Diagnostiek voor volwassenen met (vermoeden van) autisme spectrum stoornissen

Transcriptie

1 Diagnostiek voor volwassenen met (vermoeden van) autisme spectrum stoornissen Intersectorale werkgroep diagnostiek volwassenen met ASS Samenwerkingsverband Autisme Overijssel April 2009

2 Colofon Diagnostiek autisme spectrum stoornissen voor volwassenen Uitgave van het samenwerkingsverband Autisme Overijssel Eindredactie Céline Toussaint, coördinator autismehulpverlening Overijssel Ontwerp, opmaak en druk Studio Wegener SpeciaalMedia Onderdeel van Wegener Huis-aan-huisMedia bv Met medewerking van Afdeling Communicatie Dimence, Deventer Oplagen 1000 April

3 INHOUD Voorwoord 4 1. Doelstelling van de richtlijn 5 2. Doelgroep 5 3. Aandachtspunten bij de richtlijn Richtlijn versus protocol Wie stelt de diagnose ASS? Tijdsnorm waarbinnen de diagnose ASS wordt gesteld Evaluatie van de richtlijn 6 4. De richtlijn Case-finding 1e lijn verwijzing naar de GGZ Algemene intake Multi Disciplinair Overleg (MDO) Specialistisch onderzoek Tussenevaluatie Aanvullend Onderzoek Verslag Multi Disciplinair Overleg (MDO) Behandeladvies 9 5. Schema diagnostiek autisme spectrum stoornissen volwassenen 10 Literatuur 11 Samenwerkingsverband Autismehulpverlening Overijssel

4 Voorwoord Op 3 oktober 2007 vond de werkconferentie De uitdaging, naar een intersectoraal programma voor mensen met autisme in Overijssel plaats. Deelnemers aan deze conferentie waren bestuursleden, managers en professionals vanuit de organisaties die zich hebben aangesloten bij het samenwerkingsverband autisme Overijssel. Als één van de belangrijkste doelstellingen voor werd in deze conferentie het opstellen van richtlijnen voor diagnostiek van autisme spectrum stoornissen (ASS) voor jeugdigen en voor volwassenen, vastgesteld. In de provincie wordt door meerdere instellingen de diagnose autisme spectrum stoornis door deskundigen gesteld. Het is onvoldoende bekend wat de stateof-the-art is als het gaat om instrumenten en werkwijze om de diagnose ASS goed te stellen. De regionale, intersectorale ASS netwerken (RIAN) in Twente en in West-Overijssel hebben in maart 2007 naar aanleiding van de resultaten van de werkconferentie twee intersectorale werkgroepen ingesteld: een intersectorale werkgroep met de opdracht een richtlijn diagnostiek voor kinderen en jeugdigen met (vermoeden van) ASS op te stellen en een tweede intersectorale werkgroep om hetzelfde te doen voor volwassenen met (vermoeden van) ASS. Portefeuillehouder in deze is de heer E. de Vries, manager Jeugd & Autisme Dimence. Voor de samenstelling van de werkgroep zijn regionale experts op het gebied van diagnostiek bij (vermoeden van) ASS benaderd uit verschillende geledingen. Leden van de werkgroep diagnostiek ASS bij kinderen en jeugdigen zijn: Mw. J. Nieuwenhuis, kinder- en jeugdpsychiater t Centrum, Dimence; voorzitter van de werkgroep Mw. C. Rolefes, GZ-psycholoog Mediant, Mw. B. van Laar, klinisch psycholoog in opleiding Dimence Mw. I. Terhalle, GZ-psycholoog MFC t Hoolt Mw. J. Duiven, gedragswetenschapper/praktijkleider Bureau Jeugdzorg Overijssel Mw. R. Migchelbrink, GZ-psycholoog Dimence Dhr. B. Nusselder, kinder- en jeugdpsychiater Karakter Mw. C. Toussaint, coördinator autismehulpverlening Overijssel, ambtelijk secretaris van de werkgroep. Leden van de werkgroep diagnostiek ASS bij volwassenen: Dhr. B. Sizoo, psychiater Dimence, voorzitter van de werkgroep Mw. R. van den Brenk, GZ-psycholoog Dimence Mw. C. Huijbregts, GZ-psycholoog Mediant Mw. M. Hekert, orthopedagoog/gz-psycholoog Dimence Mw. B. Kemps, GZ-psycholoog Dimence Mw. C. Toussaint, coördinator autismehulpverlening Overijssel, ambtelijk secretaris van de werkgroep. De werkgroepen hebben in de periode juni t/m december 2008 in vijf bijeenkomsten de opdracht verkend en uitgewerkt in de onderhavige richtlijnen. De concept-versies van de richtlijn voor kinderen en jeugdigen en voor volwassenen zijn vervolgens door de voorzitters van beide werkgroepen besproken en op elkaar afgestemd. De richtlijnen zijn gebaseerd op beschikbare landelijke richtlijnen: de richtlijn autisme van het landelijk expertisecentrum kinder- en jeugdpsychiatrie en de richtlijn van het Consortium Autisme Spectrum Stoornissen voor Volwassenen (CASS 18+). - -

5 1. DOELSTELLING VAN DE richtlijn De werkgroep heeft zich, op grond van de taakopdracht van het RIAN, de volgende doelen gesteld: Samenstellen van een richtlijn diagnostiek voor volwassenen met ASS, die: a. gebaseerd is op huidige wetenschappelijke inzichten of, bij het ontbreken van evidence-based diagnostische instrumenten, op de huidig geldende consensus binnen de beroepsgroep; b. efficiënt en klantvriendelijk is goed te implementeren in de praktijk. Bijkomende doelstellingen zijn: c. Delen van kennis en kunde waardoor diagnostiek voor volwassenen met ASS kwalitatief op een hoger niveau kan komen en de autismegevoeligheid bij diagnostici en hulpverleners verhoogd wordt. d. Met een inhoudelijke onderbouwing kan het diagnostisch proces aan bijvoorbeeld financiers verantwoord worden. 2. DOELGrOEP Volwassenen vanaf 18 jaar met een vermoeden van een autisme spectrum stoornis (ASS) en een hoge/normale begaafdheid tot een lichte verstandelijke beperking. Voor cliënten op de leeftijdsgrens van jeugd naar volwassenheid wordt, afhankelijk van het emotionele ontwikkelingsniveau overwogen of de cliënt het beste binnen het jeugdcircuit of volwassenencircuit gediagnosticeerd kan worden. 3. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE richtlijn 3.1 Richtlijn versus protocol Deze richtlijn is geen protocol: protocollen worden gemaakt door de beroepsgroep of de organisatie zelf. De werkgroep diagnostiek volwassenen heeft een richtlijn gemaakt ten behoeve van het diagnostisch proces voor volwassenen met (vermoeden van) een autisme spectrum stoornis. De richtlijn biedt de GGZ-convenantpartners en vrijgevestigde GGZ-behandelaren handvatten voor de inrichting van het diagnostisch proces voor volwassenen met ASS en voor de best-practice instrumenten om tot een goed onderbouwde diagnose te komen. 3.2 wie stelt de diagnose ASS? Voorwaarde voor een goede diagnostiek is dat betrokken disciplines (psycholoog, sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV), psychodiagnostisch werker (PDW) kennis van en ervaring met autisme hebben. Volgens de wet BIG zijn alleen psychiaters, klinisch psychologen en GZ-psychologen bevoegd tot het stellen van een diagnose. De richtlijnen zijn zo opgesteld dat het specialistisch onderzoek (zoals beschreven onder punt D) ook door SPV-ers met specifieke kennis van ASS kan worden uitgevoerd, waarbij de diagnose definitief wordt gesteld na een consult bij de psychiater of in het multidisciplinair overleg (MDO). In het multidisciplinair overleg (MDO), waar vanuit verschillende disciplines (SPV er, PDW er, psychologen) input wordt geleverd om tot diagnose te komen, is de rol van de eindverantwoordelijke GZ-psycholoog of psychiater gericht op: - het formeel vaststellen van de diagnose; - het vergroten van expertise op het gebied van ASS bij collega s

6 3.3 Tijdsnorm waarbinnen de diagnose ASS wordt gesteld Voor het uitvoeren van diagnostiek (van intake tot en met verslaglegging en behandeladvies) is naast deskundigheid ook voldoende tijd nodig. De huidige TREEK-normen stellen eisen aan de wachttijden in de aanmeld- en diagnostiekfase. Bij de implementatie van de richtlijn moet er naar worden gestreefd het diagnostisch proces vlot, althans binnen 6 weken, af te ronden. 3.4 Evaluatie van de richtlijn De richtlijn is samengesteld op basis van de wetenschappelijke inzichten en landelijke richtlijnen die in januari 2009 beschikbaar waren. De richtlijn wordt in 2010 geëvalueerd en, indien nodig, bijgesteld. 4. DE RICHTLIJN In deze paragraaf wordt een toelichting gegeven op het stroomschema zoals toegevoegd is bij deze richtlijn. 4.1 Case-finding 1e lijn verwijzing naar de GGZ Onderdiagnostiek bij volwassenen met een ASS is een probleem (C. Kan et.al, Zorgprogramma autisme spectrum stoornissen bij normaal begaafde volwassenen 2004). Case-finding kan een zinvol instrument zijn om onderdiagnostiek bij volwassenen tegen te gaan. Tegelijkertijd geldt dat het zeker niet wenselijk, noch ethisch is, om iedereen met ASS te willen identificeren als zodanig. De case-finding richt zich op die mensen waarbij onderliggende ASS problematiek leidt tot significant disfunctioneren. - Case-finding van autisme spectrum stoornissen bij volwassenen kan plaatsvinden in de huisartspraktijk en andere vindplaatsen (MEE, verzekeringsartsen, politie, justitie, 1e lijnshulpverlening, verslavingszorg). Een voldoende betrouwbaar instrument dat verwijzers in de eerste lijn kunnen gebruiken om een eerste vermoeden van autisme spectrum stoornis bij volwassenen te kunnen bevestigen is echter niet beschikbaar. - In plaats van een instrument is deskundigheidsbevordering van huisartsen en andere eerste lijnswerkers door de GGZ, volgens de werkgroep een effectief middel om casefinding te bevorderen. Hierdoor verbetert de herkenning van signalen en hoofdkenmerken die kunnen wijzen op ASS, evenals kennis van de routing voor verwijzing naar de tweede lijn in de eigen regio. - Case-finding binnen GGZ voordeurteams en specialistische teams: aandacht voor en het verhogen van ASS- gevoeligheid onder collega s is wenselijk; ook binnen de GGZ is sprake van onderdiagnostiek op het gebied van ASS. 4.2 Algemene intake Als een cliënt verwezen is naar een GGZ-instelling, wordt onderzocht of de aanmelding gepaard gaat met voldoende informatie van de verwijzer. Indien er geen of onvoldoende voorinformatie beschikbaar is, dient eerst een algemene intake plaats te vinden, waarbij naast de standaardonderdelen van de intake, afname van de MINI-plus en biografie plaatsvindt Multi Disciplinair Overleg (MDO) Resultaten van de intake-fase worden besproken in het multidisciplinair overleg (MDO). Conclusies van het MDO kunnen zijn: - Er zijn onvoldoende aanwijzingen voor ASS, maar wel voor een andere werkhypothese. Cliënt wordt verwezen naar een ander zorgprogramma. - Er is een gegrond vermoeden van ASS-problematiek; cliënt wordt aangemeld voor een specialistisch onderzoek. - -

7 Indien de diagnose ASS reeds is gesteld maar een heldere argumentatie en/of een beschrijvende diagnose ontbreekt, kan besloten worden om nader specialistisch onderzoek te verrichten ten einde: 1. de diagnose beargumenteerd al dan niet over te nemen en 2. meer zicht te verkrijgen in hoe de problematiek zich uit en wat dit betekent voor de behandeling/begeleiding. Indien naast de hypothese ASS er aanleiding is voor een alternatieve hypothese (bijvoorbeeld op AS II) wordt de diagnostiek uitgevoerd door een GZ-psycholoog/klinisch psycholoog, waarbij naast het specialistisch onderzoek zoals genoemd onder 4.4 tevens een persoonlijkheidsonderzoek wordt verricht. 4.4 Specialistisch onderzoek Specialistisch onderzoek wordt uitgevoerd: - indien de aanmelding vergezeld gaat van voldoende voorinformatie. De intakefase kan dan worden overgeslagen. - indien het MDO aanleiding geeft tot een gegrond vermoeden van ASS problematiek. Het specialistisch onderzoek heeft tot doel de hypothese ASS te onderzoeken en inzicht te verschaffen in de ontwikkelingsgeschiedenis, het dagelijks functioneren en de zelfredzaamheid, met de nadruk op communicatie, sociale wederkerigheid, stereotypieën, rigiditeit en verbeelding. Het specialistisch onderzoek wordt verricht door (onder supervisie van) een geschoolde en ervaren clinicus in de problematiek van autisme spectrum stoornissen (GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, psychiater). Het bestaat uit de volgende onderdelen: - Anamnese: beschrijving problematiek vanuit perspectief van de cliënt - Heteroanamnese: beschrijving problematiek vanuit het perspectief van partner/ouder of een andere veilige betrokkene die de cliënt goed kent. - Ontwikkelingsanamnese: reconstructie van de ontwikkelingslijn met informatie van personen die de cliënt als kind goed hebben gekend. - Gedragsobservaties door de onderzoeker, met extra aandacht voor de ASS-kenmerken (wijze van communiceren, woordgebruik, wederkerigheid in sociale interactie, schakelvaardigheid, verbeelding, fantasie-realiteitsscheiding, stereotype gedrag, motoriek). - Beschikbare informatie voorgeschiedenis: integreren van informatie uit diverse bronnen (bijvoorbeeld psychologische onderzoeken, schoolrapporten, fotoboeken e.d) - Psychiatrisch onderzoek: een psychiatrische evaluatie van de problematiek en toestandsbeeld met aandacht voor comorbiditeit en differentiaal diagnostische opties. De richtlijn beveelt een aantal instrumenten aan voor deze fase: - MINI-plus (indien nog niet verricht): met het oog op comorbiditeit en differentiaal diagnostiek (AS I). - Autisme Spectrum Quotiënt, nederlanse versie (AQ-NL): landelijk wordt deze versie gebruikt als zelfinvullijst. De werkgroep beveelt aan om de lijst onder supervisie te laten invullen en niet vooraf toe te sturen. De interpretatie van de score dient met omzichtigheid te gebeuren. - De Rimland is één van de instrumenten om de ontwikkeling gesystematiseerd uit te vragen. Voor de juiste interpretatie is goede kennis van een normaal ontwikkelingsprofiel een vereiste. Andere opties zijn: Diagnostic Interview for Social and Communicative Disorders (DISCO), Autism Diagnostic Interview-R (ADI-R). - Daarnaast kan gebruik worden gemaakt van een huisbezoek, het Formulier Competentie Analyse (UMC Radboud Nijmegen), de Inventarisatielijst Functioneren (Accare) en de Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS voor jongvolwassenen). - -

8 De richtlijn beveelt een aantal instrumenten aan voor deze fase: - MINI-plus (indien nog niet verricht): met het oog op comorbiditeit en differentiaal diagnostiek (AS I). - Autism Questionnaire: landelijk wordt deze versie gebruikt als zelfinvullijst. De werkgroep beveelt aan om de lijst onder supervisie te laten invullen en niet vooraf toe te sturen. De interpretatie van de score dient met omzichtigheid te gebeuren. - De Rimland is één van de instrumenten om de ontwikkeling gesystematiseerd uit te vragen. Voor de juiste interpretatie is goede kennis van een normaal ontwikkelingsprofiel een vereiste. Andere opties zijn: Diagnostic Interview for Social and Communicative Disorders (DISCO), Autism Diagnostic Interview-R (ADI-R). - Daarnaast kan gebruik worden gemaakt van een huisbezoek, het Formulier Competentie Analyse (UMC Radboud Nijmegen), de Inventarisatielijst Functioneren (Accare) en de Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS voor jongvolwassenen). 4.5 Tussenevaluatie Na de eerste fase van het specialistisch onderzoek volgt een evaluatie met andere ASS-deskundigen in wat in het stroomschema het autisme team wordt genoemd. De voordelen van een getraind en deskundig autisme team zijn evident, maar de realiseerbaarheid van zo n team hangt af van de mogelijkheden per instelling. De werkgroep beveelt hierbij aan dat binnen een voornoemd autisme team deskundige aandacht is voor alternatieve verklaringen voor contactuele problemen (zoals vroege hechtingsproblematiek, verwaarlozing, schizofrene ontwikkeling, etcetera). Het doel van de tussenevaluatie is om kokervisie en blinde vlekken bij de onderzoeker op te sporen. Als het team deze niet kan vinden, kan de onderzoeker over gaan tot het schrijven van het verslag of aanvullend onderzoek laten uitvoeren. 4.6 Aanvullend Onderzoek Het doel van aanvullend onderzoek is om, op indicatie, de diagnostiek verder te onderbouwen: - IQ profiel: hierbij wordt aangeraden om een volledige WAIS III te verrichten omdat dit een profiel oplevert met sterke en zwakke vaardigheden. - Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) module 4 (of 3): de ADOS geeft geen informatie over de achterliggende problematiek, maar is louter observationeel. Het kan voorkomen dat de ADOS-diagnose dus afwijkt van de algehele diagnose, bijvoorbeeld als het een buitengewoon goed sociaal gecompenseerd individu betreft, die door aangeleerd gedrag laag scoort op de ADOS. Voor afname is een training vereist. - Persoonlijkheidsonderzoek: hierbij ligt het accent ook meer op het persoonlijkheidsprofiel dan op het classificeren van een persoonlijkheidsstoornis. Meerdere instrumenten zijn geschikt: NVM, MMPI, TCI - Neuropsychologisch onderzoek: hiermee wordt op indicatie onder andere het executief functioneren (werkgeheugen, flexibiliteit, planning, respons inhibitie), de aandachtfuncties en andere modaliteiten vastgelegd. De interpretatie van de resultaten moet door een ASS-deskundige (neuro)psycholoog plaatsvinden. - Zintuigprofiel: hiermee worden de sensorische hypo- en hypergevoeligheden systematisch geïnventariseerd. - Projectieve testen: om inzicht te verschaffen in de denkwijze en sociale oriëntatie. - Procesdiagnostiek: als de diagnose onvoldoende duidelijk is in dit stadium, kan een (deeltijd-) klinische opname meer inzicht geven in het functioneren van de cliënt binnen een gestructureerde setting. De context is dan meer naturalistisch dan in de één-op-één situatie van het laboratorium of de spreekkamer. - Bio-medisch onderzoek: hierbij wordt gedacht aan op een gegrond vermoeden gericht klinisch laboratorium onderzoek (hematologie, klinische chemie, allergologisch, - -

9 medicatiespiegels, toxologie, karyotypering, genotypering), of beeldvormend onderzoek (EEG, ECG, CT, MRI, fmri). 4.7 Verslag Het verslag is de kroon op het diagnostisch werk en dient aan een aantal eisen te voldoen. - Uit het verslag moet de contextuele probleemdefinitie helder naar voren komen: waarom is deze toestand voor deze cliënt in deze situatie problematisch. - Vervolgens moet duidelijk worden omschreven welke verwachtingen de cliënt heeft, en eventueel hoe deze verwachtingen afwijken van die van zijn of haar omgeving - Het verslag geeft duidelijk aan van welke comorbiditeit sprake is en omschrijft de invloed van die comorbiditeit op de problematiek. - De differentiaal diagnose bevat alternatieve mogelijkheden die nog niet uitgesloten kunnen worden in dit stadium van onderzoek. - De classificatie: de DSM-IV classificatie moet te begrijpen zijn op grond van de bevindingen van de onderdelen van het diagnostisch proces. De classificatie heeft zijn eigen bestaansrecht, maar kan nimmer volstaan als enige basis voor een behandeladvies; daarvoor dient de beschrijvende diagnose. - Beschrijvende diagnose: hierbij wordt een verklaringsmodel beschreven, waarbij naast een competentieanalyse van de cliënt en zijn of haar ontwikkelingsgeschiedenis, de rol van het betrokken systeem, de context van de omgeving en het toekomstperspectief uitvoerig wordt toegelicht. De stresserende en protectieve factoren worden daarbij toegelicht. - Conclusie: een korte en bondige samenvatting van de beschrijvende diagnose en antwoord op de onderzoeksvraag. 4.8 Multi Disciplinair Overleg (MDO) Het verslag, met diagnose en classificatie, wordt uiteindelijk intercollegiaal getoetst in het MDO. 4.9 Behandeladvies De diagnostische onderzoeksfase mondt uit in een behandeladvies voor de cliënt, waarbij de oorspronkelijke hulpvraag in begrijpelijke termen wordt beantwoord. Het verslag dient als basis voor een behandeladvies, waarin aandacht wordt geschonken aan de knelpunten en sterke punten die in het onderzoeksverslag zijn beschreven. Onderwerpen die in het behandeladvies worden besproken: - Behandel- begeleidingsvoorstel, DSM IV-classificatie; - Afspraken m.b.t. start behandeling / begeleiding of afsluiting contact of verlengde diagnostiek; - Planning eerste evaluatie; - Praktische zaken (indicatie, afstemming met werk/onderwijs, etc.)

10 5. SCHEMA DIAGNOSTIEK AUTISME SPECTRUM STOORNISSEN volwassenen Aanmelding volwassene met vraagstelling: ASS, contactstoornis? 1 Geen of onvoldoende voorinformatie? 2 Vermoeden van ASS op grond van voldoende voorinformatie 2 Algemene intake MINI plus Algemene klachtenlijst Biografie Doel: onderzoeken hypothese ASS MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG geen ASS Gegrond vermoeden ASS Specialistisch onderzoek Methoden: anamnese hetero-anamnese ontwikkelingsanamnese gedragsobservaties beschikbare informatie voorgeschiedenis psychiatrisch onderzoek Gemotiveerde verwijzing naar ander zorgprogramma Tussenevaluatie in autisme team Instrumenten: MINI + (indien nog niet verricht) Autism Quotient (AQ-NL) Rimland Verslag contextuele probleemdefinitie hulpvraaganalyse comorbiditeit differentiaal diagnose DSM-IV classificatie beschrijvende diagnose conclusie Aanvullend onderzoek Op indicatie: IQ profiel (volledige WAIS III) Observationeel autisme onderzoek (ADOS) Persoonlijkheidsonderzoek Neuropsychologisch onderzoek Zintuigprofiel Projectieve testen Procesdiagnostiek MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG BEHANDELADVIES 1 Aanbeveling 1: na aanmelding wordt, met toestemming van de cliënt, actief onderzoek verricht naar eventuele eerdere behandelcontacten elders en bijbehorende documentatie. 2 Aanbeveling 2: een specialist op het gebied van ASS bepaalt de diagnostiekroute op grond van de beschikbare voorinformatie

11 LITERATUUR Handleiding voor de diagnostiek set: Ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen Handleiding voor de diagnostiek set: Ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen werkgroep ADHD en autisme bij volwassenen, Zwolse Poort en RIAGG Zwolle Autisme Spectrum Stoornissen bij normaal begaafde volwassenen Ernst Horwitz, Cees Ketelaars en Anne van Lammeren, 2e druk 2008, Van Gorcum (ISBN ) Richtlijn diagnostiek volwassenen autisme spectrum stoornis (eerste versie); werkgroep diagnostiek volwassenen, RIAN Rotterdam Rijnmond Zuid-Holland Zuid, maart CASS 18+ Richtlijn ASS diagnostiek bij volwassenen met een normale begaafdheid C.C. Kan, Vragenlijsten M.I.N.I. Internationaal Neuropsychiatrisch Interview; Nederlandse Vertaling MINI plus: I.M. van Vliet, H. Leroy, H.J.G.M. Van Megen, ADOS Autisme Diagnostisch Observatie Schema; Nederlandse vertaling: Annelies de Bildt, Maretha de Jonge Autisme Spectrum Quotiënt (AQ-NL) Nederlandse vertaling: Rosa Hoekstra, Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders (DISCO) Auteur: L. Wing, Nederlandse vertaling & training: Universiteit Leiden, vakgroep Orthopedagogiek Vineland Adaptiver Behaviour Scales (VABS) Auteurs: Sparrow, Balla & Cicchetti, 1984, Nederlandse versie: Universiteit Leiden, vakgroep Orthopedagogiek

12 SAMENwErKINGSVErBAND AUTISMEHULPVErLENING OVErIJSSEL April 2009 Twente Contactpersoon Website Céline Toussaint, coördinator autismehulpverlening Overijssel