Het behandelen van explosieve kinderen

Transcriptie

1 Het behandelen van explosieve kinderen volgens de methode van het gezamenlijk problemen oplossen Ross W. Greene J. Stuart Ablon

2 Oorspronkelijke titel: Treating Explosive Kids The Collaborative Problem-Solving Approach. Published by arrangement with The Guilford Press, New York, Uitgegeven door: Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam Vertaling: Miebeth van Horn, Santpoort-Noord Zetwerk: CeevanWee, Amsterdam Omslag: Studio Jan de Boer, Amsterdam Copyright 2006, 2007, Ross W. Greene en J. Stuart Ablon Nederlandse vertaling 2007, Uitgeverij Nieuwezijds isbn nur 777 Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, geluidsband, elektronisch of op welke andere wijze ook en evenmin in een retrieval system worden opgeslagen zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Hoewel dit boek met veel zorg is samengesteld, aanvaarden schrijver(s) noch uitgever enige aansprakelijkheid voor schade ontstaan door eventuele fouten en/of onvolkomenheden in dit boek.

3 Inhoud 1 Explosieve kinderen en adolescenten: de behoefte aan een ander paradigma 1 2 Wegen en triggers identificeren 22 3 Opties voor de aanpak van problemen: drie plannen 44 4 De beginselen van plan B 54 5 De beginselen voorbij 92 6 Vaardigheden oefenen met plan B Gezamenlijk problemen oplossen op school Gezamenlijk problemen oplossen in een therapeutische/ restrictieve setting De laatste oproep Epiloog: het explosieve kind voorbij 230 Literatuur 233 Index 243 Over de auteurs 249

4 1 Explosieve kinderen en adolescenten De behoefte aan een ander paradigma Er worden veel etiketten gebruikt om de kinderen en adolescenten te beschrijven over wie dit boek gaat: opstandig, agressief, kwaad, razend, ontoegankelijk, vol verzet, eigenwijs, dwars, uitdagend; noem maar op. Ze krijgen ook uiteenlopende diagnoses, waaronder oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (oppositional defiant disorder odd), antisociale gedragsstoornis (conduct disorder cd), gedragsproblemen en periodieke explosieve stoornis (intermittent explosive disorder). Ongeacht het etiket dat ze opgeplakt hebben gekregen, leveren deze jongeren de meest voorkomende (en de meest problematische) verwijsproblemen op voor klinisch psychologen die betrokken zijn bij extramurale, intramurale, psychiatrische en jeugddetentie-instellingen, en op scholen. Paradoxaal genoeg behoren ze tot de slechtst begrepen klinische populaties kinderen en adolescenten. We zullen de term explosief gebruiken om naar deze kinderen en adolescenten te verwijzen (voor het gemak zullen we ze hierna kinderen noemen), omdat deze term naar ons idee het beste het gedrag beschrijft dat zo veel onrust, instabiliteit en frustratie oproept bij deze kinderen zelf en bij hun volwassen verzorgers, namelijk ernstig verzet als volwassenen hen hun wil proberen op te leggen en de bijbehorende explosieve uitbarstingen. Zoals te verwachten was, heeft onderzoek uitgewezen dat dit gedrag een uitzonderlijk schadelijk effect heeft op de interacties tussen kinderen en hun volwassen verzorgers (zie Anastopoulos e.a., 1992; Arnold & O Leary, 1995; Barkley e.a., 1992; Green, e.a. 2002; Greene & Biederman, e.a., 2002; Lytton, 1990; Stormschak e.a., 1997). We maken geen onderscheid tussen de minder ernstige vormen die tot een diagnose van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis kunnen leiden, en de ernstigere vormen die tot een diagnose van antisociale gedragsstoornis kunnen leiden. We hebben geconstateerd dat explosieve kinderen ge-

5 2 Het behandelen van explosieve kinderen holpen zijn met het zorgmodel uit dit boek, ongeacht de diagnose die gebruikt is om hun problemen te beschrijven. Natuurlijk is explosief noch enig ander etiket geschikt om het complexe scala aan problemen te beschrijven dat we bij deze kinderen vaak aantreffen. Daarom volgen hier enkele uitermate belangrijke thema s die in deze hele tekst terugkomen. 1 Explosieve kinderen zijn een heterogene groep. 2 Inzicht in de factoren die ten grondslag liggen aan het explosieve gedrag van een kind heeft rechtstreeks invloed op de keuze van interventies die worden gebruikt om dit gedrag te behandelen. 3 Er is geen sprake van een algemene behandelingsaanpak bij de hulp aan explosieve kinderen en hun volwassen verzorgers. 4 Opties op het gebied van de interventie zijn het meest effectief als ze goed zijn afgestemd op de behoeften van degenen voor wie de interventie is ontworpen. Het zorgmodel dat we in dit boek beschrijven Collaborative Problem Solving (verder aangeduid als cps), oftewel gezamenlijk problemen oplossen omvat deze thema s en komt voort uit het besef dat de problemen van explosieve kinderen niet alleen slecht worden begrepen, maar in veel gevallen ook slecht worden behandeld met de therapieën die ons nu ter beschikking staan. Wat voor interventies zijn er historisch gezien zoal gebruikt voor deze kinderen? De afgelopen 45 jaar zijn de beeldvorming en de behandeling van explosief gedrag sterk beïnvloed geweest door het coërcitieve (met gebruik van dwang) of sociaal-interactionele model (zie Hanf, 1970; Patterson & Gullion, 1968; Patterson e.a., 1992; Taylor & Biglan, 1998). Dit wijdverbreide model is de standaard geworden voor alle zorg voor jongeren met disruptieve gedragsstoornissen (een overkoepelende term voor oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis). Er is weliswaar geen sprake van één coërcitietheorie, maar de meeste vormen van het model concentreren zich vooral op patronen van ouderlijke disciplinaire aanpak die bijdragen aan de ontwikkeling van coërcitieve uitwisselingen tussen ouder en kind. Zo beschrijven Chamberlaine en Patterson (1995) bijvoorbeeld vier subtypen van inadequate disciplinaire aanpak van de ouders, waaronder inconsequente disciplinaire aanpak (ouders die lukraak reageren op positief en negatief gedrag van een kind, slecht of inconsequent zijn in het afronden van bevelen, toegeven als een kind in discussie gaat, en in het wilde weg verwachtingen en consequenties van overtredingen veranderen); prikkelbare explosieve disciplinaire aanpak (ouders die zeer vaak rechtstreekse

6 1. Explosieve kinderen en adolescenten 3 bevelen geven, regelmatig heftige strategieën hanteren zoals slaan, schreeuwen en dreigen, en regelmatig vernederende of negatieve uitspraken over het kind doen); lage supervisie en betrokkenheid (ouders die niet op de hoogte zijn van de activiteiten van hun kind buiten hun rechtstreekse supervisie, niet weten met wie het kind omgaat, niet op de hoogte zijn van de mate waarin hun kind zich op school aanpast, zelden gezamenlijk met het kind iets ondernemen, en niet bereid of in staat zijn supervisie te verlenen, zelfs wanneer zij beseffen dat het kind met antisociale leeftijdgenoten omgaat), en een inflexibele, rigide disciplinaire aanpak (ouders die bij alle typen overtredingen een enkel of een beperkt scala aan disciplinaire strategieën gebruiken, geen contextuele of verzachtende factoren in de overweging betrekken, nooit uitleg geven, nalaten andere technieken te gebruiken, en de intensiteit van de strafmaatregelen niet aanpassen aan de ernst van de overtreding). Deze inadequate disciplinaire methodes kunnen bijdragen aan een patroon in de interacties tussen ouder en kind waarbij het kind leert dat in discussie gaan en driftbuien krijgen effectieve middelen zijn om volwassenen zover te krijgen dat ze toegeven aan zijn of haar wensen. Het coërcitiemodel is een heel goed voorbeeld van de manier waarop het inzicht in de factoren die aan het explosieve gedrag van het kind ten grondslag liggen, rechtstreeks van invloed is op de interventies die men kiest om dat gedrag te behandelen. Als men dit gedrag opvat als het bijproduct van een inconsequente disciplinaire aanpak, is het doel van de interventie duidelijk: de volwassenen moeten consequentere methodes leren om het kind te helpen inzien dat ruziemaken en driftbuien krijgen de volwassenen niet zullen dwingen toe te geven. Er bestaan veel varianten van deze benadering, waarvan de meeste in de categorie parent managementtraining (pmt of oudertraining) vallen. De middelen die bij deze invloedrijke benadering worden gebruikt, zijn bekend: 1) stel een lijst van gewenste gedragingen op, waarbij gehoorzamen aan opdrachten van de volwassene bovenaan staan; 2) maak een menu van beloningen en straffen om het kind te stimuleren gehoorzaam te zijn; en 3) ontwikkel een systeem met punten, stickers, kleine cadeautjes, een diploma enzovoort, om het gedrag van het kind te kunnen bijhouden en als houvast voor beloningen en straffen. Er is een indrukwekkende hoeveelheid onderzoek die de effectiviteit van pmt duidelijk onderschrijft, en die voldoende overtuigend is om pmt te kwalificeren als een empirisch onderbouwde, voldoende bewezen behandeling (zie Alexander & Parsons, 1973; Bernal e.a., 1980; Brestan & Eyberg, 1998; Pelham e.a., 1998; Webster-Stratton, 1984, 1990, 1994; Wiltz & Patterson, 1974). Uit onderzoek zijn echter ook diverse beperkingen van pmt naar voren geko-

7 4 Het behandelen van explosieve kinderen men (zie Cavell, 2000). Om te beginnen geldt voor een substantieel aantal ouders die pmt krijgen dat ze de methode niet volledig toepassen of dat ze helemaal stoppen met de behandeling (zie Prinz & Miller, 1994), waaruit wellicht blijkt dat deze vorm van interventie niet goed past bij de behoeften en het karakter van degenen die pmt moeten toepassen. In de meeste studies waarbij de werkzaamheid van pmt werd onderzocht, werden gegevens opgenomen van degenen die onder behandeling bleven en dus niet van degenen die alleen maar met de behandeling begonnen. Bij de ouders die onder behandeling bleven, is aangetoond dat pmt statistisch significante verbeteringen opleverde in het oppositionele gedrag, maar slechts weinig studies melden klinisch significante verbeteringen (Kazdin, 1997). Dertig tot veertig procent van deze ouders blijft bij de follow-up gedragsproblemen van hun kind melden (zie Kazdin, 1993; Webster-Stratton, 1990). Uit gegevens blijkt dat een significant percentage van de kinderen misschien wel meer dan vijftig procent na de beëindiging van dit soort behandeling niet binnen de normale grenzen functioneert (Dishion & Patterson, 1992). Ten slotte omvatten de meeste studies die de effectiviteit van pmt onderzoeken geen jongeren die klinisch zijn doorverwezen (Kazdin, 1997; Patterson & Chamberlain, 1994); en vrijwel altijd worden de effecten van de behandeling op de lange termijn buiten beschouwing gelaten (Kazdin, 1993, 1997), al zijn er opvallende uitzonderingen (zie Ialongo e.a., 1993). Met het oog op deze beperkingen is het redelijk om het volgende te concluderen aangaande pmt: 1) een belangrijk percentage van de kinderen en ouders ontleent geen substantieel voordeel aan dit interventiemodel, en daarom 2) moeten er alternatieve behandelingen worden ontwikkeld en bestudeerd die beter tegemoetkomen aan de behoeften van deze kinderen en hun volwassen verzorgers. We geloven dat de beperkingen van pmt het beste kunnen worden begrepen aan de hand van en de stimulans om alternatieve behandelingswijzen te ontwikkelen het beste kan worden ontleend aan de ontwikkelingstheorieën die de transactionele/wederkerige aard van de interacties tussen kinderen en ouders benadrukken. Transactionele theorie Sameroff (1975) heeft drie conceptuele modellen beschreven om de ontwikkelingsuitkomsten van kinderen te begrijpen. Het eerste het zogenaamde eenzijdige model stelt dat de uitkomst het product is van ofwel de karakteristieken van het kind ofwel de karakteristieken van de volwassen verzorgers. Vanuit een eenzijdig perspectief kan het volgende worden aangehaald om het

8 1. Explosieve kinderen en adolescenten 5 explosieve gedrag van een kind te verklaren (we zullen voor het gemak de mannelijke vorm aanhouden): Hij is explosief en ongehoorzaam omdat zijn ouders slechte opvoeders zijn (hier worden de karaktertrekken van de ouders gebruikt om het onaangepaste gedrag van het kind te verklaren), of: Hij is explosief en ongehoorzaam omdat hij adhd heeft (hier worden de karakteristieken van het kind aangehaald om zijn onaangepaste gedrag te verklaren). Omdat zo n model zich maar met een element van de optelsom van ouder en kind bezighoudt, wordt daarmee het aantal mogelijke interventies aanzienlijk beperkt. Zo n benadering laat eigenlijk maar twee therapeutische opties open: 1) iets aan de problematische volwassene doen of 2) iets aan het problematische kind doen. Het tweede model het zogenaamde tweezijdige of interactionele model stelt dat de combinatie van beider karakteristieken een uitkomst oplevert. Dit is een stap in de goede richting, want hier worden beide dimensies van de optelsom betrokken en daarmee wordt het scala aan mogelijke interventies aanzienlijk verruimd. Dit model behandelt de uitkomst echter als een soort wiskundige berekening, waarbij de combinatie van goede karakteristieken bij kind en volwassene een goede uitkomst oplevert, de combinatie van slechte karakteristieken bij beiden een slechte uitkomst oplevert en combinaties van goede en slechte karakteristieken een gemiddelde uitkomst geven. Dat soort rekensommen bieden uiteraard geen oplossing voor situaties waarin combinaties van goede karakteristieken bij volwassene en kind toch een slecht resultaat opleveren, of scenario s waarin de combinatie van slechte karakteristieken bij zowel volwassene als kind toch een goede uitkomst oplevert. Het derde model het zogenaamde transactionele of wederkerige model stelt dat de uitkomst bij een kind een functie is van de mate waarin de karakteristieken van kind en volwassene bij elkaar passen. Een grote mate van verenigbaarheid tussen volwassene en kind wordt geacht optimale uitkomsten op te leveren, terwijl een hoge mate van onverenigbaarheid geacht wordt minder gunstige uitkomsten op te leveren. Vanuit een transactioneel standpunt zou explosief gedrag eenvoudig worden beschouwd als een van de vele mogelijke uitingen van onverenigbaarheid tussen volwassene en kind, waarbij de karakteristieken van een van de twee deelnemers aan de interactie (bijvoorbeeld het kind) slecht zijn afgestemd op de karakteristieken van de andere deelnemer (bijvoorbeeld de volwassene). Dit leidt tot ongunstig gedrag bij beide deelnemers en op den duur tot duurzamere onverenigbaarheidspatronen. Andere uitingen van onverenigbaarheid tussen volwassene en kind kunnen zijn (maar hoeven niet beperkt te blijven tot): slechte behandeling van het

9 6 Het behandelen van explosieve kinderen kind, angst (bij kind of volwassene), depressie (bij kind of volwassene), teruggetrokkenheid (bij kind of volwassene) of gebruik van verslavende middelen (bij kind of volwassene) (zie Belsky, 1980; Cicchetti & Lynch, 1993, 1995). Het transactionele model wijkt duidelijk af van interventiemodellen die simpel beogen iets aan het problematische kind te doen of iets aan de problematische volwassene te doen. Vanuit een transactioneel standpunt is het doel van de behandeling de verenigbaarheid tussen kind en volwassene te verbeteren. Zo n doelstelling vereist inzicht in de karakteristieken van zowel kind als volwassene en de betrokkenheid van beiden bij de behandeling die wordt toegepast. Is het coërcitiemodel transactioneel? In elk geval legde het model in eerste instantie de bijna exclusieve nadruk op tekortschietende opvoedpraktijken als belangrijkste determinant bij gedragsproblemen van kinderen (zie Patterson e.a., 1989). Daarna volgde de erkenning dat de karakteristieken van een kind wellicht ook bijdragen aan de ontwikkeling van onaangepaste interacties tussen volwassene en kind (zie Dishion e.a., 1995; Patterson e.a., 1992). Deze ontwikkeling is waarschijnlijk in gang gezet door overtuigende gegevens die de transactionele, wederkerige aard van interacties tussen volwassene en kind onderstreepten (zie Anderson e.a., 1986; Dumas & LaFreniere, 1993; Dumas e.a., 1995). Maar om een ontwikkelingsmodel als transactioneel te kunnen beschouwen, zal verklaard moeten worden hoe kind en volwassene in combinatie met omgevingsfactoren elkaar beïnvloeden en elkaars ontwikkelingsgang vormgeven (zie Bell, 1968; Belsky, 1984; Chess & Thomas, 1984; Cicchetti & Lynch, 1993, 1995; Gottlieb, 1992; Sameroff, 1975, 1995). Of huidige vormen van de coërcitietheorie zo n verklaring bieden, is de moeite van een kort onderzoek waard. Het feit dat een coërcitieve cyclus twee deelnemers aan de interactie vereist, verleent deze nog niet per se een transactionele status. Zoals al bleek uit de patronen van tekortschietende disciplinaire aanpak die hiervoor werden besproken, legt het coërcitiemodel meer nadruk op de karakteristieken van de ouder dan op wederzijdse beïnvloeding. Wat vooral onderbelicht blijft, is de manier waarop specifieke karakteristieken van het kind wellicht bijdragen aan de ontwikkeling van explosief gedrag, en ook de manier waarop behandelingsplannen zulke karakteristieken in de overweging betrekken. In de meeste recente vormen van het coërcitiemodel worden de karakteristieken van het kind niet gezien als iets wat bij de ontwikkeling van coërcitieve cycli noodzakelijkerwijs in de beschouwing moet worden betrokken, ook al is het tamelijk duidelijk dat inadequate opvoedpraktijken als cruciaal worden beschouwd bij de ontwikkeling van zulke cycli (zie Dishion e.a., 1995; Patterson e.a., 1992; Snyder e.a., 1994). Bovendien lijkt in de coërcitietheorie de coërcitieve cyclus als de enige

10 1. Explosieve kinderen en adolescenten 7 factor beschouwd te worden die bij kinderen tot explosief en ongehoorzaam gedrag leidt. Zoals al eerder is gezegd, kunnen talloze manifestaties van onverenigbaarheid tussen volwassene en kind aan de ontwikkeling van explosief gedrag bijdragen. De traditioneel overmatige nadruk op de karakteristieken van de volwassene bij de ontwikkeling van explosief en ongehoorzaam gedrag heeft bijgedragen aan een onderbelichting van de andere betrokkene die de verenigbaarheid tussen volwassene en kind beïnvloedt: het kind. Shirk (2001) stelt dat de mythe van de onveranderlijkheid van de ontwikkeling de overtuiging dat er aan de problemen van alle kinderen met een zelfde stoornis dezelfde pathogene mechanismen ten grondslag liggen op vele psychiatrische stoornissen van de jeugd is toegepast. Wij geloven dat dat zeker het geval is voor explosief gedrag. Om de transactionele processen die de weg banen voor dit soort gedrag werkelijk te onderkennen, is nader onderzoek nodig van de karakteristieken van het kind die de onverenigbaarheid tussen volwassene en kind mede beïnvloeden. Het feit dat we de karakteristieken van het kind bespreken, wil niet zeggen dat we het doel hebben deze karakteristieken als de belangrijkste factor bij de ontwikkeling van explosief gedrag voor te stellen. We willen wel het belang en de implicaties benadrukken om dat soort karakteristieken bij een transactionele conceptualisering van dit gedrag te betrekken. Uiteraard ontwikkelt het gedrag van kinderen zich niet onafhankelijk van wat volwassenen hun bijbrengen en hoe volwassenen zich gedragen in hun bijzijn (Kochanska, 1993). En de ontwikkeling van de capaciteiten van kinderen om volwassenen te gehoorzamen, is ook afhankelijk van de manier waarop verzorgers hun verwachtingen omtrent gehoorzaamheid opleggen en van hoe zij reageren op een andere uitkomst van deze verwachtingen. De manier waarop verzorgers reageren als hun verwachtingen niet uitkomen, kan het gedrag van zowel het kind als de volwassene veranderen of versterken (zie Hoffman, 1983; Kochanska & Askan, 1995; Kopp, 1989). Karakteristieken van het kind die verband houden met explosief gedrag Het uitgangspunt van dit boek is dat explosieve kinderen ontoereikende vaardigheden hebben op het gebied van flexibiliteit/aanpassingsvermogen, frustratietolerantie en probleemoplossing. Ontwikkelingspsychologen benadrukken al langer de invloed van deze vaardigheden op het vermogen van een kind zich aan te passen aan veranderingen of eisen van de omgeving en zich ge-

11 8 Het behandelen van explosieve kinderen dragsnormen eigen te maken (zie Crockenberg & Litman, 1990; Harter, 1993; Kochanska, 1993, 1995; Kopp, 1982, 1989; Rothbart & Derryberry, 1981). Vaardigheden op deze gebieden komen al heel jong tot ontwikkeling bij het omgaan met het ongemak dat gepaard kan gaan met honger, kou, vermoeidheid en pijn; het hanteren van prikkeling terwijl het contact met de omgeving in stand blijft; en het communiceren met verzorgers om aan te geven dat hulp nodig is (zie Gottman, 1986; Kopp, 1989). Fijner afgestemde mechanismen op het gebied van flexibiliteit/aanpassingsvermogen, frustratietolerantie en probleemoplossing ontwikkelen zich wanneer kinderen leren taal te gebruiken om hun gedachten en gevoelens te benoemen en over te brengen; cognitieve schema s ontwikkelen met betrekking tot oorzaak en gevolg en strategieën genereren en zich eigen maken die erop gericht zijn gunstige interacties met de omgeving te vergemakkelijken (zie Kopp, 1989; Mischel, 1983). Men denkt dat op dit punt in de ontwikkeling twee belangrijke krachten elkaar kruisen: het vermogen van een kind om te gehoorzamen en de verwachtingen van de volwassenen omtrent gehoorzaamheid. Onderzoekers hebben de frustratie en de emotionele prikkeling onderstreept die vaak gepaard gaan met van buitenaf opgelegde eisen omtrent gehoorzaamheid (zie Amsel, 1990; Hoffman, 1975; Kochanska, 1993; Kopp, 1989; Stifter, Spinrad & Braungart-Rieker, 1999). De vaardigheid om te gehoorzamen gedefinieerd als het vermogen om eigen doelstellingen uit te stellen als reactie op de opgelegde doelstellingen of normen van een autoriteitsfiguur is te beschouwen als een van de vele ontwikkelingsuitingen van de vaardigheden op het gebied van flexibiliteit/aanpassingsvermogen, frustratietolerantie en probleemoplossing bij jonge kinderen (zie Maccoby, 1980; Perry & Perry, 1983; Stifter e.a., 1999). Dienovereenkomstig is ongehoorzaamheid op te vatten als een bijproduct van een ontwikkelingsachterstand op die terreinen, en dit is een verklaring voor het feit dat ongehoorzaamheid en explosiviteit zo vaak tegelijkertijd voorkomen. Deze beeldvorming van ongehoorzaamheid is een belangrijke koerswijziging in verhouding tot conventionele opvattingen en heeft belangrijke implicaties voor de behandeling. Door ontwikkeling en cognitie te benadrukken, kent het cps-model prioriteit toe aan het identificeren van de specifieke cognitieve factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van de ongehoorzaamheid en explosiviteit van een bepaald kind. Ouders komen naar de therapie met de vraag wat ze met het kind moeten doen. Binnen het cps-model kan deze vraag niet beantwoord worden voordat een andere vraag is beantwoord: Welke cognitieve factoren dragen bij aan de leerstoornis van dit kind op het terrein van flexibiliteit/aanpassingsvermogen, frustratietolerantie en probleemoplossing?

12 1. Explosieve kinderen en adolescenten 9 Het cps-model deelt deze cognitieve factoren in vijf groepen of wegen in, die elk een specifieke ontwikkelingsvaardigheid omvatten die van cruciaal belang is voor flexibiliteit/aanpassingsvermogen, frustratietolerantie en probleemoplossing. We noemen deze categorieën wegen omdat de vaardigheden die in elk van die groepen thuishoren, ervoor kunnen zorgen dat het kind de ontwikkelingsweg op gaat die naar explosief gedrag leidt. Terwijl de wegen als losstaande entiteiten worden voorgesteld, spreekt het voor zichzelf dat ze elkaar overlappen, en het komt regelmatig voor dat de tekortschietende vaardigheden van een kind meerdere wegen kruisen. Met het identificeren van de specifieke ontoereikende vaardigheden die aan het explosieve en ongehoorzame gedrag van een kind ten grondslag liggen, worden twee cruciale opdrachten uitgevoerd. Ten eerste wordt daarmee bereikt dat volwassenen inzien dat de problemen van een kind niet voortvloeien uit een gebrek aan motivatie of uit een tekortschieten van de volwassene maar eerder uit een gebrek aan cognitieve vaardigheden, en dat programma s op basis van een systeem van belonen en straffen naar alle waarschijnlijkheid geen gunstige resultaten zullen opleveren, omdat kinderen met programma s op basis van motivatie geen cognitieve vaardigheden aanleren. Ten tweede krijgen de volwassenen inzicht in de specifieke cognitieve vaardigheden die moeten worden geoefend. Overigens bereikt men dit doel niet met diagnostische categorieën, omdat deze de problemen te weinig specifiek beschrijven. Zelfs als we bijvoorbeeld weten welk specifiek gebied van de hersenen wellicht is aangetast, biedt het simpele besef dat een kind een hersenbeschadiging heeft, niet voldoende informatie over de cognitieve vaardigheden die moeten worden geoefend. De wetenschap dat een kind adhd, bipolaire stoornis, reactieve hechtingsstoornis (reactive attachement disorder rad) of welke stoornis dan ook heeft, biedt geen informatie over de cognitieve vaardigheden die moeten worden geoefend. De wetenschap dat een kind met een drugs- of alcoholverslaving ter wereld is gekomen, is weliswaar nuttig als context voor de huidige problemen van het kind, maar biedt geen informatie over de cognitieve vaardigheden die nu moeten worden geoefend. Kinderen met deze aandoeningen en diagnoses hebben onderontwikkelde cognitieve vaardigheden binnen die wegen, en identificatie van die onderontwikkelde cognitieve vaardigheden maakt het mogelijk doelstellingen voor een interventie te formuleren. Laten we elke weg eens nader bekijken.