Wat werkt bij jeugdigen met gedragsstoornissen?

Transcriptie

1 Wat werkt bij jeugdigen met gedragsstoornissen? Leonieke Boendermaker Juli 2008 Nederlands Jeugdinstituut Infolijn t (030) e infojeugd@nji.nl i In de aanpak van gedragsstoornissen blijken twee componenten van belang: het trainen van vaardigheden van het de jeugdige en interventies in het gezin. Over het algemeen geldt dat het bij kinderen met gedragsstoornissen van belang is om de ouders te trainen in opvoedingsvaardigheden (om positief te kunnen opvoeden) en daarnaast de kinderen te trainen in zelfcontrole en probleemoplossende vaardigheden. Bij jongeren met gedragsstoornissen is het van belang hen te trainen in agressieregulatie en probleemoplossende vaardigheden en dit bij ernstige stoornissen te combineren met interventies in het gezin die verder gaan dan alleen het trainen van opvoedingsvaardigheden van de ouders. In dit document wordt een overzicht gegeven van hetgeen er bekend is over werkzame interventies voor jeugdigen met gedragsstoornissen al dan niet in combinatie met delinquent gedrag. Aan de basis van dit document ligt een literatuurverkenning naar interventies voor jongeren met gedragsstoornissen die eerder onder de vlag van de voorganger van het NJi (NIZW Jeugd) werd gepubliceerd in Konijn (2003). Voor dit document is het eerdere overzicht aangevuld met recente literatuur én met informatie over gedragsstoornissen bij kinderen. Er is voornamelijk gebruik gemaakt van meta-analyses en reviews. Dit document maakt onderdeel uit van het themadossier Gedragsstoornissen. Het gehele dossier is in te zien op 1 Principes van effectieve behandeling In het document over de achtergronden en het ontstaan van gedragsstoornissen en delinquent gedrag (elders in het dossier Gedragsproblemen ) is aandacht besteed aan risico- en beschermende factoren bij het ontstaan en de verdere ontwikkeling van probleemgedrag. Risicofactoren in de ontwikkeling van delinquent gedrag worden wel aangeduid met de term criminogene factoren. Bij het aanpakken van gedragsstoornissen - al dan niet in combinatie met delinquent gedrag - is het van belang de invloed van de risicofactoren te verminderen en de invloed van de beschermende factoren te verhogen. Belangrijk hierbij zijn de principes van effectieve behandeling. Deze zijn in 1990 door Andrews en collega s geformuleerd op basis van een meta-analyse van uitkomsten van interventies bij jeugdige delinquenten en in later onderzoek ook voor andere doelgroepen bevestigd (Andrews, Zinger, Hoge, Bonta, Gendreau & Cullen (1990); Lipsey & Wilson, 1998; Shirk & Karver, 2003; Van Yperen et al., 2003a). 1

2 Het eerste principe is het risicoprincipe, dat stelt dat de intensiteit van de behandeling moet worden aangepast aan het risico op herhaling van de problemen bij de persoon in kwestie. Bij mensen met een laag risico, voldoet een lichte interventie. Bij mensen met een hoog risico is een intensieve en langdurige interventie beter. Zoals de Andrews en collega s stellen: if it ain t broke, don t fix it. Een opname in een tehuis of instelling zou dan ook beperkt moeten blijven tot die gevallen waarin sprake is van een middelmatig tot hoog risico op herhaling of verergering van de problemen. Intensieve interventies bij laag risicogroepen blijken namelijk een averechts effect te hebben en de problemen te verergeren. Een interventie dient dus afgestemd te zijn op het risico op herhaling van het probleemgedrag. Het tweede principe is het behoefteprincipe, dat stelt dat de behandeling gericht moet zijn op te veranderen factoren (dynamische risicofactoren). Het risico op recidive bijvoorbeeld, wordt bepaald door een aantal stabiele factoren (leeftijd, sekse) en door dynamische veranderbare factoren. De interventie moet gericht zijn op de factoren die bij de desbetreffende persoon het probleemgedrag veroorzaken. En tot slot het responsiviteitsprincipe, dat stelt dat de behandeling aan moet sluiten bij de karakteristieken van de cliënt. Iemand die leert door te doen, moet op die manier benaderd worden. Dat betekent dat er geoefend moet worden, rollenspelen gedaan moeten worden en gedrag uitgeprobeerd moet kunnen worden in plaats van dingen lezen en aanhoren. De nadruk moet dan liggen op oefenen van vaardigheden en leren herkennen van risicosituaties. Deze principes maken duidelijk dat het noodzakelijk is om bijvoorbeeld bij een gedragsgestoorde jongere die delicten pleegt, het recidiverisico in te schatten en de dynamische (criminogene) risicofactoren vast te stellen die in dat geval het probleemgedrag beïnvloeden. Ook moet duidelijk zijn hóe iemand leert. Er is dus screening en diagnostiek nodig, alvorens een keuze gemaakt kan worden voor de aard, intensiteit en inhoud van een interventie. Naast deze principes die gericht zijn op de selectie van personen voor een interventie, blijken er ook enkele belangrijke werkzame factoren aan te wijzen die meer gaan over de opbouw en uitvoering van een interventie. Meer in het algemeen kan gesteld worden dat interventies een deugdelijke theoretische onderbouwing dienen te hebben. Een goede theorie over een interventie bevat een beschrijving van de mechanismen en factoren die in het spel zijn (in dit geval de oorzaken van gedragsstoornissen en de risico- en beschermende factoren die aan de orde zijn bij het ontstaan én voortbestaan van gedragsstoornissen) en van de werkzame ingrediënten van een interventie. Duidelijk moet ook zijn welke mechanismen en factoren wél en niet door de interventie te beïnvloeden zijn (aan een lichte verstandelijke handicap zal een interventie niet veel kunnen veranderen, aan het vergroten van sociale vaardigheden bij jongeren met zo n handicap wel) (Kazdin, 2001; Van Yperen, 2003b). Daarnaast blijken interventies die uitgevoerd worden door goed getraind personeel beter te werken dan interventies waarbij dat niet het geval is. Ook interventies waarbij goed gelet wordt op de uitvoering en telkens gekeken wordt of de interventie wel zo wordt uitgevoerd als de bedoeling is, blijken beter te werken. Dit wordt aangeduid met de term treatment integrity (de behandelintegriteit ). (Lipsey, 1992a en 1992b; Lipsey, 1995; Lipsey & Wilson, 1998). Daarnaast blijken interventies beter te werken als cliënten gemotiveerd zijn (Van Yperen, 2003a). Motivatie wordt vaak opgevat als een statisch gegeven (je hebt het of je hebt het niet). Onderzoek laat echter zien dat motivatie tot ontwikkeling gebracht kan worden, óók bij gedragsgestoorde jeugdigen met psychische problemen. Er zijn diverse technieken, waaronder motivationeel interviewen, die gebruikt kunnen worden om de motivatie te vergroten (Underwood e.a., 2004). = Onderzoek in eigen land van Van Binsbergen (2002) laat zien dat ook organisatorische voorwaarden een rol spelen bij het ontwikkelen van motivatie. Een veilige leefomgeving, de inzet van 2

3 behandelprogramma s die passen bij de noden van een jongere en het hanteren van een heldere en een logische opbouw van het programma leiden tot meer motivatie bij jongeren. In aansluiting hierop blijkt dat met helder opgebouwde interventies betere resultaten te behalen zijn dan met minder duidelijk opgebouwde interventies. Een goede interventie heeft de volgende kenmerken: goede diagnostiek bij aanvang van de behandeling; realistische, helder geformuleerde en toekomstgerichte doelen; een duidelijke koppeling van doel en middel en het opdelen van het programma in duidelijke fasen. Ook blijken een heldere procedure voor de behandelingsplanning van belang. Evenals het raadplegen van de jeugdige en diens ouders bij het opstellen van de plannen. Voor elk individuele geval moet duidelijk zijn welke risicofactoren aangepakt worden en op welke wijze. Tot slot zijn een goede relatie tussen de cliënt en de hulpverlener van belang. In het geval van jongeren met gedragsstoornissen en delinquent gedrag stellen Andrews en collega s dat de hulpverleners een voorbeeldfunctie hebben en zich daarvan bewust moeten zijn: zij dienen een duidelijke anti-criminele houding te hebben en vooral een aanpak die firm but fair is heeft goede resultaten. Zij moeten in staat zijn tot detailed verbal guidance and explanations (making suggestions, giving reasons, cognitive restructuring) (Andrews e.a, 1990, pp. 375). Dergelijke zaken zijn alleen mogelijk als personeel goed opgeleid en getraind is (goed voorbereid op hun taak). Coaching en supervisie is daarbij een vereiste en dragen bij aan een hoge treatment integrity. 2 Twee soorten interventies. Er zijn inmiddels veel meta-analyses verricht naar de uitkomsten van interventies bij kinderen en jongeren met gedragsstoornissen. Meta-analyses naar interventies voor kinderen richten zich vaak op interventies bij antisociaal gedrag of anger (boosheid en woede). Studies naar interventies voor jongeren richten zich veelal op interventies bij antisociaal en delinquent gedrag. Recidivereductie is dan vaak een belangrijke uitkomstmaat. In sommige studies gaat het over interventie voor zowel kinderen áls jongeren en zowel oppositioneel opstandig als antisociaal en delinquent gedrag. Over het geheel genomen blijken twee soorten interventies te leiden tot vermindering van gedragsstoornissen: 1) cognitieve gedragstherapie en 2) interventies bij ouders of in het gezin. Er moet opgemerkt worden dat de kennis die beschikbaar is, afkomstig is uit onderzoek onder voornamelijk jongens. Hipwell & Loeber (2007) geven een overzicht van hetgeen er bekend is over interventies van gedragsstoornissen bij meisjes. Zij concluderen dat in de onderzoeken waar de uitkomsten voor jongens en meisjes apart bekeken zijn, er veelal geen verschillen gevonden werden. Wel zijn er aanwijzingen dat bij meisjes negatieve gezinsrelaties een grotere impact hebben op het ontwikkelen van gedragsstoornissen en dat interventies die zich daarop richten leiden tot vermindering van de problemen. Omdat er in de meeste studies ook een (minderheid) aan meisjes is opgenomen, hanteren we in dit document toch de term jongeren. 2.1 Cognitieve gedragstherapie Er zijn verschillende overzichtsstudies verricht waarin de effecten van (onder andere) cognitieve gedragstherapie is onderzocht bij kinderen en/of jongeren met gedragsstoornissen en delinquent gedrag onderzocht zijn (zie o.a. Bennet & Gibbons, 2000; Brosnan & Carr, 2000; Konijn et.al., 2005; Sukhodolsky e.a., 2003). Deze studies laten zien dat het trainen van vaardigheden met een cognitief gedragstherapeutische aanpak leid tot een afname van de gedragsproblemen. 3

4 De centrale aanname in de cognitieve gedragstherapie is dat wat individuen voelen en hoe ze zich gedragen, bepaald wordt door wat zij denken. Bij jeugdigen met gedragsstoornissen is veelal sprake van vaststaande opvattingen ( ik ben waardeloos, ze moeten altijd mij hebben ) waardoor sociale informatie vaak verkeerd wordt geïnterpreteerd. Reacties van anderen worden bijvoorbeeld bij voorbaat als agressief geïnterpreteerd en er wordt dienovereenkomstig gereageerd. In een cognitief gedragstherapeutische training worden deze irrationele cognities uitgedaagd, jeugdigen wordt geleerd dat ze ook vanuit een ander perspectief naar dezelfde situatie kunnen kijken en dat ze op een andere wijze kunnen reageren. Het gaat doorgaans om vaardigheden gericht op het vergroten van de mogelijkheden tot zelfcontrole- of agressieregulatie, en om het aanleren van sociale- en probleemoplossende vaardigheden (een klacht uiten, hulp vragen, onderhandelen). Met de term cognitieve gedragstherapie worden uiteenlopende interventies aangeduid. De afgelopen jaren zijn er diverse meta-analyses verschenen waarin is nagegaan of er verschil is in de uitkomsten van de uiteenlopende cognitief gedragstherapeutische aanpakken. Kinderen In een meta-analyse van Sukhodolsky e.a. (2004) zijn specifieke elementen van cognitieve gedragstherapie bekeken: het trainen van vaardigheden, leren herkennen van gevoelens, probleemoplossing en een combinatie van elementen. De vaardigheidstraining en combinatieaanpak bleken het beste te werken bij het verminderen van agressief gedrag. Het trainen van probleemoplossende vaardigheden bleek juist goed te werken voor het verminderen van gevoelens van boosheid en woede. Interventies waarin gebruik werd gemaakt van voordoen, rollenspel, het geven van feedback en huiswerkopdrachten bleken betere uitkomsten te hebben. Uit deze studie blijkt ook dat er een trend valt waar te nemen dat oudere kinderen met gedragsstoornissen (15-17 jaar) meer baat hebben bij CGT voor dit soort problemen dan jongere kinderen (7-10). Een respondentengroep met een hoog percentage meisjes vertoonden meer verbetering in problemen die met boosheid en woede gerelateerd waren dan respondentengroepen met weinig tot geen meisjes. En tot slot zijn er aanwijzingen dat kinderen met middelmatige problemen meer vooruitgang boeken dat kinderen met minimale problemen of juist zeer ernstige problemen. Dit wijst erop dat cognitieve gedragstherapieën het meest effectief zijn voor kinderen met een milde of gematigde gedragsstoornissenmoderate, zonder geschiedenis van gewelddadig gedrag. Een voorbeeld van een cognitief gedragstherapeutische aanpak voor kinderen is het programma Zelfcontrole, ontwikkeld door Van Manen (2001). Dit programma is bedoeld voor gedragsgestoorde kinderen tussen de 9 en 12 jaar oud en bestaat uit 11 sessies in een kleine groep van vier of vijf kinderen. Deze interventie is in Nederland onderzocht. Kinderen die de interventie doorlopen hebben vertonen minder gedragsproblemen dan vergelijkbare kinderen die een sociale vaardigheidstraining kregen (Van Manen, Prins en Emmelkamp, 2004). Ook uit een onderzoek naar de toepassing van Zelfcontrole op de basisschool was er sprake van een afname in antisociaal gedrag (Muris e.a. 2005). Jongeren In studies gericht op interventies voor jongeren bleken interventies waarin de aandacht uitging naar het aanleren van sociale en probleemoplossende vaardigheden en het veranderen van irrationele cognities, effectiever dan op inzicht gerichte psychotherapie, afschrikkingsprogramma s of maatregelen als de verlaging van de caseload van begeleiders van proefverlof. (Brestan & Eyberg, 1998; Chorpita 2002; Lipsey, 1992a en 199b, Lipsey, 1995; Lipsey & Wilson, 1998). 4

5 In een studie uit 2005 onderzochten Landerberger en Lipsey de effectiviteit van dit type interventies voor gedragsgestoorde jongeren en volwassenen met delinquent gedrag. In hun studie is voor elke onderzochte interventie nagegaan uit welke elementen deze bestaat, zodat nagegaan kon worden welke elementen tot goede resultaten leiden. Omdat hiermee een goed beeld verkregen wordt van de inhoud van cognitief gedragstherapeutische interventies, zijn deze hieronder opgenomen. De volgende elementen zijn onderzocht: training in cognitieve vaardigheden (cognitive skills): het gaat hier om het trainen van algemene vaardigheden over nadenken en het nemen van beslissingen (zoals stop en denk na voordat je wat doet ), alternatieve oplossingen bedenken, consequenties evalueren en een besluit nemen over het toepassen van gedrag. training in cognitieve herstructurering (cognitive restructuring): activiteiten en oefeningen gericht op het herkennen en aanpassen van denkfouten (anderen de schuld geven, het delict minimaliseren) of wel criminogeen denken. het trainen van probleemoplossende vaardigheden (interpersonal problem solving skills): het leren om gaan met conflicten, leren rustig te reageren, eigen mening formuleren, omgaan met groepsdruk (leren om nee te zeggen en weg te gaan). training van sociale vaardigheden (social skills training): training in pro-sociaal gedrag, andermans gevoelens in acht nemen, sociale omgang juist interpreteren. het trainen van het herkennen van boosheid en de uitlokkers ervan en vervolgens controle uitoefenen over de boosheid (anger control). Trainen van moreel redeneren (moral reasoning): leren nadenken en redeneren over goed gedrag en fout gedrag met als doel de morele ontwikkeling op hoger niveau te brengen. Trainen van aandacht voor het slachtoffer (victim impact): activiteiten die erop gericht zijn om de impact van het eigen gedrag op slachtoffer in beeld te krijgen terugvalpreventie (relapse prevention): situaties leren herkennen waarin men een hoog risico loopt op terugval en de terugval leren stoppen. Tot slot werden nog drie andere trainingsvarianten gecodeerd en geanalyseerd: de toepassing van cognitief gedragstherapeutische technieken speciaal gericht op het verminderen van drugsgebruik; gedragsmodificatie door beloning en straf (alleen) en interventies waarbij naast de cognitiefgedragstherapeutische groepsbijeenkomsten ook een individueel behandelelement was opgenomen. Uit de analyses blijkt dat deelnemers aan trainingen met de bovenstaande elementen gemiddeld 25% minder recidiveren dan niet-deelnemers (in de controlegroep). Niet alle onderdelen blijken even goed te werken. Met de cognitieve herstructurering, anger control en interventies waarin náást de groepsbenadering ook een individueel behandelelement was opgenomen bleken de beste uitkomsten bereikt te worden, tot wel 50% recidivereductie. Het leren kijken naar de gevolgen voor het slachtoffer of interventies waarin alleen gedragsmodificatie plaats vond (strikt genomen geen cognitief gedragstherapeutische aanpakken) bleken te leiden tot negatieve uitkomsten: de deelnemers recidiveerden juist meer. Wanneer de cognitieve gedragstherapie werd toegepast bij jongeren met een hoog recidive risico, er sprake was van goede uitvoering van de interventie en de aanpak ingepast werd in een breder pakket van interventies was het resultaat beter dan wanneer dat niet het geval was. Ook hadden interventies met een hoge intensiteit (meer sessies en langere totale duur) betere uitkomsten. Een voorbeeld van een cognitief gedragstherapeutische programma voor jongeren is de 5

6 Agression Regulation Training (ART) of Equip, waarin sociale vaardigheidstraining, het trainen van cognitieve vaardigheden (eerst nadenken, dan doen; nagaan wat de gevolgen van gedrag zijn; alternatieven afwegen e.d.), het veranderen van irrationele cognities (de schuld bij anderen leggen, het delict minimaliseren ( de verzekering betaalt toch? ) en moreel redeneren geïntegreerd zijn (Goldstein e.a., 1998; Gibbs, 1996). Een ander bekend programma is de Problem Solving Skills Training (PSST). In deze training wordt geoefend met het reageren op conflicten en wordt jongeren geleerd na te denken over de gevolgen van hun gedrag (Kazdin & Weiz, 1998; McCellan & Werry, 2004). Voorbeelden van programma s die (ook) in ons land beschikbaar zijn Equip, agressieregulatie op maat en sociale vaardigheidstraining op maat. Deze interventies worden elders in dit themadossier nader beschreven. 2.2 Interventies bij ouders of in het gezin De toepassing van interventies bij ouders (het trainen van opvoedingsvaardigheden) of in het gezin (gezinstherapie) blijkt afhankelijk van de leeftijd van de jeugdige in kwestie. Bij kinderen ligt de nadruk op trainen van ouders, bij jongeren wordt vaker therapie in het gezin toegepast en onderzocht. Kinderen In reviews en meta-analyses die aandacht besteden aan interventies voor kinderen onder de 12 jaar neemt het trainen van opvoedingsvaardigheden van ouders een centrale plaats in. Taylor and Biglan (1998) geven een overzicht van onderzoek waaruit blijkt dat het trainen van ouders in vaardigheden om op een positieve manier op te voeden, bijdraagt aan het verminderen van de gedragsproblemen bij hun kinderen. Het gaat dan om trainingen waarin ouders leren om op een effectieve manier regels te stellen en te handhaven (disciplinering) en leren om effectieve straffen te gebruiken (het toepassen van milde, korte straffen zoals het gebruik van time-out en het verlies van privileges). Bij kinderen wordt meer gedragsverandering bereikt door het trainen van de opvoedingsvaardigheden van ouders, dan door het trainen van kinderen zelf (Lösel & Beelman, 2003; McCart e.a., 2006). Als kinderen getraind worden, dan blijken de uitkomsten van zo n vaardigheidstraining beter te zijn als de training van de kinderen gecombineerd wordt met het trainen van de opvoedingsvaardigheden van de ouders (Kazdin, 1997; Perkins-Dock, 2001). Dit geldt ook voor kinderen die opgenomen zijn in tehuizen: er worden betere uitkomsten bereikt als ook de ouders getraind worden en betrokken worden bij de behandeling van hun kind (Sunseri, 2004). In diverse studies wordt erop gewezen dat vooral een combinatie van het trainen van de opvoedingsvaardigheden van ouders (waaronder probleemoplossende vaardigheden) en het trainen van zelfcontrolevaardigheden van het kind tot vermindering van gedragsproblemen leidt (Behan & Carr, 2000; Chorpita e.a., 2002). De uitkomsten van oudertrainingen verbeteren nog meer, als de training in opvoedingsvaardigheden gecombineerd wordt met een training of interventies gericht op andere stressoren dan de opvoedingsonmacht. Zoals zelfcontrole van de ouders zelf, hulp bij huwelijksproblemen of het trainen van sociale- en probleemoplossende vaardigheden Serketich and Dumas (1996). Bij ouders die in moeilijke economische omstandigheden verkeren zijn de uitkomsten minder goed, de dagelijkse problemen zijn daar groot en als de trainingen bestaan uit groepsbijeenkomsten valt deze groep eerder uit. Met individuele trainingen kan dit voorkomen worden (Lundahl e.a., 2006). 6

7 Bekende programma s voor het trainen van opvoedingsvaardigheden bij ouders van kinderen tot een jaar of twaalf zijn de Parent Management Training (PMT) N, de Behavior Parent Training (BPT) (Kazdin, 1997) en Triple P. O Deze interventies blijken de gedragsproblemen van kinderen te verminderen. De Parent Management Training en Triple P zijn recent in ons land ingevoerd en worden nog op hun effectiviteit onder Nederlandse ouders onderzocht. Jongeren Over het trainen van opvoedingsvaardigheden bij ouders van jongeren vanaf een jaar of veertien is niet veel bekend. In studies naar de effecten van oudertraining gaat het doorgaans om trainingen gericht op ouders van kinderen. Naar het effect van oudertraining voor ouders van jongeren vonden wij slechts één studie, van Bank e.a. (1991). In deze studie werden ouders van jongens tussen de 14 en 16 jaar oud getraind in monitoren van het gedrag van hun zoon (weten met wie hun zoon optrekt en waar hij heen gaat en regels stellen en controleren). Uit dit onderzoek blijkt dat de jongeren wier ouders getraind waren sneller dan jongeren uit de vergelijkingsgroep stopten met het plegen van delicten. Ook kwamen jongeren met getrainde ouders op lange termijn minder in de jeugdgevangenis terecht. Bank e.a. rapporteren echter ook dat er van de trainers veel meer gevraagd werd dan alleen het trainen van opvoedingsvaardigheden en dat de training absoluut onvoldoende was om de complexe problemen in de gezinnen aan te pakken. Het lijkt er daarom op dat de problemen op die leeftijd vaak al te complex en chronisch om met het trainen van opvoedingsvaardigheden van ouders aangepakt te kunnen worden. Er lijkt overeenkomstig het risicobeginsel een meer intensief programma nodig. Een voorbeeld van een dergelijke interventie is de Behavioral Family Therapy (BFT). Hierin worden de vaardigheden die in de Parent Management Training aan de orde komen, uitgebreid met aandacht voor de stress die ouders (door hun omstandigheden) ervaren, de cognities van het kind en het temperament van het kind (Diamond & Josephson, 2005). Een interventie waarin niet alleen de opvoedingsvaardigheden van de ouders getraind worden, maar de communicatieve en probleemoplossende vaardigheden van álle gezinsleden aan bod komen is de Functional Family Therapy (FFT) (Alexander e.a., 2000). Deze gezinstherapie is gericht op het veranderen van de interacties tussen gezinsleden, het verbeteren van het functioneren van de individuele leden van het gezin en van het gezin als geheel. Omdat de leden van gezinnen met gedragsgestoorde kinderen elkaar vaker beschuldigen, defensief reageren op elkaar en elkaar minder steunen, probeert de behandelaar de onderlinge communicatiepatronen te veranderen. In de therapie leren gezinsleden te verduidelijken welk gedrag zij van elkaar verwachten, elkaar positief te bekrachtigen, problemen constructief te bespreken en gezamenlijk oplossingen voor problemen te vinden. Bij Multisystem Therapy (MST) ligt de focus van de aanpak nog wat breder. Bij MST gaat men ervan uit dat een gedragsstoornis veroorzaakt wordt en in stand blijft door factoren in het gezin, de familie, de school, de omgang met leeftijdgenoten en de buurt. De behandeling dient zich dus ook op al die gebieden (systemen) te richten. Er wordt daarom een pakket van interventies gericht op het gezin van een jeugdige, de jeugdige zelf en als dat nodig is op de school, vriendengroep, buurt of verdere familie. Afhankelijk van de factoren die in een individueel geval het probleemgedrag in stand houden, worden er interventies uitgekozen om toe te passen. Zo kan een jongere bijvoorbeeld N mjq=áë=äéöáå=à~êéå=í~åüíáö=çççê=m~ííéêëçå=î~å=üéí=lêéöçå=pçåá~ä=ié~êåáåö=`éåíêé=çåíïáââéäçk=aéòé= áåíéêîéåíáé=ïçêçí=åì=ãéí=çîéêüéáçëëìäëáçáé=áå=kéçéêä~åç=öé ãéäéãéåíééêç=çåçéê=çé=å~~ã=mjql=eçé=l=î~å= lêéöçåf=eòáé=ïïïkéãíçkåäfk= O =mçëáíáîé=m~êéåíáåö=mêçöê~ããé=eqêáéäé=mf=áë=áå=çåë=ä~åç=áåöéîçéêç=çåçéê=çé=å~~ã=úéçëáíáéñ=çéîçéçéåû=éå= ïçêçí=îá~=çé=öééëíéäáàâé=öéòçåçüéáçëòçêö=eàéìöçjööòf=~~åöéäççéå=eòáé=ïïïkéçëáíáéñçéîçéçéåkåäfk= 7

8 deelnemen aan een training in agressiebeheersing of probleemoplossende vaardigheden, terwijl de ouders getraind worden in opvoedingsvaardigheden en leerkrachten op school geadviseerd worden (en indien nodig getraind) in hun aanpak van de jongere. Ook wordt indien nodig, de jongere in contact gebracht met andere, niet delinquente jongeren. Zodat na enige tijd een andere sociale omgeving ontstaat (Henggeler e.a., 1998). Op basis van een meta-analyse die in 2006 is verricht op gegevens uit onderzoek naar MST, kunnen er kanttekeningen geplaatst bij de positieve uitkomsten die tot nu toe gevonden zijn. Er is nog onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van MST, omdat er nog onvoldoende onafhankelijk onderzoek naar MST verricht is (Littell, Popa en Forsythe, 2006). Zowel MST als FFT zijn enige jaren geleden geïntroduceerd in ons land. Een implementatie en onderzoeksprogramma moet de komende tijd uitwijzen of de effecten net zo uitvallen als in het buitenland. P 3 Interventies bij internaliserende problemen Uit de beschrijving van gedragsstoornissen elders in dit themadossier blijkt dat jeugdigen met gedragsstoornissen vaak ook kampen met internaliserende problemen, voornamelijk met depressieve klachten en angsten. Ook bij depressieve klachten en bij angstproblemen blijkt een cognitief gedragstherapeutische aanpak werkzaam. De inhoud van de trainingen is anders dan hierboven beschreven. Het uitgangspunt bij de trainingen is dat depressieve en angstige jeugdigen een verstoord beeld hebben van zichzelf, van de wereld en van de toekomst. Deze cognities worden in de therapie geïdentificeerd en veranderd. Jongeren leren in de therapie hun depressieve of angstige gedachten monitoren, meer activiteiten te ondernemen en het aantal positieve gebeurtenissen in hun dagelijks leven te verhogen. Ook leren ze ontspanningstechnieken om beter met stress om te kunnen gaan en probleemoplossende vaardigheden zodat het sociale contact beter verloopt. Met een dergelijke aanpak blijken snel goede resultaten te behalen. Wel blijken conflicten tussen ouders en kind en lage onderlinge emotionele betrokkenheid voorspellers voor chroniciteit van depressieve klachten. Het is dus zaak daar ook wat aan te doen (Diamond en Josephon, 2005; McCellan & Werry, 2004). De verbetering gaat sneller als ook ouders voorlichting krijgen en getraind worden in de zelfde probleemoplossende vaardigheden als hun kind. Ze kijken dan positiever naar hun kind, begrijpen beter wat er aan de hand is en beschikken over dezelfde onderhandelingsmethoden, communicatietechnieken en methoden voor conflictbeheersing als hun kinderen. Het blijkt nodig om de cognitieve gedragstherapie vrij lang vol te houden, om terugval te voorkomen. Ook naar het gebruik van medicatie bij angstproblemen is veel onderzoek gedaan. Het gaat te ver daar hier uitgebreid op in te gaan. Volstaan wordt met de conclusie dat het gebruik van medicatie ingrijpend is, bijwerkingen heeft en dat er maar weinig echt goed blijkt te helpen. (Konijn & Kroneman, 2003; Chorpita e.a., 2002). 4 Interventies bij middelengebruik Drank- en druggebruik komen vaak samen voor met gedragsstoornissen en depressie. Bij de aanpak ervan blijkt het van groot belang om een de ouders bij de behandeling te betrekken, voorlichting te geven en te trainen. Bij de behandeling van middelengebruik levert de hierboven genoemde Multisystem Therapy (MST) goede resultaten op. Ook een aanverwante aanpak, MultiDimensional System Therapy (MDFT), die zijn wortels heeft in de verslavingszorg, lijkt tot vermindering van middelengebruik te leiden. Een dergelijke op meerdere systemen (gezin, school en vriendengroep) P zie implementatie- en onderzoeksprogramma MST/FFT via (programma jeugd). 8

9 gerichte aanpak blijkt alleen al van belang om te zorgen dat de jongere deel blijft nemen aan de behandeling. Cognitieve gedragstherapie wordt toegepast ter preventie van terugval. Dit heeft echter meer effect in combinatie met gezinsbehandeling (Cormack en Carr, 2000; Fonacy e.a., 2005). Diamond & Josephson (2005) laten zien dat gezinsbehandeling minstens dezelfde of betere resultaten heeft dan groepsbehandelingen of individuele trainingen of PMT op de volgende uitkomstmaten: het volhouden van de behandeling, het verminderen van druggebruik en de afname andere klachten, zoals spijbelen, delicten plegen en psychiatrische problemen. 5 Interventies bij gedragsstoornissen in een residentiële setting Garrett was de eerste die (in 1985) een meta-analyse publiceerde over onderzoek naar de uitkomsten van verblijf in tehuizen, zowel tehuizen voor veroordeelde jongeren als niet-justitiële tehuizen. Zij analyseerde 111 onderzoeken die tussen 1960 en 1983 waren voltooid en concludeerde dat een residentiële interventie werkt en positieve veranderingen in het (delinquente) gedrag van jongeren tot gevolg heeft. Residentiële programma s met gedragsmatige interventies of die gericht zijn op life skills hebben betere resultaten dan psychodynamische of overige programma s. Programma s waarin veel aandacht was voor school of gewerkt werd met ouders en gezinnen hadden betere resultaten dan programma s waarin dat niet het geval was. Een tweede belangrijke studie naar residentiele zorg is die van Lipsey en Wilson (1998). Hier zijn 200 studies geanalyseerd waarmee het verschil tussen residentiële en ambulante interventies bekeken werd. Gemiddeld bleken de verschillende typen interventies een recidivereductie van 12% te bewerkstelligen. De uitkomsten van de programma s verschilden echter zeer. Zo bleken overlevingstochten en programma s gericht op afschrikking een negatief effect te hebben. De best werkende programma s waren gericht op het leren van sociale en probleemoplossende vaardigheden en leverde een recidivereductie tussen de 40% en 50% op. Bij de residentiële programma s blijken vaardigheidstraining en het teaching family home het meest effectief. Dit laatste betreft een kleinschalig tehuis (family style) waarin teaching parents werken, die grondig getraind zijn in gedragstherapeutisch werken. Dit betekent dat het om een aanpak gaat waarin opvoeders consequent feedback geven op het gedrag van jongeren en ook hun voortgang op school en omgang met kinderen in de buurt goed in de gaten houden. Daarnaast bleken goede resultaten geboekt te worden met programma s die een combinatie bieden van (aan het niveau van de opgenomen jongeren aangepaste) theoretische en praktische scholing, individuele- en groepstherapie en andere vormen van individuele ondersteuning (de inhoud van de therapie wordt verder niet genoemd). In twee recente meta-analyses van Genoves e.a. (2006) en Armelius & Andreassen (2007) zijn de uitkomsten van verschillende interventies in gesloten instellingen onderzocht. In de ene studie zijn meer Europese studies meegenomen dan in de andere studie. Beide studies komen tot dezelfde conclusie: jongeren die tijdens het verblijf deelnemen aan cognitief gedragstherapeutische of gedragstherapeutische programma s plegen een jaar na vertrek respectievelijk 7% en 10% minder delicten dan jongeren die niet deelnemen. Q Er is nog onvoldoende onderzoek om te weten hoe de uitkomsten op langere termijn zijn. Q Uit het eerder genoemde overzicht van Hipwell en Loeber uit 2007 naar effecten van interventies voor meisjes worden op basis van een onderzoek uit 1976 aanwijzingen gevonden dat gedragsbeïnvloeding bij meisjes door het verdienen van punten die ingeruild kunnen worden voor echte beloningen, negatieve uitkomsten had. Meisjes die deelnamen aan een dergelijk programma 9

10 Wat opvalt is dat in de meest succesvolle programma s gewerkt wordt met ouders en gezinnen en dat jongeren op een zorgvuldige manier gestimuleerd worden om op allerlei fronten te wortelen in de samenleving. Bij het teaching family home bijvoorbeeld zijn het de teaching parents die hun jongens meenemen naar clubs en verenigingen, introduceren in een nieuw netwerk van vrienden en bekenden en het voor hen opnemen als er een nieuwe school gezocht moet worden en men daar niet heel happig gereageerd op zo n probleemjongere. Ook uit ander onderzoek blijkt dat het bieden van nazorg en begeleiding in het gezin helpt om de behaalde resultaten te behouden (Harder, Knorth & Zandberg, 2006; Lipsey & Cullen, 2007; Underwood, e.a. 2004, p. 216 e.v.;). 5.1 Risico s bij interventies in een residentiële setting In de voorgaande paragraaf is duidelijk geworden dat met cognitief gedragstherapeutische interventies gedragsverandering bereikt kan worden. Ten aanzien van het gebruik van een groepsgewijs aanbod zijn echter wel vragen gerezen. Andrews e.a. wezen al op het belang van het reduceren van de invloed van anti-sociale vrienden. Dishion, McCord en Poulin (1999) hebben laten zien dat in groepen van jongens met gedragsstoornissen snel een vorm van 'deviantietraining' ontstaat: jongens nemen probleemgedrag van elkaar over. Wellicht biedt dit een verklaring voor de relatief beperkte uitkomsten van residentiële behandeling. Hipwell en Loeber (2007) vinden aanwijzingen dat in groepen met jongens en meisjes, de meisjes extra gevoelig lijken voor de deviantietraining en het meer directie en fysiek agressieve gedrag van de jongens overnamen. Groepstrainingen blijken effectiever als ze gegeven worden aan gemengde groepen van jongens met antisociaal én prosociaal gedrag. Om deviantietraining zo veel mogelijk te voorkomen is het noodzakelijk dat degenen die met deze groepen jongeren werken een duidelijke 'anti-criminele' attitude hebben en zich bewust zijn van de voorbeeldrol die zij moeten vervullen. Identificatie met gedragsgestoorde leeftijdgenoten moet vermeden worden (Andrews e.a., 1990; Gibbs, 1996; Underwood e.a., 2004). Wanneer er met groepen antisociale jongeren gewerkt wordt dragen de volgende zaken bij aan positieve uitkomsten: het bieden van goed gestructureerde gedragstherapie in plaats van aanpakken te hanteren die gericht zijn op inzicht en emoties en het zorgen voor positieve relaties met de volwassen (Hoag & Burlingame, 1997; Handwerk, Field & Friman, 2000). Ook is nodig te onderkennen dat werken met dit soort jongeren iets heel anders is dan met doorsnee jongeren. Medewerkers dienen zich niet alleen bewust te zijn van het feit dat zij rolmodel zijn, zij moeten ook kennis hebben van oorzaken en ontstaan van probleemgedrag, in staat te zijn deescalerend op te treden en misbruik en mishandeling te voorkomen. Dit vergt niet alleen veel van de training en opleiding van het personeel, maar ook van ondersteuning en coaching. Niet alleen van de medewerkers in de leefgroepen, maar ook van de therapeuten die de individuele-, groeps- en gezinstherapie verrichten. Dit is nodig om te zorgen zij meer kunnen doen dan alleen de situatie beheersen. Over de omvang van de groepen waarin gewerkt wordt is niet veel informatie beschikbaar (Harder & Knorth, 2007). Duidelijk is wel dat hoe kleiner tehuizen zijn, hoe beter de resultaten zijn (Berridge, 2002; Chipenda-Dansokho e.a., 2003). Deze bevinding lijkt niet zozeer van de omvang af te hangen, als wel van de manier waarop leiding wordt gegeven. Wát nu precies die stijl van leiding geven bepaalt wordt niet goed duidelijk. recidiveerden juist meer. Helaas is er geen recenter onderzoek beschikbaar waarin de uitkomsten voor jongens en meisjes apart bekeken zijn. 10

11 Het lijkt daarom het beste om in leefgroepen en therapiegroepen te werken, daarin een sterk gestructureerde aanpak te hanteren, groepsleiding nadrukkelijk een voorbeeldrol te laten vervullen en zorg te dragen voor contacten met pro-sociale jongeren en met familie en gezin. Op die manier krijgt de deviantietraining dan het minst kans. 5.2 Individuele aandacht Naast het verblijven in kleine leefgroepen ter voorkoming van deviantietraining, pleit ook de behoefte aan individuele aandacht bij kinderen en jongeren voor het werken met kleine groepen. Uit verschillende onderzoeken in tehuizen blijkt dat kinderen en jongeren behoefte hebben aan een luisterend oor en aan meer behandeling op maat. Op die manier zou er ook meer aandacht besteed kunnen worden aan internaliserende problemen (Harder, Knorth & Zandberg, 2006). 5.3 Geslotenheid In de meta-analyses wordt geen specifieke aandacht besteed aan de gevolgen van het toepassen van interventies in een gesloten setting. Wel kwam aan de orde dat interventies die uitgevoerd worden door goed getraind personeel betere resultaten behalen. Dit is goed te begrijpen omdat het werken in een gesloten setting bijzondere vaardigheden vereist. Zonder goed opgeleid en goed getraind personeel kan een gedragstherapeutische aanpak (waarin bijvoorbeeld gebruik gemaakt wordt van een puntensysteem om gericht feedback geven) snel verworden tot een rigide beheerssysteem (Easson, 1996; Murray & Sefchik, 1992). Goldson (2002) wijst erop dat de kwetsbaarheid van problematische jeugdigen alleen maar vergroot wordt bij plaatsing in een gesloten omgeving. Ze zijn (extreem) afhankelijk van degenen die voor hen zorgen en beslissingen over hen nemen in de inrichting en daardoor erg kwetsbaar. De kans op automutilatie en suïcidepogingen neemt toe. Het werken met gedragsgestoorde jongeren en met jongeren die zichzelf beschadigen of suïcidale neigingen hebben, vergt goed overleg tussen de medewerkers. Coaching door iemand die op enige afstand staat kan voorkomen dat medewerkers tegen elkaar worden uitgespeeld (Epps, 1997). 6 Conclusie Wat zijn nu de werkzame factoren in interventies bij gedragsstoornissen (al dan niet in combinatie met delinquent gedrag)? We maken onderscheid in algemeen en specifiek werkzame factoren. Algemeen werkzame factoren een goede theoretische onderbouwing van de interventie: welke risico en beschermende factoren die het ontstaan of voortbestaan van gedragsproblemen beïnvloeden wil men met de interventie beïnvloeden en hoe dan? afstemming van de interventie op de behoefte van de jeugdige in kwestie. Dit impliceert dat er sprake is van diagnose en selectie (er kan niet volstaan worden met één aanpak voor iedereen) en dat een aanpak gehanteerd wordt die gericht is op het verminderen van de invloed van dynamische risicofactoren die bij de jeugdige aan de orde zijn, afstemming van de intensiteit van de interventie op het risico op verergering van gedragsproblemen of het risico op recidive, afstemming van de interventie op de mogelijkheden van de jeugdige (wijze van leren, intelligentie, motivatie), 11

12 een heldere opbouw en fasering van de interventie, een goede relatie tussen de hulpverleners en de jongere, goed opgeleid en gemotiveerd personeel dat in staat is de interventie uit te voeren zoals deze bedoeld is, deviantietraining kan voorkomen en in staat is de-escalerend op te treden (en daarvoor is coaching en supervisie nodig), aandacht voor het ontwikkelen van motivatie van de jeugdige en diens ouders. Specifiek werkzame factoren Inzet van cognitieve gedragstherapie gericht op het verminderen van denkfouten; het leren beheersen van boosheid en woede, Er zijn nog geen concrete bewijzen voor een bepaalde exacte duur van de trainingen. Wel is duidelijk dat een hogere intensiteit en duur beter zijn dan lagere, Het combineren van groepssessies met een individuele trainingscomponent In het geval van kinderen: toepassen van oudertraining of van een combinatie van oudertraining en training van het kind zelf, In het geval van jongeren: combinatie van training van de jongeren met training of therapie bij de ouders of in het gezin (onder meer door toepassing van MST, FFT), Bij jongeren met een gedragsstoornis en internaliserende problemen: toepassing van cognitieve gedragstherapie bij milde depressieve klachten, angstproblemen en verminderen van zelfbeschadiging en suïcide, Bij jongeren met een gedragsstoornis en middelengebruik: combinatie van training van de jongere en gezinstherapie (bijvoorbeeld MDFT), Specifiek werkzame factoren binnen een residentiële setting Bij jongeren: het bieden van theoretische en praktische scholing, gericht op het verkrijgen en behouden van werk, Individuele begeleiding, individuele aandacht en ondersteuning, Toepassen van een gedragstherapeutische programma in de leefgroep, waarbij niet zozeer punten verdienen (alleen) centraal staat, als het geven van positieve en gerichte feedback op gedrag, Bieden van nazorg en begeleiding na vertrek als integraal onderdeel van de behandeling, Hanteren van kleine leefgroepen en sterk gestructureerde aanpak ter voorkoming van deviantietraining, Contact met pro-sociale jeugdigen en volwassenen, In het geval van geslotenheid: de duur van het verblijf in geslotenheid beperken in duur i.v.m. afhankelijkheid en kwetsbaarheid gedurende verblijf in gesloten setting. 12

13 7 Bronnen Alexander, J.F., C.A. Pugh, B.V. Parsons & T.L. Sexton (2000). Functional Family Therapy. In. Elliot, D. (series ed.) Blueprints for violence prevention, book three, 2nd edition, Golden, CO: Venture. Andrews, D.A.; Zinger, I.; Hoge, R.I.; Bonta, J.; Gendreau, P.; Cullen, F.T. (1990). Does correctional treatment work? A clinically relevant and psychologically informed meta-analysis. Criminology, 28, Armelius, B-Å & T.H. Andreassen (2007). Cognitive-behavioral treatment for antisocial behavior in youth in residential treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4, Art.No. CD005650, DOI: / CD pub2. Bank, L., Hicks Marlowe, J., Reid, J.B., Patterson, G.R. & M.R. Weinrott (1991). A comparative evaluation of parent-training interventions for families of chronic delinquents. Journal of Abnormal Child Psychology, Vol. 19, no. 1. pp Behan, J. & A. Carr (2000). Oppositional defiant disorder. In: Carr, A. (ed). What works with children and adolescents? A critical review of psychological interventions with children, adolescents and their families (pp ). London & New York: Routledge. Bennett, D.S. & Gibbons, T.A. (2000). Efficacy of child cognitive-behavioral interventions for antisocial behaviour: a meta-analysis. Child and Family Behavior Therapy 22, Berridge, D. (2002). Residential care. In: D. McNeish., T. Newman & H. Roberts. What works for children. Effectieve services for children and families (83-104). Buckingham: Open University Press. Binsbergen, M.H. van (2003). Motivatie voor behandeling. Ontwikkeling van behandelmotivatie in een justitiële instelling. Leuven-Apeldoorn: Garant (proefschrift RU Leiden) Brestan, E.V. & S.M. Eyberg (1998). Effective psychosocial treatment of conduct disordered children and adolescents : 29 years, 82 studies and 5272 kids. Journal of Clinical Child Psychology, 27 (2), Brosnan, R. & A. Carr (2000). Adolescent conduct problems. In: A. Carr (ed). What works with children and adolescents: a critical review of psychological interventions with children, adolescents and their families. (pp ). London and New York: Routledge. Chipenda-Dansokho, S. and the Centre for Social Policy (2003). The determinants and influence of size on residential settings for children. Niet-gepubliceerde paper van het Chapin Hall Center for Children at the University of Chicago (USA) en Roger Bullock at the Center for Social Policy, Warren House, Totness, England. 13

14 Chorpita, B.F., Yim, L.M., Donkervoet, J.C., Arensdorf, A., Amundson, M.J., McGee, C., Serrano, A., Yates, A., Burns, J.A. & P. Morelli (2002). Towards large-scale implementation of empirically supported treatments for children: a review and observations by the Hawaii Empirical Basis to Services Task Force. Clinical Psychology: Science and Practice, 9 (2), Cormack, C. & A. Carr (2000). Drug Abuse. In: A. Carr (ed.) What Works with children and adolescents? A critical reviews of psychological interventions with children, adolescents and their families ( ). London and New York: Routledge. Diamond, G.& A. Josephson (2005). Family-Based Treatment Research: A 10-Year Update. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(9): Dishion, T.J., McCord, J. & F. Poulin (1999). When interventions harm. Peer Groups and Problem Behavior. American Psychologist, 54(9), Easson, W.M. (1996). The management of the severely disturbed adolescent. Madison, CT: International Universities Press. Epps, K. (1997) The use of secure accommodation for adolescent girls who engage in severe and repetitive self- injurious behaviour. Clinical child psychology and psychiatry, 2 (4), Fonacy, P. & A. Kurtz (2002). Disturbance of conduct. In: P. Fonacy., M. Target., D. Cottrell., J. Phillips & Z. Kurtz (eds.) What works for whom? A critical review of treatment for children and adolescents. New York/London: The Guilford Press. Garret, C.J. (1985). Effects of residential treatment on adjudicated delinquents: a meta-analysis. Journal of Research in Crime and Delinquency, 22, Genovés, V.G., Morales, L.A. & J. Sánchez-Meca (2006). What works for serious juvenile offenders? A systematic review. Psicothema, 18 (3), Gibbs, J.C. (1996). Sociomoral group treatment for young offenders. In: C.R. Hollin & K. Howells. (eds). Clinical approaches to working with young offenders (p ). Chichester: John Wiley & Sons. Goldstein, A.P., Glick, B. & J.C. Gibbs (1998). Agression Replacement Training. A comprehensive intervention for aggressive youth. Champaign (ILL): Research Press. Goldson, B. (2002). Vulnerable inside, children in secure and penal settings. London: The Children s Society. Handwerk, M.L., Field, C.E., Friman, P.C. (2000). The iatrogenic effects of group intervention for antisocial youth: Premature extrapolations? Journal of Behavioral Education, 10 (4), Harder, A.T., Knorth, E.J. & Tj. Zandberg (2006). Residentiële jeugdzorg in beeld. Een overzichtsstudie naar de doelgroep, werkwijzen en uitkomsten. Amsterdam: Uitgeverij SWP. 14

15 Harder, A. & E. Knorth (2007). Kleine groepen voor grote problemen. Groepsgrootte telt in residentiële jeugdzorg. Jeugd en Co Kennis (1), nr. 3., pp Henggeler, S.W., Schoenwald, S.K., Borduin, C.M., Rowland, M.D. & Cunningham, P.B. (1998). Multisystemic Treatment of Antisocial Behavior in Children and Adolescents. New York / London: The Guilford Press. Hipwell, A. & R. Loeber (2007). Weten we welke interventies effectief zijn voor disruptieve en delinquente meisjes? Kind en adolescent review, 14 (4), pp Hoag, M.J. & G.M. Burlingame (1997). Evaluating the effectiveness of child and adolescent group treatment: a meta-analystic review. Journal of Clinical Child Psychology, 26 (3), pp Kazdin, A.E. (1997). Practitioner review: psychosocial treatments for conduct disorder in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, Kazdin A.E. (2001). Progression of therapy research and clinical application of treatment reguire better understanding of the change process. Clinical Psychology: science and practice, 8, Kazdin, A.E. & Weisz, J.R. (1998). Identifying and developing emperically supported child and adolescent treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, Konijn, C. & M. Kroneman (2003). Effectieve interventies bij jeugdigen met depressie. In: C. Konijn (red). Internationaal overzicht effectieve interventies in de jeugdzorg.(pp ). Utrecht: NIZW. Landenberger, N.A. & M.W. Lipsey (2005). The positive effects of cognitive-behavioral programs for offenders: a meta-analysis of factors associated with effective treatment. Journal of Experimental Criminology, 1 (4), LeBlanc, M. & Ritchie, M. (2001). A meta-analysis of play therapy outcomes. Counselling Psychology Quarterly, 14, Lipsey, M.W. (1992a). Juvenile delinquency treatment: a meta-analystic inquiry into the variability of effects. In: Cook, T. (ed.). Meta-analysis for explanation: a casebook (pp ). New York: Russell Sage Foundation. Lipsey, M.W. (1992b). The effect of treatment on juvenile delinquents: results from a meta-analysis. In: F. Lösel, D. Bender. & T. Bliesener (eds.). Psychology and the Law, international perspectives (pp ). Berlijn, Duitsland: Walter de Gruijter. Lipsey, M.W. (1995). What do we learn from 400 research studies on the effectiveness of treatment with juvenile delinquents? In: J. McGuire, J. (ed.). What works: reducing reoffending, guidelines form research and practice (pp.63-78). Chichester, Engeland: John Wiley & Sons. 15

16 Lipsey, M.W. & Wilson, D. (1998). Effective intervention for serious juvenile offenders: a synthesis of research. In: R. Loeber & D.P. Farrington (eds.). Serious & violent juvenile offenders, risk factors and successful interventions (pp ). Newbury Park, CA: Sage. Lipsey, M & F.T. Cullen (2007). The effectiveness of correctional rehabilitation: a reviews of systematic reviews. Annual Review of Law and Social Sciences, nr. 3. Littell, J.H., Popa, M. & B. Forsythe (2006). Multisystemic therapy for social, emotional and behavioral problems in youth aged (Review). The Cochrane Library, 2006, issue 3. Lösel, F. (1995). The efficacy of correctional treatment: a review and syntheses of meta-evaluations. In: J. McGuire (ed.). What works: reducing reoffending. Guidelines from research and practice (pp ). Chichester: John Wiley & Sons. Lösel, F. & A. Beelman (2003). Effects of child skills training in preventing antisocial behavior: a systematic review of randomized evaluations. The Annals of the American Society of Polical and Social Sciences, 587, Lundahl, B., Risser, H.J. & M.C. Lovejoy (2006) A meta-analysis of parent training: moderators and follow-up effects. Clinical Psychology Review, 26, Manen, T. van (2001). Zelfcontrole. Een sociaal-cognitief interventieprogramma voor kinderen met agressief en oppositioneel gedrag. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Manen, T.G. van, Prins, P.J.M. & Emmelkamp, P.M.G. (2004). Reducing Agressive Behavior in Boys With a Social-Cognitive Group Treatment: Results of a Randomzed, Controled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(12), McCart, M.R., Priester, P.E., Davies, W.H. & R. Azen (2006) Differential effectiveness of behavioral parent-training and cognitive-behavioral therapy of antisocial youth: a meta-analyses. Journal of abnormal child psychology, 34, 4, McCellan, J.M ; Werry, J.S (2003). Evidence-Based Treatments in Child and Adolescent Psychiatry: An Inventory. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(12), Muris, P., Meesters, C., Vincken, M. & Eijkelenboom, A. (2005) Reducing Children's Aggressive and Oppositional Behaviors in the Schools: Preliminary Results on the Effectiveness of a Social-Cognitive Group Intervention Program. Child & Family Behavior Therapy, 27 (1) Perkins-Dock, R. (2001). Family interventions with incarcerated youth: a review of the literature. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 45, Serketich, W.J. & J.E. Dumas (1996). The effectiveness of behavioural parent training to modify antisocial behavior in children: a meta-analysis. Behavior Therapy, 27,

17 Shirk, S.R. & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, Sukhodolsky, D.G., Kassinove, H. & B.S. Gorman (2003). Cognitive-behavioral therapy for anger in children and adolescents: a meta-analysis. Agression and Violent Behavior, 9, Sunseri, P.A. (2004). Family functioning and residential treatment outcomes. Residential treatment for children and youth, 22, Taylor, T.K. & A. Biglan (1998). Behavioral family interventions for improving child-rearing: a review of the literature for clinicians and policy makers. Clinical child and family psychology review, 1, 1, Underwood, L.A., Barretti, L., Storms, T.L. & N. Safonte-Strumolo (2004). A review of clinical characteristics and residential treatment for adolescent delinquents with mental health disorders. A promising residential program. Trauma, Violence & Abuse, 3, Yperen, T.A. van, Booy, Y. & Veldt, M.C. van der (2003a). Vraaggerichte hulp, motivatie en effectiviteit jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Yperen, T. van (2003b). Resultaten in de jeugdzorg: begrippen, maatstaven en methoden. Utrecht: NIZW Jeugd. 17