Wat werkt bij oudertrainingen?

Transcriptie

1 Wat werkt bij oudertrainingen? Nienke Foolen Willeke Daamen December Een oudertraining is een effectieve manier om gedragsproblemen bij kinderen te verminderen. Dit geldt met name bij ouders van kinderen in de basisschoolleeftijd. Een effectieve oudertraining bestaat uit kennisoverdracht, het aanleren van vaardigheden en technieken aan ouders en het opstellen van een plan om de geleerde vaardigheden en technieken ook thuis toe te passen. Met name aandacht voor positieve interacties en het oefenen van vaardigheden met het eigen kind zijn van belang voor de effectiviteit. Gezinnen met een lage sociaal-economische status profiteren minder van een oudertraining in groepsverband: een individuele training biedt hier uitkomst. Dit document biedt een overzicht over wat er bekend is over oudertrainingen bij kinderen met gedragsproblemen en de effectiviteit ervan. Om de laatste stand van zaken over dit onderwerp weer te geven is een literatuursearch uitgevoerd. Omdat er veel onderzoek naar dit onderwerp is gedaan, is er met name gezocht naar meta-analyses en reviews. Deze zoektocht leverde 13 meta-analyses en reviews op (zie bijlage 1 voor een overzicht). Een review is een overzicht van uitkomsten uit meerdere studies. Een meta-analyse gaat een stap verder door de resultaten van meerdere studies bij elkaar op te tellen. De bewijskracht van een metaanalyse is daarmee sterker dan een losse studie. Van deze reviews en meta-analyses gaan er negen specifiek over externaliserend probleemgedrag (niet luisteren, lastig gedrag), en vier over zowel internaliserende (zoals depressieve gedachten) als externaliserende gedragsproblemen. Naast de meta-analyses en reviews is gezocht naar relevante studies om over bepaalde specifieke onderwerpen extra informatie te verkrijgen. Meestal betroffen dit primaire studies. 1. Oudertrainingen Vanaf de jaren 60 van de vorige eeuw is het steeds gebruikelijker om ouders in te zetten om het gedrag van hun kinderen te beïnvloeden. Dit gebeurde nadat duidelijk werd dat ouders hier met bepaalde technieken heel goed toe in staat zijn. Het inzetten van ouders heeft een aantal voordelen ten opzichte van interventies gericht op de jeugdige. In de eerste plaats wordt hiermee het probleem van de generaliseerbaarheid ondervangen. Dat wil zeggen nieuw gedrag dat moeilijk overdraagbaar is van de klinische setting naar de thuissetting. In de tweede plaats is een oudertraining kosteneffectief (Johnson & Katz, 1973, in Richardson & Joughin, 2002). 1.1 Kenmerken van oudertrainingen Er bestaan verschillende varianten van oudertrainingen, maar globaal zijn er overeenkomsten te noemen. De meeste oudertrainingen beslaan tussen de 6 en 10 bijeenkomsten (Serketich & Dumas, 1996; Reyno & McGrath, 2006), en duren per bijeenkomst zo n 2 uur. Volgens Kazdin (1997, 1

2 aangehaald in Reyno & McGrath, 2006) delen de verschillende varianten oudertrainingen ook inhoudelijk een aantal kenmerken. De therapeut werkt voornamelijk met de ouders en leert hen alternatieve manieren om het probleemgedrag van hun kind te identificeren. Ouders worden gestimuleerd om bepaalde technieken en opvoedstrategieën te gebruiken en krijgen de mogelijkheid om te zien hoe de technieken worden ingezet. Ouders oefenen zelf deze technieken en opvoedstrategieën met behulp van rollenspellen en huiswerkopdrachten. Ouders krijgen tijdens de oudertraining kennis en inzicht in de ontwikkeling van hun kind, de ontwikkeling van probleemgedrag en hun eigen rol en functie binnen dit geheel. Per bijeenkomst staat vaak één opvoedvaardigheid of techniek centraal. Deze wordt met behulp van ondersteunend materiaal (zoals een dvd) weergegeven en ouders leren wanneer en hoe ze de opvoedvaardigheid of de techniek kunnen gebruiken. De verschillende vaardigheden en technieken bouwen op elkaar voort, waardoor er uiteindelijk een samenhangend geheel ontstaat. Ook is er tijdens de sessies vaak ruimte voor groepsdiscussie en kunnen de ouders elkaar motiveren en ondersteunen. Richardson en Joughin (2002) onderscheiden in navolging van Smith (1996) twee typen oudertrainingen, namelijk gedragsmatige trainingen en trainingen gericht op relaties. Op relaties gerichte oudertraining. Bij deze vormen van oudertraining staan de onderlinge relaties tussen opvoeder en kind centraal. Ouders leren hierbij bijvoorbeeld actief en op een nietbeoordelende manier te luisteren naar hun kind en het belang van wederzijds respect. Ook leren ze vaardigheden om verantwoordelijke relaties binnen het gezin op te bouwen en het effect van relaties uit het verleden op huidige relaties. Gedragsmatige oudertrainingen. Deze interventies zijn gebaseerd op de leertheorie. De ABC van gedrag speelt hierbij een belangrijk rol, wat betekent dat elk gedrag (behavior) wordt uitgelokt door een gebeurtenis (antecedent) en in stand wordt gehouden door de gevolgen (consequenties) van het gedrag. Deze oudertrainingen leggen de nadruk op het aanleren van vaardigheden om de antecedenten en consequenties van gedrag te veranderen, en zo het gedrag te veranderen. Hierbij kan gedacht worden aan het met een compliment belonen van positief gedrag, ongewenst gedrag straffen met behulp van time-out of het inhouden van privileges. Deze twee typen sluiten elkaar echter niet uit: vele oudertrainingen maken gebruik van componenten uit beide typen. 2. Een aantal voorbeelden Er zijn verschillende interventies beschikbaar in Nederland die deels of geheel bestaan uit een oudertraining. Een voorbeeld is Triple P: een van oorsprong Australisch programma (Positive Parenting Program) voor ouders van kinderen in de leeftijd van 0-16 jaar. De interventie onderscheidt vijf niveaus van ondersteuning die zijn afgestemd op de verschillende behoeften van gezinnen, oplopend van licht (voorlichting via media) naar zwaar (gezinsinterventie). Samen bieden zij een samenhangend systeem van interventies dat ouders voorziet van de gewenste informatie en steun bij de opvoeding. Het vierde niveau bestaat uit een training van de ouders in opvoedingsvaardigheden bij ernstige gedragsproblemen van het kind. 2

3 In Nederland worden in een proefimplementatie de eerste vier interventieniveaus getest: deze proefimplementatie richt zich alleen op ouders van kinderen van 0-12 jaar. Triple P in Nederlands is door de Erkenningscommissie Interventies erkend als Goed onderbouwd. Een interventie met een vergelijkbare opbouw in intensiteit van ondersteuning is Ouders van Tegendraadse Jeugd. Ouders van Tegendraadse Jeugd is een serie interventies voor ouders van kinderen en jongeren tussen de 8 en 16 jaar, die in aanraking zijn gekomen met de politie, of hier een verhoogd risico op hebben. De meest intensieve vorm uit de serie interventies is de oudertraining. Deze bestaat uit acht bijeenkomsten van elk tweeënhalf uur. Tijdens deze bijeenkomsten krijgen ouders informatie, wisselen ze ervaringen uit, leren ze nieuwe vaardigheden en krijgen ze huiswerkopdrachten mee. Ouders van Tegendraadse Jeugd is door de Erkenningscommissie Interventies erkend als Goed onderbouwd. Een voorbeeld van een interventie voor ouders van kinderen tussen de twee en zeven jaar met externaliserend probleemgedrag is PCIT (Parent Child Interaction Therapy). Met deze van oorsprong Amerikaanse interventie worden de ouders communicatievaardigheden bijgebracht en geleerd het gedrag van het kind in de hand te houden. Het is een gefaseerde therapie die 9-20 weken duurt met gemiddeld 15 bijeenkomsten. Onderzoek wijst uit dat het gedrag van het kind sterk verbetert en de ouderlijke spanning afneemt (Timmer et al., 2006). PCIT is door de Erkenningscommissie Interventies erkend als Goed onderbouwd. Ook het Amerikaanse programma Incredible Years richt zich op deze jonge doelgroep met een (groot risico op een) oppositioneel opstandige gedragsstoornis of een antisociale gedragsstoornis, al dan niet in combinatie met ADHD. Het UMC Utrecht is momenteel bezig de interventie te bewerken voor de Nederlandse situatie. In twaalf groepsbijeenkomsten worden de ouders toegerust met opvoedingsvaardigheden die zowel het gedrag als de ontwikkeling van het kind in gunstige zin beïnvloeden. Wanneer blijkt dat ouders meer tijd nodig hebben, dan bestaat de mogelijkheid om extra sessies toe te voegen. Incredible Years is door de Erkenningscommissie Interventies erkend als Effectief volgens sterke aanwijzingen. De Parent Management Training is een interventie voor kinderen met externaliserend probleemgedrag. De interventie richt zich op het aanleren en verbeteren van opvoedstrategieën van ouders, met als doel het externaliserend probleemgedrag te verminderen. De interventie bestaat uit vijf clusters. Ouders leren onder begeleiding van een therapeut door middel van rollenspellen nieuwe opvoedstrategieën die zij in de dagelijkse praktijk kunnen toepassen. De Parent Management Training wordt in Nederland onder de naam PMTO uitgevoerd en is door de Erkenningscommissie Interventies erkend als Goed onderbouwd. Tot slot is een kenmerkende oudertraining de Multidimensionele Familietherapie (MDFT). Deze interventie bestaat uit een ambulante systeemtherapie aangevuld met bemoeizorg. De interventie richt zich op een viertal domeinen: 1) de jongere en zijn problemen, 2) de ouders van de jongere, 3) het gezin en de familie van de jongere en 4) andere belangrijke systemen van de jongere zoals de vriendengroep en school. In de interventie staat de jongere centraal, maar ouders en andere belangrijke personen in het leven van de jongeren worden actief betrokken in de begeleiding. MDFT is door de Erkenningscommissie Interventies erkend als Goed onderbouwd. 3

4 Voor meer voorbeelden van oudertrainingen zie de dossiers gedragsproblemen en gedragsstoornissen: en 3. Algemene effecten van oudertraining Er is veel onderzoek gedaan naar de effecten van oudertrainingen. Hierdoor is het onderzoek op een hoger niveau komen te staan: er worden lastigere onderzoeksvragen beantwoordt (zoals voor wie is het wel en niet effectief?) en er zijn relatief veel meta-analyses en reviews beschikbaar (Kazdin, 2005). Over het algemeen blijkt dat oudertrainingen, in meer of mindere mate, effectief zijn in het verminderen van probleemgedrag (onder meer Baldwin, Chistian & Berkeljon, 2012; Dretzke, Davenport, Frew, Barlow, Stewart-Brown, Bayliss et. al., 2009; Lundahl, Risser & Lovejoy, 2006; Piquero, Farrington, Welsh, Tremblay & Jennings, 2008; Schwalbe, Gearing, MacKenzie, Brewer & Ibrahim, 2012). Uit de meta-analyse van Serketich en Dumas (1996) blijkt dat de effectgroottes voor ouders en kinderen op vier van de vijf uitkomstmaten (algemene kinduitkomsten, kinduitkomsten gerapporteerd door respectievelijk de ouders, een observator en een leerkracht) groot zijn (tussen de.73 en.86). (Zie voor meer informatie over effect-sizes het themadossier Effectiviteit van interventies op De effectgrootte voor aanpassing van de ouder is middelmatig (.44). De studie laat zien dat een gemiddeld kind waarvan de ouder(s) een oudertraining heeft gevolgd, beter is aangepast dan ruim 80 procent van de kinderen waarvan de ouders geen oudertraining hebben gevolgd. In de meta-analyse van Lundahl, Risser en Lovejoy (2006) zijn de gevonden effectgroottes iets minder groot, namelijk tussen de.42 en.66 op alle drie de uitkomstmaten (gedrag van zowel het kind als de ouder, perceptie van de ouder). De studies uit de meta-analyses die zowel een follow-up meting als een controlegroep gebruiken, laten zien dat de effectgroottes bij de follow-up meting klein tot middelmatig zijn vergeleken de controlegroep (.21 tot.45), maar middelmatig tot groot wanneer dit wordt vergeleken met de nameting van de experimentele groep (.62 tot.87). De meeste follow-up metingen van studies uit deze meta-analyse zijn gedaan binnen een jaar na beëindiging van de training. Een studie van Hood en Eyberg (2003) laat zien dat zelfs na een periode van drie tot zes jaar na afloop van de interventie PCIT, de positieve resultaten (zoals weergegeven met een verbetering op een aantal probleemschalen), grotendeels blijven bestaan. In de meta-analyse van McCart, Priester, Davies en Azen (2006) is de gemiddelde effectgrootte van 30 studies klein (.47, variërend van -.06 tot 1.68) ). De vier studies die ook een follow-up meting rapporteren, hebben een gemiddelde effectgrootte van.22, variërend van.01 tot.34. Ook in de metaanalyse die door Baldwin en collegae (2012) is uitgevoerd zijn kleine effectgrootten gevonden. In de analyse zijn 24 effectstudies betrokken van 4 type oudertrainingen. De effectgrootten die zijn gevonden variëren tussen.21 en.26. Alhoewel bovenstaande meta-analyses allemaal vrij positieve resultaten van oudertrainingen laten zien, zijn er wel verschillen in de resultaten. Deze verschillen in de gevonden effectgroottes komen voort uit de verschillen in kwaliteit en opzet van de interventies, maar ook uit verschillen tussen de meta-analyses, bijvoorbeeld andere uitkomstmaten, een andere leeftijdsgroep, inclusiecriteria en de gekozen analyses. De uitkomsten zijn globaal samen te vatten in vier punten: 4

5 Oudertrainingen leiden tot aanzienlijke verbeteringen in het gedrag van jeugdigen vergeleken met een controlegroep (wachtlijst, gebruikelijke zorg ( care as usual ) of geen interventie). De gedragsverbetering is dusdanig dat een deel van de kinderen met probleemgedrag in de klinische range, na afloop buiten de klinische range oftewel normaal- functioneert. In een aantal studies is aangetoond dat resultaten van de oudertraining, één jaar of langer na afloop van de interventie (deels) zichtbaar blijven. De veranderingen breiden zich uit buiten de door de interventie aangesproken gebieden, denk hierbij aan ander gedrag van het kind of het gedrag van diens broertjes of zusjes. 4. Wanneer werkt een oudertraining? Na het lezen van bovenstaande effecten, lijkt het of oudertrainingen een wondermiddel zijn bij het verminderen van gedragsproblemen. Uit de algemene uitkomsten is echter ook naar voren gekomen dat sommige oudertrainingen meer resultaten behalen dan anderen. Ook geldt voor oudertrainingen, net zoals bij andere interventies, dat de effecten ervan per gezin sterk kunnen wisselen, afhankelijk van kenmerken van het kind of de jongere, de ouders of de context om het gezin heen. 4.1 Kindkenmerken Kenmerken van het kind die mogelijk van invloed zijn op de effectiviteit van oudertrainingen, zijn sekse, leeftijd, etniciteit en ernst van de problematiek. Sekse Het meest globale kenmerk waarop kinderen te onderscheiden zijn, is sekse. In vrijwel alle onderzoeken naar de effecten van oudertrainingen zijn het echter ouders van jongens die een training aangeboden krijgen, waardoor onvoldoende bekend is over de invloed van de sekse van het kind op de uitkomsten van oudertrainingen. Wel laten volgens Johnson, Su, Gerstein, Shin en Hoffmann (1995) verschillende onderzoeken zien dat delinquentie onder meisjes iets meer wordt beïnvloed door gezinsfactoren dan bij jongens het geval is. Deković en Asscher (2007) halen in het rapport Interventies voor jongeren die antisociaal gedrag vertonen: kenmerken, werkzame mechanismen en moderatoren van effectiviteit een literatuurstudie van Ehrensaft (2005) aan. Die studie laat zien dat gebrek aan ouderlijke betrokkenheid en supervisie, en gebruik van hardvochtige disciplinering dezelfde negatieve effecten hebben op jongens als op meisjes. De negatieve relatie met de ouders (vooral met de moeder) vertoont echter wel een sterkere samenhang met antisociaal gedrag van meisjes dan met antisociaal gedrag van jongens. Dit zou kunnen betekenen dat oudertrainingen voor ouders van meisjes zich wellicht op andere aspecten moeten richten dan trainingen voor ouders van jongens. Onderzoek van McCleary & Ridley (1999) laat zien dat bij adolescenten met ADHD meisjes meer en heftigere conflicten lijken te hebben met hun ouders in vergelijking met jongens. Onderzoek heeft echter, veelal wegens gebrek aan studies die zich op meisjes richten, nog niet kunnen aantonen dat oudertrainingen andere resultaten boeken bij jongens en meisjes (McCart, Priester, Davies & Azen, 2006; Maughan, Christiansen, Jenson, Olympia & Clark, 2005). Leeftijd Opvallend in het onderzoek naar de effecten van oudertrainingen is dat de nadruk ligt op kinderen in de voorschoolse en de basisschoolleeftijd (onder andere Lundahl, Risser & Lovejoy, 2006; Reyno & McGrath, 2006). Op deze leeftijd nemen de ouders een aanzienlijk deel van de sociale omgeving van 5

6 het kind in, waardoor het aannemelijk is dat zij een grote invloed kunnen uitoefenen op het gedrag van het kind. Zodra een kind ouder wordt en adolescentie bereikt, neemt de invloed van de ouders af, waardoor een oudertraining mogelijk minder effect heeft. Daarnaast neemt de invloed van leeftijdsgenoten op deze leeftijd sterk toe (Schaffer, 1996). In de meta-analyse van Serketich en Dumas (1996) zijn studies betrokken waarvan de kinderen in de leeftijd van twee tot en met 12 zijn (gemiddeld zes jaar). Hieruit bleek dat er een positieve correlatie bestaat tussen leeftijd en het effect van de oudertraining. Dit betekent dat er meer resultaten worden bereikt bij ouders van oudere kinderen, gemiddeld rond de 10 jaar. Ook de studie van Maughan, Christiansen, Jenson, Olympia & Clark (2005) laat zien dat de beste resultaten worden behaald bij kinderen tussen de zes en 12 jaar. Dit is echter niet teruggevonden in de meta-analyse van Lundahl, Risser & Lovejoy (2006). In deze studie is de gemiddelde leeftijd rond de zeven jaar, en is leeftijd in drie groepen gecodeerd: de voorschoolse leeftijd (met een gemiddelde onder de vijf jaar), de basisschool leeftijd (tussen de 6.5 en 10 jaar) en tot slot de middelbare school leeftijd (12 jaar en ouder). Leeftijd bleek niet significant van invloed te zijn op het effect van de oudertraining, alhoewel het minste effect op het gedrag van het kind is gevonden bij kinderen van boven de 12 (0.27) en het meeste bij kinderen onder de 5 (0.44). Dit geeft wel een aanwijzing dat oudertraining meer effect heeft bij jongere kinderen. Ook in de meta-analyse van McCart, Priester, Davies & Azen (2006) bleek leeftijd (gemiddeld 5.44 jaar, tussen drie en 12 jaar) geen invloed te hebben op het effect van de oudertraining. Wanneer oudertrainingen worden gegeven aan ouders van adolescenten, is het belangrijk om de training aan te passen aan het ontwikkelingsniveau van de jongere. Zo is bijvoorbeeld een laag niveau van ondersteuning door de ouders een belangrijke voorspeller van delinquentie en ander norm overschrijdend gedrag bij adolescenten (Johnson, Su, Gerstein, Shin & Hoffmann, Daarnaast is het belangrijk dat ouders leren positief en negatief gedrag van hun kind te monitoren, en ook bij te houden hoe vaak bepaald gedrag voorkomt en hoe lang het aanhoudt. Ook wordt er bij adolescenten veelal gewerkt met een beloningscontract: hiermee kunnen ze voor goed gedrag (bijvoorbeeld het uitvoeren van taken) of bij ongewenst gedrag (te laat thuis komen) punten verdienen of verliezen (Brosnan & Carr, 2000). Onderzoek van McCleary en Ridley (1996) laat zien dat de meeste conflicten tussen adolescenten en hun ouders gaan over het meehelpen in huis (kamer opruimen, kleding opruimen) en er het heftigst wordt gediscussieerd over het hebben van een grote mond naar de ouders toe, liegen, vloeken, het vele bellen, huiswerk maken en de tijd waarop de jongere thuis moet komen. Dit zijn deels andere onderwerpen dan die bij kinderen onder de 12 jaar oud en dus vragen om een andere benadering. Het onderzoek van Bank, Marlowe, Reid, Patterson en Weinrott (1991) is één van de weinige onderzoeken waarbij adolescenten betrokken zijn, de gemiddelde leeftijd is 14 jaar. De oudste jongens waren bij intake maximaal 16 jaar. Hier is voor gekozen vanwege de grote zelfstandigheid en de grote invloed van leeftijdsgenoten bij oudere adolescenten. In de studie is het effect van een oudertraining vergeleken met de gebruikelijke zorg. De oudertraining is aangepast aan het ontwikkelingsniveau van de jongere. Zo werd de ouders geleerd om, naast antisociaal gedrag, ook ander ongewenst gedrag in de gaten te houden. Hierbij valt te denken aan roken, spijbelen, omgang met deviante leeftijdsgenoten, drugsgebruik et cetera. Uit het onderzoek komt naar voren dat in zowel de interventie- als de controlegroep het delinquente gedrag sterk verminderde. Bij de interventiegroep werd er echter sneller resultaat geboekt, waardoor jongeren uit deze groep 6

7 uiteindelijk (vanwege de snellere afname van delinquentie) ruim dertig procent minder vast zaten. Dit onderzoek geeft een aanwijzing dat oudertrainingen ook voor adolescenten effectief kunnen zijn, mits de inhoud is aangepast aan het ontwikkelingsniveau van de jongere. Het dusdanig uitvoeren van de interventie zodat deze effectief was, heeft wel een keerzijde. De oudertraining uit dit onderzoek werd geleverd tegen hoge emotionele kosten aan de kant van de trainer. Het ging om gezinnen met ernstige en meervoudige problemen die onvoldoende door alleen de oudertraining aangepakt konden worden. Ouders werd voornamelijk geleerd hun kind te monitoren en dat was eigenlijk onvoldoende voor wat er aan de hand was. Belangrijk was wel dat ouders verantwoordelijk werden gemaakt voor hun kind. De onderzoekers concluderen dat alhoewel de training effectief was in het verminderen van delinquent gedrag, deze gezinnen door de training absoluut niet zijn genormaliseerd. Ander onderzoek waarin oudere kinderen zijn betrokken, is het onderzoek van McCleary en Ridley (1999), waarbij een oudertraining voor ouders van adolescenten met ADHD (tussen de 12 en 17, gemiddeld 14,2 jaar) is onderzocht. De interventie bestaat uit 10 wekelijkse groepssessies van twee uur, waarin één of twee hulpverleners een groep van acht tot 24 ouders trainen. De nadruk van de training ligt op het aanleren en verfijnen van opvoedvaardigheden en adequate probleemoplossingsstrategieën. Elke avond staat één van de negen gefilmde scènes centraal, waarin een conflict tussen een ouder en een jongere te zien is. De ouders gaan discussiëren over wat er misgaat in de video en wat de gevolgen hiervan zijn. Ook wordt besproken welke vaardigheden wel tot goede uitkomsten leiden. Ouders voeren deze nieuw geleerde vaardigheden vervolgens thuis uit. Vaardigheden uit voorgaande sessie blijven terugkomen. Naast het aanleren van vaardigheden, krijgen ouders ook informatie over ADHD, door middel van hand-outs, video s, korte teksten en een korte lezing van een kinderpsychiater. Na afloop van de training is vooral het conflictgedrag van de adolescent en dat tussen de ouder en de adolescent verminderd. Ook zijn er minder conflicten en zijn deze minder intens. Het lijkt dus dat ook met een relatief eenvoudige oudertraining resultaten kunnen worden geboekt bij deze oudere leeftijdgroep. Wel moet hierbij de kanttekening worden gemaakt dat de uitval in dit onderzoek vrij hoog is waardoor de resultaten niet zondermeer te generaliseren zijn. Daarnaast is er geen follow-up meting en controlegroep. Naast de twee bovengenoemde onderzoeken, zijn er ook interventies voor adolescenten die niet primair uit een oudertraining bestaan, maar wel een component hiervan bevatten. Een voorbeeld hiervan is MST: multi-systeem therapie. MST is een systeemgerichte interventie die naast de jongere en het gezin, ook de bredere context bij de behandeling betrekt. MST heeft geen eigen behandelprincipes maar maakt - afhankelijk van de behoeften van het betreffende gezin- gebruik van andere probleemgerichte interventietechnieken. Oudertraining wordt bij MST vaak ingezet als behandelprincipe. Etniciteit McCart en collega s (2006) geven aan dat het problematisch is om duidelijke informatie te verkrijgen over de etniciteit van de respondenten en de eventuele invloed hiervan op de effectiviteit. Ook Forehand en Kotchick (1996) melden dit: in onderzoeken naar oudertrainingen wordt de cultuur en etniciteit vaak vergeten, en als deze wel worden meegenomen, dan zijn de groepen vaak te klein om er zinnige conclusies uit te trekken. Vaak gaan oudertrainingen uit van de Europese of Amerikaanse achtergrond. Opvoeding en opvoedingsvaardigheden van ouders worden beïnvloed door culturele normen en waarden en culturele geschiedenis (Schaffer, 1996). Het is dan ook denkbaar dat 7

8 oudertrainingen verschillende effecten behalen bij mensen met verschillende culturele achtergronden. Onderzoek heeft echter nog geen uitsluitsel kunnen geven over de invloed van etniciteit op de effectiviteit van oudertrainingen. Ernst van de problematiek Reyno en McGrath (2006) hebben onderzocht in hoeverre de ernst van de problematiek van invloed is op het effect van de oudertraining, danwel de kans dat de ouders voortijdig de training beëindigen. Hieruit blijkt dat de ernst van de problematiek nauwelijks van invloed is op de kans dat de ouders voortijdig met de training stoppen, maar wel een middelmatig negatief effect heeft op de uitkomsten van de oudertraining. Vaak is het echter zo dat binnen een onderzoek een vrij homogene populatie wordt onderzocht. Hierdoor is het niet mogelijk om de effecten uit te splitsen naar de ernst van de problematiek. 4.2 Ouder- en gezinskenmerken Naast kindkenmerken hebben Reyno en McGrath (2006) ook de invloed van ouder- en gezinskenmerken op het effect van de oudertraining en de kans op uitval onderzocht. Van de kenmerken van de ouders, heeft psychopathologie van de moeder een middelmatig negatief effect. Wanneer het met de moeder niet goed gaat, bijvoorbeeld doordat zij leidt aan een depressie, dan blijkt dit een negatieve invloed te hebben op de resultaten van een oudertraining. Het lijkt hierom interessant om oudertrainingen uit te breiden met elementen om bijvoorbeeld de depressie van de moeder aan te pakken. Uit ander onderzoek blijkt dat spanningen en stress in het gezin ook invloed hebben op de effectiviteit van de oudertraining. De onderzoekers adviseren bij deze gezinnen in de oudertraining specifiek aandacht te hebben voor de stressfactoren in het gezin, zodat wanneer de stress is afgenomen de gezinnen ruimte hebben voor de andere aspecten van de oudertraining (Matjasko, Vivolo-Kantor, Massetti, Holland, Holt & Dela Cruz, 2012). Daarnaast is het bekend dat een slechte relatie tussen de ouders hun opvoedpraktijken niet ten goede komt (Rickard, Forehand, Atkeson & Lopez, 1982, in Reyno & McGrath, 2006). Het onderzoek dat hiernaar is gedaan, kan echter niet aantonen dat een slechte relatie van invloed is op de effecten van de oudertraining danwel op de kans om de training vroegtijdig beëindigen (Reyno & McGrath, 2006). Uit dezelfde meta-analyse blijkt eveneens dat ouderlijke stress door negative life events (echtscheiding, werkloos raken) een kleine negatieve invloed heeft op zowel het effect van de oudertraining alsmede de kans vergroot dat ouders voortijdig de training beëindigen. Contextuele kenmerken Uit de meta-analyse van Lundahl, Risser & Lovejoy (2006) blijkt dat gezinnen met een lagere sociaal economische status significant minder profiteren van de oudertraining dan gezinnen met een hogere sociaal economische status. Dit geldt dan voor alle uitkomstmaten: zowel het gedrag van de ouders, de percepties van de ouders en het gedrag van het kind. In dit onderzoek is vervolgens gekeken hoe deze gezinnen dan toch kunnen worden geholpen door een oudertraining. Hieruit bleek dat deze gezinnen wel veel profiteren als ze de training individueel ontvangen in plaats van in groepsverband, wat niet geldt voor ouders met een hogere sociaal economische status. Ook Reyno en McGrath (2006) hebben het effect van sociaal economische status op oudertraining onderzocht. Hieruit komt naar voren dat een laag gezinsinkomen een middelmatig negatief effect heeft op de uitkomsten van de interventie (-0.52), en een klein negatief effect op uitval (-0.21). Een 8

9 laag opleidingsniveau is ook negatief van invloed op de mate van uitval (-0.26), maar bleek geen effect te hebben op de uitkomsten van de interventie. Leijten, Raaijmaker, Orobio de Castro en Matthys (2013) hebben een meta-analyse uitgevoerd naar de mate waarin de sociaal economische status van gezinnen van invloed is op de effectiviteit van oudertrainingen. Zij hebben hierbij onderscheid gemaakt in de effectiviteit direct na de training en de effectiviteit een jaar na afloop van de training. Uit de meta-analyse blijkt dat een lage sociaal economische status direct na de training alleen van invloed is op de effectiviteit van de oudertraining wanneer er sprake is van milde problematiek. Het effect van de oudertraining is bij gezinnen met een lage sociaal economische status lager dan bij gezinnen met een hoge sociaal economische status. Wanneer er sprake is van ernstige problematiek is de effectiviteit van de oudertraining voor lage en hoge sociaal economische status gelijk. Een jaar na de training blijkt een lage sociaal economische status meer van invloed te zijn op de effectiviteit van de oudertraining. De effectiviteit is bij gezinnen met een lage sociaal economische status (ongeacht de ernst van de problematiek) lager dan bij gezinnen met een hoge sociaal economische status. Voor gezinnen met een lage sociaal economische status blijkt het moeilijker te zijn om de geleerde vaardigheden in de oudertraining voor een langere periode vast te houden. Volgens de onderzoekers kan de context waarin deze gezinnen wonen hierop van invloed zijn, bijvoorbeeld het wonen in een achterstandswijk. 4.3 Kenmerken van de oudertraining Buiten kindkenmerken, ouder- en gezinskenmerken en contextuele kenmerken heeft de inhoud en opzet van de oudertraining ook invloed op de effecten ervan. Zo kan het verschil maken of ouders individueel of in groepsverband de training ontvangen, of de training plaatsvindt bij het gezin thuis of bij bijvoorbeeld Bureau Jeugdzorg of een andere jeugdzorginstelling. Inhoud In de meta-analyse van Kaminski, Valle, Filene en Boyle (2008) is onderzocht welke componenten van een oudertraining al dan niet bijdragen aan het effect van de oudertraining. In totaal zijn in de meta-analyse 77 studies meegenomen. Als uitkomstmaten gebruiken ze opvoedgedrag van de ouders en externaliserend probleemgedrag bij kinderen. De aanwezigheid van de volgende componenten van een oudertraining zorgen voor betere resultaten op het opvoedgedrag van de ouders: positieve interacties (complimenteren, enthousiast zijn) emotionele communicatievaardigheden (actief luisteren, emoties uiten) oefenen met het eigen kind tijdens de training. Voor het verminderen van externaliserend probleemgedrag bij de kinderen bleken de aanwezigheid van de volgende vier componenten van een oudertraining te zorgen voor betere resultaten: positieve interacties gebruik maken van een time-out (een kind kort apart zetten wanneer het ongewenst gedrag vertoont) consistent reageren oefenen met het eigen kind. Het is dus van belang deze componenten in een oudertraining op te nemen, en er daarnaast voor te zorgen dat deze onderdelen ook daadwerkelijk worden uitgevoerd. Omdat de componenten positieve interacties en oefenen met het eigen kind van belang zijn voor zowel 9

10 Ook komen uit deze meta-analyse componenten die juist voor negatievere uitkomsten zorgden Hierbij gaat het om: probleemoplossende vaardigheden van de ouders het aanleren van cognitieve vaardigheden bij de kinderen het aanleren van sociale vaardigheden. Aantal sessies Zoals eerder aangegeven, beslaan de meeste oudertrainingen tussen de zes en tien bijeenkomsten (Serketich & Dumas, 1996; Reyno & McGrath, 2006), en duren ze per bijeenkomst zo n twee uur. De meta-analyse van Serketich en Dumas (1996) laat zien dat het aantal sessies (in deze meta-analyse gemiddeld 9.5 sessies) niet van invloed is op de effectgrootte. In andere meta-analyses worden geen uitspraken gedaan over de invloed van het aantal sessies op het effect van een oudertraining. Opvallend is een recente studie naar een 2 uur durende discussiegroep voor ouders over ongehoorzaamheid (Morawska, Haslam, Milne & Sanders, 2011), met daarnaast twee telefonische gesprekken met een professional in de weken na de discussiegroep. Het gaat hier om een nieuwe interventie van Triple P, die op dit moment in ontwikkeling is voor Nederland. De resultaten van de studie laten een positief beeld zien: met de ouders en kinderen uit de interventiegroep gaat het na afloop een stuk beter dan met de ouders en kinderen uit de controlegroep, bijvoorbeeld op probleemgedrag van het kind en opvoedgedrag van de ouder. Het gaat hier weliswaar slechts om één studie, maar de resultaten laten zien dat het mogelijk is in weinig tijd goede resultaten te behalen. Vorm Oudertrainingen kunnen zowel individueel als in groepsverband worden aangeboden. Voor beide vormen zijn voor- en nadelen op te noemen. In groepsverband hebben ouders bijvoorbeeld veel sociale steun aan elkaar, wat bij individuele oudertraining niet het geval is. Bij individuele oudertraining is er daarentegen weer meer tijd voor individuele behoeften, maar is ook duurder. De vraag is of een bepaalde vorm van oudertraining effectiever is dan de andere. In de meta-analyse van McCart, Priester, Davies & Azen (2006) zijn 30 studies naar oudertrainingen meegenomen: 16 daarvan vonden in groepsverband plaats, de overige 14 werden individueel aangeboden. Uit de analyses blijkt dat er geen significant verschil bestaat wat betreft de effectgroottes tussen de twee varianten. Dit komt ook naar voren in de meta-analyse van Serketich en Dumas (1996). In deze meta-analyse zijn uiteindelijk 26 studies meegenomen, en omdat sommige studies uit meerdere groepen bestonden, waren er 36 vergelijkingen mogelijk. 22 groepen ontvingen de oudertraining individueel, 13 in groepsverband. Het effect van de training werd echter niet door de vorm beïnvloedt. In de meta-analyse van Lundahl, Risser & Lovejoy (2006) werd wel een verschil gevonden tussen de twee vormen. Hieruit blijkt dat het gedrag van het kind direct na afloop van de training, significant meer is verbeterd wanneer de ouders een individuele oudertraining hebben ontvangen (13 studies), vergeleken met een groepstraining (33 studies), een combinatie van groep en individueel (vier studies), self-directed (acht studies) en tot slot een combinatie van self-directed en individueel (één studie). Voor het gedrag en de perceptie van de ouder maakt de vorm van de oudertraining geen verschil. Uit dezelfde meta-analyse blijkt dat de gezinnen met een lage sociaal economische status minder profiteren van een training in groepsverband, en geholpen zijn bij een individuele training. 10

11 Uit het tot nu toe gedane onderzoek kan geconcludeerd worden dat het voor de effectiviteit niet direct uitmaakt of de training in groepsverband of individueel wordt aangeboden, behalve wanneer het gezinnen betreft met een lage sociaal-economische achtergrond, waar een individuele training uitkomst lijkt te bieden. Setting Een oudertraining kan op verschillende locaties plaatsvinden, bijvoorbeeld in een buurthuis, op school, bij Bureau Jeugdzorg of, in het geval van een individuele training, bij het gezin thuis. Het is denkbaar dat de setting waarbinnen de training plaatsvindt, van invloed is op de effecten ervan. Helaas is hier nog maar weinig onderzoek naar gedaan, veelal omdat de meeste studies in een klinische setting plaatsvinden. Zo ook de meta-analyse van McCart, Priester, Davies & Azen (2006) waarin 30 studies naar oudertrainingen zijn meegenomen. Slechts één van deze studies vond plaats in een niet-klinische setting (school), waardoor het effect van de setting op de uitkomsten van de oudertraining niet meetbaar is. Wel is te verwachten dat bij een oudertraining die bij de ouders thuis plaatsvindt, de uitval minder groot is. Dit is van groot belang: uitval is een serieuze bedreiging voor oudertrainingen, zoals hieronder zal worden besproken. Uit de meta-analyse van Kaminski en collega s (2008) blijkt dat het aanbieden van andere interventies naast de oudertraining ervoor zorgt dat de resultaten van de oudertraining slechter zijn. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om hulp bij verslaving van de ouder of een onderwijsaanbod voor de ouder. Aangezien er in de praktijk consensus is over de noodzaak van aandacht voor de bijkomende problemen van gezinnen, is meer onderzoek nodig naar onder welke omstandigheden extra aanbod wél zinvol is. 5. Uitval Een groot probleem bij oudertrainingen is de hoge mate van uitval. Een aanzienlijk deel van de ouders maakt de training niet af en een deel komt slechts één of twee keer of komt helemaal niet opdagen. De uitval kan oplopen tot bijna 40 procent (Northey, Wells, Silverman & Bailey, 2003). Vaak is het zo dat gezinnen die te maken hebben met ernstigere problemen -diegenen die de training dus eigenlijk het hardst nodig hebben-, vaker voortijdig uitvallen. Tijdens bijeenkomsten van een oudertraining leren ouders hele specifieke vaardigheden hanteren en verfijnen, waardoor het van groot belang is dat de ouders hierbij aanwezig zijn. Het is dan ook bekend dat het effect van een oudertraining deels afhangt van de mate waarin ouders ook daadwerkelijk deelnemen aan de sessies (DeRosier & Gilliom, 2007). Nock & Kazdin (2005) hebben een korte interventie ontwikkeld, de Participation Enhencement Intervention (PEI), om ervoor te zorgen dat de uitval onder ouders die een oudertraining volgen, afneemt. Deze korte interventie is getest in combinatie met de oudertraining PMT (parent management training). Uit een recente meta analyse waarin 28 effectstudies zijn betrokken, blijkt dat PMT een effectieve oudertraining is om het gedragsproblemen bij kinderen te verminderen (Michelson, Davenport, Dretzke, Barlow & Day, 2013). Tijdens de eerste, vijfde en zevende sessie van de individuele oudertraining PMT, bestaande uit acht bijeenkomsten, heeft de therapeut vijf tot 15 minuten durende discussies met de gezinnen over onder meer de motivatie van de ouders ('welke stappen kunt u zelf nemen om het gedrag van uw kind te verbeteren?'), welke praktische barrières ze zullen ervaren en hoe dit op te lossen is. De duur van deze discussies is variabel, afhankelijk van de input en problemen van de ouders. Er is onderzoek gedaan naar het effect van deze toegevoegde interventie: 76 gezinnen zijn random toegewezen aan alleen PMT of PMT met PEI. Vooraf en na 11

12 afloop zijn de Parent Motivation Inventory (PMI) en Adherence Questionnaire (AQ) afgenomen die voor dit onderzoek ontwikkeld zijn. Wat betreft motivatie blijkt dat de ouders die PEI hebben ontvangen, meer klaar zijn voor verandering, zichzelf meer in staat voelen om met behulp van PMT het probleemgedrag van hun kind te verminderen en tot slot over het geheel meer gemotiveerd zijn. De PEI had echter geen effect op het verlangen naar verandering in het gedrag van hun kind. PEIouders komen vaker (6,4 van de 8 keer) opdagen tijdens de sessies dan de controle-ouders (5,2 van de 8 keer).wat betreft de het uitvoeren van de geleerde vaardigheden zoals bedoeld (door de therapeut gerapporteerd bij bijeenkomst 5, 7 en 8) blijkt dat dit voor de PEI ouders hoger en van betere kwaliteit is en er een stijgende lijn in zit naarmate de training vordert. Door de ouders zelf gerapporteerd piekt dit op bijeenkomst zeven, en loopt het iets terug op bijeenkomst acht. Deze daling is ook te zien bij de ouders die geen PEI ontvangen. Uit dit onderzoek blijkt dat het van belang is om aandacht te besteden aan de motivatie van de ouders. Met een kleine interventie (tussen de 5 en 45 minuten) kan er dus vrij veel bereikt worden. Ouders zijn meer gemotiveerd, komen vaker opdagen en ook voeren ze de geleerde vaardigheden uit zoals bedoeld, wat voor een oudertraining van groot belang is. Ook bij MDFT (Multidimensional Family Therapy, een gezinsinterventie die onder meer bestaat uit oudertraining) wordt veel aandacht gegeven aan het positief beïnvloeden van de motivatie van de gezinnen. Dit gebeurt onder meer door machteloosheid bij de ouders om te zetten in hoop en het vertrouwen in de eigen invloed die zij kunnen uitoefenen (Mos & Kaptijn, 2008). Hierdoor wordt de uitval beperkt tot 10-15%, wat gering is. 6. Conclusie Wat weten we over de werkzaamheid van oudertrainingen? Oudertraining dragen bij aan het verminderen van gedragsproblemen bij jeugdigen, met name bij kinderen in de basisschoolleeftijd; Wanneer een oudertraining wordt aangeboden aan ouders van adolescenten, dan dient de inhoud van de training hieraan te worden aangepast. Indien er sprake is van psychopathologie bij de moeder dan zal dit ook moeten worden aangepakt. Tijdens de training moet kennis worden overgedragen, vaardigheden en technieken worden aangeleerd en een plan worden opgesteld om de geleerde vaardigheden en technieken ook thuis toe te passen. Naast het aanleren van opvoedvaardigheden en technieken, dient een training ouders ook inhoudelijke kennis over de werking van de technieken aan te bieden. Vooral de aandacht voor positieve interacties en het oefenen van vaardigheden met het eigen kind zorgen voor betere effecten. Gezinnen met een lage sociaal-economische achtergrond profiteren minder van een oudertraining; Om gezinnen met een lage sociaal-economische achtergrond toch te kunnen helpen, biedt individuele oudertraining een uitkomst. Ondanks de vele onderzoeken zijn er ook onderwerpen waar nog onvoldoende over bekend is. Zo richt het meeste onderzoek zich op jongens: hierdoor is onduidelijk of een oudertraining ook voor meisjes met gedragsproblemen werkt. Daarnaast is denkbaar dat de ernst van de gedragsproblemen of de etniciteit van het kind van invloed is op de effectiviteit van oudertrainingen, hierover is echter te weinig onderzoek beschikbaar. Ook zal er meer onderzoek moeten worden gedaan naar de 12

13 kenmerken van de oudertraining, zoals de benodigde hoeveelheid sessies, in welke gevallen groepstraining of juist individuele oudertraining nodig is, en of een oudertraining aangeboden binnen een klinische setting, dezelfde resultaten behaald als bijvoorbeeld op school. 7. Literatuurlijst Baldwin, S.A., Christian, S., & Berkeljon, A. (2012). The effects of family therapies for dolescent delinquency and substance abuse: a meta-analysis. Journal of Marital & Family Therapy, 38, Bank, L., Marlowe, J.H., Reid, J.B., Patterson, G.R., & Weinrott, M.R. (1991). A comparitive evaluation of parent training interventions for families of chronic delinquents. Journal of Abnormal Child Psychology, 19, Brosnan, R., & Carr, A., (2000). Adolescent conduct problems. In A. Carr (Ed.), What works with children and adolescents? (pp ). London/New York: Routledge. Deković, M. & Asscher, J.J. (2007). Interventies voor jongeren die antisociaal gedrag vertonen: Kenmerken, mechanismen en moderatoren van effectiviteit. Den Haag: WODC. DeRosier, M.E. & Gilliom, M (2007). Effectiveness of a Parent Training Program for Improving Children s Social Behavior. Journal of Child and Family Studies, 16, Dretzke, J., Davenport, C., Frew, E., Barlow, J., Stewart-Brown, S., Bayliss, S. et al. (2009). The clinical effectiveness of different parenting programmes for children with conduct problems: a systematic review of randomized controlled trails. Child and Adolescent Psychiarty and Mental Health, 3, ArtID 7. Hood, K.K & Eyberg, S.M. (2003). Outcomes of Parent-Child Interaction Therapy: mothers report of maintenance three to six years after treatment. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 3, Johnson, R.A., Su, S.S., Gerstein, D.R., Shin, H.C. & Hoffmann, J.P. (1995). Parental Influences on Deviant Behavior in Early Adolescense: A Logistic Response Analysis of Age- and Gender- Differentiated Effects. Journal of Quantitative Criminology, 11, Kazdin, A.E., (2005). Parent management training. Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. New York: Oxford University Press. Leijten, P., Raaijmakers, M.A.J., Orobio de Castro, B. & Matthys, W. (2013). Does socioeconomic status matter? A meta-analysis on parent training effectiveness for disruptive child behavior. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 42, Lundahl, B., Risser, H.J., & Lovejoy, M.C. (2006). A meta-analysis of parent training: moderators and follow-up effects. Clinical Psychology Review, 26,

14 Kaminski, W.K., Valle, L.A., Filene, J.H., & Boyle, C.L. (2008). A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, Matjasko, J.L., Vivolo-Kantor, A.M., Massetti, G.M., Holland, K.M. Holt, M.K. & Dela Cruz, J. (2012).A systematic meta-review of evaluations of youth violence prevention programs: common and divergent findings from 25 years of meta-analyses and systematic reviews. Aggression and Violence Behavior, 17, Maughan, D.R., Christiansen, E., Jenson, W.R., Olympia, D. & Clark, E. (2005). Behavioral parent training as a treatment for externalizing behaviors and disruptive behavior disorders: a metaanalysis. School Psychology Review, 34, McCart, M.R., Priester, P.E., Davies, W.H. & Azen, R. (2006). Differential Effectiveness of Behavioral Parent-Training and Cognitive-Behavioral Therapy for Antisocial Youth: A Meta- Analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, McCleary, L., & Ridley, T., (1998). Parenting adolescents with ADHD: evaluation of a psychoeducation group. Patient Education and Counseling, 38, Michelson, D., Davenport, C., Dretzke, J., Barlow, J. & Day, C. (2013). Do evidence-based interventions work when tested in de real world. A systematic review and meta-analysis of parent management training for the treatment of child disruptive behavior. Clinical Child and Family Psychology Review, 16, Morawska, A., Haslam, D., Milne, D. & Sanders, M.R. (2011). Evaluation of a Brief Parenting Discussion Group for Parents of Young Children. Journal of developmental & behavioral paediatrics, 32, , Mos, K, & Kaptijn, E. (2008). Multidimensionale familietherapie. In: J. Hermanns & A. van Montfoort (Eds.), Gezinsinterventies, aan de slag met problematische opvoedingskwesties ( ). Amsterdam: SWP Uitgeverij. Northey, W.F., Wells, K.C., Silverman, W.K. & Bailey, C.E. (2003). Childhood behavioral and emotional disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 29, Piquero, A.R., Farrington, D.P., Welsh, B.C., Tremblay, R. & Jennings, W.G. (2008). Effect of Early Family/Parent training Programs on Antisocial Behavior and Delinquency. The Campbell Collaboration. Reyno, S.M., & McGrath, P.J., (2006). Predictors of parent training efficacy for child externalizing behavior problems - a meta-analytic review. Journal of Child Psychology an Psychiatry, 47, Richardson, J., & Joughin, C., (2002). Parent-training programmes for the management of young children with conduct disorders, findings from research. Trowbridge: Cromwell Press. Schaffer, R.H. (1996). Social Development. Oxford: Blackwell Publishing. 14

15 Schwalbe, C.S., Gearing, R.E., MacKenzie, M.J., Brewer, K.B. & Ibrahim, R. (2012). A meta-analysis of experimental studies of diversion programs of juvenile offenders. Clinical Psychology Review, 32, Serketich, W.J., & Dumas, J.E., (1996). The effectiveness of behavioral parent training to modify antisocial behavior in children: a meta-analysis. Behavior Therapy, 27, Timmer, S. (2006). Parent-Child Interaction Therapy toegepast bij kindermishandeling. Kind en Adolescent Review,

16 Bijlage 1 Gebruikte meta-analyses en reviews Auteurs Probleem Type studie Aantal studies Baldwin, S.A., Christian, S., & Berkeljon, A. (2012) Dretzke, Davenport, Frew, Barlow, Stewart-Brown, Bayliss et. al. (2009) Kaminski, Valle, Filene & Boyle (2008) Leijten, Raaijmakers, Orobio de Castro, & Matthys (2013). Lundahl, Risser & Lovejoy (2006) Maughan, Christiansen, Jensen, Olympia & Clark (2005) Matjasko, Vivolo-Kantor, Massetti, Holland, Holt & Dela Cruz (2012) McCart, Priester, Davies & Azen (2006) Michelson, Davenport, Dretzke, Barlow & Day (2013) Northey, Wells, Silverman & Bailey (2003) Piquero, Farrington, Welsh, Tremblay & Jennings, 2008 Reyno & McGrath (2006) Schwalbe, Gearing, MacKenzie, Brewer & Ibrahim, R. (2012) Delinquentie en middelen Meta-analyse 24 gebruik Gedragsproblemen Review 57 Internaliserende en externaliserende gedragsproblemen Meta-analyse 77 Disruptive child behavior Meta-analyse 75 Disruptive child behavior Meta-analyse 63 Externaliserend gedrag en disruptive behavior Youth violence Antisociale gedragsproblemen Meta-analyse 79 Systematic metareview Meta-analyse 71 Gedragsproblemen Meta-analyse 28 Emotionele- en gedragsproblemen Gedragsproblemen, delinquentie Review 25> Review 55 Externaliserend Meta-analyse 31 probleemgedrag Delinquentie Meta-analyse 28 Serketich & Dumas (1996) Antisociaal gedrag Meta-analyse metaanalyses en 15 systematic reviews 16