Slotvragen VoordeelPakket

Transcriptie

1 Slotvragen VoordeelPakket Is er sprake van een strafrechtelijk verleden, fraude of misleiding? O Ja O Nee Is er ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of onder beperkende voorwaarden aangeboden? O Ja O Nee Is er in de afgelopen 5 jaar schade geleden of toegebracht? O Ja O Nee Indien ja, Aantal schadegevallen: Wanneer was de laatste schade (maand en jaar): Is er sprake van een ontzegging van de rijbevoegdheid of een verkeersmisdrijf? O Ja O Nee Pagina 1 van 6 versie 2.0

2 Woonhuis en Inboedel Aanvrager verklaart dat de woning: geen monumentaal pand, woonwagen of woonboot is uitsluitend wordt gebruikt voor particuliere doeleinden De woning verkeert in goede staat van onderhoud? O Ja O Nee Indien nee, Wat is de onderhoudstoestand van de woning O Matig O Slecht Toelichting: Wordt de woning permanent bewoond? O Ja O Nee Indien nee, Waarom wordt de woning niet permanent bewoond? O Aanbouw, permanent bewoond vanaf: O Verbouw, permanent bewoond vanaf: O Leegstand, permanent bewoond vanaf: O Net opgeleverd, permanent bewoond vanaf: O Recreatie O Sloop O Verkoop O Anders Toelichting: Is er sprake van (kamer) verhuur? O Ja O Nee Indien ja, Hoeveel kamers worden verhuurd? O 1 O 2 O Het gehele pand Tot wanneer wordt de woning verhuurd: Aan wie wordt verhuurd? O Particulier gezin O Studenten O Expatriate O Anders Hebben eventueel aanwezige gebouwen binnen 10 meter afstand van de woning dezelfde bouwaard? O Ja O Nee Indien nee, toelichting: Pagina 2 van 6 versie 2.0

3 Zijn er gebouwen binnen een afstand van 10 meter van de woning die niet als woning in gebruik zijn? O Ja O Nee Indien ja, toelichting, Pagina 3 van 6 versie 2.0

4 Bestuurder(s) en voertuig(en) Aanvrager verklaart dat het voertuig niet gebruikt wordt voor: het vervoer van personen tegen betaling. het bezorgen van maaltijden. lesdoeleinden. zakelijke doeleinden. Aanvrager verklaart tevens dat: hij/zij de eigenaar is van het voertuig. hij/zij de kentekenhouder is van het voertuig. Naam bestuurder: Een in Nederland geldig rijbewijs? O Ja O Nee Indien nee, toelichting: Rijvaardigheid beïnvloed door handicap, ziekte of medicijnen? O Ja O Nee (wordt niet online gevraagd) Aantekeningen op het rijbewijs? O Ja O Nee (wordt niet online gevraagd) Kenteken: Meldcode: Is het voertuig langer dan 14 dagen onverzekerd geweest? O Ja O Nee Hoe kan het aantal schadevrije jaren aangetoond worden? O Opgave vorige verzekeringsmaatschappij O Verklaring leasemaatschappij O Verklaring van een buitenlandse verzekeringsmaatschappij Pagina 4 van 6 versie 2.0

5 Caravan(s) Gebruik in het buitenland langer dan 90 dagen? Indien ja, aantal dagen: Voertuig identificatienummer: Indien het een Stacaravan of een Toercaravan in gebruik als stacaravan betreft: Naam van de camping: Standplaats: Standplaatsnummer: Pagina 5 van 6 versie 2.0

6 Rechtsbijstand Aanvrager verklaart dat hij/zij: de afgelopen 5 jaar geen gebruik heeft gemaakt van diensten van een juridisch dienstverlener; de afgelopen 5 jaar geen geschil heeft gehad en dat momenteel ook niet heeft of verwacht over gezondheid, pensioen, uitkering, erfrecht, reorganisatie, wijziging in een bestemmingsplan, consumentaankopen of financiën; met een werkgever, de overheid, de belastingdienst of buren. Ongevallen Aanvrager verklaart dat hij/zij: en geen enkele van de te verzekeren personen in het verleden een ongeval heeft gehad waardoor hij/zij schade heeft geleden of lijdt en/of waardoor hij/zij een lichamelijk of geestelijk gebrek heeft opgelopen. er kennis van te hebben genomen dat er geen dekking is voor ongevallen die hem/haar of andere verzekerde personen overkomen tijdens het beoefenen van gevaarlijke (winter) sporten. er kennis van te hebben genomen dat er geen dekking is voor ongevallen tijdens het uitoefenen van een beroep als circusartiest, kermisexploitant, militair of stuntman. Overige gegevens IBAN : Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Naam verzekeringnemer: Datum: Plaats: Pagina 6 van 6 versie 2.0