Achtergronden depressie Epidemiologie 4 Begrippen 4 Etiologie 5 Beloop en recidiefkans 5 Ernst van de aandoening 5

Transcriptie

1 Zorgprogramma Depressie(-ve gevoelens) September

2 Voorwoord 3 Achtergronden depressie Epidemiologie 4 Begrippen 4 Etiologie 5 Beloop en recidiefkans 5 Ernst van de aandoening 5 4 Zorgprogramma Depressie 6 Doelgroep zorgprogramma 6 Exclusiecriteria zorgprogramma 6 Doelstelling zorgprogramma 6 Opzet zorgprogramma 6 Bronnen 7 Signalering en vaststellen depressieve stoornis 8 Signaleren van depressieve klachten in de eerste lijn 9 Diagnostiek door huisarts 9 Bepalen beleid door huisarts 10 Behandeling depressie Schema Behandeling Interventies Regie en monitoring Basisinterventies Stap 1 interventies Psychologische interventies Medicamenteuze interventies Consultatie van en verwijzing naar de tweede lijn 20 Organisatie 23 Taken en verantwoordelijkheden 23 Registratie 24 Evaluatie 25 Bekostiging 25 Bijlagen 27 A. Verwijsbrief Zorgprogramma Depressie 28 B. Sociale kaart Depressie 29 C. Vragenlijsten 31 D. Terugvalpreventieplan 45 2

3 1. VOORWOORD Het initiatief om dit zorgprogramma op te zetten is genomen door Eerstelijns Zorg Haaksbergen en borduurt verder op een reeds genomen initiatief van leden van de onderstaande werkgroep. In de eerste lijn komen veel chronische en recidiverende GGZ problemen voor, zoals stemmingsziekten. Er is veel onderdiagnostiek en er is geen goed gestructureerd zorgplan zoals bij de chronische somatische aandoeningen als Diabetes en COPD. In dit zorgprogramma wordt bij de behandeling en begeleiding van patiënten de nieuwe NHG Standaard Depressie als richtlijn gebruikt. Daarnaast wordt tijdens de behandeling gecontroleerd, door middel van regelmatige monitoring, of de behandeling aanslaat en effectief is. De regie over deze monitoring ligt bij de huisarts, de regie over het behandeltraject ligt bij de huisarts en de patiënt. De uitvoering geschiedt door een samenhangend netwerk van hulpverleners. Na de behandeling voorziet dit programma in langdurige terugvalpreventie, met name voor patiënten met chronische klachten en met hoge kans op het recidieven. Alle data, procesindicatoren, van geïncludeerde patiënten worden vastgelegd. Het opzetten en borgen van dit programma zal langdurig en actief de aandacht vragen van de huisartsengroep en de betrokken disciplines. Het uiteindelijke doel is betere behandeling in de acute fase van de depressie, vermindering van de recidieven en vergroting van de kennis van alle betrokken hulpverleners. Vanuit deze visie werkten in de volgende hulpverleners mee aan de ontwikkeling van het zorgprogramma depressie: Hugo Klever, huisarts (programmaleider), Alwie Molenbroek, POH GGZ; Nienke Schuppers/Fanny van Hal, maatschappelijk werk; Melanie Mecklenfeld, medisch kwaliteitsfunctionaris Diederik Buiten, psychiater. De programmagroep kreeg ondersteuning van Eveline Nieuwland (Adiantar Healthcare Concepting). Haaksbergen, augustus

4 2. ACHTERGRONDEN DEPRESSIE Epidemiologie Uit het Nemesis-onderzoek 1 blijkt dat 6% van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar lijdt aan depressie of daar pas geleden mee te maken heeft gehad. Bij jongeren is dat 2-3% en bij ouderen ongeveer 2%. In totaal zijn dat ongeveer inwoners van Nederland. Van de volwassen Nederlandse bevolking krijgt één op de 7 ooit een depressie. Dit betekent dat van elke 1000 volwassen Nederlanders tot 65 jaar er 27 mensen dit jaar voor het eerst of opnieuw een depressieve episode krijgen. Onder volwassenen en ouderen komt depressie ongeveer tweemaal zo veel voor bij vrouwen als bij mannen; bij jongeren tussen 13 en 17 jaar is dat driemaal. 2 Begrippen D epressieve klachten: sombere stemming en/of een duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten, minstens twee weken bestaand, bijna dagelijks en gedurende de grootste deel van de dag. De diagnose depressie kan worden gesteld bij aanwezigheid van vijf van onderstaande symptomen, waarvan minimaal één kernsymptomen gedurende tenminste twee aaneengesloten weken: Kernsymptomen: Sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag, Duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag. Overige symptomen: Duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename, Slapeloosheid of overmatig slapen; Psychomotorische agitatie of remming; Moeheid of verlies van energie; Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens; Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid; Terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten of -plannen. Een postpartumdepressie is een depressie die ontstaat na een bevalling. Een winterdepressie is een depressie, waarbij de symptomen in de herfst beginnen en in het voorjaar weer verdwijnen. De diagnose kan gesteld worden als de depressie minimaal twee winters heeft plaatsgevonden. Men spreekt van depressieve klachten als de patiënt een sombere stemming heeft en er hinder van ondervindt maar waarbij niet wordt voldaan aan bovenstaande criteria. Men spreekt van dysthymie als de depressieve klachten meer dan twee jaar bestaan, gedurende het grootste deel van de dag aanwezig zijn en meer dagen wel dan niet, waarbij naast de sombere stemming nog twee tot drie andere symptomen aanwezig zijn. 1 De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking, NEMESIS-2: opzet en resultaten. R. De graaf, M. Ten Have, S. Van Dorsselaer. Trimbos-Instituut, Utrecht, Definitie NHG

5 Etiologie Er bestaat niet één oorzaak voor het ontstaan van een depressie. Biologische factoren (erfelijkheid, ziektes, milieu), psychologische factoren (o.a. ontwikkeling, persoonlijkheid) en sociale factoren (o.a. life events, steun) spelen hierbij een rol. Diverse groepen hebben een verhoogd risico op het krijgen van een depressie en op het ernstiger en langduriger verlopen van de depressie. Het betreft mensen waarbij sprake is van: depressie in het verleden, familiaire belasting, ernstige chronische ziekte, angst- en paniek stoornissen, psychotrauma in de vroege jeugd, alcohol en drugsgebruik of gebrek aan sociale steun. Beloop en recidiefkans Een depressie is in 60% van de gevallen na een half jaar voorbij. Na één jaar is 75% hersteld en 85% na twee jaar. Een depressieve episode duurt gemiddeld acht maanden, ook zonder behandeling. De helft van de episodes is korter dan drie maanden, terwijl één op de vijf episodes langer dan twee jaar duurt. Wanneer gedurende de voorafgaande twee jaar continu is voldaan aan de symptomen van depressie is er sprake van een chronisch beloop. Een chronisch beloop treedt op in circa 10% van de gevallen. Gemiddeld heeft iemand die eenmaal een depressieve episode heeft gehad, vier of vijf episodes gedurende het leven; in 10-20% van de gevallen is de depressieve episode eenmalig. Kans op terugval is groot: bij 40% van de mensen met depressie keert de stoornis binnen twee jaar terug. Afhankelijk van ernst en duur kan een depressie grote gevolgen hebben voor het algemeen functioneren en kan de oorzaak zijn van langdurig arbeidsongeschiktheid. Ernst van de aandoening In de somatische geneeskunde wordt de ernst en de prognose van een ziekte bepaald door het maken van een risicoprofiel. Na bv. een hartinfarct wordt er naast de afwijkingen in het hart ook gekeken naar roken, familiaire belasting, cholesterol, gewicht etc. Afhankelijk van de ernst wordt de soort behandeling bepaald. Ook wordt bepaald hoe intensief en frequent de patiënt begeleid en gecontroleerd moet worden. Het Zorgprogramma Depressie van EZH gaat van dit zelfde principe uit. 5

6 3. ZORGPROGRAMMA DEPRESSIE Een multidisciplinair programma waarbij zorgverleners samenwerken is een middel om vroegtijdig depressie bij patiënten te signaleren en te behandelen. Het programma maakt afspraken tussen de verschillende disciplines over wie, wanneer, welke taken uitvoert, hoe dat wordt gedaan en hoe er onderling wordt gecommuniceerd. Doelgroep Zorgprogramma De doelgroep van het zorgprogramma is: Patiënten die down zijn of depressieve klachten hebben (ICPC P03), Patiënten die al meer dan twee jaar depressieve klachten hebben (= dysthymie) (ICPC P76); Patiënten die een depressie hebben (ICPC P76). Screening is niet zinvol. Er is niet bewezen dat mensen zonder hulpvraag gebaat zijn met actieve opsporing van depressieve klachten en een actief hulpaanbod. Het programma richt zich op mensen die nu een hulpvraag hebben. Exclusiecriteria Zorgprogramma Indien bij de eerste evaluatie of tijdens de behandeling een depressie word gediagnosticeerd waarbij tweedelijns begeleiding geïndiceerd is, wordt de patiënt verwezen en niet in het programma geïncludeerd. Voorbeelden hiervan zijn: Ernstige depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, Bipolaire stoornissen of psychotische kenmerken; Verhoogd suïcide risico of andere crisissituatie; Aanwezigheid van andere psychiatrische ziektebeelden; Onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva; Middelenmisbruik; Postpartum depressie. De patiënt wordt dan verwezen naar de tweede lijn. Doelstelling zorgprogramma Doelen van het zorgprogramma depressie zijn: - Depressie onder de aandacht te brengen bij de inwoners van Haaksbergen en hen informeren over de nieuwste inzichten van behandelen, - Depressie (weer) onder de aandacht brengen van disciplines van EZH opdat zij, bij het vermoeden van een depressieve stoornis de patiënt adviseren naar de huisarts te gaan voor diagnostiek; - Toepassen van een nieuw systeem gericht op het regie houden op het effect van en de tevredenheid met het behandelplan van de patiënt tijdens de behandeling; - Toepassen van terugvalpreventie door het langdurig monitoren van de patiënten conform secundaire preventie in de somatiek (Diabetes mellitus, Hartfalen, Hypertensie); - Bevorderen van rationeel gebruik van antidepressiva. Dit betekent op goede indicatie volgens NHG standaard starten met antidepressiva bij onvoldoende effect van psychotherapie of indien de patiënt de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie 3, optimaliseren van de therapietrouw en evaluatie van langdurig gebruik van antidepressiva. 3 Zie ook pagina 7 van de NHG standaard Depressie

7 Opzet zorgprogramma Als hulpverleners van EZH vermoeden dat er bij de patiënt sprake is van depressieve gevoelens, wordt deze geadviseerd naar de huisarts te gaan. De huisarts zal door middel van de anamnese beoordelen of er sprake is van depressieve klachten, dysthymie of depressie (bij twijfel eventueel geholpen door POH-GGZ of psychiater). Als patiënt het wil wordt hij in het zorgprogramma geïncludeerd. Het programma gaat uit van een stepped care behandeling met monitoring en periodieke evaluatie. Bij stepped care kiest de behandelaar met de patiënt in eerste instantie voor de lichtste, eenvoudigste behandeling die gezien het klinisch beeld verantwoord is. Oftewel de ernst van de situatie bepaalt de keuze van de startinterventies. Patiënt en huisarts evalueren binnen zes weken of de behandeling bij de patiënt aansluit en of de behandeling effectief is. Met behulp van een vragenlijst (BDI/GDS 4 ) wordt het effect van de behandeling getoetst. De behandelaar (bijvoorbeeld psycholoog, fysiotherapeut, maatschappelijk werker) wordt van deze werkwijze op de hoogte gebracht door middel van een begeleidende brief. Bij onvoldoende effect wordt eventueel een meer intensieve interventie ingezet. Het zorgprogramma onderscheidt behandelmogelijkheden passend bij de diagnoses: Depressieve klachten (P03), Depressie/dysthymie (P76); Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit (P76). Bronnen NHG-Standaard Depressie, tweede herziening (2012) Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, tweede revisie, Trimbos-Instituut/CBO, Utrecht (2011) Zorgprogramma Depressie Houten (2011) De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking, NEMESIS-2: opzet en resultaten. R. de Graaf, M. Ten Have, S. Van Dorsselaer. Trimbos-Instituut, Utrecht, 2010 Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik: FTO materialen depressie BDI-II-NL Handleiding, De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory-second edition, A.J.W. van der Does. 4 BDI (Beck Depression Inventory) is een instrument met zelfrapportage vragen. De BDI wordt als hulpmiddel gebruikt bij controles om (veranderingen in) de ernst van de depressie te monitoren. Richtlijnen voor de afkapscore aanbevolen voor de totale score van patiënten die zijn gediagnosticeerd met een depressie: 0-13 minimaal licht depressief matig depressief ernstig depressief Indien de patiënt > 65 jaar is, wordt de GDS 15 (Geriatrische Depressie Schaal) gebruikt. Zie ook Bijlage C Vragenlijsten. 7

8 4. SIGNALEREN EN DIAGNOSTICEREN 8

9 Signaleren van depressieve klachten in de eerste lijn Gebruik van een vragenlijst kan het vermoeden op een depressie versterken maar wordt niet gebruikt om de diagnose depressieve klachten of depressie te stellen; dit vergt nadere diagnostiek door de huisarts. De 4-DKL vragenlijst (zie bijlage Vragenlijsten) is behulpzaam bij het uitvragen van (ernst van de) klachten en problemen bespreekbaar maken. Het kan een aanleiding geven om de patiënt te adviseren voor een diagnostisch gesprek naar de huisarts en/of POH GGZ te gaan. Indien de patiënt geadviseerd wordt naar de huisarts of POH GGZ te gaan, wordt gevraagd de uitkomst van de vragenlijst mee te nemen naar het consult. De 4-DKL vragenlijst is een zelf invulvragenlijst (5-10 minuten) voor het onderscheiden van vier dimensies van psychische klachten: disstress, depressie, angst en somatisatie. Het gebruik van de vragenlijst kan door de betrokken disciplines (POH GGZ, maatschappelijk werk en psycholoog, maar ook fysiotherapie, diëtiste, podotherapie, thuiszorg) als een vorm van triage worden gebruikt. EZH vraagt bij deze disciplines hiervoor de aandacht. UITKOMST 4DKL: Score < 3 Score 3 5 Score > 5 Sluit een depressieve stoornis praktisch uit. Maakt een depressieve stoornis niet aannemelijk, maar sluit deze niet uit. In veel gevallen kan volstaan worden met watchfull waiting. Wanneer na 2-4 weken het beeld niet opknapt, is diagnostiek de volgende stap. Wijst op een relatief sterk verhoogde kans op de aanwezigheid van een depressieve stoornis. Diagnostiek is de volgende stap. Diagnostiek door huisarts (zie ook de NHG Standaard Depressie 2012) De diagnostiek bij patiënten met een sombere stemming heeft bij voorkeur een systematisch en procesmatig karakter, is ingebed in een goede behandelrelatie en is verspreid over meerdere contacten. Daarbij is het belangrijk met een open benadering te beginnen en de patiënt te stimuleren zijn eigen verhaal te vertellen, voordat tot een meer gestructureerde benadering wordt overgegaan. Eerste oriëntatie De huisarts vraagt naar: sombere stemming, depressieve gevoelens interesseverlies, geen plezier meer beleven aan dingen waar men normaal gesproken wel plezier aan beleefde. Als de patiënt beide vragen ontkennend beantwoordt, is depressie uitgesloten. De huisarts vraagt bij een bevestigend antwoord: Is dit iets waar u hulp bij zou willen? Bij instemming volgt een klachtexploratie. Klachtexploratie De huisarts vraagt (m.b.v. het SCEGS 5 model) naar: Ideeën van de patiënt over de aanleiding, Gevoelens over de situatie; Waar de patiënt het meest last van heeft; Hoe de patiënt de situatie hanteert en welke steun er is van de omgeving. 5 SCEGS = Somatiek, Cognitie, Emotie, Gedrag, Sociaal, zie ook Bijlage Vragenlijsten Depressie. 9

10 Beoordeling ernst van de situatie: De diagnose depressie kan worden gesteld bij aanwezigheid van vijf DSM-IV symptomen, waarvan minimaal één kernsymptoom gedurende minstens twee aaneengesloten weken (zie eerder pagina 4), Lijdensdruk en het sociaal disfunctioneren; Aanwezigheid psychische comorbiditeit (angststoornis, problematisch alcohol/drugsgebruik, surmenage, persoonlijkheidsstoornis); Psychotische kenmerken, manische fasen in de voorgeschiedenis (bipolaire stoornis); Suïcidaliteit. Inventarisatie somatische comorbiditeit Overeenstemming probleemdefinitie. De huisarts verricht indien daartoe aanwijzingen zijn lichamelijk en/of aanvullend onderzoek. Bij cognitief disfunctioneren kan de OLD ( Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie, zie ook Bijlage C Vragenlijsten) gebruikt worden, want beginnende dementie kan stemmingsproblemen geven. Bepalen beleid door huisarts De huisarts: Beoordeelt of er sprake is van depressieve klachten, een depressie of dysthymie, Welke achterliggende problematiek er eventueel meespeelt; Indien er bij de eerste evaluatie of tijdens de behandeling een depressie wordt gediagnosticeerd waarbij een tweede lijns begeleiding geïndiceerd is, wordt de patiënt verwezen en niet verder in het zorgprogramma begeleid (zie ook exclusiecriteria, pagina 6); Wanneer er lichte depressieve klachten worden geconstateerd, wordt indien mogelijk verwezen naar een voorliggende voorziening. De huisarts kiest het beleid behorend bij de diagnose (zie onderstaande tabel, deels ontleend aan de NHG Standaard Depressie) en: Informeert de patiënt, Wijst de patiënt op het aanbod in Haaksbergen; Vult de diagnose in het HIS in; Laat de patiënt BDI of GDS 15 invullen; Verwijst de patiënt naar een geschikte hulpverlener (zie schema Interventies pagina 13). 10

11 5. BEHANDELING DEPRESSIE Bij de behandeling van depressie(ve klachten) staat een empathische benadering, aandachtig luisteren zonder te oordelen en de patiënt in de context benaderen centraal. Het is van belang dat het voor de patiënt duidelijk is dat het succes van de behandeling in aanzienlijke mate afhangt van diens actieve medeverantwoordelijkheid. Bepaal in overleg met de patiënt de keuze van behandeling volgens het stepped-care model. Bij depressieve klachten of een lichte depressie wordt voor de eerste stappen gekozen. Bij ernstiger problemen wordt een intensievere behandeling gekozen eventueel met psychofarmaca. Zie verder het schema Interventies op pagina 12, waarbij: Oranje staat voor evaluatie, Groen staat voor terugvalpreventie; Rood staat voor verwijzing naar de tweede lijn. 11

12 12

13 6. INTERVENTIES Dit hoofdstuk beschrijft interventies uit het Schema Behandelen en onderstaand overzicht. Contactgegevens van de disciplines die desbetreffende interventies uitvoeren staan vermeld in de sociale kaart (zie Bijlage B). De sociale kaart komt op het intranet van EZH en wordt door de daarvoor aangewezen POH GGZ geactualiseerd. Voorafgaand aan de interventies worden in paragraaf 6.1. de begrippen regie en monitoring uitgewerkt. Huisarts POH GGZ AMW Andere disciplines Generalistische Basis GGZ Gespecialiseerde GGZ Screening x x x x Diagnostiek x Basisinterventies Actief volgen x x x x Psycho-educatie x x x x Dagstructurering x x x x Stap 1 interventies Bibliotherapie x x Zelfmanagement/e-health interventies x x x Psychosociale interventies x x x Fysieke inspanning of running therapie Voedingsadvies x x Psychologische interventies Kortdurende psychologische behandeling of PST x x x x Psychotherapie: c 7 - Gedragstherapie - Cognitieve gedragstherapie - Mindfullnes aandachttraining - Psychodynamische therapie x x 6 x x Farmacotherapie x x Verwijzen x x Terugvalpreventie bij voldoende herstel x x x x 6 7 Voorwaarde is dat men erkend cognitief gedragstherapeut is. C = consultatie 13

14 6.1. Regie en monitoring Bij complexe zorgproblemen geeft de huisarts sturing aan het zorgproces. Om deze sturing te kunnen geven, houdt de huisarts bij een verwijzing in de eerste lijn (hij blijft medisch eindverantwoordelijk) de vinger aan de pols. Dit betekent in dat er een vorm van monitoring gerealiseerd wordt. Regie bij verwijzing Binnen dit zorgprogramma geeft de huisarts invulling aan zijn eindverantwoordelijkheid door middel van de volgende acties: bij de verwijzing maakt de huisarts gebruik van de Verwijsbrief Zorgprogramma Depressie (bijlage A), Bij de verwijzing heeft de huisarts na 6 weken, na 3 maand en aan het einde van de behandeling contact met de patiënt om het verloop van en veranderingen tijdens de therapie te evalueren; De huisarts delegeert deze verantwoordelijkheid naar de POH GGZ en zorgt ervoor dat de assistente de afspraak met de POH GGZ maakt; Voor het vaststellen van het effect van én om de vooruitgang te meten wordt de BDI/GDS 15 vragenlijst gebruikt (6 weken, 3 maandelijks en aan het einde van behandeling); Voor het vaststellen van de mate van tevredenheid met het zorgprogramma gebruikt de POH GGZ de GGZ thermometer (6 weken, 3 maandelijks en aan het einde van behandeling). Controles De huisarts nodigt alle geïncludeerde patiënten uit voor controle op het spreekuur (de 1 e keer na 1-2 weken) om het beloop van de klachten, het (sociaal) functioneren, de achtergronden van de klachten en de ondernomen activiteiten te bespreken. Indien de patiënt wordt behandeld met antidepressiva, wordt expliciet gevraagd naar vermoede bijwerkingen en de therapietrouw. Voor het meten van (veranderingen in) de ernst van de depressieve symptomen wordt gebruik gemaakt van de BDI/GDS-15. Indien de score toeneemt, is dit aanleiding om in overleg met de patiënt een nieuwe interventie in te zetten. De frequentie van de vervolgcontacten is afhankelijk van de ernst van de klachten en de wijze waarop de patiënt er mee omgaat. Bij depressieve klachten wordt een periode van 3-4 weken aanbevolen, bij een depressie een periode van 1-2 weken. Bij een gunstig beloop kan de periode tussen de controles geleidelijk aan langer worden. Na afsluiting van een behandeling in de tweede lijn, controleert de huisarts de patiënt regelmatig en herbeoordeelt eventueel de noodzaak van het continueren van een antidepressivum. Terugvalpreventie Na het herstel is het belangrijk aandacht te besteden aan terugvalpreventie. Binnen EZH zijn de huisarts en POH GGZ (in overleg met het maatschappelijk werk) verantwoordelijk voor terugvalpreventie. De hulpverlener instrueert de patiënt vroegtijdig contact op te nemen bij recidiefklachten. De patiënt wordt gedurende 12 weken actief gevolgd door de hulpverlener. De huisarts roept de patiënt circa 2 weken na afloop van de behandeling op voor een 1 e gesprek. Daarna is er nog 1 of 2 keer contact met de patiënt, afhankelijk van de mate van herstel. De vorm waarin terugvalpreventie plaats vindt is afhankelijk van de patiënt en de aard van het contact, maar bij elke patiënt wordt een individueel terugvalpreventieplan opgesteld. Onderdelen hiervan (zie ook Bijlage D) zijn: Vaste evaluatie momenten door de POH GGZ, telefonisch of middels een consult. Jaarlijks vult de patiënt de BDI/GDS 15 vragenlijst in; Uitleg signalen van terugval zodat de patiënt klachten en situaties kan herkennen en tijdig aan de bel kan trekken; Signaleringsafspraken maken met familie of vrienden; Ondersteunende interventies zoals

15 6.2. Basisinterventies Een depressie is van voorbijgaande aard, 60% is binnen een half jaar hersteld. De huisarts/poh GGZ start met de Basisinterventies: Actief volgen: het dagelijks functioneren wordt in meerdere gesprekken gevolgd. Actief volgen is een interventie waarbij de hulpverlener de toestand van de patiënt nauwkeurig volgt op basis van de veranderingen. Hierbij is er sprake van periodiek actief monitoren van de symptomen van de patiënt. Actief volgen bestaat uit een gesprek met de patiënt, waarin diens dagelijks functioneren beoordeeld wordt en een BDI/GDS-15 wordt afgenomen. Op basis hiervan vindt een evaluatie van het behandelbeleid plaats. Bij de beoordeling van het dagelijks functioneren kunnen naast de patiënt ook partner, familieleden en vrienden betrokken worden. Actief volgen wordt vaak in combinatie met psycho-educatie aangeboden. De frequentie is minimaal eens in de zes weken. Psycho-educatie (gestructureerde voorlichting): Het is van groot belang dat de patiënt goed geïnformeerd is over de verschijnselen die horen bij depressie, de complexiteit en het wisselende beloop, de behandelmogelijkheden, het belang van therapietrouw en de risico s op terugval of herhaling van een depressieve episode. Een goede uitleg van de behandelmogelijkheden is noodzakelijk. Maak de patiënt duidelijk dat en hoe hij invloed heeft op het herstel. Een actieve houding en levenswijze hebben een gunstige uitwerking op het beloop. Goede voorlichting bevordert therapietrouw. Bijvoorbeeld ten aanzien van medicatie is een goede uitleg nodig over de werking, het doseringsschema en de te verwachten bijwerkingen. Psycho-educatie wordt bij herhaling gegeven, afhankelijk van de behoefte aan informatie en de noodzaak, bijvoorbeeld ter ondersteuning van therapietrouw. Zo nodig worden familie en vrienden betrokken bij de behandeling. Dagstructurering: Regelmaat en dagelijkse structuur hebben een positieve invloed op het herstel. Adviseer de patiënt met een depressie of aanhoudende of toenemende depressieve klachten een plan op te stellen voor dagstructurering: vaste tijden van opstaan, naar bed gaan en maaltijden, inclusief een plan voor andere activiteiten, waaronder (betaalde) arbeid. Tenzij het werk een belangrijke oorzaak van de depressie is, is doorwerken vaak beter dan thuis blijven (afhankelijk van de ernst van de depressie en de verantwoordelijkheden op het werk). Adviseer de patiënt bij werkverzuim of disfunctioneren op het werk contact op te nemen met de bedrijfsarts. Belangrijk is dat het dagprogramma niet te zwaar wordt, met aandacht voor de balans tussen plichten en plezierige activiteiten. Depressieve patiënten ondernemen doorgaans weinig plezierige activiteiten, waardoor een neerwaartse spiraal ontstaat in hun stemming. Het begint met definiëring van het probleem te weinig plezierige activiteiten en het formuleren van een haalbaar doel, bv. (minimaal) één plezierige activiteit per dag of per week. Stimuleer de patiënt om zelf na te denken over welke activiteiten voor hem geschikt zijn en daaruit de meest passende te kiezen. Laat de patiënt eventueel met een dagboek of agenda werken. De taak van de huisarts is om de patiënt te stimuleren zelf zijn activiteiten te bedenken en om de haalbaarheid en de balans te helpen bewaken, niet om het dagprogramma in te vullen. Adviseer om dagelijks naar buiten te gaan, gezond en regelmatig te eten, sociale contacten te onderhouden en fysieke inspanning (dit draagt bij aan een positief gevoel en een betere conditie). 15

16 6.3. Stap 1 interventies Vervolgens wordt in overleg met de patiënt interventies uit stap 1 toegevoegd: Bibliotherapie: Het bieden van hulp in de vorm van schriftelijk (o.a. NHG patiëntenbrieven) of audiovisueel materiaal (bv. de cursus In de put, uit de put ) waarin een gestandaardiseerde behandelingsvorm zo gedetailleerd is beschreven dat de cliënt deze min of meer zelfstandig, met minimale ondersteuning van professionele hulpverleners, kan uitvoeren. Zelfmanagement/E-health interventies: zelfhulp heeft als doel een zodanige afname van depressieve klachten dat patiënt geen last meer ondervindt van deze klachten c.q. dat de resterende klachten voor patiënt hanteerbaar zijn geworden. De patiënt stelt met de huisarts en/of POH GGZ een begeleidingsplan (te vergelijken met een individueel zorgplan) op. Het persoonlijke begeleidingsplan biedt structuur en ondersteuning. De POH GGZ monitort het verloop. E-health interventies zijn een vorm van zelfmanagement. Er wordt gebruik gemaakt van ICT mogelijkheden ter ondersteuning van de geestelijke gezondheid en gezondheidszorg. Dit gebeurt voornamelijk met internetinterventies die direct worden aangeboden aan patiënten. Het Trimbosinstituut heeft met enkele partners online-interventies ontwikkeld voor zowel jongeren als volwassenen. - Kleur je leven is een online cursus voor volwassenen met lichte tot milde depressieve klachten. - Grip op je dip biedt online informatie, tips en een cursus voor jongeren met depressieve klachten. Psychosociale interventies door het maatschappelijk werk: Bij psychosociale problemen, vaak een combinatie van materiële en immateriële problemen, waarbij de omgeving een belangrijke rol speelt en in de meeste gevallen ook betrokken wordt bij de behandeling. De hulp omvat het beïnvloeden van de materiële en immateriële omstandigheden van de alledaagse leefsituatie van de patiënt. Het kan gaan om: - ondersteuning bij het leven van alledag, zelfverzorging, gezinszorg en thuisbezoek, informeren en adviseren, verwijzen naar de aangewezen instanties; bemiddelen in contacten met desbetreffende instanties en helpen bij aanvragen van voorzieningen; bieden van ondersteuning, begeleiding of behandeling. Fysieke inspanning of running therapie: uit onderzoek blijkt dat verschillende vormen van inspanning een positief effect hebben op het verloop van een depressieve episode. Er is meer wetenschappelijke onderbouwing van running therapie dan van fysieke training. Er is geen duidelijk verschil in het effect tussen running therapie en krachttraining. Duur van de behandeling met fysieke inspanning: varieert van 6-16 weken, circa minuten per sessie. Behandelingen kunnen op individuele of groepsbasis gegeven worden. Het verdient aanbeveling dat patiënten vanaf het begin van de behandeling minimaal 3x per week fysieke inspanning verrichten, aangepast aan leeftijd en belangstelling (rekeninghoudend met de fysieke gesteldheid en belastbaarheid). Dit ter motivering en om regelmaat te bevorderen. Voedingsadvies door diëtiste: een gezond eetpatroon kan helpen bij het overwinnen van depressieve klachten. Overal is informatie te vinden over voeding, maar een goed advies voor de één hoeft niet een goed advies voor de ander te zijn. Een diëtist kan helpen bij het in kaart brengen van het eet- en leefpatroon en gericht advies geven. In het eerste consult wordt met de diëtist het doel en hoe dat te bereiken bepaald. In de vervolgconsulten worden nadere adviezen gegeven en knelpunten besproken. Het gaat vooral om kleine veranderingen in het dagelijkse patroon. 16

17 6.4. Psychologische interventies De interventies in deze paragraaf worden uitgebreider beschreven, opdat de huisarts de resultaten van de behandeling kan monitoren. Elke interventie wordt afgesloten met een terugrapportage naar de huisarts. Kortdurende psychologische behandeling Kortdurende psychologische behandeling is een verzamelterm van behandelingen gericht op het herstel van de competentie van patiënt in het omgaan met problemen en het gebruiken van sociale steun. Doelgroep Patiënten met depressieve klachten of depressie. Indicatie Patiënt is gemotiveerd en heeft een voorkeur voor kortdurende psychologische behandeling, Patiënt is in staat een werkrelatie aan te gaan met de hulpverlener en is coöperatief (huiswerk). Contra-indicatie Een zeer ernstige depressie, gekenmerkt door ernstig disfunctioneren, acute of ernstige suïcidaliteit, psychotische kenmerken en een bipolaire stoornis. Doelstelling Probleemverheldering, bereiken van een concrete focus, beperken van het probleem, Reductieklachten, bereiken van aanvaardbaar niveau van functioneren zodat patiënt zelf verder kan; Voorkomen van escalatie, voorkomen van verdere regressie, creëren van rust; Verbeteren van de coping-stijl; Herstel van competentie en vergroten van de zelfredzaamheid; Opheffen van stagnatie van de motivatie om zelf de klacht op te pakken; Opheffen van demoralisering en bieden van hoop; Toename tevredenheid en acceptatie van de situatie; Motiveren voor vervolgbehandeling. Frequentie/duur De behandeling heeft een gelimiteerd aantal behandelsessies. Volgens het vijf-gesprekken-model 1x per 14 dagen, of volgens een knipkaart -systeem, eventueel met een verlenging van maximaal 3 gesprekken. Problem Solving Treatment (PST) 8 Psychische klachten worden vaak veroorzaakt of in stand gehouden door problemen in het dagelijks leven. PST is een gezond verstand methode gericht op het aanleren van probleemoplossende vaardigheden. Doelgroep PST is ontwikkeld voor patiënten met langer durende psychische klachten in de eerste lijn. Indicatie volwassenen en jonge adolescenten met een lichte of matige depressie, volwassenen en jonge adolescenten met andere psychische klachten. Contra-indicatie - Gevaar voor zichzelf/anderen, Ernstige problemen met betrekking tot realiteitstoetsing; Ernstige problemen in sociaal functioneren; Zelfverwaarlozing. 8 PST kan effectief door een breed scala behandelaars worden toegepast, als zij maar goed getraind zijn en de behandeling volgens de regels toepassen. 17

18 Doelstelling - Vermindering psychische klachten die samen hangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven, - Ontwikkelen van probleemoplossende vaardigheden. Frequentie/duur Een gemiddelde behandeling bestaat uit 4 tot 6 sessies van maximaal 45 minuten (met uitzondering van het eerste gesprek). De gehele behandeling onder begeleiding van een hulpverlener beslaat maximaal 5,5 uur. Psychotherapie Er bestaan veel soorten psychotherapie. Voorwaarde is een gemotiveerde patiënt. Gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en psychodynamische therapie zijn goed onderzocht en werken tegen een matige depressie. Gedragstherapie In gedragstherapie wordt via gedragsverandering gewerkt aan verbetering van de stemming. Doelgroep - Patiënten met depressie(-ve klachten). Indicatie - Patiënten met depressie(-ve klachten) die tenderen naar inactiviteit. Doelstelling - Verhogen van het activiteiten niveau. Interventies De patiënt wordt gestimuleerd te komen tot een patroon van regelmatige activiteiten, met nadruk op prettige en deels nuttige activiteiten: Helpen bij de activiteiten zo te structureren dat de kans op positieve ervaringen groter wordt. Weer hoop krijgen dat verbetering mogelijk is als hij maar wat gaat doen. Frequentie/duur De duur van gedragstherapie is afhankelijk van de klacht en de vorm van de therapie. NB Alleen gedragstherapie geeft meestal te weinig mogelijkheden en wordt het beste gecombineerd met cognitieve therapie. Specifiek hierbij is het geven van opdrachten, meestal ter activering. Cognitieve gedragstherapie (CTG) CTG is gedragstherapie in combinatie met interventies vanuit de cognitieve psychologie. Uitgangspunt is dat irrationele gedachten (cognities) zorgen voor disfunctioneel gedrag, zoals vermijdingsgedrag of agressie. Gebruikte technieken richten zich op veranderen van de inhoud van de irrationele cognities. Doelgroep Volwassenen met depressieve klachten, die daarvan veel hinder ondervinden in hun dagelijkse leven, veel moeite hebben in de omgang met anderen, of zich overmatig zorgen maken over dingen of veel piekeren. Volwassenen die door de klachten weinig hun huis uit komen en moeite hebben dagelijkse activiteiten te ondernemen, geen energie hebben of ideeën over zichzelf hebben die hen niet verder helpen. Indicatie Middelmatige depressie. Contra-indicatie Hoofddiagnose op een ander terrein. Doelstelling Planmatige behandeling van depressieve klachten volgens de methode van CTG: Klachten hanteer maken, verminderen, Naast gedrag de gedachten hierover centraal stellen; Meer plezier in het leven en de omgang met anderen te krijgen; Persoonlijk affectiever functioneren. 18

19 Beoogde effecten Reëler over zichzelf t Actiever worden; Beter met mensen kunnen omgaan; Handvatten aangereikt krijgen om terugval tegen te gaan. Interventies Individuele gesprekken, Huiswerkopdrachten. Frequentie/duur Meestal beperkt tot ca.15 sessies Mindfulness Aandachttraining Doelgroep Indicatie Mensen met terugkerende depressie Patiënten met terugkerende depressieklachten die daar in het dagelijks leven hinder van ondervinden En op het moment van deelname redelijk stabiel zijn En gemotiveerd zijn om 1 uur per dag oefeningen te doen. Contra-indicatie De klachten zijn zo ernstig, dat men zich niet genoeg kan concentreren of niet genoeg energie heeft, Ernstige psychische klachten waardoor patiënt belemmerd wordt om in een groep te kunnen werken; Dreigende suïcidaliteit of crisissituatie; Ernstige gehoorstoornissen en slechtziendheid; Leer- en leesmoeilijkheden. Doelstelling Vermindering van de klachten, Verbetering van de kwaliteit van leven. Beoogde effecten Risicomomenten herkennen en minder snel in een negatieve spiraal komen, Een andere mentale houding waardoor negatieve gedachten en gevoelens beter geaccepteerd worden; Bewuste keuzes maken; Inzicht in verband tussen klachten en verlies van contact met hetgeen het leven de moeite waard maakt. Interventies Groepstraining. Frequentie/duur Meestal beperkt tot ca. 8 sessies. Psychodynamische therapie Deze vorm is een afgeleide van de psychoanalyse en wordt de laatste jaren in aflopende frequentie toegepast. Doelgroep Patiënten met depressie. Indicatie Combinatie van depressie en persoonlijkheidsproblematiek (ontwijkende en controlerende type). Contra-indicatie In de relatie wordt een afspiegeling gezien van de wijze waarop de patiënt in het leven staat. Interpretatie daarvan is een onmisbaar onderdeel van de therapie. Hiervoor is vaak iets meer intelligentie en verbale kwaliteit bij de patiënt nodig. 19

20 Doelstelling ichtbaar maken van verborgen gevoel te begrijpen en te verwerken. Hierdoor komen lichaam en geest weer in balans. Interventies Bespreken van verdrongen conflicten, angsten en problemen uit het verleden, waarbij de therapeutische relatie een essentieel onderdeel is van de therapie. Aan de hand van concrete situaties, door inzicht, door het leren omgaan met emoties en het doorwerken van ervaringen, is verbetering van klachten en persoonlijke ontwikkeling mogelijk. Frequentie/duur Tegenwoordig zijn er toepassingen beschikbaar voor korte behandelingen, ca. 15 tot 20 sessies Medicamenteuze interventies De huisarts biedt antidepressiva aan: Bij onvoldoende effect van psychotherapie, Indien de patiënt de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie. Alvorens te starten met de behandeling bespreekt de huisarts: Werking van het antidepressivum, welke symptomen zullen verdwijnen en op welke termijn (na 3-4 weken), De mogelijke bijwerkingen (vanaf de start en op lange termijn) en wat te doen bij bijwerkingen; De minimale behandelduur; De noodzaak van periodieke controles tijdens de behandeling. De geneesmiddelkeuze is afhankelijk van de lijdensdruk, disfunctioneren en voorkeur van de patiënt. Voor de 1e lijn wordt een TCA of een SSRI aanbevolen afhankelijk van de aanwezigheid van (relatieve) contra- indicaties en comorbiditeit, potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen, prijs en voorkeur van de patiënt. Vanwege de wat lagere kans op bijwerkingen hebben de SSRI s een lichte voorkeur als eerste keuze. TCA's hebben de voorkeur bij extrapiramidale verschijnselen, bij NSAID- of antipsychotica gebruik. Bij onvoldoende effect kan na vier tot zes weken de dosis worden verhoogd, In alle andere gevallen hebben SSRI s de voorkeur. Bij onvoldoende effect kan na 4-6 weken de dosis worden verhoogd; Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen de medicatie uitsluipen en evt. een antidepressivum uit de andere groep proberen; Behandeling met medicatie duurt tot 6 maanden na het verdwijnen van de depressie. Daarna wordt de medicatie voorzichtig afgebouwd; Bij angst of agitatie zo nodig benzodiazepinen voorschrijven, maximaal 2-6 weken; Bij recidiverende of chronische depressie wordt een onderhoudsbehandeling overwogen Consultatie van en verwijzing naar de tweede lijn Een groot deel van de behandeling kan in de eerste lijn plaatsvinden o.v.v. van de huisarts. Bij onderstaande vragen kan de tweedelijns GGZ geconsulteerd worden of naar verwezen worden. Eenmalige diagnostiek bij vragen op het gebied van angst- en stemmingsstoornissen Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van de huisarts. Doelstelling: Geven van een advies over de vervolgbehandeling. Terugkoppeling: 20

21 Advies over de vervolgbehandeling door de psychiater. Eenmalige diagnostiek bij vragen op het gebied van onbegrepen lichamelijke klachten Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van de huisarts. Doelstelling: Geven van een advies over de vervolgbehandeling. Terugkoppeling: Advies over de vervolgbehandeling door de psychiater. Kortdurende behandeling bij stemming- en angststoornissen Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van de huisarts. Doelstelling: Geven van kortdurende, gesuperviseerde en gestandaardiseerde Interventies: Kortdurende behandeling op basis van het KOP model (Klacht, Omstandigheden en Persoonlijke stijl). Terugkoppeling: Patiënt blijft in de eerste lijn, huisarts behoudt de regie en na afronding van de behandeling wordt samen beoordeeld of en hoe een vervolg er uit kan zien. Hartcoherentietherapie bij angst, stress, slaapstoornissen, depressie, angst- en paniekstoornissen, concentratieproblemen en burn out Hartcoherentie therapie is ontwikkeld door het Medisch Spectrum Twente. De therapie is gebaseerd op Hartcoherentie gecombineerd met elementen uit Mindfulness Aandachttraining. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van de huisarts. Doelstelling: Stress verminderen, Aanwezig zijn in het moment. Interventies: Biofeedback: het meten en tonen van lichaamsfuncties. De metingen geven aanwijzingen over ons stressniveau, bijvoorbeeld een patroon in het hartritme dat niet samenhangend (coherent) is. De deelnemers leren signalen van stress te herkennen en te beïnvloeden, Aanleren van ademhalingsoefeningen opdat ontspanning wordt bereikt; Mindfullnes: bewust worden van gevoelens, gedachten en emoties, met als doel acceptatie van de situatie. Frequentie: 12 wekelijkse bijeenkomsten van twee uur en vindt plaats in groepen. Monitoring door verwijzer: Consult POH GGZ 6 6 weken na verwijzing, Monitoring verloop en inhoud van de therapie m.b.v. de BDI; Indien er aanleiding toe is dan wordt er contact opgenomen met de therapeut. Terugkoppeling: Eindrapportage naar huisarts. 21

22 Lichttherapie bij winterdepressie Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van de huisarts. In de verwijsbrief wordt de wijze van monitoring benoemd. Doelstelling: Verlagen concentratie melatonine in bloed waardoor slaapbehoefte en neerslachtigheid minder wordt. Terugkoppeling: Eindrapportage door verpleegkundige. Slaapcursus bij slaapprobleem of slaapstoornis Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van de huisarts. Doelstelling: Mensen leren omgaan met een slaapprobleem en praktische handvatten geven, Zoeken naar alternatieven voor slaapmedicatie. Terugkoppeling: Eindrapportage door verpleegkundige. PIT verpleegkundige bij ernstig sociaal disfunctioneren Verwijsprocedure: Inzet PIT (Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg) verpleegkundige na een intercollegiaal consult. Doelstelling: Opname voorkomen, Nazorg; Structuur en begeleiding in de thuissituatie. Terugkoppeling: Eindrapportage door PIT verpleegkundige. 22

23 7. ORGANISATIE VAN HET ZORGPROGRAMMA DEPRESSIE Taken en verantwoordelijkheden Huisarts De huisarts is hoofdbehandelaar voor patiënten met depressieve klachten of een depressie die in de 1 e lijn behandeld worden. Bij verwijzing worden afspraken gemaakt over het hoofdbehandelaarschap. Dit wordt vastgelegd in het HIS. De huisarts stelt de diagnose, schakelt hierbij indien nodig de POH GGZ in of consulteert de tweede lijn. Wanneer de patiënt een controleafspraak niet nakomt neemt de huisarts/poh GGZ, indien nodig, telefonisch contact op met de patiënt. POH GGZ Onder regie van de huisarts heeft de POH GGZ de volgende taken: Verheldering van problemen, Individueel behandelplan opstellen en bespreken met de patiënt; Begeleiding van de patiënt bij zijn individueel behandelplan, Monitoring van de behandeling op de vastgelegde evaluatiemomenten. Bij onvoldoende resultaten en/of tevredenheid kan overgestapt worden naar een andere behandeling; Vastleggen van de resultaten in het HIS; Uitvoering van het terugvalpreventie plan. Maatschappelijk werk De kracht van het maatschappelijk werk bij het begeleiden van mensen met depressieve klachten zit in de holistische analyse en aanpak. Er wordt gekeken naar onderliggende problematiek zoals: Praktische zaken (bv. financiën, dagstructuur), Lichaam/conditie (nb. eetpatroon, beweegpatroon, ontspanning); Gedrag (is er sprake van - ineffectieve - coping); Sociale netwerk (kwaliteit en kwantiteit van het netwerk, sociale voorzieningenniveau, conflictueuze relaties); Eventuele life-events, trauma en verlies. Het gaat met nadruk op begeleiding middels een combinatie van a-specifieke en specifieke interventies bij zowel enkelvoudige als complexe psychosociale problematiek. Apotheker De apotheker draagt bij aan de bevordering van het rationeel gebruik van antidepressiva. Dit betekent: Maandelijkse monitoring van de therapietrouw, Extractie van gegevens over incidentie gebruik antidepressiva en prevalentie chronisch gebruik. 23

24 Registratie Om de resultaten van het zorgprogramma te kunnen monitoren registreert de huisarts en/of POH GGZ: Hoofdbehandelaarschap wordt in de diagnostische bepalingen van het HIS vastgelegd, Huisarts en POH GGZ vullen bij elk consult de SOEP registratie in (het probleem wordt ICPC gecodeerd); Ruiter ZD wordt aangemaakt bij elke patiënt die in het zorgprogramma wordt geïncludeerd; De keuze van behandeling wordt vastgelegd (stepped-care model); Het verloop van de scores van BDI/GDS 15/GGZ thermometer worden in het HIS vastgelegd door de POH GGZ op de afgesproken evaluatie momenten; Eventueel medicatiegebruik wordt vastgelegd in Medicom. Therapietrouw wordt gevolgd door de apotheker; In het dossier wordt vastgelegd of er voor de patiënt een terugvalpreventie plan is opgesteld; Bij aanvang van het programma en na 1 jaar wordt prevalentie van P03 en P76 in de praktijk bepaald. Voorafgaand wordt nagegaan of de diagnose in overeenstemming is met vastgelegde code. Indicatoren Programma Depressie(ve gevoelens) 1. % patiënten die P3/P76 gediagnosticeerd zijn op basis van 4 DKL vragenlijst. 2. % patiënten met ICPC P3 of P76 dat deelneemt aan het programma. 3. % patiënten in zorgprogramma waarbij de BDI/GDS 3x in 12 maanden tijd is afgenomen 4. % patiënten in zorgprogramma waarbij de GGZ thermometer is ingevuld. 5. % patiënten dat aangeeft tevreden te zijn met de behandeling. 6. % patiënten waarbij een terugvalpreventieplan is opgesteld. 7. % patiënten met ICPC P3 of P76 en deelnemer aan het zorgprogramma waarbij antidepressiva is voorgeschreven. 8. % patiënten in zorgprogramma dat is verwezen naar maatschappelijk werk en/of psycholoog en/of 2 e lijn. Operationalisatie Teller: aantal patiënten met actieve ICPC P3 en/of P76 en 4 DKL score. Noemer: aantal patiënten bij wie 4 DKL vragenlijst is afgenomen. Teller: aantal patiënten met ruiter ZD. Noemer: aantal patiënten met actieve ICPC P3 en/of P76. Teller: aantal patiënten met ruiter ZD waarbij BDI/GDS 3x is afgenomen in de afgelopen 12 maanden. Noemer: aantal patiënten met ruiter ZD in afgelopen 12 maanden. Teller: aantal patiënten met ruiter ZD waarbij de GGZ thermometer is afgenomen. Noemer: aantal patiënten met ruiter ZD. Teller: aantal patiënten met ruiter ZD die rapportcijfer voor totale behandeling of begeleiding een 7 of hoger hebben gegeven. Noemer: aantal patiënten met ruiter ZD waarbij GGZ thermometer is afgenomen. Teller: aantal patiënten met ruiter ZD waarbij een terugvalpreventieplan is opgesteld. Noemer: aantal patiënten met ruiter ZD. Teller: aantal patiënten met ICPC P3 en/of P76 met ruiter ZD waarbij antidepressiva (ATC N06A) is voorgeschreven. Noemer: aantal patiënten met ICPC P3 en/of P76 met ruiter ZD. Teller: aantal patiënten met ruiter ZD en verwijzing naar maatschappelijk werk en/of psycholoog en/of 2 e lijn. Noemer: aantal patiënten met ruiter ZD. 24

25 Evaluatie Na een periode van 1-2 jaar kan retrospectief gekeken worden naar de uitkomst getallen. Eventueel in samenwerking met het Trimbos wordt dan bepaald of daaruit indicaties gehaald kunnen worden (sneller herstel, betere compliance, minder zorgvraag, meer diagnoses gesteld, tevredenheid patiënt). Bij indicaties is het echter altijd de vraag wat het precies betekent of welke factoren de indicator beïnvloeden. Het betreft nl geen wetenschappelijk onderzoek aangezien het geen gerandomiseerde populatie van patiënten betreft. Er is ook geen controle groep. Wel kunnen getallen vergeleken worden met de landelijke cijfers en/of met wetenschappelijk onderbouwde gelijksoortige projecten. Men kan er wel van uit gaan dat het aandacht geven aan de ziekte met een dergelijk programma een positief effect heeft bij de behandelaar en de patiënt. Programmagroep Overleg Elk half jaar worden de resultaten van de patiënten die ingestroomd zijn in het zorgprogramma besproken door de leden van de programmagroep; hierbij wordt gekeken naar het zorgproces en niet naar de individuele patiëntresultaten. Doelstelling van dit overleg: Bespreken van de wijze waarop de samenwerking verloopt, Bespreken van de resultaten van het zorgprogramma (uitgangspunt is de indicatorenset). Het Programmagroep Overleg wordt georganiseerd door de programmaleider met ondersteuning van de medisch kwaliteitsfunctionaris. Bekostiging De wijze van financieren van de GGZ wijzigt in Onderstaand plaatje brengt de voorgenomen wijzigingen in beeld ( bron: Voorhangbrief POH GGZ en Generalistische Basis GGZ, 17 mei 2013). Dit zorgprogramma speelt feitelijk op de essentie van de voorgenomen wijziging in, namelijk versterking van de eerstelijns zorg óók ten behoeve van patiënten met psychosociale problematiek. 25

26 Deze wijzigingen hebben gevolgen voor de zorginkoop door de verzekeraar. Als één en ander uitgekristalliseerd is, zal het zorgprogramma Depressie aangepast moeten worden. Belangrijk om nu te vermelden: De huisarts en POH GGZ krijgen een belangrijkere rol bij het herkennen, behandelen en gerichter verwijzen. Van huisartsenzorg wordt verwacht dat de zelfzorg van de patiënt wordt gestimuleerd (o.a. door het aanbieden van e-health en het verbeteren van de screeningsfunctie), Patiënten van de Gespecialiseerde GGZ worden naar de Generalistische Basis GGZ (voorheen ELP) verwezen: o Minimaal 20% lichte/milde problematiek kan gezien worden door de Generalistische Basis GGZ o o Er kan meer zwaardere problematiek behandeld worden door de Generalistische Basis GGZ Stabiele chronische problematiek kan overgedragen worden aan huisarts of de Generalistische Basis GGZ. Voor de huisartsenzorg ondersteunen twee ontwikkelingen deze substitutie: 1. Versterking van de module POH GGZ (bekostiging POH GGZ en functionalisering van de module), 2. Voor het adequaat verwijzen naar de Generalistische Basis GGZ is een Verwijsmodel ontwikkeld dat de huisarts gebruiken kan. Objectieve criteria van het verwijsmodel zijn: o o o o o Is er een vermoeden van den DSM benoemde stoornis? Ernst problematiek: wat is de impact op het dagelijks functioneren? Complexiteit van de problematiek: is er sprake van comorbiditeit? Het risico: is er sprake van zelfverwaarlozing, verwaarlozing van naasten, suïcideneigingen, kindermishandeling? Het beloop van de klachten: wat is de duur van de klachten? Voor de Generalistische Basis GGZ is het van belang te melden dat: Alleen als er sprake is van (een vermoeden van) een DSM stoornis de patiënt behandeld mag worden door de Generalistische Basis GGZ, Generalistische Basis GGZ vrij toegankelijk is voor de patiënt; Er vier producten in de Generalistische Basis GGZ te onderscheiden zijn: o Kort o o Middel Intensief o Chronisch. Op basis van de vijf objectieve criteria (zie het verwijsmodel) wordt bekeken welk product het beste past bij de zorgvraag. 26