Aanvullende verzekeringsvoorwaarden SCVOCW. Turien & Co./VGZ Zorgverzekering 2011

Transcriptie

1 Aanvullende verzekeringsvoorwaarden SCVOCW Turien & Co./VGZ Zorgverzekering 2011

2

3 HOOFDSTUK I. ALGEMEEN GEDEELTE ARTIKEL 1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN In de hierna volgende verzekeringsvoorwaarden van de Turien & Co./VGZ aanvullende verzekeringen wordt verstaan onder: AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Collectieve overeenkomst: een collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering (collectief contract) gesloten tussen Zorgverzekeraar VGZ en een werkgever of rechtspersoon met als doel de aangesloten deelnemers de mogelijkheid te bieden onder de in deze overeenkomst omschreven voorwaarden een Turien & Co./VGZ Zorgverzekering en eventuele aanvullende verzekeringen te sluiten. Diagnose Behandeling Combinatie (DBC): een DBC beschrijft door middel van een DBC-prestatiecode, die vastgesteld wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medische specialistische zorg en specialistische GGZ (tweedelijns curatieve GGZ). Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 365 dagen. Europese Unie en EER-lidstaat: hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (het Griekse deel), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, het Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. Ook worden hieronder verstaan de EER-landen (lidstaten die partij zijn bij de overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte): Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. Fraude: het plegen of proberen te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, verzwijging van feiten die voor de uitvoering van de verzekering van belang kunnen zijn, benadeling van rechthebbenden en/of verduistering door betrokken personen en organisaties, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van schadeverzekering en gericht op het verkrijgen van een uitkering of prestatie waarop geen recht bestaat of gericht op het verkrijgen van een verzekeringsdekking onder valse voorwendselen. Instelling: 1. een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi); 2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande socialezekerheidsstelsel, of zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen. Toestemming (machtiging): een schriftelijke toestemming voor de afname van bepaalde zorg die door of namens Turien & Co./VGZ wordt verstrekt, voorafgaande aan de afname van die bepaalde zorg. Turien & Co. Assuradeuren: de gevolmachtigde agent aan wie door Zorgverzekeraar VGZ NV volmacht als bedoeld in artikel 4:95 lid 1 van de Wet op het financieel toezicht (Wft) is verleend ter zake uitvoering van zorgverzekeringen. Turien & Co./VGZ Zorgverzekering: een tussen Turien & Co. namens Zorgverzekeraar VGZ en de verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten zorgverzekering. U: verzekeringnemer en/of verzekerde. Verblijf: verblijf met een duur van 24 uur of langer. Verdragsland: een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden de volgende landen verstaan: Australië (voor vakantie en/of tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Kaapverdische Eilanden, Kroatië, Macedonië, Marokko, Montenegro, Servië, Tunesië en Turkije. Verzekerde: degene ten behoeve van wie deze verzekeringsovereenkomst is gesloten en die op het polisblad of op een ander bewijs van verzekering, afgegeven door Turien & Co./VGZ, is vermeld. Verzekeringnemer: degene die met Turien & Co./VGZ de verzekeringsovereenkomst heeft gesloten. In deze voorwaarden worden de verzekeringnemer en verzekerde aangeduid met u. Als alleen de verzekeringnemer wordt bedoeld, wordt dit in het betreffende artikel specifiek aangegeven. Voorkeursleverancier/voorkeursaanbieder: een leverancier/zorgaanbieder waarmee Zorgverzekeraar VGZ een overeenkomst heeft gesloten en waarmee specifieke afspraken zijn gemaakt. Wmg-tarieven: tarieven zoals vastgesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). 3

4 Ziekenhuis: een instelling voor medisch specialistische zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Hierin is verblijf van 24 uur of langer toegestaan. Zorghotel: een door Zorgverzekeraar VGZ gecontracteerde instelling, waarin in een hotelachtige setting een 24-uurs zorg- en dienstverlening, in ieder geval bestaande uit verpleging en verzorging, gegarandeerd zijn. Zorgverzekeraar VGZ: Zorgverzekeraar VGZ N.V., gevestigd in Arnhem en statutair gevestigd in Nijmegen, die deze aanvullende verzekeringen aanbiedt of uitvoert. Zorgverzekeraar VGZ N.V. is een onderdeel van de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A. Zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens de Zorgverzekeringswet is geregeld en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan. VERZEKERDE ZORG 1.1. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg Uw aanvullende verzekering geeft u recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden Medische noodzaak U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg plegen te bieden. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg Vergoeding van de kosten van zorg U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg tot maximaal de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Als u gebruik maakt van zorg die door een door Zorgverzekeraar VGZ gecontracteerde zorgaanbieder wordt geleverd, dan worden de kosten van zorg vergoed volgens het met de betreffende zorgaanbieder overeengekomen tarief Door wie mag de zorg worden verleend U hebt vrije keuze van zorgaanbieder, op voorwaarde dat aan de overige eisen in deze verzekeringsvoorwaarden is voldaan. Voor een aantal vormen van zorg hebt u geen vrije keuze van zorgaanbieder, maar is er sprake van gecontracteerde, aangewezen of erkende zorgaanbieders. U krijgt in dat geval geen vergoeding als u gebruik maakt van niet-gecontracteerde, niet-aangewezen of niet-erkende zorgaanbieders. Uw zorgaanbieder moet voldoen aan bepaalde voorwaarden. Voor veel zorgaanbieders zijn deze eisen wettelijk vastgelegd en is de medische titel beschermd. Dit geldt bijvoorbeeld voor een huisarts, medisch specialist, tandarts en gezondheidszorgpsycholoog. Voor de zorgaanbieders waarvoor deze voorwaarden niet in de wet zijn vastgelegd of waarvoor Zorgverzekeraar VGZ aanvullende voorwaarden heeft gesteld, kunt u in het betreffende zorgartikel terugvinden aan welke eisen de zorgaanbieder moet voldoen. Een overzicht van de door Zorgverzekeraar VGZ gecontracteerde en aangewezen zorgaanbieders kunt u raadplegen via onze website of telefonisch opvragen via telefoonnummer (072) De erkende zorgaanbieders vindt u in het betreffende zorgartikel. Met sommige leveranciers heeft Zorgverzekeraar VGZ specifieke afspraken gemaakt. Dit zijn hun voorkeursleveranciers. Daar waar sprake is van voorkeursleveranciers, wordt dit in het betreffende zorgartikel aangegeven. Hieronder vindt u de artikelen waarbij sprake is van gecontracteerde, aangewezen of erkende zorgaanbieders: Artikel 1. (hfd. II en VI) en artikel 2. (hfd. III) Artikel 2. (hfd. II), artikel 11. (hfd. III) en atrikel 3. (hfd. VI) Artikel 5. (hfd. II) en artikel 7. (hfd. VI) Artikel 9. (hfd. II) en artikel 26. (hfd. VI) Artikel 18. (hfd. II), artikel 14. (hfd. III) en artikel 48. (hfd. VI) Artikel 19. (hfd. II) en artikel 49. (hfd. VI) Artikel 21. (hfd. II), artikel 47. (hfd. III) en artikel 52. (hfd. VI) Artikel 23. (hfd. III) en artikel 22 (hfd. VI) Artikel 46. (hfd. VI) Artikel 47. (hfd. VI) Artikel 56. (hfd. VI) Artikel 57. (hfd. VI) Alternatieve zorg Beweegzorg (alternatieve bewegingstherapieën) Diabetes testmaterialen Mantelzorgmakelaar Herstellingsoorden en zorghotels Hospice Vervoer in verband met transplantatie van organen Mobiliteitshulpmiddelen (ingeval van bruikleen) Gezinshulp Kinderopvang Condooms Soa preventie 4

5 1.5. Hoe maakt u aanspraak op vergoeding? Veel zorgaanbieders sturen ons de nota s rechtstreeks. Als u zelf een nota hebt ontvangen, kunt u een declaratieformulier invullen en samen met de originele nota naar ons opsturen; geen kopie of aanmaning. Het is belangrijk dat op de nota de naam van de verzekerde, de behandeling, de datum van de behandeling, het notabedrag en de paraaf van de zorgaanbieder staat. De nota s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd, dat wij er zonder verdere navraag uit op kunnen maken tot welke vergoeding wij zijn gehouden. Wij hebben het recht te wachten met betaling van de nota totdat betaling van de kosten door u is aangetoond. U kunt nota s tot maximaal 3 jaar na het begin van de behandeling indienen. Spaar uw nota s niet op, maar dien ze direct in. Dat scheelt u en ons in administratie Rechtstreekse betaling Turien & Co./VGZ heeft het recht om de kosten van zorg rechtstreeks te betalen aan de zorgaanbieder. Hiermee vervalt uw recht op vergoeding Verrekening van kosten Als Turien & Co./VGZ rechtstreeks aan de zorgaanbieder betaalt en meer vergoedt dan waartoe hij ten opzichte van u gehouden is, of de kosten van zorg komen anderszins voor uw rekening, dan bent u als verzekeringnemer de kosten verschuldigd aan Turien & Co./VGZ. Deze bedragen brengt Turien & Co./VGZ (later) bij u als verzekeringnemer in rekening. U bent verplicht deze bedragen te betalen. Wij kunnen deze bedragen verrekenen met aan u verschuldigde bedragen Verwijzing, voorschrift of toestemming Voor sommige vormen van zorg hebt u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. U kunt dit in het betreffende zorgartikel terugvinden. Als een verwijzing of voorschrift nodig is, kunt u die vragen aan de zorgaanbieder die in het artikel wordt genoemd. Vaak is dat de huisarts. Toestemming Als een toestemming nodig is, hebt u voor de zorg vooraf toestemming nodig van Turien & Co./VGZ. Deze toestemming wordt ook wel machtiging genoemd. Gaat u naar een zorgaanbieder met wie Zorgverzekeraar VGZ een contract heeft gesloten? Als de zorg wordt verleend door een gecontracteerde zorgaanbieder, beoordeelt hij voor Turien & Co./VGZ of u voldoet aan de voorwaarden. Voor sommige zorg is afgesproken dat wij zelf de aanvraag beoordelen. In dat geval stuurt de zorgaanbieder de aanvraag naar ons door. Als u om privacyoverwegingen uw aanvraag niet door uw zorgaanbieder wilt laten afhandelen, dan kunt u uw aanvraag ook rechtstreeks bij Turien & Co./VGZ indienen. Gaat u naar een zorgaanbieder met wie Zorgverzekeraar VGZ geen contract heeft? Maakt u gebruik van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan moet u zelf bij Turien & Co./VGZ toestemming aanvragen Ontlenen recht U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg als de behandeling of levering tijdens de looptijd van de aanvullende verzekering plaatsvindt. Als een behandeling in 2 kalenderjaren plaatsvindt en de zorgaanbieder hiervoor één bedrag in rekening mag brengen (Diagnose Behandeling Combinatie), worden deze kosten vergoed als de behandeling is gestart binnen de looptijd van de aanvullende verzekering. Als in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over (kalender)jaar dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde kosten moeten worden toegerekend de door de zorgaanbieder opgegeven werkelijke behandeldatum of datum van levering bepalend Uitsluitingen U hebt geen recht op: - (vergoeding van de kosten van) zorg die verband houdt met ziekten of afwijkingen, die al bestonden vóór of bij het tot stand komen van de aanvullende verzekering en waarmee u bekend was of kon zijn of waarvan u toen klachten ondervond, terwijl hiervan niet schriftelijk melding is gemaakt aan Turien & Co./VGZ. Deze uitsluiting is niet van toepassing als de aanvullende verzekering zonder medische of tandheelkundige selectie tot stand is gekomen; - vergoeding van kosten omdat u niet op een afspraak met een zorgaanbieder bent verschenen; - vergoeding van kosten van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van Turien & Co./VGZ door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten of kosten wegens het niet-tijdig voldoen van nota s van zorgaanbieders; - vergoeding van eigen bijdragen of eigen risico, verschuldigd op grond van enige andere verzekering, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald; - (vergoeding van de kosten van) zorg waarop aanspraak zou kunnen worden gemaakt op grond van de AWBZ, als u voor deze wet verzekerd was; - (vergoeding van de kosten van) zorg waarop aanspraak zou kunnen worden gemaakt op grond van de Zorgverzekeringswet als u verzekeringsplichtige in de zin van die wet was; 5

6 - (vergoeding van de kosten van) zorg waarop aanspraak kan worden gemaakt of zou kunnen worden gemaakt op grond van de AWBZ, de Zorgverzekeringswet of een andere wet, voorziening of verzekering al dan niet van oudere datum als de aanvullende verzekering bij Turien & Co./VGZ niet zou bestaan. In dat geval is deze aanvullende verzekering pas in de laatste plaats geldig. Dan zal op grond van deze verzekeringsvoorwaarden alleen die schade voor uitkering in aanmerking komen welke het bedrag te boven gaat waarop u elders aanspraak zou kunnen maken. Turien & Co./VGZ hanteert het convenant samenloop reisverzekeringen en aanvullende ziektekostenverzekeringen. Zie - vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van het handelen of nalaten van Turien & Co./VGZ; - (vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht (Wft); - (vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door grove schuld of opzet; - vergoeding als de kosten in rekening worden gebracht door uw partner, kind, ouder of inwonend (ander) familielid, tenzij door Turien & Co./VGZ vooraf toestemming is verleend Recht op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen Hebt u zorg nodig die het gevolg is van één of meer terroristische handelingen? Dan geldt de volgende regel. Als de totale schade die in een jaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars volgens de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar herverzekert, hebt u maar recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg. De NHT bepaalt dit percentage. Dit geldt voor schade-, levens- en uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing is. De exacte definities en bepalingen van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorismedekking van de NHT. Waarborg uitkering bij terrorismeschade Na de aanslagen van 11 september 2001 in Amerika, is duidelijk geworden hoeveel schade terroristische aanslagen in werkelijkheid kunnen aanrichten. Een grootschalige aanslag in Nederland zou kunnen betekenen dat het aantal schadeclaims zo groot is dat ze niet allemaal kunnen worden uitbetaald. Om te kunnen waarborgen dat u een uitkering krijgt bij terrorismeschade, hebben (bijna alle) verzekeraars in Nederland de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij Terrorisme (NHT) opgericht. Ook Zorgverzekeraar VGZ is hierbij aangesloten. De NHT heeft een regeling opgesteld waardoor u in ieder geval (een deel van) uw schade vergoed kunt krijgen. De NHT heeft een maximum gesteld aan het totaal uit te keren bedrag bij een terroristische daad. Het maximum, van 1 miljard euro per jaar, geldt voor alle verzekerden samen. Is de totale schade hoger, dan krijgt elke verzekerde met schade een gelijk percentage van het maximumbedrag uitgekeerd. De NHT heeft de regels voor het zorgvuldig afwikkelen van schadeclaims opgenomen in het Protocol Afwikkelen schadeclaims. In de praktijk kan dit dus betekenen dat u minder krijgt uitgekeerd dan de werkelijke waarde van de schade. Maar het betekent ook dat u ervan bent verzekerd dat u in ieder geval (een deel van de schade) krijgt vergoed. ARTIKEL 2. ALGEMENE BEPALINGEN 2.1. Grondslag van de verzekering De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt aangegeven of die u Turien & Co./VGZ schriftelijk hebt doorgegeven Aanvullende verzekering De verzekeringsovereenkomst geldt voor de op het polisblad vermelde of op andere schriftelijke wijze aan u bevestigde aanvullende verzekering(en). Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de verzekeringsovereenkomst en zijn van toepassing op de volgende aanvullende verzekeringen: - Beperkte Aanvullende Verzekering: Hoofdstuk II; - Basis: Hoofdstuk III; - Extra: Hoofdstuk III; - Luxe: Hoofdstuk III; - Basis Tand: Hoofdstuk IV; - Luxe Tand: Hoofdstuk V; - VGZ Jong : Hoofdstuk VI; - VGZ Fit & Vrij : Hoofdstuk VI; - VGZ Gezin : Hoofdstuk VI; - VGZ Vitaal : Hoofdstuk VI. Als u een Beperkte Aanvullende Verzekering hebt afgesloten, wordt de (vergoeding van de kosten van) zorg omschreven in de artikelen 1 tot en met 25 van hoofdstuk II. Hebt u een Basis, Extra of Luxe afgesloten dan wordt de (vergoeding van de kosten van) zorg waarop u aanspraak kunt maken omschreven in de artikelen 1 tot en met 49 van hoofdstuk III. Hebt u daarnaast een Basis Tand of Luxe Tand dan wordt de aanspraak op (vergoeding van de kosten van) zorg omschreven in de hoofdstukken IV en V. Hebt u een VGZ Jong, VGZ Fit & Vrij, VGZ Gezin of VGZ Vitaal afgesloten dan wordt de (vergoeding van de kosten van) zorg waarop u aanspraak kunt maken omschreven in de artikelen 1 tot en met 62 van hoofdstuk VI. De Basis Tand en de Luxe Tand kunnen uitsluitend in combinatie met de Beperkte Aanvullende Verzekering, de Basis, de Extra of de Luxe worden afgesloten. Tenzij uit enige bepaling anders blijkt, is hoofdstuk I (Algemeen gedeelte) op alle aanvullende verzekeringen van toepassing. 6

7 2.3. Bijbehorende documenten In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen naar documenten. Deze maken deel uit van de voorwaarden voor zover van toepassing. Het gaat om de volgende documenten: - bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering; - Regeling zorgverzekering; - het Clausuleblad terrorismedekking; - overzicht gecontracteerde zorgaanbieders, voorkeursaanbieders; - verwijzingsprotocol naar de lactatiekundige NVL. Deze documenten kunt u vinden op en ook telefonisch opvragen, telefoonnummer: (072) Fraude Materiële controle en fraudeonderzoek wordt verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering bij of krachtens de Zorgverzekeringswet is bepaald. Als u fraude pleegt, vervalt uw recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. U hebt ook geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg waarin geen fraude is geconstateerd (zogenaamde partiële fraude). Turien & Co./VGZ vordert uitgekeerde vergoedingen bij u terug. Fraude heeft tot gevolg dat Turien & Co./VGZ uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige of medepleger registreert in het Turien & Co./VGZ-Incidentenregister. Dit Incidentenregister is aangemeld bij het College bescherming persoonsgegevens (CBP) en wordt beheerd door de afdeling Veiligheidszaken van Univé-VGZ-IZA-Trias. Ook kan Turien & Co./VGZ uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige en medepleger registreren: - bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars; - in de, tussen financiële instellingen erkende, in- en externe signaleringssystemen, het interne verwijzingsregister (IVR) en het externe verwijzingsregister (EVR). Turien & Co./VGZ kan van de fraude ook aangifte doen bij politie, justitie en/of FIOD-ECD. Zorgverzekeraar VGZ is een onderdeel van Univé-VGZ-IZA-Trias. Fraude in verband met een verzekering bij ons heeft tot gevolg dat uw aanvullende verzekering(en) en binnen Univé organisatie lopende (schade)verzekeringen kunnen worden beëindigd. U kunt gedurende een periode van 8 jaar geen aanvullende verzekeringen of andere schadeverzekeringen sluiten binnen Univé-VGZ-IZA-Trias. Wij kunnen de noodzakelijk gemaakte onderzoekskosten bij u terugvorderen Bescherming persoonsgegevens Turien & Co./VGZ neemt uw privacy serieus. Uw persoonsgegevens zijn nodig voor het aangaan en uitvoeren van de verzekeringen en worden opgenomen in de persoonsregistratie van VGZ. Persoonsgegevens worden ook gebruikt voor het voorkomen en bestrijden van fraude. Op de registratie is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode inzien op of telefonisch opvragen via telefoonnummer (072) Vanaf de ingangsdatum van de aanvullende verzekering mag Turien & Co./VGZ: - aan derden (zoals zorgaanbieders en leveranciers) inlichtingen vragen en geven als hij dit nodig vindt om de verplichtingen uit de aanvullende verzekering(en) te kunnen nakomen; - uw burgerservicenummer (BSN) in de administratie opnemen. Zorgaanbieders zijn wettelijk verplicht uw BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. Turien & Co./VGZ zal in de communicatie met uw zorgaanbieders uw BSN gebruiken. Turien & Co./VGZ neemt hierbij de privacywetgeving in acht. Als Turien & Co./VGZ uw rekeningen rechtstreeks van zorgaanbieders ontvangt en aan hen betaalt, wordt uw aanvullende verzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens en burgerservicenummer (BSN) op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, laat dit dan aan ons weten. Wij zorgen ervoor dat deze gegevens worden afgeschermd Mededelingen Mededelingen gericht aan het laatst bij Turien & Co./VGZ bekende adres, worden geacht u te hebben bereikt. Turien & Co. biedt haar verzekerden de mogelijkheid om op Mijn Online Polismap in een beveiligde omgeving de polisgegevens in te zien en te wijzigen. Ook kunnen ingediende declaraties online worden ingezien. Op verzoek van de verzekeringnemer kan deze inzage geblokkeerd worden. Het verzoek hiertoe kan per (blokkeren@turien.nl) aan ons kenbaar gemaakt worden. Toegang tot Mijn Online Polismap wordt verkregen door in te loggen op 7

8 2.7. Lidmaatschap van de Coöperatie Door het afsluiten van deze aanvullende verzekering wordt u als verzekeringnemer ook lid van de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A., tenzij u schriftelijk aangeeft daar geen prijs op te stellen. De Coöperatie is onderdeel van Univé-VGZ-IZA-Trias en behartigt het belang van haar leden op het terrein van de (zorg)verzekering(en). U kunt het lidmaatschap op elk gewenst moment opzeggen, met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Het lidmaatschap eindigt in ieder geval op het moment dat de verzekeringsovereenkomst eindigt Bedenkperiode Bij het aangaan van de aanvullende verzekering hebt u als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U kunt de aanvullende verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst of, als dit later is, binnen 14 dagen nadat u de verzekeringsvoorwaarden hebt ontvangen. Hierdoor wordt de verzekeringsovereenkomst geacht niet te zijn afgesloten Nederlands recht Op de aanvullende verzekering is het Nederlands recht van toepassing. ARTIKEL 3. PREMIE 3.1. Verschuldigdheid van premie U bent als verzekeringnemer premie verschuldigd. Voor een verzekerde is tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de 18e verjaardag geen premie verschuldigd. Bij overlijden van een verzekerde is premie verschuldigd tot en met de dag van overlijden. Bij wijziging van de aanvullende verzekering berekenen wij de premie opnieuw met ingang van de datum van wijziging. Voorbeeld: U hebt een Uitgebreide Aanvullende Verzekering en wordt op 1 juli 18 jaar. Vanaf 1 augustus betaalt u premie Premiekorting bij collectieve overeenkomst De premies en voorwaarden zoals afgesproken in de collectieve overeenkomst zijn van toepassing vanaf de dag dat u kunt deelnemen aan de collectieve overeenkomst Vanaf de dag dat u niet meer kunt deelneemt aan de collectieve overeenkomst, vervallen de premiekorting en voorwaarden zoals afgesproken in de collectieve overeenkomst. Vanaf deze dag wordt de aanvullende verzekering op individuele basis voortgezet U kunt maar aan één collectieve overeenkomst tegelijkertijd deelnemen Betaling van premie, wettelijke bijdragen en kosten U bent verplicht de premie en (buitenlandse) wettelijke bijdrage maandelijks voor alle verzekerden vooruit te betalen, tenzij anders is overeengekomen. Als u de premie per jaar vooraf betaalt, ontvangt u een termijnbetalingskorting van 3% op de te betalen premie Turien & Co./VGZ brengt voor betaling per acceptgiro e 0,50 kosten in rekening Uw toestemming voor automatische incasso is van toepassing voor de betaling van premie, eigen bijdragen en overige kosten. Het automatisch te incasseren bedrag voor eigen bijdragen en overige verschuldigde kosten is gemaximeerd tot e 250,- per maand. Voor bedragen boven de e 250,- sturen wij u een acceptgiro. Turien & Co./VGZ kan ervoor kiezen u een acceptgiro te sturen zonder dat hieraan voor u extra kosten zijn verbonden Verrekening U mag de verschuldigde bedragen niet verrekenen met een van Turien & Co./VGZ te ontvangen bedrag Niet-tijdig betalen Als u de premie, wettelijke bijdragen, eigen bijdragen en kosten niet-tijdig betaalt, stuurt Turien & Co./VGZ u een aanmaning. Als u niet betaalt binnen de in de aanmaning genoemde termijn van ten minste 14 dagen, kan Turien & Co./VGZ de dekking schorsen. In dat geval bestaat er vanaf de laatste premievervaldag voor de aanmaning geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. U blijft bij schorsing wel verplicht de premie te betalen. Er is weer recht op (vergoeding van de kosten van) zorg vanaf de dag volgend op de dag waarop Turien & Co./VGZ het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten heeft ontvangen. Turien & Co./VGZ heeft het recht bij niet-tijdige betaling de aanvullende verzekering(en) te beëindigen. In geval van beëindiging van de verzekeringsovereenkomst kan de aanvullende verzekering weer aangevraagd worden na betaling van het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten. In geval van acceptatie gaat de aanvullende verzekering in per 1 januari van het eerstvolgende kalenderjaar Turien & Co./VGZ kan administratiekosten, (buiten)gerechtelijke incassokosten en wettelijke rente bij u in rekening brengen Als u al bent aangemaand voor niet-tijdige betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, eigen bijdragen of kosten, hoeft Turien & Co./VGZ bij het niet-tijdig voldoen van een hierop volgende factuur u niet afzonderlijk schriftelijk aan te manen Turien & Co./VGZ heeft het recht om achterstallige premie en kosten te verrekenen met door u gedeclareerde kosten van zorg of andere van Turien & Co./VGZ te ontvangen bedragen Als Turien & Co./VGZ de aanvullende verzekering(en) wegens het niet-tijdig betalen van de verschuldigde premie beëindigt, heeft Zorgverzekeraar VGZ het recht om gedurende een periode van 5 jaar geen verzekeringsovereenkomst met u te sluiten. 8

9 ARTIKEL 4. OVERIGE VERPLICHTINGEN U bent verplicht: - de behandelaar te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur van Turien & Co./VGZ; - medewerking te verlenen aan Turien & Co./VGZ, zijn medisch adviseur of medewerkers die met controle zijn belast tot het verkrijgen van alle benodigde informatie die nodig is voor de uitvoering van de aanvullende verzekering; - Turien & Co./VGZ te informeren over feiten, die met zich mee (kunnen) brengen dat kosten verhaald kunnen worden op (mogelijk) aansprakelijke derden en Turien & Co./VGZ in dat verband de benodigde inlichtingen te verstrekken. U mag geen enkele regeling treffen met een derde, zonder voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van Turien & Co./VGZ. U moet zich onthouden van handelingen waardoor Turien & Co./VGZ kan worden geschaad; - Turien & Co./VGZ zo spoedig mogelijk feiten en omstandigheden te melden die voor een juiste uitvoering van de aanvullende verzekering van belang zijn. Wijzigingen zijn onder meer: begin en einde detentie, (echt)scheiding, geboorte, adoptie, adreswijziging of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hiervoor bepaalde, draagt Turien & Co./VGZ geen enkel risico. Als u uw verplichtingen niet nakomt en de belangen van Turien & Co./VGZ worden hierdoor geschaad, kan Turien & Co./VGZ uw recht op (vergoeding van de kosten van) zorg schorsen. ARTIKEL 5. WIJZIGING PREMIE EN VOORWAARDEN 5.1. Wijziging premie en voorwaarden Zorgverzekeraar VGZ heeft het recht de voorwaarden en premie van de aanvullende verzekering(en) op elk moment te wijzigen. Turien & Co./VGZ zal u als verzekeringnemer hierover schriftelijk informeren. Een dergelijke wijziging gebeurt op een door Zorgverzekeraar VGZ vast te stellen datum Opzeggingsrecht Als Zorgverzekeraar VGZ de voorwaarden en/of premie van de aanvullende verzekering(en) in uw nadeel wijzigt, kunt u als verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat. U kunt in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging aan u is meegedeeld de overeenkomst opzeggen. Dit opzeggingsrecht hebt u niet als: - een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden rechtstreeks voortvloeit uit wettelijke maatregelen, regelingen of bepalingen. ARTIKEL 6. BEGIN, DUUR EN BEËINDIGING VAN DE AANVULLENDE VERZEKERING 6.1. Begin en duur De verzekeringsovereenkomst gaat in op de dag waarop de zorgverzekering van Turien & Co./VGZ aanvangt of op 1 januari van een kalenderjaar. Als u bij ons een zorgverzekering aanvraagt, geeft u ons toestemming uw oude zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar op te zeggen. Deze toestemming geldt ook voor de aanvullende verzekeringen. Als de aanvullende verzekering(en) niet moet(en) worden opgezegd, moet u dat op het aanvraagformulier vermelden. De aanvullende verzekering wordt gesloten voor het kalenderjaar waarin de aanvullende verzekering is ingegaan. Na afloop van deze termijn wordt de verzekering telkens stilzwijgend verlengd voor de periode van een kalenderjaar Acceptatie voor de aanvullende verzekering(en) Zorgverzekering U kunt de aanvullende verzekering(en) als aanvulling op een zorgverzekering van Turien & Co./VGZ sluiten, maar u bent dat niet verplicht. Voor de Beperkte Aanvullende Verzekering, Basis, Extra, Luxe, VGZ Jong, VGZ Fit & Vrij, VGZ Gezin en VGZ Vitaal geldt geen medische selectie. Wel is er een leeftijdsgrens van toepassing op het VGZ Jong pakket en het VGZ Fit & Vrij. U kunt het VGZ Jong pakket alleen afsluiten indien u 18 jaar of ouder bent en jonger bent dan 31 jaar. U kunt het VGZ Fit & Vrij alleen afsluiten indien u jonger bent dan 50 jaar Gezinsdekking Alle verzekerden van 18 jaar en ouder die op de polis staan kunnen een aanvullende verzekering naar keuze afsluiten. Verzekerden jonger dan 18 jaar krijgen dezelfde aanvullende verzekering als de hoogst verzekerde volwassene op de polis. Heeft één van de volwassen verzekerden op de polis een VGZ Gezin dan krijgen de verzekerden jonger dan 18 jaar ook een VGZ Gezin. Heeft één van de volwassen verzekerden op de polis een VGZ Jong, VGZ Fit & Vrij of een VGZ Vitaal dan krijgen de verzekerden jonger dan 18 jaar de aanvullende verzekering van de andere volwassen verzekerde. Hebben beide volwassen verzekerden op de polis een VGZ Jong, VGZ Fit & Vrij of een VGZ Vitaal afgesloten dan krijgen de verzekerden jonger dan 18 jaar een Extra aangevuld met een Basis Tand. Als u voor verzekerden jonger dan 18 jaar toch een VGZ Fit & Vrij wilt afsluiten, dan betaalt u voor hen de volledige premie Tandheelkundige verzekeringen De aanvullende verzekeringen Basis Tand en Luxe Tand kunnen uitsluitend in combinatie met de Beperkte Aanvullende Verzekering, Basis, Extra of Luxe worden afgesloten U moet een tandheelkundige verklaring invullen als u 18 jaar of ouder bent: - bij aanmelding voor een Luxe Tand; - bij een wijziging van een tandheelkundige verzekering naar een tandheelkundige verzekering met een uitgebreidere dekking. 9

10 Wijziging aanvullende verzekering U kunt van aanvullende verzekering wijzigen. Het bepaalde in en is van toepassing. U als verzekeringnemer moet de wijziging uiterlijk 31 december aan Turien & Co./VGZ doorgeven. De wijziging gaat in per 1 januari van het volgend kalenderjaar. Voor zorg waarbij vergoedingstermijnen van meer dan een kalenderjaar gelden, lopen deze termijnen door bij wijziging van aanvullende verzekering binnen Turien & Co./VGZ. Voorbeeld: U hebt een Luxe aanvullende dekking en wijzigt deze verzekering per 1 januari 2011 in een Extra aanvullende dekking. U hebt in 2010 een bril aangeschaft. De vergoedingstermijn voor een bril is per 2 kalenderjaren. Dit betekent dat u in 2012 weer kosten voor de aanschaf van een bril kunt declareren Einde van rechtswege De aanvullende verzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop: - Turien & Co./VGZ door wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen verzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren; - de verzekerde overlijdt; - Turien & Co./VGZ stopt met het aanbieden en uitvoeren van de in deze verzekeringsvoorwaarden genoemde aanvullende verzekeringen. U als verzekeringnemer bent verplicht Turien & Co./VGZ zo snel mogelijk te informeren over het overlijden van een verzekerde of andere feiten en omstandigheden over de verzekerde die tot het einde van de aanvullende verzekering(en) hebben geleid of kunnen leiden. Als Turien & Co./VGZ vaststelt dat de aanvullende verzekering is geëindigd of zal eindigen, stuurt Turien & Co./VGZ u zo spoedig mogelijk een bewijs van beëindiging. Als de aanvullende verzekering eindigt omdat Turien & Co./VGZ stopt met het aanbieden van de in deze verzekeringsvoorwaarden genoemde aanvullende verzekeringen stelt Turien & Co./VGZ de verzekeringnemer uiterlijk 3 maanden voordat de aanvullende verzekering eindigt hiervan op de hoogte De aanvullende verzekeringen Basis Tand en Luxe Tand eindigen met ingang van de dag waarop de Beperkte Aanvullende Verzekering, Basis, Extra en Luxe eindigen Het VGZ Jong pakket eindigt, met ingang van de eerste dag van de kalendermaand, volgend op de kalendermaand waarin u de leeftijd van 31 jaar bereikt. Het VGZ Fit & Vrij eindigt, met ingang van de eerste dag van de kalendermaand, volgend op de kalendermaand waarin u de leeftijd van 50 jaar bereikt. Het VGZ Jong of het VGZ Fit & Vrij worden dan omgezet naar een Extra met Basis Tand. U hebt de mogelijkheid een andere aanvullende verzekering te sluiten of de verzekering te beëindigen. U als verzekeringsnemer moet dit binnen 30 dagen na ontvangst van de kennisgeving schriftelijk aan ons doorgeven Wanneer kunt u de verzekering opzeggen? Jaarlijks U als verzekeringnemer kunt de aanvullende verzekering schriftelijk opzeggen per 1 januari van ieder jaar op voorwaarde dat Turien & Co./VGZ uw opzegging uiterlijk 31 december van het voorafgaande jaar heeft ontvangen. U kunt jaarlijks per 1 januari uw aanvullende verzekering opzeggen, op voorwaarde dat Turien & Co./VGZ uw opzegging uiterlijk 31 december heeft ontvangen Tussentijds U als verzekeringnemer kunt de aanvullende verzekering tussentijds schriftelijk opzeggen: - bij premie en/of voorwaardenwijziging zoals vermeld in artikel 5.2.; - tegelijk met het beëindigen van de Basisverzekering van Turien & Co./VGZ U kunt voor opzegging van de aanvullende verzekering(en) zoals bedoeld in artikel en ook gebruik maken van de opzegservice van de Nederlandse zorgverzekeraars Wanneer kan Turien & Co./VGZ de aanvullende verzekering opzeggen, ontbinden of schorsen? Turien & Co./VGZ kan de aanvullende verzekering(en) schriftelijk opzeggen, ontbinden of schorsen; - wegens het niet-tijdig betalen van de verschuldigde bedragen, zoals vermeld in artikel 3.5.; - als er sprake is van fraude (zie artikel 2.4.); - bij het opzettelijk niet, niet-volledig of onjuist verstrekken van voor de uitvoering van de aanvullende verzekering(en) relevante inlichtingen of stukken aan Turien & Co./VGZ die tot nadeel voor Turien & Co./VGZ (kunnen) leiden; - als u hebt gehandeld met het opzet Turien & Co./VGZ te misleiden of als Turien & Co./VGZ geen aanvullende verzekering zou hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken. In dat geval kan Turien & Co./VGZ binnen 2 maanden na ontdekking en met onmiddellijke ingang de aanvullende verzekering opzeggen. Turien & Co./VGZ is in die gevallen geen uitkering verschuldigd of kan de uitkering verminderen. Turien & Co./VGZ kan de ontstane vorderingen compenseren met andere uitkeringen. 10

11 ARTIKEL 7. KLACHTEN EN GESCHILLEN 7.1. Hebt u een klacht? Leg uw klacht voor aan het Klachtenbureau U kunt ervan uitgaan dat Turien & Co./VGZ alles rond uw aanvullende verzekering(en) goed regelt. Toch kan het voorkomen dat niet alles naar wens is. Turien & Co./VGZ staat open voor uw klachten en suggesties. U kunt uw klacht schriftelijk voorleggen aan het Klachtenbureau, Antwoordnummer 618, 1800 VB Alkmaar (een postzegel is niet nodig). Het is ook mogelijk een klacht in te dienen via klachten@turien.nl. Het Klachtenbureau handelt namens de directie U ontvangt van Turien & Co./VGZ binnen 4 weken een reactie op uw klacht. Als u niet tevreden bent met de beslissing of als u binnen 4 weken geen reactie hebt ontvangen, kunt u uw klacht of geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG Zeist, U kunt het geschil ook voorleggen aan de bevoegde rechter Klachten over formulieren van Turien & Co./VGZ Vindt u een formulier van Turien & Co./VGZ overbodig of ingewikkeld? U kunt uw klacht hierover voorleggen aan het Klachtenbureau, Antwoordnummer 618, 1800 VB Alkmaar (een postzegel is niet nodig). Het is ook mogelijk een klacht in te dienen via klachten@turien.nl U ontvangt van Turien & Co./VGZ binnen 4 weken een reactie op uw klacht. Als u niet tevreden bent met het antwoord of als u binnen 4 weken geen reactie hebt ontvangen, kunt u uw klacht voorleggen aan de Nederlandse Zorgautoriteit ter attentie van de Informatielijn/het Meldpunt, Postbus 3017, 3502 GA Utrecht, informatielijn@nza.nl. Op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, is aangegeven hoe u een klacht over formulieren kunt indienen. Tips bij het indienen van een klacht. - Geeft u zo precies mogelijk aan wat er is gebeurd, waar u ontevreden over bent en wat volgens u de beste oplossing is. - Stuur kopieën van alle relevante stukken mee. Stuur geen originele stukken met uw klacht mee. U kunt ze namelijk zelf nog nodig hebben. - Als u uw klacht niet zelf wilt of kunt indienen, dan is het ook mogelijk dit door iemand anders te laten doen. Om uw privacy te beschermen, hebben wij wel uw schriftelijke toestemming nodig. Pas daarna nemen wij uw klacht in behandeling. ARTIKEL 8. ZORG- EN WACHTLIJSTBEMIDDELING U hebt recht op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet aanvaardbare lange wachtlijst voor behandeling door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren volgens deze aanvullende verzekering(en). U kunt voor deze zorgbemiddeling een beroep doen op ons Klantcontactteam telefoonnummer (072) U kunt ook een beroep doen op ons Klantcontactteam bij algemene vragen over de zorg, denk hierbij aan het zoeken naar een zorgaanbieder met een bepaalde expertise of hulp bij het vinden van de juiste weg binnen de zorg. Turien & Co./VGZ bekijkt samen met u welke mogelijkheden er zijn. 11

12 HOOFDSTUK II. BEPERKTE AANVULLENDE VERZEKERING (BAV) De in de artikelen genoemde bedragen gelden per verzekerde, tenzij anders vermeld. Omschrijving artikel Alternatieve zorg 1. Alternatieve zorg Alternatieve zorg bestaat uit: 1. behandelingen en consulten die vallen onder de volgende stromingen: a. acupunctuur en andere traditionele Oosterse geneeswijzen; b. antroposofie; c. homeopathie; d. natuurgeneeswijzen; e. psychosociale zorg. Beperkte Aanvullende Verzekering Het totale budget voor alternatieve zorg bedraagt: maximaal e 300,- - voor de zorg onder a tot en met d: een arts met een BIG-registratie (Wet op de individuele beroepen) of een door Zorgverzekeraar VGZ aangewezen zorgaanbieder; - voor de zorg onder e: een door Zorgverzekeraar VGZ aangewezen zorgaanbieder. Op vindt u een overzicht van de aangewezen zorgaanbieders. U kunt deze ook telefonisch opvragen via telefoonnummer (072) homeopatische en/of antroposofische geneesmiddelen die op grond van de Geneesmiddelenwet als homeopathische en/of antroposofische geneesmiddelen worden gekenmerkt. De geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een arts met een BIGregistratie, huisarts, medisch specialist, kaakchirurg of verloskundige en worden geleverd door een apotheker of apotheekhoudend huisarts. 12

13 Omschrijving artikel BEweegzorg 2. Beweegzorg Het budget beweegzorg bestaat uit 2 onderdelen: A. Beweegzorg die klachten aan het bewegingsapparaat verhelpt. Dit noemen we curatieve beweegzorg; B. Beweegzorg met als doel de conditie van verzekerden met een chronische aandoening of ziekte te verbeteren en op peil te houden. Dit noemen we preventieve beweegzorg. In de onderstaande tekst wordt eerst curatieve beweegzorg toegelicht en daarna preventieve beweegzorg. Beperkte Aanvullende Verzekering Het totale budget voor beweegzorg bedraagt: maximaal e 200,- A. Bij beweegzorg die klachten aan het bewegingsapparaat verhelpt moet u denken aan de volgende therapieën: 1. fysiotherapie; 2. oedeemtherapie; 3. oefentherapie Cesar/Mensendieck; 4. ergotherapie. Naast deze reguliere therapieën kunt u ook gebruik maken van alternatieve bewegingstherapieën: 5. chiropractie, osteopathie, manuele therapie E.S., (ortho)manuele geneeskunde, craniosacraaltherapie, haptotherapie en ontspannings- en ademhalingstherapie Van Dixhoorn. 1. fysiotherapie: fysiotherapeut en de specialistische fysiotherapeuten die zijn ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Dit zijn de kinderfysiotherapeut, bekkenfysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, geriatrisch fysiotherapeut en de manueel therapeut; 2. oedeemtherapie: oedeemtherapeut of huidtherapeut. De oedeemtherapeut moet zijn ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). De huidtherapeut moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister paramedici; 3. oefentherapie Cesar/Mensendieck: oefentherapeut Cesar/Mensendieck en de specialistische oefentherapeuten die zijn ingeschreven in het Register van Verbijzonderde Oefentherapeuten C/M (dit zijn de kinder- en psychosomatisch oefentherapeut); 4. ergotherapie: ergotherapeut; 5. alternatieve bewegingstherapieën: een door Zorgverzekeraar VGZ aangewezen zorgaanbieder. Op vindt u een overzicht van de aangewezen zorgaanbieders. U kunt deze ook telefonisch opvragen via telefoonnummer (072) B. Beweegzorg met als doel de conditie van verzekerden met een chronische aandoening of ziekte te verbeteren en op peil te houden. Dit betreft therapeutisch zwemmen in groepsverband voor verzekerden met één van de chronische aandoeningen: reumatoïde artritis, Bechterew, astma of verzekerden met hartproblemen. patiëntenvereniging van reuma-, Bechterew, astma- of hartpatiënten die is aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Kijk voor de patiëntenverenigingen op Onder het kopje organisatie vindt u een link onze leden. Beweegzorg is een budget. Dit betekent dat u van de diverse vormen van beweegzorg, zoals genoemd onder A en B, gebruik kunt maken tot het gemaximeerde bedrag Bijvoorbeeld: u hebt een Beperkte Aanvullende Verzekering. U start in maart 2011 met behandelingen fysiotherapie. De totale kosten van deze behandelingen bedragen e 100,-. U hebt dan voor het kalenderjaar 2011 nog e 100,- budget over dat u kunt besteden aan bijvoorbeeld haptotherapie. 13

14 Omschrijving artikel Vervolg budget beweegzorg 1. u bent jonger dan 18 jaar: u hebt recht op (kinder)fysiotherapie en (kinder)oefentherapie Cesar/Mensendieck vanaf de 19e behandeling. De eerste 18 behandelingen zijn opgenomen in de Basisverzekering; 2. u bent 18 jaar of ouder: u hebt recht op de eerste 12 behandelingen als het om behandeling gaat van aandoeningen die een langdurige of chronische behandeling vereisen. Deze aandoeningen zijn vastgesteld door de minister van VWS. U vindt deze Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). Vanaf de 13e behandeling hebt u recht op vergoeding vanuit de Basisverzekering. Hiervoor is vooraf een verwijzing van uw huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist en onze toestemming vereist; 3. vergoeding van bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie geldt vanaf de 10e behandeling. De eerste 9 behandelingen komen ten laste van de Basisverzekering. 4. vergoeding van ergotherapie geldt vanaf het 11e uur. De eerste 10 uur komen ten laste van de Basisverzekering; 5. met de in dit artikel genoemde zorg wordt niet bedoeld: - arbocuratieve- of re-integratietrajecten; - (groeps)behandelingen en behandelprogramma s met als doel verbetering van conditie, zoals medische trainingstherapie, fysiofitness, medische fitness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met overgewicht en cardiotraining e.d. Buitenland 3. Repatriëring Het om medisch noodzakelijke redenen vervoeren van de verzekerde of het vervoer van het stoffelijk overschot van de verzekerde naar Nederland. Hieronder valt het volgende: - vervoer per ambulance en/of vliegtuig of vervoer door een begrafenisondernemer; - (medisch) noodzakelijke begeleiding; - de noodzakelijke kosten van communicatie; - het brengen en/of toezenden van noodzakelijke geneesmiddelen die in het buitenland niet verkrijgbaar zijn. Beperkte Aanvullende Verzekering Volledige vergoeding. VGZ Hulpdienst, telefoonnummer (+ = internationaal toegangsnummer). de VGZ Hulpdienst bepaalt in overleg met de behandelend arts in het buitenland de medische noodzaak van terugkeer. 4. Spoedeisende zorg tijdens vakantie en/of tijdelijk verblijf in het buitenland Een aanvulling op de vergoeding van spoedeisende zorg die u vanuit de Basisverzekering ontvangt. Kosten van vervoer vergoedt Turien & Co./VGZ alleen als dit vervoer medisch noodzakelijk is voor het verkrijgen van zorg zo dicht mogelijk bij de verblijfplaats of de plaats van het ongeval. U ontvangt de vergoeding als: - het om spoedeisende zorg gaat. Dit is zorg die onvoorzien is en redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland; - u niet langer dan 365 dagen in het buitenland verbleef; - de kosten van zorg en vervoer in Nederland voor vergoeding in aanmerking komen. Volledige vergoeding. De vergoeding betaalt Turien & Co./VGZ in euro s uit. Turien & Co./VGZ berekent deze naar de koers die gold op de datum waarop de rekening is uitgeschreven. U kunt gebruik maken van de VGZ Hulpdienst, telefoonnummer (+ = internationaal toegangsnummer). Dit is vooral aan te raden als het zorg betreft die hoge kosten met zich meebrengt, bijvoorbeeld een opname in een ziekenhuis. 14

15 Omschrijving artikel Diabetes 5. Diabetes testmaterialen Als u diabetes mellitus type II hebt en geen gebruik maakt van insuline dan kunt u tegen geringe bijbetaling diabetes testmaterialen bij de voorkeursleverancier van Zorgverzekeraar VGZ bestellen. Het startpakket bestaat uit: 10 teststrips, 10 lancetten, een prikpen en een bloedglucosemeter. Beperkte Aanvullende Verzekering Een startpakket, eigen bijdrage e 10,-; teststrips met lancetten, per 50 teststrips geldt een eigen bijdrage van e 15,-. Als u insuline gebruikt, dan krijgt u de diabetes testmaterialen vergoed vanuit de Basisverzekering. Zie hiervoor het Reglement hulpmiddelen van VGZ. Geleverd door: voorkeursleverancier van Zorgverzekeraar VGZ. De voorkeursleverancier kunt u vinden op HUIDBEHANDELINGEN Een budget voor huidbehandelingen, bestaande uit: 6. Acnebehandeling Behandeling van ernstige vorm van acne en behandeling van acnelittekens in het gezicht. Het totale budget voor huidbehandelingen bedraagt: maximaal e 300,- huidtherapeut of schoonheidsspecialist. huisarts of medisch specialist. 7. Camouflagetherapie Behandeling gericht op het minder opvallend maken van littekens, spataderen, huidaandoeningen met kleurafwijkingen, inclusief de benodigde middelen. Er moet sprake zijn van ernstige (blijvende) ontsieringen van het gelaat en/of de hals. huidtherapeut of schoonheidsspecialist. huisarts of medisch specialist. 8. Epilatie Behandeling gericht op het definitief verwijderen van extreme haargroei in het gelaat. huidtherapeut of schoonheidsspecialist. huisarts of medisch specialist. 15

16 Omschrijving artikel Beperkte Aanvullende Verzekering MANTELZORG Een mantelzorger verleent zorg aan een chronisch zieke, gehandicapte of hulpbehoevende partner, ouder, kind of ander familielid, vriend of kennis. Het gaat om zorg die uit meer bestaat dan in een persoonlijke relatie gebruikelijk is. Mantelzorg bestaat uit de mantelzorgmakelaar en vervangende mantelzorg (respijtzorg): 9. Mantelzorgmakelaar Een mantelzorgmakelaar zorgt voor tijdelijke professionele ondersteuning van de mantelzorger door het overnemen van allerlei regeltaken op het gebied van zorg, welzijn, financiën etc. Door de inzet van de mantelzorgmakelaar voelt de mantelzorger zich beter en langer in staat om de zorgtaken te combineren met werk en privéleven. U kunt de mantelzorgmakelaar inschakelen als u mantelzorg ontvangt of mantelzorger bent. De mantelzorgmakelaar stelt het aantal benodigde uren vast. Maximaal e 250,- u kunt de door Zorgverzekeraar VGZ gecontracteerde mantelzorgmakelaars benaderen. Een overzicht van de betreffende mantelzorgmakelaars is raadpleegbaar via U kunt het overzicht ook telefonisch opvragen via telefoonnummer (072) de diensten die een mantelzorgmakelaar verleent, komen eenmaal voor vergoeding in aanmerking. De verleende diensten kunnen niet worden gedeclareerd door zowel de mantelzorger als degene die de mantelzorg ontvangt. 10. Vervangende mantelzorg (respijtzorg) Tijdelijke overname van de zorg van een mantelzorger met het doel om die mantelzorger vrijaf te geven. U kunt de vervangende mantelzorg inzetten als u mantelzorg ontvangt of mantelzorger bent. Maximaal e 625,- Stichting Mantelzorgvervanging Nederland Handen in Huis. U kunt contact opnemen met hen via telefoonnummer (030) preventie Een budget voor preventie dat u kunt besteden aan Het totale budget voor preventie de volgende vormen van preventie: bedraagt: maximaal e 200,- per - advies en begeleiding; kalenderjaar. - gezond leven; - vaccinaties. In de onderstaande artikelen worden deze vormen van preventie beschreven. Advies en begeleiding 11. Incontinentiebegeleiding Leefadviezen en een medische conclusie voor vrouwen die last hebben van ongewenst urineverlies. Na het invullen van een diagnostisch expertsysteem, dat bestaat uit een digitale vragenlijst, ontvangt u online een medische conclusie met aanbevelingen. De digitale vragenlijst vindt u op: Wordt u toch liever persoonlijk begeleid dan kunt u vervolgens gebruik maken van een programma met een intensieve persoonlijke begeleiding door een incontinentieverpleegkundige. De zorg wordt aan huis geleverd. De kosten van deze persoonlijke begeleiding komen ten laste van de Basisverzekering en vallen daardoor eventueel onder het verplicht en/of vrijwillig eigen risico van de Basisverzekering. 12. Sportmedisch advies Behandelingen, consulten en sportkeuringen. sportarts die werkzaam is bij een sportmedische instelling die aangesloten is bij de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). 13. Zorg voor vrouwen in de overgang Voorlichting aan en advisering en behandeling van vrouwen in de overgang. Verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in advies op het gebied van vrouwen en hormonen. 16

17 Omschrijving artikel Gezond leven Vervolg budget preventie 14. Cursussen - cursussen tijdens de zwangerschap ter voorbereiding op de bevalling georganiseerd door een thuiszorgorganisatie, een kraamcentrum, een verloskundige(praktijk) of verzorgd door een yogadocent die lid is van de Vereniging Yogaleerkrachten Nederland (VYN); - cursussen die erop zijn gericht te leren omgaan met een ziekte of aandoening, zoals astma, COPD, diabetes, gewrichtsaandoeningen, kanker-, hart- en vaatziekten georganiseerd door een patiëntenvereniging die lid is van of aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) of een thuiszorgorganisatie; - cursussen omgaan met dementie georganiseerd door een thuiszorgorganisatie, GGD of een GGZ-instelling; - cursus Eerste Hulp Bij Ongelukken (EHBO) door een vereniging die erkend is door het Oranje Kruis. Kijk voor het cursusaanbod bij u in de buurt op - reanimatiecursus door een instructeur of instelling die gecertificeerd is door de Nederlandse Reanimatieraad (NRR). Beperkte Aanvullende Verzekering Kijk voor de patiëntenverenigingen op Onder het kopje organisatie vindt u een link onze leden. 15. Gewichtsconsulent(e) Voedingsadviezen en bewegingsvoorlichting aan gezonde mensen met gewichtsproblemen. Als uw overgewicht een medische of psychische oorzaak heeft, of als er sprake is van extreem overgewicht, zal de gewichtsconsulent(e) uw doorverwijzen naar een diëtist(e). gewichtsconsulent(e) die aangesloten is bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN). Op kunt u een gewichtsconsulent(e) bij u in de buurt zoeken. 16. Gezondheidstest Integrale medische gezondheidstest met als doel het voorkomen of vroegtijdig opsporen van ziekten en aandoeningen gevolgd door een advies. De gezondheidstest bestaat alleen uit de volgende onderzoeken: - meten van de hartslag, bloeddruk, buikomvang, vetpercentage; - vaststellen gewicht en BMI ( body mass index ); - bloed- en urineonderzoek; - inspanningstest om uw conditie te bepalen. Zorgverzekeraar VGZ heeft met een aantal zorgaanbieders speciale aanvullende afspraken gemaakt. Hierdoor bent u verzekerd van goede zorg. Ga naar voor de voorkeursaanbieders van Zorgverzekeraar VGZ. 1. u hebt geen recht op vergoeding als de gezondheidstest onderdeel is van het Preventief Medisch Onderzoek van werkenden (PMO); 2. (preventieve) scans worden niet vergoed. Vaccinaties 17. Preventieve vaccinaties en/of geneesmiddelen in verband met vakantie Voor vakantie in het buitenland noodzakelijke consulten, vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen ter voorkoming van: hepatitis A en B, DTP, gele koorts, tyfus, cholera, (meningococcen)meningitis, rabiës of malaria. huisarts of een arts die een LCR-accreditatie en gelekoortsregistratie heeft. Voor adressen zie de website van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering ( Zorgverzekeraar VGZ heeft met de GGD-instanties in Nederland speciale afspraken gemaakt. Zo krijgt u korting op vaccinaties. U krijgt ook korting op artikelen die tijdens een buitenlandse reis van nut kunnen zijn zoals DEET en ORS. Ga naar voor meer informatie. 17

18 Omschrijving artikel VERBLIJF 18. Herstellingsoorden en/of zorghotels Verblijf in een herstellingsoord of zorghotel is mogelijk: aansluitend op ontslag uit een ziekenhuis of behandeling in een zelfstandig behandelcentrum als uw behandelingen in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum helemaal zijn afgerond; als uw mantelzorger overbelast is of tijdelijk wegvalt en er geen andere opvang thuis mogelijk is; als u wilt herstellen van (mentale) overbelasting of burn-out. Beperkte Aanvullende Verzekering Maximaal e 100,- per dag tot een maximum van e 1.000,- een door Zorgverzekeraar VGZ gecontracteerd herstellingsoord en/of zorghotel. Op vindt u een overzicht van de gecontracteerde herstellingsoorden en zorghotels. U kunt deze ook telefonisch opvragen via telefoonnummer (072) u hebt een verwijzing nodig van uw huisarts of medisch specialist als er sprake is van een herstel in verband met (mentale) overbelasting of burn-out (18.3.). 19. Hospice Het verblijf in een hospice of Bijna-Thuis-Huis voor verzekerden die ongeneeslijk ziek zijn en niet meer thuis verzorgd kunnen worden. een door Zorgverzekeraar VGZ erkend hospice of Bijna-Thuis-Huis. Op vindt u een overzicht van de erkende hospices en Bijna-Thuis-Huizen in uw regio. 20. Ronald McDonaldhuis en/of familiehuis Als uw kind(eren) of uw partner wordt opgenomen in een ziekenhuis dat meer dan 40 kilometer van uw woonadres ligt, bestaan er mogelijkheden om bij hen in de buurt te overnachten. Dit kan in een familie- of logeerhuis dat verbonden is aan een in Nederland gelegen ziekenhuis zoals een Ronald McDonaldhuis of een Kiwanishuis. Als uw kind of partner opgenomen wordt in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen dan is daar de mogelijkheid te verblijven in het Onthaaltehuis Ter Weyde. Als u een dagbehandeling moet ondergaan in een ziekenhuis dat meer dan 40 kilometer van uw woonadres ligt, kunt u in het familie- of logeerhuis overnachten. De dagbehandelingen moeten op aaneengesloten dagen plaatsvinden. VERVOER 21. Vervoer in verband met transplantatie van organen Taxivervoer of eigen vervoer over een afstand van maximaal 200 kilometer, enkele reis tussen uw woon- of verblijfplaats en de instelling waar u zorg ontvangt die verband houdt met transplantatie van organen als u geen aanspraak kunt maken op dit vervoer op grond van de Basisverzekering. Het betreft de volgende zorg: pretransplantatieonderzoek, opnames en nacontroles. De afstand wordt berekend volgens de snelste route van de ANWB-routeplanner. De heen- en terugreis wordt apart berekend. Maximaal e 30,- per dag. Maximaal e 300,- Taxi: volledige vergoeding. Eigen auto: e 0,27 per kilometer. een door Zorgverzekeraar VGZ gecontracteerde vervoerder. Een overzicht van de gecontracteerde vervoerders kunt u vinden op of telefonisch opvragen via telefoonnummer (072) huisarts of medisch specialist. Toestemming: u hebt voorafgaande toestemming nodig. U kunt hiervoor gebruik maken van het Formulier Medische Verklaring Zittend Ziekenvervoer. U kunt dit formulier downloaden via of telefonisch opvragen via telefoonnummer (072) het vervoer van de donor wordt niet vergoed. 18

19 Omschrijving artikel VOETBEHANDELINGEN Een budget voor voetbehandelingen, bestaande uit: Beperkte Aanvullende Verzekering Het totale budget voor voetbehandelingen bedraagt: maximaal e 100,- 22. Podotherapie Behandelingen van voetafwijkingen te weten huid- en nagelaandoeningen of problemen aan het steun- en bewegingsapparaat van de voet. podotherapeut. 23. Steunzolen en/of therapiezolen Inlegzolen die de gewrichten, banden en kapsels van de voet ondersteunen. Geleverd door: orthopedisch(e) schoenmaker(ij) of werkplaats, podotherapeut of podoposturaaltherapeut. huisarts, medisch specialist, podotherapeut of podoposturaaltherapeut. 24. Voetverzorging voor de diabetes- of reumatische voet Voetverzorging voor verzekerden met diabetes mellitus of reumatoïde artritis. podotherapeut of pedicure met aantekening diabetesvoet en/of reumatische voet, die is geregistreerd in het KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP). ZORG VOOR ONCOLOGISCHE PATIËNTEN 25. Revalidatieprogramma Herstel & Balans Nazorg in groepsverband voor patiënten met kanker. De nazorg is voor patiënten die aansluitend op de behandeling door de behandelend medisch specialist zowel hun fysieke als hun mentale conditie weer op peil willen brengen. Maximaal e 800,- per diagnose. instellingen die gecertificeerd zijn door de Stichting Herstel & Balans. De instellingen kunt u vinden op 19

20 HOOFDSTUK III. BASIS, EXTRA en LUXE De in de artikelen genoemde bedragen gelden per verzekerde, tenzij anders vermeld. Omschrijving artikel Basis Extra Luxe 1. Acnebehandeling Acnebehandeling en de behandeling van acnelittekens in het gelaat. huidtherapeut of schoonheidsspecialist. Maximaal e 200,- Maximaal e 200,- Maximaal e 400,- Indicatie: ernstige vorm van acne. huisarts of medisch specialist. 2. Alternatieve zorg Onder alternatieve zorg wordt verstaan: consulten en/of behandelingen door een therapeut of een arts die lid is van één van de in de bijlage genoemde verenigingen, en geneesmiddelen die voldoen aan de in de bijlage opgenomen bepalingen. De vergoeding geldt voor de kosten van honorarium en geneesmiddelen samen. De bijlage treft u aan op pagina Anticonceptiemiddelen Anticonceptiemiddelen voor verzekerden van 21 jaar en ouder die op grond van de Regeling zorgverzekering mogen worden verstrekt zoals anticonceptiepil, anticonceptiestaafje, spiraaltje, ring of pessarium. Maximaal e 300,- Maximaal e 500,- Maximaal e 800,- Geleverd door: apotheker of apotheekhoudend huisarts. Maximaal het bedrag zoals vastgelegd in de Regeling zorgverzekering en het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Maximaal het bedrag zoals vastgelegd in de Regeling zorgverzekering en het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Recept (op voorschrift van): huisarts of medisch specialist voor het eerste recept van een (nieuw) anticonceptiemiddel. de kosten van het plaatsen en verwijderen van een anticonceptiemiddel zoals bijvoorbeeld een spiraaltje worden, ongeacht uw leeftijd, vergoed vanuit de Basisverzekering. Bent u jonger dan 21 jaar? Dan hebt u recht op anticonceptiemiddelen zoals anticonceptiepil, anticonceptiestaafje, spiraaltje, ring of pessarium vanuit de Basisverzekering. 4. Besnijdenis (medische circumcisie) Medisch noodzakelijke circumcisie (besnijdenis) in een daartoe gecontracteerd ziekenhuis, zelfstandig behandelcentrum, besnijdeniscentrum of huisartsenpraktijk. Volledige vergoeding. Volledige vergoeding. Volledige vergoeding. medisch specialist of huisarts met wie Zorgverzekeraar VGZ daarover afspraken heeft gemaakt. huisarts of medisch specialist. Toestemming: ja, met toelichting van de behandelend uroloog of huisarts. 20