Burkitt-lymfoom als zeldzame oorzaak van buikpijn

Transcriptie

1 CASUÏSTIEK Burkitt-lymfoom als zeldzame oorzaak van buikpijn Minke G. Barendse-Hofmann, Simon P. Mooijaart, Gé J.P.M. Jonkers, A.M. (Gijs) van Leeuwen, Robin H.M. Smithuis en Anneke M. Zeillemaker Een 20-jarige man werd verwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp met progressieve buikklachten sinds 2 weken. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet acuut zieke man gezien met drukpijn rechts onder in de buik zonder tekenen van peritonitis. Het laboratoriumonderzoek liet behalve verhoogde waarden van de transaminasen en van lactaatdehydrogenase (LDH: 3643 U/l) geen afwijkingen zien. Echografie en CT toonden intra-abdominaal multipele tumormassa s en ascites; CT van de thorax liet accumulatie van pleuravocht zien. Histologisch en immunohistochemisch onderzoek leidden tot de diagnose burkitt-lymfoom. Het burkitt-lymfoom wordt beschouwd als de snelst groeiende tumor en komt vooral bij kinderen en jongvolwassenen voor. De behandeling bestaat uit intensieve chemotherapie. De prognose is afhankelijk van de uitbreiding van de ziekte. Hoewel het burkitt-lymfoom een zeer zeldzame oorzaak van buikpijn is, is het belangrijk de diagnose tijdig te stellen, aangezien de prognose afhankelijk is van het moment waarop de therapie begint. Het burkitt-lymfoom is een zeer agressieve tumor met een snel progressief ziektebeloop. De behandeling bestaat uit intensieve chemotherapie. De prognose hangt af van het stadium van de ziekte bij het begin van de behandeling. Wij beschrijven in dit artikel de casus van een jongeman met buikklachten die bleken te berusten op een burkitt-lymfoom. ZIEKTEGESCHIEDENIS Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp. Afd. Heelkunde: drs. M.G. Barendse-Hofmann, tropenarts; dr. A.M. Zeillemaker, chirurg. Afd. Interne Geneeskunde: dr. S.P. Mooijaart, arts in opleiding tot internist; drs. G.J.P.M. Jonkers, internist. Afd. Pathologie: dr. A.M. van Leeuwen, patholoog. Afd. Radiologie: dr. R.H.M. Smithuis, radioloog. Contactpersoon: drs. M.G. Barendse-Hofmann (minkebarendse@yahoo.com). Patiënt A, een 20-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd door de huisarts naar de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis verwezen omdat een appendicitis acuta werd vermoed. Patiënt had sinds 2 weken pijn rechts onder in de buik en de klachten waren de laatste dagen progressief. Hij had geen last van misselijkheid, braken of een veranderd defecatiepatroon. Wel had hij een zwelling in de bovenbuik bemerkt en hij beschreef dat hij sinds 1 week een toegenomen buikomvang had. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet acuut zieke man zonder koorts, met een niet-pijnlijke zwelling boven zijn navel. De peristaltiek was ongestoord. Patiënt had drukpijn rechts onder in de buik zonder tekenen van peritoneale prikkeling. Bij laboratoriumonderzoek waren er verhoogde waarden voor lactaatdehydrogenase (LDH: 3643 U/l), aspartaataminotransferase (ASAT: 164 U/l) en alanineaminotransferase (ALAT: 105 U/l), zonder verhoogde ontstekingsparameters of andere afwijkingen (tabel 1). Echografie van het abdomen liet in de bovenbuik een subcutane zwelling zien, passend bij een lipoom, en rechts onder in de buik een verdikt omentum met ascites, NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B348 1

2 TABEL 1 Laboratoriumuitslagen van patiënt A op de afdeling Spoedeisende Hulp bepaling uitslag referentiewaarde hematologie hemoglobine 9,3 8,5-11,0 mmol/l hematocriet 0,43 0,40-0,50 trombocyten x 10 9 /l leukocyten 9, x 10 9 /l eosinofielen 6 0-5% basofielen 1 0-2% neutrofielen % lymfocyten % monocyten % bezinking 10 < 15 mm/1e uur bloedchemie C-reactieve proteïne 7 < 8 mg/l natrium mmol/l kalium 4,4 3,2-4,7 mmol/l creatinine µmol/l ureum 5,9 2,5-7,5 mmol/l γgt U/l alkalische fosfatase U/l ASAT U/l ALAT U/l LDH U/l bilirubine totaal µmol/l geconjugeerd < 2 < 5 µmol/l amylase U/l γgt = γ-glutamyltransferase; ASAT = aspartaataminotransferase; ALAT = alanineaminotransferase; LDH = lactaatdehydrogenase. waarbij werd gedacht aan peritonitis carcinomatosa. Aanvullend CT-onderzoek van het abdomen liet diverse intraperitoneale massa s in de gehele buik zien, in combinatie met ascites, para-aortale lymfomen en een zeer sterk gevasculariseerd en verdikt omentum ( omental cake ) (figuur 1). Op de CT-scan van de thorax waren een pleurale massa boven de rechter diafragmakoepel en grote hoeveelheden pleuravocht zichtbaar, zonder verdere aanwijzingen voor lymfoom of longhaarden. De CT-uitslag in combinatie met de extreem verhoogde LDH-waarde deed een hematologische maligniteit vermoeden, maar het was niet mogelijk een precieze diagnose te stellen. Om materiaal te verkrijgen voor een histologische diagnose verrichte de chirurg een minilaparotomie. Hiervoor werd gekozen omdat patiënt geen lymfadenopathie had en percutane abdominale punctie riskant was in verband met de hypervasculaire massa s. Histologisch onderzoek liet een atypische, lymfoblastaire proliferatie zien, passend bij een burkitt-lymfoom (figuur 2a). Aanvullend immunohistochemisch onderzoek bevestigde deze diagnose. Aankleuring met de monoklonale antistof Ki67 was intranucleair positief bij 100% van de tumorcellen (zie figuur 2b). Bovendien werd in het C-myconcogen de translocatie t(8;14) gevonden, die bewijst dat het om een burkitt-lymfoom gaat. Patiënt werd behandeld met het zogenaamde ALL-3/95- protocol, dat een combinatie is van diverse chemotherapiekuren. Door de hoge gevoeligheid van het burkittlymfoom voor chemotherapie kan de behandeling bij een patiënt die veel tumorweefsel heeft een tumorlysissyndroom veroorzaken. Dit gebeurde bij onze patiënt kort na het begin van de behandeling. Bij follow-uponderzoek FIGUUR 1 CT-opname van patiënt A met intraperitoneale massa s: verdikt omentum ( omental cake ) en uitbreiding langs de mesenteriale vaten (tekening: Maartje Kunen). 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B348

3 om de behandeling te evalueren werden er geen aanwijzingen voor rest- of recidieftumor aangetroffen. BESCHOUWING EPIDEMIOLOGIE Het burkitt-lymfoom is een zeer agressieve vorm van het non-hodgkinlymfoom. Het komt voornamelijk voor bij LEERPUNTEN Het burkitt-lymfoom is een zeer agressief groeiende vorm van het non-hodgkinlymfoom. Het endemische burkitt-lymfoom komt vooral in Afrika voor en manifesteert zich meestal in de kaak. In het Westen wordt hoofdzakelijk het sporadische type gezien, dat zich meestal uit in snel progressieve buikklachten. Bij 1-3/ kinderen in het Westen is het burkitt-lymfoom de oorzaak van buikpijn. Het burkitt-lymfoom wordt behandeld met chemotherapie. Naarmate die behandeling sneller wordt ingesteld, is de prognose beter. a kinderen en jongvolwassenen, en vaker bij jongens dan bij meisjes; de verhouding is 2-3:1. 1 Er zijn 3 klinische varianten: het endemische ( Afrikaanse ) burkitt-lymfoom (ebl), het sporadische ( Amerikaanse ) burkittlymfoom (sbl) en de met immunodeficiëntie (aids) samenhangende variant. 1,2 De endemische variant komt vooral in equatoriaal Afrika voor en is daar de meest voorkomende maligniteit bij kinderen; de incidentie bedraagt / kinderen. 1,2 In het Westen wordt hoofdzakelijk de sporadische variant gezien, met een incidentie van 1-3/ kinderen. 2,3 b sterrenhemelbeeld PATHOFYSIOLOGIE Het burkitt-lymfoom is een maligne monoklonale proliferatie van B-lymfocyten die zich elke 25,6 h verdubbelen. 4,5 Het is daarmee de snelst groeiende tumor. 5 De oorzaak is in 80% van de gevallen de translocatie t(8;14); deze veroorzaakt een ontregeling van het proto-oncogen C-myc, resulterend in overproductie van immunoglobulinen in B-cellen. 1,6 Het epstein-barrvirus (EBV) is in 100% van de endemische burkitt-lymfomen aanwezig. 1,3,7 Het is onduidelijk waarom EBV in het Westen mononucleosis veroorzaakt en in Afrika een burkitt-lymfoom. De exacte relatie tussen EBV en het burkitt-lymfoom is niet duidelijk. FIGUUR 2 (a) Accumulatie van lymfoblastaire cellen passend bij het burkittlymfoom, met zogenaamd sterrenhemelbeeld door verspreide macrofagen (HE-kleuring; circa 300 maal vergroot); (b) van 100% van de cellen kleurt de kern positief aan (donkerbruin) met de monoklonale antistof Ki67, hetgeen kenmerkend is voor het burkitt-lymfoom (tekening: Maartje Kunen). KLINISCH BEELD Door de agressieve groei van de tumor is de anamnese bij het burkitt-lymfoom kort. Symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie en uitbreiding van de tumor. Het endemische burkitt-lymfoom manifesteert zich bij 60-70% van de patiënten in de kaak en de orbita. 5,7,8 Het sporadische burkitt-lymfoom uit zich meestal in intra-abdominale massa s die buikpijn, abdominale zwelling of een veranderd defecatiepatroon kunnen veroorzaken. 3 Door de agressieve groei kan het lymfoom zich ook manifesteren met een acute buik op basis van intussusceptie, perforatie of ureterobstructie. 1,9-11 Als de diagnose gesteld wordt, is de ziekte bij 60-70% van de patiënten al in een gevorderd stadium. 1,6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B348 3

4 DIAGNOSE Het laboratoriumonderzoek geeft weinig specifieke aanwijzingen voor de diagnose. Een verhoogde LDH-waarde en nierfunctiestoornissen ziet men voornamelijk in gevorderde stadia van de ziekte. De bevindingen bij radiologisch onderzoek zijn eveneens aspecifiek. De definitieve diagnose wordt histologisch gesteld, waarbij een zogenaamd sterrenhemelbeeld wordt gezien (zie figuur 2a): in compacte velden van tumorcellen liggen verspreid macrofagen die een lokale opheldering geven. Histologisch materiaal dient zo eenvoudig mogelijk te worden verkregen, bij voorkeur via een lymfklierbiopsie. Omdat onze patiënt geen lymfadenopathie had, werd een minilaparotomie verricht. THERAPIE De belangrijkste pijler in de behandeling van het burkittlymfoom is intensieve chemotherapie. Deze is onafhankelijk van de leeftijd van de patiënt en het stadium van de ziekte. Gezien de agressiviteit van de tumor is snel beginnen met de behandeling belangrijk. TABEL 2 Stadiëring van het burkitt-lymfoom (WHO) 1 stadium definitie 1 1 tumor (extranodaal) of 1 anatomische regio (nodaal) uitgezonderd mediastinum en abdomen 2 1 tumor (extranodaal) met regionale invasie 2 nodale regio s aan dezelfde zijde van het diafragma 2 enkele (extranodale) tumoren met of zonder regionale lymfklierinvasie aan dezelfde zijde van het diafragma primaire gastro-intestinale tumor, meestal in de ileocoecale hoek, met of zonder aangedane lymfklieren in het mesenterium 2R compleet gereseceerde intra-abdominale ziekte 3 2 enkele tumoren (extranodaal) aan 2 zijden van het diafragma 2 nodale regio s boven en onder het diafragma alle primaire intrathoracale tumoren (mediastinum, pleura, thymus) alle paraspinale of epidurale tumoren alle uitgebreide primaire intra-abdominale ziekte 3A gelokaliseerde, maar niet resectabele ziekte 3B uitgebreide abdominale ziekte met meerdere betrokken organen 4 alle bovengenoemde stadia met daarbij invasie in het centraal zenuwstelsel en/of het beenmerg PROGNOSE De prognose van een burkitt-lymfoom is afhankelijk van het stadium van de ziekte op het moment van de diagnose (tabel 2). Bij beperkte ziekte en snelle behandeling is de prognose goed: 90% curatie. Bij uitgebreide ziekte (stadium 3 en 4) is de prognose minder goed: 60-80% curatie. De prognose is gunstiger bij kinderen dan bij volwassenen. Ongunstige prognostische factoren zijn beenmerginfiltratie, uitbreiding naar het centraal zenuwstelsel, een tumor met een diameter > 10 cm en een hoge LDH-waarde. 1,6 Recidieven treden meestal in het eerste jaar op. Genezing kan men dan alleen bereiken door patiënten opnieuw in remissie te brengen met intensieve chemotherapie, gevolgd door een allogene stamceltransplantatie. Indien binnen 1-2 jaar geen recidieven optreden, mogen patiënten als genezen beschouwd worden, alhoewel er soms ook late recidieven worden gezien. CONCLUSIE Het burkitt-lymfoom is een zeldzame, maar ernstige oorzaak van buikpijn. Tijdige herkenning van deze ziekte is belangrijk, aangezien de snelheid waarmee met de behandeling wordt begonnen bepalend is voor de prognose. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 6 maart 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B348 > Meer op LITERATUUR 1 Diebold J, Jaffe ES, Raphael M, Warnke RA. Burkitt lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Vol 2. Lyon: IARC Press; p Koudstaal MJ, van der Wal KG. Vroege symptomen van het Burkittlymfoom. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2002;109: Magrath I, Jaffe ES, Bhatia K. Burkitt s lymphoma. In: Knowles DM, editor. Neoplastic hematopathology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Iversen OH, Iversen U, Ziegler JL, Bluming AZ. Cell kinetics in Burkitt lymphoma. Eur J Cancer. 1974;10: Tsui SH, Wong MH, Lam WY. Burkitt s lymphoma presenting as mandibular swelling report of a case and review of publications. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38: Suhag V, Sunita BS, Singh S, Nimbrian VK, Dalal A. Ileocaecal Burkitt s lymphoma in a 14 year old male: a case report and a review of literature. Pak J Med Sci. 2005;21: Wright DH. What is Burkitt s lymphoma and when is it endemic? Blood. 1999;93: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B348

5 8 Sariban E, Donahue A, Magrath IT. Jaw involvement in American Burkitt s lymphoma. Cancer. 1984;53: Pasic S, Vujic D, Djuricic S, Jevtic D, Grujic B. Burkitt lymphoma-induced ileocolic intussusception in Wiskott-Aldrich syndrome. J Pediatr Hematol Oncol. 2006;28: Gupta H, Davidoff AM, Pui CH, Shochat SJ, Sandlund JT. Clinical implications and surgical management of intussusception in pediatric patients with Burkitt lymphoma. J Pediatr Surg. 2007;42: Brichon P, Bertrand Y, Plantaz D. [Burkitt s lymphoma revealed by acute intussusception in children]. Ann Chir. 2001;126: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B348 5