December 2009 Opinie bestuur V&VN afdeling SPV over de discussie rond behandelverantwoordelijkheid en antwoord op veel gestelde vragen

Transcriptie

1 December 2009 Opinie bestuur V&VN afdeling SPV over de discussie rond behandelverantwoordelijkheid en antwoord op veel gestelde vragen De aanleiding tot deze discussie was de circulaire van ZN over het hoofdbehandelaarschap van mei dit jaar. Hierin werd gesteld dat enkel de Psychiater, de Klinisch Psycholoog en de Psychotherapeut ( BIG art 14) als hoofdbehandelaar in de GGZ konden optereden. Hierop heeft GGZNederland gereageerd met een brief waarin zij aangaven dat ook de GZ Psycholoog ( BIG art. 3) als hoofdbehandelaar moet kunnen optreden. Hierop hebben we als beroepsvereniging van SPV'en aan de bel getrokken omdat de hele verpleegkundige beroepsgroep over het hoofd werd gezien. Op 8 dec j.l Zijn de eerste verpleegkundig specialisten GGZ ingeschreven in het BIG art 14. Binnen hun beroepsdeelprofiel zijn ze bevoegd tot het zelfstandig uitvoeren van een behandeling en het aangaan én afsluiten van een behandelrelatie met een cliënt. De praktijk is hier nog niet op ingericht, het gaat hier om een nieuw beroep waar de praktijk en zorgvragen nog op afgestemd moeten worden. Tot nu toe is het praktijk dat SPV'en zelfstandig intakes doen, behandelplannen opstellen, uitvoeren en evalueren. In wezen hebben ze volgens de BIG gelijkwaardige bevoegdheden als GZ psychologen. De bevoegdheid is vastgelegd in de BIG. Zie voor achtergrond info het stuk Juridische aspecten. Onduidelijk in dit stuk blijft nou werkelijk wat mag je doen. Bekwaamheid gaat over voldoende kennis en kunde om iets naar behoren uit te voeren. Dat impliceert dus dat wanneer je voldoende op de hoogte bent én voldoende vaardig wordt geacht je die handelingen kunt uitvoeren. Maar wie bepaalt dat? Hier ligt een gedeelde taak voor professional, werkgever maar ook beroepsvereniging. Een professional wordt geacht zijn kennis en vaardigheden bij te houden. Maar wie toetst dit? De werkgever? Op 26 november 2009 is het deskundigheidsgebied SPV binnen het kwaliteitsregister V&VN geopend. Hierin kunnen SPV aantonen dat ze hun vak bijhouden en elke drie jaar worden ze ge geherregistreerd. Dit is vanuit de beroepsvereniging, naast het beroepsdeelprofiel een bijdrage aan de kwaliteit van de beroepsuitoefening van de SPV. De werkgever kan bepalen of hij zijn mensen bekwaam acht om bepaalde handelingen uit te voeren. Naar mijn idee zou het een samenspel moeten zijn tussen professional, werkgever én beroepsvereniging Veel gestelde vragen: Mag een SPV een DSM IV diagnose stellen? Een SPV mag kwalificeren volgens de DSM IV dat is niet voorbehouden aan een speciale beroepsgroep. Een SPV leert dit in zijn opleiding maar het zou goed zijn ( net als voor andere professionals) om hier regelmatig op bij te scholen. Het is een misverstand dat je diagnosticeert met de DSM IV. Het wordt natuurlijk verwarrend wanneer je dit gaat doorvertalen naar DBC's omdat hier sprake is van Diagnose Behandel Combinaties (Hier geeft het stuk DBC en hoofdbehandelaar richting). Is een SPV bekwaam om dit te doen? of hij hiertoe bekwaam is, is afhankelijk of hij de zijn kennis en kunde actueel houdt. een huisarts die een jaar geen bevalling meer heeft gedaan wordt niet meer bekwaam geacht om nog een bevalling te doen. Hier is het samenspel tussen professional, werkgever en beroepsvereniging essentieel. Kan een SPV behandelaar zijn? Ja, dat kan een SPV. Het is een hele lastige discussie. Volgens de juridische aspecten kan elke BIG geregistreerde als behandelaar optreden. Hier spreken de stukken zich naar mijn menig niet duidelijk uit. We adviseren SPV en zich te houden aan het beroepsdeelprofiel. Hierbinnen zijn ze bevoegd om als behandelaar op te treden.

2

3

4

5 Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg Deel 1 Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking Mr. G.P.M. Raas Mr. M.W. de Lint Deel 2 Geschikt en geschoven, een jurisprudentieonderzoek over taakherschikking in de gezondheidszorg Sectie Gezondheidsrecht Universiteit Maastricht Achtergrondstudies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg Zoetermeer, 2002

6

7 Voorwoord In deze bundel zijn twee achtergrondstudies opgenomen die bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg horen. De eerste is een achtergrondstudie naar de juridische aspecten van taakherschikking en is opgesteld door medewerkers van het secretariaat van de RVZ. De tweede, Geschikt en Geschoven, is een jurisprudentieonderzoek uitgevoerd door de Universiteit Maastricht. Deel I is getiteld Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking. Voor die belemmeringen worden oplossingen getoetst aan de publieke belangen die bij taakherschikkingen geborgd moeten worden. Verder wordt een thema als aansprakelijkheid in de achtergrondstudie uitgewerkt, omdat eindverantwoordelijkheid een sleutelwoord bleek in de discussie rond taakherschikking. Daarom komt dat begrip uitgebreid aan de orde. Deel II, Geschikt en geschoven, bevat de resultaten van het jurisprudentieonderzoek. Nagegaan is, welke opvattingen in de jurisprudentie te vinden zijn die taakherschikking kunnen bevorderen dan wel belemmeren. Voor de beantwoording van die vraag is de civiel-, tucht- en strafrechtelijke jurisprudentie vanaf 1990 geanalyseerd. Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 3

8 Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg 4

9 Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking Mr. M.W. de Lint Mr. G.P.M. Raas Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 5

10 Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 6

11 1 Inleiding Aanleiding en achtergrond Gevolgde werkwijze Leeswijzer 10 2 Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de wet BIG Inleiding Beschrijving van de wet BIG Bestaande en te verwachten belemmeringen in de wet BIG Samenvattende conclusies ten aanzien van belemmeringen Toetsing van bevindingen aan publieke belangen (Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen Tot slot 36 3 Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de WGBO Inleiding Beschrijving van de WGBO Bestaande en te verwachten belemmeringen in de WGBO Samenvattende conclusies ten aanzien van belemmeringen Toetsing van bevindingen aan publieke belangen (Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen 47 4 Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de WOG Inleiding Belemmeringen in de WOG Toetsing van bevindingen aan publieke belangen (Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen 53 5 Bestaande en te verwachten belemmeringen in de verzekeringswetten en de tarievenwet Inleiding Belemmeringen in de sociale ziektekostenverzekeringswetten: Ziekenfondswet en AWBZ 55 Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 7

12 5.3 Belemmeringen in de tarievenwet: Wet tarieven gezondheidszorg Belemmeringen in andere sociale verzekeringswetten Toetsing van bevindingen aan publieke belangen Beleidsmatige en juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen 62 6 Bestaande en te verwachten belemmeringen in de aansprakelijkheidsregeling Inleiding Beschrijving van het civiele aansprakelijkheidsrecht Bestaande en te verwachten belemmeringen Samenvattende conclusies ten aanzien van belemmeringen 68 7 Europese aspecten van regelgeving in relatie tot taakherschikking Inleiding Beperkingen door Europese regelgeving Conclusie 72 Bijlagen 1 Criteria wet BIG 77 2 Lijst van afkortingen 81 3 Literatuurlijst 83 Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 8

13 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en achtergrond In de adviesaanvraag over taakherschikking worden voorbeelden genoemd van bepalingen in wet- en regelgeving die taakherschikking in de weg zouden staan. Zo acht de Minister het niet uitgesloten dat diverse onderdelen in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) een goede uitwerking van taakherschikking op sommige punten in de weg staan. Verder zouden bepalingen in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) voor onduidelijkheid kunnen zorgen, wanneer meer zorgverleners bij de zorg voor een patiënt betrokken worden. Taakherschikking, zo meldt de adviesaanvraag, heeft een plaats in het proces om de zorg te moderniseren. Daarbij is het van belang op verantwoorde wijze rekening te houden met het toekomstig juridisch kader voor taakherschikking. Uit de vele initiatieven op het gebied van taakherschikking, die al in gang zijn gezet, blijkt namelijk vooral behoefte te zijn aan duidelijkheid over de kwestie van de verantwoordelijkheidsverdeling. De adviesaanvraag komt mede voort uit het project De arts van straks. In dit project over een nieuw medisch opleidingscontinuüm kwamen al snel signalen, dat wetgeving een belemmering was voor een herverdeling van taken (in het rapport substitutie genoemd). Zo werden in de praktijk onder meer belemmeringen gesignaleerd door de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. Daarnaast komt in de aanbevelingen over substitutie naar voren, dat expliciete duidelijkheid nodig is over de noodzakelijke deskundigheid om verantwoordelijkheden goed te kunnen afstemmen (KNMG, VSNU, VAZ, NVZ, LCVV, 2002). 1.2 Gevolgde werkwijze In een aantal gesprekken met deskundigen is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten en belemmeringen voor taakherschikking in wet- en regelgeving. Daarbij kwamen de van belang zijnde wetten als snel in beeld. Die inventarisatie heeft de Raad voorgelegd aan een door hem ingestelde klankbordgroep met juristen. Ook een inventarisatie van mogelijke Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 9

14 oplossingsrichtingen voor die belemmeringen is in de klankbordgroep besproken. De volgende personen hebben in de klankbordgroep geparticipeerd: - Prof. mr. J. Legemaate, hoogleraar gezondheidszorgbeleid- en recht; - Prof. mr. J.K.M. Gevers, hoogleraar gezondheidsrecht; - Prof. mr. G.R.J. de Groot, bijzonder hoogleraar zorgverzekeringsrecht; - Prof. mr. F.C.B. van Wijmen, hoogleraar gezondheidsrecht; - Mr. J.J. van Uchelen, vice-voorzitter rechtbank en voorzitter medisch tuchtcollege Zwolle; - Mr. I.P.C. Sindram, advocaat en procureur. De leden hebben verder ook afzonderlijk commentaar geleverd op aan hen voorgelegde stukken. Naast belemmeringen in wet- en regelgeving is er voor gekozen enkele thema s uit te werken. Zo wordt het thema van de aansprakelijkheid apart belicht omdat, zo bleek steeds weer, het onderwerp verantwoordelijkheid, vooral onder de noemer eindverantwoordelijkheid, de gemoederen bezighoudt als taakherschikking aan de orde komt. 1.3 Leeswijzer In de hoofdstukken 2 en 3 worden respectievelijk de wet BIG en de WGBO nader bekeken. Aan deze wetten wordt relatief de meeste aandacht besteed, omdat die in het bijzonder raken aan de individuele beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. Na een korte beschrijving van de wetten zijn de bestaande en te verwachten belemmeringen geïnventariseerd. Vervolgens worden de bevindingen getoetst aan de te borgen publieke belangen bij taakherschikking: toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. De hoofdstukken eindigen met beleidsmatige en juridische afwegingen die bij mogelijke oplossingsrichtingen in beeld komen. Hoofdstuk 4 gaat in op bestaande en te verwachten belemmeringen in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG). Het hoofdstuk eindigt met verschillende mogelijkheden om de wet aan te passen. Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 10

15 Belemmeringen in de verzekeringswetten en de tarievenwet worden in hoofdstuk 5 belicht. Omdat ook in wetten, die recht geven op een sociale uitkering, belemmeringen voorkomen voor taakherschikking wordt in hoofdstuk 5, bij wijze van voorbeeld, de wettelijke regeling inzake de WAO-uitkering bezien vanuit het perspectief van taakherschikking. De kwestie van de eindverantwoordelijkheid die rond taakherschikking zo n prominente plaats inneemt in de discussie, komt in hoofdstuk 6 over de aansprakelijkheid uitgebreid aan bod. Europese aspecten worden tot slot in hoofdstuk 7 besproken. De conclusies die de Raad trekt uit de achtergrondstudie zijn terug te vinden in het advies. Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 11

16 2 Bestaande en te verwachten belemmeringen voor taakherschikking in de wet BIG 2.1 Inleiding Wie over taakherschikking begint, hoort al snel dat de wet BIG daarbij een obstakel vormt. De wet zou niet toestaan dat artsen bepaalde handelingen overdragen aan andere beroepsbeoefenaren. In dat kader wordt wel de term 'niet overdraagbare handelingen' gebruikt. Daarbij doelt men dan vooral op het stellen van een medische diagnose en het opstellen van een medisch behandelplan. Het is mogelijk dat er in de wet belemmerende regelingen voor taakherschikking voorkomen, maar dat zijn wellicht toch andere dan hierboven worden genoemd. De wet BIG is immers juist te kenmerken als een 'liberale' wet: het artsenmonopolie van destijds is met de inwerkingtreding van de wet in 1995 doorbroken. In beginsel mag iedereen werkzaam zijn op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Het stelsel van beroepsbescherming is vervangen door een stelsel van titelbescherming. Dit hoofdstuk begint met een korte beschrijving van delen van de wet BIG. Vervolgens wordt aangegeven waar mogelijke belemmeringen zitten voor taakherschikking. De bevindingen worden tot slot geplaatst in het kader van bij taakherschikking te borgen publieke belangen. In de adviesaanvraag worden als publieke belangen benoemd: de kwaliteit, de veiligheid en de toegankelijkheid van de zorg. Veiligheid wordt in deze analyse niet als apart punt onder de loep genomen, maar gezien als onderdeel van kwaliteit. 2.2 Beschrijving van de wet BIG De wet BIG is een 'kwaliteitswet'. Alom wordt de wet gekwalificeerd als een wet die de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg regelt. Alle onderwerpen/artikelen in de wet, inclusief die van handhaving en de strafbepalingen, moeten in dat licht aangemerkt worden als kwaliteitswaarborgen. Toch is in onderstaande beschrijving gekozen voor die Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 12

17 onderwerpen/artikelen in de wet die in het bijzonder relevant zijn voor taakherschikking. Titelbescherming Middels titelbescherming garandeert de overheid dat de beroepsbeoefenaar die een titel mag voeren aan bepaalde (opleidings)eisen voldoet. De burger/patiënt weet zodoende, dat hij te maken heeft met een beroepsbeoefenaar die deskundig is op een bepaald vakgebied. De niet titelgerechtigde mag zich overigens wel op het vakgebied van een titelgerechtigde begeven. Dat is immers inherent aan het uitgangspunt van de wet: in plaats van beroepsbescherming een stelsel van titelbescherming. De wet onderscheidt twee soorten beroepen. De eerste soort is beroepen, waarop het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming van toepassing is. De tweede soort is beroepen, waarop het stelsel van opleidingstitelbescherming van toepassing is. Het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming geldt voor acht beroepen (arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige en psychotherapeut). Het mogen voeren van de titel is gekoppeld aan het ingeschreven staan in een door de overheid beheerd register (artikel 3 en 4). Men noemt dit ook wel constitutieve registratie: aan het ingeschreven staan zijn rechtsgevolgen verbonden, namelijk het gevolg dat men gerechtigd is de titel te voeren. Het stelsel van opleidingstitelbescherming geldt voor de andere geregelde beroepen. Het voeren van de titel is gekoppeld aan het behalen van het diploma. Dit stelsel geldt op dit moment voor de volgende beroepen: verzorgende in de individuele gezondheidszorg, optometrist, heilgymnastmasseur, diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist, podotherapeut, apothekersassistent, radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant en tandprotheticus. Een beschermde titel kan ook voortvloeien uit de regeling van specialismen. Indien voor een beroep een regeling voor specialismen tot stand komt, kan de Minister daaraan een wettelijk erkende (en beschermde) titel toekennen (artikel 14). Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 13

18 Deskundigheidsomschrijving Om duidelijk te maken waar een titelgerechtigde beroepsbeoefenaar voor staat, is - in de wet of een algemene maatregel van bestuur - het deskundigheidsgebied nader omschreven. Soms is die omschrijving uiterst summier, soms tamelijk uitgebreid. Tot het gebied van deskundigheid van de arts wordt gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (artikel 19, lid 1). Die omschrijving is uiterst summier. Dat ligt bijvoorbeeld anders voor de psychotherapeut. In een algemene maatregel van bestuur is precies omschreven met welke methoden (en op welke gebaseerde theorieën) de psychotherapeut deskundig is om stemmingen, gedragingen en houdingen van een persoon te beïnvloeden (artikel 27 wet BIG juncto artikel 11 Besluit psychotherapeut, besluit van 17 maart 1998, Stb. 155). Opleidingseisen Voor ieder beroep dat in het kader van de wet BIG geregeld wordt, worden de opleidingseisen vastgesteld. Net als voor de omschrijving van het deskundigheidsgebied geldt, is de mate van gedetailleerdheid verschillend voor de onderscheiden beroepen. Zo zijn voor de arts (in bijlagen) 200 eindtermen van de opleiding vastgelegd en worden 343 problemen van patiënten benoemd als uitgangspunt voor het onderwijs (Besluit opleidingseisen arts, besluit van 19 juli 1997, Stb. 379). Voor bijvoorbeeld de diëtist daarentegen zijn de eisen summier geformuleerd. Twee artikelen met een globale omschrijving van eisen voor het theoretisch en praktisch onderwijs volstaan (artikel 3 en 4 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut, besluit van 24 oktober 1997, Stb, 523). Voorbehouden handelingen Op het beginsel, dat iedereen werkzaam mag zijn op het terrein van de individuele gezondheidszorg, wordt in de wet BIG een uitzondering gemaakt voor de 'voorbehouden handelingen'. Het zijn (13 clusters van) handelingen waarvan tijdens de parlementaire behandeling is besloten, dat die zo gevaarlijk zijn dat specifieke waarborgen nodig zijn. Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 14

19 Wat is gevaarlijk? Tijdens de parlementaire behandeling is de regeling van voorbehouden handelingen het meest omstreden onderdeel van de wet gebleken. Onder meer vanwege het feit, dat men alleen handelingen wilde voorbehouden die bij ondeskundige uitvoering gevaarlijk zijn voor de patiënt. Maar wat heet gevaarlijk? De Gezondheidsraad, die tijdens de behandeling van de wet twee adviezen over voorbehouden handelingen uitbracht, concludeerde: 'Aan de stand van de wetenschap kunnen geen objectieve maatstaven worden ontleend om de ene groep handelingen wèl, en een andere groep niet tot voorbehouden te verklaren. Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt wel, dat alle medische handelingen gevaarvol kunnen zijn.' Toch is het voor iedereen wel duidelijk dat de gevaren groot zijn als een ondeskundige een hartoperatie uitvoert. Voor andere handelingen is die beoordeling lastiger. Zo was iedereen het er ook wel over eens dat aan psychotherapie gevaren vastzitten als die door ondeskundigen wordt uitgevoerd. Omdat het onbevoegd uitvoeren van voorbehouden handelingen strafbaar is, luistert de omschrijving daarvan nauw. Er zijn met andere woorden juridisch sluitende formuleringen nodig, waaruit blijkt wat voorbehouden wordt. En hoe moet je psychotherapie afbakenen ten opzichte van een ondersteunend gesprek door de verpleegkundige of door de geestelijk verzorger? Afbakeningsproblemen spelen dan ook een rol. Reden waarom psychotherapie niet als voorbehouden handeling is aangemerkt. Na veel discussie is de volgende lijst met 13 clusters van voorbehouden handelingen vastgesteld: heelkundige handelingen, verloskundige handelingen, het verrichten van endoscopieën, het verrichten van catheterisaties, het geven van injecties, het verrichten van puncties, het onder narcose brengen, het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden, het verrichten van electieve cardioversie, het toepassen van defibrillatie, het toepassen van electroconvulsietherapie, steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden en het verrichten van handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo's gericht op het anders dan op Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 15

20 natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap (artikel 36). Die specifieke waarborgen houden in, dat alleen de arts bevoegd is om de indicatie te stellen voor die handelingen (en de tandarts en de verloskundige voor enkele daarvan). Bovendien wordt expliciet de eis gesteld dat de arts (en de tandarts en de verloskundige) ook bekwaam moet zijn om die handelingen uit te voeren. De wet stelt verder eisen aan de arts als die voorbehouden handelingen door anderen wil laten uitvoeren. Zo moet zij/hij zich overtuigen van de bekwaamheid van de ander om die handeling naar behoren te kunnen uitvoeren, moet toezicht en tussenkomst mogelijk zijn en moeten, indien nodig, aanwijzingen worden gegeven (artikel 38). Ook aan degene die een handeling in opdracht van een arts (of tandarts, of verloskundige) uitvoert, worden eisen gesteld. Zij/hij moet zichzelf bekwaam achten en handelen volgens de aanwijzingen van de opdrachtgever (artikel 35). De bevoegdheidsregeling gaat uit van een één op één relatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer. Dat is niet de praktijk. Om aan een aantal praktische bezwaren tegemoet te komen, biedt artikel 39 een oplossing. De essentie van dat artikel is, dat bij algemene maatregel van bestuur een bepaalde categorie beroepsbeoefenaren wettelijk deskundig wordt verklaard om bepaalde voorbehouden handelingen zonder toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever uit te voeren (Raad BIG, 1995). Dit artikel is toegepast voor verpleegkundigen, ambulanceverpleegkundigen en mondhygiënisten (Besluit functionele zelfstandigheid, besluit van 29 oktober 1997, Stb. 524). Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 16

21 Schematisch ziet de bevoegdheidsregeling er als volgt uit: Bevoegdheid Zelfstandige bevoegdheid Bevoegdheid wordt ontleend aan artikel Bevoegd tot 36 Indicatie en uitvoering (mits bekwaam) Uitvoeringsbevoegdheid 35 Uitvoering met toezicht en tussenkomst (mits bekwaam) Zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid (toepassing artikel 39) Bron: Advies voorbehouden handelingen, Raad BIG 35 Uitvoering zonder toezicht en tussenkomst (mits bekwaam) Een aantal voorbehouden handelingen is buiten de wet BIG geregeld. Zo is het voorschrijven van medicijnen voorbehouden aan artsen, maar geregeld in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (zie verder hoofdstuk 4). Verder is het afgeven van een verklaring van overlijden voorbehouden aan de behandelend arts en geregeld in de Wet op de lijkbezorging. Dit laatste is niet zozeer een voorbehouden handeling in de zin van de wet BIG, maar is veel meer te beschouwen als een administratief voorschrift. Tuchtrecht Als een beroepsbeoefenaar tekortschiet in de zorg voor een patiënt kunnen maatregelen worden opgelegd. Verder kan corrigerend worden opgetreden als een beroepsbeoefenaar door haar of zijn optreden handelt in strijd met een goede individuele gezondheidszorg (artikel 47). Tuchtrecht geldt voor de acht beroepen waarop het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming van toepassing is (zie hiervoor onder titelbescherming). Niet iedereen ziet in tuchtrecht een instrument om kwaliteit te waarborgen. Toch is het handhaven van de kwaliteit van de beroepsuitoefening het primaire doel van het (wettelijk) tuchtrecht. Zo zijn de rechten van de patiënt voor een belangrijk deel tot stand gekomen via de (tuchtrechtelijke) jurisprudentie. Al lang voor de inwerkingtreding van de WGBO was in de (tucht)rechtspraak het inzagerecht erkend en het recht op een Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 17

22 afschrift van de stukken uit het medisch dossier (Hubben, 1990). Tuchtrecht vervult verder een belangrijke functie in de normontwikkeling voor de beroepsuitoefening. In die normontwikkeling kunnen bijvoorbeeld grenzen gesteld worden aan wat artsen aan andere disciplines kunnen overdragen en onder welke voorwaarden (Gevers, 1998). Die normen zijn een mogelijke bron/belemmering voor taakherschikking. Zo blijkt uit jurisprudentieonderzoek (zie deel II in deze bundel), dat de tuchtrechter zich ook uitspreekt over wat wel en niet voor taakherschikking in aanmerking komt. Wel vaccinatie, eenvoudige medische handelingen en triage op de SEH, maar niet het voorschrijven van medicijnen door verpleegkundigen. 2.3 Bestaande en te verwachten belemmeringen in de wet BIG De bestaande en te verwachten belemmeringen zijn onderverdeeld in vijf categorieën: het ontbreken van een beschermde titel, deskundigheidsomschrijvingen, opleidingseisen, voorbehouden handelingen en tuchtrecht. De mate waarin belemmeringen voorkomen, kan per onderdeel voor de verschillende beroepen variëren. Het ontbreken van een beschermde titel Het niet kunnen voeren van een beschermde titel kan (verdergaande) taakherschikking in de weg staan. Titelbescherming impliceert erkenning van deskundigheid. Met een beschermde titel (dat kan ook een beschermde specialistentitel zijn) kan men zich immers kenbaar maken als deskundige op een bepaald vakgebied en zich daarmee onderscheiden van niet of anders gekwalificeerden. Het ontbreken van een beschermde titel laat op zijn minst onduidelijkheid bestaan over de taken die men in het kader van taakherschikking zou willen of kunnen overdragen. Ter illustratie het voorbeeld van de doktersassistente. Destijds kwam de Raad BIG tot de conclusie dat het beroep van doktersassistente niet in aanmerking kwam voor regeling in de wet BIG. De Raad stelde vast dat het beroep niet aangemerkt kon worden als een beroep dat zich hoofdzakelijk en specifiek richt op de gezondheid van de individuele patiënt. Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 18

23 Daarmee was geen basis aanwezig om het beroep te regelen in het kader van de wet BIG. Met ander woorden: het beroep valt niet binnen de reikwijdte van de wet BIG (Raad BIG, 1996). (Zie voor de criteria die tijdens de parlementaire behandeling tot stand zijn gekomen om te beoordelen of een beroep voor regeling in aanmerking komt, bijlage 1). Doktersassistenten worden echter in de huisartsenzorg in toenemende mate ingezet om te bepalen of een patiënt met klachten de dokter moet zien en zo ja, binnen welk tijdsbestek. Als het beoordelen van de urgentie van gezondheidsklachten een steeds belangrijker onderdeel (of in sommige situaties het hoofdbestanddeel) wordt van het werk van de doktersassistente is in de eerste plaats de vraag aan de orde of de opleiding daarop niet aangepast moet worden. De opleiding is nog overwegend gericht op het ondersteunen van de huisarts in de bedrijfsvoering (receptionele en administratieve taken, zie bijvoorbeeld de advertenties voor deze opleidingen Een tweede daarmee samenhangende vraag is of het oordeel van de Raad BIG van destijds aan herziening toe is. Als het beoordelen van de ernst van de klachten van patiënten een hoofdbestanddeel is van de beroepsuitoefening, valt het beroep onder de reikwijdte van de wet BIG. Of het beroep dan ook geregeld moet worden, hangt verder af van de criteria die voor het regelen van artikel 34 beroepen gelden (zie ook bijlage 1). De behoefte om de opleiding te regelen en eisen te stellen die zijn toegesneden op de veranderende beroepsuitoefening, zullen leiden tot de wens om de gekwalificeerde van de niet gekwalificeerde te kunnen onderscheiden. Titelbescherming (via een regeling ex artikel 34) is daarvoor een goed instrument. Daar komt bij, dat ook de behoefte aan publieksvoorlichting een grotere rol zou kunnen gaan spelen. Dat hangt overigens weer af van de vraag, waar de doktersassistente werkzaam zal zijn. In een werksituatie waarin er sprake is van een één op één relatie tussen arts en doktersassistente is dat criterium minder relevant dan in een situatie, waarin de triage (het beoordelen van de ernst van klachten) als een apart onderdeel van de zorg en min of meer los van de huisartsenpraktijken (zoals in call centers) wordt georganiseerd. Consumenten en patiënten, maar ook verzekeraars en groepen huisartsen zullen ook dan Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 19

24 de gekwalificeerden van de niet gekwalificeerden willen kunnen onderscheiden. Deskundigheidsomschrijvingen Een te ruim, te beperkt of te strikt omschreven deskundigheidsgebied kan taakherschikking in de weg staan. Een in het kader van de wet geregelde beroepsbeoefenaar (artikel 3 of 34) wordt namelijk geacht te blijven binnen het omschreven deskundigheidsgebied. Hij is strafbaar als hij dat niet doet en daarbij schade of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt (artikel 96). Inherent aan een ruim omschreven gebied is dat de grenzen niet altijd duidelijk zijn. Het meest ruim omschreven deskundigheidsgebied is dat van de arts: het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (artikel 19). Het begrip geneeskunst heeft in de jurisprudentie altijd een zeer ruime interpretatie gekregen: "Elke raad of daad met de werkelijke of vermeende strekking om een genezende werking op de zieke mens uit te oefenen." Die ruime interpretatie is terug te vinden in artikel 1, lid 2 van de wet. In deze wet en de daarop rustende bepalingen worden onder handelingen op het gebied van de geneeskunst verstaan: a. Alle verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen - rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem/haar van een ziekte te genezen, hem/haar voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn/haar gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel verloskundige bijstand te verlenen. b. Het bij een persoon afnemen van bloed of wegnemen van weefsel voor andere doeleinden dan die, bedoeld onder a. c. Het wegnemen van weefsel bij een overledene en het verrichten van sectie. Een zo ruim omschreven deskundigheidsgebied heeft als nadeel, dat het weinig zegt over de specifieke deskundigheid van artsen. Bijna alles wat in de gezondheidszorg aan activiteiten plaatsvindt, is wel onder het begrip te scharen. In het kader van taakherschikking is het verder een belemmering, omdat het al snel leidt tot de conclusie dat die taken tot het 'exclusieve' (deskundigheids)domein van de arts behoren. Een ruim omschreven deskundigheidsgebied wil overigens niet zeggen dat er geen grenzen zijn. Zo vond de rechter, in het aan Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 20

25 hem voorgelegde concrete geval, dat een basisarts onvoldoende deskundigheid had om oogheelkundige verrichtingen te doen (zie verder deel II in de bundel). Voor verpleegkundigen geldt een vrij ruim omschreven deskundigheidsgebied. Wanneer ze taken overnemen van artsen, vallen die taken met enige interpretatie in het algemeen wel binnen het omschreven gebied. Dat wil zeggen, als men van opvatting is dat verpleegkundigen daarbij altijd handelen in opdracht van de arts. Zo past de controle van patiënten met hartfalen, van diabetespatiënten en patiënten volgens protocol instellen op insuline (binnen bepaalde marges) wel onder de bepaling van artikel 33 onder b: het ingevolge opdracht van een beroepsbeoefenaar op het gebied van de individuele gezondheidszorg verrichten van handelingen in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden. In de praktijk blijkt echter, dat 'het ingevolge opdracht' een rem is op ontwikkelingen waarbij de verpleegkundige een meer zelfstandige rol in de begeleiding van patiënten is toebedacht. Meestal is het de arts die claimt 'eindverantwoordelijk' te zijn voor dat wat de verpleegkundige doet. Dat leidt soms tot bureaucratische (interne) regelgeving. Elk advies van de verpleegkundige moet door de arts geverifieerd worden. Uit instellingen komt de klacht, dat artsen organisatorische veranderingen vanuit het 'domeindenken' en 'eindverantwoordelijk zijn' tegenhouden. De deskundigheidsomschrijvingen van de (meeste) paramedici zijn beperkt door de toevoeging, dat ze deskundig zijn op verwijzing van de (tand)arts. Wanneer het in het kader van taakherschikking wenselijk is, dat paramedici rechtstreeks toegankelijk zijn voor de patiënt, zou de omschrijving aangepast moeten worden. Ook de aanspraak op fysiotherapie in de Ziekenfondswet zou dan in die zin aangepast moeten worden (zie verder hoofdstuk 5). Een strikt omschreven deskundigheidsgebied, zoals voor psychotherapeuten, maakt taakherschikking lastiger. Als nieuwe kennisgebieden of theorieën met daaruit voortvloeiende taken/taakgebieden worden toegevoegd aan de deskundigheid, is voortdurend aanpassing nodig. Een strikt omschreven deskundigheidsgebied heeft ook voordelen. De consument/patiënt weet beter waar hij aan toe is. Hij kan zodoende een meer afgewogen keuze maken bij het Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 21

26 zoeken van een hulpverlener. Ook wat de aansprakelijkheid betreft, heeft een strikt omschreven deskundigheidsgebied voordelen. Overtreding daarvan kan gemakkelijker aangetoond worden dan bij een ruim omschreven deskundigheidsgebied (zie voor het punt van de aansprakelijkheid verder hoofdstuk 6). Opleidingseisen Als men in het kader van taakherschikking opleidingseisen wil veranderen, is dat geen gemakkelijke weg. Het aanpassen van de regelgeving vraagt doorgaans de nodige tijd. Beperkingen voor taakherschikking liggen niet zozeer in de opleidingseisen zelf (want die kunnen uiteraard aangepast c.q. uitgebreid worden), maar veel meer in de breedte of diepte van opleidingen. Een brede opleiding biedt meer mogelijkheden voor taakherschikking dan een opleiding die meer specifiek gericht is op een bepaalde behandelwijze of een beperkt gebied van beroepsuitoefening. Welomschreven (meer gedetailleerde) opleidingseisen hebben als voordeel dat ze houvast bieden bij het vaststellen van de bekwaamheid van beroepsbeoefenaren. Dat kan een voordeel zijn bij taakherschikking. Voor toetsing door de (tucht)rechter is dat in ieder geval een voordeel. Een mogelijke beperking voor taakherschikking is verder gelegen in de regeling van specialismen (artikel 14). De beroepsgroep stelt zelf vast voor welke deelgebieden van het beroep bijzondere deskundigheid vereist is. De beroepsgroep bepaalt verder ook de opleidingseisen. Daarmee hebben de in artikel 3 geregelde beroepsgroepen een mogelijkheid om taakherschikking te beïnvloeden. Immers, wanneer voor veel deelgebieden extra opleiding (naast een basisopleiding) nodig is, wordt het moeilijker taken structureel tot het deskundigheidsgebied van anders of lager gekwalificeerden te rekenen. De overheid kan goedkeuring aan een door de beroepsgroep opgestelde regeling slechts onthouden wegens strijd met het recht of het algemeen belang (artikel 14, lid 4). Met de regeling van specialismen kan de beroepsgroep eveneens invloed uitoefenen op de capaciteit. Om die reden heeft de MDWwerkgroep Toetredingsbelemmeringen Medische beroepen een meer expliciete beoordeling door de minister van VWS aanbevolen (MDW-werkgroep, 2001). De Minister zou moeten beoordelen of de voorgestelde eisen daadwerkelijk nodig zijn om de vereiste opleidingskwaliteit te garanderen. Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 22

27 Wellicht meer nog dan het aanpassen van opleidingseisen van bestaande beroepen (en specialismen) is de financiering van nieuwe opleidingen een belemmering voor taakherschikking. Zo is de financiering van de opleiding physician assistant nog in discussie en speelt de financiering een rol bij de vraag of de nieuwe opleiding tot technisch geneeskundige van start kan gaan. Voorbehouden handelingen De regeling van voorbehouden handelingen is in het belang van de burgers/patiënten. Zo mogen zij er op vertrouwen, dat alleen bekwame artsen operaties verrichten. Toch worden bij operaties ook wel handelingen door niet-artsen verricht. Het is bijvoorbeeld niet ongebruikelijk, dat operatieassistenten bijvoorbeeld aan het eind van de operatie (een deel van) de wond sluiten, terwijl de chirurg de operatiekamer al heeft verlaten. En in het kader van taakherschikking is het in de toekomst wellicht de physician assistant die kleinere chirurgische ingrepen (zelfstandig) uitvoert of de mondhygiënist die zelfstandig gaatjes boort. Op het eerste gezicht lijkt de regeling van voorbehouden handelingen weinig belemmeringen op te leveren voor taakherschikking. Immers, zolang opdrachtgever en opdrachtnemer handelen volgens de regels in de artikelen 35 en 38 (en 39) van de wet is er weinig aan de hand. De arts blijft verantwoordelijk voor de opdracht en de inhoud van de opdracht, de opdrachtnemer voor haar of zijn inschatting over de eigen bekwaamheid en voor een correcte uitvoering. Bovendien gaat het om slechts 13 categorieën handelingen uit een veelheid van (categorieën) handelingen in de gezondheidszorg. Bij nadere beschouwing is op die conclusie wel wat af te dingen. Roscam Abbing heeft het in dit verband over de constructies die worden ontwikkeld, die de door de wetgever aangegeven grenzen voor het rechtmatig verrichten van voorbehouden handelingen door een niet-bevoegde oprekken. Ze is van mening, dat een dergelijke protocollering van de opdracht aan een functioneel zelfstandig uitvoeringsbevoegde, die het stellen van een diagnose, voor daarop aansluitende in het protocol omschreven werkzaamheden, overlaat aan een verpleegkundige, niet strookt met de wet BIG. Ook al is het handelen van de ambulanceverpleegkundige sterk geprotocolleerd, de ambulanceverpleegkundige bepaalt eigenstandig of, Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 23

28 en zo ja welke, voorbehouden handelingen moeten worden verricht. In de praktijk is de opdrachtgever volgens Roscam Abbing ver te zoeken. Ze constateert, dat de verpleegkundige activiteiten dan ook steeds meer richting medische indicatiestelling schuiven en richting zelfstandige beslissingen over diagnostische en therapeutische werkzaamheden. Ze is van mening dat de rechtsfiguur 'opdracht' daardoor wel heel anders vorm krijgt dan oorspronkelijk in de wet BIG voor ogen stond (Roscam Abbing, 2002). In Nieuwolda is de dokter vervangen door een superzuster. Onder toezicht van de huisarts in een naburig dorp behandelt ze eenvoudige klachten van dorpelingen. Dat is de kop van een artikel uit de Volkskrant van 15 juni In het artikel wordt beschreven op welke wijze de nurse practitioner wordt ingeschakeld. Bij gebrek aan richtlijnen hebben de arts en de verpleegkundige zelf afspraken gemaakt. De verpleegkundige beperkt zich tot infecties van de luchtwegen, hoge bloeddruk, rugklachten en kleine ingrepen als het verwijderen van hechtingen. De patiënt krijgt een werkdiagnose en een behandelvoorstel onder voorbehoud. Iedere patiënt wordt kort nabesproken met de arts. Pas als die zijn fiat geeft, worden medicijnen besteld of verdere afspraken gemaakt. Als de beroepsuitoefening van veel beroepsgroepen in de toekomst meer dan in het verleden wordt uitgeoefend in zelfstandige praktijken (en er zijn aanwijzingen dat dit zal gebeuren), wordt de 'opdrachtfiguur' wellicht nog problematischer. Een goed voorbeeld van de 'problematische opdrachtrelatie' bij taakherschikking en zelfstandige praktijkvoering is het voorbeeld van de mondhygiënist. De mondhygiënist is deskundig om zonder toezicht door en tussenkomst van de tandarts lokale anesthesie toe te passen door het geven van een injectie 1. Wanneer de mondhygiënist een eigen praktijk heeft en rechtstreeks toegankelijk zou zijn (omdat de verwijsrelatie met de tandarts zou zijn afgeschaft) en benaderd wordt door een patiënt kan de situatie zich voordoen, dat de mondhygiënist verdoving zou willen gebruiken. Dan moet er een relatie worden geconstrueerd met een tandarts. De mondhygiënist Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 24

29 heeft een opdracht nodig van de tandarts om verdoving te kunnen geven (artikelen 35, 38 en 39). Tuchtrecht In het jurisprudentieonderzoek dat voor dit advies is uitgevoerd (Geschikt en geschoven, deel II van deze bundel) komt naar voren, dat voor de rechter het bestaande wettelijk kader richtinggevend is. Het gaat in de eerste plaats om het duidelijk maken van verantwoordelijkheden van de verschillende bij taakherschikking betrokken beroepsbeoefenaren. Onvoldoende opleiding en onvoldoende deskundigheid van degene die taken overneemt, blijken de belangrijkste belemmeringen voor taakherschikking. Verder zitten belemmeringen in de wetten zelf. De conclusie in het onderzoek luidt dat voor échte taakherschikking wetswijziging nodig is. 2.4 Samenvattende conclusies ten aanzien van belemmeringen De belangrijkste belemmeringen in de wet BIG voor taakherschikking zijn: Het ontbreken van een beschermde titel (registertitel, specialistentitel of opleidingstitel) voor beroepsbeoefenaren aan wie men taken wil overdragen. Zonder beschermde titel kan men niet de gekwalificeerde van de niet gekwalificeerde onderscheiden. Te beperkt, te ruim of te strikt omschreven deskundigheidsgebieden. Met name de deskundigheidsomschrijvingen waarin 'op verwijzing van' of 'in opdracht van' voorkomen, leveren in de praktijk problemen op als het initiatief voor taakherschikking bij een (groep) niet opdrachtgever of verwijzer ligt. Er is relatief veel tijd gemoeid met het aanpassen (en implementeren) van opleidingseisen die nodig kunnen zijn voor taakherschikking. Via de regeling van specialismen kunnen beroepsgroepen taakherschikking belemmeren. Immers, wanneer is vastgesteld dat naast een basisopleiding extra opleiding nodig is voor een deelgebied van de beroepsuitoefening, wordt het lastiger taken op die gebieden tot het deskundigheidsgebied van nader of lager gekwalificeerden te rekenen. De opdrachtrelatie van de (tand)arts in de artikelen 35 en 38 kan in de praktijk niet altijd waargemaakt worden en Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 25

30 sluit onvoldoende aan op de zelfstandigheid waarmee andere beroepsbeoefenaren die voorbehouden handelingen uitvoeren. Uit de tuchtrechtspraak zijn geen grensverleggende uitspraken te verwachten voor taakherschikking. Het geldende recht is het uitgangspunt in de beoordeling van de rechter. 2.5 Toetsing van bevindingen aan publieke belangen Toetsing van bevindingen aan publieke belangen De genoemde belemmeringen in de wet BIG voor taakherschikking moeten gezien worden in het licht van de publieke belangen die de wet BIG mede beoogt te borgen: de toegankelijkheid van de zorg en de kwaliteit van zorg. Toegankelijkheid van de zorg Het vrijgeven van het terrein van de individuele gezondheidszorg impliceert/suggereert dat de wet BIG zorgt voor een grotere toegankelijkheid van de zorg. Dat zou het geval kunnen zijn waar het bijvoorbeeld de toegankelijkheid van alternatieve beroepsbeoefenaren betreft. Die zijn immers onder het regime van de wet BIG niet langer strafbaar wegens het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst. Er zijn echter geen cijfers voorhanden die de conclusie zouden rechtvaardigen, dat meer alternatieve behandelaars worden bezocht sinds en omdat de wet BIG is ingevoerd. Toegankelijkheid hangt af van andere regelingen De toegankelijkheid van de zorg wordt voor een groot deel bepaald door de beschikbaarheid van hulpverleners en de vraag of diensten van hulpverleners al dan niet vergoed worden. En de wet BIG regelt niet de capaciteit, noch de aanspraken op zorg. Indirect zou de capaciteit nog beïnvloed kunnen worden door stringente opleidingseisen in de wet BIG. De capaciteit zou eveneens beperkt kunnen worden als er bijvoorbeeld geen mogelijkheden zouden zijn om een opleiding in deeltijd te volgen. De instroom (vooral voor vrouwen) zou daarmee belemmerd kunnen worden. Voor regeling van een beroep bij of krachtens de wet BIG gelden andere motieven dan welke worden gehanteerd bij besluiten omtrent inhoud en omvang van het pakket aan zorgaanspraken in de Ziekenfondswet (ZFW) of de Algemene Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 26

31 Wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Tijdens de parlementaire behandeling is andermaal benadrukt, dat de wet niet van invloed is op de aanspraken die de verzekerden op de - al dan niet functioneel omschreven - verstrekkingen kunnen maken 2. Wel is er een samenhang, maar geen wetmatige, tussen de wet BIG en een (toekomstig) stelsel van zorgverzekeringen. De wet BIG kan een hulpmiddel zijn om invulling te geven aan een "kwalitatief hoogwaardig stelsel van gezondheidszorg". De zorgverzekeraars zullen bij hun contracteerbeleid rekening houden met en gebruik maken van de kwalitatieve ordening die de wet BIG aanbrengt. Toch is het niet zo en zal het ook niet zo worden dat diensten/producten van beroepsbeoefenaren die bij of krachtens de wet BIG zijn geregeld vanzelfsprekend worden opgenomen in het pakket zorgaanspraken. Evenmin zal gelden, dat beroepen die niet geregeld zijn bij of krachtens de wet BIG per definitie niet voor vergoeding in aanmerking komen. Zo gelden op dit moment voor de collectief gefinancierde zorg beperkingen wat betreft de toegankelijkheid voor de psychotherapeut en de fysiotherapeut. Voor de fysiotherapeut is de hoofdregel dat die beperkt is tot negen zittingen. Daarentegen komen diensten van niet (in het kader van de wet BIG) geregelde chiropractoren bij veel verzekeringsmaatschappijen via het aanvullende pakket voor vergoeding in aanmerking. Toegankelijkheid indirect beïnvloed door deskundigheidsomschrijvingen De (rechtstreekse) toegankelijkheid van de zorg wordt voor een deel beperkt, doordat voor de (meeste) paramedici geldt dat zij slechts deskundig zijn voor zover ze werken op verwijzing van de arts. Dat is een inbreuk op het uitgangspunt van de wet: een stelsel van vrije beroepsuitoefening. Aan het waarom van die inbreuk op het stelsel van vrije toegang heeft de Raad BIG destijds aandacht besteed. Hij constateerde, dat die vrijheid van beroepsuitoefening niet verder zou moeten worden beperkt dan noodzakelijk is in het belang van de patiënt. Tegen die achtergrond was er reden om 'op verwijzing' in de deskundigheidsomschrijving van de fysiotherapeut te schrappen. De reden om de verwijsrelatie te handhaven was een beroepsinhoudelijke. Op dat moment was de fysiotherapeutische diagnostiek nog onvoldoende uitgekristalliseerd en geïmplementeerd binnen de beroepsgroep om als sluitend systeem voor indicatiestelling te kunnen functioneren. Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 27

32 Naast beroepsinhoudelijke argumenten voor het handhaven van de verwijsrelatie was er nog een meer beleidsmatig argument. Het overheidsbeleid gaat uit van de huisarts als poortwachter voor gezondheidszorgvoorzieningen. Aan de poortwachtersfunctie is naast een beroepsinhoudelijke ook een financiële component te onderkennen. Dat financiële aspect is mede de achtergrond van de regeling van de aanspraak op fysiotherapeutische zorg in de Ziekenfondswet: vergoeding alleen bij verwijzing door de huisarts. Bij het schrappen van op verwijzing in de deskundigheidsomschrijving moeten dan ook de consequenties voor de poortwachtersfunctie van de huisarts duidelijk zijn. Kwaliteit van zorg De wet BIG is (maar) tot op zekere hoogte een wet die de kwaliteit van zorg beïnvloedt. De wet schept voorwaarden waardoor beroepsbeoefenaren kwaliteit van zorg kunnen leveren, onder meer door te zorgen voor adequate opleidingseisen die aan titelgerechtigde beroepsbeoefenaren worden gesteld. Hoezeer de kwaliteit van zorg in individuele patiëntrelaties ook wordt bepaald door (het optreden van) beroepsbeoefenaren, het is duidelijk dat andere factoren eveneens van invloed zijn op de kwaliteit van zorg. Om enkele van die factoren te noemen: de veiligheid van te gebruiken (bloed)producten bij de behandeling, de organisatie van de zorg, de kwaliteit van de gebouwen in de gezondheidszorg, etc. De wet BIG blijkt vooral bij beroepsbeoefenaren een stimulans te zijn om de eigen praktijkvoering nog eens tegen het licht te houden en om afspraken te maken over verantwoordelijkheden. Dat is de algemene indruk die in het veld van de gezondheidszorg bestaat. Conclusies ten aanzien van de toetsing aan te borgen publieke belangen De toegankelijkheid tot de zorg wordt voor een groot deel bepaald door de beschikbaarheid van hulpverleners en de vraag of diensten van hulpverleners al dan niet vergoed worden. De wet BIG is dus niet de belangrijkste factor als het gaat om de toegankelijkheid tot de zorg te waarborgen. Wel zou die toegankelijkheid nog vergroot kunnen worden als geconcludeerd wordt, dat uiteenlopende beroepsbeoefenaren Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 28

33 een eigen deskundigheid hebben en niet slechts deskundig handelen op verwijzing of in opdracht van de arts. Fysiotherapeuten bijvoorbeeld zouden dan rechtstreeks voor patiënten toegankelijk kunnen worden. Uit een oogpunt van kwaliteit worden terecht (opleidings)eisen gesteld aan beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg. Om die reden is er aanleiding te bezien of door taakherschikking nieuwe beroepsbeoefenaren (alsnog) in het kader van de wet geregeld moeten worden. Taakherschikking brengt met zich mee, dat bezien moet worden of het uit een oogpunt van kwaliteit van zorg wenselijk en verantwoord is meer beroepsbeoefenaren een zelfstandige bevoegdheid te geven voor voorbehouden handelingen. 2.6 (Beleidsmatige en) juridische afwegingen ten aanzien van mogelijke oplossingsrichtingen Uit bovenstaande conclusies volgt dat, indien men taakherschikking wil faciliteren, op een drietal onderwerpen nadere afwegingen nodig zijn: - Moeten er meer beroepen onder het regime van de wet BIG gebracht worden? - Welke consequenties moeten in ogenschouw worden genomen bij een beslissing over een uitbreiding van de kring van zelfstandig bevoegden voor voorbehouden handelingen? - Welke consequenties moeten in ogenschouw worden genomen bij een beslissing over het aanpassen van deskundigheidsgebieden? Meer beroepen onder de wet BIG brengen? Zowel het maatschappelijk kader waarbinnen als de achtergrond waartegen de wet BIG gezien moet worden, verandert. In zijn advies 'Artikel 34 beroepen deel IV; advies over krachtens artikel 34 te regelen beroepen in het licht van de toenemende verscheidenheid in het beroepenveld' heeft de Raad BIG destijds al gewezen op de veranderingen in het karakter van de wet en de veranderingen in de rol van de overheid in de loop van de voorbereidingen van de wet. In dat licht is in dat advies een beschouwing gewijd aan de vraag of de toenemende verscheidenheid (in de jaren negentig) in het beroepenveld noopt tot het regelen van meer beroepen. In relatie tot taakherschikking is die vraag weer actueel. Moet Belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking 29