[HOT- DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN]

Transcriptie

1 January 15, 2012 [HOT- DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Preventieve interventies, onderzoek naar werking en effectiviteit van hotdebriefing bij hulpverleners, na acute situaties. Masterthesis MCPM 1 Drs. M.Th. van Lieverloo Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 0

2 Het leven wordt achterwaarts begrepen, maar moet voorwaarts worden geleefd. Kierkegaard Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 1

3 January 15, 2012 [HOT- DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 0

4 Summary January 15, 2012 [HOT- DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] It is too premature to conclude that early intervention, in the form of hotdebriefing, is not effective. More so because no study has been found, which has evaluated the debriefing applied according to the complete protocol and follow-up care. In this thesis, recent studies have been examined, in which the application of early intervention and/or debriefing after acute situations. These studies show that no distinction has been made between the diverse methods of debriefing nor in the group who was investigated. In the discussed studies no distinction has been made between the acute and more or less one-time potentially traumatic event (Type I trauma), and the potentially repeated traumatic event, which can happen to the professional emergency worker and is of a chronic nature (Type II trauma) (Terr, 1994). The early intervention was originally written for the emergency workers, yet studies on effectiveness of early intervention have not explicitly investigated potential occupational traumatic events. The discussed credentials have been collected in a systematic way and have been investigated to find an answer to the question whether hotdebriefing given to emergency workers is desirable or not. And if the change in scientific opinion on this topic is correct? It is striking that there has been none or little consideration in research for the process of a potentially traumatic experience to a psychological trauma as a normal response. The process of acute responses, such as stress, are a normal response to a horrific and terrifying situation. Helplessness and (intense, death)fear are the decisive aspects of a potentially traumatic experience. The typical pattern in response to even the most horrible experiences is still the resolving power of the symptoms and not a development of PTSD (Van der Kolk, Mc Farlane, & Weisaeth, 1996, p.78). Distinction between a psychological trauma in the acute phase, immediately after exposure to a potentially traumatic experience, and a PTSD, would be able to dismantle the psychology behind it. This is because a distinction can be made between who has a stagnation in the processing (PTSD) and who has a normal psychological trauma. This could cause the normal response hypothesis to be disseminated. In addition, if a participant in the investigation, who has already developed a PTSD, is (hot)debriefed you cannot expect complaints to disappear. The complaints which already existed cannot disappear by a hotdebriefing, which was primarily developed to prevent PTSD. This thesis has focused on finding definition of the problem in the discussed articles, reviews and books. A deliberate choice has been made to mention the most insightful theories, on the basis of which early interventions could or could not be effective, from the publications examined. The true effectiveness of early interventions in reducing symptoms or their potential adverse effects is, after all, not really known. Conclusion: The publications found show that psychological debriefing and its effectiveness on preventing psychological stress disorders divides researchers into two camps: pro and contra. However, many of these publications are based on anecdotal evidence only, and have methodological shortcomings. This thesis shows that we still do not know whether hotdebriefing is effective or not nor do we know for which group (victims, citizens or emergency workers). What we do know is that the motivation not to do it, is based, in an important degree, on premature investigations. Finally, it is not clear which sources state that immediate debriefing is not a necessity. And what is put forward as evidence cannot be accepted as scientifically justified, because it is based on methodological shortcomings. Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 0

5 January 15, 2012 [HOT- DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] SAMENVATTING Het is te vroeg om te concluderen dat vroege interventie, in de vorm van hotdebriefen, niet effectief is. Te meer omdat er geen studie gevonden is, die geëvalueerd heeft over de debriefing, die volgens het complete protocol en vervolg zorg toegepast is. In dit literatuuronderzoek zijn recente studies over de toepassing van vroege interventie en of debriefing na acute situaties onderzocht. Deze studies laten zien dat er geen onderscheid gemaakt is tussen de zeer uiteenlopende methoden van debriefing noch in de onderzochte groep. Ook is er in de besproken studies geen onderscheid gemaakt in de acute en min of meer eenmalige potentieel traumatische gebeurtenis (Type I trauma), en de herhaaldelijk terugkerende potentieel traumatische gebeurtenis, die de hulpverlener beroepsmatig mee kan maken, die als het ware chronisch van aard is (Type II trauma) (Terr, 1994). De vroege interventie is oorspronkelijk geschreven voor de hulp aan hulpverleners, maar toch zijn de studies naar effectiviteit van vroege interventie niet expliciet over beroepsmatige potentieel traumatische gebeurtenissen gegaan. De besproken referenties zijn op een systematische wijze verzameld en doorzocht om een antwoord te vinden op de vraag in hoeverre hotdebriefing bij hulpverleners (on)wenselijk is na acute situaties. En of de wetenschappelijke omslag in het denken hieromtrent juist is? Het is opvallend dat er in onderzoek niet of te weinig rekening gehouden is met het proces van een potentieel traumatische ervaring tot een psychisch trauma als een normale reactie. Het proces van acute reacties als gestrest zijn, is een normale reactie op een afgrijselijke en angstaanjagende situatie. Hulpeloosheid en (intense, doods)angst zijn de beslissende aspecten van een potentieel traumatische ervaring. Het typische patroon als reactie op zelfs de gruwelijkste ervaringen, is nog steeds het oplossend vermogen van de symptomen en niet een ontwikkeling van PTSS (Van der Kolk, Mc Farlane, & Weisaeth, 1996, p.78). Onderscheid tussen een psychisch trauma in de acute fase, direct na blootstelling aan een potentieel traumatische ervaring, en een PTSS, zou het psychologiseren kunnen ontmantelen. Dit doordat het verschil herkend wordt in wie een stagnatie in de verwerking heeft (PTSS) en wie een normaal psychisch trauma heeft. Dit zou kunnen bewerkstelligen dat de normale respons hypothese uitgedragen kan worden. Daarnaast als er in onderzoek personen ge(hot)debriefd worden, die reeds een PTSS hebben, mag je al helemaal niet verwachten dat die klachten verdwijnen met inzet van die hotdebriefing. De klachten die immers al aanwezig waren, kunnen niet verdwijnen door een hotdebriefing, die nota bene ontwikkeld is om vooral PTSS te voorkomen. In dit literatuuronderzoek is gericht gekeken naar de probleemstelling, in de onderzochte artikelen, reviews en boeken. En er is bewust voor gekozen om de inzichtgevende theorieën, op basis waarvan vroege interventies wel of niet zouden kunnen werken, uit de onderzochte publicaties te vermelden. De ware doeltreffendheid van vroege interventies in het verminderen van symptomen of hun potentiële ongunstige gevolgen is immers niet werkelijk gekend. Conclusie: De gevonden publicaties, die psychologische debriefing en de effectiviteit ervan op het voorkomen van psychische stressstoornissen beschrijven, daarvan zijn er een aantal voorstander en een aantal anderen dragen negatieve uitkomsten aan. Veel van deze publicaties zijn echter gebaseerd op anekdotisch bewijs alleen, en hebben methodologische tekortkomingen. Dit literatuuronderzoek toont aan dat we eigenlijk nog niet weten of hotdebriefing al of niet werkt en bij welke personen: slachtoffers/burgers of hulpverleners. Wel weten wij dat de motivatie om het niet te doen in belangrijke mate is gebaseerd op onvoldragen onderzoeken. Wat nu uiteindelijk de bronnen zijn waarom men zegt dat er niet onmiddellijk gedebriefd moet worden, is ook niet duidelijk. En dat wat er aangedragen wordt, als zijnde bewijs kan niet als wetenschappelijk verantwoord geaccepteerd worden, omdat het gebaseerd is op methodologische tekortkomingen. Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 0

6 January 15, 2012 [HOT- DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 0

7 January 15, 2012 [HOT- DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] VOORWOORD Met het schrijven van dit voorwoord komt er een eind aan een literatuuronderzoek, dat mij maanden heeft beziggehouden en mooie literatuur op mijn eigen vakgebied, die voor mij onbekend was, heeft gebracht. Met het afronden van mijn masterthesis, ben ik geslaagd voor de tweejarige opleiding Master of Crisis and Public Order Management (MCPM1). In deze opleiding, die ik met heel veel plezier heb gevolgd, heb ik veel geleerd over het operationele deel. Niet alleen qua kennis vanuit gedoceerde lessen, maar zeker ook van mijn medestudenten. Het doorspreken van gevalssituaties in de syndicaten en de gezamenlijk uitgevoerde rollenspellen zijn voor mij heel leerzaam geweest. Ik ben mijn medestudenten van de MCPM1-opleiding ook zeker erkentelijk voor de fijne samenwerking en waardevolle inzichten. Uiteraard is dit het meest geweest tijdens het uitvoeren van verschillende leeropdrachten. En zeer prettig heb ik de reis-uren naar Ossendrecht vica versa ervaren met mijn reismaatjes Ellen, en mijn privéchauffeur Hans (die door Ellen opgevolgd is), hierbij nog dank. Ton Hol en Otto Adang wil ik bedanken voor de boeiende lessen, die mij tijdens de 2 jarige opleiding een thuiskomen hebben bezorgd. Ik bedank Menno van Duin voor de uitdaging om mij dit onderwerp te laten kiezen. En Erie Braakhekke voor het lezen van mijn masterthesis, en het geven van opbouwende feedback. En nu alle dank en liefde, en ook meer tijd delen met mijn heerlijke gezin, Hans heeft mij, zeker het laatste halfjaar, ontzien. Niki en Mariken kennen hun moeder en hebben precies geweten wanneer mij te steunen. En voor mijn kleindochters heb ik toch steeds alle tijd vrijgemaakt. Met deze masterthesis hoop ik vooral op dit vlak, al is het maar klein, iets inzichtelijks bij te dragen. Maria van Lieverloo Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 0

8 Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 1

9 January 15, 2012 [HOT- DEBRIEFING, ZIN OF ONZIN] Contents 1 INLEIDING... 1 Achtergrond... 1 Probleemstelling... 1 Wijze van aanpak... 2 Belang van het onderzoek... 2 Maatschappelijke relevantie... 2 Wetenschappelijke relevantie... 2 Leeswijzer THEORETISCH KADER Hulpverleners als onderzoeksgroep Onderzoek naar de aard van een potentieel traumatische gebeurtenis Psychische effecten van het vechten tijdens de oorlog Bestuderen van psychische gevolgen na (natuur)rampen Traumaverwerking Soorten vroege Interventies Psychologische debriefing FACTOREN DIE DE OVERGANG VAN DISTRESS tot DISORDER BEÏNVLOEDEN Psychisch trauma, risico tot ontwikkelen van een PTSS Kwetsbaarheids- en veerkrachtfactoren PTSS voorspellers gerelateerd aan herstelfactoren Dissociatie Psycho- educatie, sociale support en training PSYCHOLOGISCHE DEBRIEFING BIJ HULPVERLENERS, huidige status Geselecteerde publicaties en bevindingen vroege interventies Psychologische interventie, in de vorm van debriefen Hulpverleners als onderzoeksgroep Vroege interventie, (hot)debriefing, uitgevoerd door een gekwalificeerd getrainde persoon Reactie na een potentieel schokkende ervaring, in de vorm van een psychisch trauma versus een PTSS DISCUSSIE, CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN Discussie Conclusie en aanbevelingen Professionele opvatting Bibliography Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 0

10 1 INLEIDING Achtergrond Al sinds eind jaren 80 is het gebruikelijk om personen, die een potentieel traumatische gebeurtenis hebben ervaren, zo snel mogelijk na dat incident te debriefen, met een hotdebriefing. Deze vroege interventie is gebaseerd op the Critical Incident Stress Debriefing model (CISD) (Mitchell, 1983; Mitchell et al., 2001) voor hulpverlenende instanties. Dat een psychisch trauma effecten heeft op de geestelijke gezondheid, is al vanaf de WO I bekend. Met dit gegeven hebben Kardiner et al., (1947) de klinische hoofdpunten van het traumatische syndroom ontwikkeld, zoals we dat tot op heden kennen. Veel mensen, zo ook de hulpverlener, lopen kans in de loop van hun leven een psychisch trauma mee te maken. Hiervan herstellen enkelen zonder enige vorm van interventie en enkelen ondervinden gedurende een langere periode stressreacties, met risico op het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Deze verdeling, ook terug te vinden in de traumagevoelige beroepsgroepen als Brandweer en Politie, maakt het ingewikkeld en lastig om voor de gehele groep betrokkenen een zelfde interventie acuut uit te voeren. Tot 2000 was vooral de achterliggende gedachte van deze vroege interventie, om iedere hulpverlener hiermee ondersteuning in de schokverwerking te bieden. Een groep auteurs (McFarlane, 1988; Kenardy et al., 1996) geeft aan dat het er op lijkt, dat je juist degenen die géén ondersteuning behoeven, belast met het bespreken en uiten van emoties tijdens de hotdebriefing, waardoor na 2000 hotdebriefing een omstreden methode is geworden. Probleemstelling De centrale vraagstelling en de deelvragen In de afgelopen jaren zijn er in de literatuur nogal wat opvattingen over het effect van de hotdebriefing naar voren gebracht. Het bijeen brengen van die publicaties, aangaande de probleemstelling, is een belangrijk doel van dit onderzoek. Om dit doel te realiseren is de onderzoeksvraagstelling uitgedrukt in enkele elementen, die van belang zijn wil de toegepaste debriefing in het onderzoek de naam vroege interventie mogen dragen. Aan de hand van de onderzochte literatuur zal getracht worden een duidelijk en genuanceerd antwoord te bieden op de volgende onderzoeksvraag: In hoeverre is hotdebriefing bij hulpverleners (on)wenselijk na acute situaties en is de wetenschappelijke omslag in het denken hieromtrent juist? Om tot beantwoording van deze vraagstelling te komen zijn de volgende deelvragen geformuleerd: 1. Wat is de definitie van hotdebriefing? 2. Welke vroege interventie(methode)s bestaan er en waarin verschillen ze van elkaar? 3. In hoeverre wordt de hotdebriefing conform de definitie toegepast bij hulpverleners na het meemaken van een potentieel traumatische ervaring? 4. Hoe gekwalificeerd zijn de personen die de hotdebriefing hebben uitgevoerd? 5. Wat kan vroege interventie bewerkstelligen in het trauma verwerkingsproces zowel in positieve als in negatieve zin? Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 1

11 Wijze van aanpak Het voorliggende onderzoek betreft een systematische review, van die artikelen in de afgelopen jaren, waarin de toepassing van hotdebriefing is onderzocht. De besproken referenties zullen op een systematische wijze worden verzameld en doorzocht om een antwoord te vinden op de vraag of hotdebriefing een nog steeds verantwoorde en werkzame interventie is. Er is voor deze methode gekozen, omdat dit onderzoek een onoverzichtelijke hoeveelheid literatuur betreft met tegenstrijdige resultaten en vooral omdat er behoefte is aan degelijke wetenschappelijke argumenten. Getracht zal worden de vooropgestelde onderzoeksvragen te beantwoorden door het raadplegen van de literatuur rond traumatische ervaringen en debriefing bij volwassenen. Er is gestart met een review, om aan de hand van literatuuronderzoek een idee te krijgen wat er, tot juli 2011, gedaan is. Het doorzoeken van de literatuur is gebeurd d.m.v. het raadplegen van diverse databanken: Web of Science, PsychInfo, Cochrane Library. De volgende trefwoorden zijn ingevoerd: psycho-trauma, volwassenen, hulpverlener, hotdebriefing, crisisinterventie. Vervolgens zijn een aantal relevante tijdschriften doorzocht, waaronder de Journal of Traumatic Stress, American Journal of Psychiatry, Journal of Consulting and Clinical Psychology, British Medical Journal. Verder zijn enkele artikelen uit het vakblad van het Nederlands Instituut van Psychologen (N.I.P.) de Psycholoog gebruikt. Met behulp van de SocialSciencesCitation Index zijn vervolgens de relevante auteurs, die in onderzoeken worden aangehaald, opgezocht. Belang van het onderzoek Maatschappelijke relevantie De maatschappelijke relevantie van dit onderzoek is gelegen in het feit dat psychische gezondheidszorg in Nederland wordt beschouwd als een groot goed. Op zoek zijn naar een goed antwoord op vragen en tegenstrijdigheden, waarmee onderzoekers/therapeuten zich geconfronteerd zien om vervolgens processen aan te passen. Het grote belang om verantwoord met gezondheid van de hulpverleners om te gaan, maakt het relevant dat hulpverlenende instanties best practices van elkaar kennen en overnemen. Als het mogelijk is om een effectieve vroege interventie te ontwikkelen, moet dit niet worden nagelaten. Hulpverleners verdienen een effectieve interventie. Voor het publiek en specifiek voor de hulpverlener zelf is het relevant om kennis te nemen van de geschiedenis van de vroege interventie en de rol van actoren daarin. Voor de geïnteresseerde lezer is dit onderzoek relevant om inzicht te krijgen in de effecten en risico s van het soort werk van de hulpverlener en de onrechtvaardige bejegening. Wetenschappelijke relevantie Onderzoek is essentieel om beelden en inzichten over een psychisch trauma (die ontstaan is na een potentieel traumatische gebeurtenis), de behandeling en de gevolgen daarvan te ontmythologiseren. De hulpverleners zouden profijt kunnen ondervinden van de wetenschappelijke kennis, die het onderzoek oplevert, en daarmee de juiste interventie op het juiste tijdstip en op de juiste plek ontvangen. Dit onderzoek beoogt ook een bijdrage te leveren aan de verdere verduidelijking van wel of niet wenselijkheid van vroege interventies bij hulpverleners na acute situaties. Leeswijzer Deze masterthesis is als volgt te lezen. Wie geïnteresseerd is in de combinatie psychisch trauma en vroege interventie, kan beginnen met hoofdstuk 2 voor een theoretisch kader. Dit hoofdstuk beschrijft de ontstaansgeschiedenis van de twee onderwerpen, die de hele Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 2

12 masterthesis dragen, te weten psychisch trauma en de vroege interventie. Hierbij worden vooral de invloedrijkste auteurs en/of belangrijkste theorieën van de afgelopen eeuw geïntroduceerd. Begrippen worden gedefinieerd, vervolgens worden deze gehanteerde begrippen voor deze masterthesis nader uitgewerkt. Beschreven wordt welke inzichten de literatuur oplevert op dit terrein. Dit hoofdstuk geeft antwoord op de deelvragen 1 en 2. Hoofdstuk 3 gaat in op het proces van een potentieel traumatische ervaring en de risicofactoren voor het ontstaan van een PTSS. Het antwoord op deelvraag 5 en dan met name een verantwoorde beoordeling over wenselijk/onwenselijk om hotdebriefing aan de hulpverlener aan te bieden, is aan de lezer zelf om, aan het eind van dit hoofdstuk maar zeker ook na het lezen van de gehele masterthesis, te concluderen. In hoofdstuk 4 wordt de wetenschappelijke onderbouwing, gerangschikt naar de vier onderzochte aspecten en, uitgebreid belicht. Ook vermeldt dit hoofdstuk de beantwoording op deelvraag 3, het op een juiste manier toepassen van de hotdebriefing aan de hulpverlener na een potentieel traumatisch ervaring, en niet aan die personen die reeds een PTSS hebben. Het antwoord op deelvraag 4 is tevens af te leiden uit dit hoofdstuk (par ). Tegelijkertijd wordt leerzame, inzichtgevende theorie uit reviews, boeken maar ook uit de (oorspronkelijk) verworpen literatuur benoemd. Theorie, die betrekking heeft op gerelateerde kernelementen, het verwerkingsproces en de betreffende bijdrage cq. afbreuk van de interventie hierop. Hoofdstuk 5. bevat de discussie, tevens wordt de conclusie getrokken. Er wordt een antwoord geformuleerd op de gestelde hoofdvraag. Hierna volgt mijn professionele opvatting. Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 1 INLEIDING 3

13 2 THEORETISCH KADER Het theoretische kader, dat in dit hoofdstuk wordt aangereikt, heeft de wijze bepaald waarop in dit onderzoek wordt gekeken naar het debriefen van hulpverleners na acute situaties. website: portalettes.vpro.nl Scheepsrampen, hongersnood, vulkaanuitbarstingen en aardbevingen. Soms werken ze knusse verbroedering in de hand, vaak kunnen we er van leren, maar altijd zijn de gevolgen desastreus. Een potentieel schokkende ervaring die de persoon raakt, kan zo diep aangrijpen dat er daarna sprake is van een psychisch trauma. Het begrip trauma komt vanuit het Grieks en is te vertalen als 1. wond, verwonding; 2. sterke, schokkende zielsaandoening die een blijvende stoornis veroorzaakt. Het is een subjectieve invulling van het ervaren moment, de persoon heeft het gebeuren zo beleefd. Deze interpretatie van de stimulus uit de omgeving door het individu, neemt een centrale plaats in de bepaling dat het een trauma vormt. Volgens het Comprehensive Textbook of Psychiatry (Andreasen, 1985) is de gemeenschappelijke noemer van psychische trauma s een gevoel van hevige angst, hulpeloosheid, onmacht en dreigende vernietiging. Wanneer handelen niet baat, doen zich traumatische reacties voor (Andreasen, 1985). Vanuit dit oogpunt en het feit dat de hulpverlener tijdens de uitvoering van zijn werk traumatische ervaringen kan opdoen, zijn er, ter ondersteuning, interventies ontwikkeld. 2.1 Hulpverleners als onderzoeksgroep Een doorsnee persoon maakt niet per definitie in de loop van zijn of haar leven een aangrijpende gebeurtenis mee. Hulpverleners worden daarentegen doorgaans door de aard van hun beroep meerdere malen blootgesteld aan crisis incidenten, aangrijpende gebeurtenissen zoals grote branden, moordzaken, etcetera. Deze ervaring op zich valt onder de volgende definitie: een gebeurtenis, die qua impact stressvol genoeg is en een persoonlijk aangeleerde manier van (over)leven overruled. Als gevolg kan deze impact, die minder of meer diepgaand kan zijn, een scala aan psychische klachten te zien geven (Raphael & Maquire, 2009). Kortom aan de uitvoering van het beroep hulpverlener kunnen negatieve uitkomsten kleven, zoals traumatische stresssymptomen (Clohessy & Ehlers, 1999), traumatization of compassion fatique (Figley, 1995) en burnout (Alexander & Klein, 2001). Sinds 2003 wordt ook het positieve belicht, in de medische wereld spreekt men vanaf die tijd opvallend veel over de psychische groei (Shakespeare - Finch, 2003), die na het goed verwerken van een psychisch trauma (dat ontstaan is na het ervaren van een potentieel traumatische ervaring) blijkt te zijn ontwikkeld. En volgens Stamm (2005) is er ook zeker sprake van een soort compassie en tevredenheid die er optreden, in de zin van het gevoel hebben nodig te zijn voor een ander, iets goed te kunnen doen voor die ander. Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 2 THEORETISCH KADER 4

14 Hulpverleners zijn een zelf geselecteerde beroepsgroep, die oog in oog komen te staan met ongebruikelijke eisen, zij kunnen niet vergeleken worden met de algehele bevolking in termen van de frequentie van het meemaken van potentieel traumatische ervaringen. Naast de acute en min of meer eenmalige potentieel traumatische gebeurtenissen (Type I trauma) (Terr, 1994), ondervinden hulpverleners ook herhaaldelijk terugkerende potentieel traumatische gebeurtenissen, als het ware chronisch van aard, dit in tegenstelling tot acuut (Type II trauma) (Terr, 1994). Hoe slecht de beleving van zo n ervaring, qua gevolgen, uitpakt en voor wie, wordt grotendeels bepaald door het subjectieve ernstbesef (Van der Kolk, 1996). De subjectieve aspecten, vooral het hebben van doodsangst en machteloosheid ten aanzien van de aangrijpende ervaring vormen de essentie of het voor de persoon in kwestie een psychisch trauma wordt, met risico tot ontwikkelen van een PTSS. 2.2 Onderzoek naar de aard van een potentieel traumatische gebeurtenis Psychische effecten van het vechten tijdens de oorlog Over de meest uiteenlopende potentieel traumatische ervaringen zijn onderzoeken verricht. Zoiets als één soort mogelijk traumatische situatie bestaat er niet. Oorlog, ramp, terrorisme, sterfte tot het aanzien van leed wat anderen overkomt, zijn allemaal vormen van potentieel traumatische ervaringen. De eerste aanzet tot onderzoek naar effecten van een potentieel traumatische ervaring, komt voort uit het willen verklaren van vreemd gedrag van soldaten na terugkeer van het front. Tussen 1950 en 1970 is er veel geleerd van de soldaten in oorlog: tijdens de WO-I ontstaat het beeld dat nabijheid, directheid van groepsgenoten een snelle genezing bevorderen. In die tijd is men vooral geïnteresseerd in die aanpak, die er voor kan zorgen dat de soldaten aan het front kunnen blijven vechten. Het meeste onderzoek vindt pas plaats na het einde van de oorlog en niet tijdens de oorlog. Er is destijds niet gekeken of soldaten klachten hebben op langere termijn. Van de onderzoeken over de Vietnamoorlog gaan er veel over onderzoek naar depressie. Langley (1982) merkt in zijn onderzoek op, dat er zich tijdens de oorlog geen of weinig gevallen van een psychisch trauma voordoen (zie hoofdstuk 3, verdere uitleg), maar dat pas ruim na afloop van de oorlog de veteranen een Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS, zie hoofdstuk 3, verdere uitleg), ontwikkeld blijken te hebben. Hij durft zelfs een schatting te geven dat bijna Vietnamveteranen een PTSS hebben. PTSS is een aandoening, die ontstaat als gevolg van ernstige stress gevende situaties, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de fysieke integriteit. Het houdt in dat er een stagnatie van de verwerking is opgetreden. Het eerste gerichte onderzoek naar PTSS bij Vietnamveteranen is dat van Frye & Stockton, (1982), zeker 23,9 % vertoont PTSS en 19,3 % gedeeltelijk, dat wil zeggen zij vertonen slechts enkele criteria. Eind jaren 80 ontstaat het idee dat de bejegening van getraumatiseerden een belangrijke rol in de verwerking speelt, dus ook in het ontstaan van PTSS. Deze conclusie is onderbouwd met het gegeven dat de Vietnamveteranen door hun eigen bevolking bij terugkeer niet als helden werden binnen gehaald, maar eerder gezien werden als anti-helden. Pas na de wereldoorlog richt men zich, voornamelijk in Amerika, tevens op onderzoek naar consequenties voor welzijn van hulpverleners als gevolg van (natuur)rampen Bestuderen van psychische gevolgen na (natuur)rampen In de loop der jaren is de aandacht verlegd van oorlog naar ramp. In 1952 wordt in de VS een onderzoeksgroep three sociologists Department of Sociology at the Ohio State University (OSU) opgericht. Deze groep pioniers heeft als springplank gefungeerd voor de Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 2 THEORETISCH KADER 5

15 Disaster Research Center (DRC) aan de Ohio University, en deze is vanaf 1985 tot heden aan de Universiteit van Delaware verbonden. Het is het eerste sociaal-wetenschappelijk onderzoekscentrum in de wereld op het gebied van bestuderen van psychische gevolgen na rampen. Het allereerste systematisch grootschalig veldonderzoek van rampen werd uitgevoerd in1954, het werd operationeel geleid door Charles Fritz (Rodriquez, 2006, p.5 ). Hoe tegenstrijdig ook, bieden (grote, natuur)rampen een belangrijke mogelijkheid om het empirische deel op het gebied van de consequenties ervan voor de psyche in praktijk te brengen. Fritz wordt gezien als de pionier, die de nadruk legt op de tekortkoming bij het sociale systeem in plaats van op irrationeel individueel gedrag (Rodriquez, 2006, p.5). Perry & Lindell, (1978) bespreken in hun review dat het decennia lang voor sociale onderzoekers onmogelijk is geweest om concensus te bereiken, betreffende psychologische consequenties van (natuur)rampen. Onderzoekers hebben verschillende concepten van psychopathologie gebruikt. Deze onderzoekers benadrukken het belang dat bestaande empirische kennis geïntegreerd dient te worden. Daarnaast spreken zij hun verbazing uit dat veel empirische onderzoeken, die over korte termijn psychische consequenties gaan, suggereren dat negatieve reacties vrij zeldzaam zijn. Deze sociologen hebben ook snel aandacht voor aanpalende zaken die er aan bijdragen dat deze trauma s duurzaam worden (slechte financiële situatie) Traumaverwerking Jean-Martin Charcot ( ) wordt als de grondlegger van de neurologie gezien. Tot die tijd bestaat er geen interesse voor het ontstaan van psychische ziekte: men gaat er vanuit dat de personen die er aan lijden een gespleten brein hebben. Dat verandert als Janet in 1893 (Lynn & McConkey, 1998, p.440) promoveert op het onderwerp hysterie. Hij is van mening dat hysterie een geestesziekte is, welke veroorzaakt wordt door schokkende ervaringen of gedachten. Vanaf 1885 studeert Freud bij Charcot in Parijs. Hij is onder de indruk van het onderzoek en in de opvolgende jaren experimenteert hij zelf met de ziekte. Freud schrijft: hysterici lijden voornamelijk aan herinneringen, dan is dat een hele omwenteling en een eerste stap in de richting van de psychologisering. Charcot en Janet, vóór hem, verwijzen al naar morele en fysieke trauma s als oorzaken van hysterie. Maar Freud specificeert, het gaat om het psychisch trauma van verleiding en seksueel misbruik, dat als vervormde herinnering terugkeert (Dehing, 2006). Freud probeert de herinnering of fantasie, die hysterie heeft veroorzaakt, in het bewustzijn te brengen, waarna genezing zou moeten volgen. Vanaf 1895 ontstaat de psycho-analyse door Sigmund Freud en C.G. Jung. Jung schrijft in zijn autobiografie (Jung, 1991) het volgende: Alles wat in het onbewuste ligt wil verwezenlijkt worden, en ook de persoonlijkheid wil zich ontplooien vanuit haar onbewuste toestand en zichzelf als totaliteit beleven. Het gaat om de innerlijke belevingen (de hevige ontmoeting met het onbewuste) (Jung, 1991, p.15; Fig. 1. Jacobi, 1959, p.39). Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 2 THEORETISCH KADER 6

16 Fig.1. Gebied van het onbewuste (Jacobi, 1959, p.39). Na deze tijd krijgt het onderwerp schokkende ervaringen een marginale plaats en slechts nu en dan staat het centraal en dan nog is dat door extreme gevallen, als oorlog (WO-I). Het begrip oorlogsneurose ontstaat. De aandacht verslapt tot de psychische effecten op soldaten door WO-II weer aandacht vragen. Kardiner & Spiegel (1947) ontwikkelen de klinische hoofdpunten van het traumatische syndroom, zoals we dat tot op heden kennen. Na de oorlogen worden er vele benamingen gebruikt voor het psychisch leed na traumatische ervaringen. Reden om in de 1e versie van the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I van the American Psychiatry Association, A.P.A. 1952) dit leed onder de groep gross stress reactions op te nemen, ter aanduiding van alle reacties van volwassenen op extreme gebeurtenissen (Association, 1952). In de vijftiger jaren richt de aandacht zich meer op zeer aangrijpende gebeurtenissen in ruimere zin, (tot die tijd is onderzoek dus hoofdzakelijk gericht op effect van oorlogen). J.S. Tyhurst (1951, 1957) observeert individuen, die rampen als branden of overstromingen hebben ervaren en bestudeert situaties van intense, plotselinge veranderingen. Hij levert belangrijke inzichten: hij wordt in de literatuur dan ook veel aangehaald. Op de eerste plaats vooral zijn indeling van drie vormen van reactie op een ramp: 1. slechts 15% van de mensen tonen georganiseerd, effectief gedrag, wat suggereert dat de optimale emotionele opwinding niet is overschreden; 2. de meerderheid van de mensen, ongeveer 70%, vertonen verschillende graden van desorganisatie, maar zijn nog steeds in staat om effectief te functioneren; 3. de resterende 15% zijn zo ongeorganiseerd dat ze helemaal niet in staat zijn om te functioneren: ze kunnen in paniek raken of vertonen doelloos en volledig ongepast gedrag, wat suggereert dat ze ver boven hun optimale niveau van emotionele opwinding zitten. Voor deze groep van compleet gedesorganiseerd zijn, geldt dat eenmaal behoorlijk overstuur, deze mensen niet meer in staat zijn om verstandig te handelen. Ten tweede benoemt (Tyhurst, 1951) 3 fasen aan een (potentieel) psychisch, traumatische ervaring, wat hij de Natural History of Individual Reaction to Disaster noemt: impact, recoil en posttraumatic. Let wel er worden hierbij geen pre-stressor variabelen in ogenschouw Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 2 THEORETISCH KADER 7

17 genomen (zie par ). Het model zal veelvuldig als basis model van andere onderzoekers dienen, het blijkt vooral zeer nuttig: - bij het begrijpen van de effecten op individuen ten gevolg van rampen; - om verschillende soorten rampen, met behulp van de volgende vijf criteria, te classificeren: (1) aard van de ramp (2) de duur van de ramp, (3) de mate van persoonlijke impact, (4) potentieel voor het optreden, en (5) controle over de toekomstige impact; - om de cruciale elementen van een ramp te identificeren; - op grond van deze identificatie een zinvolle interventie te kiezen (Tyhurst, 1951, 1957). Nadien zijn er veel onderzoeken en is er veel kritiek als reactie op gekomen, doordat er een volkomen verkeerd beeld over paniek is ontstaan. Op basis van bovenstaand werk van Tyhurst ontwikkelt Sifneos, (1960) the Components of an Emotional Crisis (zie fig. 2.), als instrument om in te zetten ter beoordeling of de persoon zich in een crisis bevindt. Tyhurst s fase 3 is te vergelijken met Sifneos acute crisis state van een emotionele crisis. Het werkt als volgt: zodra de gevaarlijke gebeurtenis of situatie zich heeft voorgedaan, is een toestand van kwetsbaarheid in de persoon waar te nemen. Hoe kwetsbaar de persoon is, is met behulp van emotionele, cognitieve en gedragsmatige uitingen of symptomen vanuit de kwetsbare staat te beoordelen. De persoon kan van deze kwetsbare staat herstellen of als hij eenmaal kwetsbaar is, kan dit door een precipiterende factor of incident leiden tot een Acute Crisis State (Sifneos, 1960)! Getraumatiseerden ervaren dit plotseling in een acute crisis state belanden, als het gevoel van het was de druppel die de emmer deed overlopen! Fig. 2. The components of an emotional Crisis van Sifneos (1960, p. 176) Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 2 THEORETISCH KADER 8

18 Ook de verdere onderzoeken helpen om de gang van zaken steeds beter te begrijpen. De Amerikaanse psychiater M.J. Horowitz (1976) bouwt in de jaren 70 voort op de psychoanalyse. Niet zo verwonderlijk, want de meest uitgebreide theorie over potentieel traumatische gebeurtenissen en de reactie hierop komt voort uit psycho-analytische richting. Horowitz richt zich uitsluitend op de innerlijke afwikkeling van een schok, het begrijpelijk maken van datgene wat zich intrapsychisch afspeelt, waarbij hij omschrijft dat er zowel sprake is van herbeleving als wel van ontkenning. Horowitz (1976) levert baanbrekend inzicht in de traumaverwerking. Hij werkt het begrip stimulusbarrière uit tot het begrip stress respons syndroom : het specifieke verloop in de verwerking van een potentieel traumatische gebeurtenis (fig. 3.). Veel van de aanpak van de huidige hotdebriefing is voortgebouwd op zijn theorieën over traumaverwerking. Tevens lijkt het werk van Horowitz (1976) ten grondslag te liggen aan de term Posttraumatische Stressstoornis (PTSS). Fig. 3. Fasen van het schokverwerkingssyndroom (stress respons syndroom) M.J. Horowitz (1990, p. 23, 24). 2.3 Soorten vroege Interventies Naarmate de inzichten, rondom de complexiteit van een psychisch trauma met risico tot ontwikkelen van een PTSS, zich verder hebben ontwikkeld, verschuift de nadruk naar een ander onderdeel, namelijk de interventie. In dienst van de brandweer, ontwikkelt Jeffrey T. Mitchell, Ph.D. in 1974, het Critical Incident Stress Debriefing model (CISD) voor hulpverlenende instanties. Het is het meest gebruikte psychologische debriefing-programma (Mitchell J. T., 1983; Mitchell et al., 2001; Mitchell & Everly, 1993; Raphael & Wilson, 2000, p. 285). De hypothese achter CISD is de volgende: de cognitieve structuur van de gebeurtenis, zoals gedachten, gevoelens, herinneringen, en gedrag verandert door het hervertellen van de gebeurtenis en het ervaren van emotionele ontlading (Bledsoe, 2003). Dit op zijn beurt, vermindert de psychologische gevolgen van de potentieel traumatische gebeurtenis door het verminderen van de symptomen van acute stress en het verlaagt het risico van de Acute Stress Disorder (ASD), Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) en depressie. Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 2 THEORETISCH KADER 9

19 Jaren is men overtuigd geweest van het nut van deze interventie, tot onderzoek kwam dat tegengesteld bewijs leverde. In 1988 komt vanuit Australië kritiek. Uit onderzoek van McFarlane blijkt dat personen die een debriefing hebben gehad daarna serieuzere klachten van PTSS hebben dan diegenen zonder debriefing (McFarlane, 1988). En volgens een onderzoek, waarin 62 personen wel debriefing en 133 geen debriefing hebben gehad, vertonen degenen met debriefing na 13 maanden meer ernstige stress dan de controle groep. Dit onderzoek wordt steeds als bewijs aangehaald van niet effectief zijn van debriefing (Kenardy, Webster, Lewin, Carr, Hazell, & Carter, 1996). Alle personen die in deze studie gedebriefd zijn, hebben in feite posttrauma debriefing gehad, het was echter geen gestandaardiseerde debriefing (Everly & Mitchell 2000). Dit onderzoek heeft serieuze methodologische onderzoekskwesties: de debriefing interventie is niet helder en de personen hebben maanden later een debriefing gehad (Flannery & Everly, 2000). Als antwoord hierop komt in 1999 de Critical incident stress management (CISM), het is een herziening op de CISD, waarbij vermeld moet worden dat het proces CISD als kern is gebleven, enkele elementen zijn veranderd en aangevuld (zie par verdere uitwerking). In de tweede helft van de 20e eeuw ontstaat er meer aandacht voor de mogelijk ontregelende effecten, van belangrijke gebeurtenissen in het leven van mensen, op hun psychische gezondheid. Crisisinterventie wordt gezien als een aangrijpingspunt om het ontstaan van psychische stoornissen te voorkomen (Gersons, 2009, p.528). De Postdisaster interventies zijn te onderscheiden in: 1. toegepaste interventies in de onmiddellijke nasleep van aangrijpende gebeurtenissen (binnen de 1e maand na het incident) en 2. die interventies die toegepast worden gedurende de korte- en lange termijn herstel periode (vanaf 1 maand tot 1 jaar na het plaatsvinden van het incident). In dit onderzoek en in de beschrijving van de soorten interventies, die hierna volgen, zal er slechts gericht worden op de vroege interventie, die binnen 24 uur na het incident plaatsvindt (zoals onder punt 1 hierboven beschreven). En dan met name die soorten die onder de Psychologische debriefing vallen Psychologische debriefing Psychologische debriefing (PD) wordt vaak aangehaald als de techniek, die het meest frequent toegepast wordt in de acute opvang van traumaslachtoffers (McNally, Bryant, & Ehlers, 2003). Het is een algemene term met de betekenis van een gestructureerde groepsbijeenkomst of -discussie over een potentieel traumatische gebeurtenis, waarbij de personen, die normaal gesproken samenwerken, aanwezig zijn. Het verloopt volgens een vaststaand protocol met een bepaald aantal fasen, waarbij de focus ligt op het reconstrueren van de potentieel traumatische gebeurtenis, het bespreken van gedachten en emoties, het normaliseren van reacties en het voorzien van informatie en educatie rond potentieel traumatische gebeurtenissen en vaak voorkomende reacties. Let wel een debriefing is geen vorm van psychotherapie, noch is het een vervanging voor psychotherapie. Het is een mogelijkheid tot stoom afblazen in een gestructureerde en ondersteunende omgeving. De focus van een debriefing is de verlichting van stress in een normaal, emotioneel gezond persoon, die is blootgesteld aan een potentieel traumatische gebeurtenis. De nabespreking is niet bedoeld om psychopathologie of persoonlijke problemen, van vóór het potentieel traumatische incident, op te lossen. Het is een vroege psychologische interventie, waarbij Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 2 THEORETISCH KADER 10

20 men tracht de mogelijk negatieve impact van de gebeurtenis te bufferen en het normale herstelproces te versnellen. Debriefing is vooral bekend geworden onder de specifieke vorm van Critical Incident Stress Debriefing (CISD). Psychologische debriefing is de meest geboden resource in deze context (Raphael, Meldrum, & McFarlane, 1995). Hoewel in gemeenschappelijk gebruik, de term 'nabespreking' een aantal interventies omvat (McCammon et al.,1995 p ; Shalev,1994) In- officiële psychologische debriefing Bij veel instellingen wordt er gesproken over debriefen van hun personeel. Bij navraag heeft er een korte nabespreking, een bakje koffie doen, het invullen van een vragenlijst over het ervaren van psychische klachten tijdens het incident, de inzet of een evaluatierondje na de technische bespreking plaats gevonden. Kortom dan vindt het hapsnap tussendoor plaats, meestal in de wandelgangen. Er is veel geleerd van soldaten in oorlogstijd, welke debriefing passen ze vandaag de dag toe bij de Nederlandse Krijgsmacht bij militairen, die uitgezonden worden naar oorlogsgebied? Tweede Luitenant H. Swinkels (2004) heeft een verkennend onderzoek naar de praktijk van debriefing bij de Nederlandse krijgsmacht uitgevoerd. De Chef Defensie Staf (CDS) heeft het voeren van een debriefingsgesprek na een uitzending verplicht gesteld. Swinkels conclusies zijn dat alle krijgsmachtonderdelen van de Nederlandse krijgsmacht debriefingsgesprekken voeren, en debriefing zien als een gestructureerde ontmoeting. Dit met de bedoeling om gevoelens en angsten te ventileren en om militairen de mogelijkheid te geven hun uitzendperiode te bespreken met een hulpverlener. Opvallend is dat zij verschillende procedures, wat debriefing betreft, hanteren. Dit betekent dus dat elk krijgsmachtonderdeel de naam debriefing bezigt, maar er duidelijk sprake is van verschil in soort en toepassing: uiteenlopend van een schriftelijke debriefing, een debriefing die sterk gericht is op beloning, waardering en erkenning tot Collegiale Opvanggesprekken (C.O.G). Evaluatievormen en opzet evaluatie. Er vindt direct na het potentieel traumatische incident een korte mondelinge evaluatie plaats, met als doel de deelnemers stoom te laten afblazen. Weliswaar wordt deze mondelinge evaluatie door de leidinggevende structureel aangeboden op onderstaande manier. Deze interventievorm richt zich op het snel laten oproepen van bepaalde representaties in alle modaliteiten: op sensorisch (verbeelding) vlak handelen de vragen over alle zintuiglijke ervaringen. Wat rook je, wat voelde je, wat hoorde je? op emotioneel gebied betreft het de houding en mimiek, waar op gelet dient te worden: hoe stond de persoon (letterlijke houding), bijvoorbeeld een rechte rug. hoe legt de persoon het symbolisch uit, is er sprake van veroordeling? Officiële psychologische debriefing Onder de noemer officiële psychologische debriefing bestaan er weer diverse modellen, die het CISD-model, die immers uit verschillende belangrijke kernpunten bestaat, als een algemene richtlijn volgen en toepassen bij de aanpak, tabel 1. Deze meeste CISDbenaderingen nemen één of meer aspecten van een zevendelig model op, dit levert een (gradueel) verschil in het aantal en type van fasen per model. Vandaar dat er voor gekozen is, in het format van onderstaande tabel 1 slechts het specifieke per genoemd model aan te Drs. M.Th. van Lieverloo MCPM- 1 2 THEORETISCH KADER 11