CZ zorgkantoor Inschrijvingsverklaring Gehandicaptenzorg. Publicatiedatum: 3 juli TEN BEHOEVE VAN DE ZORGINKOOP Wlz 2016

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1 CZ zorgkantoor Inschrijvingsverklaring 2016 Gehandicaptenzorg TEN BEHEVE VAN DE ZRGINKP Wlz 2016 Publicatiedatum: 3 juli 2015 Inschrijvingsverklaring Sector Gehandicaptenzorg Pagina 1

2 INSCHRIJVINGSVERKLARING ten behoeve van de zorginkoop Wlz ) NAW GEGEVENS EN ALGEMENE INFRMATIE Naam zorgaanbieder Rechtsvorm inschrijvende zorgaanbieder NZa-code (indien bekend) AGB-code zorgaanbieder (indien bekend) Aanhef tekenbevoegde bestuurder De heer Mevrouw Naam en voorletter(s) tekenbevoegde bestuurder Correspondentieadres Postcode Woonplaats Naam contactpersoon adres contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon De zorgaanbieder schrijft in voor de sector: Verpleging en Verzorging Gehandicaptenzorg Geestelijke Gezondheidszorg De zorgaanbieder schrijft in voor de volgende regio s (zoals beschreven in bijlage 1): Zorgkantoorregio Haaglanden Zuid-Hollandse eilanden Zeeland West-Brabant Zuidoost-Brabant Zuid-Limburg Inschrijvingsverklaring Sector Gehandicaptenzorg Pagina 2

3 Voor bestaande zorgaanbieders: wijzigingen ten opzichte van inschrijving 2015 Bestaande zorgaanbieders hoeven bij de inschrijving 2016 niet langer een uittreksel uit het register van de Kamer van Koophandel of een afschrift van de statuten in te dienen bij inschrijving indien er geen wijzigingen hebben plaatsgevonden ten opzichte van de inschrijving In het geval er wel wijzigingen hebben plaatsgevonden, dienen de wijzigingen kenbaar gemaakt te worden. CZ zorgkantoor behoudt zich het recht voor de desbetreffende documenten aanvullend op te vragen. De zorgaanbieder verklaart (aanvinken indien van toepassing): Er hebben wijzigingen plaatsgevonden in het register van de Kamer van Koophandel ten opzichte van de ingediende stukken voor de inschrijving nee ja Er hebben wijzigingen plaatsgevonden in de statuten ten opzichte van de ingediende stukken voor de inschrijving nee ja Er is sprake van een holdingconstructie of van een groep van meerdere aan elkaar gelieerde (rechts)personen. Indien dit het geval is, worden de relaties tussen de betrokken (rechts)personen inzichtelijk gemaakt door de zorgaanbieder aan het zorgkantoor bij de inschrijving. nee ja Zelfanalyse en ontwikkelafspraken 2016 De zorgaanbieder verklaart het format Zelfanalyse en ontwikkelafspraken 2016 bij inschrijving in te dienen (aanvinken indien van toepassing): Zelfanalyse en ontwikkelafspraken (tariefopslag: maximaal 3,0%) Een tariefopslag kan worden toegekend indien de zorgaanbieder in 2016 de gemaakte ontwikkelafspraken daadwerkelijk realiseert. Inschrijvingsverklaring Sector Gehandicaptenzorg Pagina 3

4 Aanbod van leveringsvormen De zorgaanbieder wil in 2016 de volgende leveringsvormen leveren (aanvinken indien van toepassing): ZZP VPT MPT Tweejarige overeenkomst (aanvinken indien van toepassing): De zorgaanbieder wil in aanmerking komen voor een tweejarige overeenkomst. De zorgaanbieder wordt uitgesloten voor een tweejarige overeenkomst indien een van de volgende uitsluitingsgronden van toepassing is. De zorgaanbieder verklaart dat de aangevinkte uitsluitingsgrond(en) niet van toepassing is (zijn): Er staan locaties onder verscherpt toezicht van de IGZ; Er loopt een onderzoek naar fraude tijdens de inkoopprocedure en er is daadwerkelijk fraude vastgesteld; Na 2010 is er sprake (geweest) van fraude; De zorgaanbieder heeft voor het jaar 2015 geen eigen overeenkomst met een van de zorgkantoren. Er is sprake van een negatief eigen vermogen per De zorgaanbieder die behoort tot een concern waarvan een of meer organisatorische eenheden actief zijn in andere domeinen (bijvoorbeeld Zvw of Wmo) verklaart dat de aangevinkte uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn: Er is sprake van een negatief eigen vermogen voor het concern als geheel. Er is sprake van een negatief eigen vermogen voor het organisatiedeel actief in een ander domein op de hiervoor genoemde datum van 31 december De bestuurder(s), dan wel de gemachtigde namens de bestuurder(s) (bewijs van machtiging om voor de zorgaanbieder te mogen tekenen bijvoegen) verklaart (verklaren) de gehele Inschrijvingsverklaring 2016 naar waarheid te hebben ingevuld Naam (namen) bestuurder(s)/gemachtigde Datum Handtekening(en) bestuurder(s)/gemachtigde Inschrijvingsverklaring Sector Gehandicaptenzorg Pagina 4

5 Bijlage 1: Lijst van regio s Regio Groningen Friesland Drenthe Zwolle Twente Apeldoorn/Zutphen e.o. Arnhem Nijmegen Utrecht Flevoland 't Gooi Noord-Holland-Noord Kennemerland Zaanstreek/Waterland Gemeenten (werkgebied) Appingedam, Bedum, Bellingwedde, De Marne, Delfzijl, Eemsmond, Groningen, Grootegast, Haren, Hoogezand-Sappemeer, Leek, Loppersum, Marum, Menterwolde, ldambt, Pekela, Slochteren, Stadskanaal, Ten Boer, Veendam, Vlagtwedde, Winsum, Zuidhorn. Achtkarspelen, Ameland, Dantumadiel, De Friese Meren, Dongeradeel, Ferwerderadiel, Franekeradeel, Harlingen, Heerenveen, Het Bildt, Kollumerland en Nieuwkruisland, Leeuwarden, Leeuwarderadeel, Lemsterland, Littenseradiel, Menameradiel, oststellingwerf, psterland, Schiermonnikoog, Smallingerland, Súdwest Fryslân, Terschelling, Tytsjerksteradiel, Vlieland, Weststellingwerf. Aa en Hunze, Assen, Borger-doorn, Coevorden, De Wolden, Emmen, Hoogeveen, Meppel, Midden-Drenthe, Noordenveld, Tynaarlo, Westerveld. Dalfsen, Elburg, Ermelo, Hardenberg, Harderwijk, Hattem, Kampen, Nunspeet, ldebroek, mmen, Putten, Staphorst, Steenwijkerland, Zwartewaterland, Zwolle. Almelo, Borne, Dinkelland, Enschede, Haaksbergen, Hellendoorn, Hengelo, Hof van Twente, Losser, ldenzaal, Rijssen-Holten, Tubbergen, Twenterand, Wierden. Apeldoorn, Brummen, Epe, Heerde, Lochem, Zutphen. Aalten, Arnhem, Barneveld, Berkelland, Bronckhorst, Doesburg, Doetinchem, Duiven, Ede, Lingewaard, Montferland, ost-gelre, ude IJsselstreek, verbetuwe, Renkum, Rheden, Rijnwaarden, Rozendaal, Scherpenzeel, Wageningen, Westervoort, Winterswijk, Zevenaar. Beuningen, Buren, Culemborg, Druten, Geldermalsen, Gennep, Groesbeek, Heumen, Lingewaal, Millingen aan de Rijn, Mook en Middelaar, Neder-Betuwe, Neerijnen, Nijmegen, Tiel, Ubbergen, West Maas en Waal, Wijchen. Amersfoort, Baarn, Bunnik, Bunschoten, De Bilt, De Ronde Venen, Houten, IJsselstein, Leusden, Loenen, Lopik, Montfoort, Nieuwegein, Nijkerk, udewater, Renswoude, Rhenen, Soest, Stichtse Vecht, Utrecht, Utrechtse Heuvelrug, Veenendaal, Vianen, Wijk bij Duurstede, Woerden, Woudenberg, Zeist. Dronten, Lelystad, Noordoostpolder, Urk, Zeewolde. Almere, Blaricum, Bussum, Eemnes, Hilversum, Huizen, Laren, Muiden, Naarden, Weesp, Wijdemeren. Alkmaar, Bergen nh, Den Helder, Drechterland, Enkhuizen, Graft- De Rijp, Heerhugowaard, Heiloo, Hollands Kroon, Hoorn, Koggenland, Langedijk, Medemblik, pmeer, Schagen, Schermer, Stede Broec, Texel. Beverwijk, Bloemendaal, Castricum, Haarlem, Haarlemmerliede en Spaarnwoude, Heemskerk, Heemstede, Uitgeest, Velsen, Zandvoort. Beemster, Edam-Volendam, Landsmeer, ostzaan, Purmerend, Waterland, Wormerland, Zaanstad, Zeevang. Inschrijvingsverklaring Sector Gehandicaptenzorg Pagina 5

6 Amsterdam Amstelland en de Meerlanden Zuid-Holland-Noord Haaglanden Delft/Westland/ostland Midden Holland Rotterdam Nieuwe Waterweg Noord Zuid-Hollandse Eilanden Waardenland Zeeland West-Brabant Midden-Brabant Noordoost Brabant Zuid ost-brabant Noord- en Midden- Limburg Zuid-Limburg Middel-IJssel Amsterdam, Diemen. Aalsmeer, Amstelveen, Haarlemmermeer, uder-amstel, Uithoorn. Alphen aan den Rijn, Hillegom, Kaag en Braassem, Katwijk, Leiden, Leiderdorp, Lisse, Nieuwkoop, Noordwijk, Noordwijkerhout, egstgeest, Rijnwoude, Teylingen, Voorschoten, Zoeterwoude. Den Haag, Leidschendam-Voorburg, Rijswijk, Wassenaar, Zoetermeer. Delft, Lansingerland, Midden-Delfland, Pijnacker-Nootdorp, Westland. Bergambacht, Bodegraven-Reeuwijk, Boskoop, Gouda, Nederlek, uderkerk, Schoonhoven, Vlist, Waddinxveen, Zuidplas. Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Rotterdam. Maassluis, Schiedam, Vlaardingen. Albrandswaard, Barendrecht, Bernisse, Binnenmaas, Brielle, Cromstrijen, Goeree-verflakkee, Hellevoetsluis, Korendijk, ud- Beijerland, Ridderkerk, Spijkenisse, Strijen, Westvoorne. Alblasserdam, Dordrecht, Giessenlanden, Gorinchem, Hardinxveld-Giessendam, Hendrik-Ido-Ambacht, Leerdam, Molenwaard, Papendrecht, Sliedrecht, Zederik, Zwijndrecht. Borsele, Goes, Hulst, Kapelle, Middelburg, Noord-Beveland, Reimerswaal, Schouwen-Duiveland, Sluis, Terneuzen, Tholen, Veere, Vlissingen. Aalburg, Alphen-Chaam, Baarle-Nassau, Bergen op Zoom, Breda, Drimmelen, Etten-Leur, Geertruidenberg, Halderberge, Moerdijk, osterhout, Roosendaal, Rucphen, Steenbergen, Werkendam, Woensdrecht, Woudrichem, Zundert. Dongen, Gilze en Rijen, Goirle, Heusden, Hilvarenbeek, Loon op Zand, isterwijk, Tilburg, Waalwijk. Bernheze, Boekel, Boxmeer, Boxtel, Cuijk, Grave, Haaren, Landerd, Maasdonk, Maasdriel, Mill en Sint Hubert, ss, Schijndel, s- Hertogenbosch, Sint Anthonis, Sint-Michielsgestel, Sint-edenrode, Uden, Veghel, Vught, Zaltbommel. Asten, Bergeijk, Best, Bladel, Cranendonck, Deurne, Eersel, Eindhoven, Geldrop-Mierlo, Gemert-Bakel, Heeze-Leende, Helmond, Laarbeek, Nuenen, Gerwen en Nederwetten, irschot, Reusel-De Mierden, Someren, Son en Breugel, Valkenswaard, Veldhoven, Waalre. Beesel, Bergen lb, Echt-Susteren, Horst aan de Maas, Leudal, Maasgouw, Nederweert, Peel en Maas, Roerdalen, Roermond, Venlo, Venray, Weert. Beek, Brunssum, Eijsden-Margraten, Gulpen-Wittem, Heerlen, Kerkrade, Landgraaf, Maastricht, Meerssen, Nuth, nderbanken, Schinnen, Simpelveld, Sittard-Geleen, Stein, Vaals, Valkenburg aan de Geul, Voerendaal. Deventer, lst-wijhe, Raalte, Voorst. Inschrijvingsverklaring Sector Gehandicaptenzorg Pagina 6

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