Kosten van ziekten in Nederland in 1994; grootste zorgverbruik door hoge leeftijd en beperkende aandoeningen

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Kosten van ziekten in Nederland in 1994; grootste zorgverbruik door hoge leeftijd en beperkende aandoeningen j.j.polder, w.j.meerding, m.a.koopmanschap, l.bonneux en p.j.van der maas De kosten van de gezondheidszorg worden meestal beschreven met het zorgaanbod als uitgangspunt. Een beschrijving op basis van zorggebruik en achterliggende kenmerken als diagnose, leeftijd en geslacht kan daarom belangrijke nieuwe gezichtspunten opleveren. In dit artikel beschrijven wij de kosten van de totale Nederlandse gezondheidszorg in 1994, onderverdeeld naar deze 3 achterliggende kenmerken. 1 2 Een vergelijkbare analyse, zij het van bescheidener aard, werd eerder uitgevoerd voor het jaar 1988, waardoor een vergelijking tussen beide jaren mogelijk wordt. In dit artikel komen 3 onderwerpen aan de orde: (a) een korte beschrijving van de kosten van ziekten in 1994, onderverdeeld naar diagnose, leeftijd en geslacht; (b) een ziektespecifieke beschrijving van de kostenontwikkeling in de periode ; (c) een projectie van de toekomstige zorgkosten. Erasmus Universiteit, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam. Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg: drs.j.j.polder en drs. W.J.Meerding, economen; dr.l.bonneux en prof.dr.p.j.van der Maas, artsen-epidemiologen. Instituut voor Medische Technology Assessment: dr.m.a.koopmanschap, econoom. Correspondentieadres: drs.j.j.polder. samenvatting Doel. Schatten van de kosten van ziekten in 1994, van de ziektespecifieke kostenontwikkeling en van de toekomstige kosten. Opzet. Beschrijvend. Plaats. Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam. Methode. Per sector van de gezondheidszorg werden de kosten uitgesplitst naar 62 diagnosegroepen en naar leeftijd en geslacht. Daarbij werd maximaal gebruikgemaakt van landelijke registraties en andere bronnen met gegevens over het zorggebruik in Nederland. Resultaten. Van de 60 miljard gulden die in 1994 aan gezondheidszorg werd besteed, kon ruim 80% worden toegewezen aan specifieke ziekten. De meeste kosten hielden verband met niet-fatale aandoeningen zoals verstandelijke handicap, dementie en aandoeningen van het bewegingsstelsel. Met uitzondering van hart- en vaatziekten hadden de belangrijkste doodsoorzaken geen substantieel aandeel in de kosten van de gezondheidszorg. De gemiddelde kosten per inwoner van Nederland waren laag gedurende de jeugd en de volwassenheid, maar namen vanaf het 50e jaar steeds meer toe. Tussen 1988 en 1994 waren de kosten van de gezondheidszorg gemiddeld met 5,2% per jaar gestegen. De helft daarvan werd veroorzaakt door inflatie, een kwart door demografische veranderingen, en eveneens een kwart door overige oorzaken, waaronder epidemiologische en technologische veranderingen. Conclusie. Hoge leeftijd en beperkende aandoeningen waren de belangrijkste determinanten van zorggebruik en kosten. Door vergrijzing en andere oorzaken zullen de reële kosten in de komende jaren met gemiddeld 2,4% per jaar toenemen. methoden De kosten van de gezondheidszorg werden verdeeld naar diagnose, leeftijd en geslacht via een top-down - methode. Hierbij werden binnen de gezondheidszorg 22 min of meer homogene sectoren onderscheiden, waarvan de totale kosten bekend waren of berekend konden worden. 5 Vervolgens werden per sector de kosten uitgesplitst met verdeelsleutels die informatie bevatten over het zorggebruik naar diagnose, leeftijd en geslacht. Er werd maximaal gebruikgemaakt van de in Nederland aanwezige gegevensbronnen, waarvan de belangrijkste landelijk dekkend zijn. Een volledig overzicht van de gebruikte gegevensbronnen en een uitgebreide beschrijving van de methode van kostentoedeling kan via Internet worden geraadpleegd ( 6 De kosten van verpleging in ziekenhuizen en verpleeghuizen werden toegedeeld op basis van het aantal verpleegdagen, zoals gerapporteerd in de bestanden van SIG Zorginformatie. 7 8 Andere verdeelsleutels waren: aantal consulten (huisarts, polikliniek) en aantal bewoners op peildatum (verzorgingshuizen). Aangenomen werd dat de sleutelvariabelen een plausibele benadering geven van de verdeling van de kosten. Voor twee sectoren werd een gedetailleerdere methode gevolgd. De kosten van klinische verrichtingen in de ziekenhuizen werden berekend via de tarieven per type verrichting. De kosten van farmaceutische hulp werden aan diagnosen toegewezen via de kosten en het aantal recepten per type geneesmiddel. Door de gegevens van de afzonderlijke sectoren samen te voegen verkregen wij tenslotte de verdeling van de totale kosten van de gezondheidszorg over diagnose, leeftijd en geslacht. De indeling in diagnosegroepen werd gebaseerd op de International classification of diseases (ICD-9). 9 De 17 hoofdstukken van deze classificatie werden uitgesplitst naar 62 diagnosegroepen, waarbij sterfte, ziektelast, economische gevolgen en verwachtingen over toekomstige ontwikkelingen in epidemiologie en behandeling als selectiecriteria werden gehanteerd. Alle kosten werden toegewezen aan de hoofddiagnose, zodat dubbeltellingen tussen diagnosegroepen werden vermeden. Ned Tijdschr Geneeskd juli;142(28) 1607

2 IV bloed en bloedvormende organen XIV aangeboren afwijkingen XV kind in de perinatale periode I infectieziekten XII huidziekten III endocriene ziekten XI zwangerschap X nieren en urinewegen II nieuwvormingen VIII ademhalingsstelsel XVII letsel en vergiftiging XVI symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden VI zenuwstelsel en zintuigen XIII bewegingsstelsel IX spijsverteringsstelsel VII hart- en vaatziekten V psychische stoornissen mannen vrouwen kosten (in 10 6 guldens) figuur 1. Kosten van de Nederlandse gezondheidszorg per diagnosegroep (ingedeeld naar hoofdstukken van de International classification of diseases (ICD) 9 en geslacht in 1994 (exclusief niet-toegewezen kosten). resultaten kosten (in guldens) leeftijd (in jaren) figuur 2. Kosten van de gezondheidszorg per inwoner van Nederland naar leeftijd en geslacht ( = mannen; = vrouwen) in Kosten van ziekten in 1994 naar diagnose, leeftijd en geslacht Van de 59,5 miljard gulden die in 1994 aan gezondheidszorg werd uitgegeven, kon ruim 80% aan specifieke diagnosegroepen worden toegeschreven. De overige 20% bestond voor een groot deel uit kosten die niet aan een bepaalde ziekte konden worden toegerekend (beleid en beheer, woonkosten in verzorgingshuizen) en kosten die nog niet toewijsbaar waren vanwege ontbrekende gegevens (gezinsverzorging, algemeen maatschappelijk werk). De verdeling van de kosten over de 17 hoofdstukken van de ICD-9 liet een grote spreiding zien, die voor mannen en vrouwen min of meer gelijk was (figuur 1). De kosten van psychische stoornissen waren veruit het omvangrijkst: 23% van de totale kosten (13,7 miljard gulden). Hierin waren ook de kosten van dementie (5,6%) en verstandelijke handicaps (8,1%) begrepen. Hierna volgden hart- en vaatziekten (11%) en de aandoeningen van het spijsverteringsstelsel (7,8%), met name vanwege de tandheelkundige zorg (2,4 miljard). Opvallend laag waren de kosten van kanker (nieuwvormingen, 3,9%), te meer daar deze ziekte met 28% in de totale sterfte de op één na belangrijkste doodsoorzaak was. Kennelijk houden de meeste kosten van de gezondheidszorg verband met niet-fatale aandoeningen, harten vaatziekten uitgezonderd. Zorggebruik en kosten hingen sterk samen met de leeftijd (figuur 2). Vanaf het 1e tot ongeveer het 50e jaar waren de gemiddelde kosten per inwoner laag en min of meer stabiel. Daarna stegen ze steeds sneller tot meer dan ƒ , in de hoogste leeftijdsgroep. Tabel 1 toont voor 4 leeftijdsgroepen de verdeling van de kosten over de ICD-hoofdstukken. Het aandeel van mannen en vrouwen in de totale kosten bedroeg respectievelijk 41 en 59%. Dit verschil werd veroorzaakt door de kosten van voortplanting, die aan de moeder werden toegerekend, en door de hogere levensverwachting van vrouwen. Ziektespecifieke kostenontwikkeling In de periode stegen de kosten van de gezondheidszorg met gemiddeld 5,2% per jaar. De stijging werd voor 52% veroorzaakt door loon- en prijsontwikkelingen en verder door demografische veranderingen (26%) en overige factoren (22%), waaronder epidemiologische veranderingen en technologische innovaties. Met de kosten-van-ziektenonderzoeken over beide 1608 Ned Tijdschr Geneeskd juli;142(28)

3 TABEL 1. Kosten (in miljoenen guldens) voor de Nederlandse gezondheidszorg in 1994 naar hoofdstukken van de International classification of diseases (ICD) 9 en naar leeftijd (tussen haakjes het aandeel in de totale kosten per leeftijdscategorie in procenten) ICD-hoofdstuk leeftijd (in jaren) totaal I infectieziekten 181 (3,8) 279 (1,6) 212 (1,0) 102 (0,6) 775 (1,3) II nieuwvormingen 37 (0,8) 302 (1,7) (6,6) 650 (3,9) (3,9) III endocriene ziekten 30 (0,6) 144 (0,8) 504 (2,5) 430 (2,6) (1,9) IV bloedziekten 16 (0,3) 28 (0,2) 69 (0,3) 76 (0,4) 189 (0,3) V psychische stoornissen 740 (15,7) (33,9) (17,5) (20,8) (23,1) VI ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen 469 (10,0) 699 (4,0) (5,6) 790 (4,7) (5,2) VII hart- en vaatziekten 15 (0,3) 342 (2,0) (16,0) (15,3) (10,5) VIII ziekten van het ademhalingsstelsel 393 (8,4) 509 (2,9) 921 (4,5) 579 (3,4) (4,0) IX ziekten van het spijsverteringsstelsel 317 (6,7) (9,4) (10,3) 595 (3,5) (7,8) X ziekten van de nieren en urinewegen 70 (1,5) 560 (3,2) 733 (3,6) 311 (1,8) (2,8) XI zwangerschap 109 (2,3) (8,1) 11 (0,1) 0 (0,0) (2,6) XII huidziekten 72 (1,5) 383 (2,2) 341 (1,7) 176 (1,0) 973 (1,6) XIII ziekten van het bewegingsstelsel 88 (1,9) (6,3) (7,7) 777 (4,6) (6,0) XIV aangeboren afwijkingen 136 (2,9) 118 (0,7) 45 (0,2) 6 (0,0) 305 (0,5) XV perinatale aandoeningen 336 (7,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 336 (0,6) XVI symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden 251 (5,3) 834 (4,8) (5,5) 665 (3,9) (4,8) XVII letsel en vergiftiging 167 (3,5) 668 (3,8) 704 (3,4) 980 (5,8) (4,2) nog niet toewijsbaar 714 (15,2) (6,1) (7,8) (8,8) (8,1) nooit toewijsbaar 562 (12,0) (8,2) (5,8) (18,7) (10,7) totaal (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) jaren kon worden nagegaan wat de bijdrage van de verschillende diagnosegroepen aan de totale kostenstijging is geweest. Ten behoeve van de vergelijking werd gecorrigeerd voor methodologische verschillen tussen beide onderzoeken. Voor 3 sectoren bleek correctie niet mogelijk te zijn (huisartsen, farmaceutische hulp, verzorgingshuizen en een deel van de gehandicaptenzorg). Deze sectoren worden daarom niet opgenomen in de beschrijving van de ziektespecifieke kostenontwikkeling in de periode TABEL 2. Aandeel (in %) van sectoren in de totale Nederlandse gezondheidszorgkosten van 15 belangrijke diagnosegroepen en van deze diagnosegroepen in de totale vergelijkbare kosten in 1988 en 1994 diagnosegroep* aandeel van sectoren in totale kosten per diagnosegroep aandeel van diagnosegroepen in ziekenhuizen extramurale verpleeghuizen overige sectoren totale kosten somatische zorg psychiatrische aandoeningen 15,6 18,3 1,0 0,7 8,8 2,3 74,6 78,7 9,9 9,7 ziekten van het bewegingsstelsel 50,9 55,6 29,8 25,8 13,6 13,2 5,7 5,4 7,1 6,4 verstandelijke handicap 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 99,9 99,9 6,3 6,3 gebitsafwijkingen 2,2 2,0 97,8 97,9 0,0 0,0 0,0 0,1 4,6 4,8 dementie 4,2 2,5 2,1 1,5 87,6 93,1 6,1 2,9 3,6 4,6 nieuwvormingen 90,1 88,6 4,6 5,2 5,2 4,5 0,1 1,7 4,8 4,6 cerebrovasculair accident 43,4 43,3 3,1 3,3 53,4 53,3 0,0 0,1 3,0 3,3 ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen 51,7 53,6 5,1 7,4 32,0 28,4 11,2 10,5 3,5 3,1 ziekten van het ademhalingsstelsel 80,5 80,0 5,1 3,9 11,8 12,2 2,7 3,8 2,7 3,0 zwangerschap 70,1 67,7 29,9 32,1 0,0 0,0 0,0 0,2 3,2 3,0 coronaire hartziekten 94,3 96,2 1,7 1,3 4,0 2,3 0,0 0,2 2,1 2,5 overige hart-vaatziekten 79,5 85,0 3,1 2,9 10,6 7,2 6,8 4,9 2,4 2,7 darmziekten 92,1 90,0 0,6 0,5 7,2 9,3 0,0 0,2 1,1 1,2 perinatale aandoeningen 99,8 99,7 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,2 0,9 1,1 infectieziekten 61,1 65,5 2,5 1,9 9,1 9,7 27,2 22,8 0,8 0,8 *Selectie uit ICD-hoofdstukken en meer gedetailleerde diagnosegroepen. Tandheelkundige zorg, paramedische zorg, verloskundige hulp en kraamzorg, algemeen maatschappelijk werk, thuiszorg, exclusief huisartsenzorg. Geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg (deels), hulpmiddelen, preventieve zorg, ambulancevervoer en overig ziekenvervoer, beheer en diversen, exclusief farmaceutische hulp, verzorgingshuizen en een deel van de gehandicaptenzorg. Doordat minder sectoren zijn opgenomen en de gegevens over 1994 zijn gereconstrueerd voor de methode van het onderzoek over 1988, wijken de aandelen van de ICD-hoofdstukken, zoals aandoeningen van het bewegingsstelsel, af van de laatste kolom in tabel 1. Exclusief verstandelijke handicap en dementie. Ned Tijdschr Geneeskd juli;142(28) 1609

4 De kosten van de volgende diagnosegroepen waren het sterkst toegenomen: dementie (9,4%), aids en HIVinfecties (8,9%), perinatale aandoeningen (8,7%), coronaire hartziekten (8,6%), ziekten van het ademhalingsstelsel (7,0%), beroerte (7,0%) en dikkedarm- en endeldarmkanker (7,0%). Relatief weinig toegenomen of zelfs gedaald waren de kosten van: ziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen ( 0,2%), bloedziekten (1,4%), appendicitis (1,5%), verkeersongevallen (1,9%), gezichtsstoornissen (2,0%) en buikbreuken (2,2%). Voor een aantal diagnosegroepen was de ontwikkeling van de kosten te verklaren, bijvoorbeeld de kosten voor dementie door de vergrijzing, voor coronaire hartziekten door de toename van het aantal hartoperaties en dotterbehandelingen. Voor andere diagnosegroepen, waaronder aandoeningen van de vrouwelijke geslachtsorganen en gezichtsstoornissen, was zonder verder onderzoek geen goede verklaring voor de kostenontwikkeling beschikbaar. Mogelijk speelde vertekening als gevolg van verschillen tussen steekproeven en veranderde gewoonten in de registratie hier een rol. In tabel 2 is voor een aantal belangrijke diagnosegroepen de verdeling van de kosten over de sectoren weergegeven. Om voldoende betrouwbaar te zijn moest deze vergelijking beperkt blijven tot grote zorgsectoren, waardoor interessante verschuivingen tussen bijvoorbeeld kliniek, polikliniek en dagbehandeling niet konden worden beschreven. Wel was het aandeel van de ziekenhuizen als geheel voor een aantal diagnosegroepen aanzienlijk toegenomen (bewegingsstelsel, zenuwstelsel, hart-vaatziekten). Omgekeerd was bij zwangerschap en daarmee samenhangende aandoeningen de zorg meer extramuraal geworden. Binnen de totale kosten van dementie was het aandeel van de verpleeghuizen aanzienlijk toegenomen. Deels speelde capaciteitsuitbreiding binnen deze sector hierbij een rol. Daarnaast speelden mogelijk veranderingen in de codering een rol, gezien de daling van het aandeel van verpleeghuizen in de kosten van de psychiatrische aandoeningen. Kostenprojectie Met de gemiddelde kosten naar leeftijd en geslacht kon een demografische projectie van de toekomstige kosten van de gezondheidszorg worden gemaakt. Wanneer wij uitgingen van de CBS-bevolkingsprognose van 1996 (de zogenaamde middenvariant), zouden de kosten (in constante prijzen van 1994) in de periode jaarlijks met gemiddeld 0,9-1,0% toenemen, en in de periode met gemiddeld 1,0-1,1% per jaar. 10 In figuur 3 worden bovenop deze demografische projectie twee ontwikkelingen uit de periode geprojecteerd. De middelste lijn geeft de verwachte kostenontwikkeling wanneer de kostenstijging ten gevolge van overige oorzaken zich ongewijzigd zou doorzetten met 1,1-1,2% per jaar. In de bovenste curve werd tevens het inflatieverschil tussen de gezondheidszorg en de rest van de economie (0,3% per jaar) verdisconteerd. In deze projectie nemen de kosten in de komende decennia met 2,4% per jaar toe. Het gaat daarbij om constante prijzen, waar de algemene inflatie nog bijgeteld moet worden. kosten (in 10 9 guldens) kalenderjaar figuur 3. Werkelijke kosten tot 1995 ( ) en geraamde kosten van de Nederlandse gezondheidszorg tot 2050 (in constante prijzen van 1994), op basis van de bevolkingsprognose 1996 ( ) en met een extrapolatie van de kostenstijging ten gevolge van overige oorzaken (- - -) en de additionele loon- en prijsontwikkeling in de gezondheidszorg ( ) tot beschouwing De laatste jaren is er een toenemende belangstelling voor de economische gevolgen van ziekte. Daartoe worden doorgaans alle kosten die met een bepaalde ziekte in verband staan bij elkaar opgeteld. 13 Dit leidt tot omvangrijke bedragen die bij elkaar opgeteld een overschatting van de totale kosten van de gezondheidszorg geven. Een belangrijke oorzaak hiervan is dat veel patiënten, met name op oudere leeftijd, meer dan één ziekte tegelijk hebben (comorbiditeit). In dit artikel is een andere benadering gevolgd. Uitgaande van de directe kosten van de gezondheidszorg is een samenhangend kostenoverzicht van alle ziekten geschetst. Door de gevolgde methode zijn de resultaten voor de verschillende diagnosegroepen onderling goed vergelijkbaar en zijn dubbeltellingen vermeden. Aan de gevolgde methode kleven ook enkele bezwaren. Door de beperking tot hoofddiagnosen werd comorbiditeit genegeerd, terwijl die zeker bij de oudere leeftijdsgroepen een belangrijke rol speelt. Verder moest omwille van de volledigheid door het ontbreken van sommige gegevens een aantal cruciale veronderstellingen worden gemaakt. Bij de analyse van de kosten van huisartsenzorg in 1994 werd bijvoorbeeld gebruikgemaakt van een kleine gegevensbron, die bij gebrek aan betere gegevens representatief voor Nederland werd verondersteld. Verder werd bij de toedeling van de kosten van poliklinische zorg gebruikgemaakt van het Polikliniek Informatiesysteem van SIG Zorginformatie. Omdat daarin geen diagnose-informatie staat, werden de consultgegevens per behandelend specialisme via verwijsgegevens van huisartsen uit 1988 toegekend aan de diagnosegroepen. Verondersteld werd dat het diagnosespecifieke verwijspatroon van huisartsen naar de verschillende medische specialismen tussen 1988 en 1994 niet was veranderd. De kosten van klinische verpleging 1610 Ned Tijdschr Geneeskd juli;142(28)

5 in ziekenhuizen werden aan diagnosegroepen toegekend met gegevens uit de Landelijke Medische Registratie (LMR). Daarbij werd geen rekening gehouden met de hogere kosten van intensive care (IC) omdat de LMR-gegevens dit niet toelieten. De kosten van diagnosegroepen met relatief veel IC-dagen werden hierdoor enigszins onderschat. Ook voor het geneesmiddelengebruik in 1994 waren geen gegevens over de diagnose beschikbaar. De kosten werden aan diagnosen toegekend door gegevens uit het Geneesmiddelen Informatie Project (GIP) via de anatomisch-chemisch-therapeutische (ATC)-code te koppelen aan prescriptiegegevens van huisartsen uit Hierbij werd verondersteld dat per type geneesmiddel de verdeling van het aantal recepten over de verschillende diagnosegroepen tussen 1988 en 1994 niet was veranderd. De resultaten van dit onderzoek zijn van belang voor analysen van het verband tussen gezondheidszorg en volksgezondheid en voor het opstellen van toekomstscenario s over te verwachten zorggebruik. Eenvoudige projecties wijzen uit dat als gevolg van uitsluitend de demografische ontwikkeling (vergrijzing) de kosten in de komende decennia met ongeveer 1% per jaar zullen toenemen. Wanneer ook andere oorzaken van kostenstijging, zoals epidemiologische en technologische ontwikkelingen worden meegenomen, bedraagt de geprojecteerde reële kostenstijging 2,4% per jaar. Dit cijfer is vanwege de extrapolatie van historische trends met meer onzekerheid omgeven dan het demografische groeicijfer, maar er zijn geen argumenten te bedenken waarom dit percentage de komende jaren beduidend lager zou uitvallen. Deze groei heeft zich immers voorgedaan in een periode dat allerwegen grote kostenbeheersingsmaatregelen zijn genomen. Wanneer de overheid zich desondanks ten doel zou stellen de kosten van de gezondheidszorg met beduidend minder dan 2,4% per jaar te laten groeien, dan impliceert dit aanzienlijk ingrijpender maatregelen tot kostenreductie dan die in de afgelopen jaren zijn genomen. Het onderzoek Kosten van ziekten in Nederland 1994 werd uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en mede mogelijk gemaakt door een subsidie van SIG Zorginformatie. abstract The costs of health care in the Netherlands in 1994: the main determinants were advanced age and disabling conditions Objective. To estimate the costs of health care in 1994, the development of the costs assigned to specific diseases, and the future costs. Design. Descriptive. Setting. Erasmus University, Department of Public Health, Rotterdam, the Netherlands. Method. For each health care sector, costs were allocated to 62 diagnostic groups, age and sex making maximal use of national registries and other sources with data on health care use in the Netherlands. Results. More than 80% of the 60 billion Dutch guilders that were spent on health care in 1994 could be assigned to specific diseases. Most costs were made for non-fatal diseases like mental deficiency, dementia and musculoskeletal disease. Except for cardiovascular disease, the share of major causes of death in the total costs was not significant. Average costs per inhabitant were low during youth and adulthood but increased exponentially with age from age 50 onwards. Between 1988 en 1994, health care costs experienced an annual growth rate of 5.2%, caused by price and wage increases (one half), ageing (a quarter) and other effects on health care costs such as epidemiological and technological change (a quarter). Conclusion. The main determinants of health care use in the Netherlands were old age and disabling conditions. Due to ageing and other influences, real health care costs in the years to come will increase by an average annual rate of 2.4%. literatuur 1 Koopmanschap MA, Roijen L van, Bonneux L, Bonsel GJ, Rutten FFH, Maas PJ van der. Cost of diseases in international perspective. Eur J Public Health 1994;4: Polder JJ, Meerding WJ, Koopmanschap MA, Bonneux L, Maas PJ van der. Kosten van ziekten in Nederland Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg/Instituut voor Medische Technology Assessment, 1997: Koopmanschap MA, Roijen L van, Bonneux L. Kosten van ziekten in Nederland. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Roijen L van, Koopmanschap MA, Bonneux L. Kosten van ziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Jaaroverzicht zorg 1997, Rijswijk: VWS, Meerding WJ, Bonneux L, Polder JJ, Koopmanschap MA, Maas PJ van der. Demographic and epidemiological determinates of health care costs in the Netherlands. BMJ 1998 [ter perse]. 7 LMR. Patiëntengegevens uit de landelijke medische registratie Utrecht: SIG Zorginformatie, SIVIS. Patiëntengegevens uit het verpleeghuis informatie systeem Utrecht: SIG Zorginformatie, World Health Organization (WHO). International statistical classification of diseases, injuries and causes of death. Genève: WHO, Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingsprognose 1996 (middenvariant). Maandstatistiek voor de bevolking 1997;45: Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Maandstatistiek van de prijzen. Voorburg: CBS, Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Kosten en financiering van de gezondheidszorg Voorburg: CBS, Roijen L van, Rutten FFH. Kosten van ziekte -studies beleidsrelevantie en methoden. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg 1997; 75: Aanvaard op 16 maart 1998 Bladvulling Een dapper gynaecoloog Prof. porro, Senator, en in de politiek, anders dan bij de keizersnede, streng conservatief, heeft bij het jongste oproer te Milaan een bewijs gegeven van grooten moed en koelbloedigheid. De menigte wilde het Groote Hospitaal binnendringen. De hoogleeraar vertoonde zich in de poort en werd met woedende kreten ontvangen: daar is porro, onze verdrukker! Met gekruiste armen ging hij in de geopende deur staan, zeggende: laat komen wie durft; hij zal een goed revolver gereed vinden, en zien, hoe een geneesheer zijn plicht doet. Het volk trok af. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42I:870.) Ned Tijdschr Geneeskd juli;142(28) 1611