11 e Post O.N.S. Meeting

Transcriptie

1 11 e Post O.N.S. Meeting And the Beat Goes On, Cardiale complicaties bij kankerpatiënten Carola Weerman Verpleegkundig specialist intensieve zorg St. Antonius ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein

2 Inhoud Inleiding Cardiale complicaties (hartfalen en cardiomyopathie) Voorbeelden van specifieke behandelingen die cardiale schade geven Rol van de verpleegkundige

3 Cancer Survivor? Alle levende personen die ooit de diagnose van kanker hebben ontvangen, samen met familieleden, vrienden en verzorgers (NCCS)

4 Waarom focussen op de late effecten bij cancersurvivors? Groeiende populatie Toename in curatieve behandelingen door: Eerdere/betere diagnose Agressievere behandelingen Meer adjuvante behandelingen

5 Boventitel wit arial

6 Acute/Late effecten Acute effecten Late effecten Variëren van mild tot levensbedreigend

7 Cardiomyopathie Een ziekte waarbij de hartspier niet goed samentrekt of ontspant, waardoor het hart niet goed pompt Oorzaken Beginstadium weinig/geen klachten Latere fase: harfalen/hartritmestoornissen

8 Cardiomyopathie

9 Hartfalen Onherstelbare schade aan het hart waardoor het niet meer goed kan pompen Oorzaken Klachten

10 Hoge Bloeddruk Langdurig aanwezig zonder klachten Oorzaak Veel voorkomende bijwerking bij angiogenese inhibitoren en VEGF inhibitoren zoals: - Bevacizumab Sorafenib Sunitinib Pazopanib

11 Cardiovasculaire morbiditeit cancer survivors Bij jonge patienten is cardiovasculaire mortaliteit veel lager dan de morbiditeit Cardiovasulaire morbiditeit van invloed op kwaliteit van leven Beperkte gegevens over late effecten op cardiovasculair morbiditei bij oudere patienten.

12 Diagnostische test ECG (12 lead, stress) Cardiac enzymes (CPK, Troponin) Echocardiogram MUGA scan Brain natriuretic peptide (BNP) serum level Pictorial view of conduction pathways Levels of enzymes leaking from myocytes at time of injury or stressor Ultrasound of wall thickness, internal diameter, wall motion, and fluid in pericardial space. Accurate reflection of circulation of nuclear substance that detects coronary blood flow with/ without exercise. Wall motion abnormalities w/o uptake indicates old myocardial dyskinesis. Substance produced by a ventricle in failure. Normal serum < 100 mg/dl, clinically significant if > 300 mg/dl. Detect ischemia, hypertrophy, global contractility Detection of stress-induced ischemia or injury. Detects global wall motion, and can calculate approximate EF. Detection of significant compromise of coronary blood flow and dysfunctional contractility. Early screening for heart failure, or monitoring response to heart failure treatment Sources: Shelton, 2006a; Shelton, 2006b

13 P-top: samentrekken boezems ORS: samentrekken kamers T-top: pauze ECG

14 Echocardiogram Meet de wanddikte (hypertrofie) Interne kamer diameter (dilatatie) Wandbeweging Berekend ejectiefractie normaal > 55-60% Ventriculair vullen in een gedilateerde linker ventrikel tijdens diastole Een verminderde ejectie (hypokinesis & dyskinesie) tijdens systole

15 MUGA scan Nucleair onderzoek Meet wandbewegingsafwijkingen o.a. de pompkracht van de linker hartkamer Regelmatig herhalen

16 Beïnvloedende behandelfactoren Chemotherapie Radiotherapie Chirurgie

17 Risico facotoren Leeftijd Geslacht Genetische afwijkingen CT Andere gezondheids problemen RT CH Leefstijl

18 Late effecten (algemeen) Groei en ontwikkeling Lengte-groei Skelet-uitrijping Intellectuele functie Emotionele ontwikkeling Fertiliteit en reproductie Fertiliteit Gezondheid van kinderen Vitale Orgaan functies Hart Longen Nieren Endocrien Gastrointestinaal Gehoor/gezichtvermogen Neuropsychologisch Secondaire tumoren

19 Late effecten van chemotherapie Vermoeidheid Overgangsklachten Onvruchtbaarheid Cardiotoxiciteit Neuropathie Endocrine veranderingen Secundaire maligniteit Verminderde nierfunctie Verminderde leverfunctie Schade aan organen/orgaansystemen Psychische problemen Sociale problemen: werk Cognitief disfunctioneren

20 Late effecten radiotherpie Osteonecrose, Atrofie Fibrose Cognitieve dysfunctie Hypothyreoïdie Droge mond, cariës Staar Pericarditis/Pericard vocht Myocarditis Pulmonale fibrose Atherosclerose Verminderde nierfunctie Hypertensie Verminderde leverfunctie Malabsorptie Darmvernauwing Onvruchtbaarheid Vroegtijdige menopauze Secundaire maligniteit

21 Cytostatica Monoclonal Targeted Therapies Antibiotics/Biologics Amsacrine Bevacizumab Cabozantinib Anthracycline Interferon Dasatinib antibiotics Arsenic trioxide Interleukin 2 Imatinib Bleomycin Interleukin 11 Lapatinib Busulfan Rituximab Nilotinib Capecitabine Trastuzumab Pazapanib CisPlatin Sorafenib Cyclophosphamide Sunitinib Docetaxel Vandetanib Fluoraurocil Vervolg cytostica Ifosphamide Paclitaxel Methotrexate Thalidomide Mitomycin C Mitoxantrone Vinblastine Vincristine

22 Risico op cardiale toxiciteit bij Anthracycline Start behandeling <18 jaar of > 65 jaar Reeds bestaande hart- en vaatziekten Andere cardiale risicofactoren: diabetes, overgewicht, roken Zwangerschap Combinatie met mediastinale radiotherapie Cumulatieve dosis 300 mg/m2 doxorubicine of 600 mg/m2 epirubicine Carver J, et al (2007)

23 Dosisafhankelijkheid Anthracyclines

24 Giordano SH et al. (2005). Carver Risico op cardiale toxiciteit bij Radiotherapie Leeftijd <18 jaar Combinatie met antracycline > 10 jaar geleden RT Andere cardiale risicofactoren Straling factoren Mediastinale, thoracale en mantel bestraling Dosis> Gy Radiotherapie voor 1985

25 Late cardiovasculaire problemen bij radiotherapie : Problemen ontstaan m.n. 4-6 jaar na RT met een uitloop tot 20 jaar 10 tot 30% van de patiënten heeft 5 tot 10 jaar na de behandeling klachten Tot 88% van de patiënten heeft a-symptomatische afwijking Carver J. (2007)

26 Late effecten van RT en CT op cardiovasculaire ziekten 10 jaar na overleven mammacarcinoom Hooning et al. JNCI 2007

27 Verhoogd risico op late cardiovasculaire ziekten 10 jaar na overleven mammacarcinoom Hooning et al. JNCI 2007

28 Cardiomyopathie Meest voorkomend bij hoge dosis cyclofosfamide/antracyclines/tratuzumab Bestraling op de thorax Ontstaat plotseling, vaak binnen uur Risico blijft gedurende 6-12 dagen na blootstelling aan medicatie Presenteert zich met plotselinge kortademigheid, oedeem Kan overgaan in chronisch hartfalen Cardiale ondersteuning op basis van ziekte prognose Prognose slecht Geen gedegen wetenschappelijk onderzoek

29 Behandeling van cardiomyopathie Dosis aanpassing chemotherapie en radiotherapie Bescherming tegen straling bij het hart Betrokkenheid Cardioloog

30 Medicamenteuze behandeling Vroegtijdige behandeling van risicofactoren: β-blokker: verbetering hartpompfunctie Metoprolol ACE-remmer: bevordering hartwerking, altijd in combinatie met een diuretica Enalapril Nitraat: AP klachten Diuretica: vochtretentie

31 Anamnese Rol Verpleegkundige Leeftijd/ eslacht Leefstijl Roken Bewegen Voorgeschiedenis Co-morbiliteit: diabetes, overgewicht, cardiaal belast Behandeling met radiotherapie/chemotherapie/immunotherapie Medicatiegebruik Familiare belasting

32 Rol verpleegkundige Uitvragen klachten patiënt Kortademigheid (rust/inspanning) Vermoeidheid Vochtretentie/oedeem Lichamelijk onderzoek RR, pols, gewicht Oedeem Conditie Voedingstoestand

33 Verpleegkundige interventies tijdens de behandeling Anamnese/uitvragen klachten Lichamelijke onderzoek Educatie incidentie cardiotoxiciteit mogelijke symptomen gezonde leefstijl (bijv. bewegen, roken, overgewicht, gezonde voeding)

34 Verpleegkundige interventies Anamnese/ na de behandeling uitvragen lichamelijke klachten Lichamelijk onderzoek Bespreken leefstijl en evt. veranderingen Bij de hoog risico groepen: regelmatig /echo hart Carver J, et al (2007)

35 Verpleegkundige interventies bij aanwezige cardiotoxiciteit Voorlichting/begeleiding om verdere verslechtering te voorkomen/beperken: Begeleiden indelen dagelijkse activiteiten Uitleg werking/bijwerking en inname medicatie Bewegen (revalidatieprogramma s) Leefstijl (gewicht/roken/gezonde voeding) In de meeste ziekenhuizen verloopt dit traject via de cardioloog, dan cardiale folluw up.

36 Verpleegkundige interventies bij aanwezige cardiotoxiciteit Wanneer contact opnemen? Dyspnoe bij minimale inspanning of in rust Hartkloppingen Vreemd/drukkend gevoel in het hoofd Snelle verslechtering bij activiteiten Gewichtstoenamen > 2 kg / week Voet / enkel, handoedeem

37 Samenvatting Aantal survivors neemt toe, daardoor toename late effecten Cardiomyopathie kan overgaan in hartfalen Diagnostische test: voorkeur echo hart Beïnvloedende factoren naast CT/RT Toename oncolytica met cardiotoxicische bijwerkingen Weinig goed onderzoek gedaan, gebruiken nu interventies vanuit de cardiologie Rol verpleegkundigen: Voorlichting Signaleren verschijnselen

38