FOLIA DIAGNOSTICA. KLINISCHE BIOLOGIE VOOR HUISARTSEN Selectief voorschrijven én kritisch interpreteren. Maart 2001 jaargang 10 nr.

Transcriptie

1 FOLIA DIAGNOSTICA KLINISCHE BIOLOGIE VOOR HUISARTSEN Selectief voorschrijven én kritisch interpreteren Maart 2001 jaargang 10 nr. 1 INHOUD PSA en prostaatpathologie Een patiënt met verminderde nierfunctie Lezersbrief: prevalentie van primaire hyperparathyreose in de huisartspraktijk Kennistoets: laboratorium en menopauze Een uitgave van het: VLAAMS HUISARTSEN NAVORMINGS INSTITUUT vzw

2 PSA EN PROSTAATPATHOLOGIE: CASUSBESPREKING Dr.Hilde D Hondt Redactielid Folia Diagnostica Huisarts te Lokeren Casus 1: Patiënt CD, 66 jaar, zonder mictieklachten, vertoont bij zijn jaarlijkse bloedcontrole een lichte PSA-verhoging, met name 10,3 ng/ml. Na overleg met de uroloog wordt vrij PSA bijgevraagd. Het vrij PSA blijkt 1,2 ng/ml, met als relatief ongunstig ratio vrij PSA/totaal PSA 8,5%. Rectaal toucher (RT) toont aanwezigheid van een prostaathypertrofie zonder duidelijk verdachte induraties. De patient wordt hierop doorverwezen naar de uroloog. De transrectale prostaatultrasonografie (TRUS) toont een goed begrensde prostaat van 32x61x51 mm. Geen verdachte zones. De uroloog stelt chronische prostatitis als diagnose, geeft antibiotica en vraagt PSA-controle na 6 maanden. Na 6 maanden bedraagt de PSA 14,8 ng/ml met een vrij PSA van 0,8 ng/ml en een vrij/totaal PSA ratio van 5 %. Gezien de oplopende PSA-waarden wordt beslist biopsieën uit te voeren. Deze besluiten tot aanwezigheid van een matig gedifferentieerd adenocarcinoom van de prostaat. Botscan toont geen skeletlokalisatie. Gezien deze resultaten wordt een chirurgische ingreep gepland. Per(wordt hier pre bedoeld?)operatoire vriescoupes van de pelvische lymfenodi zijn negatief zodat aangenomen kan worden dat radicale prostatectonomie curatief kan zijn. Na heelkunde is de PSA-waarde gedaald tot 0,01 ng/ml. Bespreking Prostaat specifiek antigeen (PSA) is een enzyme, meer bepaald een protease die het semencoagulum van het ejaculaat oplost. Zo behouden de spermatozoïden hun vrijheid van beweging. Indien er een te grote hoeveelheid PSA wordt geproduceerd (bv. In geval van Benigne Prostaat Hyperplasie (BPH) of carcinoom (CA) van de prostaat), verschijnt die overmaat in de bloedbaan. Het PSA is hierbij geïnactiveerd door als het ware "in te pakken", anders zouden de lichaamseigen proteïnen opgelost worden. Dit inpakken gebeurt door alfa-2- macroglobulinen (MG-PSA) en door alfa-1-antichymotrypsine (ACT-PSA). Toch blijft er nog een gedeelte laag-moleculair PSA (vrij PSA) in de bloedbaan circuleren. Dit zijn PSA-ketens waar stukken afgeknipt werden door enzymatische werking. Zelf zijn ze niet meer enzymatisch actief maar ze blijven immunoreactief, d.w.z., ze beschikken over plaatsen die met specifieke antistoffen kunnen reageren(3). Normale waarden voor PSA Leeftijd PSA-waarde tot 2.5 ng/ml tot 3.5 ng/ml tot 4.5 ng/ml tot 6.5 ng/ml

3 Verdenking op prostaatcarcinoom is gerechtvaardigd bij Een asymmetrische prostaat met harde nodule. Een twijfelachtig rectaal onderzoek en een PSA > 4ng/ml. (5) In het algemeen wordt aangenomen dat een PSA < 4ng/ml als normaal beschouwd mag worden. Een gestegen PSA is niet gelijk aan de diagnose kanker maar noopt tot verder onderzoek. Dit laatste gebeurt best door de PSA opnieuw te bepalen. Immers, het werd duidelijk aangetoond dat een oplopende waarde, zelfs beneden de 10 ng/ml de kans op maligniteit werkelijk verhoogt. Bij een PSA > 10 ng/ml dient, na uitsluiten van prostatitis, gedacht te worden aan de mogelijkheid van prostaatkanker aangezien de kans hiervoor bijzonder groot is (>1 op 2 ), zeker in afwezigheid van prostaathypertrofie. In dit geval moeten multiple prostaatbiopsies uitgevoerd worden. De leeftijd van de patiënt is van groot belang. Bij 75-plussers met weinig of geen prostatismeklachten wordt beter geen PSA-bepaling uitgevoerd. Want de kans dat de traaggroeiende tumor, die prostaatkanker is, voor symptomatologie zal zorgen, is bijzonder gering. Mannen van 75 jaar en ouder, die lijden aan ernstige comorbiditeit, komen niet in aanmerking voor een curatieve therapie. PSA-bepaling bij asymptomatische patiënten beneden de 50 jaar, heeft ook weinig zin aangezien de kans op carcinoom zeer klein is. Alvorens de vraag van de patiënt om een PSA-bepaling in te willigen, moet de arts de patiënt zorgvuldig inlichten over de implicatie van een afwijkend resultaat. Er kan een jaarlijkse PSA-bepaling en RT gebeuren bij mannen ouder dan 50 en dit gedurende 2 decennia. (3 ). In casus 1 wordt de vrije PSA-fractie en de ratio vrij PSA/totaal PSA bepaald. Onderzoek heeft aangeduid dat vooral de ratio vrij/totaal PSA in staat is, om bij discrete toename van het totale PSA-gehalte, de aanwezigheid van maligniteit aan te tonen. Voornamelijk bij discrete stijging tussen de richtwaarden 4 en 10 ng/ml, kan opnieuw een PSA-bepaling aangevraagd worden met bepaling van de ratio. Een ratio <15 heeft een hogere kans op maligniteit. (3) Casus 2: Patiënt AR, 67 jaar oud, vertoont bij jaarlijkse bloedcontroles een PSA dat toeneemt van 5,2 tot 13,2 ng/ml. RT toont een matig vergrote prostaat, soepel, regelmatig symmetrisch en pijnloos. Na verwijzing verricht de uroloog prostaatbiopsieën die volledig normaal zijn. De patiënt krijgt een antibioticakuur. De PSA wordt nadien verder opgevolgd. Bij PSA 16,6 ng/ml 17,1 ng/ml volgen nieuwe prostaatbiopsieën, maar deze zijn opnieuw normaal en de uroloog geeft opnieuw een langdurige antibioticakuur. Dit verhaal van gestegen PSA-waarden en prostaatbiopsieën blijft zich herhalen Bespreking Uit casus 2 blijkt dat ondanks een aanvaardbare screening (1x /jaar tussen 50 en 70 jaar) met PSA toch nog vele vragen hieromtrent onbeantwoord blijven. Volgens de NHG-standaard is het niet zinvol om bij mannen met bemoeilijkte mictie systematisch naar prostaatcarcinoom te zoeken omdat bemoeilijkte mictie in de huisartsenpraktijken zeer zwak verband heeft met prostaatkanker en omdat PSA > 4ng/ml zowel kan duiden op kanker als BPH (4 en 5).

4 Recent formuleerde een werkgroep van huisartsen en urologen in Nederland aanbevelingen van transmurale zorg. Bij mannen met lichte mictieklachten, een negatieve familieanamnese en een bij RT niet-verdachte prostaat dient men volgens hen geen PSA-test te verrichten. Dit wordt wel geadviseerd bij een patiënt met ernstige klachten omdat in dat geval de diagnose prostaatkanker consequenties heeft voor de behandeling ( 4 ). De PSA-bepaling is slechts nuttig indien aan de kennis van een eventueel pathologisch resultaat ook gevolg gegeven zal worden. Concreet betekent dit in functie van de leeftijd en algemene gezondheidstoestand een TRUS met biopsie en zo nodig radicale behandeling. Indien de patiënt niet bereid is om deze consequenties te aanvaarden, dan best geen PSA-test verrichten (3). In een prospectief, gerandomiseerd, multicentrisch onderzoeksproject dat in 1995 in Europa werd opgestart wordt gezocht naar de optimale testcombinatie die het hoogst aantal kankers opspoort bij de laagste frequentie biopsieafnames (2). Het TRUS-onderzoek alleen scoort globaal zwak als screeningstest (6). Om het aantal nodeloze biopsieën te beperken bij PSA-waarde tussen 4 en 9,9 ng/ml is de beste testcombinatie het RT met de PSA-bepaling (2) In een andere studie in 1997 (7) screende men mannen. De voorspellende waarde van een positief resultaat bleek: voor RT alleen 16% (14/90) voor PSA alleen 17% (143/819) voor de combinatie RT + PSA 51% (105/206) Het blijkt uit studies dat vroege detectie via RT alleen, geen daling geeft in de prostaatspecifieke mortaliteit (1). Het is belangrijk dat goed gedifferentieerde tumoren onderscheiden kunnen worden van matig of slecht gedifferentieerde tumoren. Van goed gedifferentieerde tumoren is recent aangetoond dat deze geen effect hebben op de levensverwachting, zelfs niet na een observatieperiode van 15 jaar. Matig gedifferentieerde tumoren hebben wel de potentie de levensverwachting te verkorten en dit geldt zeker voor slecht gedifferentieerde tumoren. (10 jaar overleving ± 34%). Uit prostaatbiopten is de differentiatiegraad vrij nauwkeurig vast te stellen. Problematischer is echter of de genomen biopsieën (met een zeer geringe hoeveelheid weefsel) representatief zijn voor de tumor. Maar één gebied in de prostaat hoeft slecht gedifferentieerd weefsel te bevatten en de tumor zal het gedrag vertonen van een slecht gedifferentieerde tumor (4). De redactie legde nog enkele vragen voor aan Prof.Verbaeys uroloog UZ Gent. Welk is de precieze indicatie en interpretatie van de "vrije PSA"?

5 Bij problemen rond PSA is geen enkele waarde als absoluut te noemen zeker wanneer het gaat om gevallen die zich in de grijze zone bevinden, i.e. waarden boven het hoogst toelaatbare maximum in functie van de leeftijd van de patiënt en 9 à 10 ng/ml. In die gevallen zullen ratio, PSA-densiteit (= het PSA-gehalte in serum gedeeld door het prostaatvolume bepaald met TRUS) en evolutie van de PSA-waarde mede bepalend zijn of bij een iets verhoogde totaalwaarde er al dan niet wordt overgegaan tot een prostaatbiopsie. In casus 1: Waarop zou ik mij baseren om de diagnose chronische prostatitis te stellen? De diagnose chronische prostatitis stellen na rectaal onderzoek en transrectale echografie is onmogelijk zonder antecedenten van deze ziekte en zonder urine-onderzoek waaruit blijkt dat na prostaatmassage een pathologisch aantal leucocyten in de urine voorkomt. Anderzijds kan ik mij inbeelden dat een patiënt die argwanend staat ten opzichte van een prostaatbiospie kan overtuigd worden dat deze wel noodzakelijk is indien de PSA-waarde blijft oplopen, ondanks antibiotherapie. Of in een dergelijk geval een wachttijd van 6 maanden verstandig is, lijkt mij niet evident. Conclusie: De patiënt van 66 jaar zou best onmiddellijk een biopsie gekregen hebben maar de wachttijd van 6 maanden blijkt geen negatieve gevolgen gehad te hebben. Antibiotica bij prostatitis? De antibiotica die bij een bacteriële prostatitis dienen gegeven te worden zijn vetpenetrerende moleculen zoals quinolones, cotrimoxazoles en afgeleiden van tetracyclines. Een behandeling van minstens 3 weken dringt zich op. Ik verwijs hiervoor liever naar p. 24 van 'Sandford guide to antimicrobial therapy ". Op de vraag: "Is er een vrij hoog foutenpercentage op vrije PSA-bepaling? vonden wij in de literatuur volgend antwoord: Op elke meting van vrij PSA is er een analytische fout bijvoorbeeld: bij 20% vrij PSA op een totale PSA-concentratie van 4 ng/ml, zal het 95% betrouwbaarheidsinterval op het percentage vrij PSA zich situeren tussen de 10,7% en 29,3%. Daarom moet voorzichtigheid in acht genomen worden bij de interpretatie van individuele resultaten om therapeutische beslissingen te nemen." (8) Referenties R.C.Burack and David P. Wood, Jr. Medical Clinics of North America.Volume 83. Number 6. November Blz B.Standaert et al. Multitest screeningsonderzoek op prostaatkanker in Antwerpen Tijdschrift voor Geneeskunde volume blz T.Putzeys en A.Verbaeys.10 vragen en 10 antwoorden. Folia Diagnostica 1997, 6 nr 2 blz P.Post. Toegenomen incidentie van prostaatkanker : epidemie of schijneffect. Huisarts en Wetenschap 2000, 13 blz Klomp MLF et al. NHG-standaard. Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen ( eerste herziening) Huisarts en Wetenschap blz Braeckman J. Transrectale echografie versus rectaal toucher. Bijblijven 1994; 10 (7) blz 39-47

6 Luboldt H.J. et al. Early detection of prostate cancer in Germany: a study using digital rectal examination and 4 ng/ml PSA as cutoff Badrick T and Hickman P.E. Confidence intervals and free Prostate-specific Antigen. Clinical Chemistry 44, nr. 8, 1998 blz.1789.

7 EEN PATIENT MET VERMINDERDE NIERFUNCTIE Casus M.V. is een 56-jarige man die sinds jaren in behandeling is wegens ernstige psoriasis artritis. Hiervoor kreeg hij reeds verschillende basistherapieën. De huidige reumatologische behandeling bestaat uit prednisolone 7 mg /d, ciclosporine 2 x 100 mg/d en methotrexaat i.m. 1 x per week. Patiënt gebruikt bijna dagelijks piroxicam gedurende 10 jaar. Hij heeft ook diabetes mellitus type 2 sinds vier jaar waarvoor hij enkel een dieet volgt. De huisarts ziet M.V. regelmatig. Het klinisch onderzoek toont een man in goede algemene toestand met een gewicht van 68 kg en een lengte van 1,73 m. De bloeddruk bedraagt 105/75mmHg. Hart- en longauscultatie zijn normaal. Het abdomen is soepel. De nierloges zijn niet drukgevoelig. Er is geen perifeer oedeem. Bij de laatste controle werd een asymptomatische microscopische hematurie en discrete proteïnurie vastgesteld en bevestigd na 14 dagen. De urinekweek is negatief. De creatininemie is licht verhoogd, 1.21mg/l. Er is geen anemie. De nuchtere glycemie bedraagt 140mg/l, het hemoglobine A1c 6,1%. Meting 1 Meting 2 Ref.waarde Proteïnurie 100mg/l 250mg/l 0 200mg/l Hematurie (UF-100) 28/µl 49/µl 0 25/µl Creatininemie 1.21mg/dl 1.23mg/dl mg/dl Wat kan dit afwijkend resultaat betekenen? De huisarts bedenkt enkele verklaringen voor deze afwijkingen. Urologisch? De hematurie wijst anamnestisch niet direct op een urologische aandoening. Er zijn geen mictieklachten zoals dysurie, strangurie of pollakisurie. Patiënt rookt niet. (relatie met urotheliale tumoren) Het samengaan van de microscopische hematurie, de proteïnurie en de verhoogde creatininemie wijst eerder in de richting van glomerulair lijden. Een urologische oorzaak moet toch met zekerheid worden uitgesloten op deze leeftijd. Psoriasis artritis? Bij systeemaandoeningen en reumatische aandoeningen kan nierschade optreden. Nefrotoxische medicatie? M.V. gebruikt sinds jaren NSAID, ciclosporine en methotrexaat. Diabetes mellitus is een belangrijke oorzaak van chronische nierinsufficiëntie. Patiënt heeft een tamelijk goed geregelde glycemie. Er is wel een discrete proteïnurie wat op beginnende diabetische nefropathie kan wijzen. Familiaal komen geen nierziekten voor bij de patiënt. ( cystennieren, ziekte van Alport) Met een bloeddruk van 105/75 mm Hg is hypertensie als onderliggende oorzaak voor een nieraandoening uitgesloten.

8 De huisarts wil de nierfunctie wat nauwkeuriger bepalen. Met de formule van Cockroft en Gault kan de creatinineklaring worden geschat. Deze schatting is enkel accuraat bij patiënten met een stabiele nierfunctie die niet ernstig obees of oedemateus zijn. Creatinineklaring = (140 leeftijd in jaren) x (gewicht in kg) ( voor vrouwen x 0.85) 72 x serumcreatinine = (140 56) x (68kg) = 65 ml/minuut 72 x 1.21 Tabel 1 toont de referentiewaarden voor de creatinineklaring volgens de leeftijd bij mannen en vrouwen. Tabel 1. endogene creatinineklaring in ml/minuut (Wallach J, Interpretation of diagnostic tests Little, Brown and Company. p. 657) Leeftijd (jaren) Mannen vrouwen Met een creatinineklaring van 65 ml/min heeft de patiënt dus een zeer lichte nierfunctiebeperking. De huisarts legt aan de patiënt uit dat het van groot belang is dat een nieraandoening tijdig wordt herkend en dat de ernst juist wordt ingeschat. Vroegtijdige diagnostiek kan leiden tot een aanzienlijke vertraging van de achteruitgang van de nierfunctie. Ook kunnen de gevolgen van een chronische nierinsufficiëntie voor andere orgaansystemen worden voorkomen. Er wordt besloten een nefrologisch advies in te winnen. Enkele mogelijke oorzaken voor nierschade bij M. V. wat nader bekeken. Urologisch/glomerulair. Bij patiënten met hematurie is het van belang niet alleen te letten op de aanwezigheid van erytrocyten, maar ook op de vorm ervan. Erytrocyten in de urine kunnen afkomstig zijn uit de nieren (bij glomerulaire ziekten) of uit de lagere of hogere urinewegen (bij urologische aandoeningen, zoals nierstenen, ontstekingen, urotheelcarcinomen, e.d.) Bij glomerulaire aandoeningen zijn de erytrocyten vaak beschadigd (dysmorfe erytrocyten) of komen erytrocytencilinders voor. Bij urologische aandoeningen zijn de erytrocyten vrij uniform van grootte en vorm. (monomorfe erytrocyten) [7] Bij M.V werd een geautomatiseerd urineonderzoek verricht. (urine flow cytometrie) Het aantal erytrocytencilinders bedroeg 0.3/µl (referentiewaarde 0-1/µl), dus binnen de norm. Dysmorfe erytrocyten werden niet gevonden. Dit sluit een glomerulaire aandoening niet uit. Op basis van het urineonderzoek kon bij deze patiënt geen bewijs voor een glomerulaire oorsprong van de erytrocyten worden geleverd.

9 Eigenlijk kan alleen verder urologisch onderzoek met zekerheid uitsluitsel geven over het al dan niet bestaan van een urologische aandoening. Nefrotoxische medicatie. Tabel 2 toont medicatie en toxische stoffen die betrokken kunnen zijn bij het ontstaan van nierinsufficiëntie. De medicatie die M.V. gebruikt wordt vet aangeduid. Het gebruik van cyclosporine houdt een ernstig potentieel risico in voor de nier, vooral bij ouderen en bij patiënten met reeds verminderde nierfunctie.[3,6] Het gelijktijdig gebruik van NSAID verhoogt dit risico nog. Methotrexaat daarentegen heeft een relatief geringe niertoxiciteit.[6] Tabel 2. Medicatie en toxische stoffen die betrokken zijn bij het optreden van nierfalen (Bilo. Bijblijven 200/16/8) analgetica fenacetine NSAID s cyclosporine lithium cisplatine Lood cadmium Diabetes. Bij M. V. bedraagt de albumine-excretie 100 en 250 mg/l bij twee opeenvolgende metingen. 100 mg/l komt overeen met microalbuminurie. Dit kan het eerste teken zijn van een zich ontwikkelende diabetische nefropathie. (microalbuminurie: mg/l) De waarde van 250 mg/l bij deze patiënt wijst al op proteïnurie (>200mg/l) hetgeen bij diabetes mellitus overeenkomt met een klinische nefropathie, indien geen enkele andere oorzaak van proteïnurie aanwezig is. [3] Het samengaan van microscopische hematurie en proteïnurie en het bestaan van andere mogelijke oorzaken voor de nierschade maken diabetes als enige oorzaak voor het nierlijden bij deze patiënt onwaarschijnlijk. Uiteraard is een strikte opvolging van de glycemie van groot belang. Nieren die al enige schade hebben gaan immers sneller achteruit dan nieren die volledig gezond zijn. [2] Reumatische aandoeningen. Reumatische aandoeningen zoals reumatoïde artritis en de ziekte van Bechterew kunnen door secundaire amyloïdose nierschade veroorzaken.[2] Ook bij psoriasis artritis kan nierschade voorkomen.[1,4] Na enkele weken volgt het verslag van de nefroloog: Uw patiënt, de heer V., werd door ons gezien wegens microscopische hematurie. Er is quasi geen proteïnurie. Er is een zeer milde nierfunctiebeperking. Deze patiënt neemt reeds jarenlang niet-steroïdale antiflogistica (NSAID), in het kader van zijn psoriasis artritis. Ook neemt patiënt methotrexaat, wat op zich ook toxisch is. Differentiaal diagnostisch dient te worden gedacht aan nefrotoxociteit van de NSAID en/of methotrexaat. Gezien echter beide geneesmiddelen noodzakelijk zijn voor de behandeling van de psoriasis artritis, menen wij dat de huidige nefrologische problematiek niet van die aard is dat deze medicatie dient te worden onderbroken. Gezien de afwezigheid van therapeutische complicaties in dit stadium van de nierproblematiek, lijkt het uitvoeren van een nierbiopsie ons momenteel niet opportuun. Uiteraard kan deze houding veranderen wanneer de nierfunctie evolutief zou zijn, of wanneer de proteïnurie in belangrijke mate zou toenemen.

10 Nabeschouwing. In het kader van deze casusbespreking vroegen we de nefroloog die deze patiënt onderzocht nog een nabeschouwing over het beleid bij hematurie en beperkte proteïnurie. Bij een 56-jarige man met hematurie zou ik toch een I.V.P. voorstellen, in dit geval onder goede hydratatie (1 liter 0.45 % NaCl in glucose 5 %) gezien de diabetes en ingekrompen nierfunctie. Het is inderdaad juist dat bij deze man de microscopische hematurie en proteïnurie kunnen berusten op multipele andere oorzaken dan urologische, maar principieel moet bij een man op deze leeftijd een urologische oorsprong worden uitgesloten. In dezelfde context zou nog een urinecytologie kunnen gebeuren. Als deze normaal zijn dient geen cystoscopie te gebeuren. In deze casus zijn natuurlijk vele andere mogelijke oorzaken van de beperkte proteïnurie, zodat we voor deze casus dit niet verder hebben uitgewerkt. Maar als algemene richtlijn moeten we stellen dat het toch zou moeten gebeuren. Diabetische nefropathie kan soms gepaard gaan met microscopische hematurie, als er ook papilnecrose is geweest. Toch (en hierbij verwijs ik naar 1) is dit geen algemene regel, (un train peut en cacher un autre), urineweginfecties en urologische problematiek zijn niet d'office uit te sluiten. Principieel zou bij deze patiënt met diabetes en microalbuminurie een ACE-inhibitor moeten worden opgestart, met controle van serum creatinine en kalium na 5 dagen. Probleem bij deze patiënt is: 1/ de lage bloeddruk; 2/ het regelmatig gebruik van NSAID's wat eigenlijk contra-indicaties zijn voor ACE-inhibitie. Literatuur. Ahmed Q, Chung-Park M, Mustafa K, Khan MA. Psoriatic spondyloarthropathy with secondary amyloidosis. J Rheumatol 1996 Jun;23(6): Bilo HJG. Chronische nierinsufficiëntie. Bijblijven 2000/16/8. p De Backer D. Microalbuminurie screening bij diabetes mellitus type 2. Folia Diagnostica juni Grcevska L, Polenakovic M, Ferluga D, Vizjak A, Stavric G. Membranous nephropathy with severe tubulointerstitial and vascular changes in a patient with psoriatic arthritis treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Nephrol 1993 May;39(5):250-3 Griffin MR, Scheiman JM. Prospects for changing the burden of nonsteroidal antinflammatory drug toxicity. Am J Med 2001 Jan 8;110 (1 suppl 1) : S Schiff MH, Whelton A. Renal toxicity associated with disease-modifying antirheumatic drugs used for the treatment of rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 2000 Dec;30(3): Wetzels JFM. Diagnostiek bij verdenking op een nierziekte. Bijblijven 2000/16/8. p Zachariae H. Renal toxicity of long-term cyclosporin. Scand J Rheumatol 1999;28(2):65-8

11 LEZERSBRIEF : EPIDEMIOLOGIE VAN PRIMAIRE HYPERPARATHYREOSE De redactie ontving volgende lezersbrief: "Waarde collega, In de bijdrage betreffende primaire hyperparathyreose (december 1999 jaargang 8 nr 3), waarnaar eveneens wordt gerefereerd in de kennistoets in het laatste nummer, vermeldt U een incidentie van 1 per 1000 mannen/jaar en 2 tot 3 per 1000 vrouwen/jaar. Deze incidentie bedraagt het 10-voudige van wat werd gevonden bij een systematische screening naar serumcalciumwaarden in een Amerikaanse studie die verscheen in de Annals of Internal Medicine van : met als titel The rise and fall of primary hyperparathyroidism. Hetzelfde artikel vermeldt trouwens een dalende trend in de incidentie van de aandoening over de laatste 25 jaar en probeert hiervoor enkele verklaringen aan te geven. U kan bovenstaand artikel rechtstreeks raadplegen op volgend internetadres : Dr. Dirk Van Hauteghem, huisarts Antwoord van de redactie. In deze beschrijvende studie worden de resultaten van een bevolkingsonderzoek naar primaire hyperparathyreose in de periode voorgesteld. In 1977 vond men een jaarlijkse incidentie van 40.7 per personen, stijgend tot 91.0 per in 1979 en dan progressief dalend tot 4.0 per in De precieze oorzaak van deze verminderde incidentie is niet gekend. De auteurs geven enkele mogelijke verklaringen: toegenomen gebruik van oestrogeensubstitutie, toegenomen calciuminname en afname van blootstelling aan ionizerende stralen ter hoogte van hoofd en hals. Voor meer gedetailleerde informatie verwijzen we naar de studie. We gingen in de literatuur na welke de prevalentie is van primaire hyperparathyreose bij vrouwen ouder dan 50 jaar, de groep waarbij de aandoening voornamelijk voorkomt. (medline, zoektermen: primary hyperparthyreodism and epidemiology ) Prevalentie van primaire hyperparathyreose bij vrouwen ouder dan 50. Zweden 2.1% bij 5202 postmenopauzale vrouwen Noorwegen 3.6% in de oudste subgroep van 517 vrouwen van 50-75jaar Lundgren E et al. Population-based screening for primary hyperparathyroidism with serum calcium and parathyroid hormone values in menopausal women. Surgery 1997 Mar;121(3): Jorde R, et al. Primary hyperparathyroidism in a health screening. The Tromso study. J Clin Epidemiol 2000 Nov;53(11):1164-9

12 Lundgren besluit dat er een substantiële prevalentie is van primaire hyperparathyreose bij vrouwen van jaar. Hij suggereert dat er een onderdiagnose bestaat van de aandoening. In een recent artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (2/4/2001, studenteneditie) wordt gesteld dat de voor de leeftijd gecorrigeerde incidentie 0.042% bedraagt. De incidentie stijgt bij beide geslachten met de leeftijd. In de geriatrische populatie varieert de incidentie van 1.5 tot 3%. Uit obductieonderzoeken blijken prevalentiecijfers tot 7%. De lage incidentie in het door de lezer aangehaalde artikel zou volgens een door ons geraadpleegde endocrinoloog (Dr Andre Carlier, Ziekenhuis Maria Middelares Gent) berusten op het feit dat gevallen van normocalcemische hyperparathyreose niet in de studie werden opgenomen.

13 KENNISTOETS: LABORATORIUM EN MENOPAUZE VRAAG 1. Een 49-jarige vrouw die tien jaar geleden een hysterectomie onderging waarbij één ovarium werd bewaard, consulteert nu wegens symptomen die passen bij oestrogeendeficiëntie: flush, slaapstoornissen, hartkloppingen en droge huid. Welk laboratoriumonderzoek kan u helpen bij de beslissing om al dan niet hormonale substitutietherapie voor te schrijven? VRAAG 2. Aan welk ander probleem dan oestrogeendeficiëntie denkt u bij peri-menopauzale symptomen als hartkloppingen, warmteopwellingen en menstruele stoornissen? Met welk laboratoriumonderzoek kan u hierover zekerheid krijgen? VRAAG 3. Welke zijn de effecten van oestrogeensubstitutie op de lipiden? Welke rol heeft oestrogeensubstitutie in de primaire en secundaire preventie van cardiovasculair lijden? ANTWOORD 1. Follikel-stimulerend hormoon (FSH) en estradiol. Een FSH groter dan 30 IU/L en een estradiolspiegel kleiner dan 20 pg/ml bevestigt meestal primair ovarieel falen. Het starten van substitutietherapie zal ook afhangen van het gynecologisch onderzoek dat toelaat de graad van oestrogeenimpregnatie in te schatten. ANTWOORD 2. Schildklierlijden. Bij elke perimenopauzale vrouw met niet-specifieke klachten of menstruele stoornissen moet thyroid-stimulerend hormoon (TSH) worden bepaald omdat de symptomen van de peri-menopauze kunnen overlappen met symptomen van schildklierlijden. ANTWOORD 3. Bij vrouwen na de menopauze gaat oestrogeensubstitutie gepaard met een beperkte verlaging van het totaal cholesterol en het LDL-cholesterol en een beperkte verhoging van het HDL-cholesterol; een verhoging van de triglyceriden is mogelijk. PRIMAIRE PREVENTIE. Meerdere observationele studies hebben aangetoond dat oestrogeensubstitutie het risico op fatale en niet-fatale hartinfarcten bij postmenopauzale vrouwen vermindert. Dit effect moet nog door gerandomiseerd onderzoek worden bevestigd. In afwachting van de resultaten van deze studies is preventie van coronair lijden op zich geen indicatie. SECUNDAIRE PREVENTIE. Bij vrouwen met reeds bestaand coronair lijden kon het beschermend effect van oestrogenen niet worden bevestigd. In een gerandomiseerde studie over de secundaire preventie van coronaire aandoeningen met geconjugeerde oestrogenen en medroxyprogesteronacetaat, kon een beschermend effect van oestrogenen niet worden bevestigd. Tijdens het eerste jaar van de behandeling was de incidentie van coronaire aandoeningen zelfs hoger en kwam pas later op dezelfde hoogte als in de controlegroep. Daarenboven ging de behandeling gepaard met een hogere incidentie aan trombo-embolische verwikkelingen en galblaasaandoeningen. Het instellen van oestrogeensubstitutie bij voorafbestaand coronairlijden is dus niet geïndiceerd. Literatuur Shakuntala K et al. Risk assessment of the menopausal patient. Medical clinics of North America vol 83. number 6. p Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium p