Strategische waarde van zorglogistieke bedrijfsvoering voor het algemeen ziekenhuis.

Transcriptie

1 Strategische waarde van zorglogistieke bedrijfsvoering voor het algemeen ziekenhuis. Leonard van den Pol Master of Health Business Administration Erasmus CMDZ Rotterdam 15 maart 2006

2 Voorwoord Voor u ligt het resultaat van een studie naar de strategische waarde van zorglogistieke bedrijfsvoering voor een algemeen ziekenhuis. Een studie waarbij jarenlange praktische ervaring geïntegreerd kon worden met bedrijfskundige theorieën. In de ruim 25 jaar dat ik werkzaam ben in de gezondheidszorg ben ik en kom ik veel mensen tegen die mij inspireren. Veel van deze inspiratie heb ik in mijn rugzak meegenomen en kunnen gebruiken bij deze scriptie. Ook al moet je het toch zelf doen, zonder de begeleiding van dr.ir. B.R. Meijboom zag het eindresultaat er echt anders uit! Bert: Hartelijk dank voor het meedenken en de voorbeelden uit de goederenlogistiek! De start van de opleiding viel samen met de start van een nieuwe baan in een voor mij nieuwe organisatie. Nicolet (lid RvB) gaf mij het advies om gedurende de opleiding niet te verhuizen of te verbouwen. En steun van het thuisfront was ook wel een voorwaarde voor het volgen van een MBA opleiding naast een drukke baan! Verhuisd ben ik niet en de badkamer moet nodig gewit worden; daar is nu tijd voor! Vooral wil ik Fia, Niek, Jorien & Fieke en Jan Willem bedanken. Jullie zijn een (h)echt en lief thuisfront! Het volgen van een MBA opleiding is een periode van nieuwe dingen leren, ervaringen delen en er achter komen dat je nog heel veel niet weet! Misschien is dat wel het mooiste wat je tijdens een opleiding kan ontdekken.. Kleindochter II Waar komen de grote mensen vandaan en waarom hebben ze geen kinderen ik moest weer denken mijn verhalen zijn voorbij - ik had haar verteld van wat ik wist van die dingen, maar die konden niet vond ze ik denk nog steeds: wat is het dan wat kan voor ons beiden zo n lente waarin ik nooit weet hoe het voelt: oud gras en van die bloempjes - daar stonden we bij onze poppenwagen dat heel kleine vrouwtje en die man ik dacht: ze heeft gelijk en het geeft niet dat ik niet weet waarom Rutger Kopland Leonard van den Pol Barneveld

3 Inhoudsopgave 1. Inleiding: Vraagstelling: Plan van aanpak: Gereguleerde marktwerking Huidige situatie: Reacties op invoeren gereguleerde marktwerking Tegenstanders: Voorstanders: Concurrentie op productniveau: Porter/Olmsted-Teisberg Persoonlijke visie Theoretisch kader Concurrentie strategie De waardeketen en concurrentievoordeel De plaats van logistiek binnen de strategie van de organisatie Samenvattend: Zorglogistieke activiteiten in de waardeketen binnen een ziekenhuis Infrastructuur van bedrijf: Logistieke grondvorm Infrastructuur van bedrijf: Ontkoppelpunt Infrastructuur van bedrijf: Raamwerk productiesturing HR Management: Rol manager zorglogistiek, logistieke verantwoordelijkheid Technologie: Elektronisch patiëntendossier, Ordercommunicatie, Planningssystemen, Decision support system Verwerving: Communicatie met verwijzers/partners, ketencoördinatie Primaire activiteiten: Procesmodulering en procesverbetering Samenvattend: Het veldwerk Inleiding Aanpak: Resultaten Beschouwing en aanbevelingen Overzicht figuren Literatuurlijst Bijlage 1: Brief Bijlage 2 Veldwerk vragen Bijlage 3: Resultaten veldwerkonderzoek

4 1. Inleiding: Een ding stond bij de aanvang van de MBA-health studie vast: De eindscriptie gaat over zorglogistiek!. Vanaf de jaren tachtig ben ik op een of andere wijze betrokken bij het verbeteren van logistieke processen. Vaak boeiende processen. Zoals het Hoogewind project in het Oudenrijn ziekenhuis in Utrecht! De planning van patiënten zou moeten plaats vinden door middel van een logistiek profiel. Alles ging handmatig, zonder mooie ICT systemen. Dit project was, blijkt nu, haar tijd ver vooruit! Door allerlei interne en externe omstandigheden is dit project een vroege dood gestorven. Inmiddels begint zorglogistiek, mede door de Sneller Beter aandacht ( een belangrijke rol te vervullen in het ziekenhuis management. Allerlei projecten worden in ziekenhuizen opgezet. De projecten worden vaak vanuit een unit of afdeling opgezet ( b.v. werken zonder wachtlijst poli gynaecologie, betere doorstroming patiënten met colon of rectumtumor etc.). De (blijvende) resultaten van deze projecten zijn afhankelijk van de raakvlakken met processen op andere afdelingen. Antwoorden zullen gezocht moeten worden om planningen tussen units en zorginstellingen te verbeteren. 1.1 Vraagstelling: Deze afstudeerscriptie is het sluitstuk van de MBA-health opleiding aan de Erasmus CMDZ. In de studiegids wordt de volgende doelstelling beschreven: De afstudeerscriptie heeft tot doel zichtbaar te maken dat in de opleiding verworven inzichten op zinvolle wijze kunnen worden toegepast in het beschrijven, analyseren en aanpakken van vraagstukken uit de praktijk van het strategisch management. Het algemene begrip zorglogistiek wil ik, in het licht van het doel van de afstudeeropdracht, vertalen in de volgende centrale vraagstelling: Wat kan de betekenis zijn van zorglogistieke bedrijfsvoering voor de waardeketen van een algemeen ziekenhuis? Met subvragen: - Analyseer hoe de theoretische concepten in de praktijk herkend en toegepast worden - Welke aanbevelingen zijn te geven? 1.2 Plan van aanpak: Ziekenhuizen zijn door allerlei ontwikkelingen in een snel tempo in een gereguleerde marktwerking terecht gekomen. Concurrentie zou het middel kunnen zijn om de kwaliteit te verhogen en de kosten te verlagen van de gezondheidszorg. In hoofdstuk 2 wordt deze ontwikkeling beschreven. Concurrentie en marktwerking is een bron van onderzoek voor veel bedrijfskundigen. In deze scriptie wil ik de theorie die door Michael Porter beschreven is in het standaard boek: Concurrentievoordeel: de beste bedrijfsresultaten behalen en behouden (1997) gebruiken om een link te leggen tussen de strategie van een (ziekenhuis) organisatie en de (zorg) logistieke bedrijfsvoering. In hoofdstuk 3 wordt de strategische besluitvorming beschreven aan de hand van Porter s waardeketen analyse. Om een antwoord te kunnen geven aan de centrale vraagstelling heb ik een tweetal theoretische modellen in elkaar geschoven: De zorglogistieke elementen (Wijngaard 2005) en de Algemene ziekenhuis waarde keten zoals die in 1996 door Callon is beschreven. Hierdoor ontstaat er mijn inziens een schema die de samenhang tussen de verschillende zorglogistieke activiteiten (zowel de primaire als de 4

5 ondersteunende activiteiten) op een effectieve en efficiënte wijze onderling verbindt. In hoofdstuk 4 wordt dit schema beschreven en toegelicht. Nadat ik in de hoofdstukken 3 en 4 de theoretische beschrijving heb gegeven is in hoofdstuk 5 een projectie op de praktijk aan de orde. In hoofdstuk 5 worden de uitkomsten van het veldwerk onderzoek beschreven. De veldwerkvragen zijn te verdelen in twee hoofdgroepen: - Welke strategische waarde wordt toegekend aan zorglogistieke bedrijfsvoering. - Welke zorglogistieke activiteiten worden herkent in het ziekenhuis. De veldwerkvragen hebben het doel om te ontdekken op welke wijze de ideale (theoretische) situatie herkent wordt in de weerbarstige praktijk. Tot slot volgt in hoofdstuk 6 een beschouwing met aanbevelingen. 5

6 2. Gereguleerde marktwerking Bij het bestuderen van het item marktwerking en concurrentie in de zorg stuit men op een politiek beladen discussie. De voor- en tegenstanders vallen al jaren over elkaar heen met pittige standpunten. In dit hoofdstuk worden naast de feitelijke situatie standpunten van voor-en tegenstanders beschreven. Porter (2004) heeft de situatie in Amerika geanalyseerd en in een artikel beschreven. Zijn bijdrage levert een verrassend zicht op marktwerking. Tot slot geef ik mijn persoonlijke visie weer. 2.1 Huidige situatie: Op de website wordt de Nederlandse bevolking geïnformeerd over de grote veranderingen in de zorg. De zorg in Nederland is in het verleden sterk gereguleerd door de overheid. Zij bepaalt voor een belangrijk deel hoeveel geld een ziekenhuis ontvangt voor een behandeling. De zorgmarkt werd gestuurd door het aanbod van zorg. De meerderheid van de politieke partijen is het erover eens dat het beter is wanneer de vraag naar zorg bepaalt wat er wel en niet kan in de zorg. De verwachting is dat marktwerking de zorg doelmatiger, vraaggericht en kwalitatief beter maakt zonder dat de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van de zorg in gedrang komt. Daarnaast verlangt de patiënt tijdige levering, keuzevrijheid, variatie in het aanbod en een klantgerichte instelling. Vanaf 1 februari 2005 zijn voor 10% van de behandelingen in ziekenhuizen geen vast tarieven meer. Voor deze behandelingen is namelijk sprake van marktwerking en vrije prijsvorming (alleen het ziekenhuiscomponent, het honorarium wordt centraal vastgesteld). Voor de overgebleven 90% van de zorg gelden tarieven die door de overheid vastgesteld worden. Dit betekent echter niet dat de prijs van deze behandelingen in ieder ziekenhuis hetzelfde is. Ziekenhuizen krijgen jaarlijks een vastgesteld budget. De hoogte van dat budget wordt bepaald op basis van een aantal gegevens (vaste kosten, variabele kosten en kapitaallasten) van een ziekenhuis. Voor een ziekenhuis is het budget belangrijk, omdat men dan weet wat er uitgegeven kan worden. De financiering van het budget gebeurt via de DBC-tarieven en overige tarieven die de ziekenhuizen in rekening brengen bij zorgverzekeraars en patiënten. De totale opbrengsten via de gedeclareerde tarieven zullen echter niet precies gelijk zijn aan de hoogte van het vastgestelde budget. Om er voor te zorgen dat ziekenhuizen toch hun jaarlijks budget krijgen, wordt per ziekenhuis een individueel verreken tarief vastgesteld. Via dat verrekentarief wordt dus het verschil tussen het vastgestelde budget en de totale opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven verrekend. Het verrekentarief is een percentage dat opgeteld of afgetrokken moet worden van de kostenbedragen van de DBC s uit het A-segment (de groep DBC s waarvoor de overheid het tarief vaststelt). Dit tarief verschilt per ziekenhuis. Verandering contracteerplicht zorgverzekeraar Vanaf 1 februari 2005 kan een zorgverzekeraar ervoor kiezen om bepaalde behandelingen in een bepaald ziekenhuis gedeeltelijk te vergoeden. Zorgverzekeraars zijn namelijk niet meer verplicht om met alle ziekenhuizen en zelfstandig behandelcentra (particuliere klinieken) contracten af te sluiten. Het kan dus voorkomen dat een zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten met het ziekenhuis van uw keuze. In dat geval ontvangt de patiënt een prijs volgens de ziekenhuisprijslijst. 6

7 Keuzes zorgverzekerden De Nederlandse burger heeft door alle veranderingen veel te kiezen: Welke verzekeraar is voor mij het beste? Wat wil ik betalen, welk eigen risico? Naar welk ziekenhuis wil ik als ik geholpen moet worden? Wil ik in één ziekenhuis alles laten doen of niet? 2.2 Reacties op invoeren gereguleerde marktwerking Tegenstanders: Het invoeren van gereguleerde marktwerking kent niet alleen voorstanders. Vanuit de politiek is de Socialistische Partij (SP) fel tegen marktwerking in de zorg. Mede op initiatief van Agnes Kant is de actiegroep Zorg geen markt opgericht ( Aan de hand van praktijkvoorbeelden worden kritiekpunten gegeven. Het betreft de volgende kritiekpunten toegelicht met een voorbeeld: Marktwerking leidt tot minder kwaliteit: Het vullen van de bedden is tegenwoordig de eerste prioriteit. Dit gaat ten koste van kwaliteit, omdat patiënten met regelmaat op afdelingen geplaatst worden die niet afgestemd zijn op de problematiek van de betreffende patiënt. (verpleegkundige) Macht zorgverzekeraars, zorgverzekeraar op stoel van de arts/professional Mijn longarts schrijft een opname in het NAD te Zwitserland voor. Ik word geweigerd, terwijl ik daar al 29x opgenomen ben geweest, zeggen ze nu: u wordt toch niet meer beter, dus medisch niet noodzakelijk. Mijn cardioloog schrijft ook Plavix voor, maar de zorgverzekeraar vindt dit niet nodig. (patiënt) Minder keuzevrijheid door beperkt contracteren Patiënt met heupslijtage en matige gezondheid. Kan niet in gewoon ziekenhuis geopereerd worden i.v.m. risico s. Verzoek operatie in academisch ziekenhuis, mag niet van verzekeraar. Geen contract met het academische ziekenhuis (Specialist) Misbruik van macht bij contractonderhandelingen Een vrijkomende huisarts praktijk in Schiedam heeft een opvolger, die in het pand wil blijven. DSW (regionale zorgverzekeraar) zegt dat de opvolger alleen een contract krijgt, als hij de praktijk vestigt in een pand van DSW. Daarvoor moet hij dan aan DSW huur betalen. Als hij in het oude pand blijft, krijgt hij geen contract. (Huisarts in opleiding) Bureaucratie Een patiënte belt om de twee jaar naar de orthopedische winkel voor nieuwe steunkousen op recept. Telefonische verlenging en een keer ophalen. Recent weer gebeld: de regels van de verzekeraar zijn veranderd, ze moet nu eerst aanmeten, dan ophalen. Maar de benen zijn niet veranderd, het moet hetzelfde model zijn. Nee, dat zijn de regels. De patiënte krijgt maar een paar steunkousen. Waarom niet, zoals eerder, twee paar voor een jaar? De regels van de verzekeraar zijn veranderd, ze krijgt voor drie maanden een paar, daarna moet ze weer de benen laten opmeten, en dan krijgt ze twee paar voor een jaar. Maar in drie maanden veranderen de benen toch niet? Waarom zoveel afspraken voor twee paar kousen? Tja, dat zijn de regels. (Fysiotherapeut) Concurrentie leidt tot minder samenwerking Een cliënt, aangemeld door het ziekenhuis, kreeg al een week hulp voor het verzorgen van haar wond. Deze hulp, gegeven door mijn thuiszorgorganisatie, verliep naar wens en de cliënt was tevreden. Van de een op andere dag krijg ik bericht dat de zorg per direct gestopt kan worden en wordt overgenomen door het verzorgingshuis dat nu ook extramuraal werkt en goedkoper is. Vóór de marktwerking hadden wij met dit verzorgingshuis een goede samenwerking. We wisten elkaar te vinden en stemden zorg op elkaar af. Het was een efficiënte en prettige samenwerking waarbij we elkaars kwaliteiten optimaal gebruikten met het belang van de cliënt als uitgangspunt. Nu is dit verleden tijd. Cliënten wegkapen is aan de orde van de dag, samenwerken is een utopie, terwijl we zo ver waren gekomen.(thuiszorgverpleegkundige) 7

8 2.2.2 Voorstanders: Deze zeer negatieve reactie op het invoeren van marktwerking in de zorg werd gepareerd door Iris van Bennekom, directeur NPCF en Rob Dillmann, directeur Orde van Medisch Specialisten. ( Zij stellen dat de zorg beter kan en dat marktwerking daarbij een rol kan spelen. Sleutelwoorden daarbij zijn: Patiënten willen iets te kiezen hebben Patiënten zijn bezorgd en ziek en willen graag snel en goed geholpen worden. Uit ervaring en onderzoek blijkt dit niet altijd het geval te zijn. Als daartoe de gelegenheid is (dus niet in acute situaties) vinden de patiënten het de moeite waard om te kiezen. Daarvoor is het nodig dat de burgers inzicht krijgen in de prijs/kwaliteit verhouding van de zorg. Zorg is een product met een prijs In de gezondheidszorg wordt hoogwaardige professionele dienstverlening geleverd. De dienstverlening is te omschrijven in de vorm van producten (de DBC s). Jarenlang was het onmogelijk om de kosten van de zorg te bepalen. Vergelijking tussen ziekenhuizen was hierdoor ook niet mogelijk. In het oude systeem kan het voorkomen dat ziekenhuizen die efficiënt werkten hiervoor gestraft werden. Wie het goed doet, moet hiervan iets terug zien. Enige concurrentie in bepaalde vormen van planbare en chronische zorg kan daartoe bijdragen. Kwaliteit wordt geborgd De overheid moet een basisniveau aan kwaliteit vastleggen. Dit moet tegenwicht geven aan druk op de kwaliteit van de zorg wanneer onderhandeld wordt tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De rol van zorgverzekeraars De rol van zorgverzekeraars is precair. Niet alleen moeten zij verzekeren, zij worden ook geacht de zorg in te kopen en te regiseren. De zorgverzekeraars dienen te letten op de prijs en de kwaliteit. Winstmaximalisatie mag niet ten koste gaan van goede zorg. Gebeurt dit, dan zou serieus overwogen moeten worden om verzekeraars alleen te laten verzekeren en de collectieve inkoop bijvoorbeeld over te laten aan patiënten en consumentenorganisaties. Solidariteit regelen we met een verzekering De verschillen tussen mensen op grond van hun gezondheid worden opgevangen door het invoeren van de basisverzekering per 1 januari Concurrentie op productniveau: Porter/Olmsted-Teisberg In 2004 verscheen het artikel Een zorgstelsel dat doelmatig hoge kwaliteit zorg produceert van M. Berg. In dit artikel wordt verwezen naar een artikel uit de Harvard Business Review Redefining Competition in Health care van Porter en Olmsted- Teisberg. In een scherpe analyse leggen zij het probleem bloot van de Amerikaanse marktgerichte gezondheidszorg. De zorg wordt in Amerika vaak niet, te laat, te gefragmenteerd, verkeerd, te weinig of te veel geleverd, en fouten komen exponentieel vaker voor dan in andere hoog-risico bedrijfstakken. Een belangrijke oorzaak van het falen van het systeem ligt volgens de auteurs dat er nog sprake is van ontkoppeling tussen kosten en kwaliteit. Heeft marktwerking dan geen toekomst? Porter denkt van wel maar dan zou de concurrentie niet tussen instellingen of verzekeraars moeten plaatsvinden! Patiënten zijn niet echt geïnteresseerd in instellingen of verzekeraars. Waar zorgvragers in zijn geïnteresseerd, is een integraal aanbod op een hulpvraag. Waar zorgaanbieders op dienen te worden afgerekend, is of zij voor hulpvragen van patiënten efficiënt en optimaal (dus vraaggericht) aanbod leveren. Dit is concurrentie op productniveau: geïntegreerde zorg voor diabeteszorg, CVA, mammacarcinoom etc. Concurrentie op dit niveau maakt het mogelijk om financiële prikkels op de juiste plek te leggen: voor een aantoonbaar hoge kwaliteit product kan 8

9 een redelijke prijs worden gevraagd. Uiteindelijk maakt niet uit wie die zorg levert, of welke verzekeraar ervoor betaalt, of waar het zwaartepunt van de diabetes zorg ligt (in de 1-ste of 2-de lijn). Het enige dat telt voor de patiënt en voor diegene die een high value gegenereerd zorgsysteem wenst, is dat de zorg veilig, patiëntgericht, effectief en efficiënt wordt geleverd. Marktwerking komt tot stand door patiënten te prikkelen voor high value zorgaanbieders te kiezen. Zorginstellingen volgens Porter/Olmsted Teisberg die hun zorg inefficiënt en/of kwalitatief (ontbreken integraal zorgaanbod) slecht blijven leveren zullen het in de toekomst niet redden! Berg houdt een pleidooi voor kwaliteitsinformatie op aandoeningniveau. Deze indicatoren dienen publiekelijk toegankelijk te zijn, onafhankelijk en landelijk te worden vastgesteld. Hij beschrijft in het artikel dat het zo goed als onmogelijk is dat zorgverzekeraars grip krijgen op de inhoud van de geleverde zorg. Er is geen andere sector waar de regie bij een verzekeraar ligt. Innovatie, verbetering, vernieuwing en de opwaartse trend in de kwaliteit/prijs verhouding wordt gedragen door aanbieders, daartoe door consumentengedrag gestimuleerd Persoonlijke visie Ondanks alle bezwaren die geuit worden door actiegroepen en individuele zorgverleners (zie hiervoor ook de regelmatig ingezonden artikelen in Medisch Contact) is de gereguleerde marktwerking in de zorg een feit. Het is niet meer de vraag of er gereguleerde marktwerking komt maar hoe we omgaan met deze nieuwe situatie. Gebaseerd op de beschreven reacties kom ik tot de volgende visie: De zorgverzekerden zullen kiezen voor het ziekenhuis dat de zorg snel en goed kan leveren. Ziekenhuizen kunnen de concurrentie aan wanneer ze een visie weten te ontwikkelen wat gericht is op het werken met zorgprogramma s, herinrichting van taken, het toepassen van logistieke kennis en een adequaat gebruik van ICT waardoor de beschikbare capaciteiten (mensen, OK s of dure diagnostische apparatuur) veel efficiënter worden ingezet en waar de zorg veilig en patiëntgericht geleverd wordt. En ziekenhuizen kunnen de concurrentie aan wanneer transmurale ketens ontwikkeld en uitgevoerd worden met een meerwaarde (high value) voor de zorgvragers. De visie van het ziekenhuizen zou mijn inziens gebaseerd moeten worden op één van de concurrentiestrategieën: kosten-, differentiatie- of focus strategie. (zie hoofdstuk 3.1) Naar mijn mening moet voorkomen worden dat door de marktwerking bedrijfsmatige en maatschappelijke risico s gelopen worden. De ziekenhuisorganisatie kan financiële risico s lopen indien de zorgverlening niet meer voor de marktprijs geleverd kan worden. Ziekenhuizen blijven, in mijn opinie, een maatschappelijke organisatie met een sterk regionaal bestaansrecht. Deze maatschappelijke functie kan door een sterke visie en strategie vervuld blijven. In het volgende hoofdstuk wordt onderzocht in welke mate zorglogistieke bedrijfsvoering een bijdrage kan leveren aan de visie Zorgverlening met extra waarde alsmede aan de strategie van het ziekenhuis. 9

10 3. Theoretisch kader Hét studieboek binnen de MBA is Exploring corporate strategy van Johnson en Scholes (2002). In dit boek wordt bij het vaststellen van de strategische positie o.a. de theorie van Porter toegepast. Via het bestuderen van Porter s concurrentiestrategieën en het toepassen van zorglogistieke activiteiten in de waardeketen wil ik onderzoeken welke toegevoegde waarde zorglogistieke bedrijfsvoering kan hebben voor een algemeen ziekenhuis. In het eerste deel van dit hoofdstuk wordt de concurrentiestrategie en de waardeketen theorie toegelicht met daarbij de uitleg welke link deze theorieën hebben met zorglogistieke benadering. In het tweede deel is de waardeketen een model voor het ordenen van zorglogistieke activiteiten. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de theoretische beantwoording van de centrale vraag: Wat kan de betekenis zijn van zorglogistieke bedrijfsvoering voor de waardeketen van een algemeen ziekenhuis? 3.1 Concurrentie strategie In het boek: Concurrentievoordeel (1997) beschrijft Porter twee basisconcepten om naar concurrentiestrategie te kijken: Porter s vijf concurrentiekrachten en Porter s generieke concurrentiestrategieën. - In elke bedrijfstak zijn de concurrentieregels verenigd in vijf concurrentiekrachten: de toetreding van nieuwe concurrenten, de bedreiging van substituten, de onderhandelingspositie van kopers, de onderhandelingspositie van leveranciers en de rivaliteit tussen bestaande concurrenten. - een bedrijf kan een veelheid aan sterke en zwakke punten hebben ten opzichte van concurrerende bedrijven. Er zijn echter twee basistypen concurrentievoordeel: lage kosten en differentiatie. Kostenvoordeel en differentiatie vinden op hun beurt hun oorsprong in de bedrijfstakstructuur. Ze zijn het resultaat van het vermogen van het bedrijf om beter om te gaan met de vijf concurrentiekrachten dan zijn rivalen. (Porter 1997: p 11) Deze basistypen leiden naar de volgende concurrentiestrategieën: Kosten-, differentiatie- en focusleiderschap Figuur 1 : Porter s generieke concurrentiestrategieën 10

11 Bij kostenstrategie legt een bedrijf uit hoe het in zijn bedrijfstak de goedkoopste producent wordt. Tot op heden ben ik geen organisatie tegen gekomen die zich puur op kostenstrategie richt. Het is niet ondenkbaar dat een ziekenhuis of een zelfstandig behandel centrum (ZBC) zich zal positioneren als de goedkoopste zorgverlener. In een differentiatiestrategie probeert een bedrijf uniek te zijn in zijn bedrijfstak. Door het leveren van unieke producten, die door de kopers gewaardeerd worden, kan een hogere prijs gerealiseerd worden. De visie zorgverlening met extra waarde zou ingevuld kunnen worden met de differentiatiestrategie. Bij de focusstrategie richt het bedrijf zich op een smal concurrentiebereik. Dit kan zowel op kosten als op differentiatie. Een voorbeeld van een focus-differentiatie benadering in de gezondheidszorg is het oogziekenhuis in Rotterdam. 3.2 De waardeketen en concurrentievoordeel Naast de basisconcepten van concurrentiestrategie beschrijft Porter het waardeketen concept. Waardeketen (value chain) is een instrument voor het vinden van manieren om meer waarde te creëren voor de klant en is een analyse methode om concurrentie voordelen (en nadelen) van de organisatie te identificeren. Het instrument waardeketen bevat een verzameling van activiteiten die in onderlinge afhankelijkheid met elkaar verbonden zijn. Als basis worden de primaire activiteiten beschreven. Dit zijn de processtappen die het productieproces weergeven. In de goederenindustrie: ingaande logistiek, operaties, uitgaande logistiek, marketing & verkoop en service. Callon, (1996) beschrijft een Generic hospital value chain. Het primaire proces in een ziekenhuis bevat de stappen: ingaande logistiek, diagnose, therapie/operatie, verpleging, uitgaande logistiek en service. Het waardevolle van de generic hospital value chain zit in de beschrijving van het primaire proces. Deze benadering representeert de werkwijze van medisch specialisten en verpleegkundigen. De professionele autonomie van medisch specialisten is gebaseerd op het stellen van een medische diagnose en het uitvoeren van de therapie/operatie en het evalueren van de zorg. Naast de medische invalshoek met betrekking op de diagnostiek en therapie/operatie maakt verpleging ook onderdeel uit van het ziekenhuisproces. De stappen in het proces zijn niet statisch en lineair. Zo kan de diagnostiek, voor een deel, in de eerste lijn gesteld zijn. Ook verpleging kent een eigen methodiek, het verpleegkundig proces: verzamelen van informatie, vaststellen van de zorgvraag en zorgbehoefte(n), vaststellen van het zorgdoel, het bedenken en kiezen van oplossingen, de planning van de zorg, het maken van concrete afspraken, coördinatie en uitvoering van de zorg en evalueren. Delen van dit proces kunnen een voortzetting zijn van een al eerder gestart verpleegkundig proces. De ingaande logistiek bevat dan specifieke verpleegkundige aspecten. 11

12 Figuur 2: Algemeen ziekenhuis waardeketen De ondersteunende activiteiten zijn: - Infrastructuur van het bedrijf: De infrastructuur van het bedrijf bestaat uit een aantal activiteiten, waaronder o.a. algemeen management, planning, financieel beheer, wetgeving en kwaliteitsmanagement vallen. Het zijn activiteiten die het gehele bedrijf omvatten. - Menselijk kapitaal management (Human recourses management, HRM) : Het HR management bestaat uit activiteiten die betrekking hebben op het werven, huren, trainen en ontwikkelen van alle soorten personeel. - Technologie ontwikkeling: Technologie ontwikkeling bestaat uit activiteiten die het doel hebben om het product en proces te verbeteren. Dat kunnen b.v. technische innovaties zijn of ICT oplossingen. - verwerving: verwerving verwijst naar de functie van het inkopen van inputs die in de waardeketen van het bedrijf worden gebruikt. Het verschil tussen de totale waarde en de collectieve kosten voor de uitvoering van de waardeketen activiteiten wordt de marge genoemd. De waardeketen is mijn inziens een goede invalshoek bij het bepalen welke waarde zorglogistieke bedrijfsvoering kan hebben voor een ziekenhuis. 3.3 De plaats van logistiek binnen de strategie van de organisatie Voordat ik het instrument van de waardeketen ga toepassen op zorglogistieke bedrijfsvoering wil ik de link beschrijven tussen de strategie en de logistiek van de organisatie. In de vorige paragrafen zijn de theorieën met betrekking tot concurrentiestrategie beschreven. Voordat de strategie beschreven kan worden zal een organisatie een missie (enigszins filosofische beschrijving waarom het bedrijf bestaat), een visie (beschrijving, op basis van de missie gewenst lange termijnperspectief van de organisatie) en doelstellingen geformuleerd worden. Wanneer de organisatie een concurrentie strategie (kosten-, focus-, en differentiatiestrategie) bepaald heeft wordt de logistieke functie hierop afgestemd. Bij 12

13 kostenstrategie is de logistiek gericht op snelheid en efficiëntie om de kosten van de zorgverlening te minimaliseren. Focusstrategie reduceert variëteiten. Een beperking van behandelingen geeft mogelijkheden om specifieke zorgprocessen in te richten met logistieke voordelen. Een voorbeeld van een focusstrategie is het oogziekenhuis in Rotterdam. Dit ziekenhuis heeft voor de specifieke doelgroep (oogaandoeningen) een optimaal logistiek proces ontwikkeld. Deze werkwijze wordt de cataract straat genoemd. Bij differentiatiestrategie is het mogelijk om onderscheid te maken in de positie van het product en in de positie van de dienstverlening cq klantgebondenheid. In hoofdstuk 2 wordt gesproken over high value voor de patiënt. Met daarin aandacht voor transmurale ketens. Transmurale ketens stellen eisen aan de logistieke processen in het ziekenhuis en aan de logistiek met de andere zorginstellingen. Een voorbeeld van de logistiek van zorgketens is het CVA ketenzorg model. In de theorie van goederenlogistiek beschrijft Vermunt (2004) vijf logistieke aspecten die een relatie hebben met de dienstverlening. Vier van deze aspecten zijn te transformeren naar de specifieke dienstenorganisatie zoals het ziekenhuis. Het vijfde: Innovatieve, zelflerend vermogen laat ik buiten beschouwing omdat dit mijn inziens een algemene organisatie aspect is en geen specifieke eis voor logistiek. Betrouwbaarheid: Betrouwbaarheid is een belangrijke voorwaarde binnen iedere logistieke strategie. In de gezondheidszorg willen de patiënt en zijn verwijzer (bv huisarts) er vanuit kunnen gaan dat in spoedsituatie het ziekenhuis de zorg kan leveren. Responsiviteit: Nauw verbonden met betrouwbaarheid is de eis om snel en flexibel op de zorgvraag te reageren. Lange wachttijden worden niet meer door patiënten geaccepteerd! Het zou toch mogelijk gemaakt moeten worden om uitslagen van onderzoeken veel sneller kenbaar te maken aan de patiënt. Relaties: Een voorbeeld hiervan is het volgende citaat uit het rapport Gezond ouder worden: toekomstverwachting patiëntenorganisatie (2005 p.90): Andere eisen aan logistiek in de zorg: De ervaring van consumenten/patiënten met de wijze van dienstverlening in andere sectoren dan de zorg, leiden tot groeiende irritaties over huidige logistieke processen in de zorg. Veel patiënten en patiëntenorganisaties, met name van chronische zieken, vragen aandacht voor ketenzorg, managed care, disease management en case-management. Zij willen toegang tot planningssystemen van zorgaanbieders om daarmee de noodzakelijke zorg in hun eigen leven te kunnen inpassen, zoals interactieve planning van huisarts- of specialistenbezoek. Ononderbroken beschikbaarheid: Dit aspect heeft te maken met de vraag in welke mate de aanbieder in staat is om betrouwbaarheid en responsiviteit in de tijd te garanderen Samenvattend: Ziekenhuizen zullen op basis van de organisatie missie, visie, doelstellingen en een concurrentieanalyse een strategie vaststellen. Zorglogistiek bedrijfsvoering ondersteunt de strategie van het ziekenhuis met daarin specifieke aandacht voor dienstverleningsaspecten. In de volgende paragraaf worden zorglogistieke activiteiten in de waardeketen van een ziekenhuis geplaatst. Hiermee ontstaat een theoretisch kader om de zorglogistieke bedrijfsvoering te analyseren en te interpreteren ten behoeve van de strategische keuzes van het ziekenhuis. 13

14 4. Zorglogistieke activiteiten in de waardeketen binnen een ziekenhuis Tijdens een congres over logistiek in de zorg (2005) presenteerde prof. Dr. J. Wijngaard een schema waarmee hij logistieke elementen in hun verband plaatste. Het voordeel van deze benadering is dat er een overzicht ontstaat van de verschillende logistieke activiteiten. Tevens is het een wijze van ordening dat er een relatie zit tussen de verschillende elementen. Een structurering van logistieke elementen helpt bij het analyseren van de logistieke prestatie van een ziekenhuis. Elementen in hun verband Proces modellering Proces verbetering Cultuur Informatie systeem Logistiek raamwerk structuur DSS Hier staat evt. een kopregel 5 Figuur 3 : Elementen in hun verband De algemeen ziekenhuis waardeketen heb ik vergeleken met het schema van Wijngaard. Bij het vergelijken van deze modellen viel mij een aantal dingen op: In beide modellen is er sprake van ondersteunende activiteiten. Bij Wijngaard worden de primaire activiteiten aangegeven in procesmodellering en procesverbetering. Daarbij brengt hij de cultuur als aanvullend element in. Het cultuur element laat ik gezien de centrale vraagstelling van deze scriptie verder buiten beschouwing. Beide schema s streven naar een samenhang in activiteiten. Ten behoeve van een analyse van de zorglogistieke bedrijfsvoering in het ziekenhuis zijn de logistieke elementen goed in te passen in de algemeen ziekenhuis waardeketen. Door het samenvoegen van deze twee schema s ontstaat een nieuw model: de Zorglogistieke waardeketen. 14

15 Infrastructuur van het ziekenhuis Logistieke grondvorm Raamwerk productiesturing HR Management Rol manager zorglogistiek Logistieke verantwoordelijkheid Technologie ontwikkeling Elektronische patiëntendossier ordercommunicatie, planningssystemen, Decision support system Verwerving Communicatie met verwijzers / partners Ketencoördinatie Ingaande Logistiek Diagnose Therapie operatie Verpleging Uitgaande logistiek Service Figuur 4 : Zorglogistieke waardeketen In de zorglogistieke waardeketen zijn de logistieke elementen geordend in de algemene ziekenhuis waardeketen. Hierdoor ontstaat een integraal beeld van de logistieke activiteiten. Naar mijn mening is er behoefte aan een integrale benadering van logistieke activiteiten. Zoals in de inleiding al is aangegeven worden logistieke projecten te veel vanuit een eenzijdige benadering opgestart. De integrale benadering in de zorglogistieke waardeketen heeft een drietal voordelen: A: het kan ziekenhuisorganisaties helpen bij het oplossen van zorglogistieke problemen. B: het kan, vanuit een zorglogistieke benadering, een analyse-instrument zijn voor het ontdekken van een meerwaarde voor de patiënt. C: het kan een analyse methode zijn om concurrentie voordelen (en nadelen) van de organisatie te identificeren. De zorglogistieke activiteiten zullen kort toegelicht worden Infrastructuur van bedrijf: Logistieke grondvorm De strategische keuzes leiden tot eisen die aan een logistieke grondvorm voor een specifieke product markt combinatie worden gesteld. Een logistieke grondvorm is een model dat de structuur van de primaire activiteiten weergeeft in de organisatie. Beschrijving van logistieke grondvormen in ziekenhuizen komt men in managementliteratuur weinig tegen. Vissers en de Vries (2005) benadrukken het belang van een logistieke grondvorm en zetten veel gebruikte grondvormen in een tabel (figuur 5). Deze tabel is een echte verzameling van gebruikte grondvormen. Zowel aanbod gericht (scheiding polikliniek-kliniek, bottlenecks, zorgzwaarte) als vanuit de patiënt (business units en circuits). 15

16 Logistieke grondvorm Scheiding polikliniek-kliniek Urgentie: acuut-electief-chronisch Verblijfsduur: dagverpleging-short-, longstay Zorgzwaarte: low-care, medium care, high/ic Bottlenecks: IC-OK-radiologie Clusters van samenhangende specialismen Circuits voor ouderen volwassen- jeugd Business units van logistieke homogene patiëntengroepen Geografische ordening naar regio Anders: Figuur 5 : Tabel grondvormen. In Orbis medisch zorgconcern (Maaslandziekenhuis Sittard) is een besturingsmodel uitgewerkt ( waar de fasering van de primaire activiteiten uit het algemeen ziekenhuis waardeketen grotendeels in terug te vinden is. Ingaande logistiek is vertaald in consult huisarts en spoedbehandeling/spoedopname, daarna diagnostiek. De therapie en verpleging is uitgewerkt in een verdeling van zorgprogramma s en specials. Uitgaande logistiek is vertaald in afhandeling door huisarts. Het aspect service is niet meegenomen. Voor het gehele primaire proces is sprake van begeleiding van de patiënt in de zorgketen: zorgplanning. Het model ziet er als volgt uit: Patiëntenlogistiek: order communicatie en zorgprogramma s Zorgprogramma s (voorspelbaar = 'bulk') Patiënt Consult huisarts Screening & Diagnostiek Afhandeling door huisarts Patiënt SPOEDBEHANDELING/ SPOEDOPNAME Specials Begeleiding van de patiënt in de zorgketen: zorgplanning Besturingsmodel patiëntenlogistiek Figuur 6: Besturingsmodel patiëntenlogistiek Maaslandziekenhuis 16

17 4.1.2 Infrastructuur van bedrijf: Ontkoppelpunt. Complexe organisaties, zoals Philips, hebben hun prestaties verbeterd door de logistieke grondvorm te vereenvoudigen. (Hoekstra, Romme 1993). Hoekstra en Romme schrijven in het boek Op weg naar integrale logistieke structuren uitvoerig op welke wijze de logistieke grondvorm geanalyseerd en aangepast kan worden. Het plannings en besturingsconcept moet passen binnen de logistieke grondvorm, de basisstructuur van een organisatie. In de goederenlogistiek wordt daarbij het ontkoppelpunt (OP) vastgesteld. Het ontkoppelpunt scheidt in de goederenlogistiek het op klantenorders gerichte gedeelte van de organisatie van het op planninggebaseerde deel van de organisatie. Het ontkoppel punt kan in een ziekenhuis op diverse posities liggen. De diagnose liesbreuk kan tijdens het polikliniek bezoek gesteld worden waarna de patiënt op een wachtlijst komt. De therapie kan na een aantal weken/maanden plaatsvinden. In logistiek termen is dit een op planning gerichte activiteit. Een patiënt met vage buikklachten kan met spoed opgenomen worden. De diagnostische fase duurt een periode zonder dat er duidelijkheid is welke therapie zal volgen. Laat staan dat het duidelijk is wanneer de therapie kan plaatsvinden. In logistieke termen is dit een op klantengerichte activiteit. Het is aan te bevelen om de logistieke grondvorm benadering met de daarbij horende ontkoppelpunt benadering in de ziekenhuis organisatie toe te passen Infrastructuur van bedrijf: Raamwerk productiesturing Om processen in een ziekenhuis goed te laten verlopen is coördinatie van de verschillende processen noodzakelijk. Wat moet er vandaag geregeld worden? En wat om processen over een aantal weken cq maanden goed te laten verlopen? Welke beslissingen moeten genomen worden om capaciteiten aan te passen om doelen op (middel)lange termijn te realiseren? Om ziekenhuizen te helpen bij het beoordelen van deze effecten van beslissingen in de productieorganisatie, is een raamwerk voor productiesturing ontwikkeld. Het raamwerk bevat verschillende niveaus waarop afstemming van vraag en aanbod moet plaatsvinden om de logistiek als bedrijf goed op orde te hebben. (Vissers de Vries 2005 p.36 ev en Vissers, Beech 2005) (Zie figuur 7 17

18 Figuur 7: Raamwerk voor productiesturing van ziekenhuizen 4.2 HR Management: Rol manager zorglogistiek, logistieke verantwoordelijkheid Een zorglogistieke manager is mijn inziens een vrij nieuw verschijnsel in de Nederlandse ziekenhuizen. Bij het contact zoeken, in het kader van het veldwerk onderzoek, met functionarissen zorglogistiek in ziekenhuizen ben ik verschillende invullingen tegen gekomen. Op het gebied van trainingen en opleidingen komt men pas de laatste tien jaar enige initiatieven tegen. De universiteiten van Maastricht, Rotterdam en Twente hebben specifieke leerroutes, b.v. health care management op de universiteit van Twente. Trainingen door Prismant ( en trainingen door de Vereniging Logistiek Management (VLM) ( De positionering van deze manager kan op twee manieren plaats vinden: in een centrale sturende lijn functie of in een advies functie ter ondersteuning van de lijnmanagers en medisch specialisten. Gezien de primaire activiteiten in de waardeketen is de medisch specialist een belangrijke factor in de invulling en uitvoering van de zorglogistiek. De keuze voor een van de twee manieren hangt af van de organisatiedoelstelling en de algemene besturingsfilosofie van de ziekenhuisorganisatie. 18

19 4.3 Technologie: Elektronisch patiëntendossier, Ordercommunicatie, Planningssystemen, Decision support system In een studie over spelregels en belangen bij invoering van het elektronisch patiëntendossier wordt het volgende geconcludeerd: ICT speelt een belangrijke rol bij de verbetering van de afstemming tussen alle geledingen van de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie (het primaire proces, administratie/beheer en management) (vd Akker 2005). Porter gaat nog verder door te stellen dat technologische veranderingen één van de principiële aanjagers is van concurrentievoordeel (Porter 1997 p. 164). Voor een zorglogistieke bedrijfsvoering is de technologie van cruciaal belang. In ziekenhuizen is sprake van een complexe situatie. Planningen gebeuren vaak op basis van ervaring. Hierdoor is een organisatie afhankelijk van de deskundigheid en de ervaring van de planningsfunctionarissen. Zonder ondersteuning van moderne ICT technologieën is het onmogelijk om complexe planningen te verbeteren. Logistieke verbeteringen zijn moeilijk in kaart te brengen zonder dat er gegevens beschikbaar zijn. Leveranciers van informatisering programma s zijn geïntegreerde systemen aan het ontwikkelen (zie b.v. en Horizon van Mckesson Veelal gebaseerd op systemen uit de goederenindustrie ( Het elektronische patiëntendossier is een ICT oplossing om alle patiëntengegevens in een digitaal systeem onder te brengen. Hierdoor zijn alle gegevens direct opvraagbaar. Elektronisch ordercommunicatie maakt het mogelijk om digitaal onderzoeken aan te vragen en resultaten beschikbaar te stellen. bv ten aanzien van laboratorium en radiologie onderzoek. In ziekenhuizen komen elektronische planningssystemen voor. Voornamelijk planningsystemen per unit zoals een polikliniek planning en een OK planning. Vaak ook nog op het niveau van patiëntenplanning. ICT ondersteuning bij ziekenhuis capaciteitsplanning komt men op onderdelen (OK, dokter en polikliniek) tegen bij Blokplan van Lievestro ( Er zijn nog weinig voorbeelden bekend van ketenplanningsystemen zodat een geïntegreerde planning (bv op elkaar afgestemde onderzoek en opname/ok planning) mogelijk wordt. Een decision support system (dss) maakt het mogelijk om de logistieke keuze te onderbouwen. Voorbeelden van een dss is simtec (zie en het PDCplan van Lievestro. Ook een modern datawarehouse zoals SAS (zie is een hulpmiddelen om in te zetten als een decision support system. 4.4 Verwerving: Communicatie met verwijzers/partners, ketencoördinatie Ziekenhuizen onderkennen dat de communicatie met verwijzers en partners zoals huisartsen een belangrijke strategische keus is en dat de kwaliteit van de logistiek verbeterd kan worden. Plexus medical group heeft inmiddels in vijftien regio s een verwijsmodel geïmplementeerd ( Het verwijsmodel regelt de verwijzing van de patiënt door de huisarts naar het ziekenhuis. Ondersteund door een ICT oplossing zijn door een logistieke mogelijkheden kwalitatieve verbeteringen bereikt. Op het gebied van uitwisseling van medicatiegegevens zijn diverse succesvolle implementaties bekend, o.a. in ziekenhuis Gelderse Vallei. Zie daarvoor persbericht in het archief van ( 19

20 Patiënten worden steeds meer gezien als zelfverwijzers. Een voorbeeld hiervan is de poli slaapstoornissen in het ziekenhuis Gelderse Vallei. De polikliniek voor slaapwaakstoornissen en chronobiologie richt zich op onderzoek en behandeling van patiënten met slaapstoornissen. De patiënt kan de zelftest slaapstoornissen invullen die te vinden is op In het geval van transmurale zorgketens zoals die b.v voor patiënten met een CVA (herseninfarct of hersenbloeding) is er behoefte aan ketencoördinatie en ketenplanning. In de regio Midden Brabant is een patiënt volgsysteem (PVS) ontwikkeld. (Meijboom, Fleuren, van Geffen. 2006) Het PVS geeft 24-uur per dag actuele (stuur)-informatie over de patiënten in de CVA keten. 4.5 Primaire activiteiten: Procesmodulering en procesverbetering Procesbeschrijvingen zijn mijn inziens in het ziekenhuis in opgang gekomen door de invoering van kwaliteitsmanagement. In kwaliteitsmanagement zoals de NIAZ accreditatie is het gebruikelijk om de zorgprocessen te beschrijven. Op de site is de volgende informatie te vinden: Wat moet er dan wel gebeuren om de kwaliteit binnen zorginstellingen te borgen? In de eerste plaats moeten afspraken zijn gemaakt over de werkwijzen en communicatie op kritische punten in de primaire en ondersteunende processen. Die afspraken moeten bekend zijn en alle betrokkenen dienen daar ook naar te handelen. Daarnaast moeten alle afspraken structureel worden getoetst op effectiviteit en, waar nodig, bijgesteld. Zo ontstaat een continue verbetercyclus - een voorwaarde voor accreditatie. Het is beslist níet de bedoeling dat alles schriftelijk wordt vastgelegd, want dat zou kwaliteitszorg tot een bureaucratisch monster maken en de organisatie in een keurslijf dringen. Naast het beschrijven van het primaire proces in het kader van bv de NIAZ is een andere ontwikkeling te herkennen. Namelijk het beschrijven van het primaire proces als een klinisch pad. Een klinisch pad kan worden omschreven als een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren. Door deze concretisering wordt de kwaliteit en de efficiëntie van de zorgverlening zeker gesteld. ( ) Uit onderzoek (Hashimoto, Bohmer, Harrell, Palachios, 1997) is op te maken dat een continue kwaliteitscontrole van het klinische pad een reductie van complicaties oplevert en van de ligduur in het ziekenhuis. In de aanbeveling wordt beschreven dat een continue kwaliteitsverbetering mogelijkheden biedt voor verbeteringen van de kwaliteit van zorgverlening en integratie van medisch onderzoek met proces management. (p.1150) In deze aanbeveling zit mijn inziens een belangrijke boodschap verborgen. Integratie van medisch onderzoek met proces management is in mijn opinie de sleutel voor belangrijke procesverbeteringen. Laat zorglogistieke medewerkers meedenken in het medisch onderzoek! Een voorbeeld van een aantal jaren geleden: Vanuit het management werd een project gestart om patiënten na een borstoperatie met een wonddrain eerder te ontslaan door de verzorging van de drain over te dragen aan de thuiszorgverpleegkundige. Eerder met ontslag heeft voor de patiënt voordelen: in eigen omgeving de ingrijpende diagnose verwerken en minder kans op ziekenhuiscomplicaties. En had voor het ziekenhuis voordelen: het bed eerder vrij ten behoeve van een nieuwe opname. Het bleek een ingewikkeld traject te zijn: Zou de thuiszorg dit wel kunnen? ; vroegen de chirurgen zich af? En hoe zou dat financieel 20