Instrument signalerend huisbezoek Vragenlijst in het kader van het uitstralingsproject preventie zorg ouderen

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Instrument signalerend huisbezoek Vragenlijst in het kader van het uitstralingsproject preventie zorg ouderen"

Transcriptie

1 Instrument signalerend huisbezoek Vragenlijst in het kader van het uitstralingsproject preventie zorg ouderen R. de Kuyper P.M.A.E. Wintels L.M. Sluijs nuari 2003

2 Vragenlijst signalerend huisbezoek naam bezoeker instelling postcode cliënt woonplaats cliënt datum bezoek :... :... :... :... :...

3 Toelichting en instructie Algemene instructie Bij het afnemen van de vragenlijst dient het bezoekerselement te allen tijde te worden gehandhaafd. De vragenlijst dient in zijn geheel te worden ingevuld. Het afnemen van de vragenlijst duurt ongeveer anderhalf uur. De duur van een gesprek is niet geheel te voorspellen aangezien dit niet alleen afhankelijk is van de vrijwilliger maar ook van de oudere. Houdt u daar rekening mee! De vragenlijst bestaat uit de volgende onderdelen: algemene gegevens; wonen; gezondheid; zelfredzaamheid en hulp- en dienstverlening; mobiliteit en vervoer; sociale contacten en tijdsbesteding; financiën; afronding en informatie. De volgorde van de verschillende onderdelen behoeft niet per se te worden aangehouden; deze kan worden aangepast aan de loop van het gesprek. Wel dienen alle onderdelen aan de orde te komen. De interviewer stelt de vragen; de vraagstelling kan worden aangepast aan de individuele oudere maar wel zodanig dat de vraag inhoudelijk niet wordt veranderd. De interviewer noemt niet de gestructureerde antwoordmogelijkheden; op basis van het door de oudere gegeven antwoord stipt de interviewer een van de mogelijkheden aan. De vragenlijst bestaat overwegend uit vragen met gestructureerde antwoordmogelijkheden. Open vragen worden alleen gesteld wanr nadere uitleg nodig is om meer achtergrondinformatie te verkrijgen. Deze achtergrondinformatie is met name voor de betreffende instelling bedoeld. De gesloten vragen dient u te beantwoorden door het rondje van het antwoord dat u het meest van toepassing vindt, met een pen duidelijk zwart of blauw te maken. U moet daarbij binnen de lijnen blijven. Voorbeeld: niet zo, ) maar zo Mocht u een rondje verkeerd hebben ingevuld, zet u daar een kruisje voor en maakt u alsnog het goede rondje zwart of blauw. Voor de automatische verwerking van de gegevens is het van groot belang dat u zich aan deze instructie houdt! Bij open vragen beschrijft de interviewer het antwoord kort en bondig. Daartoe is ruimte in de vragenlijst opengelaten. Indien bij een (echt)paar beide partners vragen beantwoorden, dan dienen twee vragenlijsten te worden gebruikt voor het registreren van de antwoorden. Dit is om te voorkomen dat bij het invoeren van de antwoorden onduidelijkheid ontstaat over op wie de gegeven antwoorden van toepassing zijn. Dit geldt met name voor de vragen waarop de partners verschillende antwoorden geven!

4 Specifieke instructie De laatste vraag van ieder onderdeel vereist extra aandacht. Dit zijn de vragen 24, 33, 41, 48, 65 en 69 en betreffen een aantal instanties, voorzieningen en regelingen. Voorbeeld: 24. Er bestaat een aantal instanties op het gebied van wonen. Kent u deze instanties of maakt u al van hun diensten gebruik of zou u er meer van willen weten? soort instantie gebruik bekend behoefte gebruik a bewonersorganisatie /vereniging van huiseigenaren behoefte informatie - de kolom soort instantie heeft betrekking op de bedoelde instantie; - in de kolom gebruik wordt gevraagd of de oudere al gebruikmaakt van de diensten van deze instantie; - in de kolom bekend wordt gevraagd of de oudere bekend is met deze instantie; - in de kolom behoefte gebruik wordt gevraagd of de oudere behoefte heeft aan de diensten van deze instantie; - in de kolom behoefte informatie wordt gevraagd of de oudere behoefte heeft aan informatie over die instantie. Ten behoeve van lokale instanties, voorzieningen en regelingen zijn aan het einde van de kolom soort instantie twee opties toegevoegd ( lokale voorziening ). De vragen 18, 49, 52 en 66 bevatten een doorverwijzing naar een andere vraag; let dus goed op! Voorbeeld: 18. Denkt u er serieus over te gaan verhuizen?, omdat. [ga naar vraag 24] Bij de vragen 9, 22, 26, 28, 29, 40, 42, 51 en 54 zijn meerdere antwoorden mogelijk. Dit is in de tekst aangegeven. Voorbeeld: 9. Zijn er gemeenschappelijke voorzieningen aanwezig?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) Aan het einde van ieder onderdeel wordt gevraagd naar toestemming voor eventuele doorverwijzing. Deze vraag wordt gesteld ten behoeve van de instelling voor ouderen en wordt alleen beantwoord voorzover zij van toepassing is. Tevens is ruimte opengelaten voor opmerkingen. Het onderdeel afronding en informatie is alleen voor de betreffende instelling voor ouderenwerk bestemd en is bedoeld om enige essentiële gegevens vast te leggen ten behoeve van doorverwijzing en/of vervolgcontacten. Bovendien wordt hierdoor duidelijk of alle onderdelen aan de orde zijn geweest. In dit gedeelte kunnen, indien gewenst, naam en adres van de oudere worden genoteerd. 2

5 Algemene gegevens 1. Bent u man of vrouw? man vrouw 2. Wat is uw geboortedatum? (dag, maand, ar) Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd samenwonend gescheiden weduwe c.q. weduwnaar sinds ongehuwd 4. Wat is de samenstelling van uw huishouden? alleen samen met partner samenwonend met partner en (klein)kinderen samenwonend met (klein)kinderen samenwonend met broer en/of zus of ander familielid inwonend met partner bij (klein)kinderen inwonend bij (klein)kinderen 5. Wat is uw land van herkomst? Nederland Turkije Marokko Suriname Nederlandse Antillen Indonesië/Nederlands Indië ander land, namelijk.. Indien van buitenlandse afkomst, in Nederland verblijvend sinds:.. (artal)

6 Wonen en woonomgeving 6. Heeft u een koop- of huurwoning? koopwoning huurwoning van woningbouwcorporatie huurwoning van particulier 7. Hoe lang woont u in deze woning? aantal ren 8. In wat voor soort woning woont u? eengezinswoning bovenwoning (flat/appartement) met lift bovenwoning (flat/appartement) zonder lift benedenwoning speciale ouderenwoning aanleunwoning groepswonen anders, namelijk.. 9. Zijn er gemeenschappelijke voorzieningen aanwezig?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) huismeester inbraakbeveiliging gemeenschappelijke recreatieruimte gemeenschappelijke tuin eetzaal wasserette parkeergelegenheid anders, namelijk Woont u, over het algemeen genomen, graag in deze woning?, omdat. 2

7 11. Voelt u zich, over het algemeen genomen, overdag veilig in uw woning?, omdat. 12. Voelt u zich, over het algemeen genomen, s avonds en s nachts veilig in uw woning?, omdat. 13. Zijn er winkels bij u in de buurt? (dat wil zeggen op loopafstand binnen 500 meter oftewel eenvoudig bereikbaar met openbaar vervoer oftewel mobiele winkelvoorziening) 14. Is er een bank of postkantoor bij u in de buurt? (dat wil zeggen op loopafstand binnen 500 meter oftewel eenvoudig bereikbaar met openbaar vervoer oftewel rijdende bank of rijdend postkantoor) 15. Woont u, over het algemeen genomen, graag in deze buurt/wijk?, omdat. 16. Voelt u zich, over het algemeen genomen, overdag veilig in deze buurt/wijk?, omdat. 17. Voelt u zich, over het algemeen genomen, s avonds veilig in deze buurt/wijk?, omdat. 18. Denkt u er serieus over te gaan verhuizen?, omdat.. [ga naar vraag 24] 19. Staat u ingeschreven voor een andere woning? 3

8 20. Zou u een koop- of huurwoning willen hebben? koopwoning huurwoning van woningbouwcorporatie huurwoning van particulier geen voorkeur 21. In wat voor soort woning zou u willen wonen? eengezinswoning bovenwoning (flat/appartement) met lift benedenwoning seniorenwoning speciale ouderenwoning aanleunwoning groepswonen anders, namelijk.. geen voorkeur 22. Heeft u wensen wat betreft gemeenschappelijke voorzieningen?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) huismeester inbraakbeveiliging gemeenschappelijke recreatieruimte gemeenschappelijke tuin eetzaal wasserette parkeergelegenheid anders, namelijk Waar zou u willen wonen? huidige buurt/wijk andere buurt/wijk, namelijk andere gemeente, namelijk geen voorkeur 4

9 De volgende vraag dient alleen te worden beantwoord voorzover de betreffende instanties in de gemeente aanwezig zijn! 24. Er bestaat een aantal instanties op het gebied van wonen. Maakt u van hun diensten gebruik of kent u deze instanties of zou u er meer van willen weten? soort instantie gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. bewonersorganisati e/vereniging van huiseigenaren b. woningbouwvereniging c. wijk- en buurtbeheer d. wijktoezicht e. opbouwwerk f. huurcommissie g. lokale voorziening h. lokale voorziening i. lokale voorziening j. lokale voorziening k. lokale voorziening 5

10 Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over of moeite heeft met uw woonsituatie. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of samen met u bekijken of er een oplossing is. Opmerkingen:

11 Gezondheid 25. Vindt u dat u, over het algemeen genomen, goed gezond bent? 26. Heeft u bepaalde problemen met uw gezondheid?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) gehoor gezichtsvermogen evenwichtsstoornis spier-, gewrichts- en bewegingsklachten ademhaling stofwisseling (bijvoorbeeld suikerziekte) geheugen hartklachten anders, namelijk Kunt u zichzelf lichamelijk verzorgen? (bijvoorbeeld wassen, aankleden) 28. Gebruikt u binnenshuis een hulpmiddel en/of voorziening?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) stok/kruk(ken) rollator rolstoel traplift aangepast toilet verlaagd aanrecht douchestoel/-beugels visuele hulpmiddelen (bril) auditieve hulpmiddelen (gehoorapparaat) anders, namelijk... 7

12 29. Gebruikt u buitenshuis een hulpmiddel?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) stok/kruk(ken) rollator rolstoel scootmobiel anders, namelijk Gebruikt u medicijnen? 31. Bent u onder behandeling bij een huisarts en/of bij een specialist? 32. Hoe is het contact met uw huisarts en/of specialist? goed redelijk slecht, omdat... 8

13 33. Er bestaat een aantal voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg. Gebruikt u deze voorzieningen of bent u er mee bekend of zou u er meer van willen weten? soort voorziening gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. thuiszorg b. dagopvang/dagverzorging vanuit verzorgingshuis of anders c. dagbehandeling/ dagbesteding vanuit verpleeghuis d. ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG) e. hulpmiddelen (via thuiszorg of ziektekostenverzeker aar) f. rolstoelvoorziening (WVG) g. woningvoorzieningen (WVG) h. vervoersvoorzieningen (WVG) i. lokale voorziening j. lokale voorziening k. lokale voorziening l. lokale voorziening m. lokale voorziening 9

14 Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met uw gezondheid. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of samen met u bekijken of er een oplossing is. Opmerkingen:

15 Zelfredzaamheid en hulp- en dienstverlening 34. Vindt u dat u zich, over het algemeen genomen, goed kunt redden?, omdat. 35. Kunt u zelf licht huishoudelijk werk doen? (bijvoorbeeld wassen, eten koken), maar ik heb hulp van derden 36. Kunt u zelf zwaar huishoudelijk werk doen? (bijvoorbeeld schoonmaken), maar ik heb hulp van derden 37. Kunt u zelf boodschappen doen?, maar ik heb hulp van derden 38. Kunt u zelf klusjes in huis doen? (bijvoorbeeld een lamp verwisselen), maar ik heb hulp van derden 39. Kunt u zelf uw financiën regelen? (bijvoorbeeld administratie), maar ik heb hulp van derden 11

16 40. Zou u, in geval van nood (bijvoorbeeld bij ziekte), een beroep op iemand kunnen doen?, wie? (meerdere antwoorden mogelijk) partner (klein)kinderen overige familie vrienden/kennissen buren iemand uit de buurt particulier werkster anders, namelijk... weet niet 12

17 De volgende vraag dient alleen te worden beantwoord voorzover de betreffende instanties/voorzieningen in de gemeente aanwezig zijn! 41. Er bestaat een aantal instanties en voorzieningen op het gebied van hulp- en dienstverlening. Maakt u gebruik van deze voorzieningen of bent u er mee bekend of zou u er meer van willen weten? soort instantie/voorziening gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. welzijn ouderen b. centraal loket/meldpunt c. huishoudelijke hulp/ alfahulp (thuiszorg) d. vrijwillige hulpverlening (bijvoorbeeld de Zonnebloem) e. hulp bij financiële zaken f. alarmering g. telefooncirkel h. maaltijdservice (al dan niet aan huis) i. boodschappendienst j. tuinonderhoud k. kledingservice aan huis l. kapper aan huis 13

18 soort instantie/voorziening gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie m. pedicure aan huis n. klussendienst o. lokale voorziening p. lokale voorziening q. lokale voorziening r. lokale voorziening s. lokale voorziening Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met uw zelfredzaamheid. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of samen met u bekijken of er een oplossing is. Opmerkingen:

19 Mobiliteit en vervoer 42. Maakt u gebruik van een eigen vervoermiddel?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) fiets snorfiets auto anders, namelijk..., omdat. 43. Is er plaatselijk openbaar vervoer (bus, tram) bij u in de buurt? (Dat wil zeggen op loopafstand binnen 500 meter oftewel goed alternatief aanvullend openbaar vervoer) 44. Maakt u (wel eens) gebruik van het plaatselijk openbaar vervoer?, omdat. 45. Maakt u (wel eens) gebruik van een reguliere taxi?, omdat. 46. Reist u (wel eens) per trein?, omdat. 47. Bent u, over het algemeen genomen, tevreden over de wijze waarop u zich buitenshuis kunt/moet verplaatsen?, omdat. 15

20 48. Er bestaat een aantal voorzieningen op het gebied van vervoer. Maakt u gebruik van deze voorzieningen of bent u er mee bekend of zou u er meer van willen weten? soort voorziening gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. trein met 60+-korting b. bus/tram 65+-korting c. specifiek aanvullend vervoer voor ouderen (indien aanwezig) d. lokale voorziening e. lokale voorziening f. lokale voorziening g. lokale voorziening h. lokale voorziening Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met het zich buitenshuis verplaatsen en/of vervoer. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of kan samen met u bekijken of er een oplossing is. Opmerkingen:

21 Sociale contacten en tijdsbesteding 49. Heeft u kinderen en/of kleinkinderen? [ga naar vraag 52] 50. Heeft u contact met uw kinderen en/of kleinkinderen?, regelmatig soms, (vrijwel) nooit 51. Waar wonen uw kinderen en/of kleinkinderen? (meerdere antwoorden mogelijk) wonend in dezelfde gemeente wonend binnen straal van 25 km wonend buiten straal van 25 km binnen Nederland wonend buiten Nederland, namelijk 52. Heeft u nog (andere) familie? [ga naar vraag 55] 53. Heeft u contact met uw familie?, regelmatig soms, (vrijwel) nooit 54. Waar woont uw familie? (meerdere antwoorden mogelijk) wonend in dezelfde gemeente wonend binnen straal van 25 km wonend buiten straal van 25 km binnen Nederland wonend buiten Nederland, namelijk Heeft u contact met vrienden, kennissen en/of buren?, regelmatig soms, (vrijwel) nooit 17

22 56. Heeft u telefoon? 57. Maakt u gebruik van ? 58. Maakt u gebruik van internet? 59. Maakt u gebruik van fax? 60. Heeft u hobby s? 61. Doet u vrijwilligerswerk? 62. Bent u, over het algemeen genomen, tevreden over de (sociale) contacten die u heeft?, omdat. 63. Bent u, over het algemeen genomen, tevreden over de manier waarop u uw tijd doorbrengt?, omdat. 64. Heeft u zich de afgelopen tijd (wel eens) eenzaam gevoeld? vaak af en toe nooit 18

23 65. Wilt u iets doen aan de gevoelens van eenzaamheid?, met de hulp van een ouderenadviseur of een andere functionaris, geen behoefte 19

24 De volgende vraag dient alleen te worden beantwoord voorzover de betreffende organisaties/voorzieningen in de gemeente aanwezig zijn! 66. Er bestaat een aantal organisaties die verschillende vormen van tijdsbesteding aanbieden en/of die u kunnen helpen bij het uitbreiden van uw sociale contacten. Maakt u gebruik van de diensten van deze organisaties of bent u er mee bekend of zou u er meer van willen weten? 20

25 soort organisatie gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. dienstencentrum voor ouderen b. wijkcentrum c. club-/buurthuis d. sportvereniging e. vrijwilligersorganisatie f. ouderenbond g. levensbeschouwelijke/religieuze instelling h. het gilde i. bilbiotheek/rijdende bibliotheek/bibliotheek aan huis j. lokale voorziening k. lokale voorziening l. lokale voorziening m. lokale voorziening n. lokale voorziening 21

26 Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met sociale contacten en/of de manier waarop u uw tijd doorbrengt. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of samen met u bekijken of er een oplossing is. Opmerkingen: 22

27 Financiën 67. De volgende twee vragen gaan over uw financiële situatie. Wilt u daarover praten? [ga naar vraag 69] 68. Kunt u rondkomen van uw inkomsten? min of meer, omdat. 69. Hoe groot is uw netto huishoudinkomen per maand? minder dan het normbedrag AOW alleen AOW meer dan het normbedrag AOW weet niet 23

28 70. Er bestaat een aantal regelingen op financieel gebied. Maakt u gebruik van deze regelingen of bent u er mee bekend of zou u er meer van willen weten? soort regeling gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. huursubsidie b. bijzondere bijstand c. kwijtschelding gemeentelijke belastingen d. kwijtschelding waterschapslasten e. pas 65+ f. gemeentelijke minimaregeling g. overige lokale regeling h. overige lokale regeling i. overige lokale regeling j. overige lokale regeling k. overige lokale regeling Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met uw financiële situatie. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of samen met u bekijken of er een oplossing is. 24

29 Opmerkingen: Afronding en informatie Dit gedeelte is bedoeld om enkele gegevens vast te leggen met het oog op het verlenen van hulp en/of vervolgcontacten te registreren. Indien noodzakelijk, naam, adres en dergelijke invullen. naam:... voorletters:... adres:... postcode: telefoonnummer:... geslacht: man vrouw geboortedatum:.... burgerlijke staat:... nationaliteit:... indien van buitenlandse afkomst, in Nederland verblijvend sinds: woonsituatie:... Samenvattend 1. U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met uw woonsituatie uw gezondheid uw zelfredzaamheid uw mobiliteit en de vervoersmogelijkheden 25

30 uw sociale contacten/tijdsbesteding uw financiële situatie Afhankelijk van het antwoord op vraag 1 wordt nu vraag 2 of 3 ingevuld: vraag 2 indien 1 maal of meer is aangekruist vraag 3 indien 6 maal is aangekruist 2. U heeft aangegeven dat u het goed vindt dat een aantal zaken aan een van onze medewerkers wordt voorgelegd. [ga naar vraag 4] [ga naar vraag 4] 3. Op dit moment heeft u geen vragen of problemen. Wanr deze zich in de toekomst voordoen, weet u dan waar u terecht kunt? 4. Vindt u het goed dat wij informatiemateriaal achterlaten? 5. Had u nog over iets anders willen praten of aan ons gesprek willen toevoegen? Heeft u nog vragen? Opmerkingen:

31 6. Uw vragen worden/zijn voorgelegd aan/doorgespeeld naar: (meerdere antwoorden mogelijk) ouderenbond ouderenadviseur centraal loket dienstencentrum sociaal raadsman bureau rechtshulp thuiszorg gemeentelijke sociale dienst maatschappelijk werk bureau WVG ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG) Regionaal Indicatie Orgaan anders, namelijk... 27

32 vtb/47 Tympaan Instituut Deernsstraat VC Voorburg telefoon fax website Tympaan Instituut

Pagina 1 van 10. Bezoeken Vitis t/m Provinciale cijfers t/m

Pagina 1 van 10. Bezoeken Vitis t/m Provinciale cijfers t/m Let op: bij provincie wijkt leeftijdgroep (v.a. 70 jaar) af t.o.v. (v.a 75 jaar) = verschil / 6% of meer = verschil / 6% of meer AANTAL GEÍNTERVIEWDEN alle kernen 0 528 82 121 75 20 59 23 32 81 32 3 82

Nadere informatie

Rapport van het. Informatief Huisbezoek 2016

Rapport van het. Informatief Huisbezoek 2016 Rapport van het Informatief Huisbezoek 2016 Krimpen aan de Lek & Lekkerkerk Stichting Welzijn Ouderkerk en Nederlek Talmastraat 1 2941 GS Lekkerkerk www.stichtingwon.nl Inleiding Stichting Welzijn Ouderkerk

Nadere informatie

Rapportage Huisbezoek Allochtone Ouderen 60+ 2010-2012

Rapportage Huisbezoek Allochtone Ouderen 60+ 2010-2012 Rapportage Huisbezoek Allochtone Ouderen 60+ 2010-2012 Almelo, juli 2012 Rapportage Huisbezoek Allochtone Ouderen 60+ 2010-2012 In 2006 is Scoop gestart met het bezoeken van 75-plussers in de gemeente

Nadere informatie

Enquête woongroep Surinaams-Javaanse ouderen

Enquête woongroep Surinaams-Javaanse ouderen Enquête woongroep Surinaams-Javaanse ouderen Algemeen 1. Hoe oud bent u? jaar 2. Wat is uw geslacht? man / vrouw 3. Wat is uw burgerlijke staat? O getrouwd O alleenstaand 4.a. Wonen er nog kinderen bij

Nadere informatie

Surinaams-Javaanse ouderen in Hoogezand-Sappemeer

Surinaams-Javaanse ouderen in Hoogezand-Sappemeer Surinaams-Javaanse ouderen in Hoogezand-Sappemeer Resultaten onderzoek naar woon- en zorgvoorzieningen voor Surinaams- Javaanse ouderen in juli 2003. Inhoudsopgave Inleiding...2 1. Huidige situatie...3

Nadere informatie

Preventief huisbezoek 75+

Preventief huisbezoek 75+ Hollandsspoor 37 3994 VT Houten Postbus 209 3990 GA Houten tel. 030-7001500 info@vanhoutenenco.nl www.vanhoutenenco.nl Preventief huisbezoek 75+ Houten Noord-West de ERVEN en het OUDE DORP 'van Houten&co'

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

Huisbezoekproject 75 jarigen

Huisbezoekproject 75 jarigen Huisbezoekproject 75 jarigen IJsselstein Noord 2013 1 Inleiding Dit rapport Huisbezoekproject 75 jarigen in IJsselstein Noord 2013 geeft informatie over de resultaten van de 232 interviews die gehouden

Nadere informatie

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Waarom dit formulier? Als u een beperking hebt, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte, handicap of psychische problemen, kunt u hulp krijgen.

Nadere informatie

Presentatie onderzoeksresultaten werkgroep zorg en welzijn Westerbeek

Presentatie onderzoeksresultaten werkgroep zorg en welzijn Westerbeek Presentatie onderzoeksresultaten werkgroep zorg en welzijn Westerbeek In het najaar van 2013 hebben wij 190 inwoners uit Westerbeek een vragenlijst gegeven over de thema's wonen, welzijn, zorg in hun omgeving.

Nadere informatie

Postbus AA Bleskensgraaf T Aan de leden van de gemeenteraad. Datum:

Postbus AA Bleskensgraaf T Aan de leden van de gemeenteraad. Datum: Aan de leden van de gemeenteraad Postbus 5 297 AA Bleskensgraaf T 14 184 www.gemeentemolenwaard.nl Datum: 27-9-216 Portfeuillehouder: Piet Vat Onderwerp: Rapportage Signalerend Huisbezoek 215 Bijlage:

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt: VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-

Nadere informatie

Welzijnsbezoek. Voorbeelden van aanpassingen aan het huis die nodig zijn:

Welzijnsbezoek. Voorbeelden van aanpassingen aan het huis die nodig zijn: Welzijnsbezoek 2014 Inhoud 1. Conclusies 2. Figuren en tabellen MEE Drechtsteden voerde in 2014 welzijnsbezoeken uit onder ouderen van 75, 80 en. Aan de hand van een vragenlijst komen zes onderwerpen aan

Nadere informatie

Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer

Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer Formulier keukentafelgesprek intake Bestwijzer Persoonsgegevens cliënt Geboortenaam en voorletters Gewenste naamvoering Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Evt postadres Postcode + woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en

Nadere informatie

Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen

Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen Rapportage van huisbezoeken aan 75-plussers in de gemeente Drimmelen kern Hooge Zwaluwe mei 2012 1 Rapportage van huisbezoeken aan 75-plussers in

Nadere informatie

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Datum huisbezoek : Naam ouderenbezoeker tel.: Persoonsgegevens: Naam : Straatnaam : Postcode/plaats : Geboortedatum : Geslacht : Telefoonnummer : Inleiding

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

Inhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot

Inhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot Inhoudsopgave Inleiding... 4 Leeswijzer... 5 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 6 De gemeente... 6 Het Wmoloket... 6 Het gesprek... 7 2. Het gesprek voorbereiden... 8 Woonsituatie... 9 Huishouden...

Nadere informatie

Persoonlijk plan (WMO)

Persoonlijk plan (WMO) Persoonlijk plan (WMO) 1.Wie ben ik? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van degene die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email: Gezinssamenstelling: Mede

Nadere informatie

Melding Beschermd wonen en begeleiding

Melding Beschermd wonen en begeleiding Melding Beschermd wonen en begeleiding Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding

Nadere informatie

adres oosterstraat BH nijkerk telefoon web

adres oosterstraat BH nijkerk telefoon web adres oosterstraat 7 3862 BH nijkerk telefoon 033-2474830 email info@sigma-nijkerk.nl web www.sigma-nijkerk.nl bank NL98RAB0130285587 kvk 41035634 Aan [naam uitgenodigde] [adres] [postcode] [plaats] Nijkerk,

Nadere informatie

Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen

Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen Rapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen Rapportage van huisbezoeken aan 75-plussers in de gemeente Drimmelen kern Terheijden november 2012 1 Rapportage van huisbezoeken aan 75-plussers

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

ISCOPE Screening vragenlijst

ISCOPE Screening vragenlijst ISCOPE meetmoment: Screening baseline 0649584400 HAnr respnr ISCOPE Screening vragenlijst Deze vragenlijst gaat over uw situatie in de afgelopen maand. Het zijn 26 korte vragen, die soms op elkaar lijken.

Nadere informatie

VRAGENLIJST BEHOEFTEONDERZOEK

VRAGENLIJST BEHOEFTEONDERZOEK VRAGENLIJST BEHEFTENDERZEK Beste deelnemer, Met Beste deze deelnemer, vragenlijst stellen wij u een aantal vragen over uw n op het gebied van zorg, wonen en welzijn. Wat denkt u nodig te hebben om zo lang

Nadere informatie

Wat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt?

Wat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9. Startvraag A B C D E F G H Start van het proces: Klant komt in het loket Startvraag Waar kan ik u mee helpen? Antwoord van de klant De klant vertelt zijn verhaal in zijn eigen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014

Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014 In te vullen door de gemeente / zorgloket Dag, datum, tijd intake WMO-adviseur Reg. Nr(s) Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2014 Aankruisen wat van toepassing is. 1. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Voorrangsverklaring

Aanvraag Voorrangsverklaring Bijlage 2: Formulier aanvraag voorrangsverklaring Aanvraag oorrangsverklaring artikel 28, tweede lid, Huisvestingsverordening 2015 Gemeente Delft Binnen het woningmarktregio Haaglanden werken de volgende

Nadere informatie

Rapportage Huisbezoek 75+ De Riet 2012

Rapportage Huisbezoek 75+ De Riet 2012 Rapportage Huisbezoek 75+ De Riet 2012 Almelo, maart 2013 Rapportage Huisbezoek 75+ De Riet 2012 In 2006 is Scoop gestart met het bezoeken van 75-plussers in de gemeente Almelo. Wijk voor wijk worden ouderen

Nadere informatie

Kanteling Wmo Iedereen doet mee

Kanteling Wmo Iedereen doet mee Kanteling Wmo Iedereen doet mee Wmo-loket In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning Een brochure voor iedereen die ondersteuning nodig heeft vanuit de Wmo. Vrijwillige ouderenadviseur uit Gelderland

Nadere informatie

5 Ouderen in de regio Gelre-IJssel

5 Ouderen in de regio Gelre-IJssel 5 Ouderen in de regio Gelre-IJssel Er komen steeds meer ouderen in Nederland. Volgens de CBS-prognoses zal het aandeel 65-plussers stijgen van 14% in 2005 tot 22% in 2030. Meer ouderen betekent een groter

Nadere informatie

Toelichting bij het aanvraagformulier WMO-voorzieningen

Toelichting bij het aanvraagformulier WMO-voorzieningen ALGEMEEN Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Hiermee bespoedigt u de verwerking van uw aanvraag. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan 1.Wie is de jeugdige? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van de jeugdige die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email:

Nadere informatie

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving Een eigen huis.. Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving M.H. Kwekkeboom (red.) A.H. de Boer (SCP) C.van Campen

Nadere informatie

Ouderenmonitor 2009-2010

Ouderenmonitor 2009-2010 A. Algemene kenmerken % Geslacht Man 44 43 Vrouw 56 57 Leeftijd 65 t/m 74 jaar 56 52 75 jaar en ouder 44 48 Burgerlijke staat Gehuwd/ samenwonend 62 62 Ongehuwd/ nooit gehuwd geweest 5 5 Gescheiden/ gescheiden

Nadere informatie

Dit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening.

Dit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening. Cliënt tevredenheidsonderzoek 2014-2015 Inleiding en samenvatting 1 In het kader van een cliënt tevredenheidsonderzoek heeft Olcea een vragenlijst samengesteld. Deze vragenlijst is bedoeld voor thuiswonenden

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM

VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM Inleiding: Deze enquête is bestemd voor toekomstige bewoners en hun ouders en verzorgers. Zij kunnen

Nadere informatie

Wmo-loket. In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning

Wmo-loket. In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning Wmo-loket In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning sopgave 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 5 De gemeente... 5 Het Wmo loket... 5 Het gesprek... 6 2. Het gesprek voorbereiden... 7 Woonsituatie...

Nadere informatie

Woonvoorkeuren en woningmarktgedrag van senioren in Oegstgeest Resultaten schriftelijke enquête onder 55-plussers in de gemeente Oegstgeest

Woonvoorkeuren en woningmarktgedrag van senioren in Oegstgeest Resultaten schriftelijke enquête onder 55-plussers in de gemeente Oegstgeest Woonvoorkeuren en woningmarktgedrag van senioren in Oegstgeest Resultaten schriftelijke enquête onder 55-plussers in de gemeente Oegstgeest april 2008 - J.W.K. Bams Samenvatting Samenvatting De gemeente

Nadere informatie

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst mantelzorg Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.

Nadere informatie

Zelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer

Zelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer Zelfredzaamheidsmeter Uniek cliëntnummer Onderstaande zelfredzaamheidsmeter ga je invullen voor de cliënt. Het betreft tien levensdomeinen van de cliënt. Voor elk levensdomein ga je kijken in hoeverre

Nadere informatie

Sociale contacten, vrijetijdsbesteding en praktische ondersteuning

Sociale contacten, vrijetijdsbesteding en praktische ondersteuning Sociale contacten, vrijetijdsbesteding en praktische ondersteuning Resultaten van de tweede schriftelijke vragenronde onder de deelnemers aan het GGZ-panel regio Delft Westland Oostland juli 2006 - L.M.

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Aanvraag Voorrangsverklaring Artikel 32, eerste lid, Nieuwe Huisvestingsverordening Zoetermeer 2015

Aanvraag Voorrangsverklaring Artikel 32, eerste lid, Nieuwe Huisvestingsverordening Zoetermeer 2015 Aanvraag Voorrangsverklaring Artikel 32, eerste lid, Nieuwe Huisvestingsverordening Zoetermeer 2015 De voorrangsverklaring is geldig in de volgende gemeenten: Delft, Den Haag, Leidschendam- Voorburg, Midden-Delfland,

Nadere informatie

Aanvraag Voorrangsverklaring

Aanvraag Voorrangsverklaring Aanvraag Voorrangsverklaring artikel 27 lid 1 Huisvestingsverordening juli 2015 gemeente Wassenaar De voorrangsverklaring is geldig in de volgende gemeenten: Delft, Den Haag, Leidschendam-Voorburg, Midden-Delfland,

Nadere informatie

Vul uw gegevens in zoals ze op uw paspoort of identiteitskaart vermeld staan en schrijf tussenvoegsels volledig. Familienaam.

Vul uw gegevens in zoals ze op uw paspoort of identiteitskaart vermeld staan en schrijf tussenvoegsels volledig. Familienaam. 1. Persoonsgegevens Vul uw gegevens in zoals ze op uw paspoort of identiteitskaart vermeld staan en schrijf tussenvoegsels volledig. Gegevens aanvrager Familienaam Voorletters Woonadres Postcode en woonplaats

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning (dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo gemeente Utrechtse Heuvelrug Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen

Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Telefoon 030-286 95 00 www.utrecht.nl/wmo Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen (Wet maatschappelijke ondersteuning) Toelichting Met dit aanvraagformulier kunt u voor

Nadere informatie

Welzijnsbezoek Inhoud. 1 Conclusies

Welzijnsbezoek Inhoud. 1 Conclusies Welzijnsbezoek 2016 Inhoud 1. Conclusies 2. Wonen en woonomgeving 3. Gezondheid en zorg 4. Sociale contacten en netwerk 5. Actief zijn 6. Mobiliteit 7. Levensonderhoud 8. Leefstijl 9. Verwachte veranderingen

Nadere informatie

Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke

Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Locatie Graag aanvinken wat uw voorkeur is voor het betreffende gebouw (1 = 1 e voorkeur, etc.). Wilt u enkel voor één gebouw in aanmerking komen,

Nadere informatie

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn

Nadere informatie

Zelfstandig wonen: de mening van senioren en mantelzorgers uit de stadsregio Rotterdam

Zelfstandig wonen: de mening van senioren en mantelzorgers uit de stadsregio Rotterdam Zelfstandig wonen: de mening van senioren en mantelzorgers uit de stadsregio Rotterdam Inleiding Het Tympaan Instituut heeft in de zomer van 2013 verschillende groepen (potentiële) zorgvragers en mantelzorgers

Nadere informatie

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo onderzoek Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden zijn anoniem

Nadere informatie

CLIËNTERVARINGS- ONDERZOEK WMO

CLIËNTERVARINGS- ONDERZOEK WMO Rapport CLIËNTERVARINGS- ONDERZOEK WMO Gemeente Houten Augustus 2016 www.ioresearch.nl COLOFON Uitgave I&O Research Piet Heinkade 55 1019 GM Amsterdam 020-3330670 Rapportnummer 2016/143 Datum Augustus

Nadere informatie

WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING

WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING AANVRAAGFORMULIER IN TE VULLEN DOOR GEMEENTE WMO-TEAM Datum ontvangst Inboeknummer Consulent Eerste aanvraag ZIN/PGB Herindicatie Uitbreiding uren Spoed BEZOEKADRES:

Nadere informatie

WONINGAANVRAAGFORMULIER

WONINGAANVRAAGFORMULIER christelijke woningstichting PATRIMONIUM WONINGAANVRAAGFORMULIER Ontvangen: Registratienummer: ( Ontvangen, Registratienummer en Persoonsnummer niet invullen) Persoonsnummer: 1. Gegevens aanvrager Voorletters

Nadere informatie

Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden

Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Voor wie is dit onderzoek? 1) Zelfstandig wonende ouderen

Nadere informatie

Woonvormen voor ouderen in Amstelveen

Woonvormen voor ouderen in Amstelveen Woonvormen voor ouderen in Amstelveen www.vitawelzijnenadvies.nl 2 Woonvormen voor ouderen in Amstelveen Algemene informatie In deze folder vindt u informatie over mogelijkheden op het gebied van wonen.

Nadere informatie

Eindrapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen De kernen met elkaar vergeleken

Eindrapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen De kernen met elkaar vergeleken Eindrapportage Huisbezoek 75-plussers in gemeente Drimmelen De kernen met elkaar vergeleken Resultaten SWO- Huisbezoek 75-plussers, eindrapport, gemeente Drimmelen 1 Eindrapportage van huisbezoeken aan

Nadere informatie

Welzijnsbezoek Inhoud. 1 Conclusies

Welzijnsbezoek Inhoud. 1 Conclusies Welzijnsbezoek 2015 Inhoud 1. Conclusies 2. Wonen en woonomgeving 3. Gezondheid en zorg 4. Sociale contacten en netwerk 5. Actief zijn 6. Mobiliteit 7. Levensonderhoud 8. Leefstijl 9. Verwachte veranderingen

Nadere informatie

Woonvormen voor ouderen in Amstelveen

Woonvormen voor ouderen in Amstelveen Woonvormen voor ouderen in Amstelveen www.vitawelzijnenadvies.nl 2 Woonvormen voor ouderen in Amstelveen Algemene informatie In deze folder vindt u informatie over mogelijkheden op het gebied van wonen.

Nadere informatie

Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning

Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning Servicepunt Zorgwoningen Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer

Nadere informatie

Waarvoor is dit formulier? Waar moet ik allemaal aan denken bij het invullen? Hoe lever ik het ingevulde formulier af bij Servicepunt Zorgwoningen?

Waarvoor is dit formulier? Waar moet ik allemaal aan denken bij het invullen? Hoe lever ik het ingevulde formulier af bij Servicepunt Zorgwoningen? Waarvoor is dit formulier? Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER URGENTIE

AANVRAAGFORMULIER URGENTIE AANVRAAGFORMULIER URGENTIE Persoonsgegevens aanvrager/aanvraagster: BSN nummer: Naam: Voorletter(s): M/V Geboortedatum: Nationaliteit: Adres: Nr Postcode: Woonplaats: Correspondentieadres (indien van toepassing):

Nadere informatie

GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) GEMEENTE RIDDERKERK/ALBRANDSWAARD AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Niet in te vullen door de aanvrager Cliëntnummer: Werkprocesnummer: Datum ontvangst: 1. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Vragenlijst WoON 2015

Vragenlijst WoON 2015 Vragenlijst WoON 2015 Informatiebijeenkomst oversampling Judith Hurks 5 maart 2015, Utrecht Feitjes over de vragenlijst Hoeveel vragen zitten er in de vragenlijst? Circa 450 vragen Afhankelijk van; leeftijd,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Enquêtevragen Zorg en Welzijn Dirkshorn e.o. april 2014

Enquêtevragen Zorg en Welzijn Dirkshorn e.o. april 2014 Dit is het begin van de enquête. De eerste 4 vragen gaan over uw persoonlijke kenmerken. Aankruisen wat van toepassing is. 1. Wat is uw gezinssamenstelling? Alleenstaand zonder kind(eren) Samenwonend /

Nadere informatie

onderwerpen: PERSOONLIJK DOSSIER Voorbeeld persoonlijk dossier leefwensen voorbeelddossier Leeftijd: Woning: Datum:

onderwerpen: PERSOONLIJK DOSSIER Voorbeeld persoonlijk dossier leefwensen voorbeelddossier Leeftijd: Woning: Datum: PERSOONLIJK DOSSIER Naam: Leeftijd: Woning: Datum: voorbeelddossier In dit persoonlijke dossier worden de individuele leefwensen van naam cliënt gepresenteerd. Het dossier behoort tot het leefwensenonderzoek

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg In te vullen door mid-office DZIJ Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg Datum binnenkomst; Voor een goede afhandeling van uw aanmelding verzoeken wij U het basisformulier volledig in te vullen

Nadere informatie

Aanvraagformulier urgentie regio Alkmaar

Aanvraagformulier urgentie regio Alkmaar Aanvraagformulier urgentie regio Alkmaar Dit aanvraagformulier geldt alleen voor inwoners van de gemeente Alkmaar en de gemeente Heerhugowaard. Alleen in zeer uitzonderlijke situaties kunt u een urgentieverklaring

Nadere informatie

1. VERLOOP BEZOEK. Naam: Adres: Naam bezoeker: Datum bezoek: Telnr. ja nee

1. VERLOOP BEZOEK. Naam: Adres: Naam bezoeker: Datum bezoek: Telnr. ja nee Naam: Adres: Telnr. Naam bezoeker: Datum bezoek: 1. VERLOOP BEZOEK De betrokkene was thuis op het moment van de afspraak? Het bezoek duurde: Er waren nog mensen aanwezig toen ik aankwam: Die zijn tijdens

Nadere informatie

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Samen zoeken naar een oplossing Kunt u dingen niet meer die u vroeger wel deed? Heeft u moeite met het schoonhouden van uw huis? U wilt familie bezoeken maar u weet niet hoe? Lukt staand douchen niet meer?

Nadere informatie

Leden administratie. Inhoudsopgave. Overgang van 2014 naar 2015

Leden administratie. Inhoudsopgave. Overgang van 2014 naar 2015 Nieuwsbrief nummer 8 december 2014 Redactie: B. Muntinga, Vanghout 19, 9422 MG Smilde tel. 413688 e-mailadres: b.muntinga@planet.nl Het bestuur ziet er als het volgt uit: Voorzitter: A. Hendriks Zonnedauw

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

Sterksel: in elke fase van mijn leven! Tabellenrapport

Sterksel: in elke fase van mijn leven! Tabellenrapport Sterksel: in elke fase van mijn leven! Tabellenrapport Sterksel: in elke fase van mijn leven! Tabellenrapport mevrouw M. Tan MSc het PON, kennis in uitvoering Tilburg, april 2014 Colofon Het PON heeft

Nadere informatie

4. INVENTARISATIE OUDERENZORG

4. INVENTARISATIE OUDERENZORG 4. INVENTARISATIE OUDERENZORG Ingevuld door : Datum : PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Telefoon (check) : BSN : Verzekering (check) : Huisarts : Naam contactpersoon : Telefoon contactpersoon : HULPVRAAG

Nadere informatie

Wonen Aar en Amstel. Inhoudsopgave. 1 Algemeen...1

Wonen Aar en Amstel. Inhoudsopgave. 1 Algemeen...1 Inhoudsopgave 1...1 2 Hoofdsectie...2 1 Wat is uw leeftijd?...2 2 In welke kern woont u?...3 3 Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden?...4 4 Woont u in een huur of koopwoning?...5 5 Wat voor soort

Nadere informatie

Conclusies en aanbevelingen

Conclusies en aanbevelingen Achtergrondinformatie Opvoeding en opvoedingsondersteuning Wonen, welzijn Lichamelijke en zorg gezondheid leefstijl en psychosociaal welbevinden Conclusies en aanbevelingen Ouderenmonitor Monitor kinderen

Nadere informatie

CLIËNTERVARINGS- ONDERZOEK WMO

CLIËNTERVARINGS- ONDERZOEK WMO Rapport CLIËNTERVARINGS- ONDERZOEK WMO Gemeente Landsmeer Augustus 2016 www.ioresearch.nl COLOFON Uitgave I&O Research Piet Heinkade 55 1019 GM Amsterdam 020-3330670 Rapportnummer 2016/134 Datum Augustus

Nadere informatie

Aanvraag indicatie rollatorwoning

Aanvraag indicatie rollatorwoning Aanvraag indicatie rollatorwoning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht en u wilt verhuizen naar een rollatorwoning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen die met een rollator te bereiken zijn evenals

Nadere informatie

Zelfstandig, Zelfredzaam, Zorgzaam Eén loket voor ondersteuning en voorzieningen

Zelfstandig, Zelfredzaam, Zorgzaam Eén loket voor ondersteuning en voorzieningen Servicepunt Z Almere Zelfstandig, Zelfredzaam, Zorgzaam Eén loket voor ondersteuning en voorzieningen Veel mensen willen zo lang mogelijk zelfstandig leven, wonen en meedoen in de samenleving. Dit geldt

Nadere informatie

Verzorgd Wonen in Zaandam Zelfstandig wonen, samen onder één dak

Verzorgd Wonen in Zaandam Zelfstandig wonen, samen onder één dak - Verzorgd Wonen in Zaandam Zelfstandig wonen, samen onder één dak Verzorgd Wonen in Westerwatering, in Zaandam Verzorgd Wonen is een combinatie van zelfstandig wonen, thuiszorg en ondersteunende diensten.

Nadere informatie

Inschrijfformulier Vakantieganger

Inschrijfformulier Vakantieganger Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459

Nadere informatie

Aanvraag indicatie gelijkvloerse woning

Aanvraag indicatie gelijkvloerse woning Aanvraag indicatie gelijkvloerse woning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht en u wilt verhuizen naar een gelijkvloerse woning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen op de begane grond of bereikbaar

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor servicewoningen en serviceappartementen

Inschrijfformulier voor servicewoningen en serviceappartementen Inschrijfformulier voor servicewoningen en serviceappartementen Servicewoningen en -appartementen zijn geschikt voor bewoning tot op hoge leeftijd en voor chronisch zieken of minder valide personen. De

Nadere informatie

Op werkdagen geopend van 09.00 tot 12.00 uur. voor ouderen, chronisch zieken, mensen met een beperking en mantelzorgers

Op werkdagen geopend van 09.00 tot 12.00 uur. voor ouderen, chronisch zieken, mensen met een beperking en mantelzorgers Trolliuslaan 7 5582 GM Waalre Tel: (040) 222 11 94 Email: liac.waalre@inter.nl.net KLUSSENDIENST DIENST BEGELEID VERVOER BOODSCHAPPENDIENST THUISADMINISTRATIE WOONVERBETERADVIEZEN SENIORENVOORLICHTING

Nadere informatie

Vragenlijst preventief consult

Vragenlijst preventief consult Vragenlijst preventief consult Wilt u onderstaande vragen beantwoorden en het formulier meenemen naar het consult? In te vullen door de consulent Datum : Locatie : Consulent : 1 Algemene gegevens 1.1 Uw

Nadere informatie

Beter in beeld. Vragen over de thuissituatie. Afdeling Geriatrie

Beter in beeld. Vragen over de thuissituatie. Afdeling Geriatrie Beter in beeld Vragen over de thuissituatie Afdeling Geriatrie Geachte mevrouw/heer, Uw familielid is opgenomen op de Geriatrie, wij willen graag meer informatie over de thuissituatie van uw familielid

Nadere informatie

BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST

BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST Breda BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST Toelichting op de vragenlijst: Ter voorbereiding op uw eerste gesprek bij onze praktijk ontvangt u hierbij een vragenlijst. Sommige vragen kunt u beantwoorden door het omcirkelen

Nadere informatie

Wonen en Verhuizen Een onderzoek van ANBO en Woonz

Wonen en Verhuizen Een onderzoek van ANBO en Woonz 31-3-2015 Wonen en Verhuizen Een onderzoek van ANBO en Woonz Over dit onderzoek pagina 1 Opvallende resultaten pagina 2 Over de samenstelling van de respondenten pagina 3 1. Over dit onderzoek Dit onderzoek

Nadere informatie

Naar welk adres moet de post worden verstuurd?

Naar welk adres moet de post worden verstuurd? Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige

Nadere informatie