Vier jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2010

Transcriptie

1 Vier jaar Argus Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2010 Eric Noorthoorn a, Wim Janssen a, Adriaan Hoogendoorn b, Annelea Bousardt a, Yolande Voskes f, Annet Smit c, Henk Nijman d, Niels Mulder e en Guy Widdershoven f Argus (Grieks: Argos) was een reus uit de Griekse mythologie die over zijn gehele lichaam honderd ogen bezat, waarvan er nooit meer dan twee tegelijk sliepen. Toen Zeus zijn oog op Io liet vallen, veranderde hij haar in een koe zodat zijn vrouw Hera niets zou merken. Maar Hera had het door en vroeg Zeus haar de koe cadeau te doen. Vervolgens gaf ze Argus de opdracht de koe "in het oog" te houden, om zo Io bij Zeus weg te houden. Deze rapportage bevat cijfers van de in het casusregister Dwang en Drang participerende instellingen: Altrecht, Emergis, GGNet, GGz Breburg, GGzE, GGZ Friesland, GGZ ingeest, GGZ Oost Brabant, GGZ Westelijk Noord-Brabant, Mediant, Mondriaan, Pro Persona, Rivierduinen, Vincent van Gogh en Yulius. Gegevens in dit rapport zijn bewerkt door het Kenniscentrum GGNet a, GGZ ingeest b, ProCES c, Stichting Aventurijn d, onderzoekscentum O3 e en het VUmc f. Overname van gegevens na overleg met de auteur. December 2011

2 Inhoudsopgave Samenvatting... 2 Hoofdstuk 1. Inleiding van de Argus dataset Inleiding Uitgangspunten Argusregistratie Landelijk casusregister Dwang en Drang Verzet: Argus in relatie tot de BOPZ Inhoud van de Argus dataset Rekeneenheden in Argus Vragen Methodiek van gegevensverzameling Sample: tellers en noemers Hoofdstuk 2. Longitudinale gegevens per instelling Mediant GGZ Oost- en Midden-Twente GGNet Warnsveld / Apeldoorn GGZ ingeest GGZ Friesland Pro Persona Vincent van Gogh voor geestelijke gezondheidszorg Mondriaan Mondriaan zorgroep Maastricht Mondriaan zorgroep Heerlen Altrecht GGzE in Eindhoven GGZ Oost Brabant Emergis GGZ Westelijk Noord-Brabant GGz Breburg Rivierduinen Yulius Hoofdstuk 3. Overzicht longitudinale gegevens Hoofdstuk 4. Benchmark op basis van Arguscijfers per jaar Hoofdstuk 5. Langdurige separaties Hoofdstuk 6. Beschouwing Referenties

3 Samenvatting Dit rapport beschrijft de uitkomsten van een landelijke vergelijking van de Arguscijfers. De cijfers zijn door de instellingen aan het Argusregister aangeleverd. Opdrachtgever voor de vergelijkingen zijn de instellingen. De cijfers zijn het eigendom van de instellingen en de uitkomsten van de berekeningen zijn voor publicatie aan de instellingen individueel voorgelegd ter validatie. Centrale vragen in dit rapport zijn: 1. Wat zijn de ontwikkelingen in het aantal gestarte separaties en in de duur van separaties? 2. In hoeverre verschillen de cijfers omtrent de duur van de separaties tussen de kortdurende en de langdurige zorg? 3. Is er sprake van substitutie van separatie door andere maatregelen zoals afzondering of het verstrekken van dwangmedicatie? 4. Wat zijn de verschillen in kans op separatie tussen instellingen (de opname afdelingen en de instellingen als geheel)? 5. Hoe vaak komen langdurige separaties voor? Vraag 1. In 2006 heeft GGZ Nederland zich ten doel gesteld de toepassing van separaties met 10 % per jaar te verminderen in aantallen of duur. Dit rapport laat zien dat tussen 2009 en 2010 landelijk gezien het aantal separaties is gedaald met 3,4 %. De duur van de separaties nam af met 8,6 %. Het aantal betrokken patiënten nam af met 12,2%. Het onderzoek betrof 15 instellingen (rechtspersonen) en 16 instellingslocaties. Vijf instellingen laten een reductie van meer dan 10 % in zowel aantallen als duur van separaties zien. Eén instelling laat een reductie in alleen aantallen, maar niet in duur zien. Vier instellingen laten een reductie in alleen duur zien. Uit de cijfers kan worden geconcludeerd dat de doelstelling van 10 % reductie per jaar over het algemeen niet is gehaald. Vraag 2. Bij de meeste instellingen is de verhouding in kort- en langdurende zorgbedden ongeveer 70 % tegen 30 %. Enkele instellingen hebben veel afdelingen met een langdurig of recidiverend opgenomen populatie en weinig afdelingen met kortdurend opgenomen patiënten. In de kortdurend zorg is sprake een afname in separatie uren van 11,7 %. (95% CI=11,1%-12,3%). In de langdurende zorg is de afname in separatie uren van 6,4 % (95% CI=5,9%-6,9%). Tussen de instellingen is echter een grote spreiding. Vraag 3. Bij de meeste instellingen vindt geen substitutie plaats. Waar separatie daalt, daalt dwangmedicatie ook. Bij één instelling is een toename in dwangmedicatie bij een afname van separatieduur aan de orde, met een constant aantal patiënten. Afzonderingen en insluitingen op eigen kamer vinden vaak plaats op afdelingen zonder separaties. 2

4 Vraag 4. Er zijn grote verschillen in kans op separatie tussen opname afdelingen (factor 10) en klinieken (factor 3). Binnen de langdurige zorg is sprake van variatie tussen afdelingen met een factor 1,5; binnen de kortdurende zorg met een factor 3. Vraag 5. Volgens de richtlijn dwang en drang van de NVVP 2008, is er sprake van een langdurige separatie als deze langer duurt dan 2 weken. In 2009 kwamen er 454 separaties van langer dan 2 weken voor, in 2010 waren dat 382, een vermindering van 16 %. Tussen 2009 en 2010 is sprake van een afname van meer dan 50 % in het aantal separaties langer dan één maand. Het aantal separaties van meer dan één maand daalde van 123 in 2009 naar 66 in Het aantal separaties van meer dan drie maanden daalde van 43 naar 16. Het onderzoek op basis van de argusregistratie laat zien dat de door GGZ Nederland geformuleerde doelstelling van reductie in het aantal separaties met 10% per jaar landelijk gezien niet wordt gehaald. Qua duur wordt het criterium evenmin behaald. Alleen wat betreft het aantal betrokken patiënten is een afname zichtbaar bij de instellingen waarvan gegevens bekend zijn. Het onderzoek laat ook zien dat een aantal instellingen er wel in slaagt gedurende meerdere jaren een reductie van jaarlijks 10 % te bereiken in aantal en in duur. De betreffende instellingen zien dwangreductie als prioriteit en investeren in een instellingsbreed beleid en in wetenschappelijk onderzoek. Substantiële reductie van separatie is mogelijk, als andere instellingen de lessen van succesvolle projecten overnemen in een breed gedragen implementatie. 3

5 Hoofdstuk 1. Inleiding van de Argus dataset 1 Wim Janssen, Eric Noorthoorn, Annet Smit en Guy Widdershoven 1.1 Inleiding Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies, zoals separatie, afzondering en fixatie staan in de Nederlandse GGZ-instellingen ter discussie. Vanaf 1998 zijn er verschillende grootschalige activiteiten en projecten geweest om het aantal vrijheidsbeperkende interventies terug te dringen. Effecten van deze projecten waren aanvankelijk moeilijk meetbaar. De gegevens uit de database van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) waren voor dit doel ongeschikt. De database van de IGZ bevat de start en einddatums van de maatregelen voor zover deze aan de inspectie al dan niet op tijd worden gemeld. De database is niet geschikt om op het niveau van afdelingen en ziekenhuizen te sturen. Onderzoek laat zien dat er sprake is van onderrapportage (Janssen et al. 2005, 2008), mede omdat het sedert 2001 niet meer noodzakelijk is de maatregelen onder de noemer voor akkoord aan de inspectie te melden. Juist omdat de scheidslijn tussen akkoord en gedwongen lastig is te stellen en per individuele beoordeling kan variëren zijn er twijfels over de betrouwbaarheid van de database van de IGZ ten aanzien van het aantal maatregelen, maar vooral ten aanzien van de duur van de maatregelen. Vanaf 2006 hebben vijf GGZ-instellingen in nauwe samenwerking met GGZ Nederland en IGZ de Argus minimale dataset vormgegeven. De inhoud van de Argusset is in november 2010 vastgesteld (zie GGZ Nederland 2010) en verspreid onder de lidinstellingen van GGZ Nederland. Anno 2011 hebben veertig bij de NZa als in het kader van de wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) geregistreerde instellingen aangegeven Argus binnen de instelling toe te passen (Bos, juni 2011). Dertig instellingen en acht PAAZ en leveren sedert juni 2011 cijfers aan het casusregister Dwang en Drang. In dit rapport worden de bevindingen van die vijftien instellingen gepresenteerd, die in 2010 reeds aan het register deelnamen. Met de overige vijftien instellingen en verscheidene PAAZ en worden momenteel afspraken gemaakt om de gegevens dit najaar op te halen en in de loop van het voorjaar van 2012 mee te nemen in het rapport vijf jaar Argus. In dit eerste hoofdstuk wordt de Argus dataset en de centrale vragen voor dit rapport beschreven. In hoofdstuk 2 worden de cumulatieve Argus kwartaalcijfers per instelling beschreven. Hoofdstuk 3 vat de bevindingen samen. Hoofdstuk 4 gaat in op de vergelijking tussen de instellingen. Gemiddelde cijfers over verschillende typen afdelingen over 2009 en 2010 worden naast elkaar gezet en de spreiding over de afdelingen wordt beschreven en geïnterpreteerd. In hoofdstuk 5 worden de aantallen langdurige separaties gerapporteerd. Hierin worden de bruto duurcijfers en het aantal separaties van verscheidene duurcategorieën over 2009 en 2010 naast elkaar gezet. Hoofdstuk 6 bevat conclusies en aanbevelingen. 1 Dit hoofdstuk is mede gebaseerd op de omschrijvingen in de Argusbrochure van november

6 1.2 Uitgangspunten Argusregistratie Uitgangspunt van de Argusregistratie is dat de dagelijkse praktijk omtrent het gebruik van vrijheidsbeperkingen in beeld wordt gebracht. Hoe vaak, hoe lang en waar worden patiënten gesepareerd, afgezonderd of gefixeerd? Hoe vaak krijgen zij dwangmedicatie of voeding onder verzet toegediend? Doel van de Argusregistratie is vast te leggen wat er daadwerkelijk gebeurt, onafhankelijk van het juridische kader. Dit is geformuleerd in een aantal condities: 1. Uniforme registratie met heldere definities bij separeren, afzonderen, fixeren, insluiting op eigen kamer of andersoortige ruimte en medicatie. 2. Flexibele methode van registratie waarbij de minimaal te registreren items aangevuld kunnen worden met items die voor een individuele instelling van belang zijn. 3. Dagelijkse registratie, inhoudende dat per dag bij elke patiënt die een vrijheidsbeperkende interventie ondergaat iedere episode wordt geregistreerd met datum en tijd start en einde. 4. Eenvoudige registratie, die weinig tijd vraagt. 5. Alle vrijheidsbeperkende interventies worden geregistreerd ongeacht of de patiënt instemt met dan wel zich passief of actief verzet tegen de toegepaste interventie. 6. De geregistreerde gegevens moeten per patiënt inzicht geven in het aantal en in de duur van de toegepaste vrijheidsbeperkingen. 7. De registratie moet samenhangen met verplichte registraties van onvrijwillig toegepaste vrijheidsbeperkende interventies ten behoeve van de IGZ. 8. De geregistreerde gegevens moeten gevoelig zijn voor veranderingen op patiënt-, afdelings-, en instellingsniveau. 9. De uitkomsten uit de Argusregistratie moeten bruikbaar zijn om zowel management als teams van de deelnemende GGZ-instellingen te informeren. 10. Tenslotte moeten de uitkomsten bruikbaar zijn voor wetenschappelijk onderzoek. 1.3 Landelijk casusregister Dwang en Drang Vanaf 2007 bestaat er een landelijk samenwerkingsverband casusregister Dwang en Drang opgericht door Niels Mulder (Erasmus MC), Guy Widdershoven (VUmc) en Eric Noorthoorn (GGNet). Dit casusregister beoogt een platform te zijn voor onderzoek en eenduidige rapportage van Argusgegevens voor de deelnemende instellingen. De methoden voor verwerking, analyse en rapportage zijn beschreven in een artikel van Janssen et al. (2011). De initiatiefnemers willen met dit casusregister ondersteuning geven aan de verdere uniformering van de registratie. Als tweede kan het register een bron zijn van landelijke arguscijfers. Daarnaast kan het casusregister ondersteuning bieden voor een mede op basis van data gestuurde uitwisseling van praktijkervaringen over de inzet van vrijheidsbeperkende interventies. Door de jaren heen heeft Argus een ontwikkeling doorgemaakt. 5

7 In 2007, 2008 en 2009 was het verzamelen van de gegevens vooral gericht op het in kaart brengen van separatiecijfers, voornamelijk van de afdelingen die participeerden in dwangreductieprojecten. Vanaf 2009 kwam aan de orde dat het registreren in Argus de meldingen aan de IGZ zou kunnen gaan vervangen. Dit leidde tot een toename van het aantal instellingen dat alle vrijheidsbeperkende interventies in Argus ging registreren en aan het register aanboden. De cijfers in dit rapport reflecteren deze ontwikkeling. Niet alle gegevens zijn compleet, zeker als het gaat om cijfers uit 2007 en Verzet: Argus in relatie tot de BOPZ Het registreren van de Argusgegevens heeft een samenhang met de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Conform artikel 58 Wet BOPZ is iedere instelling verplicht aan de IGZ te rapporteren welke maatregelen onder dwang worden toegepast bij opgenomen patiënten. Verzet van de patiënt tegen het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies is een graadmeter in het besluit wel of niet te rapporteren aan de IGZ. Binnen het begrip verzet worden onderscheiden: 1. Op eigen verzoek: het initiatief voor de interventie gaat uit van de patiënt. 2. Geen verzet: het initiatief voor de interventie gaat uit van de hulpverlener; de patiënt stemt hiermee in of verzet zich niet zichtbaar dan wel merkbaar. 3. Verzet: het initiatief voor de interventie gaat uit van de hulpverlener; de patiënt verzet zich fysiek, verbaal, zichtbaar dan wel merkbaar non-verbaal tegen de interventie. Bij de condities geen verzet en verzet ligt het initiatief voor de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies bij de hulpverleners en is er sprake van dwang of ten minste van drang. Deze interventies vallen daarmee onder de registratieplicht aan de IGZ. Verzet en daarmee de plicht om middelen en maatregelen onder dwang aan de inspectie te melden is uitgaande van de Argus definitie aan de orde als de patiënt zichtbaar of merkbaar weerstand biedt tegen de door de hulpverlener opgelegde vrijheidsbeperking. 1.5 Inhoud van de Argus dataset In de Argus dataset worden de volgende items vastgelegd: separatie, afzondering, fixatie, dwangmedicatie, de toediening vocht en voeding en andere vrijheidsbeperkende interventies. Deze interventies zijn als volgt gedefinieerd (GGZ Nederland, 2010; Janssen et. Al, 2011): 1. Separatie: Het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt, in een speciaal daarvoor bestemde en door de Minister als separeerverblijf goedgekeurde afzonderlijke ruimte. De dagelijkse verzorgingsmomenten van de patiënt, die plaatsvinden in de voorruimte van de separeerkamer of in de sanitaire voorziening die erbij hoort, worden beschouwd als onderdeel 2 Omdat er vanuit verschillende softwarepakketten gegevens worden aangeleverd, is ook niet in alle gevallen alle informatie voorhanden, zo ontbreekt soms informatie over een aantal gestarte interventies, maar kunnen alleen de uurtotalen per maand of kwartaal worden berekend. In andere gevallen ontbreekt informatie over het verzet uitgesplitst over de verschillende maatregelen als deze tegelijk aan de orde zijn. 6

8 van de separatie en niet als een onderbreking ervan. De plaatsing van een patiënt in een separeerruimte met een open deur (als over bed) wordt niet aangemerkt als separatie. 2. Afzondering: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten in een speciaal daarvoor bestemde afzonderingskamer. Een afzonderingskamer is een prikkelarm ingerichte eenpersoonskamer met bed, tafel, stoel, kledingkast en wasgelegenheid. Afzondering vindt nooit plaats op de eigen slaapkamer. Dagelijkse verzorgingsmomenten van de patiënt die plaatsvinden in de voorruimte van de afzonderingskamer of in de sanitaire voorziening die erbij hoort worden beschouwd als onderdeel van de afzondering en niet als een onderbreking ervan. 3. Fixatie: Hieronder wordt verstaan het beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden, hetzij door toepassing van mechanische hulpmiddelen dan wel door fysiek vasthouden. Fixatie heeft de intentie dat de patiënt zijn/haar plaats niet kan verlaten of bepaalde ledematen niet kan bewegen. Met behulp van mechanische hulpmiddelen zoals riemen, banden, gordels wordt hij/zij vastgebonden in een stoel of een bed, of door middel van hekken, transparante schotten of tentbed vastgebonden of beperkt in de bewegingsmogelijkheden in een bed. Fysieke fixatie behelst het vasthouden van een patiënt door één of meerdere verpleegkundigen/hulpverleners. De verzorgingsmomenten, waarbij de patiënt (even) wordt losgemaakt om zich te wassen, te eten en voor toiletgebruik, worden gezien als deel van de fixatie en niet als een onderbreking ervan. 4. Parenterale (dwang) medicatie: Parenterale medicatie is alle medicatie die de patiënt buiten het maag-darmkanaal wordt toegediend, bijvoorbeeld injectie of infuus. 5. Vocht- en/of voeding. De voeding of het vocht word per os of parenteraal toegediend. 6. Andere vrijheidsbeperkende interventies. Hieronder vallen andere dan de hierboven genoemde fysieke of ruimtelijke vrijheidsbeperkende interventies die de patiënt met een therapeutische intentie ondergaat (bijvoorbeeld verplicht verblijf in een andere individuele ruimte). De toepassing van separatie, afzondering en fixatie op eigen verzoek en al of niet onder verzet dienen in Argus te worden geregistreerd. De toediening van parenterale medicatie en vocht en voeding dient alleen vast te worden gelegd als het geschiedt onder zichtbaar en/of merkbaar verzet. 1.6 Rekeneenheden in Argus De beschreven vrijheidsbeperkende interventies worden eenmalig dan wel vaker achtereen toegepast met onderbrekingen. Hierin zijn enkele rekeneenheden vastgesteld (figuur 1): 1. Episode: In deze kleinste rekeneenheid wordt een aaneengesloten periode waarbinnen een vrijheidsbeperking plaatsvindt vastgesteld met starttijd en eindtijd. 2. Gestarte interventie: hieronder wordt begrepen iedere aaneengesloten serie van episodes met vrijheidsbeperkingen die niet onderbroken worden door een episode van meer dan 24 uur zonder toepassing. 7

9 3. Dag: De tijd tussen 0:00 uur en 24:00 waarbinnen één of meerdere episoden met vrijheidsbeperkende interventies plaatsvinden. In dit rapport wordt duur weergegeven in totaal aantal uren dat een gestarte interventie duurt. De verhouding tussen het aantal en de duur van de interventies per dag geeft een indicatie van de mate waarin de patiënt naar de afdeling gemobiliseerd (gedesepareerd) wordt. Figuur 1. Episodes, gestarte interventies en dagen Dag 1 Dag 2 Dag 3 Separatie 00:15 12:00 16:15 19:00 00:00 11:00 16:15 Mobilisatie 09:00 16:00 18:00 09:00 13:00 17:00 Episode Dag Gestarte interventie. In dit rekenvoorbeeld is op dag 1 van 0:15 tot 9:00, van 12:00 tot 16:00, van 16:15 tot 18:00 en van 19:00 tot 24:00 gesepareerd. Dit betekent dat er in totaal 19:30 uur is gesepareerd. Op dag 2 is in totaal 11:45 uur gesepareerd. De totale duur van deze separatie interventie is 31:25 uur, over twee dagen. Voor de interpretatie van Arguscijfers zijn het aantal gestarte interventies al dan niet onder verzet, de duur in uren van een gestarte interventie en de duur per episode belangrijke indicatoren. In dit rapport worden deze indicatoren per kwartaal berekend om ontwikkelingen door de tijd zichtbaar te maken. De indicatoren die gebruikt worden voor het beoordelen van de uitkomsten van een instelling zijn: 1. Het aantal gestarte interventies / de incidentie van een maatregel: dit gaat om het aantal keren dat een besluit wordt genomen om een vrijheidsbeperkende interventie toe te passen. Afname van het aantal gestarte interventies zou een aanwijzing kunnen zijn voor succesvolle preventie. Een verandering in het aantal gestarte interventies dient echter altijd afgezet te worden tegen de duur van de interventies en het aantal patiënten dat het ondergaat. Het kunnen immers meer, maar kortere interventies zijn (in geval van een toename) of minder, maar langere interventies (in geval van afname). De verandering kan ook verklaard worden door een of enkele patiënten. 2. Een tweede indicator is de totale tijdsduur van de gestarte interventies uitgedrukt in uren. Afname van de tijdsduur kan wijzen op een snellere re-integratie van de patiënt op de afdeling en normalisering van de situatie. Bij een toename van de totale tijdsduur is het van belang te weten hoeveel patiënten daarbij betrokken zijn. Is er sprake van veel separatie-uren bij een klein aantal patiënten of is er sprake van minder separatie-uren bij meer patiënten? 3. Een derde indicator is het aantal keren dat medicatie of vocht dan wel voeding onder verzet wordt toegediend. Met name het verstrekken van medicatie onder verzet zou wellicht omgekeerd evenredig samen kunnen hangen met separaties. Een toename van dit cijfer kan een indicator zijn van substitutie (vervanging van de ene beperking door een ander). 8

10 In de terugkoppelingen worden de verschillende indicatoren in samenhang beschreven. Hangt een afname in separatie wellicht samen met een toename in afzonderingen of een toename in aantal keren dat medicatie onder verzet wordt verstrekt? Leidt een afname in fixatie tot een toename in medicatieverstrekkingen onder verzet? Inzicht in de onderlinge verhoudingen van de cijfers over de toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen maken ontwikkelingen zichtbaar; zo wordt het mogelijk verbindingen te maken met specifieke instellings- of afdelingsgebonden activiteiten gericht op het verminderen van het gebruik van separaties. 1.7 Vragen In 2006 heeft GGZ Nederland zich ten doel gesteld de toepassing van separaties met 10 % per jaar te verminderen. In dit rapport wordt onderzocht tot op welke hoogte deze doelstelling is bereikt. Centrale vragen in dit rapport zijn: 1. Wat zijn de ontwikkelingen in het aantal gestarte en de duur van vrijheidsbeperkende maatregelen door de jaren heen? 2. In hoeverre worden de cijfers omtrent de duur van de vrijheidsbeperkende maatregelen bepaald door patiënten afkomstig uit de kortdurende en patiënten afkomstig uit de langdurige zorg? 3. Is er sprake van substitutie van separatie door andere maatregelen zoals afzondering of het verstrekken van medicatie of vocht en voeding onder dwang? 4. Wat zijn de verschillen in kans op separatie gemeten over de opnameafdelingen en over de gehele instelling over 2009 en 2010? 5. Hoe vaak komen langdurige separaties en afzonderingen voor, gemeten over 2009 en 2010? 1.8 Methodiek van gegevensverzameling De meeste deelnemende instellingen werken volgens eenzelfde procedure en logistiek. Medewerkers van afdelingen zijn geïnstrueerd in het gebruik van de Argusregistratie en voeren de gegevens zelf in. In een aantal instellingen is de Argusregistratie volledig geautomatiseerd en onderdeel van het patiënteninformatiesysteem. In andere instellingen worden papieren formulieren door verpleegkundigen op de afdeling ingevuld en vervolgens door secretariële medewerkers (veelal universitaire studenten) ingevoerd in een databestand / software pakket (Excel, SPSS). Beide procedures vereisen datacontrole op volledigheid van de verstrekte gegevens en kennen beperkingen. Bij een geautomatiseerd systeem is het tijdig invoeren van mobilisatiemomenten van essentieel belang. Bij de papieren procedure is de leesbaarheid van formulieren vaak een probleem. In het casusregister wordt dit beschouwd als de verantwoordelijkheid van de instelling zelf. Bij werkbezoeken en in de communicatie tussen medewerkers van het register en contactpersonen van de instellingen is er regelmatig overleg over de betrouwbaarheid en de volledigheid van de ontvangen 9

11 informatie. Daarbij geldt dat een onbetrouwbaarheidsmarge van 5 % als voldoende wordt beschouwd en van 8 % als matig. Bij een onbetrouwbaarheid van boven de 10 % vindt altijd overleg met de instelling plaats over de kwaliteit van de gegevens. De betrouwbaarheid wordt vastgesteld door een vergelijking van de Argusgegevens met andere bronnen, zoals het (elektronisch) patiëntendossier en de schriftelijke meldingen aan de IGZ. Onderzoek verricht bij de ontwikkeling van het instrument in 2007 laat zien dat de Argusregistratie van separatie en afzondering het best overeenkomt met andere bronnen, terwijl de Argusregistratie van fixatie en dwangmedicatie minder goed overeenkomen (Janssen et al., 2011). Het geven van verscheidene terugkoppelingen van de Argusgegevens bij bijeenkomsten in instellingen en op afdelingen hebben bijgedragen aan nauwkeuriger registratie van vrijheidsbeperkende interventies en verbeteringen van de interne dataverwerking waardoor een steeds vollediger en betrouwbaarder beeld ontstaat over de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies. De deelnemende instellingen leveren de Argusgegevens geanonimiseerd aan aan het casusregister. De onderzoekers van het casusregister houden toezicht op de procedure van anonimiseren via werkbezoeken waarbij de gegevens worden opgehaald. Medewerkers van de instelling stellen de bestanden samen en anonimiseren deze onder begeleiding van een onderzoeker van het register. Bij de projectleiders van de instellingen worden sleutelbestanden gedeponeerd waarin de anonimiseringsnummers terug te voeren zijn op de persoon. De bestanden die het register ontvangt bevatten geen namen of tot de persoon herleidbare gegevens. 1.9 Sample: tellers en noemers Tellers (Argus). Een probleem bij het beantwoorden van de vraag of de doelstellingen in 2006 gehaald zijn is het feit dat veel van de projecten niet vanaf aanvang met cijfers gevolgd zijn. Argus is pas geleidelijk ingevoerd. Sommige instellingen hadden voordat zij goed registreerden al winst behaald, andere instellingen zijn pas later begonnen en hebben Argus pas in de loop van 2009 of 2010 ingevoerd. Sommige instellingen hebben Argus niet over de gehele instelling heen ingevoerd, terwijl andere instellingen over de gehele breedte van alle typen afdelingen, van opname tot open verblijfsafdeling, Argus toepassen (zie tabel 1, volgende pagina). Over de meeste instellingen is twee jaar gegevens verzameld, bij ongeveer de helft is over drie jaar gegevens verzameld en bij vier instellingen is over vier jaar gegevens verzameld. De beoordeling of een instelling het criterium bereikt heeft, is gebaseerd op het aantal jaren gegevens waarover het register beschikt. Een tweede probleem bij de vergelijking tussen de instellingen is het verschil in opbouw. Sommige instellingen zijn opgebouwd uit een aantal opnameafdelingen, een aantal behandelafdelingen, ouderenafdelingen en een aantal verblijfsafdelingen. Andere instellingen kennen verscheidene gespecialiseerde afdelingen of forensische afdelingen. 10

12 Noemers (opnamedagen). De instellingen is gevraagd informatie over opnames op te leveren van die afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvonden. De beschikbaarheid van deze gegevens laat vergelijkingen over de kans op separatie toe. Tabel 1 laat zien dat deze beschikbaarheid tussen de instellingen sterk verschilt. Er zijn instellingen waar alle open evenals gesloten afdelingen waar enige vorm van vrijheidsbeperking plaatsvond deelnemen, maar er zijn ook instellingen waar niet alle afdelingen deelnemen. Ook zijn er instellingen waar bij aanvang een deel van de instelling deelnam en naar mate de tijd vorderde de gehele instelling. Bij de beschrijving van de longitudinale gegevens in hoofdstuk 2 is per instelling aangegeven van welke afdelingen gegevens zijn aangeleverd. Deze noemers kunnen per instelling anders zijn en daarmee de interpretatie van de uitkomsten beïnvloeden. Tabel 1 Sample Argusinformatie Jaren nr instellingen gestart duur totaal duur per interventie aantal deelnemende afdelingen Mediant * 1* GGNet * 1* 1* 1 3 GGZ ingeest * 1* 1* 1* 4 GGZ Friesland * 1* 1* 1 5 Pro Persona * Vincent van Gogh Mondriaan Maastricht Mondriaan Heerlen Altrecht * GGzE in Eindhoven * GGZ Oost Brabant Emergis GGZ WNB * 1 14 GGz Breburg Rivierduinen * 1 16 Yulius * 1* Totalen (*) (4*) 3 (7*) 10 (6*) 14 (2*) * over dit jaar zijn de gegevens over een deel van de instelling beschikbaar Tellers en noemers. De berekening van de kans op separatie kan op twee wijzen worden gedaan (Bowers, 2000). Het aantal gestarte separaties kan gerelateerd worden aan het aantal opnames of het aantal gedwongen opnames, zoals Zichtbare Zorg voorschrijft. Bowers (2000) en in navolging daarvan Janssen et al. (2011) tonen aan dat dit geen goede maat is om in een benchmark toe te passen, omdat het cijfer ten eerste afhankelijk is van de duur van iedere separatie-interventie. Ten tweede is het afhankelijk van de in- en doorstroom van de afdeling en ten derde van het aantal inbewaringstellingen en rechterlijke maatregelen in een regio. Cijfers aangaande in- en doorstroom evenals aangaande de gedwongen opnames zijn afhankelijk van vele factoren en variëren sterk tussen de verschillende typen afdelingen en instellingen. Omdat niet goed bekend is wat deze verschillen bepaalt, is het aantal separaties gedeeld door het aantal opnames niet goed bruikbaar als vergelijksmaat. In internationale studies wordt het aantal gestarte separaties soms ook gerelateed aan het aantal inwoners in een 11

13 verzorgingsgebied (Bowers, 2000), maar ook dat is in Nederland niet mogelijk, omdat verzorgingsgebieden elkaar vaak overlappen. Afgrenzing van het verzorgingsgebied tot één aanbieder wordt daarnaast door de Nederlandse mededingingsautoriteit ook tegengehouden. De duur van de separaties kan gerelateerd worden aan het aantal opname-uren (Bowers, 2000). Dit cijfer is veel bruikbaarder in de vergelijking tussen instellingen (Janssen et al. 2011). Deze vergelijking heeft evenzeer een beperking. De samenstelling van de instelling in termen van de verhouding tussen het aantal opnameafdelingen en het aantal meer gespecialiseerde evenals het aantal verblijfsafdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvinden maakt dat men ook met de interpretatie van dit getal voorzichtig moet zijn. Onderzoek op dit terrein is echter beperkt. Een goede weging van de informatie vraagt meer onderzoek dan in dit rapport kan worden gepresenteerd. Op basis van de beperkte kennis op dit gebied is in dit rapport gekozen om de duur van de separaties af te zetten tegen de opnameduur. Deze vergelijking is toegepast op de opnameafdelingen en op de instelling als geheel. Instelling verkrijgen ten aanzien van opnameafdelingen zicht op hun plaats in de rangorde, maar niet over de instelling als geheel, noch over de verschillende typen afdelingen, omdat de betekenis van dat gegeven nader onderzoek vraagt. In hoofdstuk 3 wordt de vegelijking van de opnameafdelingen evenals de vergelijking van de klinieken geanonimiseerd naast elkaar gezet. Bij de vergelijking tussen de klinieken is tevens een opsplitsing gemaakt in de doelgroepen kortdurende zorg en langdurige zorg. Deze indeling is gebaseerd op informatie aangeleverd door de projectleiders. Kortdurende zorg betreft de opnameafdelingen voor jeugd, volwassenen en ouderen evenals de opnameafdelingen voor specifieke doelgroepen. Langdurige zorg betreft afdelingen voor patiënten met chronisch psychiatrische problemen, voor forensische patiënten en voor verblijf van ouderen. Deze opsplisting is gedaan omdat de beleidsregels over de jaren heen te maken hadden met financiering voor de kortdurende zorg en verondersteld kan worden dat de meeste projectactiviteiten zich ook op deze doelgroep hebben gericht. Te verwachten is dat het effect bij de kortdurende zorg sterker is dan bij de langdurige zorg. De opnameduur is op twee wijzen geschat. Bij de eerste schatting is gebruik gemaakt van gegevens over afdelingsomvang aangeleverd door de projectleiders in combinatie met uit maatschappelijke verantwoordingsdocumenten afgeleide bedbezettingpercentages. Bij de tweede schatting is gebruik gemaakt van het aangeleverde aantal ligdagen. Bij de tweede schatting was echter aan de orde dat niet van iedere patiënt per dag betrouwbaar bekend was of de patiënt zich op een open of gesloten bed bevond binnen de betreffende afdeling. Sommige instellingen hebben gesloten afdelingen waarvan helder is op welke datum de patiënt zich op een open of gesloten bed bevindt, anderen hebben dat niet. Tenslotte zijn er zogeheten besloten afdelingen die soms een open voordeur hebben en soms niet en waarvan niet bekend is wat de verhouding is tussen die gegevens op jaarbasis. 12

14 In de tabellen in hoofdstuk 2 worden de bedbezettingscijfers gepresenteerd berekend ofwel uit het daadwerkelijk aantal aangeleverde ligdagen, ofwel geschat uit de ligdagen vermenigvuldigd met de bedbezettings-percentages. Tot meer zekerheid bestaat over de betekenis van dit materiaal blijft de bron van dit gegeven evenals de bovenvermelde instellingsordening niet openbaar. In hoofdstuk 2 en 3 worden per instelling de gemeten separatie-uren transparant gepresenteerd. In hoofdstuk 4 worden de ratiocijfers, waarin het aantal separatie-uren wordt gedeeld wordt door het aantal opname-uren, anoniem gepresenteerd. 13

15 Hoofdstuk 2. Longitudinale gegevens per instelling Eric Noorthoorn, Wim Janssen, Annet Smit, Adriaan Hoogendoorn en Guy Widdershoven Bij het casusregister zijn van zestien instellingen c.q instellingslocaties gegevens over meer dan één jaar verzameld. Bij deze instellingen is het mogelijk om een longitudinale ontwikkeling te beschrijven. Per instelling wordt een aantal kenmerken gegeven zoals een korte omschrijving van de instelling, de omvang van het verzorgingsgebied met het aantal inwoners en het aantal beddagen. De afdelingen waar de vrijheidsbeperkende interventies worden toegepast worden met hun functies, het aantal bedden en het aantal separeerkamers eerst in een overzichtstabel weergegeven. Voor zover mogelijk wordt per instelling een korte schets gegeven van de meest belangrijke projectactiviteiten en worden de cijfers en zichtbare trends over separatie besproken. De uitkomsten door de tijd heen worden per instelling gepresenteerd. De instellingscijfers over andere maatregelen zijn aan instellingen gerapporteerd en over de eigen instelling bij de eerste auteur op te vragen. 2.1 Mediant GGZ Oost en Midden Twente Mediant is een instelling voor de regio Oost- en Midden-Twente. De instelling kent twee klinische locaties, een in Enschede en een in Hengelo. Mediant is in november 2006 als eerste instelling in Nederland met Argus gaan werken. Deze regio heeft twee zelfstandige PAAZ en. Omdat PAAZ en minder ernstig zieke patiënten opnemen, kent de populatie die bij Mediant wordt opgenomen meer mensen met een ernstigere stoornis dan opnameafdelingen bij een geïntegreerde instelling. Tabel toont de kerngegevens van de instelling en de afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvinden. Tabel Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Mediant Aantal inwoners regio Type regio: ruraal Beddagen afdelingen met separatie in Argus Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Locatie Open bedden Gesloten bedden Totaal Separeer kamers Afzonderings kamers Gesloten opname Enschede Opnameafdeling ernstige psychiatrie Open opnameafdeling Opnameafdeling ernstige psychiatrie Gesloten behandelafdeling Vervolgafdeling ernstige psychiatrie Psychosenbehandeling en ABC Opnames (1 e ) psychosen en sociale psychiatrie Gestructureerd wonen Verpleegde verblijfspatiënten WBT Enschede Wonen voor verblijfspatiënten Neuropsychiatrie Gespecialiseerde zorg Ouderen opname Opname psychogeriatrie Dagactiviteitencentrum 1 Dagopvang chronische patiënten Ouderen verblijf Verpleging en diagnostiek psychogeriatrie Intensieve zorg Hengelo Opnames sociale psychiatrie Medium zorg Hengelo Opnames sociale psychiatrie Totalen Comfort Rooms Functie 14

16 Projectactiviteiten. Bij Mediant is vanaf 2007 gewerkt met het engagement model (de Veen et al., 2009). Tussen 2007 en 2009 zijn bij verschillende afdelingen comfort rooms ingericht en zijn er ervaringsdeskundigen gaan werken. Vanaf 2009 is het project instellingsbreed aangestuurd vanuit de directie en is gewerkt met audits. In 2010 is aandacht besteed aan de preventie van separaties bij opname en de toepassing van de triadekaart. Gestarte separaties. Figuur presenteert de aantallen gestarte separaties instellingsbreed. Tussen 2007 en 2009 ligt het aantal gestarte separaties rond de 60 per kwartaal en 240 per jaar, waarna het in 2010 significant (chi-square=52.3, p<0.001) daalt naar rond de 40 per kwartaal en 174 op jaarbasis. Het aantal betrokken patiënten is bij Mediant in de eerste jaren constant rond de 50 per kwartaal, om na 2009 af te nemen tot rond de 30 per kwartaal. Het percentage gestarte separaties onder verzet bedraagt 51 % in het eerste jaar, 26 % in het tweede jaar, 18 % in het derde jaar en 32 % in het vierde jaar. Dit betekent dat het aantal meldingen aan de inspectie vooral tussen 2007 en 2008 zal zijn verminderd, om daarna constant te blijven. Figuur Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Mediant Separatieduur totaal. Figuur gaat in op het aantal uren separatie per kwartaal. In deze cijfers is een golfbeweging zichtbaar, waarbij 2009 en 2010 een duidelijk lager aantal uren kennen dan 2008 en in mindere mate In de cijfers is te zien dat de gesloten opnameafdeling en de gesloten behandelafdeling veel van de verandering in het aantal separatie-uren verklaren. In 2007 is ongeveer uur gesepareerd, in , in en in Voor de jaren waarin het project geleidelijk in zijn volle breedte over de instelling is ingevoerd ( ), is er sprake van een significante (n=186, R , p<0.001) 3 reductie van 33 % in uren en 28 % in gestarte separaties. 3 Regressie analyse over aantal uren separatie per maand gemeten over 1 januari 2007 tot aan 31 december

17 Figuur Totaal aantal uren separatie per kwartaal bij Mediant Separatieduur gemiddeld. Figuur beschrijft de gemiddelde duur van de gestarte separaties in uren. De grafiek laat zien dat de duur van de separaties sterk wisselt, maar door de jaren heen rond de 72 uur schommelt. Het feit dat de duur van de gemiddelde separatie ieder jaar rond hetzelfde getal schommelt, betekent dat de hoogte van de totale separatieduur bij Mediant met name door het aantal gestarte separaties wordt verklaard en minder door het aantal uren dat een separatie interventie gemiddeld duurt. Figuur Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Mediant Afzonderingen. Bij Mediant vonden voor 2008 veel afzonderingen plaats bij de gesloten behandelafdeling en daarnaast in eniger mate bij het ouderencircuit. Vanaf 2008 neemt het aantal uren evenals het aantal afzonderingsinterventies significant af (n=106, R , p<0.001) 4. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Dit item is pas vanaf 2009 aan Argus toegevoegd. Binnen de ouderenzorg bleek deze toepassing bij een klein aantal patiënten over veel dagen aan de orde te zijn. Het cijfer toont enige mate van stijging als 2009 met 2010 wordt vergeleken, maar dat is afhankelijk van een kleiner aantal patiënten dan bij de afzonderingen ( n=36, R , p<0.001). Fixaties. Bij Mediant is in 2008 en 2009 sprake van een sterke daling in de toepassing van immobliserende fixaties zoals Zweedse banden, tafelplanken, trappelzakken, hansopjes of driepuntsgordels binnen het ouderencircuit. 4 Bij deze regressie analyse zijn de insluitingen op eigen kamer vastgelegd binnen de gesloten behandelafdeling vanwege de vergelijkbaarheid met de eerdere metingen meegerekend als afzonderingen. Het aantal unieke patiënten is meegeteld. 16

18 Deze vormen van fixatie zijn vooral in de loop van 2008 en 2009 vervangen door niet immobiliserende maatregelen zoals hoog laagbedden, belmatten en andere signaleringstecnieken 5. Gedwongen intramusculaire medicatie toediening onder verzet. Bij Mediant is dwangmedicatie vanaf de aanvang van het project nauwkeurig bijgehouden. Het aantal interventies met dwangmedicatie laat vanaf het tweede kwartaal van 2008 tot het derde kwartaal van 2009 een duidelijke stijging zien, maar in 2010 een daling. Over de vier jaar heen is het constant te noemen, met een gemiddelde van rond de 20 per kwartaal (n= 1001, R , p<0.378). Opmerkelijk is dat de separaties, afzonderingen, fixaties en de insluitingen op eigen kamer alleen bij verschillende deelpopulaties binnen de instelling werden waargenomen. Separaties en dwangmedicatie vooral bij het opnamecircuit, afzonderingen bij de gesloten behandelafdeling en de fixaties en insluitingen op eigen kamer met name bij de ouderen afdelingen. Conclusie. Bij Mediant is er sprake van een duidelijke reductie in het aantal gestarte separaties, zonder dat er sprake is van substitutie door andere maatregelen. Het aantal afzonderingen nam af. Het aantal insluitingen op eigen kamer nam toe, maar omdat dit een item is, dat pas in de loop van 2009 aan de Argus itemset werd toegevoegd is op dit punt mogelijk sprake van een registratie-effect. De gemiddelde duur per separatie is niet veranderd. Het aantal separaties dat onder verzet is uitgevoerd, is na 2007 flink gedaald om daarna tussen de 20 en 30 % te schommelen. De doelstelling van GGZ Nederland (vermindering van de toepassing van separaties met 10 % per jaar) heeft Mediant behaald. 2.2 GGNet Warnsveld / Apeldoorn GGNet is een regionale GGZ-instelling voor de Achterhoek en de oostelijke Veluwe. De hoofdlocaties voor de intensieve psychiatrie zijn gevestigd in Apeldoorn en Warnsveld, zij vervullen een functie voor de gehele regio van GGNet. Daarnaast zijn er vijf regionale gezondheidscentra (RGC s) die allen gevestigd zijn bij algemene ziekenhuizen in Apeldoorn, Doetinchem, Winterswijk, Zevenaar en Zutphen (tabel 2.2.1). De instelling is gefuseerd met alle psychiatrische afdelingen in de algemene ziekenhuizen in de regio. Binnen de ouderenzorg zijn afdelingen gevestigd in regionale verpleeghuizen. GGNet heeft een a- selectief opnamebeleid waarbij de RGC s de opname en kortdurende behandelfunctie vervullen voor de subregio. In incidentele situaties wordt direct doorverwezen naar één van de hoofdlocaties. Daarnaast heeft GGNet enkele bovenregionale voorzieningen op de locatie Warnsveld. Vrijheidsbeperkende interventies vinden plaats op de twee hoofdlocaties (met bijbehorende bovenregionale afdelingen) voor intensieve psychiatrie, in de vijf RGC s in de regio en op afdelingen bij verpleeghuizen. In tabel staan deze functies benoemd. 5 Door een wijziging in de gegevensverzamelingsprocedure waarbij een gedetailleerde itemset is vervangen door de meer globale landelijk voorgeschreven items zijn de fixatie cijfers van 2010 niet goed vergelijkbaar met de cijfers van 2007, 2008 en

19 Tabel Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGNet Aantal inwoners regio Type regio: ruraal Beddagen afdelingen met separatie in Argus Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Locatie Open bedden Gesloten bedden Totaal Separeerkamers Functie RGC Zutphen volwassen Opname RGC Zutphen ouderen Opname ouderen RGC Zevenaar Opname RGC Doetinchem Opname RGC Winterswiijk Opname ZIB FPA FPA en zeer intensieve behandeling IZ Warnsveld Crisis en acute opname Buurse / RGC Apeldoorn volwassenen Opname RGC Apeldoorn ouderen Opname ouderen Marke / Buurse NS Crisis en acute opname Ouderen Deventerstraat Opname en verblijf ouderen VGGNet Opname verstandelijk gehandicapten Jeugd Doetinchem Regionale opname jeugd Totaal Projectactiviteiten. In 2007 en 2008 heeft de projectactiviteit zich gericht op het voorkomen van eenzame separatie. Moreel beraad (Molewijk e.a., 2008) was daarbij een belangrijk instrument. In 2009 en 2010 is de focus van het project verschoven naar risicotaxatie en het engagement model. GGNet is in december 2006 gestart met het registreren met Argus op die afdelingen die op dat moment participeerden in het project terugdringen van separatie. Na 2009 zijn steeds meer afdelingen, vooral afdelingen voor ouderen en jeugd, overgegaan op de Argusregistratie. Vanaf 2010 hanteert geheel GGNet de Argusregistratie. Figuur Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij GGNet Gestarte separaties. In figuur worden de gestarte separaties instellingsbreed gepresenteerd. Deze figuur toont een stijging in het aantal gestarte separaties met een hoogtepunt in Bij de beoordeling van deze stijging moet rekening gehouden worden met een stijging van het aantal aan het 18

20 project deelnemende bedden met 25 %. Afdeling Jeugd en Jongeren registreert vanaf mei 2009, het moment waarop zij de nieuwbouw betrok. Daarvoor vonden de separaties van deze afdeling plaats op Intensieve Zorg (IZ). Dit maakt dat over alle afdelingen alleen 2009 en 2010 met elkaar vergeleken kunnen worden. In deze twee jaren is er een dalende tendens te zien. De figuur laat zien dat vanaf 2009 de meeste separaties plaatsvinden bij twee afdelingen, te weten: IZ en Buurse NS. De reductie is het sterkst bij de afdeling Buurse NS, gevolgd door de ZIB/FPA. Het aantal gestarte separaties varieert op de afdeling RGC Doetinchem en Winterswijk zonder een duidelijke trend. Alleen op IZ varieert het aantal separaties sterk met in de tweede helft van 2010 een sterke toename. Op de andere RGC s worden zeer beperkt patiënten gesepareerd.over de gehele instelling heen waren in % van de separaties onder verzet en in 2010 was dat 59 %. Het aantal patiënten dat separatie ondergaat neemt af van 80 in het tweede kwartaal van 2009 naar 56 in het vierde kwartaal in Figuur Totaal aantal uren separatie per kwartaal bij GGNet 8400:00: :00: :00: :00: :00: :00: :00:0 0 0:00: Jeug d VGGNe t Marke/Buurse NS Buurse/RGC Apeldoorn Oudere n IZ Warnsveld ZIB/FP A RGC Winterswijk RGC Doetinchem RGC Zevenaar RGC Zutphen Separatieduur totaal. In figuur wordt de totale tijdsduur van separaties per kwartaal weergegeven. In 2008 neemt het totaal aantal uren separatie ten opzichte van 2007 beduidend af, om aanvang 2009 fors weer toe te nemen 6. Wederom is er vanaf 2009 een dalende trend in het totaal aantal uren te zien. Vanaf begin 2009 tot het eind 2010 is er sprake van een dalende trend van het aantal separatie-uren van ongeveer 30 %. RGC Doetinchem en IZ Warnsveld dragen bij aan een stijging in de laatste twee kwartalen van Dit blijkt te komen door twee patiënten die in die periode langere tijd gesepareerd waren. Een klein aantal patiënten bepaalt veel van de cijfers. Het aandeel separatie onder toezicht is door de jaren heen constant en vormt tussen de 10 en de 20 % van de geregistreerde tijd. Separatieduur gemiddeld. Figuur presenteert de gemiddelde duur van de in figuur gepresenteerde gestarte separaties. De gemiddelde duur per separatie neemt tussen het eerste en het achtste kwartaal af om daarna weer te stijgen. 6 Deze toename heeft geen relatie met de toename in participerende bedden, daar deze laatste toename pas in de loop van 2009 en aanvang 2010 gerealiseerd werd, terwijl Argus in de verschillende jaren op dezelfde wijze werd vastgelegd. 19

21 Figuur Gemiddelde aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij GGNet Afzonderingen. Sinds 2008 is een geleidelijke daling zichtbaar in het aantal gestarte afzonderingen, de tijdsduur en het aantal patiënten. De gemiddelde tijdsduur van de afzonderingsinterventies is meer dan gehalveerd. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Binnen GGNet nam het verblijf op de afgesloten slaapkamers toe. Het aantal uren steeg 67 % vanaf 2008 van uur naar uur in Het gebruik van deze interventie vond voornamelijk plaats op de ZIB/FPA, in mindere mate bij de Buurse NS en de IZ te Warnsveld en voor een klein gedeelte op één van de ouderen afdelingen. Op de afdeling ZIB/FPA werden gemiddeld 20 patiënten (range patiënten) tussen 12 en 15 uur per dag ingesloten in hun slaapkamer. De totale duur nam toe in de afgelopen drie jaren van uur naar uur. Als rekening gehouden wordt met het feit dat het aantal bedden bij het FPA in deze jaren verdubbelde is er echter sprake van een relatieve daling van 20 %. Op de andere afdeling is vooral in 2010 een daling te zien in de duur van de insluitingen in de eigen slaapkamer. Fixaties. Vooral op de afdelingen voor ouderen vinden de fixaties plaats. Vanaf 2009 is een sterke daling zichtbaar in het gebruik van fixatie, zowel in tijd alsook het aantal patiënten dat het ondergaat. Gedwongen intramusculaire medicatie toediening onder verzet. Het aantal toedieningen van gedwongen medicatie blijft ongeveer gelijk en schommelt in 2009 en 2010 rond 60 toedieningen per kwartaal (met een bereik tussen 27 en 82). Conclusie. Bij GGNet is het lastig te beoordelen hoe de cijfers met betrekking tot de vrijheidsberperkende interventies zich hebben ontwikkeld, vanwege reorganisatie en het feit dat het project zich eerst richtte op de opnameafdelingen en later op de gehele instelling. Alleen 2009 en 2010 kunnen goed met elkaar worden vergeleken; daarover is sprake van een afname van het aantal gestarte separaties van meer dan 10 %, de doelstelling van GGZ Nederland. Er is geen duidelijke afname van de duur per separatie. Het aantal separaties dat onder verzet is uitgevoerd, is licht gedaald. De in 2007 gestelde doelstelling van GGNet, vermindering van eenzame separaties, is niet behaald. 20