Inleiding In het doorstroomonderwijs kijken we op een andere manier naar de stof die in het blok wordt aangeboden. We bestuderen andere dimensies.

Transcriptie

1 Aan het doorstroomonderwijs dit blok werken als docent mee Prof Roy Remmen, Dr Marleen Pals, Dr Koen Deschrijver, Prof Pierre Van Damme, Dr Kristien Dirven, Prof Herman Goossens, Prof Bob Colebunders, prof Fons Van Gompel. Inleiding In het doorstroomonderwijs kijken we op een andere manier naar de stof die in het blok wordt aangeboden. We bestuderen andere dimensies. In de andere lessen van het blok staat vooral de relatie tussen de ziekteverwekker en ook de relatie ervan met het individu centraal. In het doorstroomonderwijs gaan we vooral na hoe het gesteld is met de relatie individu en gemeenschap. Wij willen in deze lessen een lans breken voor het biopsychosociale ziektemodel. In elke aandoening die je als arts gepresenteerd krijgt zijn wel aspecten van een van de drie deeldomeinen te vinden. Het is dan ook de belangrijkste doelstelling dat je als student deze domeinen herkent in de casuïstiek tijdens de lessen. In het doorstroomonderwijs van dit blok pas je leerstoef toe van andere lesgevers. De eerste les staan we stil bij het impact van een aantal infectieziekten op een mensenleven. In de tweede les bespreken we het reisadvies voor een tropenreis. In de derde les oefenen we op de computer met praktische vaccinatieadviezen. In de vierde les staat SOA en de beleefwereld van een echte patiënt in de kijker. In de laatste (vijfde) les gaan we na wat de impact is van een aantal infectieziekten in een gemeenschap en bespreken we een aantal sociaal-geneeskundige principes met raakvlakken aan de klinische praktijk van een gewone dokter. Kennis die in het blok wordt aangeboden wordt dus met echte casussen, lees echte praktijkgevallen ingeoefend. Daartoe hebben we 16 casussen samengesteld die doorlopend genummerd zijn in de cursustekst. Dit academiejaar zullen we de eerste maal kennismaken met het blackboard. Op het blackboard zullen de casussen die we bespreken tijdens de lessen verder besproken worden. De docenten zullen tijdnes het blok en de twee weken voor het examen een maal per week een interventie doen en belangrijke zaken die in de discussies op het blackboard zijn ontstaan aanvullen. Belangrijk voor elke student is wat je moet kunnen en kennen tijdens het examen. Pagina 1

2 Allereerst de inhoud van de casussen die we samen bespreken tijdens de lessen. Tijdens het examen krijg je een casus aangeboden en wordt verwacht dat je die met inzicht kunt oplossen. Speciale aandacht is er voor klinisch redeneren en het toepassen en laten zien van de juiste attitude. Daarnaast verwachten we ook dat de artikels, handouts en de opgegeven websites in deze bundel bestudeerd zijn. Veel plezier met het onderwijs en succes, R. Remmen, M. Pals, Pagina 2

3 Volgende websites worden als belangrijkste informatiebronnen gehanteerd. reizigersinfo idem, uitgebreider vaccinatiekalender vaccinatiekalender. hierbij moet je op deze website het volgende aanklikken beoefenaars van gezondheidsberoepen artikels en notas vaccinologie vaccinaties richtlijnen en protocollen hierbij moet je op deze website het volgende aanklikken protocollen alternatieve meningen over ondermeer vaccinaties artikels in verband met coverage en epidemieën in Vlaanderen de site van de overheid waar je de elektronische versie van het Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium vindt. Je kunt er gemakkelijk zoeken op stof en op merknaam. een site die we gebruiken om de problematiek van AIDS in Vlaanderen beter te begrijpen Pagina 3

4 Pagina 4

5 Les 1 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie In deze les staan we stil bij de gevolgen van infectieziekten op een mensenleven We hebben een chronische patiënt en zijn partner bereid gevonden hun verhaal te doen. Dit is een van de eerste keren dat je als student in contact komt met een echte reele patient. De les is interactief. Jij denkt mee alsof je de rol van arts hebt. Voor het examen verwachten wij dat de student stilstaat bij de begrippen abces, tuberculose en hepatitis C. In een alinea kun je de belangrijkste elementen van deze begrippen formuleren. Je hebt tijdens het examen een voorstelling van wat een slecht nieuwsgesprek is en je hebt nagedacht over de rol van een arts bij de begeleiding van een chronische infectie. Pagina 5

6 Les 1 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie Casus 1 Deze casus wordt life aangeboden tijdens de les. Heb je opgemerkt met welke onzekerheden de patiënt en zijn echtgenote moest omgaan? Kun je voorbeelden noemen waarbij het belangrijk was dat de juiste informatie aan de patiënt werd verstrekt? Hoe verloopt de hulpverlening aan de patiënt. Kun je sterke punten aangeven en ook zwakke. Kun je de rol van de huisarts en van de verschillende specialisten aangeven? Welke weerslag hebben de verschillende infectieziekten die deze persoon met zich draagt op het intieme leven van het koppel? Pagina 6

7 Les 2 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie In les 2 leren we praktisch omgaan met de belangrijkste databanken die informatie geven over tropische reizen. In de les over importpathologie (de laatste week van dit blok) komt professor Van Gompel terug op de hier besproken casussen. Na die les verwachten wij dat je in staat bent zelfstandig een reizigersadvies te geven. De les gaat door in de computerzaal van gebouw T, net achter de leeszaal op de UIA campus. Pagina 7

8 Les 2 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie Casus 2 Een vrouw van 28 jaar gaat naar Cambodja op vakantie, het zal een avontuurlijke reis worden die via de westelijke provincies naar Thailand leidt. 1. Welke vaccinaties zijn er nodig? Maak een onderscheid voor a. tropische ziekten b. niet tropische ziekten 2. Wat stel je voor om in de reisapotheek mee te nemen? 3. Wat als deze dame vorige keer een ernstige angstaanval had als bijwerking op Lariam (een middel als preventie tegen?). Pagina 8

9 Les 2 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie Casus 3 Een man van 38 jaar, al een paar jaar gescheiden gaat met een groep vrienden op vakantie naar Kenia. Ze blijven de hele vakantie op één plaats, aan zee in een vijf sterren hotel. Hij is wel van plan om af en toe mee te doen aan de uitstappen zoals een safari e.d. Verder heeft hij gehoord dat de vrouwen er mooi en makkelijk zijn. 1. Waaraan moet je extra aandacht besteden bij deze man? 2. Welke vaccinaties zou je aan hem aanraden? 3. Stel je voor dat hij maar vijf weken van tevoren voor het eerst op consultatie komt, hoe organiseer je dan de vaccinaties? Pagina 9

10 Les 2 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie Casus 4 Mohammed, 44 jaar, gaat dit jaar naar Mekka. Hij heeft gehoord dat het verstandig is om eerst eens bij de dokter langs te gaan want vrienden van hem moesten een inenting hebben voor ze vertrokken. Welke basisvaccinaties ga je na? Welke vaccinatie is in dit geval ook belangrijk en zelfs verplicht? Wat als hij z n kinderen van 8 en 10 j mee neemt? En als het kleinste kind van 3 jaar ook meegaat? Pagina 10

11 Les 3 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie In les 5 gaan we na wat de impact is van enkele veel voorkomende infectieziekten op een gemeenschap. We overstijgen dus de noodzaak om een individu een aangepaste behandeling te geven en we komen uit op raakvlakken van individuele patiëntenzorg en hulp aan groepen mensen. Tijdens de les werk je in een groepje van 4 studenten telkens een aangewezen casus uit. Hiertoe gebruik je ondermeer de info in deze cursus. Tevens natuurlijk ook de stof van het blok. Na 75 minuten komen we samen. Je stelt die voor aan het einde van de les. Voor de gemeenschappelijke bespreking trekken we ruim 60 minuten uit. Voor het examen verwachten we dat de casussen goed begrepen zijn en dat je in een aantal alinea s de hoofdzaken van de besproken infectieziekten kunt weergeven. Tevens vragen we dat je de info van het epidemiologisch bulletin en de betreffende LCI richtlijnen hebt bestudeerd. Je weet in grote lijnen wat je als huisarts of als ziekenhuisarts te doen staat als je geconfronteerd wordt met een van de hier besproken infecties. Pagina 11

12 Les 3 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie Casus 5 Het hotel ligt zwaar op de maag De praktijkassistente wordt op maandag morgen s morgens vroeg gebeld door een hotelier. Hij verzoekt op een dwingende toon dat er meteen een arts moet komen want er zijn twee gasten met verschrikkelijke darmklachten. De assistente antwoordt dat bij darmkrampen het zo is dat de patiënt naar de praktijk dient te komen en geeft een afspraak voor die voormiddag. Een kwartier later belt de hotelier terug. Er zijn namelijk nog 6 gevallen bijgekomen. En al die mensen zijn ziek. De assistente vraag nu door en het blijkt dat de groep bestaat uit gepensioneerden die in de streek een fietsvakantie maken. De groep bestaat uit 18 mensen en een reisleider. Er wordt een huisbezoek met spoed aangenomen. 1. Welke redenen had de assistente nu om wel een huisbezoek aan te nemen? Aangekomen in het hotel blijkt dat intussen 10 mensen ziek zijn geworden. Sommigen hebben hoge koorts, hoofdpijn en anderen ook diarree en dunne stoelgang. Twee mensen zijn erg ziek. Enkele mensen waren al wat verkouden. Gisteren hebben de mensen verschillende zaken gegeten behalve s avonds. Het diner bestond uit; soep, frites met rosbief en groenten, chocolademousse en koffie. 2. Welke stappen zet je in het hotel om tot een goed overzicht van het probleem te komen? 3. Wat is diarree? 4. Hoe ga je bij deze mensen na of ze echt ziek zijn? 5. Welke adviezen geef je? Je besluit die middag terug te gaan kijken. Er zijn nog 3 mensen ziek geworden. Intussen heb je nagedacht over de aanpak en besluit je contact te nemen met de Provinciale Gezondheidsinspectie. De hotelier blijkt intussen de keuken grondig te laten reinigen.. 6. Welk aanvullend technisch onderzoek kun je doen? 7. Welke stappen zet de gezondheidsinspectie? Nadat alle mensen wat zijn opgeknapt (na 3 dagen!) gaat het gezelschap een illusie armer huiswaarts. De reisleider vraagt je telefonisch om een geschreven verslag met daarop wie wat had. 8. Hoe ga je daar mee om? 9. Hoe zou het kunnen komen dat deze besmetting ontstond? Geef een rijtje van mogelijkheden? Pagina 12

13 Pagina 13

14 Bijlage; Een collectieve voedselinfectie op een verpleegafdeling Frank van Laer Samenvatting Rauwe eieren zijn een frequente oorzaak van gemelde voedselinfecties in Vlaanderen. Een collectieve voedselinfectie bij personeelsleden op een verpleegeenheid van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) heeft nogmaals het risico van rauwe eieren in gerechten aangetoond. Tien personeelsleden en acht familieleden werden ziek na het eten van tiramisu die bereid was op basis van rauwe eieren. De eieren waren gekocht in een supermarkt, waar ze op kamertemperatuur werden bewaard. Bij twee personeelsleden was de coprocultuur positief voor Salmonella species. Inleiding Op 14 oktober 1999 meldde de hoofdverpleegkundige van een verpleegafdeling met 30 bedden aan de dienst ziekenhuishygiëne van het UZA een collectieve gastro-enteritis. Op dat ogenblik hadden zes personeelsleden van de afdeling symptomen van een maagdarminfectie. De infectie was vermoedelijk ontstaan na het eten van tiramisu, die door één van de verpleegkundigen bereid was. De gezondheidsinspectie van Antwerpen werd door de ziekenhuishygiënist van het voorval op de hoogte gebracht. Methodologie Enquête Aan alle personeelsleden van de afdeling werd een enquêteformulier bezorgd. Via die enquête werd informatie verkregen over de symptomatologie, de aard van de gegeten maaltijden en de eventuele resultaten van een fecesonderzoek. Over de bereidingswijze van het dessert werd tevens een specifieke vragenlijst overhandigd aan de verpleegkundige die de tiramisu had bereid. Resultaten Uiteindelijk bleek dat veertien personeelsleden van de tiramisu hadden gegeten. Tien personeelsleden verklaarden symptomen te hebben vertoond van gastro-enteritis (attack rate van 71,4 %). Daarnaast waren ook acht gezinsleden van twee personeelsleden ziek geworden na het eten van de tiramisu, wat het totale aantal geïnfecteerden op achttien bracht. Het ziektebeeld bij het personeel kenmerkte zich door buikkrampen (10/10), diarree (8/10), misselijkheid (7/10), algemene malaise (al of niet met koorts) (6/10) en braken (3/10). Eén familielid diende wegens dehydratatieverschijnselen gehospitaliseerd te worden. De incubatieperiode varieerde van 5 uur tot 31 uur, met een gemiddelde van 17 uur. Bij drie slachtoffers werd een coprocultuur uitgevoerd (één personeelslid en twee familieleden). Bij twee van hen was de cultuur positief voor Salmonella. De onderzoeken werden in verschillende laboratoria uitgevoerd; één labo gaf als resultaat "Salmonella groep D". De ingrediënten van deze tiramisu waren rauwe eieren, mascarponekaas, suiker, boudoirkoekjes en Amarettolikeur. De eieren waren aangekocht in een warenhuis, waar ze werden bewaard op kamertemperatuur. Tijdens de bereiding van de tiramisu werden geen andere maaltijden bereid. Er kon geen bacteriologisch onderzoek van de tiramisu worden uitgevoerd omdat er geen maaltijdresten over waren. Discussie Tiramisu Tiramisu is een dessert dat sedert enkele jaren erg populair is geworden. De kwetsbaarheid van deze bereiding schuilt echter in het toevoegen van niet-verhitte, eventueel gecontamineerde rauwe eieren. Sporadisch wordt aan de gezondheidsinspectie dan ook een collectieve voedselinfectie gemeld, waarvan tiramisu de bron blijkt te zijn. (1,2,3) Tabel 1: Collectieve voedselinfecties in Vlaanderen na het eten van tiramisu: Periode Aantal zieken Aard van de Kiem Provincie groep Augustus 18 Gezinnen Salmonella Antwerpen 1995 Enteritidis mei Gezin Salmonella Limburg Pagina 14

15 Enteritidis September 9 Klanten Salmonella Vlaamsbrabant 1997 species Eieren en salmonella Studies wijzen uit dat tussen 0,03 en 0,7 % van de eieren inwendig besmet zijn met Salmonella Enteritidis. Een Amerikaanse studie vermeldt 1,1 % besmettingen van de eierschaal. In België bleek in 1989 ongeveer 0,1 % van de inhoud van de eieren met Salmonella Enteritidis besmet te zijn. Hoewel deze cijfers op het eerste gezicht niet spectaculair zijn, moeten ze toch zeer ernstig genomen worden als men rekening houdt met de miljoenen eieren die dagelijks in België verwerkt worden. (1,4) De eieren kunnen besmet raken door het binnendringen van de bacteriën door de eierschaal of door een infectie via de eileider net voor de schaal gevormd wordt. (5) Uit analyses van Aveve Ovofood blijkt echter dat het inwendige van een ei slechts zeer zelden besmet is. Het zou "slechts" gaan om 1/ Aan de buitenkant van het ei komt besmetting van het ei frequent voor (30 tot 60 %). (6) Uit de in Vlaanderen geregistreerde voedselinfecties blijkt hoe dan ook dat het verdachte voedsel vaak rauwe eieren als ingrediënt had. Telkens waren er diverse gerechten met eieren in betrokken: ijs, garnaalcocktail, cocktailsaus, kwark, vismousse, vissalade, tiramisu en meermaals mayonaise. (1) De Europese richtlijn 92/117/EEC met betrekking tot de bestrijding van salmonella-infecties bij pluimvee heeft voorlopig nog niet het gewenste resultaat gehad. Salmonellavrije eieren zullen in België dan ook nog niet voor morgen zijn, ondanks het feit dat Groot-Brittannië en Zweden volgens persberichten kunnen pronken met kwaliteitslabels die garanderen dat de eieren salmonellavrij zijn. Zo werden de kippen op initiatief van de British Egg Industry Council ingeënt tegen salmonella. In Zweden daarentegen heeft men alle factoren die het voorkomen van de bacterie in de hand werken na vele jaren volledig uitgeschakeld. (7) De hierbovenvermelde gegevens worden echter ontkracht door een recente epidemie met Salmonella Enteritidis in Groot-Brittannië waarbij een verband met rauwe en onvoldoende verhitte eieren werd gelegd.(8) Wel moet vermeld worden dat er vanaf 1997 in Groot-Brittannië een dalende incidentie van salmonellose valt waar te nemen. Sinds 1986 was in 1999 de incidentie van salmonellose het laagst, dit wil zeggen, iets hoger dan de helft van de incidentie in 1997 ( meldingen in 1999 versus in 1997). Als verklaring voor deze belangrijke daling haalt de PHLS de verbeterde voedingsmiddelenhygiëne en de vaccinatie van kippen aan. (9) Preventie In afwachting dat wij ook in België over salmonellavrije eieren kunnen beschikken moeten preventieve maatregelen worden toegepast. (1,4,5,6,10,11,12) 1. Kook eieren lang genoeg (10 minuten) totdat het eigeel vast wordt. In halfvloeibaar eigeel zijn mogelijk aanwezige salmonellabacteriën onvoldoende gedood. Salmonellabacteriën worden pas vernietigd vanaf 70 à 82 C. (1,4) 2. Bij de bereiding van gerechten waarin rauwe eieren worden verwerkt, bij voorkeur gebruik maken van gepasteuriseerde eieren. Bij deze eier- of ovoproducten gaat het om eieren die na ontsmetting op mechanische wijze werden gebroken. Na scheiding van eiwit en eigeel gaat men over tot pasteurisatie (64 C gedurende 3 à 4 minuten) Tenslotte worden de eieren verpakt voor industrieel gebruik, in hoeveelheden van 1 of 2 kg. Bij koeling op 0 tot 3 C kunnen deze producten tot 21 dagen bewaard worden; bij diepvriezen op 18 C kan de bewaring verlengd worden tot twee maanden.(11) Deze gepasteuriseerde eierproducten zijn ook in kleinere verpakkingen beschikbaar voor de consument. Na de bereiding moeten dergelijke gerechten onmiddellijk worden gekoeld tot op 4 C. 3. Consumptie van gerechten met rauwe of licht gekookte eieren door personen met een verminderde weerstand vermijden (jonge kinderen, bejaarden, immuungecompromiteerde patiënten). Pagina 15

16 4. Bij voorkeur gebruik maken van commercieel geproduceerde mayonaise. Mayonaise die met rauwe eieren is bereid zou evenwel minder risico inhouden als er voldoende azijn en olie aan wordt toegevoegd. Door de hoge zuurtegraad kan de salmonellabacterie zich niet vermenigvuldigen noch overleven. (5) 5. Bewaar eieren na aankoop onmiddellijk in de koelkast tot maximum 3 weken. De lage temperatuur verhindert een vermeerdering van eventueel aanwezige Salmonella Enteritidis-kiemen. Na drie weken vermindert echter het gehalte aan lysozyme en andere kiemgroeiremmende stoffen die er voor zorgen dat de bacterievermeerdering in de eerste drie weken wordt afgeremd. Aangezien in vers gelegde, geïnfecteerde eieren slechts kleine aantallen salmonellabacteriën konden worden gevonden, onderstreept dit nogmaals het belang van een koele bewaring op 4 C. Deze maatregel wordt echter in veel winkels en warenhuizen niet gerespecteerd. (4,5) De buitenkant van een ei moet schoon zijn. 6. Gebruik alleen kakelverse eieren voor gerechten zoals: mayonaise, chocolademousse, bavarois of andere koude bereidingen op basis van rauwe eieren. 7. Breek eieren op de rand van een andere kom dan die waarin het gerecht bereid wordt. 8. Bewaar overblijvend eiwit koel en gebruik het binnen de 24 uur. 9. Was zorgvuldig uw handen nadat u rauwe eieren hebt vastgepakt. 10. Gebruik geen eieren met beschadigde eierschaal. Adviezen voor het gebruik van eieren in ziekenhuizen In de VS zijn, volgens de Centers for Disease Control and Prevention, 1 op eieren inwendig besmet. Vooral bejaarden, kinderen en personen met verminderde weerstand hebben een verhoogd risico op een ernstige infectie. De CDC heeft de gezondheidsinstellingen geadviseerd specifieke maatregelen te nemen om salmonellainfecties te verminderen. (12) Het Advisory Commitee on the Microbiological Safety of Food (1993) adviseert de bevolking om lang genoeg verhitte eieren te eten. Vooral zwangere vrouwen, jonge kinderen, bejaarden en zieken moeten bijzonder alert zijn. (13) De kwaliteitsmanager van Aveve Ovofood adviseert tenslotte om in ziekenhuizen geen zacht gekookte eieren aan zieken te serveren. (6) Conclusie De collectieve voedselinfectie op één van de verpleegeenheden van het UZA heeft nogmaals het risico van rauwe eieren in gerechten aangetoond. Naast de gevolgen die deze infectie voor het personeel had, bracht deze infectie tevens belangrijke economische kosten mee voor het ziekenhuis. Louter op basis van het aantal ziektedagen betekende dit een verlies aan loonkost van ongeveer BEF. Aangezien soortgelijke voedselinfecties frequent voorkomen betekenen ze belangrijke economische kosten voor de maatschappij, dit is een reden te meer om de bevolking op een adequate manier voor te lichten over voedselveiligheid in de keuken. Uit persberichten blijkt dat de federale minister van Volksgezondheid en Consumentenbescherming in ieder geval gesensibiliseerd is voor het salmonellaprobleem. (14) Literatuur 1. Yde M, De Schrijver K, Andre P. Eieren en zelfgemaakte mayonaise als belangrijke bronnen voor Salmonella Enteritidis gastro-enteritis. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap, 1997;14: De Schrijver K. Overzicht van de meldingen van besmettelijke ziekten in Vlaanderen voor Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap, 1997; 17:3. 3. De Schrijver K. Overzicht gemelde infectieziekten voor het jaar Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap, 1998; 24:7. 4. Ducatelle R, Desmidt M, Haesebrouck F. Salmonella-infecties bij pluimvee: ook besmettingsbron voor de mens. Epidemiologisch Bulletin van de Gezondheidsinspectie van de Vlaamse Gemeenschap, 1995; 6: Desmidt M, Ducatelle R, Haesebrouck F, Neyts K, Debevere J. Salmonella bij pluimvee: gevaar voor de consument? De Eetbrief, 1995; 12:4-6. Pagina 16

17 6. Vantilt K, kwaliteitsmanager Aveve Ovofood. Mondelinge mededeling (december 9, 1999). 7. De Morgen, Salmonellavrije eieren: het is geen utopie (november 3, 1998). 8. Evans MR. Salmonella enteritidis PT6: another egg-associated salmonellosis? Emerging Infectious Diseases, 1998(4). 9. PHLS Communicable Disease Surveillance Centre. Trends in selected gastrointestinal infections: CDR weekly, 2000; 10(2): Onderzoeks- en Informatiecentrum van de Verbruikersorganisaties (OIVO). Veilig voedsel. Hoe houden we het bij? 1998: Sodexho, Algemene informatie 01/1994. Eieren, een veelgebruikt voedingsmiddel maar met risico (niet gepubliceerd). 12. CDC. National Center for Infectious Diseases. Salmonella Enteritidis infection. Updated brochure (september 27,1999). 13. Bates CJ, Spencer RC. Survival of Salmonella species in eggs poached using a microwave oven. Journal of Hospital Infection, 1995(29): De Morgen; Volksgezondheid belooft Salmonellastappen (juli 15, 1999). Summary In Flanders, food poisoning outbreaks due to raw eggs are frequently reported. This article describes an outbreak of food poisoning on a nursery ward in a university hospital. Ten health care workers and eight family members got ill after eating a home made tiramisu, which had been prepared with raw eggs. The eggs had been bought in a super market, where they had been stored at room temperature. Bacteriological analysis of stool of two patients showed species of Salmonella. Pagina 17

18 Les 3 doorstroomonderwijs blok Infectieziekten en Preventie Casus 6 Hoesten in groepsverband Tijdens een wachtdienst als huisarts neemt een 45 jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis contact op. Sedert enkele dagen heeft hij een koortsig gevoel, hoest hij en voelt hij zich beklemd. Hij heeft weinig of geen sputum. Hij maakt zich zorgen omdat er mensen op een sanitair-jaarbeurs met bubbelbaden ziek zijn geworden en hijzelf is er ook geweest. Zijn puberzonen zijn verkouden met snot. 1. Maak een diagnostisch landschap. Wat is de meest voor de handliggende oorzaak? Verklaar! We vinden de patient toch wel erg ziek. 2. Hoe ga je in dit geval na of een 45 jarige man ernstig ziek is? Je besluit de patient te verwijzen en je neemt contact. 3. Met wie of wat neem je contact en hoe ga je te werk? Je bent nu urgentiearts of poortarts en je hebt meer technische mogelijkheden. 4. Op welke manier ge je onderscheid maken om je diagnose duidelijker te maken? 5. Stel dat je het vermoeden hebt van een Legionellose. Welke testen staan tot de beschikking? Hoe is het gesteld met sensitiviteit en specificiteit van deze testen. Welke test kies je en waarom? 6. Je bent nu gezondheidsinspecteur. Stel naar aanleiding van deze casus een persbericht op van maximaal 100 woorden. Welke adviezen geef je aan de bevolking? Pagina 18

19 Pagina 19

20 Bijlage: LEGIONELLOSE 1. Algemeen Legionellose is een acute infectie van de luchtwegen veroorzaakt door een bacterie die zich ophoudt in waterig milieu en in een vochtige bodem. De aandoening heeft twee bekende ziektebeelden: legionellapneumonie (veteranenziekte), een ernstige vorm van longontsteking, en Pontiac fever, een minder ernstige, griepachtige aandoening. In 1976 overleden 34 veteranen nadat zij de jaarlijkse conventie van het Amerikaanse Legioen in Philadelphia (VS) hadden bijgewoond. Vanwege de achtergrond van de patiënten sprak men van 'de veteranenziekte'. Retrospectief onderzoek toonde aan dat de verwekker van deze aandoening reeds in 1943 en 1947 ziektegevallen had veroorzaakt. In 1999 overleden 29 bezoekers van de consumentenbeurs bij de Flora in Bovenkarspel, bij 17 van hen is de diagnose veteranenziekte bewezen. Een explosie van een acute, niet-fatale longaandoening zonder pneumonie werd voor het eerst beschreven bij medewerkers van een gezondheidsdienst te Pontiac, Michigan (VS). Dit ziektebeeld (Pontiac fever) berust weliswaar op een andere pathogenese, maar wordt geassocieerd met legionellapneumonie. 2. Ziekte 2.1 Pathogenese In de bovenste luchtwegen kunnen legionellae waarschijnlijk door het trilhaarepitheel worden verwijderd. Als zij echter in de alveoli terechtkomen, worden zij gefagocyteerd door macrofagen. Na fagocytose zijn legionellae in staat om zich intracellulair te vermenigvuldigen en zodoende de macrofaag te vernietigen. Na het openbarsten van de fagocyt en het vrijkomen van vele nieuwe legionellabacteriën kan een nieuwe cyclus worden aangegaan. Vervolgens zullen polymorphonucleaire leukocyten en monocyten op de inocula afkomen. Monocyten zijn in staat om legionella te fagocyteren, zelfs zonder aanwezigheid van specifieke antistoffen. De rol van polymorphonucleaire leukocyten in de afweer tegen legionella is onduidelijk. Neutropene patiënten lijken niet veel gevoeliger voor legionellapneumonie. Wel ziet men frequenter legionellapneumonie (en ernstiger) bij personen met gestoorde cellulaire immuniteit (inclusief transplantatiepatiënten en personen die hoge doses corticosteroïden gebruiken). Daarnaast spelen virulentiefactoren van het micro-organisme een rol in de pathogenese. Wanneer de afweer er niet in slaagt de bacteriën op te ruimen, ontstaat het beeld van een pneumonie. Het is niet goed aan te geven wanneer blootstelling aan legionella kan leiden tot een pneumonie en wanneer tot Pontiac fever. Legionellapneumonie en Pontiac fever komen zelden of nooit tegelijk voor. 2.2 Incubatieperiode De incubatieperiode van legionellapneumonie bedraagt twee tot maximaal twintig dagen (meestal vijf à zes dagen). Voor Pontiac Fever is de incubatieperiode 5 tot 66 uur (gemiddeld uur). 2.3 Ziekteverschijnselen Een groot deel van de infecties verloopt waarschijnlijk asymptomatisch. Het klinisch spectrum van een legionella-infectie bij de mens beslaat milde tot snel verslechterende ernstige longontstekingen. Legionellapneumonie ('veteranenziekte') Pagina 20

21 Een legionellapneumonie kan niet onderscheiden worden van longontsteking door andere verwekkers op grond van symptomen, thoraxfoto of laboratoriumuitslagen zoals electrolyten, leverfunctiestoornissen e.d. De diagnose kan alleen bevestigd of ontkracht worden door middel van specifieke tests (zie paragraaf 3.2 diagnostiek). De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en van de snelheid van instellen van adequate antibiotische therapie. De letaliteit van 'community-acquired' legionellapneumonie bedraagt 15% bij gehospitaliseerde patiënten, in tegenstelling tot de nosocomiale, waarbij de letaliteit kan oplopen tot 50%. Gastheerfactoren spelen een rol bij het ontstaan van ziekte na besmetting. In Bovenkarspel waren roken, leeftijd en mannelijk geslacht vaker geassocieerd met ziekte (Odd's ratio>1). Bij 5% van de ziekten was sprake van onderliggend lijden. Attack rates bij explosies van veteranenziekte zijn meestal laag: 0,1%-5%, hoewel binnen risicogroepen (in ziekenhuizen met immuno-incompetenten) epidemieën met attack rates van 30% zijn beschreven. Pontiac fever Hier is sprake van verminderde eetlust, koorts, malaise, spierpijn, hoofdpijn en een nietproductieve hoest, 'griep'. Geen longontsteking. Gezien de weinig specifieke klachten, is de kans dat de diagnose over het hoofd wordt gezien groot in niet-epidemische situaties. Het hangt van de alertheid van de arts af of de diagnose gesteld wordt. Er is een associatie met verschillende legionellasoorten (inclusief L. pneumophila serogroep 1) beschreven. De attack rate bij Pontiac fever is in het algemeen erg hoog: % en dit is een belangrijke eigenschap waardoor Pontiac fever op epidemiologische gronden al vermoed of juist onwaarschijnlijk kan zijn. 2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop Mensen met chronische longaandoeningen (astma of CARA). Mensen met een ernstige immuunstoornis, bijvoorbeeld personen die een transplantatie hebben ondergaan en daarvoor afweerremmende medicijnen slikken en mensen die om andere redenen hoge doses corticosteroïden (>50 mg hydrocortison equivalent) slikken. Zware rokers (>25 sigaretten per dag). Mensen met een chronische nierziekte. Mensen met een ernstig onderliggend lijden. Ouderen. Diabetes. Zeer zware alcoholisten. 2.5 Immuniteit Cellulaire immuniteit lijkt het voornaamste afweermechanisme tegen een legionellainfectie. Er is geen langdurig asymptomatisch dragerschap beschreven. Het is onduidelijk of er specifieke immuniteit na legionellapneumonie achterblijft. Mogelijk is er sprake van species-specifieke immuniteit. 3. Microbiologie (gewijzigd) 3.1 Verwekker Legionellapneumonie Een legionellapneumonie wordt meestal veroorzaakt door Legionella pneumophila (80%), Pagina 21

22 maar ook L. micdadei of L. bozemanii worden als verwekkers beschreven. Legionellae zijn zwak kleurende, gramnegatieve, aërobe, niet-spore vormende ongekapselde staven, die slechts op speciale selectieve (cysteïne bevattende) media gekweekt kunnen worden. L. pneumophila (de 'longminnende veteranenbacterie') is de belangrijkste verwekker van legionellapneumonie. Deze verwekker behoort tot de familie der Legionellaceae. Men onderscheidt binnen deze familie nu een veertigtal species van Legionella (zoals L. micdadei, L. bozemanii, L. longbeachae en L. dumoffii), met ten minste zestig serogroepen. L. pneumophila serogroep 1 wordt het meest frequent geassocieerd met ziekte. Legionella non-pneumophila wordt weinig gekweekt uit patiëntenmateriaal, maar veel gedetecteerd (middels PCR) in omgevingsmonsters. De betekenis van Legionella nonpneumophila is niet bekend (wnat niet onderzocht), hoewel dit een in de natuur veel voorkomende bacterie is. L. pneumophila is in staat zich in diverse ééncelligen te vermenigvuldigen en blijkt bestand tegen zeer lage ph's. Het vermogen van de bacterie om epitheelcellen te invaderen neemt (vergeleken met L. pneumophila welke op BCYE-agar groeiden) na passage door amoeben toe met een factor 100, om macrofagen te invaderen met een factor 10. Pontiac fever Of legionellaspecies ook werkelijk de verwekkers van Pontiac fever zijn is onduidelijk. Er is een associaltie met aanwezigheid van antistoffen tegen legionellasoorten. Het is niet uitgesloten dat andere micro-organsimen (bijvoorbeeld amoeben) een essentiële rol spelen. Er zijn bij Pontiac fever nog nooit levende legionellasoorten aangetoond. 3.2 Diagnostiek Direct Het materiaal voor kweken kan bestaan uit sputum, bronchiaal secreet, longweefsel of andere normaal steriele vloeistoffen. De sensitiviteit varieert echter: de routinekweek van sputum kan slechts 11% zijn en hangt mede af van de legionellasoort. In optimale omstandigheden kan een BAL een sensitiviteit tot 80% halen. De specificiteit is 100% omdat dragerschap niet voorkomt. Kweken is ook belangrijk voor bronopsporing omdat dan klinische en omgevingsisolaten vergeleken kunnen worden. Als de patiënt geen sputum opgeeft is een broncho-alveolaire lavage of trachea spoeling te overwegen vóór men met antimicrobiële therapie begint. Legionella groeit niet op de gebruikelijke voedingsbodems en moet daarom altijd expliciet aangevraagd worden. Legionella is aan te tonen in aangetast weefsel of sputum via directe immunofluorescentie (sensitiviteit 30%). Het is mogelijk om via een polymerase kettingreactie (PCR) legionellae aan te tonen. Deze onderzoeksmethode is gevalideerd in het streeklaboratorium Tilburg. Voor serologische diagnostiek wordt veelal een ELISA toegepast; de agglutinatietest steeds minder. Urine Er zijn verschillende testen beschikbaar voor het aantonen van L. pneumophila serogroep 1-antigeen in de urine van patiënten met veteranenziekte (ELISA, EIA). De sensitiviteit van de tests bedraagt rond de 80% (hoe ernstiger de ziekte, des te sensitiever de test), de specificiteit bijna 100%. Met deze tests, die in Nederland tot de routinediagnostiek behoren, is het mogelijk om vroeg in de ziekte de diagnose te stellen en om snel adequate therapie te starten. De gevoeligheid varieert enigszins met de ernst van de longontsteking. Het heeft geen zin om patiënten zónder longontsteking te testen met de urine-antigeentest. Serologie Een minstens viervoudige titerstijging tussen een acute-fase-serum en een serum van drie tot zes weken later is ook bewijzend voor een recente legionella-infectie. Een kwart Pagina 22

23 van alle patiënten seroconverteert al in de eerste ziekteweek. Na tien weken heeft bij 80% van de patiënten een seroconversie plaatsgevonden. Een enkelvoudige hoge titer (>256) kan de diagnose waarschijnlijk maken bij patiënten met een passende medische voorgeschiedenis. Een enkelvoudige hoge titer kan echter ook het gevolg zijn van een blootstelling die vele maanden eerder is opgetreden. Leeftijdsspecifieke data op basis van de PIENTER-sera kunnen helpen enkelvoudige titers te interpreteren. Een eenmalige hoge titer van meer dan 256 in de agglutinatiereactie (microtiter) wijst op een recente infectie met legionella, behalve voor serogroep 12. Bij infecties door legionellaspecies treedt een uitgesproken IgM-respons op; IgM-titers zijn diagnostisch voor een recente infectie. 4. Besmetting 4.1 Reservoir Legionellabacteriën zijn staafvormige, beweeglijke bacteriën die alleen groeien in aanwezigheid van zuurstof. Ze komen zowel in natuurlijke als in kunstmatige omgeving voor. De kunstmatige omgeving fungeert vaak als versterker of verspreider van bacteriën. Legionella kan worden aangetroffen in meren en overig zoet oppervlaktewater. Daarnaast kan men ze isoleren uit grondmonsters van oevers en in warmwaterbronnen die gebruikt worden bij hydrotherapie. L. longbeachae is ooit uit monsters potaarde geïsoleerd en als zodanig als de bron van humane infecties aangewezen. Vermeerdering treedt met name op in slijmlaagjes ("biofilms"), op oppervlakken die in contact met water staan, in sediment en in aanwezigheid van algen. Legionellabacteriën stellen hoge eisen aan hun voeding. Naast organische verbindingen, die dienen als bron voor energie en/of koolstof, zijn ijzerverbindingen en een tiental verschillende aminozuren nodig. Het temperatuurstraject voor groei ligt tussen 20 C en 50 C, met een optimum rond de 37 C. Tussen 0 C en 20 C overleeft de legionellabacterie, maar ze vermenigvuldigt zich niet. Onder de 0 C en boven de 50 C sterven de bacteriën af. Om die reden moet een koudwatersysteem een temperatuur van maximaal 25 C hebben en een warmwatersysteem een temperatuur boven de 50 C. Temperatuur Groei, stilstand of afsterven Onder 0 C Afsterven Tussen 0 en 20 C Stilstand Tussen 20 en 50 C Groei Rond 37 C Optimale groei Boven 50 C Afsterven Het aantal levensvatbare legionellabacteriën per volume-eenheid water wordt vastgesteld door kweken op een semi-selectieve voedingsbodem bij 37 C. Diverse watersystemen zijn als bron van legionellose beschreven, zoals: koeltorens en luchtbevochtigers; warmwatersystemen in ziekenhuizen, hotels en andere grote gebouwen; individuele ademhalingsapparatuur; olie-water-emulsies gebruikt voor industrieel snijden; gemeenschappelijke whirlpools, baden, sauna"s en warmwaterbronnen; watersproeisystemen al dan niet in afgesloten ruimten (bijvoorbeeld mijnen, textielfabrieken); waterbehandelingsapparatuur (e.g. ontkalkers) voor koeltorens en biologisch vervuilde systemen (bijvoorbeeld stoomturbinecondensers, koeltorens) die met hoge druk gereinigd worden. Contaminatie met legionellae van waterleidingen in tandheelkundige units is beschreven. Alleen 'natte' koelsystemen zoals koeltorens kunnen een bron van legionella zijn. 'Droge' Pagina 23

24 compressie-airconditioners zoals bijvoorbeeld de 'raammodellen' vormen geen enkel risico. In leidingwater zoals aan de hoofdkraan wordt geleverd liggen de aantallen KVE vrijwel altijd beneden de detectiegrens (minder dan 50 kolonievormende eenheden per liter, = KVE/l). Toch wordt aangenomen dat leidingwater een belangrijke besmettingsbron is voor binneninstallaties. In leidingwatersystemen kunnen hoge aantallen aanwezig zijn (tot meer dan kve/l), als gevolg van vermeerdering die optreedt bij de hierboven genoemde temperaturen. Biofilmvorming en accumulatie van sediment, in combinatie met de verblijftijd van het water in een systeem, zijn mede bepalend voor de mate waarin vermeerdering van de legionellabacterie optreedt. Biofilmvorming wordt veroorzaakt door de groei van bacteriën op oppervlakken in contact met water. Voedingsstoffen voor deze groei zijn aanwezig in het water en/of afkomstig van materialen in contact met water. Biofilm en sediment vormen vervolgens een voedingsbodem voor de legionellabacterie. Bepaalde soorten protozoën en amoeben, die zich voeden met bacteriën van de biofilm, kunnen als gastheer voor de legionellabacterie dienen. 4.2 Besmettingsweg Aerogene transmissie via met legionellae gecontamineerde aërosolen is de meest aannemelijke transmissieroute. Hiervoor bestaan ook de meeste epidemiologische aanwijzingen. Overige transmissieroutes zijn echter niet uitgesloten. Aspiratie van met legionella gecontamineerd drinkwater is genoemd als mogelijke oorzaak van nosocomiale legionellapneumonie bij patiënten met slikproblemen zoals na nekchirurgie. Nog niet geheel opgehelderd is de infectieve dosis van legionellae die nodig is om ziekteverschijnselen bij de mens te produceren. De zogenaamde 'infective dose paradox' duidt op een discrepantie: aan de ene kant suggereren dierexperimenten een hoge infectieve dosis, aan de andere kant blijkt uit onderzoek dat zelfs personen die zich op enige afstand bevonden van een verdacht watersysteem door een lage concentratie legionellae geïnfecteerd werden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de infectieve dosis van legionella in de mens lager wordt, wanneer amoeben worden ingeademd waarin zich intracellulair legionellae bevinden. Men is er dus nooit in geslaagd om een verband te kunnen leggen tussen de gevonden concentraties legionellabacteriën in een waterbron en de kans op ziek worden na blootstelling aan een dergelijke bron. Wel is er een causaal verband aangetoond tussen Kool JL et al. het aantal positieve tappunten dat gevonden wordt en de kans op besmetting. Hospital characteristics associated with colonisation of water systems by legionella and risc nosocomial Legionaires disease. Infect control Hosp Epidemiol 1999;20: Best M et al. Legionellae in the hospital water supply. Lancet 1983: Een grenswaarde afgeleid van een geaccepteerd infectierisico kan dus (nog) niet worden gegeven. Hoogstens kan men zeggen dat het infectierisico groter wordt als men bij herhaaldelijke metingen op een groot aantal (meer dan 30%) tappunten steeds weer legionellabacteriën vindt. Factoren die vaststelling van een grenswaarde bemoeilijken zijn bovendien: De dynamiek tussen de in de biofilm aanwezige bacteriën en de in het water zwevende bacteriën. Het bij de monstername mogelijk meekomen van biofilm of protozoën, verontreinigd met legionellabacteriën. De monsterbehandeling in de verschillende laboratoria. De diverse serogroepen en stammen, die grote verschillen in virulentie vertonen. De grote verschillen in gevoeligheid tussen personen. Pagina 24

25 De overdracht via aërosolen. De mogelijkheid dat protozoën een rol spelen bij de overdracht van legionella. Bacteriële overgroei/contaminatie bij kweken van monsters. 4.3 Besmettelijke periode Zie paragraaf Besmettelijkheid Er zijn geen aanwijzingen dat legionella van persoon tot persoon overdraagbaar is. 5. Desinfectie Chloring of koolstoffilters zijn niet effectief bij de bestrijding van Legionella spp in tandheelkundige units. Chloring van zwemwater is wel effectief in de bestrijding van Legionella spp in warmwaterbaden en -bronnen, met een vrij-chloorconcentratie van 0,4 mg/l, tenzij water 'doorlucht' wordt (bijv. Bubbelbaden), dan 'verdampt' chloor. Indien thermische maatregelen falen is chlorering de eenvoudigste en bewezen effectieve maatregel voor waterleidingsystemen. Het dient dan in een concentratie minimaal 1 mg/l gebruikt te worden. Chloring met hoge concentraties kan in warmwatersystemen koperen Kiwa: aalternatieve technieken voor leidingen corroderen. Nonchloramine is effectiever dan chloor. legionellapreventie. November Ministerie VROM, projectnummer L. pneumophila kan, indien toegevoegd aan gedestilleerd water, enkele maanden overleven en in kraanwater bij kamertemperatuur meer dan een jaar. In aërosolen sterft L. pneumophila snel wanneer de luchtvochtigheid in de omgeving laag is. Overleving in aerosolen wordt sterk verhoogd, wanneer in de aerosol tevens cyanobacteriën aanwezig zijn. 6. Verspreiding 6.1 Risicogroepen De hoogste incidentie van legionellapneumonie ziet men bij personen ouder dan veertig jaar, en vaker bij mannen. Tot de groepen met verhoogd risico behoren rokers, alcoholisten en immuno-incompetenten ten gevolge van ziekte (bijvoorbeeld HIV) of medicatie (corticosteroïden of andere immuunsuppressiva). Er zijn aanwijzingen dat legionellablootstelling bij de mens niet zeldzaam is (dit blijkt ondermeer uit de seroprevalentie van antistoffen bij IJslandse kinderen of bij groepen tandartsen). 6.2 Verspreiding in de wereld Ubiquitair. Legionella-infecties zijn beschreven in o.a. Australië, Afrika, Canada, Japan, Zuid-Amerika, Europa en de Verenigde Staten. Seroprevalentie van antistoffen tegen L. pneumophila in de volwassen bevolking varieert van 1 tot 20% in verschillende onderzoeken, hoewel nooit goed is uitgezocht of dit duidt op contact in het verleden, of op kruisreacties tegen andere micro-organismen. Onderzoeken naar buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonieën die hebben geleid tot ziekenhuisopname suggereren dat 2-16% van de pneumonieën door legionella werd veroorzaakt. Uitschieters van 0-31% (Nieuw Zeeland) zijn beschreven. Het enige onderzoek in Nederland vond 5%. Er bestaat een opvallend verband tussen legionellapneumonie en reizen: niet alleen naar andere landen, maar ook reizen binnen het eigen land blijkt een risicofactor. In de meeste landen blijkt in 20-50% van de aangegeven gevallen sprake te zijn van een associatie met reizen. Een incidentie onder reizigers is moeilijk te berekenen. Er is echter sprake van vertekening artsen eerder geneidgd zijn om aan legionellapneumonie te denken en op legionella te testen bij reizigers. Pagina 25

26 Via passieve surveillance (aangifte) worden in de Verenigde Staten jaarlijks patiënten met veteranenziekte aangemeld met een incidentie van 0,2 per personen. Bij actieve surveillance vindt men in de Verenigde Staten echter een hogere incidentie: 12 per inwoners. 6.3 Voorkomen in Nederland In 1984 trof het RIVM L. pneumophila in het badwater aan bij 4% van de onderzochte zwembaden en 20% van de onderzochte whirlpools. Kool stelt in zijn proefschrift (Kool, J.L., Preventing Legionnaires" disease) dat legionella één van de drie of vier meest frequente verwekkers is van pneumonie in geïndustrialiseerde landen en derhalve in Nederland jaarlijks 800 tot personen een legionellapneumonie oplopen. Er zijn in Nederland gevallen beschreven gerelateerd aan een besmet warmwaterleidingcircuit in een ziekenhuis, een douchesysteem in een subtropisch zwembad, een sauna, twee hotels en een warmwatersysteem in een flat. Begin 1999 deed zich in Bovenkarspel een uitzonderlijke situatie voor toen 188 gevallen van legionellapneumonie optraden onder bezoekers van een bloemententoonstelling. Aangetoond werd dat een tentoongestelde whirlpool op de tevens gehouden consumentenbeurs de bron was van de besmetting. Enkele maanden later deed zich een Onderzoek naar de bron van een epidemie van legionellose na vergelijkbaar cluster voor in het Vlaamse Kapelle. de Westfriese Flora in Bovenkarspel. RIVM-rapport In 1987 is Legionellose in Nederland meldingsplichtig geworden en sindsdien werden jaarlijks bij de IGZ gemiddeld 45 patiënten gemeld met legionellapneumonie. Na de epidemie in Bovenkarspel worden jaarlijks ongeveer 150 gevallen gemeld, hetgeen neerkomt op een incidentie van 0,80 per De helft van de aangegeven patiënten heeft de besmetting buiten Nederland opgelopen. Bij besmettingen in Nederland wordt bij minder dan de helft een vermoedelijke besmettingsbron opgegeven. 7. Behandeling Voor de specifieke behandeling van legionellapneumonie is erythromycine het middel van eerste keus. Penicilline, de cephalosporinen en de aminoglycosiden zijn niet effectief. Rifampicine kan een waardevolle toevoeging zijn bij de therapie met erythromycine, maar dient niet alleen gebruikt te worden. De nieuwere macroliden (clarithromycine en azithromycine) zijn mogelijk effectiever. Bij onvoldoende effect kunnen ook chinolonen, zoals ciprofloxacine, levofloxacine en imipenem, in aanmerking komen. De prognose wordt sterk beïnvloed door de snelheid van instellen van de juiste therapie. 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Er is geen vaccin verkrijgbaar. Immunisatie van cavia's met major secretory protein (MSP) van legionella leidt tot een humorale en cellulaire reactie, waarbij ontstane immuniteit species-specifiek is. De vooruitzichten op de ontwikkeling van een dergelijk legionellavaccin voor hoog-risicopatiënten worden hoopvol genoemd. Passieve immunisatie is niet zinvol. 8.2 Algemene preventieve maatregelen Preventie van legionellose vereist een effectieve bestrijding van legionellabacteriën in leidingwatersystemen, waarbij de nadruk moet liggen op het voorkomen van groei van de bacterie. Er kan dus onderscheid worden gemaakt tussen maatregelen waarmee vermeerdering wordt verhinderd en maatregelen waarmee de aanwezige microorganismen worden verwijderd of gedood. Verhinderen van vermeerdering betekent het elimineren van factoren die vermeerdering bevorderen. Risicofactoren voor het optreden van vermeerdering van legionellabacteriën in watersystemen zijn: Pagina 26

27 Een watertemperatuur tussen 20 C en 50 C. De optimale temperatuur voor vermeerdering ligt tussen 30 C en 42 C. Een lange verblijftijd van het water in de installatie. In een uitgestrekte installatie waarin het water relatief lang verblijft, kan bij temperaturen in het groeitraject (25-45ºC) een sterkere toename van de aantallen legionellabacteriën in het water optreden. Stilstand (stagnatie) van het water. Periodieke stilstand (dagen tot weken) van het water in (delen van) de installatie bevordert bij temperaturen in het groeitraject de vermeerdering van legionellabacteriën. Vorming van biofilm en sediment. De biofilmvormende eigenschappen van watertypen en ook van materialen lopen sterk uiteen. Mede als gevolg van de complexiteit van de interacties tussen water en materialen en het ontbreken van kwantitatieve informatie over de relatie tussen biofilmvorming en groei van legionellabacteriën, kan nog geen hard criterium voor de beoordeling van materialen op basis van groeibevordering worden gegeven. Koper, hard PVC en teflon lijken een gunstige invloed te hebben op de mate waarin biofilm wordt gevormd. Op dit moment is het echter nog niet mogelijk om meer onderbouwde uitspraken te doen over de voorkeur van bepaalde materialen. Bij de beoordeling van de kans op vermeerdering van legionellabacteriën in bestaande installaties (risicoanalyse) zijn (combinaties van) de bovengenoemde factoren maatgevend. Dit wil zeggen dat de gehele installatie wordt getoetst aan deze aspecten. Informatie over de temperatuur van het water is hierbij steeds van doorslaggevende betekenis. De wijze waarop het ontwerp en de aanleg van een collectief watersysteem zijn uitgevoerd is van invloed op de kans voor legionellabacteriën om zich in het systeem te nestelen. Tot voor kort dacht men dat problemen met legionella zich vrijwel alleen voordeden bij warmwatersystemen met een boiler en/of bij lange leidingen. Inmiddels weet men dat ook een geiser met een leiding korter dan vijf meter naar het tappunt een risico kan vormen omdat door het bijmengen van koud water er een besmetting kan optreden. Het grootste risico vormt de warmwatervoorziening waar een centraal mengwatertoestel het water op een lagere temperatuur brengt en dat water van lage temperatuur distribueert. Het aanhouden van de centrale temperatuur in een warmwatersysteem tot circa 73ºC én het verhogen van de doorstroomsnelheid zijn effectieve maatregelen voor de bestrijding van legionella in een warmwatersysteem. De temperatuur van het warme water aan de tappunten dient boven de 60ºC te liggen. Dit kan vooral bereikt worden wanneer er zo weinig mogelijk 'dode eindstukken' van warmwaterleidingen in het systeem aanwezig zijn; op deze plaatsen kan het warmwater bij stilstand snel afkoelen, zodat vermenigvuldiging van legionella mogelijk is. Warmwatersystemen bestaande uit een ringleiding (continue circulatie), waarin water van 38ºC circuleert om vervolgens naar de tappunten te worden geleid, hebben een hoog risico op kolonisatie met legionella (20%). Een tweede belangrijk aspect dat meegewogen moet worden bij de beoordeling van een watersysteem is in hoeverre op de tappunten relevante hoeveelheden aërosolen worden gevormd. Zo zullen bij douches en toebehoren waarmee water wordt gesproeid of verneveld grote hoeveelheden aërosolen worden gevormd. Bubbelbaden vormen een groot risico, omdat bij bubbelbaden per etmaal enige tientallen procenten van het watervolume als aërosol ontwijkt. Een derde aspect dat van belang is, is het opwarmen van het koudwaterleidingsysteem. Door warme omgevingslucht of naast gelegen warmwaterleidingen en Pagina 27