UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar Tetralogie van Fallot. door. Sophie BRANDTS

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar Tetralogie van Fallot. door. Sophie BRANDTS"

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Tetralogie van Fallot door Sophie BRANDTS Promotor: Dr. Veronique Liekens Co- promotor: Dr. Pascale Smets Literatuurstudie in het kader van de Masterproef 2017 Sophie Brandts

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Tetralogie van Fallot door Sophie BRANDTS Promotor: Dr. Veronique Liekens Co- promotor: Dr. Pascale Smets Literatuurstudie in het kader van de Masterproef 2017 Sophie Brandts

5 VOORWOORD Cardiologie is een vakgebied waarin ik altijd al in ben geïnteresseerd. Daarom ben ik ook zeer enthousiast dat ik de kans heb gekregen om deze case uit te werken. Graag zou ik mijn promotor Dr. Veronique Liekens en mijn co-promotor Dr. Pascale Smets bedanken voor het begeleiden van mijn klinische casus bespreking in het kader van de masterproef. Daarnaast wil ik Sam Ide bedanken voor zijn steun tijdens het schrijven en zijn kritische bemerkingen. Tot slot zou ik ook graag Fer Brandts bedanken, waarmee ik altijd mijn visies kan bediscussiëren en die mij vertrouwen in mijn keuzes geeft.

6 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE Tetralogie van Fallot Embryologie... 3 Pathofysiologie Symptomen Systolisch bijgeruis Cyanose Polycythemie Diagnose Etiologie en raspredispositie Anamnese en klinische symptomen Klinisch onderzoek Diagnostische testen... 6 Electrocardiogram... 6 Thorax radiografie... 7 Echocardiografie Behandeling Flebotomie Hydroxyureum Bètablokkers Ballon valvuloplastie Palliatieve chirurgie... 9 CASUS BESPREKING Signalement Anamnese Lichamelijk onderzoek Probleemlijst Differentiaal diagnose Diagnostische plan Resultaten... 12

7 8. Diagnose Behandeling Opvolging BESPREKING REFERENTIELIJST... 18

8 SAMENVATTING Tetralogie van Fallot (TOF) is een zeer zeldzame congenitale hartaandoening. Bij honden komt dit in slechts 1% van de congenitale hartaandoeningen voor (Oliveira et al., 2011). Het bestaat uit pulmonalis stenose, ventrikel septum defect, overriding aorta en secundair hypertrofie van het rechter ventrikel. De diagnose gebeurt best met behulp van echocardiografie. TOF kan voorkomen van asymptomatische patiënten tot patiënten met een of meerdere van de volgende symptomen: systolische bijgeruis, cyanose, verminderd uithoudingsvermogen en polycythemie (Kittleson en Kienle, 1998; Strickland, 2008; Aiello en Moses, 2016). In de humane geneeskunde zijn vele behandelingen voor TOF beschreven. In de diergeneeskunde wordt de keuze van behandelingsmethode sterk beperkt door het gebrek aan opvolgstudies, weinig praktische ervaring, financiën en motivatie van de eigenaar. In de besproken casus werd een Sheltie van 6 maanden aangeboden met een hartruis. Het ging om een systolisch bijgeruis 4/6 waarbij ictus cordis zowel links als rechts voelbaar was. Als bijkomende klacht had het dier een verhoogde ademhalingsfrequentie voornamelijk tijdens inspanning, maar recupereerde hiervan snel. Ook bij opvolging werd dit door de eigenaar opgemerkt tijdens spelen. Met behulp van echocardiografie werd tetralogie van Fallot gediagnosticeerd waarbij nog geen sprake was van een reverse shunt. Gezien de patiënt nog nauwelijks symptomen vertoonde, werd gekozen om voorlopig nog geen behandeling in te stellen. Sleutelwoorden: Tetralogie van Fallot Congenitale hartaandoening Reverse shunt Sheltie 1

9 INLEIDING Tetralogie van Fallot (TOF) is een congenitale hartafwijking die kan voorkomen bij zowel mens, hond als kat (Aiello en Moses, 2016). Het is een zeldzaam defect wat bij honden slechts 1% van alle congenitale hartaandoeningen beslaat (Oliveira et al., 2011). De exacte prevalentie wordt hoogstwaarschijnlijk onderschat aangezien de meeste patiënten voor hun eerste levensjaar sterven (Kittleson en Kienle, 1998) en/of de aandoening wordt niet gediagnosticeerd (Oliveira et al., 2011). Hoewel tetralogie van Fallot bij alle hondenrassen kan voorkomen is er sprake van enige raspredispositie. Er is een genetisch verband aangetoond bij de Keeshond, waarbij een gendefect aan de basis ligt van deze congenitale afwijking (Patterson et al., 1993). Recente studies spreken van een predispositie voor conotruncale aandoeningen bij terriër rassen (Chetboul et al., 2016). 2

10 LITERATUURSTUDIE 1. Tetralogie van Fallot 1.1 Embryologie In de humane ontwikkeling ontstaat rond de vijfde week in een embryogeen hart de truncus arteriosus en de conus cordis. In de normale ontwikkeling van het hart vormt zich een conotruncaal septum. Hierdoor ontstaan de arteria pulmonalis en aorta en worden ook de linker en rechter harthelft van elkaar gescheiden (Sadler, 2006). Wanneer de ontwikkeling normaal verloopt, ontstaat een hart waarin het bloed van de atria in de ventrikels wordt gepompt. Vervolgens worden het lichaam en de longen door de grote arteriën van bloed voorzien. Bij de tetralogie van Fallot vormt dit septum zich op een abnormale manier. Dit resulteert bij de geboorte in een anatomische, vierledige hartafwijking: ventriculair septum defect (VSD), overriding aorta, pulmonalis stenose (PS) en secundair hierdoor, ontstaat hypertrofie van het rechter hart. Pathofysiologie De hemodynamische gevolgen van de tetralogie van Fallot zijn voornamelijk afhankelijk van de ernst van de pulmonalis stenose en de grootte van het ventrikel septum defect (Kittleson en Kienle, 1998). Pulmonalis stenose is een vernauwing van de longslagader. In geval van tetralogie van Fallot komt een subvalvulaire stenose het meest frequent voor (Chetboul et al., 2016). De vernauwing kan leiden tot verhoging van de systolische druk in het rechter ventrikel met hypertrofie als compensatiemechanisme. Het ventrikel septum defect vormt een verbinding tussen het linker en het rechter ventrikel. Aangezien er in normale omstandigheden een hogere druk heerst in het linker hart tegenover een lagere druk in het rechter hart, stroomt het bloed door het VSD van het linker ventrikel naar het rechter ventrikel. Dit staat bekend als een links-rechts shunt. Soms, wanneer de druk in het rechterhart de druk van het linker hart overschrijdt, kan het bloed van het rechterventrikel naar het linker ventrikel stromen, wat bekend staat als rechts-links shunt of reverse shunt. Zowel de pulmonalis stenose als het ventrikel septum defect beïnvloeden de drukgradiënt (Fuentes en Swift, 1998; Kittleson en Kienle, 1998; Strickland, 2008). Normaal is de systolische druk in het linker ventrikel ongeveer vijf keer groter dan de systolische druk in het rechter ventrikel. Door dit drukverschil stroomt het bloed, indien er sprake is van een VSD, dus van links naar rechts tijdens de systole (Strickland, 2008). Bij een klein VSD is het drukgradiënt tussen beide ventrikels groot. Het bloed wordt door een kleine opening gepompt waardoor een grote weerstand ontstaat op de bloedstroom. Hierdoor ontstaat een luid bijgeruis. Bij een groot VSD echter wordt de druk in beide ventrikels nagenoeg gelijk. De weerstand op de bloedstroom neemt af alsook de intensiteit van het bijgeruis (Fuentes en Swift, 1998). 3

11 Indien de druk in het rechter ventrikel dat van het linker ventrikel overschrijdt, ontstaat een reverse shunt. Wanneer dit punt precies bereikt wordt, is voor elke patiënt met tetralogie van Fallot verschillend (Kittleson en Kienle, 1998). Enerzijds verhoogt, afhankelijk van de ernst van de pulmonalis stenose, de weerstand op de rechter ventrikel uitvloei en dus ook de rechter ventriculaire druk (Strickland, 2008). Om toch voldoende bloed naar de longen te pompen ontstaat secundair hypertrofie van het rechter ventrikel (Kittleson en Kienle, 1998). Anderzijds speelt het volume bloed dat door het ventrikel septum defect in het rechter ventrikel terecht komt ook een belangrijke rol. Als het volume bloed in het rechter ventrikel toeneemt, zal dat nog harder moeten werken om het bloed door de vernauwing naar de longen te kunnen pompen. Hoe groter het ventrikel septum defect hoe meer volume overbelasting in het rechterventrikel (Fuentes en Swift, 1998). De reverse shunt heeft ernstige consequenties. Enerzijds zal de pulmonale bloedvloei afnemen, waardoor minder bloed verzadigd raakt met zuurstof (Strickland, 2008). Bovendien verlaagt hierdoor ook de veneuze retour in het linker hart, waardoor het slagvolume afneemt en het linker ventrikel toeneemt in grootte (Kittleson en Kienle, 1998). Anderzijds zal bij iedere systole zuurstofarm bloed van het rechter ventrikel via het ventrikelseptum defect in het linker ventrikel terecht komen. Dit leidt tot menging van zuurstofarm en zuurstofrijk bloed. Door de dextropositie van de aorta komt een groot deel van dit hypoxisch bloed direct in de systemische circulatie terecht (Kittleson en Kienle, 1998; Strickland, 2008; Aiello en Moses, 2016). Pulmonalis stenose Overriding aorta Ventrikel septum defect Hypertrofie rechter ventrikel Figuur 1. Schematische weergave tetralogie van Fallot (bewerkt van Sadler, 2006). Hierop zijn pulmonalis stenose, ventrikel septum defect, overriding aorta en hypertrofie van het rechter ventrikel weergegeven. 4

12 1.3. Symptomen De tetralogie van Fallot kent verscheidene symptomen gaande van asymptomatisch tot erge cyanose en sterfte. Bijkomend is er geen duidelijk voorspelbaar moment in het ziekteverloop van de patiënt waarop specifieke symptomen optreden. Zo kan het bijvoorbeeld voorkomen dat een dier lang zonder symptomen blijft en plotseling aan ernstig hartfalen leidt Systolisch bijgeruis In de meeste gevallen is er bij honden met tetralogie van Fallot een bijgeruis te ausculteren (Kirby en Gillick, 1974; Kittleson en Kienle, 1998; Strickland, 2008). Vaak gaat het om een systolisch bijgeruis, wat wordt veroorzaakt door de pulmonalis stenose. Het bijgeruis is het best te horen aan de linker hartbasis waar de ejectie van het bloed een crescendo-decrescendo geluid maakt. De luidheid van het bijgeruis is afhankelijk van de ernst van de pulmonalis stenose, VSD en de bloedviscositeit. Wanneer bij de patiënt namelijk polycythemie optreedt, zal door toenemen van de viscositeit turbulentie ontstaan. Hierdoor neemt het volume van het bijgeruis toe (Fuentes en Swift, 1998; Kittleson en Kienle, 1998; Strickland, 2008) Cyanose Menging van zuurstofarm en zuurstofrijk bloed geeft aanleiding tot gegeneraliseerde cyanose. Dit is klinisch vast te stellen door het onderzoeken van de mucosa van de hond, bijvoorbeeld ter hoogte van de orale mucosa. Indien men een patiënt heeft met gepigmenteerde mondmucosa kan men dit ter hoogte van de sclera of penis evalueren. De kleur van de mucosa kan variëren van lichtroze tot paarsblauw (Kittleson en Kienle, 1998). In de tetralogie van Fallot ontstaat menging van zuurstofarm en zuurstofrijk bloed als er sprake is van een reverse shunt. De systemische cyanose, ontstaan door de rechts-links shunt, staat bekend als het Eisenmenger syndroom (Beghetti en Galiè, 2009). Een hond met de tetralogie van Fallot heeft niet noodzakelijk cyanotische mucosa. Het is dus mogelijk dat men te maken heeft met of een patiënt zonder cyanose, of een patiënt waarbij enkel cyanose optreedt bij inspanning of een reeds cyanotische patiënt waarbij de cyanose erger wordt tijdens inspanning (Kittleson en Kienle, 1998) Polycythemie De hypoxemie, ten gevolge van de tetralogie van Fallot, zet de nieren aan tot afgifte van erytropoëtine (EPO) (Kittleson en Kienle, 1998; Aiello en Moses, 2016). Hierdoor wordt de rode bloedcel productie gestimuleerd. Deze toename in rode bloedcellen staat bekend als polycythemie. In het bijzonder gaat het hier om een vorm van absolute polycythemie (Kirby en Gillick, 1974) wat secundair geïnduceerde polycythemie (Gunduz et al., 2014) of hypoxische polycythemie wordt genoemd (Kirby en Gillick, 1974). De toename in het hematocriet is gunstig voor hypoxemische patiënten omdat hierdoor het zuurstofdragend vermogen van het bloed toeneemt. Dit voordeel is echter begrensd omdat met de toename van rode bloedcellen ook de viscositeit exponentieel verhoogt (Kittleson en Kienle, 1998). 5

13 Concreet zorgt de toegenomen viscositeit voor verhoogde systemische weerstand waardoor cardiac output daalt en bijgevolg neemt de weefselperfusie af (Kittleson en Kienle, 1998). Dit kan bijvoorbeeld aanleiding geven tot oculaire veranderingen, diathese en neurologische abnormaliteiten (ataxie of epileptische aanvallen) (Aiello en Moses, 2016) Diagnose Etiologie en raspredispositie In de humane geneeskunde wordt vermoed dat tetralogie van Fallot een genetische aandoening is. Vaak wordt deze aandoening gevonden bij patiënten met een trigomie 21 (Di Felice en Zummo, 2009). Goldmuntz et al. (2013) hebben in hun studie aangetoond dat bij 4% van de patiënten met tetralogie van Fallot een NKX2.5 mutatie optreedt. De Luca et al. (2011) concludeerden onder andere dat er een associatie bestaat tussen het ZFPM2/FOG2 gen en TOF. Keeshonden zijn gepredisponeerd voor tetralogie van Fallot (Patterson, 1968). Uit onderzoek van Patterson et al. (1993) blijkt dat een autosomaal gendefect aanleiding geeft tot conotruncale malformaties, maar enkel als er sprake is van homozygotie van het autosomaal recessieve gen. Ook andere hondenrassen worden in de literatuur vermeld als zijnde gepredisponeerd voor tetralogie van Fallot, hierbij is echter geen genetisch verband aangetoond. Het gaat voornamelijk om rashonden zoals Poedels, Schnautzer, Beagle, Engelse Bulldog, Collie, Shelties en Terriers (Ringwald en Bonagura, 1988) Anamnese en klinische symptomen Wanneer een TOF patiënt zich presenteert, kunnen een aantal symptomen in de anamnese worden aangekaart. Belangrijk hierbij is dat niet elke patiënt zich op eenzelfde manier presenteert. Typische symptomen zijn verminderde groei, inspanningstolerantie, cyanose, collaps en epilepsie (Strickland 2008; Aiello en Moses, 2016). Maar het is ook goed mogelijk dat een patiënt zich asymptomatisch presenteert (Kittleson en Kienle, 1998) Klinisch onderzoek Tijdens klinisch onderzoek zal men in de meeste gevallen een systolisch bijgeruis kunnen ausculteren ter hoogte van de linker hartbasis. Dit is echter vaak een toevalsbevinding. Eventueel is het ook mogelijk fremitus te palperen ter hoogte van de derde intercostale ruimte (Strickland, 2008) Diagnostische testen Elektrocardiogram Bij het diagnosticeren van TOF met behulp van een elektrocardiogram (EKG) wordt door zowel Strickland (2008), Ringwald en Bonagura (1988) en Sokolow en Lyon (1949) vermeld dat een vergroting van het rechter ventrikel zichtbaar is. Dit uit zich in een diepere S golf op de tweede afleiding en een verschuiving van de rechter as. Dit is te verklaren door de secundaire hypertrofie die is ontstaan bij deze hartaandoening. Hierdoor zal de hart as van richting veranderen en meer naar het 6

14 rechter ventrikel wijzen. Er kunnen aritmieën zichtbaar zijn op het EKG, maar dit is erg zeldzaam (Kittleson en Kienle, 1998). Thorax radiografie Tetralogie van Fallot geeft mogelijks afwijkingen op thorax radiografieën. Men neemt dan eventueel een vergroting van het rechter ventrikel waar en verminderde aflijning van de longarteriën. Vaak zijn deze tekenen echter niet erg duidelijk en komen ze enkel voor bij een patiënt met ernstige symptomen (Kittleson en Kienle, 1998). Echocardiografie Echocardiografie is een belangrijke diagnostische test om tetralogie van Fallot te bevestigen (Fruganti et al., 2004). Hiermee kan men het VSD, de overriding aorta, de pulmonalis stenose en de secundaire hypertrofie van het rechter ventrikel in beeld brengen. Indien men gebruik maakt van doppler echocardiografie kan men de richting van de shunt en de precieze locatie van het VSD bepalen, vaak bevindt zich dit perimembraneus. Ook kan met behulp van deze techniek de ernst van de pulmonalis stenose bepalen. De bloedsnelheid ter hoogte van de stenose wordt gemeten en daarmee word het drukgradiënt berekend (drukgradiënt = 4(bloedsnelheid) 2 ) (Kittleson en Kienle, 1998) Behandeling In de literatuur zijn veel behandelingen beschreven voor TOF patiënten. De meeste behandelmethodes die in de diergeneeskunde worden toegepast, zijn afgeleid van de humane geneeskunde. Vele hiervan zijn slechts symptomatisch en bieden dus geen permanente oplossing voor de aandoening. Tot nog toe is er geen studie gekend met een eenduidig besluit over de geprefereerde behandelingsmethode bij dieren. Dit komt onder andere omdat in de diergeneeskunde geen opvolg studies over TOF patiënten gekend zijn in tegenstelling tot de humane geneeskunde. Lillehei et al. (1986) volgt bijvoorbeeld patiënten jaar na behandeling op en concludeert dat de levenskwaliteit van de patiënten die de behandeling op lange termijn hebben overleefd hoog is. Er zijn wel humane technieken toegepast op dieren maar dan gaat het vaak om een enkel geval. Gezien TOF een zeldzame aandoening is, zijn er maar weinig specialisten met praktische ervaring om deze dieren te behandelen. Bovendien is de keuze van behandeling afhankelijk van de financiële situatie en motivatie van de eigenaar. Momenteel is het doel van de behandeling van TOF verbeteren van de levenskwaliteit. Indien een hond nog symptoomloos is, wordt in de meeste gevallen nog niet behandeld. De opvolging moet nauwlettend gebeuren, gezien het optreden van symptomen zeer onvoorspelbaar is. Indien er sprake is van symptomen zijn volgende behandelingen beschreven. 7

15 Flebotomie Een mogelijke behandelingsmethode voor secundaire polycythemie is flebotomie. Hierbij verminderen de symptomen veroorzaakt door de hoge viscositeit van het bloed en niet het initiële probleem (Jepson, 1969). Het doel van flebotomie is het hematocriet van patiënten te verlagen tot onder de 68% (Strickland, 2008; Côté et al., 2011). Kittleson en Kienle (1998) raden zelfs aan het hematocriet te doen dalen tot 60 à 65%. Het verwijderde bloed vervangt men door Ringer-lactaat, colloïd kristallen of een NaCl oplossing (Strickland, 2008) om het bloedvolume ongeveer op pijl te houden. Om te bepalen hoeveel bloed er uit de patiënt moet worden verwijderd, kan er volgens Kittleson en Kienle (1998) gebruik gemaakt worden van de onderstaande formule. Volgens Strickland (2008) kan er tot 20 ml bloed per kg lichaamsgewicht verwijderd worden. Uit de studie van Côté en Ettinger (2001) is gebleken dat flebotomie zonder vervanging van het verwijderde volume een zeer veilige behandel methode is. De honden in deze studie waren gediagnosticeerd met reverse persisterende ductus arteriosis (PDA). Hierbij is flebotomie de aangewezen behandelingsmethode voor polycythemie. Côté en Ettinger (2001) concluderen dat flebotomie de kwaliteit van het leven maar ook levensduur van de honden heeft verlengt. ml bloed verwijderd =!"!.!"!"""!"/!" (!"#$#%&!"#!!"#"$%&!"#)!"#$#%&!"# ml LG Hct = milliliter = lichaamsgewicht in kilogram = hematocriet Hydroxyureum Indien flebotomie zeer frequent moet worden toegepast, kan men overgaan tot een medicamenteuze behandeling met hydroxyureum (Kittleson en Kienle, 1998; Nitsche, 2004; Strickland, 2008). Dit is een myelosuppressivum wat de DNA synthese remt zonder RNA of eiwit synthese te beïnvloeden. Het beenmerg, waar rode bloedcellen worden aangemaakt, wordt hierdoor onderdrukt. Dit effect is reversibel wanneer gestopt wordt met de medicatie. Hydroxyureum is een oraal medicijn dat zeer goed wordt geabsorbeerd door het spijsverteringsstelsel en wordt uitgescheiden door de nieren. Het wordt bij honden en katten gebruikt om polycythemie onder controle te houden (Nitsche, 2004). Volgens Peterson en Randolph (1982) moeten honden de eerste 7 à 10 dagen een startdosis van 30 mg/kg/dag krijgen. Nadien kan dit worden afgebouwd naar 15 mg/kg/dag. Bovendien zou het veiliger zijn om initieel flebotomie uit te voeren om het hematocriet te doen dalen tot onder 60%. Naast de onderdrukking van erytropoëse, wordt door hydroxyureum ook de aanmaak van trombocyten en leukocyten geremd. Het is dus van groot belang om bij patiënten de complete blood count (CBC) 8

16 en bloedplaatjes telling gedurende (Strickland, 2008) 7 à 14 dagen nauwkeurig op te volgen totdat het packed cell volume (PCV) genormaliseerd is. Vervolgens kan een controle-interval van 3 à 4 maanden worden gehanteerd (Peterson en Randolph, 1982). De behandeling met hydroxyureum moet onmiddellijk worden gestopt indien er sprake is van trombocytopenie of leukocytopenie. Indien de aantallen weer zijn genormaliseerd kan de therapie worden herstart aan een lagere onderhoudsdosis (Peterson en Randolph, 1982; Kittleson en Kienle, 1998). Nadelig aan het gebruik van hydroxyureum is dat het kan leiden tot ernstige bijwerkingen als anorexie, braken, afwezigheid van spermatogenese, beenmerg hypoplasie en vervelling van de teennagels (Petserson en Randolph, 1982) Bètablokkers Wanneer men bij tetralogie van Fallot kiest voor een palliatieve behandeling met bètablokkers, wordt in de meeste gevallen gebruik gemaakt van propranolol. Dit is een niet selectieve adrenergebètablokker, die zowel een acuut optredende episode van hypoxie kan beëindigen als kan voorkomen dat er chronische episodes van hypoxie optreden. Dit laatste voornamelijk indien er significante rechter ventrikel hypertrofie aanwezig is. Bovendien zorgt deze bètablokker voor een verminderde systemische weerstand tijdens inspanningen. De gebruikte dosis voor honden is 2.5 mg/kg iedere 8 tot 12 uur (Kittleson en Kienle, 1998) Ballon valvuloplastie Pulmonalis stenose speelt een grote rol in de hemodynamische gevolgen van tetralogie van Fallot (Kittleson en Kienle, 1998; Aiello en Moses, 2016). Uit de humane geneeskunde is al gebleken dat ballon valvuloplastie een veilige optie is om pulmonalis stenose palliatief te behandelen. Dankzij de ballon valvuloplastie neemt de pulmonaire bloedvloei toe (Sreeram et al., 1991). Ook verlaagt de druk in het rechter ventrikel waardoor de rechts-links shunt kan afnemen. Dit alles resulteert in toename van de arteriële bloedgassen en verbetering van de cyanotische status van de patiënt (Kittleson en Kienle, 1998). Uit verscheiden studies is gebleken dat ballon valvuloplastie ook succesvol is bij honden met tetralogie van Fallot (Oguchi et al., 1999; Weder et al., 2016). Weder et al. (2016) waarschuwt in haar studie voor een te agressieve opheffing van de stenose, dit zou kunnen leiden tot een ernstige links-rechts shunt, waardoor longoedeem kan ontstaan Vaak wordt ballon valvuloplastie verkozen als alternatief voor een chirurgische ingreep bij patiënten met tetralogie van Fallot. Enkele redenen hiervoor zijn de verlaagde invasiviteit van de procedure, lagere kosten en risico s in vergelijking met een chirurgische ingreep (Weder et al., 2016) Palliatieve chirurgie In de humane geneeskunde worden kinderen die met tetralogie van Fallot geboren zijn succesvol behandeld door uitvoering van een correctie chirurgie. Hierbij wordt het ventrikel septum defect gesloten en ook de pulmonalis stenose weggenomen (Lillehei et al., 1986). 9

17 Orton et al. (2001) hebben deze chirurgische techniek toegepast op twee honden. Zij concluderen dat chirurgisch herstel van de tetralogie van Fallot bij erg aangetaste honden kan leiden tot het verdwijnen van de klinische symptomen die gepaard gaan met deze ziekte. Hoewel deze techniek succesvol lijkt, zitten er vele nadelen aan. Er zijn namelijk maar een aantal diergeneeskundige centra die deze techniek kunnen uitvoeren. Bovendien is de behandeling erg duur en zijn de risico s ook zeer hoog. Er heeft slechts een heel klein aantal honden deze chirurgie ondergaan waardoor het dus niet met zekerheid te zeggen is of dit de beste behandeling is (Brockman et al., 2007). In de diergeneeskunde zijn verschillende palliatieve, chirurgische technieken uitgevoerd. Enkele voorbeelden zijn Blalock-Taussig shunt, gemodificeerde Blalock-Taussig shunt of Potts anastomose techniek (Kittleson en Kienle, 1998; Strickland, 2008). Deze behandelingen zijn bedoeld om bloedvloei naar de longen te verhogen (Aiello en Moses, 2016) maar bieden geen permanente oplossing voor de anatomische afwijking. Hierbij worden artificiële shunts aangemaakt met als doel de klinische symptomen van de systemische hypopoxie en pulmonaire hypoperfusie te verlichten (Kittleson en Kienle, 1998; Strickland, 2008). Tegenwoordig prefereert men het gebruik van de gemodificeerde Blalock-Taussig shunt techniek (Brockman et al., 2007). De gemodificeerde Blalock-Taussig techniek verbindt de arteria subclavia of aorta met een longarterie met behulp van een synthetische shunt (Kittleson en Kienle, 1998). Hierdoor verhoogd bloedvloei naar de longen, waardoor de systemische zuurstofsaturatie toeneemt en de pulmonaire vasculaire groei wordt gestimuleerd (Weder et al., 2016). Volgens Brockman et al. (2007) zorgt de gemodificeerde Blalock Taussig techniek, in vergelijking met ander palliatieve technieken, bij honden voor verlenging van levensduur. 10

18 CASUS BESPREKING 1.Signalement Op 7 november 2016 werd een Sheltie, vrouwelijke intact van 6 maanden oud aangeboden op de faculteit. 2. Anamnese Op zes weken leeftijd werd er bij de patiënt een hartgeruis opgemerkt door de fokker. Hierop volgde een echocardiografie bij een dierenarts, waarbij men een gaatje in de hartwand onder de klep en een vernauwde longslagader opmerkte. De eigenaar werd toen geadviseerd om op zes maanden leeftijd een controlebezoek te doen aan de faculteit. De patiënt heeft persisterende melktanden die onder narcose verwijderd moeten worden. Volgens de eigenaar gaat het over het algemeen goed met de patiënt. Wel hijgt de hond frequent, maar recupereert hier ook snel van. 3. Lichamelijk onderzoek Op het algemeen klinisch onderzoek werden geen bijzonderheden opgemerkt. De mucosa was roze en de capillaire vullingstijd minder dan twee seconde. De pols was egaal, regelmatig, symmetrisch en goed geslagen. Er was geen sprake van een polsdefecit. Enkel op het cardiologisch onderzoek kon men een systolisch bijgeruis graad 4/6 ausculteren met een ictus cordis aan zowel linker als rechter zijde. 4. Probleemlijst 1. Systolisch bijgeruis (4/6) 2. Ventrikel septum defect 3. Pulmonalis stenose 5. Differentiaal diagnose Gezien het om een jong dier gaat wordt er sterk gedacht aan een congenitale hart afwijking. Aangeboren hartafwijkingen bij honden die een systolisch bijgeruis kunnen veroorzaken zijn: 1) atriaal septum defect, 2) (sub)aorta stenose, 3) ventrikel septum defect, 4) pulmonalis stenose, 5) tetralogie van Fallot, 6) mitralisklepdysplasie en 7) tricuspidalisklep dysplasie. Omdat er op het initiële echocardiogram een gaatje in het ventrikel septum en een vernauwde longslagader werden gezien lijkt het dus meest waarschijnlijk dat het gaat om ventrikel septum defect, pulmonalis stenose of tetralogie van Fallot. 6. Diagnostische plan Voor deze casus werd gekozen om met behulp van echocardiografie de onderliggende hartaandoening vast te stellen. Gelijktijdig werd er met behulp van elektrodes een EKG gemaakt van de patiënt. 11

19 7. Resultaten Op de echocardiografie werd een milde dilatatie gezien van het rechter atrium en een matig tot ernstige concentrische hypertrofie van de rechter ventrikel wand. Het interventriculair septum (IVS) leek mild hypertroof en onregelmatig. Op de dwarsdoorsnede van de hartbasis werd hypokinesie en een aberrante aanhechting van de pulmonalis arterie kleppen gezien. Ook is de diameter erg vernauwd en was er geen poststenotische dilatatie zichtbaar. Juist voor de ingang van de aorta is een groot perimembraneus VSD zichtbaar. De aorta is erg wijd en lijkt verplaatst naar het rechter ventrikel. Met behulp van kleuren doppler werd een turbulente bloedstroom ter hoogte van de pulmonalis arterie gemeten. Ter hoogte van het VSD was een links-rechts shunt zichtbaar. De bloedsnelheid was hier minder dan normaal maar dat is te wijten aan de verhoogde druk in het rechter ventrikel. Figuur 2. Dwarsdoorsnede doorheen de hartbasis waarop de pulmonalis stenose zichtbaar is (Bron: Cardiologie afdeling, Vakgroep Geneeskunde en klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit diergeneeskunde). 12

20 Figuur 3. Overlangse doorsnede van het hart met rechts het linker en rechter atrium en links het linker en rechter ventrikel. Hiermee kan men de evolutie van de rechter ventrikel hypertrofie opvolgen en zijn het VSD en de overriding aorta zichtbaar (Bron: Cardiologie afdeling, Vakgroep Geneeskunde en klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit diergeneeskunde). Figuur 4. Met behulp van kleuren doppler werd de bloedstroom doorheen de PS zichtbaar gemaakt (Bron: Cardiologie afdeling, Vakgroep Geneeskunde en klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit diergeneeskunde). 13

21 8. Diagnose Uit de echobeelden kan worden opgemaakt dat er sprake is van een ernstige pulmonalis stenose, gecompliceerd met een ventrikel septum defect, rechter ventrikel hypertrofie en een overriding aorta. Dit samen is sterk suggestief voor een tetralogie van Fallot. 9. Behandeling Aangezien de patiënt op dit moment nog geen symptomen vertoont wordt er niet gestart met een behandeling. De echocardiografie geeft wel een sterk vermoeden dat de shunt aan het keren is, maar wanneer dit gebeurt is niet voorspelbaar. Er wordt wel verwacht dat de patiënt symptomen zal ontwikkelen. De eigenaar wordt dan ook geadviseerd alert te zijn op cyanose of syncopes. Het lange termijn advies houdt in dat er best binnen drie maanden een controle afspraak kan worden gemaakt of sneller indien symptomen optreden. Echocardiografie wordt op dat moment herhaald om de progressie van de aandoening op te volgen. Bovendien wordt er bloed afgenomen om het hematocriet en arteriële bloedgassen te bepalen. Indien er dan sprake is van polycythemie kan er een behandeling worden gestart. Ook is de eigenaar ingelicht over de prognose van tetralogie van Fallot. Op het moment dat symptomen als cyanose, verminderde uithouding, dyspnee en syncope beginnen neemt de prognose sterk af. De interventie bij tetralogie van Fallot is weinig succesvol, eventueel kan er gekozen worden voor een experimentele sluiting van het VSD en een ballon valvuloplastie. De eigenaar gaf aan dit niet te verkiezen. 10. Opvolging Op 30 november 2016 kwam de hond terug op controle bezoek. Sinds het laatste bezoek is opgevallen dat de patiënt frequenter hijgt en dat bij inspanning zijn tong blauw verkleurd. In rust herstelt de hond wel snel. Op het klinisch onderzoek waren geen bijkomende afwijkingen te vinden uitgezonderd het systolisch bijgeruis van 4/6 met het punctum maximum zowel links als rechts. Na de bloednamen werd het hematocriet manueel bepaald, deze was 45% en viel dus binnen de normaalwaarden. Ook de waarden voor bloedgassen vielen binnen aanvaardbare limieten (PO 2 = 116 mmhg, PCO 2 = 23,0 mmhg). Op de echocardiografie werden PS en VSD teruggevonden. De beelden leken sterk op de beelden van het vorige onderzoek. Wel was er dit keer ook een milde pulmonalisklep en tricuspidalisklep insufficiëntie zichtbaar. De bloedstroom doorheen het VSD ging van zuurstofrijk naar zuurstofarm bloed, wat ook bevestigd werd door de bloedresultaten. Er is nog geen sprake van een rechts-links shunt. Op dit moment is er voldoende zuurstofsaturatie en is het hematocriet normaal. Er is nog geen sprake van polycythemie. De shunt kan elk moment omkeren. Er wordt geadviseerd over 3 maanden terug te keren voor een controlebezoek met echocardiografie en controle van de bloedwaarden. De eigenaar werd geadviseerd excitatie en inspanning bij de hond te voorkomen. 14

22 Figuur 5. Met behulp van kleuren doppler echocardiografie is hier het VSD in beeld gebracht (Bron: Cardiologie afdeling, Vakgroep Geneeskunde en klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit diergeneeskunde). 15

23 BESPREKING De beste methode om het hart van jonge honden te evalueren is met behulp van echocardiografie (Côté et al., 2015). Op de patiënt werd reeds een echocardiografie uitgevoerd vooraleer hij werd aangeboden aan de faculteit, hierbij werd een ventrikel septum defect en een ernstige pulmonalis stenose gediagnosticeerd. Na een aantal maanden werd de echocardiografie aan de faculteit herhaald. Vier aspecten van een tetralogie van Fallot waren zichtbaar: ventrikel septum defect, pulmonalis stenose, overriding aorta en secundaire hypertrofie van het rechter ventrikel. Tetralogie van Fallot is een zeer zeldzame hartaandoening die slechts in 1% van de congenitale hartaandoeningen voorkomt (Oliveira et al., 2011). Het is dus uitzonderlijk dat een patiënt met deze aandoening wordt gediagnosticeerd. In de besproken casus gaat het over een jonge hond zonder symptomen. Ongeacht de ernst van de aandoening is het zeker niet uitzonderlijk dat de tetralogie van Fallot zich asymptomatisch presenteert. Eventuele symptomen die kunnen voorkomen zijn: cyanose, polycythemie, verminderde uithouding en syncope (Aiello en Moses, 2016). Het is echter zeer onvoorspelbaar wanneer deze symptomen zullen optreden (Kittleson en Kienle, 1998). Dit kan variëren van asymptomatische patiënten, acuut optreden of progressief verergeren van de symptomen. Het is dus van belang om deze patiënt nauwkeurig op te volgen met onder andere echocardiografie om de richting van het de shunt en evolutie van de hypertrofie van het rechter ventrikel te evalueren. Daarnaast is het aangewezen hematocriet en bloedgassen regelmatig te bepalen, deze geven een goede indicatie over de ontwikkeling van polycythemie. Er werd voor deze casus niet gekozen om een open hart operatie uit te voeren zoals beschreven in Orton et al. (2001). Hoewel de resultaten van hun studie veelbelovend lijken, moet worden vermeld dat het slechts twee honden betreft. Bovendien is er nog geen lange termijn opvolging gekend. Opvolging is dus zeker aangewezen gezien deze techniek in de humane geneeskunde als superieur wordt beschouwt voor de behandeling van TOF (Lillehei et al., 1986). Bijkomende nadelen aan deze chirurgische ingreep zijn de hoge mortaliteit gedurende de ingreep, de hoge kosten en het gebrek aan ervaren dierenartsen die de operatie kunnen uitvoeren (Brockman et al., 2007). Andere technieken die worden gebruikt zijn gericht op het verlichten van de symptomen. Momenteel is er een voorkeur voor de gemodificeerde Blalock-Taussig shunt als palliatieve behandeling voor honden met tetralogie van Fallot (Brockman et al., 2007). Methodes als de klassieke Blalock-Taussig en Potts anastomose techniek worden nog maar zelden gebruikt wegens de complicaties die optreden (Ilbawi et al., 1984). Ballon valvuloplastie wordt in de literatuur omschreven door Oguchi et al. (1999) en Weder et al. (2016) als een zeer succesvolle palliatieve methode om de symptomen veroorzaakt door de pulmonalis stenose in tetralogie van Fallot bij honden te behandelen. 16

24 Ook de medicamenteuze behandelingen zijn gericht op het verlichten van de symptomen. Voordelig hieraan is dat het non invasieve methoden zijn maar nadelig is de frequente opvolging van de patiënt. In geval van flebotomie wordt getracht het hematocriet van een patiënt onder de 68% te houden (Kittleson en Kienle, 1998; Strickland, 2008). Als alternatief voor flebotomie kan er worden geopteerd voor een behandeling met hydroxyureum. Een groot nadeel hieraan is dat het naast een daling in rode bloedcellen aanleiding kan geven tot lymfocytopenie en trombocytopenie (Peterson en Randolph, 1982; Kittleson en Kienle, 1998). Daarnaast veroorzaakt hydroxyureum ook ander bijwerkingen als anorexie, braken, beenmerg hypoplasie en vervelling van de nagels (Kittleson en Kienle, 1998). Aangezien uit deze casus is gebleken dat er nog geen sprake is van symptomen lijkt het niet aangewezen een behandeling te starten. 17

25 REFERENTIELIJST Aiello S.E. en Moses A.M. (2016). Tetralogy of Fallot. In: The Merck Vetrinary Manual. 11th edition. Merck & Co, Kenilworth, NJ, Beghetti M., Galiè N. (2009). Eisenmenger Syndrome: A clinical perspective in a new therapeutic era of pulmonary arterial hypertension. Journal of the American College of Cardiology 53, Brockman D.J., Holt D.E., Gaynor J.W., Theman T.E. (2007). Long-term palliation of tetralogy of Fallot in dogs by use of a modified Blalock-Taussig shunt. Journal of the American Veterinary Medical Association 231, Chetboul V., Pitsch I., Tissier R., Gouni V., Misbach C., Trehiou-Sechi E., Petit A.M., Damoiseaux C., Pouchelon J., Dequilbet L., Bomassi E. (2016). Epidemiological, clinical, and echocardiographic features and survival times of dogs and cats with tetralogy of Fallot: 31 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association 249, Côté E., Ettinger S.J. (2001). Long-term Clinical Management of Right-to-left ( Reversed ) Patent Ductus Arteriosus in 3 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 15, Côté E., Macdonald K.A., Meurs K.M., Sleeper M.M. (2011). Congenital heart malformations. In: Feline Cardiology. Wiley-Blackwell, Chichester, West Sussex, , Côté E., Edwards N.J., Ettinger S.J., Fuentes V.L., MacDonald K.A., Scansen B.A., Sisson D.D., Abbott J.A. (2015). Management of incidentally detected heart murmurs in dogs and cats. Journal of veterinary cardiology 17, De Luca A., Sarkozy A., Ferese R., Consoli F., Lepri F., Dentici M.L., Vergara P., De Zorzi A., Versacci P., Digilio M.C., Marino B., Dallapiccola B. (2011). New mutations in ZFPM2/FOG2 gene in tetralogy of Fallot and double outlet right ventricle. Clinical Genetics 80, Di Felice V., Zummo G. (2009). Tetralogy of Fallot as a model to study cardiac progenitor cell migration and differentiation during heart development. Trends Cardiovascular Medicine 19, Fuentes V.L., Swift S. (1998). Congenital Heart Dissease. In: Manual of Small Animal Cardiorespiratory Medicine and Surgery. British Small Animal Veterinary Association, Shurdington, Cheltenham, Fruganti A., Cerquetella M., Beribè F., Spaterna A., Tesei B. (2004). Clinic and Ultrasonographic Findings in a Cat with Tetralogy of Fallot. Veterinary Research Communications 28,

26 Goldmuntz E., Geiger E., Woodrow B. (2013). NKX2.5 Mutations in patients with tetralogy of Fallot. Circulations, Gunduz E., Gorgel A., Dursun R., Durgun H.M., Cil H. Icer M., Zengin Y. (2014). A case of uncorrected tetralogy of Fallot undiagnosed until adulthood and presenting with polycythemia. Cardialogy research 5, Ilbawi M.N., Grieco J., DeLeon S.Y. Idriss F.S., Muster A.J., Berry T.E., Klich J. (1984). Modified Blalock-Taussig shunt in newborn infants. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 88, Jepson J.H. (1969). Polycythemia: Diagnosis, pathophysiology and therapy part II. Canadian medical association 100, Kirby D., Gillick A. (1974). Polycythemia and tetralogy of Fallot in a cat. Canadian veterinary journal 15, Kittleson M.D., Kienle R.D. (editors). (1998). Tetralogy of Fallot. In: Small animal cardiovascular medicin. Missouri; Mosby Lillehei C.W., Varco R.L., Cohen M., Warden H.E., Gott V.L., De Wall R.A., Patton C., Moller J.H. (1986). The first open heart correction of tetralogy of Fallot: A year follow-up of 106 patients. Annuals of Surgery 204, Nitsche E.K. (2004). Erythrocytosis in dogs and cats; diagnosis and management. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian Oguchi Y., Matsumoto H., Masuda Y., Takashima H., Takashima K., Yamane Y. (1999). Balloon Dilatation of Right Ventricular Outflow Tract in a Dog with Tetralogy of Fallot. Journal of Veterinary Medical Science 61, Oliveira P., Domenech O., Silva J., Vannini S., Bussadori R., Bussadori C. (2011). Retrospective Review of Congenital Heart Disease in 976 Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 25, Orton E.C., Mama K., Hellyer P., Hackett T.B. (2001). Open surgical repair of tetralogy of Fallot in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 219, Patterson D.F. (1968). Epidemiologic and genetic studies of congenital heart disease in the dog. Circulation Research 23,

27 Patterson D.F., Pexieder T., Schnarr W.R., Navratil T., Alaili R.A. (1993). Single major-gene defect underlying cardiac conotruncal malformations interferes with myocardial growth during embryonic development: studies in the CTD line of Keeshond dogs. American Journal Human Genetics 52, Peterson M.E., Randolph J.F. (1982). Diagnosis of canine primary polycythemia and management with hydroxyurea. Journal of the American Veterinary Medical Association 180, Ringwald R.J., Bonagura J.D. (1998). Tetralogy of Fallot in the dog: clinical findings in 13 cases. Journal American Hospital association 24, Sadler T.W. (2006). Cardiovascular System. In: Langman s Medical embryology. 10 th Lippinicott Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, edition. Sokolow M., Lyon T.P. (1949). The ventricular complex in right ventricular hypertophy as obtained by unipolar precordial en limb leads. American Heart Journal 38, Sreeram N., Saleem M., Jackson M., Peart I., McKay R., Arnold R., Walsh K. (1991). Results of ballon pulmonary valvuloplasty as a palliative procedure in tetralogy of Fallot. Journal American College Cardiology 18, Strickland K.N. (2008). Congenital Heart Disease. In: Tilley L.P. Manual of canine and feline cardiology. 4 th edition. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri, Weder C., Ames M., Kellihan H., Bright J., Orton C. (2016). Palliative ballon dilation of pulmonic stenosis in a dog with tetralogy of fallot. Journal of Veterinary Cardiology 18,

28 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Polyneuropathie bij de kat door Sophie BRANDTS Promotor: Dr. Sofie Bhatti Co- promotor: Dr. Prof. Luc van Ham Literatuurstudie in het kader van de Masterproef 2017 Sophie Brandts

29

30 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

31 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Polyneuropathie bij de kat door Sophie BRANDTS Promotor: Dr. Sofie Bhatti Co- promotor: Dr. Prof. Luc van Ham Literatuurstudie in het kader van de Masterproef 2017 Sophie Brandts

32 VOORWOORD Neurologie is een vakgebied waarin ik altijd al in ben geïnteresseerd. Ik ben sterk gemotiveerd om mij verder te verdiepen in polyneuropathie. Daarom ben ik ook zeer enthousiast dat ik de kans heb gekregen om deze casus uit te werken. Graag zou ik mijn promotor Dr. Sofie Bhatti en mijn co-promotor Dr. Prof. Luc van Ham bedanken voor het begeleiden van mijn klinische casusbespreking in het kader van de masterproef. Daarnaast wil ik Sam Ide, Romy Barendregt en Lisa Krekt bedanken voor hun steun tijdens het schrijven en de kritische bemerkingen. Tot slot zou ik ook graag Fer Brandts bedanken, waarmee ik altijd mijn visies kan bediscussiëren en die mij vertrouwen in mijn keuzes geeft.

33 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE Polyneuropathie algemeen Symptomen algemeen Diagnose Signalement en anamnese Neurologisch onderzoek Elektrofysiologisch onderzoek van het perifere zenuwstelsel Zenuwbiopt Polyneuropathie bij de kat Erfelijke polyneuropathie Glycogeen stapelingsziekte type IV Niemann-Pick Primaire hyperoxalurie Verworven polyneuropathie Acute idiopathische polyneuropathie Chronische idiopathische polyradiculoneuropathie Diabetes neuropathie Recidiverende de- en remyelinisatie CASUS BESPREKING Anamnese Klinisch onderzoek Algemeen lichamelijk onderzoek Neurologisch onderzoek Inspectie en palpatie Hersenen en craniale zenuwen Houdingsreacties Ruggenmerg en spinale reflexen Neurologisch syndroom Differentiaaldiagnose... 12

34 6. Aanvullend onderzoek Diagnose Prognose Behandeling Opvolging BESPREKING REFERENTIELIJST... 15

35 SAMENVATTING Gegeneraliseerde neuromusculaire aandoeningen van het zenuwtype tasten alle perifere zenuwen aan. Vaak zijn de motorneuronen aangetast en is zwakte het meest opvallende symptoom. De diagnose wordt gesteld door een grondig klinisch en neurologisch onderzoek. Vervolgens kunnen elektrofysiologisch onderzoek en zenuwbiopten helpen bij het differentiëren van de verschillende vormen van polyneuropathie. Polyneuropathieën bij de kat kunnen zowel erfelijk zijn als verworven. Erfelijke polyneuropathie komt echter minder frequent voor. Recent is recidiverende de- en remyelinisatie als nieuwe verworven vorm van polyneuropathie omschreven bij de Bengaalse kat. Hoewel deze aandoening initieel zeer ernstig lijkt door de progressief verergerende paraparese tot tetraparese, is de prognose zeer gunstig. Vroegtijdige euthanasie door foutieve diagnose van dierenartsen kan dus worden vermeden. Deze casusbespreking beschrijf een 7 maand oude mannelijke intacte Felix vulgaris met recidiverende de- en remyelinisatie. Initieel vertoonde de kat een wankelende gang en zwakte op beide achterpoten. Na aanbieden bij de dierenarts werden geen abnormaliteiten teruggevonden op het bloedonderzoek en radiografie van de wervelkolom. Een behandeling met meloxicam (Metacam Ò ) gaf geen verbetering. De kat werd op de dienst Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren aangeboden met paraparese. Elektrofysiologisch onderzoek wees op de aanwezigheid van een perifeer motorische polyneuropathie. Sleutelwoorden: polyneuropathie kat recidiverende demyelinisatie en remyelinisatie 1

36 INLEIDING Polyneuropathie bij katten is een ingewikkelde en nog slecht begrepen aandoening (Bensfield et al., 2011). Zowel motorische, sensorische als autonome neuronen kunnen bij polyneuropathieën worden aangetast (Chrisman, 2000; Faissler et al., 2010). Bensfield et al. (2011) hebben een nieuwe vorm van polyneuropathie bij de Bengaalse kat beschreven. Hierbij treedt recidiverende de- en remyelinisatie van axonen op. Dit leidt initieel tot een zeer ernstig klinisch beeld waarbij bijvoorbeeld paraparese progressief kan verergeren in tetraparese. Opvallend aan deze aandoening is de zeer gunstige prognose, de meeste katten herstellen volledig (Bensfield, et al., 2011). In deze casus worden eerst de algemene kenmerken van polyneuropathie en de diagnose besproken. Daarna volgt een overzicht van de verschillende polyneuropathieën die voorkomen bij de kat. Hierbij worden kort de etiologie, pathogenese, voornaamste symptomen, diagnose, prognose en de behandelingsmethode vermeld indien bekend. Vervolgens wordt de casus van een kat besproken die verdacht wordt van recidiverende de- en remyelinisatie. 2

37 LITERATUURSTUDIE 1. Polyneuropathie algemeen Het perifere zenuwstelsel bestaat uit 12 craniale zenuwen en 36 spinale zenuwen (Faissler et al., 2010). Gegeneraliseerde neuromusculaire aandoeningen tasten alle perifere zenuwen aan, maar eventueel ook synapsen of spieren (Van Ham en Bhatti, 2014) Symptomen algemeen De spinale zenuwen splitsen zich op in motorische-, sensorische- en autonome takken, die elk kunnen worden aangetast door polyneuropathie (Chrisman, 2000; Faissler et al., 2010). Meestal wordt de motorische tak aangetast. Hoewel elke tak aanleiding geeft tot specifieke symptomen, presenteert een patiënt zich in de praktijk meestal met een combinatie van symptomen (Faissler et al., 2010). Over het algemeen is zwakte het meest uitgesproken symptoom bij neuromusculaire aandoeningen. Dit kan zich presenteren als tetraparese of tetraplegie indien alle vier de ledematen betrokken zijn, maar ook als paraparese of paraplegie indien enkel de achterste ledematen betrokken zijn of monoparese of monoplegie indien één lidmaat betrokken is (Van Ham en Bhatti, 2014). Schade aan lagere motorneuronen (LMN) tast de achterpoten meer aan dan de voorpoten. Indien ook de craniale zenuwen betrokken zijn gaat het hoogstwaarschijnlijk om een gegeneraliseerde aandoening (Faissler et al., 2010). Symptomen die voorkomen bij gegeneraliseerde neuromusculaire aandoeningen kunnen worden opgedeeld in twee groepen: 1) het zenuwtype en 2) het spiertype. Het zenuwtype, te zien bij de meeste neuropathieën kenmerkt zich door abnormale houdingsreacties zoals hyporeflexie of areflexie, hypotonie of atonie en neurogene spieratrofie binnen 1 tot 2 weken. Door uitval van craniale zenuwen kunnen ook symptomen als dysfagie, regurgitatie, dysfonie en dyspneu optreden. Het spiertype geeft in de meeste gevallen aanleiding tot myopathieën waarbij normale houdingsreacties en spinale reflexen aanwezig zijn met normotonie of hypertonie en na 1 tot 2 maanden onbruiksatrofie (Van Ham en Bhatti, 2014) Diagnose Signalement en anamnese De eerste stap in het differentiëren tussen de verschillende neuropathieën die voorkomen bij de kat gebeurt aan de hand van het signalement en de anamnese. Zo komen erfelijke vormen van polyneuropathie vaak voor bij nestgenoten (Faissler et al., 2010) en bij katten jonger dan een jaar (Chrisman, 2000). Ook zijn er een aantal vormen toegeschreven aan een specifiek ras, een voorbeeld hiervan is Glycogeen stapelingsziekte type IV die voorkomt bij de Noorse Boskat (Fyfe et al., 1992). Het verloop van de aandoening kan door gerichte vragen in de anamnese worden achterhaald, zoals bijvoorbeeld bij het mogelijk herhaaldelijk optreden van recidiverende de- en remyelinisatie. 3