CHIRURGIE BIJ ENDELDARM KANKER

Transcriptie

1 CHIRURGIE BIJ ENDELDARM KANKER (rectumcarcinoom) De heelkundige verwijdering van uw gezwel vormt de belangrijkste stap in uw behandeling. De keuze van de aangepaste heelkundige techniek hangt enerzijds af van de uitbreiding en anderzijds van de lokalisatie van het gezwel. Darmoperaties Bij wegname van een darmtumor wordt niet alleen een darmsegment verwijderd, maar ook het vlies, mesenterium of meso, dat de toe- en afvoerende bloedvaten en lymfebanen bevat. Het is inderdaad van belang de lymfeklieren die in dit meso vervat zitten, te verwijderen. Indien de klieren aangetast blijken, biedt het verwijderen ervan een hogere kans op genezing. Wanneer bij microscopisch onderzoek deze klieren door de tumor zijn aangetast, volgt doorgaans een aanvullende behandeling met chemotherapie. Voorbereiding voor een darmingreep Vooraf wordt nagegaan of u op een veilige manier een algemene verdoving (narcose of anesthesie) kan ondergaan. Meestal houdt dit een bloedafname, een elektrocardiogram en een longfoto in, maar afhankelijk van uw medische voorgeschiedenis kan een meer uitgebreid onderzoek aangewezen zijn. De dag vóór de ingreep krijgt u een darmvoorbereiding. U dient hierbij een oplossing te drinken, die de darm volledig leeg maakt. Verder worden maatregelen genomen ter voorkoming van klontervorming in de benen (trombose; steunkousen worden voorzien) en wordt de zone waar u geopereerd wordt geschoren. Uw thuismedicatie wordt toegediend de avond voor de ingreep. Het is van groot belang dat u in samenspraak met uw arts sommige bloedverdunners ( Ticlid, Marevan ) minstens 1 week vooraf aan de ingreep stopt. De arts zal deze vervangen door andere medicatie. Laaggedoseerde aspirines mogen verder worden ingenomen. Tumoren van de endeldarm (rectum) De behandeling van een rectumtumor is complexer dan die van een colon tumor. Dit heeft te maken met de minder toegankelijke lokalisatie van het rectum diep in het kleine bekken, en met de nauwe anatomische relatie ervan met een aantal omgevende structuren, zoals het sacrum (heiligbeen), de blaas, de prostaat of de vagina. Een nauwkeurige tech- -1-

2 niek is bij de ingreep van groot belang om een goede controle van de ziekte te bekomen. Om het risico op plaatselijk heropflakkering van de ziekte (zogenaamd lokaal herval ) terug te dringen heeft u voorafgaand aan de operatie chemotherapie in combinatie met bestraling gekregen. Na het beëindigen van deze behandeling heeft u 6 à 8 weken kunnen herstellen vooraleer men u gaat opereren. Op deze manier heeft de tumor de kans gekregen om te krimpen. Hierdoor wordt de ingreep minder zwaar en is de kans groter dat een definitief stoma kan worden vermeden. Vroegtijdige of kleine rectumtumoren Voor vroegtijdige letsels, zoals een adenoom of poliep, kan een buikinsnede worden vermeden en een operatie langs de aars worden uitgevoerd. Hiertoe wordt een spreider in de aars geplaatst, waardoor letsels tot ongeveer 15 cm hogerop gelegen weggenomen kunnen worden. Afhankelijk van de aard en de grootte van het letsel wordt enkel het aangetaste slijmvlies weggenomen. Een variatie is de transanale endoscopische microchirurgie of TEM. Hierbij wordt langs de aars een buisvormig toestel (rectoscoop) ingebracht dat afgesloten wordt met een kunststofdop, waarna de endeldarm met lucht wordt gevuld. Door het gebruik van lange instrumenten die doorheen de kunststofafsluitdop gaan en een optiek, is een nauwkeurige ingreep mogelijk, die te vergelijken is met een kijkoperatie. Meer gevorderde gezwellen Indien de rectumtumor verder gevorderd is (vanaf T2 stadium), is een buikinsnede vereist om niet alleen de tumor, maar ook het intacte mesorectum (mesenterium of meso van de endeldarm dat de klieren en bloedvaten bevat) mee weg te nemen. Vooraf wordt radiotherapie toegediend of radiotherapie gecombineerd met chemotherapie. Tot voor kort werd een operatie voor een rectumtumor vaak gevolgd door een vroeg locaal recidief. Dit houdt in dat er opnieuw tumor verschijnt op de plaats waar de ingreep werd uitgevoerd. Een dergelijk locaal recidief is zeer moeilijk te behandelen. Recent is gebleken dat men deze evolutie kan vermijden door het mesorectum integraal weg te nemen. Deze techniek wordt totale mesorectale excisie of TME genoemd. In het kleine bekken vindt men tussen het mesorectum en het heiligbeen de zenuwen die de blaas en de geslachtsorganen verzorgen. Bij de ingreep zal men deze bezenuwing zoveel mogelijk sparen door een zenuw sparende TME uit te voeren. Naast de uitbreiding van het letsel is de lokalisatie doorslaggevend voor het bepalen van de heelkundige aanpak. Naarmate de tumor immers dichter bij de sluitspier gelegen is, wordt de kans groter -2-

3 dat een rectumamputatie uitgevoerd dient te worden. Hierbij wordt de gehele endeldarm samen met de aarsopening en de sluitspier weggenomen. Het is vervolgens noodzakelijk een kunstmatige anus aan te leggen (anus praeternaturalis, AP, colostoma). Door vooruitgang in de chirurgische techniek en het instrumentarium, en door het toepassen van bestraling voorafgaand aan de operatie, is het aandeel van de patiënten die een definitief colostoma dienen te krijgen de laatste 10 jaar sterk gedaald, van 1 op 2 tot ongeveer 15%. Hoge rectumtumoren Bij de wegname van een rectumtumor dient men de darm onder de tumor door te snijden op een zekere afstand van deze tumor, de vrije marge. Tot voor kort nam men aan dat deze marge minstens 5 cm diende te bedragen. Hierdoor werden in het verleden ook voor tumoren halfweg de endeldarm (op 5 tot 10 cm van de sluitspier) vaak een rectumamputatie met colostoma verricht. Recent is men tot het inzicht gekomen dat deze vrije marge onder de tumor niet meer dan 1 tot 2 cm hoeft te bedragen. In een aantal gevallen kan het verantwoord zijn deze vrije marge nog verder te beperken. Bij hooggelegen rectumtumoren wordt doorgaans ook het volledige sigmoid weggenomen. Na het doorhalen van de vaatsteel (arteria mesenterica inferior) en het meso met een TME techniek wordt de darm doorgesneden onder de tumor. Hierna wordt het colon descendens verbonden met de resterende stomp van de endeldarm. Hierna worden de darmen aan elkaar verbonden (anastomose). Deze ingreep duidt men aan met lage anterior resectie Lage rectumtumoren Hierbij bevindt de tumor zich op 0 tot 5 cm van de sluitspier. De behandeling met radiotherapie en chemotherapie hebben vooraf de tumor doen krimpen, zodat na afloop van deze behandeling de onderrand van de tumor verder van de sluitspier is komen te liggen. Om deze redenen is het aandeel sfinctersparende ingrepen waarbij geen colostoma wordt aangelegd, de laatste jaren sterk toegenomen. Zolang een vrije (gezonde) marge onder de tumor van 1-2 cm bestaat, is een techniek mogelijk zoals hierboven beschreven. Die techniek wordt dan als ultra lage anterior resecte of ULAR aangeduid. Soms komt de naad zo laag te liggen dat het gebruik van vorige techniek onmogelijk wordt. Men zal dan de darm doorheen de sluitspier doortrekken en transanaal aan het slijmvlies net boven de sluitspier hechten. Het risico op naadlekkage is groter bij een zeer lage naad, voornamelijk omdat u vooraf werd bestraald. De chirurg zal dan de naad tussen rectumstomp en het colon aanleggen (anastomose). Deze anastomose wordt beschermd door een tijdelijk stoma, meestal op de dunne darm, en dit gedurende minstens 6 weken. Hierbij wordt de dunne darm zijdelings doorheen de buikwand gebracht in de rechter onderbuik, zodat de inhoud van de dunne darm in een zakje komt en niet verder in het colon terechtkomt. Het doel is de lage naad niet met stoelgang te belasten zodat deze probleemloos geneest. -3-

4 De hersteloperatie om het tijdelijk stoma weg te nemen is doorgaans veel kleiner, omdat enkel rond het stoma wordt ingesneden en de gehele buik niet meer dient te worden geopend. Een lage naad vermijdt uiteraard het aanleggen van een blijvend stoma. Toch heeft deze techniek een nadeel: door het verdwijnen van de reservoirfunctie van de endeldarm en de gestoorde bezenuwing van de bekkenbodem vertonen de meeste patiënten na de ingreep een gestoorde ontlasting. Deze stoornis, ook wel lage anterior resectie syndroom genoemd, kenmerkt zich door zeer regelmatige dunne ontlasting en incontinentie. Die incontinentie kan mild, maar ook zeer uitgesproken zijn. Deze klachten verbeteren sterk ongeveer 3-6 maanden na de ingreep. Toch kan het voornamelijk bij bejaarde patiënten een goede keuze zijn om geen zeer lage naad aan te leggen en eerder te opteren voor een colostoma teneinde ernstige incontinentie-problemen te vermijden. De reservoirfunctie van de endeldarm kan gedeeltelijk worden hersteld door het aanleggen van een reservoir of pouch. Hierbij wordt de gezonde darm (colon descendens) J-vormig geplooid en een 5-6 cm lang reservoir gecreëerd. De continentie en de stoelgangsfrequentie zijn duidelijk beter wanneer men een dergelijke J-pouch aanwendt in combinatie met een zeer lage naad. Indien de vrije marge te klein of afwezig is, wordt een rectumamputatie of ingreep volgens Miles uitgevoerd. Deze ingreep bestaat uit 2 delen, die soms door 2 chirurgen tegelijk verricht worden. Langs de buikholte wordt de endeldarm zo laag mogelijk vrijgemaakt tot op de bekkenbodem. Tegelijk wordt de aars met het gehele sfincterapparaat (sluitspier) verwijderd. Zo wordt de darm inclusief de sluitspier in één stuk verwijderd. Daarna wordt in de linker onderbuik de darm aan de huid bevestigd als colostoma en komt de ontlasting terecht in een zakje. VERLOOP NA DE OPERATIE De opnameduur bedraagt gemiddeld 10 tot 14 dagen. Onmiddellijk na de ingreep verblijft u in de PACU (Post Anesthesie Care Unit) of ontwaakzaal. De PACU is een speciaal ingerichte zaal waarin u na uw operatie wordt opgevangen en geobserveerd. De duur van het verblijf hangt af van de duur van de ingreep, de narcose en uw leeftijd. Uw familie kan altijd informeren naar uw toestand. De PACU is telefonisch te bereiken op het nummer 09/ Bezoek is toegestaan om 20h (gedurende 15 minuten) met maximaal 2 personen. Katheters en drains Tijdens de ingreep worden een aantal buisjes of drains geplaatst (terwijl u onder narcose bent): Een centrale Katheter (thv de hals of het sleutelbeen) voor toedienen van vocht en medicatie. -4-

5 Een maagsonde (buisje dat via de neus tot in de maag wordt gebracht). Deze heeft tot doel de maag- en darmsappen te hevelen. Na de operatie hebben uw maag en darmen de tijd nodig om op gang te komen. De maagsonde blijft ter plaatse meestal een 3 tot 5 dagen tot men darmgeluid kan waarnemen. Een blaaskatheter. De katheter blijft een 5 tal dagen ter plaatse omdat vaak een gedeeltelijke ontzenuwing van de blaas optreedt. Dit herstelt zich na een aantal dagen. Eén of meerdere drains. Ter hoogte van de buik zullen 1 of meerdere buisjes aanwezig zijn. Een drain is een buisje waardoor wondvocht kan worden afgevoerd. Dit wordt opgevangen in een zakje. Afhankelijk van de hoeveelheid vocht dat wordt gedraineerd bepaalt de arts wanneer de drain wordt verwijderd. Pijnstilling Soms wordt de pijnmedicatie alleen via de centrale catheter gegeven. Meestal wordt gebruik gemaakt van een rugcatheter met een pijnpomp, waarbij u zichzelf pijnstilling kan toedienen. De anesthesist zal u dit uitleggen de dag voor de ingreep. Na ongeveer 3-5 dagen wordt deze pomp verwijderd en andere pijnstilling toegediend: Paracetamol, Dipidolor of Tradonal. Voeding Zolang de maagslang ter plaatse is, wordt meestal geen eten of drinken toegelaten tenzij kleine slokjes water voor het comfort. U krijgt voldoende vocht en medicatie via de bloedbaan toegediend. Zodra de maag en darmen terug goed werken (na ongeveer 5 dagen), krijgt u water, bouillon, koffie of thee en yoghurt of beschuit. Indien goed verdragen, wordt de voeding in de volgende dagen opgedreven naar normale voeding. Kinesist Dagelijks komt een kinesist bij u langs op de afdeling. Samen met u stelt de kinesist een behandelplan op om nog vlotter te herstellen van de ingreep. Psycholoog Een oncologische diagnose kan uw lichamelijke en mentale draagkracht sterk ondermijnen en de draaglast vergroten. Patiënten en hun naasten kunnen daarom kosteloos en vrijblijvend een beroep doen op psychologische ondersteuning. Indien u graag kennismaakt met psychologe An Lievrouw, kan u haar rechtstreeks bellen voor een afspraak (09/ ) of u kan via een arts of zorgverlener vragen dat zij aan bed komt tijdens de opname. -5-

6 VERWIKKELINGEN NA EEN DARMOPERATIE Hoewel de vorderingen in de anesthesie, de chirurgische techniek en de intensieve zorg een darmingreep tot een veilige operatie hebben gemaakt, kan een verwikkeling voorkomen tijdens of na de ingreep. Tijdens de ingreep Verwikkelingen tijdens een darmoperatie komen weinig voor. Mogelijke verwikkelingen kunnen zijn: Bloeding Letsel van de urineweg (ureter) Letsel van de milt met noodzaak tot verwijderen van de milt Accidenteel letsel van de dunne darm, blaas of andere organen. Bij grote tumoren wordt soms met opzet een stuk van de blaas of dunne darm weggenomen indien de tumor invreet in deze organen. Deze verwikkelingen zijn zeldzaam en bijna altijd tijdens de ingreep volledig te herstellen. Tijdens de hospitalisatie Een darmingreep is te beschouwen als een grote operatie, waarbij onvermijdelijk verwikkelingen kunnen voorkomen. Verwikkelingen na de operatie komen voor in 5 tot 20% van de gevallen, maar zijn meestal niet ernstig en goed te behandelen. Onderstaande lijst is niet volledig, maar omvat 99% van de vastgestelde verwikkelingen. Ernstige verwikkelingen Naadlek: hierbij treedt na gemiddeld 5 dagen koorts en pijn op, als teken van een buikvliesontsteking, doordat stoelgang in de buikholte lekt. Een dringende heringreep is steeds nodig, waarbij de naad wordt afgebroken en een stoma (AP, zakje ) wordt aangelegd. Bij een vlot herstel kan de darm na 8-12 weken opnieuw worden aan elkaar gezet. Nabloeding leidend tot heroperatie Verwikkelingen van hart of longen: infarct, CVA, ritmestoornissen, vocht op de longen (longoedeem) Klontervorming in de benen met of zonder longembolen Abcesvorming in de buikholte; wordt meestal door de radioloog behandeld door middel van plaatsen van een katheter in het abces teneinde de etter te laten aflopen. Overlijden: maximaal 1-3%; voornamelijk hoogbejaarde patiënten of patiënten met vooraf bestaande ernstige hart- of longaandoeningen. Minder ernstige verwikkelingen Ontsteken of open gaan van de wondnaad Blaasontsteking Longontsteking -6-

7 Verwikkelingen op lange termijn Ontstaan van een breuk op het litteken (hernia); u voelt een opening in de spierwand waar de buikinhoud doorheen puilt. Dergelijke breuk kan operatief hersteld worden met gebruik van een prothese (netje of matje). Het risico op een breuk is groter indien u cortisone gebruikt, suikerziekte heeft, een wondontsteking heeft doorgemaakt of na de operatie overmatig heeft gehoest en/of getild. Het is dan ook aan te bevelen, na een buikoperatie gedurende 2 maanden niet te tillen of de buikspieren te belasten. Gestoorde seksuele functie: bij de man is dat een erectiestoornis of retrograde ejaculatie (droog orgasme); bij de vrouw is het onmogelijk een orgasme te hebben en vaginale droogte. Deze verwikkeling komt in 5-10% van de gevallen voor. Het risico is groter na bestraling en bij grote tumoren die de ingreep moeilijk maken. Soms treedt er spontane recuperatie op na verloop van enkele maanden. Soms kan een bezoek aan de uroloog of gynaecoloog nuttig zijn. Gestoorde ontlasting: voornamelijk na het wegnemen van de endeldarm treedt een 3-6 maanden durende stoornis van de ontlasting op die gekenmerkt is door zeer frequente stoelgang (tot 6-10 keer overdag en meerdere keren s nachts), het moeilijk lang kunnen ophouden van de stoelgang en een onvolledige continentie (ongewild verlies van stoelgang, wind of beiden zowel overdag als s nachts). Dit lage anterior resectie syndroom is het gevolg van het verdwijnen van de reservoirfunctie van de endeldarm en recupereert na verschillende maanden. Naast aangepaste voeding en medicatie wordt soms kinesitherapie met trainen van de sluitspier en de bekkenbodem voorgeschreven. VEEL GESTELDE VRAGEN Zal ik een stoma ( zakje ; anus praeter; AP) hebben na een endeldarmoperatie? De chirurgen in het UZ Gent zijn ervaren in het uitvoeren van zeer lage darmnaden, zodat bij ongeveer 75% van de patiënten een definitief stoma kan worden vermeden. De kans op een definitieve stoma hangt af van de plaats waar het gezwel zich bevindt ten opzichte van de sluitspier. Indien de sluitspier zelf niet is aangetast, kan in principe een definitief stoma worden vermeden door gebruik van ultra lage anterior resectie (zie boven) of intersphincterische resectie met coloanale anastomose. Hierbij wordt een deel van de sluitspier behorend tot de darmwand weggenomen waarna de gezonde darm doorheen de aars wordt gebracht en gehecht aan het slijmvlies van het anaal kanaal. Indien uit onderzoeken blijkt dat de sluitspier is aangetast wordt een definitief stoma met wegnemen van de sluitspier onvermijdelijk. Dit alles wordt vooraf met u besproken. Indien een stoma onvermijdelijk blijkt, wordt de juiste stomaplaats vooraf op de huid aangeduid door de stoma verpleegkundige die bij u op de kamer voor operatie langskomt. -7-

8 Moet ik een dieet volgen later? Na endeldarmoperaties is de stoelgang soms voor meerdere maanden ernstig gestoord (lage anterior resectie syndroom; zie boven). Meestal gaat het om frequente, dunne stoelgang die u moeilijk kan ophouden. In dat geval dient laxerende voeding te worden vermeden en kan u Imodium (loperamide) innemen na elke losse stoelgang (tot 6 per dag). Is er een nabehandeling nodig? Dit hangt af van het resultaat van het microscopisch onderzoek, dat pas na dagen na de operatie bekend is. Algemeen is het zo, dat chemotherapie wordt voorgesteld indien de klieren aangetast zijn door de tumor. Deze chemotherapie wordt toegediend door de oncoloog en duurt meerdere maanden. In een aantal gevallen wordt bestraling (radiotherapie) toegediend na de operatie. Is er thuiszorg vereist? Patiënten zonder stoma bij wie de wond goed is genezen dienen geen verdere verzorging thuis te krijgen. De hechtingen of haakjes kunnen worden verwijderd door de huisarts na dagen. Indien de wond met haakjes is gesloten, mag u bij thuiskomst een douche nemen ook met de haakjes ter plaatse. Een wond die goed is genezen moet niet ontsmet worden en mag eventueel zonder verband onder de kleding komen. Indien de wond is gesloten met een verteerbare draad, worden SteriStrips (kleine pleisters) op de wond gekleefd die dan 7 dagen droog moet blijven. Voor patiënten met een stoma of noodzaak tot wondverzorging is thuisverpleging vereist; er wordt een attest meegegeven bij ontslag. Ook patiënten met een open wond kunnen een douche nemen vooraleer de verpleegkundige aan huis komt (eerst verbanden en wiek verwijderen). Contact gegevens Staff Telefoonnummer Prof. dr. P. Pattyn +32 (0) piet.pattyn@ugent.be Prof. dr. W. Ceelen +32 (0) wim.ceelen@ugent.be Stoma verpleegkundige Chantal Tielemans +32 (0) chantal.tielemans@uzgent.be Psycholoog An Lievrouw +32 (0) an.lievrouw@uzgent.be Consultatie Heelkunde +32 (0) PACU (ontwaakzaal) +32 (0) Oncologie/