Antwoorden zelfstudieopdrachten COIG-cursus Klin. Farmacologie voorjaar 2014

Transcriptie

1 Antwoorden zelfstudieopdrachten COIG-cursus Klin. Farmacologie voorjaar 2014 ZSO 1.1 a) Wat was de geschatte GFR voor de angiografie? Cockroft: ((140-L) x G/Plasma Creat x 0,83) x 0,8 = 60 ml/min (NB: dit is en geschatte endogene creatinineklaring, welke de GFR 20% overschat. Dus gebaseerd op deze gegevens is de GFR 50 ml/min. MDRD is 60/ml/min/1,73 m2. Lichaamsoppervlakte is (bij 80 kg en 165 cm) 1,87 m2. MDRD is dus 60 x 1,87/1,73 = 65 ml/min b) Wat is de geschatte GFR daags na de angiografie? Niet te berekenen, geen steady state c) Wat is uw beleid? Furosemide 1 x 40 mg, Even STOP (uit farmacodynamische overwegingen). Uit farmacokinetisch perspectief zou de dosis opgehoogd moeten worden. Enalapril 2 x 20 mg Even STOP (uit farmacodynamische overwegingen). Uit farmacokinetisch perspectief moet de dosis verlaagd worden Spironolacton 1 x 25 mg Even STOP (uit farmacodynamische overwegingen). Uit farmacokinetisch perspectief kan de dosis hetzelfde blijven. Tolbutamide 3 x 500 mg Dosis idem (of ophogen op geleide van glucose bij STOP merformin). Metformin 2 x 850 mg STOP Digoxine 1 x 0,125 mg STOP. Heeft zeer lange T ½ Acenocoumarol Dosis idem Amoxicilline 3 x 250 mg Dosis idem, (mag ook minder) Atenolol 1 x 50 mg Dosis verminderen, doseren op polsfrequentie. Uiteindelijk stabiliseert het creatinine op 240 μmol/l. 1

2 d) Bereken de digoxinespiegel die u zou krijgen als u de dosis niet zou aanpassen. Vóór de coronairangiografie: F x D/T = Cl x Css Cl Totaal = Cl lever + Cl nier, Lever 25%, nier 75%. Na het nierfunctieverlies wordt nierklaring 1/3 deel. De leverklaring blijft onveranderd. De nieuwe totale klaring word dus de helft van oorspronkelijk. Dus de nieuwe spiegel wordt 2 maal zo hoog en dus 2,8 μg/l. e) Wanneer wordt deze spiegel ongeveer bereikt? T ½ = 0,7 x Vd/Cl Vóór de coronairangiografie F x D/T = Cl x Css 0,6 x 0,25 mg/24 uur = Cl x 1,4 μg/l Cl = 4,46 l/uur T ½ = 0,7 x 500 l /4,46 l/uur = 78,5 uur Dus na de angio wordt de T ½ 157 uur (bijna 1 week). Nieuwe steady state wordt na ongeveer 4 weken bereikt. f) U besluit de digoxine daags na de angiografie niet verder te geven. Een week later ziet u haar weer op controle. Creat is nog steeds 240 μg/l. Er is nu weer snel atriumfibrilleren. U wilt digoxine herstarten. Hoe doet u dat? (oplaad en onderhoudsdosis). Oplaaddosis 50% van normaal (we zijn een halfwaardetijd verder). Onderhoudsdosis 50% van oorspronkelijk (klaring is nu de helft). g) Zij gebruikt nu: Furosemide 1 x 40 mg, Spironolacton 1 x 25 mg Enalapril 2 x 20 mg Tolbutamide 3 x 1000 mg Digoxine 1 x 0,125 mg Acenocoumarol Atenolol 1 x 25 mg Op welke electrolietstoornis moet u bij deze patient bedacht zijn? Hyperkaliaemie. Door nierfunctieverlies is renale K uitescheiding beperkt ACE remmer en spironolacton (en atenolol) beperken renale K uitscheiding. 2

3 Digoxine beperken K uitwisseling met intracellulair. Deze laatste kan bij DM sowieso gestoord zijn (er is insuline resistentie). (Eventueel is er hyporeninisme-hypoaldosteronisme) h) Bloedspiegel van digoxine gaat omhoog op basis van PGP remming ZSO 1.2 1) Cholecalciferol wordt gegeven. Dit wordt zonder terugkoppeling omgezet door de in 25-hydroxycholecalciferol (Calcidiol). Dit wordt in de nier onder strikte terugkoppeling omgezet in 1,25 dihydroxycholecalciferol (calcitriol) 2) In het bloed wordt calcidiol gemeten. Dit noemen we de vitamine D spiegel. Als we vitamine D geven, dan geven we cholecalciferol. De lange t1/2 komt enerzijds door het grote verdelingsvolume van deze stoffen (agv vetoplosbaarheid). Daarnaast wordt calcidiol zeer langzaam gevormd uit cholecalciferol, hetgeen ook bijdraagt tot de lange t ½ van calcidiol en de mede de basis is van het feit dat je cholecalciferol 6 maal per jaar in zeer hoge dosis kan geven. 3) Langere T ½. Minder vitamine D stijging die langer aanhoudt. 4) Agv van beperkte afbraak in perifere weefsels, Daarnaast bescherming van afbraak door de neonatale Fc receptor. 5) Agv vorming van neutraliserende antilichamen tegen de MoAb. 6) Verzadigbare kinetiek agv verzadigbare binding via het variabele deel van het MoAb aan het doelwit antigeen. Bij hogere bloedconcentraties minder klaring en disproportioneel stijgen van bloedspiegels en mogelijk cumulatie. Klinische consequentie niet geheel duidelijk. Bijwerkingen kunnen nog lang na de laatste toediening optreden. 7) Infusie gerelateerde symptomen (algehele malaise, koorts, koude rilliongen), bijwerkingen agv effect in doelwitorgaan (infecties bij anti-tnf), cardiotoxiciteit (trastuzumab ZSO 1.3 1) minder first pass en minder metabolisme: (oplaad) en onderhoudsdosis minder. Als je van iv naar oraal gaat kleinere sprong in dosis. (dus niet van 10 naar 100, maar wellicht van 10 naar 25 mg). 2) Bij 90 jaar: minder oplaad agv van vervetting van spieren. Digoxine verdeelt zich namelijk in spierweefsel. Minder onderhoud agv geschatte klaring van 25 ml/min (dus start met 1 maal daags 1/16 mg). Dus kleiner Vd, kleinere klaring en T ½ moeilijk in te schatten maar is in praktijk verlengd. Diazepam: meer vet en daardoor groter Vd langere T ½ bij zelfde klaring. Daardoor duurt het langer voordat je je uiteindelijke spiegel hebt gehaald; gevaar voor cumulatie. 3

4 NB: bepaalde actieve metabolieten door nier uitgescheiden, normaal weinig bijdragend, bij nierinsufficiëntie wellicht toch relevant: lagere onderhoudsdosis. 3) Zie ook stukje UpTpDate. Doseren op ABW (in dit geval ongeveer 100 kg). Dosis wordt dus 300 mg.(dus niet rucksichloss 3 mg/kg = 450 mg geven!!) Klaring is hetzelfde als van een normale gebouwd persoon (=65 kg). Ten opzichte van een normaal gebouwd persoon (65 kg) is er een vergroot verdelingsvolume en geef je dus meer (300 mg tov 195 (3 x 65) mg). Een groter Vd en eenzelfde klaring levert een langere halfwaardetijd op en daarom duurt het mogelijk langer voordat de dalspiegel gehaal wordt. (Extra) spiegels doen dus. 4) Meer Vd, dus meer Gentamycine geven. Klaring idem; T ½ langer, dosis interval verlengen cq spiegels doen. Antwoorden ZSO 1.4 Vragen 1. Met welke formule kunt u het best de nierfunctie schatten bij een patiënt met een BMI van 50, een patiënt van 102 jaar oud, een lengte van 2,20 meter en gewicht van 110 kg? BMI van 50, MDRD formule, eventueel corrigeren voor lichaamsoppervlakte 102 jaar oud: MDRD formule, eventueel corrigeren voor lichaamsoppervlakte Lengte 2,20 meter en gewicht van 110 kg: MDRD formule, zeker corrigeren voor lichaamsoppervlakte 2. Hoe kunt u het beste een inschatting van de nierfunctie maken bij cimetidine gebruik, na een langdurige inactiviteit bij een langdurig ziekbed, na status na een bovenbeensamputatie. In al deze situatie kan je het beste urine laten verzamelen en via UxV/P de creatinineklaring schatten. In het geval van cimetidine gebruik heb je dan al een goede inschatting van de GFR. In andere gevallen al de creatinineklaring met 20% overschatten (bij slechte nierfunctie meer). 3. Kunt u hieruit de creatinine concentratie van een man van 70 kg berekenen? Cl x Css = D/t D/t = 12 mmol per 24 uur Creatinineklaring is 120% van 110 ml/min = 132 ml/min Css = 12 mmol/24 uur x 1/132 min/ml = 63 micromol/liter 4. Stel dat bij een patiënt beide nieren verwijderd worden, wat is dan 24 uur later de creatinine concentratie? (Tip: de dan geproduceerde creatinine zal zich in het verdelingsvolume verdelen). Verdelingsvolume is 42 liter, daarin verdeeld zich 12 mmol = micromol. Dus gaat de cretinine waarde in 24 uur omhoog met 286 micromol per liter. Op 24 uur wordt de waarde dus = 349 micromol per liter en de dag daarna is hij 643 micromol per liter. 5. Stel dat erbij een patiënt uit vraag 1 plots ernstig nierfunctie verlies optreedt, zodanig dat de GFR nog 10 ml/min is. Ga ervan dit dat dit direct optreedt, dus de patiënt gaat binnen 1 seconde van een GFR van 100 ml/min naar 10 ml/min. Onder deze omstandigheden wordt de tubulaire secretie van creatinine relatief meer; deze wordt dan % van de GFR. 4

5 De nieuwe creatinineklaring wordt 17,5 mmol/l. Cl x Css = D/t D/t = 12 mmol per 24 uur Creatinineklaring is 135% van 10 ml/min = 17,5 ml/min Css = 12 mmol/24 uur x 1/17,5 min/ml = 476 micromol/liter 6. Bereken nu de halfwaardetijd van creatinine voordat en nadat de patiënt nierfunctieverlies heeft gekregen T ½ = 0,7 x Vd/Cl Aanvankelijk T ½ = 0,7 x 42 liter/ 132 ml/min = 3,71 uur = 3 uur en 45 minuten Na het nierfunctieverlies T ½ = 0,7 x 42 liter / 13,5 ml/min = 28 uur 7. Geef nu de curve van de creatinine concentratie in de tijd, vanaf het moment dat het nierfunctieverlies optrad. Dus na 28 uur is het creatininegetal ,5 (476-63) = 269 micromol/liter en na 56 is dit 373 micromol/liter. 8. Cystatine C is een andere endogene stof die gebruikt kan worden om de nierfunctie te bepalen. Het heeft sommige eigenschappen hetzelfde als creatinine (vrijwel volledig geklaard door glomerulaire filtratie en geen andere route van uitscheiding). Een belangrijk verschil is echter is dat bij nierfunctieverlies, het cystatine C eerder de uiteindelijk waarde bereikt dan creatinine. Je weet dus eerder wat de nierfunctie uiteindelijk is. In welk opzicht zal de kinetiek van cystatine C dus verschillen van die van creatinine? Omdat je eerder Css bereikt met cystatine C is de T ½ dus kleiner dan die van creatinine. Omdat de klaring van beide stoffen per definitie hetzelfde is (beiden worden namelijk vrijwel volledig geklaard via glomerulaire filtratie., moet het verschil in T ½ het gevolg zijn van een verschil in Vd. Cytatine C heeft een kleiner Vd dan creatinine. Het verdeelt zich extracellulair. ZSO 2.1 Casus 1: De combinatie paroxetine met tramadol wordt afgeraden vanwege het risico op serotonerg syndroom. Dit risico is bij deze patiënt met name aanwezig omdat beide medicamenten in een hoge dosis gegeven worden. Tramadol is naast een (zwakke) µ agonist, ook een SNRI (serotonine-noradernaline-reuptake-inhibitor). Deze eigenschap levert in combinatie met een SSRI het risico op sertonerg syndroom op. Bij een SSRI kan je beter niet ook nog tramadol starten. Een lage dosis oraal morfine (MS contin 2 x 10 mg of 2 x 20 mg) is een beter alternatief. NSAID s geef je bij deze patiënt liever niet vanwege risico op bloedingen (bij acenocoumarol + ASA + SSRI). Het is ook verstandig om de paroxtine te evalueren. Dit medicament is hier een probleem, terwijl de effectiviteit bij depressie op zijn best beperkt is. Casus 2: Fluconazol is een remmer van CYP3A4. Tacrolimus is een substraat van dit enzym en hierdoor zal de tacrolimus spiegel oplopen met nierinsufficiëntie tot gevolg. Het liefst zou je een middel geven zonder invloed op CYP3a4, maar dat is in dit geval niet goed mogelijk. Als de combinatie gegeven moet worden moet je spiegels monitoren. Houdt er rekening mee 5

6 dat de T ½ minstens 20 uur is en dat de steady state concentratie dus pas na 100 uur bereikt wordt. Daarnaast kan door remming van CYP3a4 de simvastatine spiegel oplopen, hetgeen kan leiden tot rhabdmyolyse. Rhabdomyolyse kan leiden tot myoglobinurie en nierfunctieverlies. Dit is te voorkomen door simvatatine te vervangen door pravastatine hetgeen substraat van CYP3A4 is. Casus 3: Waarschijnlijk is er sprake geweest op een ventriculaire tachycardie in het kader van een torsade de point bij QT verlenging. Er zijn 3 QT verlengende middelen aan boord, namelijk haldol, sotalol en clarythromycine. Men had in ieder geval beter voor een ander antibioticum kunnen kiezen. Ook de combinatie sotalol haldol is ongelukkig. Las het toch moet dan voor starten van de haldol en daarna ECG monitoring. Bedenk dat bij een laag serum K het risico op QT verlenging en torsades groter is. Casus 4 Val agv Lage RR agv uitdroging bij 3 (!) soorten diuretica en diarree Lage pols agv hoge sotalol spiegel bij nierfunctieverlies Mogelijke torsade agv lang QT bij hoge spiegel sotalol en hypokaliamie Hypokaliaemie agv thiazide en lisdiureticaum en diarree. Hyponatraemie agv thiazide + SSRI Gevaar is plots stoppen bètablokker geeft rebound tachycardie. Sotalol vervangen door metoprolol. Voorzichtig vullen. K suppleren. En vaak controleren ZSO 2.2 Nierfunctie potentieel overschat vanwege verminderde spiermassa bij minder mobiliteit, maar ook potentieel onderschat agv trimethoprim waardoor remming tubulaire secretie van creatinine. In ieder geval te hoge dosis metformine bij deze nierfunctie. Dat kan de misselijkheid uitlokken. Misselijkheid eventueel ook gevolg van tramadol, trimethoprim, diclofenac (en nog wel meer in deze lijst). Ook sotalol is vrij ruim gedoseerd bij deze nierfunctie. Risico op bradycardie/valneiging (duizeligheid) en QT verlenging/tdp. QT verlenging verder in de hadn gewerkt door domperidon en haldol. Teven K van 3,4 mmol/l waardoor meer risico op QT/TdP. Verwardheid agv anticholinerge middelen (solifenacine, amitryptiline, cetirizine, prometazine). Tevens agv tramadol. Duizeligheid eventueel gevolg van orthostase bij antihypertensiva en ook tamsulosine (zit in de combodart). Daarnaast spelen amitryptiline/promethazine mogelijk een rol. Amitryptiline geeft ook orthostase en maakt suf. Promethazine maakt suf. 6

7 Jeuk eventueel gevolg van opiaten. Diclofenac lisinopril en chloortalidon risico op nierfunctieverlies. Vervelend mede in het kader van metformine en sotalol therapie. Diclofenac en acenocoumarol kans op maagbloedingen, heeft geen PPI. Tramadol, codeine Oftewel mogelijke wijzigingen: Sotalol vervangen door metoprolol Metformine lagere dosis (2 x 500 mg) of stop Diclofenac/tramadol/codeine stop, eventueel low dose MS Contin Stop tamsulosine (ligt er een beetje aan hoelang de finasteride (in Combodart) gegeven is. Dit maakt de prostaat kleiner). Stop promethazine, betahistine (doet niks), solifenacine, cetirizine Afbouwen amitryptiline Haldol stop Domperidon op proef stop. Statine zou gegeven kunnen nemen, maar bij deze hoge leeftijd wellicht niet, gezien te weinig levensverwachting om te kunnen profiteren. ZSO ) Met name leverklaring. En dus op halfwaardetijd. Ook presystemisch metabolisme en dus biologische beschikbaarheid. 2) Amitryptiline wordt ook gemetaboliseerd door 1A2, 2C9 en 2C19. de bijdrage van 2D6 is beperkt 3) Als er een grote therapeutische index is. Als er eenmalig of intermitterend gedoseerd wordt (bijv viagra) 4) De AUC wordt meer dan factor 5 keer zo hoog agv de remming van CYP3A4 door claritromycine. Risico op rhabdomyolyse. De ketocnazol. Itraconazol en een antal HIV middelen (bijv ritonavir en saquinavir). Fluoxetine, bupropion, cinacalcet, kinidine. 5) AUC gaat meer dan 5 keer omhoog. Risico op lage bloedruk en bradycardie. 6) Rifampicine. Carbamazepine, fenytoine (en de barbituraten). 7) Met name op de biologische beschikbaarheid, maar ook op renale en leverklaring en dus op klaring. Ook wat op verdeling (namelijk bloed hersenbarrière). Heeft dus ook invloed op halfwaardetijd. 8) Omdat digoxine niet ook een substraat van CYP3A4 is en dit geldt wel voor verapamil en ciclosporine. 9) Kinidine, ciclosporine, itraconazol. Ketoconazol is overigens ook een krachtige PGP remmer. AUC wordt niet veel groter, hooguit factor 3, maar in de meeste gevallen minder dan 2. 10) Gevaar is te lage spiegel en stolling. Bij ketoconazol gevaar voor bloeding. Ook bij itraconazol gevaar voor bloeding en carbamazepine gevaar voor stolling. 11) Aprepitant is een competitieve inhibitor. Deze inhibitie treedt direct op, zolang de remmer en het substraat samen aanwezig zijn. Aprepitant is ook een inducer. Na een paar dagen behandeling treet dit effect pas op. Enzyminductie heeft tijd nodig. Dus is aprepitant eerst een inducer en daarna een remmer. 7

8 ZSO 2.4 Opdracht Noem 2 oorzaken voor de stijging van HIV- RNA concentratie bij deze patiënt. In de rest van de SO zullen vragen gesteld worden mbt oorzaak 1 en oorzaak Non-compliance: Patiënt is niet therapietrouw. Als hij niet elke dag zijn medicatie inneemt kan het HIV virus resistent worden en weer gaan repliceren waardoor de HIV RNA concentratie stijgt 2. Geneesmiddelinteractie: Carbamazepine verlaagt de concentratie van lopinavir waardoor er sub-therapeutische spiegels van de hiv proteaseremmer ontstaan. 1.2 Welke 3 vormen van oorzaak 2 kun je onderscheiden, leg ze uit en geef van elk 1 voorbeeld. Welke vorm van oorzaak 2 zou bij de patient een rol kunnen spelen? Hoe komt een dergelijke vorm tot stand (hoe lang houdt dit effect aan) en hoe kom je erachter dat dit een rol speelt bij de patient, wat moet je hiervoor praktisch regelen als arts en wat zijn de kosten hiervan? Zie ; bladeren volgens boek; Inleiding Farmacotherapie; interacties ) 3 vormen: 1. Absorptie: Chemische interactie waardoor een gestoorde absorptie optreedt. Bijvoorbeeld Ca en doxycycline. Zij vormen een neerslag waardoor geen absorbtie van doxycycline kan plaatsvinden, er een te lage doxycylinespiegel ontstaat en de infectie niet onder controle kan worden gebracht. 2. Distributie: Gestoorde eiwitbinding. Verdringing van plasmaeiwit door een geneesmiddel met grotere affiniteit. Hierdoor ontstaan hogere concentraties van de vrije (lees werkzaam) fractie van het geneesmiddel in het bloed. Bijvoorbeeld: salicylaten verdringen tolbutamide van het plasmaeiwit waardoor hogere concentraties van tolbutamide ontstaan waardoor hypoglykemie.dit geeft meestal een tijdelijks toename van de concentratie vrije fractie. 3. Metabolisme: Enzymremming en inductie: Voorbeelden zijn (1) remming van CYP3A4 door bijvoorbeeld ritonavir remt eliminatie van lopinavir waardoor hogere concentraties van lopinavir ontstaan. (2)inductie van CYP3A4 van lopinavir door carbamazepine waardoor lagere concentraties van lopinavir ontstaan. Bij de patient speelt vorm 3 een rol (Zie boven bij antwoord 3) Enzyninductie: Middels transcriptie en translatie van DNA/RNA wordt eiwit (=enzym) aangemaakt. Door deze extra hoeveelheid enzym kan er meer/sneller drug gemetaboliseerd worden waardoor lagere geneesmiddelspiegels ontstaan. Door de lange halfwaardetijd van veel enzymen houdt dit effect weken aan na stoppen van het middel dat de inductie veroorzaakte. Enzyminductie van lopinavir door carbamazepine is aan te tonen door het meten van een lopinavir spiegel zonder en met carbamazepine bij een patient die de pillen trouw inneemt. Met carbamazepine zal de concentratie lager zijn. Met 2 metingen voor en 2 na carbamazepine kun je zelfs een halfwaardetijd berekenen. Die zal korter zijn na carbamazepine. Praktisch geregeld worden door de arts:er moet een bloedafname plaatsvinden waarbij op de aanvraag duidelijk staat aangegeven wanneer/hoe laat de patient het middel heeft ingenomen en wanneer/hoe laat het bloed is afgenomen. Anders is een goede interpretatie niet mogelijk. Kosten : Schatting: euro (tutor: laat iedereen een gok doen, dus wel over praten in de groep en geef als tutor niet zomaar het antwoord weg) Opdracht Als oorzaak 2 is aangetoond welke mogelijkheden zijn er dan om het probleem bij deze patiënt op te lossen, en welke daarvan heeft uw voorkeur? Tutor: oorzaak 2 is een geneesmiddelinteractie. Zoals bij de antwoorden op vraag 1.2 bleek dit dus te gaan om een enzyminductie door carbamazepine. 8

9 1. verhogen van ritonavir, meer remming van 3A4 2. verhogen van lopinavir 3. stoppen carbamazepine en vervangen door ander anti-epilepticum 4. lopinavir vervangen door ander antiretroviraal middel dat niet wordt gemetaboliseerd door 3A4, bv abacavir Alle antwoorden zijn theoretisch correct. Voorkeur heeft 3. Want 1. meer toxiciteit van ritonavir 2. hoge piekspiegels lopinavir: meer toxiciteit 3. abacavir is een minder krachtig antiretroviraal middel 2.2 Stel je besluit de Kaletra dosering te verhogen naar 2 dd 3 tabletten. De HIV RNA concentratie wordt weer negatief maar de patiënt klaagt over toenemende sufheid en misselijkheid. In het lab meet je een gestegen gamma GT en alkalische fosfatase. Wat denkt je dat nu het probleem is? Deze CNS toxiciteit en hepatitis kan het gevolg zijn van te hoge carbamazepine spiegels. Door remming van CYP 3A4 (door zowel de hoge dosis lopinavir als ritonavir) worden de carbamazepine spiegels toxisch hoog. Stel dat je in overleg met de neuroloog de carbamazepine in levetiracetam (Keppra ) verandert. Met dit regime gaat het goed met de patiënt. Hij wordt klachtenvrij en de HIV rna concentratie is en blijft negatief. Opdracht In de summary staat dat je de Kaletra niet eenmaal daags moet doseren samen met de carbamazepine. Begrijp je waarom dit is? Eenmaal daags geeft lagere dalspiegels dan 2 maal daags.het risico op falen van de therapie is daarom verhoogd 3.2 Stel er is sprake van oorzaak 1, waardoor komt dit? Welke vormen zijn er en hoe ga je hiermee om? Oorzaak 1 was non-compliance. Dit is onder te verdelen in bewuste non-compliance en onbewuste non-compliance (vanuit nonchalance of onbegrip over het gebruik). Benadruk het belang van het houden van het virus, alleen gegarandeerd met trouwe inname van ART en goede concentratie geneesmiddel. Als er geen optimale therapietrouw is, bijvoorbeeld bij slecht innemen van de medicatie waardoor een te lage concentratie van ART ontstaat, ontstaat het gevaar van falen van de therapie,een hoog risico op het resistent worden van het virus en progressie van ziekte. Naar de patiënt toe de zelfdiscipline wat betreft medicatieinname en de relatie hiervan met de prognose benadrukken. In relatie met zijn heroïne verleden vragen naar ander middelengebruik, methadon gebruik en inzicht vergaren in de (sociale) structuur in zijn leven. 3.3 Je ontdekt dat de patient via de GGD methadon krijgt. Heeft dit consequenties voor je beleid en zo ja welke? De patiënt kan onttrekkingsverschijnselen krijgen doordat Kaletra de methadon spiegel verlaagt. Je zou dan de methadon dosering moeten ophogen (of de protease remmer vervangen door een ander middel ZSO 3.1 a) GHB (al of niet met alcohol) Alcohol alleen (benzodiazepine) (opiaat) 9

10 b) Urinescreening: duurt 30 minuten, kwalitatief, dekt benzodiazepines, barbituraten, opiaten, amfetamines, TCAs, cocaine en cannabis. c) Volledige bloedgas (inclusief pco2), glucose, ethanolspiegel, electrolieten d) Relatieve contra-indicatie tegen naloxon en anexate Casus 2 a) Vreemde combi; loperamide is een opiaat wat alleen in de darm werkt. Naltrexon is een antagonist. b) Neen c) Als hij het kan slikken wel. d) NEEN, kan agitatie en cocaïnetoxiciteit boven water halen e) NEEN, kan agitatie en cocaïnetoxiciteit boven water halen. f) Beademen, ASA toedienen, diagnostiek naar eventueel acuut infarct. g) Spoed CAG eventueel PTCA of trombolyse; bètablokker gecontraindiceerd. Heparine/NTG. Casus 3 a) Berekende osmolaliteit. 2 x Na + gluc + ureum + 21,7 x alcoholpromillage = 2 x ,9 + 6,9 + (21,7 x 6,1) = 447. Dat is ongeveer glijk aan de gemten osmolaliteit. R is dus geen osmolgap. b) Bloedgas: Gecombineerde metabole en respiratoire acidose. Anion gap = 147 ( ,5) = 22,5 (n 5-11) Welke vreemde anionen?: Lactaat hypoperfusie lactaat acidose Aceet-aldehyde afbraakproduct van alcohol Ketonen weinig koolhydraatinname en daardoor laag insuline en hoog glucagon + remming gluconeogenese en stimulatie lipolyse. c) Zo snel mogelijk glucose toedienen. Thiamine moet ook gegeven worden, maar er hoeft nier perse met glucose gewacht te worden totdat thiamine gegeven is. d) geen antidota. e) Geen indicatie f) Alcohol promillage 6,1. Vd alcohol = 0,6 l/kg Stel man van 70 kg. 10

11 Dosis alcohol = C x Vd = 6,1 g/liter x 42 = 256 gram Nulde ordekinetiek. Metabolisme = 100 mg/kg/uur = 7 gram per uur. Het duurt (256-42)/7 uur = 30,6 uur voordat de spiegel 1 promille is. g) Eventueel dialyseren. Veel eerder opklaren ven het klinisch beeld en IC bed weer ter beschikking. Over het algemeen worden chronisch alcohol gebruikers minder snel gedialyseerd, dan incidentele drinkers, waarbij meer problemen te verwachten zijn. Nier dialyseren po promillage, mar primair op klinisch beeld. Casus 4 Flumazenil? Eventueel perfusor om van de beademing af te houden. Niet spoelen. Wel na wakker worden op flumazenil actieve kool geven. Ethanolspiegel bepalen. ECG maken (gezien Venlafaxine) QT verlenging? X thorax: aspiratie? Bewaken, dus niet op gewone afdeling. ZSO 3.2 1) Actieve kool geven. Anamnese is onbetrouwbaar. In principe wel spiegel doen en geleide daarvan behandelen. 2) A) NAC geven tot spiegels bekend zijn. Niet spoelen, wel actieve kool. B) idem bij leverenzymstoornissen sowieso NAC geven. Als spiegel boven nomogram: gedurende 24 uur NAC en stoppen als leverenzymen goed zijn of zich weer verbeteren. C. Lagere behandellijn in Rumack s nomogram gebruiken. Uitzonderlijk hoge spiegel, discrepant met anamnese 1) Veel meer ingenomen, maar dan verwacht je leverenzymstoornissen 2) Veel later ingenomen 3) Heel lange T ½ maar dan verwacht je leverenzymstoornissen Actieve kool Start NAC gedurende 24 uur, stop als er geen leverenzymstoornissen ontstaan. 4) Op 3 uur na inname is de spiegel niet goed bruikbaar. Als hij 10 mg/l was, dan komen het er nog wel mee door, maar bij deze waarde weet je het niet. Dus patiënt oproepen en weer paracetamolspiegel doen. Als boven Rumack s nomgram behandellijn,dan NAC geven. 11