Richtlijnen wondverzorging

Transcriptie

1 Richtlijnen wondverzorging Index Inleiding Wondclassificatie en productadvies voor zwarte wonden Wondclassificatie en productadvies voor gele wonden Wondclassificatie en productadvies voor rode wonden Overdrachtsformulier voor thuiszorg Wondrand verzorging Skin tear (scheurwond) Richtlijn Diabetische voet Richtlijn verzorging oncologische wonden Richtlijn verzorging oncologische ulcera Productinformatie verbandmaterialen

2 Inleiding Er is een spreekwoord dat zegt de tijd heelt alle wonden. Maar voor nogal wat wonden geldt, dat er veel meer bij komt kijken dan alleen tijd. Kennis over de oorzaak van wonden, wondgenezing, factoren die het wondgenezingsproces beïnvloeden en de werking van wondmaterialen is daarbij essentieel. Vaak zijn meerdere disciplines bij wondbehandeling betrokken, waarbij ook een goede coördinatie van de zorgverlening belangrijk is. Uiteraard staat daarbij een goede informatievoorziening en begeleiding van de cliënt met een wond en zijn naasten centraal. Opvallend is dat er nogal wat visieverschillen bestaan onder de diverse bij wondbehandeling betrokken disciplines ten aanzien van de beste wondzorg. De veelheid aan beschikbare wondproducten maakt het daarbij voor velen moeilijk om door de bomen het bos te blijven zien. Tot slot dient opgemerkt te worden dat in veel opleidingen onvoldoende kennis en vaardigheid wordt opgedaan met betrekking tot wondbehandeling en verzorging om effectief en efficiënt uitvoering te kunnen geven aan de diverse taken. Plaats van de transmurale richtlijn wondverzorging binnen de wondbehandeling Diagnosestelling & instellen van een causale behandeling van de wond (zo mogelijk en indien gewenst). - Bepaling: curatieve of palliatieve wondbehandeling - Algemene evaluatie van de cliënt en behandeling wondgenezingsbelemmerende factoren (o.a.:co-morbiditeit, voedingstoestand, medicatie, rookgedrag) - Lokale wondverzorging - Cliëntcomfort Het lichaam is in principe in staat om volledige wondgenezing te bewerkstelligen zonder hulp van buitenaf. Dit geldt zolang de wond niet te groot is en er geen complicaties optreden. Een wondbedekker is een natuurlijk of kunstmatig product dat aangebracht wordt ter preventie of bij een huiddefect. De wondbedekker heeft de functie een optimaal milieu voor wondgenezing te verschaffen nadat de onderliggende oorzaken/aandoeningen, voor zover mogelijk en wenselijk, behandeld zijn. De wetenschappelijke pijlers voor lokale wondverzorging zijn ondergebracht in het zogenaamde TIME-model. Dit staat voor: - Tissue: het verwijderen van niet vitaal of slecht weefsel - Infection: het bestrijden van aanwezige infectie - Moisture: het reguleren van de vochtbalans in de wond - Edge: bescherming van de wondranden Probleem De keuze en toepassing van wondverzorgingsmaterialen vindt niet eenduidig / conform voorschrift plaats. Er wordt door (te) veel wondverzorgers onvoldoende relatie gelegd tussen het doel van de behandeling en de kenmerken van de wond en de toegepaste/toe te passen wondverzorgingsmaterialen. Gevolgen - Inefficiënte inzet van wondverzorgingsmaterialen - Ineffectieve inzet van wondverzorgingsmaterialen - Mogelijk verlengde genezingsduur en daarmee samenhangende kosten - Verhoogde kans op complicaties ten gevolge van verkeerde inzet / toepassing van wondverzorgingsmaterialen - Communicatieproblemen tussen behandelaar en verzorger van de wond - Onduidelijkheid voor de cliënt - Onduidelijkheid voor de behandelaar en zorgverlener 2

3 Oorzaken - Grote diversiteit aan beschikbare wondverzorgingsmaterialen - Invloed industrie (reclame, pr- activiteiten e.d.) - Onvoldoende kennis van de etiologie van wonden en wondbehandeling bij met name wondverzorgers - Onvoldoende productkennis bij wondverzorgers en behandelaars (m.n. huisarts) - Curriculum wondverzorging in vooropleiding sluit onvoldoende aan op de praktijk - Onvoldoende/geen bijscholing wondbehandeling-/verzorging na opleiding - Alleen werken - Ervaring van de uitvoerende met wondverzorging - Niet lezen van de bijsluiter - Weinig kritische houding tav industrie, reclames e.d. - Persoonlijke voorkeuren - Continuïteit Mogelijke oplossingen Opstellen van transmurale richtlijn wondverzorgingsmaterialen; relatie behandeldoelwondkenmerken- wondproduct; voorkeursassortiment per productgroep; afspraken wondmonitoring bijscholing wondbehandeling en wondverzorging; goede schriftelijke en mondelinge rapportage en overdracht. Doelen - Transmurale afstemming en standaardisatie van toegepaste wondverzorgingsmaterialen - Kritische toepassing van wondverzorgingsmaterialen tegen een goede prijskwaliteitsverhouding - Beperking van het aantal toegepaste wondverzorgingsmaterialen - Verbeterde toepassing van de gebruikte materialen doordat de bekwaamheid op peil gehouden kan worden - Ondersteunen van wond gerelateerde communicatie tussen wondbehandelaar en wondverzorger - Effectieve wondmonitoring - Beperken assortiment bij apotheek Hoe Met behulp van een transmurale werkgroep; participanten: - Franciscus ziekenhuis - Ziekenhuis Lievensberg - Thuiszorgorganisaties: - Allevo - DAT - Huispitaal - Privazorg - Stip - t Groene Thuys - Thuiszorg West-Brabant - St. tantelouise-vivensis Beoogd product Regionale richtlijn met voorkeursassortiment wondverzorgingsmaterialen, inclusief afspraken ten aanzien van wondmonitoring Verantwoordelijkheidsverdeling De medewerking van de cliënt (en vaak ook mantelzorg) is essentieel in de gehele behandeling (zowel oorzaak als gevolg) van een wond. Dit vergt een goede, op de cliënt afgestemde voorlichting en instructie. 3

4 Gewenste wijzigingen in de wondbehandeling moeten door de uitvoerende met degene die verantwoordelijk is voor de wondbehandeling worden opgenomen. Als een cliënt onder behandeling is bij de huisarts, is de huisarts verantwoordelijk voor de wondbehandeling. Als een cliënt onder behandeling is bij de specialist in het ziekenhuis, is de specialist verantwoordelijk voor de wondbehandeling. De behandelaar is verantwoordelijk voor de behandeling van een wond De verpleegkundige/verzorgende is verantwoordelijk voor de verzorging van de wond conform voorschrift van de behandelaar Wondbehandelplan Verantwoordelijkheid 1. Behandelen van de oorzaak van de wond Behandelaar 2. Optimale behandeling van wondgenezing Behandelaar beïnvloedende comorbiditeit 3. Lokale wondbehandeling Lokale wondverzorging Behandelaar Verzorger Aanbevolen wordt om kritisch om te gaan met fabrikanten van wondverzorgingsmaterialen. Er is sprake van grote concurrentie tussen de diverse fabrikanten onderling en hun uiteindelijke doel is altijd: verkoop. Onderhoud periodiek contact als dit van toegevoegde waarde is voor het dagelijkse zorgproces. 4

5 1. Wondclassificatie en productadvies voor zwarte wonden Zwart betekent dat zich in de wond afgestorven (necrotisch) weefsel bevindt. Dit kan ook een bruin-grijs-gelige kleur hebben, afhankelijk van de plaats van de wond en de conditie van het weefsel voor het letsel. Dood weefsel is een voedingsbodem voor micro-organismen. Zolang er necrotisch weefsel in de wond is, kan de wond niet helen. Necrose kan zich voordoen als een droge harde korst, waaronder de wond probleemloos geneest. Ook kan zich onder de harde necrotische korst een weke massa aangetast weefsel bevinden. De omgeving van de wond is dan meestal rood en warm en de cliënt geeft pijn aan (ontstekingsverschijnselen). In dat geval moet de necrose beslist verwijderd worden. Wondaspect Behandeling Wondcontactmateriaal Afdekmateriaal Zwarte harde necrosekorst zonder ontstekingsverschijnselen Necrose droog houden tot de droge necrotische korst loslaat van het gezonde weefsel Niet verbinden Droog verband (steriel gaas) Joderen met betadine Necrotectomie Hydrofiel zwachtel Zwarte necrosekorst met ontstekingsverschijnselen Diep Zwarte necrosekorst met ontstekingsverschijnselen Oppervlakkig Als bij palpatie blijkt dat de weefsels onder de zwarte korst aangetast zijn, moet necrotectomie verricht worden. Alvorens tot necrotectomie over te gaan kan men de harde korst laten verweken Als bij palpatie blijkt dat de weefsels onder de zwarte korst aangetast zijn, moet necrotectomie verricht worden. Alvorens tot necrotectomie over te gaan kan men de harde korst laten verweken Honingzalf of -verband Alginaat (strengen) Eusol paraffineoplossing + gazen Hydrogel Wondreinigingsgel Honingzalf of -verband Hydrogel (droge wond) Eusol paraffineoplossing (vochtige of droge wond, ernstige necrose Alginaat (vochtige wond) Wondreinigingsgel Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. (bij Eusol 2-4x daags verwisselen) toepassen bij minder dan 1x per dag verwisselen (niet toepassen in combinatie met Eusol) Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. (bij Eusol 2-4x daags verwisselen) toepassen bij minder dan 1x per dag verwisselen (niet toepassen in combinatie met Eusol) Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid 5

6 Wondaspect Behandeling Wondcontactmateriaal Afdekmateriaal Zwarte of vervloeide necrose (gangreen) in een gele wond Diep Als de wond hoofdzakelijk geel is, maar ook zwarte of vervloeide necrose bevat, moet eerst de necrose verwijderd worden en daarna pas de producten toepassen voor het gele gebied Alginaat (strengen) Eusol paraffineoplossing + gazen Hydrogel Wondreinigingsgel Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. (bij Eusol 2-4x daags verwisselen) toepassen bij minder dan 1x per dag verwisselen (niet toepassen in combinatie met Eusol) Zwarte of vervloeide necrose (gangreen) in een gele wond Oppervlakkig Als de wond hoofdzakelijk geel is, maar ook zwarte of vervloeide necrose bevat, moet eerst de necrose verwijderd worden en daarna pas de producten toepassen voor het gele gebied Alginaat Eusol paraffineoplossing Hydrogel Wondreinigingsgel Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. (bij Eusol 2-4x daags verwisselen) toepassen bij minder dan 1x per dag verwisselen (niet toepassen in combinatie met Eusol) Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). Fixatie: Het afdekmateriaal kan zo nodig gefixeerd worden met zwachtel, pleistermateriaal, buis- of netverband afhankelijk van de locatie van de wond en lokale huidconditie. 6

7 2. Wondclassificatie en productadvies voor gele wonden Bij een gele wond is het wondbed bedekt met een beslag dat een gelig aspect heeft; vaak is het een dikke, half vloeibare, soms taaie laag. In deze laag bevinden zich celresten en samengeklonterde eiwitten. De wond bevindt zich in de reactiefase. Doel van de behandeling is het wondbed te reinigen van debris, pus en het absorberen van overtollig wondvocht. In geval van ontstekingsverschijnselen kan een kweek afgenomen worden. Afhankelijk van de uitslag van de kweek kan de wond eventueel gericht behandeld worden met systemisch toegediende antibiotica. Antibiotica worden niet lokaal toegepast in verband met sensibilisatie en resistentievorming. Wondaspect Behandeling Wondcontactmateriaal Afdekmateriaal Diepe gele wonden Veel wondvocht Diepe gele wonden Weinig wondvocht Oppervlakkige gele wonden Veel wondvocht De wond is diep, geel en produceert veel exsudaat. Het absorberend verband moet contact maken met de wondbodem zodat pus en overtollig wondvocht verwijderd worden en nieuw granulatieweefsel zich kan vormen. Het bedekkende verband moet tijdig verwisseld worden: een doordrenkt verband is een voedingsbodem voor micro-organismen. De wond is diep, produceert weinig exsudaat en heeft een geel beslag. Hier moet een vochtig milieu gecreëerd worden, waardoor het beslag loslaat en opgenomen kan worden in de wondbedekker, zodat het bij de verbandwisseling verwijderd wordt De wond is ondiep en produceert veel exsudaat. De overmaat aan wondvocht moet geabsorbeerd worden. Het bedekkende verband moet tijdig verwisseld worden: een doordrenkt verband is een voedingsbodem voor micro-organismen Alginaat Hydrofiber (Ag) Honingzalf of -verband Hydrogel Honingzalf of -verband Wondreinigingsgel Alginaat Hydrofiber (Ag) Honingzalf of -verband Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. 2-3x per week verwisselen Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. 2-3x per week verwisselen Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. 2-3x per week verwisselen Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). 7

8 Wondaspect Behandeling Wondcontactmateriaal Afdekmateriaal Oppervlakkige gele wonden Weinig wondvocht Hydrogel Honingzalf of -verband Wondreinigingsgel De wond is ondiep, produceert weinig exsudaat en heeft een geel beslag. Hier moet een vochtig milieu gecreëerd worden, waardoor het beslag loslaat en opgenomen kan worden in de wondbedekker, zodat het bij de verbandwisseling verwijderd wordt Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. 2-3x per week verwisselen Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). Fixatie: Het afdekmateriaal kan zo nodig gefixeerd worden met zwachtel, pleistermateriaal, buis- of netverband afhankelijk van de locatie van de wond en lokale huidconditie. 8

9 3. Wondclassificatie en productadvies voor rode wonden Een rode wond wordt bedekt door granulatieweefsel dat eruitziet als een korrelige, vochtig- glanzende, helderrode weefsellaag en is vrij van debris. De wond bevindt zich in de regeneratiefase. Deze wondbodem moet beschermd worden en uitdroging moet voorkomen worden, zodat het tere granulatieweefsel verder kan groeien en de wondbodem opvullen tot de wond ongeveer op niveau is met de omgevende huid. Dit is een voorwaarde voor epithelialisatie. Epithelialisatie begint vaak vanuit de wondranden (lichtroze dof aspect) of vanuit epitheeleilandjes en -bruggetjes in de wond. Deze breiden zich uit tot de hele wond met epitheel bedekt is en gesloten. Wondaspect Behandeling Wondcontactmateriaal Afdekmateriaal Diepe rode wonden Veel wondvocht Diepe rode wonden Weinig wondvocht Het tere granulatieweefsel moet beschermd worden, het teveel aan wondvocht moet worden opgenomen met behoud van een vochtig wondmilieu. Het wondcontactmateriaal moet contact maken met de wondbodem zonder daaraan vast te kleven. Het tere granulatieweefsel moet beschermd worden en er moet een vochtig wondmilieu gecreëerd worden. Het wondcontactmateriaal moet contact maken met de wondbodem zonder daaraan vast te kleven. Gaas (vet of droog) Siliconen gaas Hydrofiber VAC- therapie Hydrogel Gaas (vet) Siliconen gaas VAC therapie Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. 2-3x per week verwisselen Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. 2-3x per week verwisselen Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). Oppervlakkige rode wonden Veel wondvocht Het tere granulatieweefsel moet beschermd worden, het teveel aan wondvocht moet worden opgenomen met behoud van een vochtig wondmilieu Hydrofiber VAC therapie Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. 2-3x per week verwisselen Oppervlakkige rode wonden Weinig wondvocht Het tere granulatieweefsel moet beschermd worden, en er moet een vochtig wondmilieu gecreëerd worden* Vetgaas Siliconen gaas Folie Hydrocolloïd VAC therapie Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). Absorberend verband 1x per dag of vaker verwisselen. 2-3x per week verwisselen Afdekken met folie of zwachtel (bij tere huid). 9

10 4. Overdrachtsformulier voor thuiszorg Transmurale overdracht wondverzorging Datum: Naam cliënt: Geboortedatum: Behandelend arts: Wondconsulent: Telefonische bereikbaarheid: Wond Type: brandwond chirurgische wond decubitus, graad: diabetische voet oncologische wond oncologisch ulcus ulcus cruris overig: Locatie: Datum ontstaan: Afmeting in cm: lengte: breedte: diepte: Kleur: % rood: % geel: % zwart: Vochtigheid: droog vochtig nat Wondranden: geen bijzonderheden droog verweekt Pijn: nee ja, Pijnmedicatie: nee ja, nl: Bekende allergie: nee ja, nl Bijzonderheden (ondermijning, fistel, infectie, drain e.d): Huidig gewicht in kg: lengte: Wondbehandeling Doel: curatief palliatief Wondverzorging Doel: necrose reinigen ijd Spoelen: nee ja, met Wondrandbescherming: nee ja. met Wondverzorgingsvoorschrift: beschermen Fixatie: Vervolgafspraak met cliënt: 10

11 5. Wondrand verzorging Bescherming van wondranden is van groot belang voor een ongecompliceerde wondgenezing. Middelen voor wondrandverzorging kunnen preventief of curatief toegepast worden. Preventief kan dit bijvoorbeeld worden toegepast ter voorkoming van verweking van de wondranden (maceratie) ten gevolge van overmatig wondvocht of ter bescherming tegen agressieve wondbehandelingsproducten zoals Eusol paraffineoplossing. Door de inwerking van dit vocht kan beschadiging van de hoornlaag ontstaan en hierdoor verliest de huid zijn afdekkende functie. Curatief kan een wondrandbeschermer worden toegepast ter behandeling van verweekte wondranden en beschadigende wondranden. Middelen die op wondranden kunnen worden toegepast met als doel, wondranden te beschermen tegen inwerking van vocht zijn: Barrièrespray, Folie, Hydrocolloïd, Zinkprodukten. Contra-indicatie Wondrandbeschermers niet gebruiken bij patiënten met een overgevoeligheid voor het toe te passen middel Producten wondrand bescherming Het aan te brengen wondverbandmateriaal wordt bepaald door de behandelaar. De volgende producten kunnen worden gebruikt: Barrièrefilm Barrière sprays zijn niet prikkelend, geconcentreerd en PH neutraal. Aandachtspunten. Vóór het aanbrengen van verbandmateriaal altijd eerst de Barrière spray aanbrengen Na het verwijderen van kleeflaag, altijd weer opnieuw de spray aanbrengen Spray met een vegende beweging op ongeveer 15 cm van de huid spaarzaam op de wondranden. 30 seconde laten drogen Verband met kleefmaterialen kan op de spray worden aangebracht. De spray kan 48 tot 72 uur bescherming bieden. Niet toxisch. Komt het in de wond dan heeft dit geen nadelige invloed op de wondgenezing Bij te frequent aanbrengen van de spray ontstaan schilfers. Folie De semi- permeabele folies zijn dun maar van zeer sterk polyurethaan en eenzijdig voorzien van een hypo- allergene, huidvriendelijke polyacrylaat kleeflaag. Ze zijn doorzichtig, soepel en rekbaar. Inspectie van de huid is mogelijk zonder de folie te verwijderen. Aandachtspunten. Bij verwijdering de folie langzaam horizontaal uitrekken tegen de haargroei in, terwijl je de omliggende huid continu ondersteunt. Knip de wondfolie in smalle reepjes voor langs de wondranden of knip de vorm van het wondoppervlak uit de folie. Verwijder vóór het aanbrengen eerst de papieren schutlaag aan de aan kleefzijde. Vermijd contact van de vingers met de kleefzijde. Breng de folie aan op de wondranden en verwijder hierna de bovenste schutlaag. De folie niet onder spanning aanbrengen ter voorkoming van mechanisch trauma. Folies mogen, afhankelijk van de samenstelling van de folie, 5 tot 10 dagen blijven zitten. 11

12 De folie moet verwisseld worden wanneer er een vochtophoping onder de folie ontstaat. Dit geeft verweking van huid, wond of wondranden. Zinkproducten Zinkoxidezalf is zinkoxide met kalkwaterzalf FNA. Het werkzame bestanddeel is zinkoxide Zinkolie 60%, Is zeer dun aan te brengen. Droogt ook zeer snel in bij nattende huidaandoening (moet voor gebruik geroerd worden) Contra-indicatie: Pijn aan de wondranden bij het verwijderen van de wondrandbeschermer. Gebruik van Novuxol, VAC-therapie, occlusieven verbanden. Bij radiotherapie alleen in overleg met radiotherapeut toepassen. Aandachtspunten Verwijder de oude zalflaag voorzichtig met petroleumether of zoete olie. Bij elke verbandwissel wondrandbescherming opnieuw aanbrengen. Roer zinkolie voor gebruik om met een spatel Breng met een spatel zinkolie/zalf op een gaasje of wijsvinger Zeer dun op de wondranden aanbrengen. De huid moet zichtbaar blijven door de zalflaag heen Minimaal 1 maal per 24 uur aanbrengen Wanneer zinkzalf op de kleding of het beddengoed komt, ontstaan er moeilijk te verwijderen vlekken Er kan geen klevend materiaal over zinkproducten aangebracht worden. Hydrocolloïden Hydrocolloïden zijn complexe verbindingen die colloïde, vochtabsorberende polysacchariden bevatten in een netwerk van elastomerende en klevende componenten. Aan de buitenkant bevindt zich meestal een polyurethaan toplaag. Een uitzondering hierop is de tegasorb die een folie toplaag heeft. Hydrocolloïden zijn semi-permeabel. Aandachtspunten: Bij verwijdering van een hydrocolloïd eerst de hoeken en randen los maken Daarna het hele verband langzaam horizontaal uitrekken tegen de haargroei in, terwijl je de omliggende huid continu ondersteunt. Knip de hydrocolloïden in smalle reepjes voor langs de wondranden of knip het wondoppervlak uit het verband Het verband met de hand verwarmen om een goede hechting te krijgen rondom de wond. De plaat wordt soepel en past zich aan de lichaamsvorm aan Verwijder de beschermfolie van de achterzijde van het verband. Vermijd contact van de vingers met de kleefzijde Breng het verband aan op de wondranden Hydrocolloïden kunnen tot 7 dagen blijven zitten Schuifkrachten kunnen de hydrocolloïdplaten doen oprollen en /of verbrokkelen met beschadiging van de huid als gevolg. 12

13 6. Skin tear (scheurwond) Wat is een skin tear? Bij een skin tear of scheurwond, wordt de huid door een trauma afgescheurd van de onderlaag. Skin tears komen vooral voor op de ledematen: onderarm (45%), onderbeen (28%) en de bovenarm (11%). In de overige 16% komen skin tears voor op andere plaatsen dan de ledematen. Het ontstaan van een skin tear: Een skin tear ontstaat primair door externe kracht. Dit kan alleen wrijvingskracht zijn, of een combinatie van wrijf- en schuifkracht. Deze krachten zorgen ervoor, dat de epidermis loskomt van de dermis, of dat de epidermis én de dermis loskomen van de onderliggende structuren. Preventie Skin tears komen vooral voor bij ouderen met een dunne, kwetsbare (atrofische) huid en bij patiënten die veel of langdurig corticosteroïden gebruiken. Een gering trauma, zoals het vastpakken of overtillen van de patiënt of het lostrekken van een kleefpleister, kan de huid al beschadigen. Daarnaast zijn vallen en stoten veel voorkomende oorzaken van skin tears. Hoe te voorkomen: Beschermen van de kwetsbare huid Beschermende crème of olie aanbrengen op de huid Lange mouwen of kousen dragen Barrièrefilm aanbrengen onder kleefpleisters Buisverband/ zwachtels Preventie in de dagelijkse zorgverlening door advies en instructie te geven aan de patiënt/mantelzorg om skin tears te voorkómen Huid soepel houden door deze dagelijks in te smeren met crème Voorkomen van beschadiging van de huid bij het aantrekken van (steun)kousen. Hierbij zo nodig passende hulpmiddelen gebruiken. Voorkomen van stoten en contact met scherpe voorwerpen en dergelijke bij dagelijks transport, rolstoel Zorg dragen voor kortgeknipte nagels (patiënt/mantelzorg en zorgverlener) Geen sieraden dragen tijdens de zorgverlening Goede tiltechnieken hanteren Categorieën Skin tears kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: 1. Skin tears zonder weefselverlies. Hierbij kunnen de wondranden weer tegen elkaar terug worden gebracht, omdat er geen weefsel verloren is gegaan. 2. Skin tears met gedeeltelijk weefselverlies. Hierbij kunnen de wondranden niet tegen elkaar terug worden gebracht, omdat er huid verloren is gegaan. 3. Skin tears met volledig weefselverlies. Hierbij is de volledige epidermale flap verloren gegaan. Wondbehandeling: Maak de wond en omgeving schoon onder zacht stromend water Dep hierna voorzichtig droog Leg, indien dit mogelijk is (eventueel met gebruikmaking van een pincet), de huid voorzichtig terug over de wond Breng het voorgeschreven wondverbandmateriaal aan. De toepassing van vochtige gazen op een skin tear wordt afgeraden, omdat ze door indroging aan het wondbed hechten en bij verbandwisseling de kwetsbare, nieuwe huid kapot trekken. De toepassing van een vochtig gaas over een vetgaas of siliconen netverband is wel mogelijk. 13

14 Wondverbandmaterialen Het aan te brengen wondverbandmateriaal wordt bepaald door de behandelaar. De volgende producten kunnen worden gebruikt: Siliconen netverband Het siliconen netverband wordt op de skin tear geplaatst. Doordat het verband zachtjes in kleeft op de omliggende droge huid, wordt de huidflap op zijn plaats gehouden. Dit mag zeven dagen blijven zitten. Bovenop het siliconen netverband wordt een gaas of absorberend verband aangebracht. Dit moet op voorschrift worden verschoond, waarbij tevens controle van de wond plaats kan vinden. Het geheel wordt bevestigd met een hydrofiel zwachtel Zelfklevende, transparant folie De transparante folie moet zo lang mogelijk blijven zitten, omdat door het loshalen van de folie, de wond of de omgeving door de kleeflaag kan beschadigen. Door de folie heen is zichtbaar of zich vocht, pus of bloed ophoopt onder de folie. Bloed of wondvocht kan eventueel met een naald en spuit door de behandelaar worden verwijderd, waarbij de folie blijft zitten. Dikke schuimverbanden kunnen ook worden gebruikt als bescherming tegen druk. Zo nodig bevestigen met hydrofiel zwachtel Vetgaas De glad afgewerkte producten hechten minder aan de wond dan een vetgaas en hebben bij droge wonden dus de voorkeur. Bovenop het vetgaas wordt een gaas of absorberend verband aangebracht. Dit moet bij verzadiging worden verschoond, waarbij tevens controle van de skin tear plaats kan vinden. Bevestig met hydrofiel zwachtel Alginaten Alginaten hebben een bloedstelpend effect en worden vooral toegepast als de skin tear flink bloedt of veel wondvocht lekt. Door de sterk absorberende werking zuigt het verband zich vast aan het wondoppervlak. Het verband hecht zich als een korst van fibrine en bloed vast. Bovenop het alginaat wordt een niet verklevend verband geplaatst dat bij verzadiging moet worden verschoond, waarbij tevens controle van de skin tear plaats kan vinden. Het geheel wordt bevestigd met een hydrofiel zwachtel. Als de huid na circa 2 weken genezen is, is het verband makkelijk te verwijderen. Als eerdere verwijdering nodig is, bijvoorbeeld in geval van wondinfectie of voor inspectie, dan moet het eerst flink worden bevochtigd/ingeweekt. 14

15 7. Richtlijn Diabetische voet Definitie Diabetische voet: de verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macro- angiopathie, limited joint mobility en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus. Neuropathie, (vormen en kenmerken) Sensibele neuropathie. Minder gevoel van pijn, temperatuur en druk, waardoor: Verhoogd risico op huiddefecten Niet opmerken van huiddefecten Motorische neuropathie Verslapping voetspiertjes. Verkramping van de voetspiertjes, waardoor er een klauw of holvoet kan ontstaan. Gevolg: standverandering voet, ontstaan van nieuwe drukplekken, waardoor kans op eeltvorming en wondjes. Autonome neuropathie Afname van de zweetsecretie. De huid wordt droog en schilferig Abnormale eeltvorming Het verdwijnen van controle mechanisme vaattonus, waardoor warme, oedemateuze voet Macro- en micro- angiopathie Ziekten van de grote en kleine bloedvaten waarbij vernauwing en verstijving optreden. Limited Joint Mobility Beperkte gewrichtsmobiliteit door verdikking en stug bindweefsel rondom de gewrichten. Er is een slechtere afwikkeling van de voet en daardoor meer kans op drukplekken. 15

16 Preventie van een voetulcus De 5 hoekstenen in de preventie van een voetulcus zijn: 1. Jaarlijks onderzoek en herkenning van de voet met een verhoogd risico, door een diabetesverpleegkundige of podotherapeut; 2. Gericht (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico; 3. Schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet; 4. Follow-up en educatie afhankelijk van het risicoprofiel (zie schema 1); 5. Regelmatige voetzorg bij verhoogd risico door een pedicure met een diabetesaantekening Schema 1. Gemodificeerde Simm s classificatie Classificatie Risicoprofiel Controlefrequentie 0 Geen verlies protectieve sensibiliteit of perifeer arterieel vaatlijden 1 Verlies protectieve sensibiliteit of perifeer arterieel vaatlijden, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk 2 Verlies protectieve sensibiliteit in combinatie met perifeer arterieel vaatlijden en/of tekenen van lokaal verhoogde druk 1x per 12 maanden follow-up 1x per 6 maanden follow-up 1x per 3 maanden follow-up 3 Ulcus of amputatie in voorgeschiedenis 1x per 1-3 maanden follow-up Preventieve aandachtspunten in de dagelijkse zorg: Instelling medicatie (Normoglycaemie nastreven) Voeding en leefwijze (onder andere roken) aanpassen, schakel een diëtiste in. Bij gevoelloosheid werken gewone alarmsignalen zoals pijn onvoldoende om een wondje of ontsteking op tijd zelf op te merken Bij het ontstaan van wondjes moet direct contact opgenomen worden met de behandelend arts Bekijk dagelijks de voeten en let op roodheid, blaren, wondjes, eeltvorming en kloven De voeten worden dagelijks gewassen, waarbij te koud of juist te warm water moet worden vermeden. De voeten worden vervolgens goed maar voorzichtig deppend afgedroogd. Zorg ervoor dat het tussen de tenen goed droog is. Let daarnaast speciaal op de ruimte tussen de derde/vierde en vierde/vijfde teen om te zien of er kloofjes of schilfers zijn. Overleg zo nodig met de podotherapeut of de pedicure. Gebruik geen voetenbadjes. Huidverzorging: de conditie van de huid wordt ondersteund door een dunne olie of geschikte vette voetcrème aan te brengen, echter niet tussen de tenen. Gebruik nooit een kruik Loop nooit op blote voeten Nagels mogen alleen recht worden afgeknipt om ingegroeide teennagels te voorkomen Eelt en likdoorns dienen te worden verwijderd, maar alleen door een podotherapeut of pedicure met een diabetesaantekening Gebruik geen gaas, watjes, verband of likdoornringetjes ter bescherming van de voet. Dit wordt bij de gevoelloze voet niet gevoeld, maar neemt wel ruimte in en kan daardoor nieuwe drukplekken en ulcera geven. Alleen het schoeisel dat geadviseerd is door de behandelaar dient te worden gedragen Inspecteer de schoenen dagelijks voor het dragen op steentjes, richels, stiknaden of andere zaken en klop ze dagelijks voor gebruik uit. Koop nieuwe schoenen aan het eind van de dag omdat de voeten dan het meest opgezet zijn en loop ze geleidelijk in Doordat de voeten aan het einde van de dag zijn opgezet kan het zelfs nodig zijn om dan een grotere maat schoenen te dragen. Inspecteer de kousen op naden en oneffenheden, draag ze zo nodig binnenstebuiten 16

17 De behandeling van een diabetische voetulcus Ulcus- classificatie bij een diabetisch voetulcus: Basislijden (type ulcus) Neuropathisch Neuropathisch/ischemisch Ischemisch Luxerend(e) moment(en) en directe aanleiding (momenten waarop plotselinge verergering optreedt) Grootte en diepte Oppervlakkig Diep Lokalisatie Niet geïnfecteerd of geïnfecteerd Behandeling Doel van behandeling van de diabetische voet: AMPUTATIE VOORKOMEN!!! Bij de behandeling moeten de volgende onderwerpen aan bod komen: Herstel van gestoorde weefselperfusie (bloedtoevoer); Bescherming tegen druk- en schuif krachten; Behandeling van infectie; Diabetesregulatie en behandeling van comorbiditeit (bijkomende aandoeningen); Wondbehandeling in opdracht van behandelaar; Instructie van patiënt en omgeving; Preventie van recidief. Voor diabetische ulcera gelden de volgende aanpassingen op deze algemene richtlijnen: Het verband mag zelf geen druk veroorzaken en moet dus dun zijn en/of voorzien van aflopende randen. Droge zwarte necrose zonder ontstekingsverschijnselen moet minimaal 1 maal per dag geïnspecteerd worden maar hoeft niet altijd chirurgisch te worden verwijderd of te worden behandeld met vochtinbrengende wondbedekker. Voorbeelden zijn een droge necrose zonder ontstekingsverschijnselen bij o hieldecubitus, die gewoon kan blijven zitten (droog verbinden, o beschermen tegen druk), of een necrotische teen, die droog verbonden o kan worden tot aan het moment van chirurgisch ingrijpen (of totdat o demarcatie/autoamputatie optreedt). Naast débridement is ook het regelmatig verwijderen van callus (eelt) nodig. Er dient extra aandacht te zijn voor het bestrijden van infecties. Volgens de werkgroep is er een plaats voor antiseptische wondbehandelingsproducten bij de diabetische ulcera, als aanvulling op andere maatregelen zoals het verwijderen van dood weefsel en het voorschrijven van systemische antibiotica. Oedeem dient te worden behandeld. Bij grote of diepe, niet-geïnfecteerde, wonden kan plastische chirurgie de genezingsduur verkorten 17

18 8. Richtlijn verzorging oncologische wonden Wat zijn oncologische wonden? Oncologische wonden zijn wonden die zijn ontstaan ten gevolge van een tumorbehandeling. De tumorbehandelingen die oncologische wonden kunnen veroorzaken zijn chemotherapie, radiotherapie, chirurgie, hyperthermie of een combinatie van deze therapieën. Bij een combinatietherapie treden wondproblemen sneller op, zijn heftiger en duren langer. Naar de behandeling van oncologische wonden is weinig (wetenschappelijk) onderzoek gedaan. De richtlijn is dan ook grotendeels gebaseerd op ervaringen uit de praktijk. Onderscheid oncologische wonden en oncologische ulcera Oncologische wonden ontstaan ten gevolge van een tumorbehandeling. Oncologische ulcera ontstaan ten gevolge van het tumorproces zelf. In het dagelijkse spraakgebruik worden deze termen echter nogal eens door elkaar gebruikt. Omdat echter de wondbehandeling verschillend is, is het belangrijk dit onderscheid te maken. Zorg er dus altijd voor dat je goed geïnformeerd bent of je te maken hebt met een oncologische wond of een oncologisch ulcus. Voeding en vocht Bij de aanwezigheid van oncologische wonden is het belang van zorg voor de voeding en vochtinname extra groot. Een en ander uiteraard passend binnen het behandeldoel van de cliënt. Een goede voedingstoestand heeft invloed op: de complicaties die optreden na een operatie; deze zijn minder ernstig en de wondgenezing is beter; de bijwerkingen van radiotherapie en chemotherapie; deze zijn in het algemeen minder ernstig en duren minder lang; de immuniteit (afweer); deze is beter, waardoor minder kans op infectie; de kwaliteit van leven; deze wordt door cliënten als beter ervaren. Wonden ten gevolge van chemotherapie. Extravasatie De behandeling met cytostatica veroorzaakt in principe geen wonden. Wonden kunnen wel ontstaan bij uittreding van cytostatica buiten de bloedbaan. Dit wordt in medische termen extravasatie genoemd. De soort en hoeveelheid van het cytostaticum bepalen de diepte en uitgebreidheid van de wond die ontstaat. Het voorkómen van uittreding van cytostatica buiten de bloedbaan is de belangrijkste te nemen maatregel. Dit gebeurt door middel van een kritische keuze van de prikplaats en toedieningswijze (toediening via Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem of Centrale Lijn) en het regelmatig controleren van het infuus op subcutaan lopen. De behandeling van een wond na uittreding van cytostatica buiten de bloedbaan vindt, na de acute zorgverlening, plaats aan de hand van het zwart- geel- rood classificatiemodel. De invloed van cytostatica op de celdeling heeft een vertragend effect op de wondgenezing. Huidreacties Door chemotherapie kunnen verschillende huidreacties ontstaan, maar deze leiden zelden tot open wonden. Op de plaats waar een cliënt bestraald is kan tijdens de chemotherapie een versterkte huidreactie ontstaan, het zogenaamde Recall fenomeen of Radiation recall genoemd. Het hand- voet syndroom is een huidreactie die kan optreden bij toediening van bepaalde cytostatica en ontstaat op plaatsen waar de huid blootgesteld wordt aan warmte, meestal de handen en voeten. Klachten zijn: pijn, zwelling, erytheem (roodheid), blaren en zweren, bruinverkleuring en vervelling. Afhankelijk van de ernst van de huidreactie, zal de behandeling uitgesteld, aangepast of gestopt worden. Tijdig signaleren van de eerste symptomen kan ernstige klachten voorkomen. 18

19 Preventief De volgende maatregelen zijn zinvol: Koel houden van handen en voeten Warmte en warm water vermijden Strakke, knellende kleding vermijden Handen en voeten onbedekt houden Handen en voeten vet houden met uierzalf of vaseline Wonden ten gevolge van radiotherapie Ontstaan Huidreacties en wonden ten gevolge van radiotherapie ontstaan doordat de ioniserende straling niet alleen in het tumorweefsel dringt, maar ook in het gezonde weefsel, waar het schade veroorzaakt als de straling het erfelijke materiaal (DNA) van de cel treft. Het ontstaan van een huidreactie is afhankelijk van: de bestralingsdosis en het fractioneringsschema (duur van de behandeling) de locatie van het te bestralen gebied het gebruik van radiosensitizers (stoffen die de bestraling versterken) de huidgevoeligheid van de cliënt Wondbehandeling altijd in overleg met de radiotherapeut De wondbehandeling moet plaatsvinden in overleg met de radiotherapeut en de oncologieverpleegkundige en/of wondverpleegkundige. De radiotherapeut moet op de hoogte blijven van de gradatie van de huidreactie, omdat dit een maatstaf kan zijn om de bestralingsdosis aan te passen, een andere bestralingstechniek toe te passen of de bestraling te onderbreken. Acute huidreacties of wonden Acute huidreacties of wonden ontstaan tijdens of enkele weken na de radiotherapie. Voorbeelden hiervan zijn: Erytheem (rode huid) Droge desquamatie (een droge schilferige huid) Nattende desquamatie of epidermolyse (een oppervlakkige wond die vaak pijnlijk is en over het algemeen exsudaat produceert) Hyperpigmentatie (donkerverkleuring) Preventieve maatregelen In de meeste radiotherapeutische instituten worden de volgende preventieve richtlijnen gehanteerd die gelden tot ongeveer drie weken na de bestraling: Driemaal daags de bestraalde huid poederen met een ongeparfumeerde talkpoeder. Sommige instituten geven de patiënt de keuze: poederen, niets doen of een indifferente crème (=crème op waterbasis zonder medicinale toevoeging, bijvoorbeeld cremor lanette of cremor cetomacrogol) gebruiken. Geen zeep gebruiken bij het wassen en de huid na het wassen voorzichtig droog deppen. Geen deodorant gebruiken als de oksel in het bestralingsgebied ligt. Elektrisch scheren als de gezichtshuid in het bestralingsgebied ligt. Ruimzittende kleding dragen. Geen metaalhoudende producten of verbandmaterialen gebruiken in het gebied dat bestraald wordt. Geen pleisters plakken op de bestraalde huid. Beschermen tegen de zon. 19

20 Behandeling van acute huidreacties of wonden Erytheem Zo lang mogelijk droog houden of de huid insmeren met een indifferente crème, zoals cremor lanette of cremor cetamacrogol. Droge desquamatie Hiervoor gelden dezelfde richtlijnen als bij erytheem. Het trekkende gevoel en de jeuk die bij droge desquamatie kunnen optreden zijn graadmeters om over te gaan op het insmeren met indifferente crème, twee tot drie keer per dag. Nattende desquamatie Het komt vaak voor dat het exsudaat geelgroenig van kleur is. Dit lijkt op pus, maar dit is het meestal niet. Het zijn huidresten met wondvocht. Het bemoeilijkt echter wel het herkennen van een infectie van een nattende desquamatie. Het is van belang deze wond goed te reinigen. Hiertoe wordt de wond dagelijks schoon gespoeld met lauwwarm kraanwater (liefst met de douchekop). Vóór het schoonspoelen de kraan eerst 30 seconden laten doorlopen, omdat bacteriën zich in stilstaand water gemakkelijk kunnen vermenigvuldigen. In de praktijk blijkt dat een vochtig wondmilieu de beste en snelste genezingstendens geeft en voor de patiënt het meest comfortabel is. De genezingsduur bij deze vochtige wondbehandeling is ongeveer tien tot veertien dagen na het beëindigen van de bestralingsbehandeling. Bij de combinatie chemotherapie en radiotherapie duurt de wondgenezing echter langer en is afhankelijk van de totale behandelingsduur. Naast de keuze van de juiste verbandmiddelen voor een vochtige wondbehandeling wordt de pijn over het algemeen systemisch bestreden. De meest voorkomende behandelingen zijn: o Een absorberend kompres met indifferente crème, bijvoorbeeld cremor lanette of cremor cetamacrogol o Wondcontactmateriaal op synthetische of siliconenbasis o met siliconentoplaag o Glycerineverband. Dit verband mag niet vaker dan 1x per 2 dagen worden verwisseld om te voorkomen dat de wond wordt overladen met glycerine dat de epithelialisatie remt. Daarom is het alleen te gebruiken bij een wond die weinig exsudaat produceert. Voordeel van een glycerineverband is dat het bacteriestatisch werkt. Nadeel is het gewicht waardoor fixatieproblemen kunnen ontstaan o Zilversulfadiazinecrème. Vanwege de concentratie zilver mag deze crème alleen worden gebruikt als het mogelijk is de crème voor de bestraling geheel te verwijderen of als de patiënt niet meer wordt bestraald. Contra geïndiceerde producten Alle producten waarin metaal zit, zoals metallinegazen, zilver in koolstofverbanden, zinkzalf en zinkolie zijn gedurende de bestralingsbehandeling gecontra-indiceerd. Metaal verstrooit namelijk de door ioniserende straling opgewekte elektronen meer dan normaal weefsel. De verstrooide elektronen veranderen de dosis straling in de huid, waardoor meer huidreactie wordt veroorzaakt. Zinkzalf of zinkolie droogt bovendien de wond in, wat de patiënt over het algemeen als pijnlijk ervaart en vertragend is voor de wondgenezing. Late huidreacties of wonden Er is sprake van late huidreacties of wonden wanneer deze een aantal maanden tot jaren na de radiotherapie ontstaan. Voorbeelden hiervan zijn: Atrofie (= verschrompeling) en fibrose (= verbindweefseling) van de huid Verandering van pigmentatie Teleangiëctasieën (rode of blauwe vlekken ontstaan door vaatverwijding) Ulceraties en necrose 20

21 Helaas zijn deze reacties veel minder goed behandelbaar en terug te brengen naar de oorspronkelijke situatie dan de acute huidreacties of wonden ontstaan door radiotherapiebehandeling. Behandeling late huidreactie of wonden Voor de behandeling van pigmentatie en teleangiëctasieën is geen therapie voorhanden. Huidtherapeuten kunnen met massagetechnieken de atrofie en fibrose van de huid verminderen. Een bestralingswond en necrose worden behandeld conform de richtlijnen van de zwart- geel -roodclassificatie van de WCS. Wanneer bij een bestralingswond en necrose het weefsel geheel door de bestraling is vernietigd, zal deze wond niet spontaan genezen. Plastische chirurgie is dan geïndiceerd. Wonden ontstaan door oncologische chirurgie Ten gevolge van een vaak verminderde conditie van de patiënt, is het risico op complicaties bij oncologische operaties toegenomen. Mogelijke complicaties zijn wondinfecties of wonddehiscentie, waarbij de operatiewond enige tijd na het sluiten weer opengaat. De wond die ontstaat na oncologische chirurgie wordt gezien als een normale, primair gesloten chirurgische wond. Secundaire wondgenezing komt na oncologische chirurgie vaak voor ten gevolge van: slechte voedingstoestand van de cliënt ten gevolge van het ziektebeeld; preoperatieve bestraling of bestraling in het verleden; een infectie in het operatiegebied; de locatie van de wonden; combinatietherapie, bijvoorbeeld chirurgie/radiotherapie; lymfoedeem Secundair genezende wonden kunnen worden behandeld volgens het zwart-geel-rood classificatiemodel, waarbij een vochtig wondmilieu gecreëerd wordt. Wonden ten gevolge van hyperthermie Ontstaan Een huidreactie en of wond ontstaat ten gevolge van hyperthermie is een huiddefect ontstaan door een te hoge temperatuur tijdens de behandeling. Hyperthermie is een specialistische behandeling die op kleine schaal plaatsvindt in een beperkt aantal ziekenhuizen. De huidreacties die kunnen ontstaan lijken op die van brandwonden. Hyperthermie wordt uitsluitend toegepast in combinatie met andere behandelmethode zoals radiotherapie of chemotherapie. Het voorkomen van te hoog oplopen van de temperatuur in het te behandelen gebied is de belangrijkste preventieve maatregel. De ernst van het defect is afhankelijk van de uitgebreidheid en de diepte van de brandwond. Bij hyperthermie beperkt het zich meestal tot een eerstegraads verbranding of oppervlakkige tweedegraads brandwond. In dergelijke situaties wordt regelmatig 1 maal daags Zilversulfadiazinecrème toegepast. Soms treedt er bij diepe hyperthermie een brandwond op in het onderhuids gelegen vetweefsel. Dit is waarneembaar als een onderhuidse pijnlijke zwelling. Dit verdwijnt na enige tijd en behoeft geen behandeling. Behandeling van wonden ten gevolge van hyperthermie vinden plaats als de behandeling van brandwonden. Psychosociale zorg Wanneer de huid en het lichaam door kanker wordt aangetast, heeft dat invloed op de lichaamsbeleving en het (zelf)vertrouwen. Ook kan men (gedeeltelijk) afhankelijk worden van de zorg van anderen. Vaak is er grote gerichtheid op de behandeling en het verloop van de wondgenezing en is de aandacht minder gericht op de bijkomende gevoelens en emoties. Ieder mens hanteert daarbij zijn eigen overlevingsstrategieën die voor een ieder uniek zijn en passen bij zijn persoonskenmerken. Het is belangrijk om ook tijdens de periode van wondverzorging ook hier aandacht voor te hebben en strategieën daarbinnen te respecteren. 21

22 9. Richtlijn verzorging oncologische ulcera Wat zijn oncologische ulcera? Oncologische ulcera zijn huideffecten ontstaan door het tumorproces. Kenmerkend is het weefselverlies van epitheel (huid) dat door de infiltratie van maligne cellen geen natuurlijke neiging tot genezing vertoont. Een oncologische ulcus kan ontstaan door: o Een tumor primair uitgaande van de huid of oppervlakkige slijmvliezen, bijvoorbeeld een melanoom of een cutaan lymfoom; o Een onder de huid gelegen tumor, bijvoorbeeld een mammacarcinoom of een hoofd/halstumor; o Metastasen in de huid, bijvoorbeeld van een mammacarcinoom of een melanoom. Ondanks een uitstekende kankerregistratie in Nederland zijn gegevens over incidentie niet voorhanden. Het vermoeden bestaat dat bij vijf tot tien procent van alle patiënten met kanker een oncologische ulcus ontstaat. Naar de behandeling van oncologische ulcera is weinig (wetenschappelijk) onderzoek gedaan. De richtlijn is dan ook grotendeels gebaseerd op ervaringen uit de praktijk. Onderscheid oncologische ulcera en oncologische wonden Oncologische ulcera ontstaan ten gevolge van het tumorproces zelf. Oncologische wonden ontstaan ten gevolge van een tumorbehandeling. In het dagelijks spraakgebruik worden deze termen echter nogal eens door elkaar gebruikt. Omdat echter de wondbehandeling verschillend is, is het belangrijk dit onderscheid te maken. Zorg er dus altijd voor dat je goed geïnformeerd bent of je te maken hebt met een oncologisch ulcus of een oncologische wond. Het doel van wondbehandeling In de praktijk zijn veel oncologische ulcera niet meer curatief te behandelen (genezen) en is palliatieve behandeling geïndiceerd, gericht op comfort en algemeen welbevinden van de patiënt. De mogelijkheden tot behandeling van een ulcus wordt in sterke mate bepaald door de gevoeligheid van het ulcus voor tumorgerichte therapie. In het verleden toegepaste kankerbehandelingen kunnen de therapeutische mogelijkheden verder beperken. Zo kan een patiënt al maximaal bestraald zijn op het gebied waar het ulcus zit. Het probleem bij het oncologische ulcus is het ontbreken van een natuurlijke genezingstendens. Dat wil echter niet zeggen dat het oncologische ulcus in geen geval kan genezen. De therapeutische mogelijkheden liggen op verschillende gebieden, zoals radiotherapie, chemotherapie, hormoonbehandeling en chirurgie. Door het vaak palliatieve karakter van de behandeling vindt de behandeling zoveel mogelijk in de eigen omgeving van de patiënt plaats. De behandeling van het oncologisch ulcus is bij uitstek multidisciplinair en transmuraal. Oncologische ulcera kunnen gepaard gaan met zeer ingrijpende symptomen op zowel lichamelijk, emotioneel als sociaal gebied. Dit vraagt van de verpleegkundige een specifieke deskundigheid met betrekking tot de verzorging van de ulcera en het geven van psychosociale begeleiding aan de patiënt en zijn naasten. Om een oncologisch ulcus te kunnen behandelen en/of verzorgen is een uitgebreide analyse nodig: o tumorsoort en voorgeschiedenis o levensverwachting o huidige anti tumorbehandeling o kenmerken van het ulcus (plaats, afmeting, kleur, geur, exsudaat, bloedingsneiging, pijn, jeuk, fisteling, conditie wondrand) o huidige medicamenteuze behandeling o huidige wondverzorging (materialen, wijze van aanbrengen, frequentie) o de te verwachten problemen ten gevolge van de ulcus op korte en lange termijn 22

23 o o o o de voedingstoestand van de patiënt psychosociale problematiek thuissituatie mate van zelfstandigheid ten aanzien van het verzorgen van het ulcus LET OP: De WCS classificatie zwart- geel- rood is niet toe te passen op oncologische ulcera. Een necrotectomie wordt bij een oncologisch ulcus afgeraden in verband met de kans op een (grote) bloeding. Rood weefsel is bij een oncologisch ulcus vrijwel altijd tumorweefsel. Ook de toepassing van celgroeistimulerende producten of therapieën zoals vacuümtherapie wordt afgeraden, omdat het de tumorgroei bevordert. Psychosociale zorg Een maligniteit die gepaard gaat met een lekkende, riekende wond kan voor de patiënt en naasten erg confronterend zijn. Aandacht voor partner en naasten is nodig om inzicht te krijgen in de manier waarop zij omgaan met de ziekte van de cliënt. De rol van de verpleegkundige is de patiënt en naasten uit te nodigen zijn gedachten en gevoelens onder woorden te brengen. Wek geen valse hoop of verwachtingen met uitspraken als Het ziet er mooi uit of Dat gaat de goede kant op. Aandacht moet ook uitgaan naar de verpleegkundige van de patiënt zelf. De impact van de wondverzorging (geur, misvorming), de vaak palliatief gerichte (langdurige) verzorging van het oncologisch ulcus kunnen ingrijpende ervaringen zijn en ook gevoelens van machteloosheid of falen doen ontstaan. Het is belangrijk dat alle betrokkenen op de hoogte zijn van het doel van de wondbehandeling en de bij de zorg betrokken disciplines elkaar ondersteunen. Symptoombestrijding: Geur: Oorzaak zijn anaerobe bacteriën die aanwezig zijn in de door de tumor verstoorde bloedvoorziening ontstane weefselversterf, bij een vochtig milieu. Het doel is bacteriële infectie bestrijden met behulp van metronidazol. Toepassing: lokaal als gel of spoelen met metronidazol- infuusvloeistof (niet naspoelen). Lokale toepassing heeft de voorkeur, omdat de antibiotica het ulcus slecht bereikt door de verminderde bloedvoorziening in de tumor en bijwerkingen kan geven (vooral misselijkheid) systemisch; hierbij wordt het middel op een ander plaats toegediend (via de mond of rechtstreeks via een katheter in de bloedbaan) dan waar het werkzaam is. Alternatieve toepassingen: Ulcus voorzichtig spoelen met handwarm water (kraan eerst 30 seconden laten doorlopen) Toepassing van koolstof bevattende verbanden Goede ventilatie in de kamer van de patiënt Toepassen van geurneutraliserende middelen/etherische oliën (bijvoorbeeld lemon grass, tea tree). Bloeding: Oorzaken van een bloeding zijn: verhoogde bloedingsneiging door beschadiging van haarvaatjes; grotere bloedingen door openbarsten van bloedvat door inwerking van tumorweefsel; bloeding door verkleving van verbandmateriaal; bloeding door schurend/stug verbandmateriaal; 23