Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013

Transcriptie

1 Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 Onder verantwoordelijkheid van Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg Auteur: Annemarie Pricker-Matthieu (kaderhuisarts Astma / COPD) Status: Definitief Datum: 16 juli 2013 Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 1

2 Inleiding en Inhoud Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg wil optimale zorg verlenen aan patiënten met Astma in de eerste lijn. Hiertoe is onderliggend zorgprogramma geschreven. Dit zorgprogramma gaat in op de zorg zoals Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg zich voorstelt deze in 2013 en 2014 in te richten ten behoeve van Astma-patiënten ouder dan 16 jaar. Wanneer de aangesloten huisartsenpraktijken hier goed in thuis zijn, zou de ketenzorg Astma kunnen worden uitgebreid met Astma-patiënten van 16 jaar en jonger. Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 2

3 Het Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 en 2014 is als volgt opgebouwd: Hoofdstuk Pagina Hoofdstuk 1 Astma en COPD Astma en COPD Prevalentie Definitie Indeling Doelgroep 5 Hoofdstuk 2 Doelstelling Doelstelling Uitgangspunten Standaarden Kwaliteit 6 Hoofdstuk 3 Astma ketenzorg Diagnostiek Instabiele fase (instelfase) Stoppen met roken Beweeg programma Saneringsinterventie Stabiele fase Exacerbaties Afspraken met ketenpartners 11 Hoofdstuk 4 Randvoorwaarden Individueel zorgplan Zelfmanagement Voorlichtingsmateriaal Spirometrie in huisartsenpraktijk ICT 14 Hoofdstuk 5 Nulmeting en rapportage Nulmeting Exacerbaties Indicatoren 15 Hoofdstuk 6 Implementatie Rekening houden met 15 Bijlagen 16 Bijlage 1 Prestatie indicatoren astma 17 Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 3

4 Hoofdstuk 1 Astma en COPD 1.1 Astma én COPD Bij milde en matige COPD en Astma is het diagnostische traject en een groot deel van het behandel/follow-up traject aan elkaar gelijk. Ook is het onderscheid tussen Astma en COPD, in het bijzonder bij milde en matige patiënten, niet altijd eenduidig te maken en is er sprake van een aanzienlijke groep mengbeeld Astma/COPD. In de onderstaande paragrafen wordt informatie over de verschillen gegeven en wordt duidelijk gemaakt welke patiënten als Astma-patiënt worden aangemerkt. 1.2 Prevalentie Landelijke prevalentiecijfers laten zien dat in mensen Astma hadden en COPD (prevalentie COPD 2%, Astma 3.2%; incidentie Astma 7/1000/jaar en COPD 2/1000/jaar). Uit DBC projecten (o.a. Zuidoost Brabant) bleek dat de prevalentie van COPD varieerde van 1.8 tot 2.4 %, waarvan % in een zorgprogramma geïncludeerd kon worden. Zorggroepen die naast COPD een DBC Astma implementeerden, hadden vaak een lagere prevalentie in het zorgprogramma COPD. Mogelijk omdat zorggroepen die alleen COPD implementeerden meer mengbeeld patiënten Astma en COPD includeerden. Wat betreft Astma bij volwassen is de ervaring dat % in een DBC Astma geïncludeerd kan worden. Verder is de prevalentie van volwassen Astmapatiënten die in een ketenzorgprogramma kunnen worden opgenomen groter (ongeveer 1.5%) dan bij de COPD. Dat is samen met COPD (ongeveer 1% prevalentie in een zorgprogramma) 2.5%. Dat is een substantiële patiëntenstroom waarvoor het efficiënt is een ketenzorgprogramma op te zetten. Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg (hierna verder aangeduid als Medrie) zal de huisartsenpraktijken in de regio Hardenberg eerst meer ervaring laten opdoen met ketenzorg Astma voor volwassenen. Astma bij kinderen kan daarbij de volgende stap zijn. 1.3 Definitie Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en niet-allergische prikkels, met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie. Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 4

5 1.4 Indeling Astma kan ingedeeld worden in de mate waarin de patiënt zijn aandoening Astma onder controle heeft 1. Patiënten die hun Astma volledig onder controle hebben; 2. Patiënten die hun Astma gedeeltelijk onder controle hebben; 3. Patiënten die hun Astma niet of onvoldoende onder controle hebben. Volledige controle Alle items Gedeeltelijke controle 1 item willekeurige week Onvoldoende controle Symptomen overdag Geen (<2x per wk) > 3x per wk Beperkte activitieiten Nachtelijke symptomen Geen Geen Ja Ja > 3 items van ged.controle in een willekeurige week Rescue medicatie Geen (<2x per wk ) > 3x per wk FEV1 normaal 80% voorspeld of personal best (indien bekend) Beoordeling risico s in de toekomst Astma aanvallen Verlies van longfunctie Instabiliteit etc 1.5 Doelgroep Het Zorgprogramma Astma richt zich op patiënten die gezien worden in de eerste lijn met een relevante ziektelast en die gemotiveerd zijn of te motiveren zijn voor een zorgprogramma Astma en baat kunnen hebben daarbij. Tevens moet het programma ook een voldoende patiëntenstroom hebben om e.e.a. ook economisch haalbaar te maken. Met betrekking tot astma gaat het hier om: - Alle volwassen (conform NHG-standaard Astma vanaf 16 jaar) patiënten met Astma die inhalatiesteroïden gebruiken. - Alle volwassen patiënten die geïndiceerd zijn conform de NHG-standaard (Astma stap 2 en 3), volgens de nieuwe zorgstandaard (gedeeltelijk of onvoldoende ingesteld). - Astmapatiënten zonder indicatie voor inhalatiesteroïden voor wie jaarlijkse follow-up van belang is naar inzicht van de behandelaar bijvoorbeeld: Instabiel Astma in het verleden, Neiging tot longfunctie achteruitgang, Rokende Astmapatiënten met weinig klachten. De overige patiënten met stap 1-Astma vallen buiten het bestek van het zorgprogramma Astma omdat met name een jaarlijkse controle (en oproep) bij hen niet geïndiceerd is en de ervaring ook leert dat Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 5

6 patiënten hier weinig behoefte aan hebben. Op dit moment behoren kinderen jonger dan 16 jaar met Astma (nog) niet tot onze doelgroep. Men kan beter eerst de volwassen zorg goed in orde hebben, om dan daarna zich te focussen op de kinderen. Dit vereist toch meer specifieke kennis en ervaring. Hoofdstuk 2 Doelstelling 2.1 Doelstelling De reden waarom een verbetering van de behandeling en zorg met betrekking tot astma noodzakelijk is, is dat uit onderzoeken is gebleken dat ca 50% van de patiënten met Astma onvoldoende behandeld is. Door middel van dit Zorgprogramma Astma kunnen we de kwaliteit van de eerstelijns Astma-zorg verbeteren. Inhoudelijke verbetering van het zorgproces, onderlinge afstemming met diverse zorgaanbieders en uniformiteit hierin zijn hiervoor de belangrijkste aandachtspunten. De volgende doelen worden hiermee beoogd: Verbeteren van de kwaliteit van leven van de Astma-patiënt met zo min mogelijke medicatie; Maximaliseren van het aantal patiënten dat stopt met roken; Verkleinen van de groep bij wie Astma gedeeltelijk of onvoldoende onder controle is; Verbeteren van de registratie van Astma-patiënten. 2.2 Uitgangspunten De uitgangspunten van Medrie ten aanzien van Astma-zorg zijn: Toegankelijkheid van de zorg voor alle Astma-patiënten van Medrie, te beginnen met Astma bij Volwassenen (ouder dan 16 jaar); Persoonlijke zorg afgestemd op de behoefte van de patiënt (individueel behandelplan); Leveren van zorg zoveel mogelijk dichtbij de patiënt; Integrale zorg: multidisciplinair met goede samenwerkingsafspraken; De huisarts is de regisseur en de verantwoordelijke van de zorg. 2.3 Standaarden Het uitgangspunt is dat de zorg verleend wordt volgens de NHG standaard (2007) en de Zorgstandaard Astma zoals die eind 2012 door de Long Alliantie Nederland is vastgesteld. Bij het opstellen van het Zorgprogramma Aastma is gebruik gemaakt van de volgende standaarden en richtlijnen: - NHG-standaard Astma bij Volwassenen (NHG, 2007) - NHG-standaard Stoppen met Roken (NHG, 2007) - Landelijke Transmurale Afspraak Astma bij volwassenen ( NHG & NVALT, 2001) - LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak ASTMA, 2006) - Draaiboek keten DBC voor COPD/ASTMA (2011) - Overzicht indicatorenset voor Astma (NHG, 2008) - Zorgstandaard Astma (2012) 2.4 Kwaliteit Het primaire doel is het bevorderen van de kwaliteit van zorg voor de chronische patiënt. Medrie meent met de uitvoering van dit Zorgprogramma Astma de kwaliteit van de Astma-zorg in de eerste lijn te vergroten. Deze kwaliteitsslag kan geborgd worden middels (na-)scholing, het monitoren van kwaliteitsindicatoren, benchmarking, praktijkbezoeken, MDO en draaideurconsulten Nascholing artsen en praktijkondersteuners De basisopleiding Praktijkondersteuner Huisarts (afgekort POH) heeft slechts een beperkt aantal uren Astma-COPD in haar programma. POH-ers zonder andere vooropleiding kunnen niet direct aan de slag met Astma-COPD. Aanvullende scholing/training is noodzakelijk. Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 6

7 Ter beschikking staande scholing: CASPIR: Training spirometrie; Jaarlijkse scholingsdag van de CAHAG over Astma-COPD (voorjaar, keuze uit 14 workshops + lezingen over actuele ontwikkelingen, elk jaar aanpassingen); Regionale modules POH (op aanvraag via cahagcoördinator@nhg.org); Adembenemend een 2 daagse scholing te Papendal (eind januari begin februari) voor zowel de huisarts als de POH; Daarnaast organiseert de farmaceutische industrie veel nascholingen en organiseren regionale scholingsorganisaties vaak scholing. Al actief in de regio: Spiegelavonden In juni en september 2012 heeft de nascholing spiegelavond COPD plaatsgevonden waarbij ook aandacht is besteed aan het onderwerp Astma. Hier namen zowel Huisartsen als POH-ers van regio Hardenberg aan deel. Deelname was verplicht. CASPIR Alvorens spirometrie in de eigen praktijk te starten, is training essentieel. Vanaf 2010 wordt de spirometriecursus Caspir (Cahag) gegeven voor de huisartsen en Praktijkondersteuners in de regio Hardenberg. Elf huisartsen en twaalf POH-ers hebben inmiddels hun certificaat behaald. Herhaalmodules vinden jaarlijks plaats. Voor de goede orde: er hebben meer huisartsen en praktijkondersteuners deelgenomen aan de Caspir cursus, echter, de genoemde aantallen betreffen huisartsen en praktijkondersteuners die zijn aangesloten bij Medrie. Verder zal aandacht uitgaan naar: Casuïstiekbespreking Aan de hand van een zelf ingebrachte casuïstiek worden besproken: diagnostiek (o.a. aan de hand van spirogram), beleid en follow-up. Als voorzitter kan de kaderhuisarts optreden, als consulent zijn een longarts en eventueel een longfunctieassistent aanwezig. Dit wordt verwezenlijkt via module 6 CASPIR, die aangevuld is met actuele onderwerpen. Per praktijk kan een geïnteresseerde huisarts en een POH deelnemen, de besprekingen zijn 1 à 2 keer per jaar en duren 2 tot 3 uur. Hagro bijscholing Het is de bedoeling in 2013 per Hagro bijscholing te geven over het implementeren van de nieuwe zorgstandaard Astma bij volwassenen. CAHAG-forum Op het CAHAG-forum en het daaraan gekoppelde forum op kunnen vragen worden gesteld welke beantwoord worden door deskundigen uit de 1 e lijn Monitoring kwaliteitsindicatoren Jaarlijks zal Medrie de data met betrekking tot de kwaliteitsindicatoren van alle deelnemende praktijken verzamelen. Deze worden getoond tijdens de spiegelavonden Benchmarking Met de verzamelde data zal Medrie jaarlijks een benchmarking uitvoeren, zowel op groepsniveau als op praktijkniveau Praktijkbezoeken Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 7

8 Naar aanleiding van de jaarlijkse meting en benchmarking zullen praktijkbezoeken plaatsvinden (audits) waarbij ondersteuning op maat aangeboden zal worden door longverpleegkundige en/of kaderhuisarts MDO Minimaal 2 x per jaar zullen er bijeenkomsten van huisartsen en praktijkondersteuners plaatsvinden onder leiding van een longarts en/of kaderhuisarts; hierbij zal eigen ingebrachte casuïstiek besproken worden. Dit kan ook in de vorm van een MDO waarbij meerdere disciplines aanwezig kunnen zijn (bijvoorbeeld thuiszorg, longverpleegkundige) Draaideurconsult Er is een mogelijkheid om vragen te stellen aan een longarts, een kaderhuisarts Astma/COPD en / of aan een longverpleegkundige. Er kan dagelijks geraadpleegd worden via mail, fax of telefoon, door iedere individuele huisartsenpraktijk. Hoofdstuk 3 Astma ketenzorg In dit hoofdstuk worden de onderdelen van de Astma-zorg beschreven zoals die door alle betrokken zorgverleners geleverd zal worden. Tevens wordt ingegaan op de afspraken die met de ketenpartners gemaakt zouden moeten worden. In de Astma-zorg zijn diverse profielen te onderscheiden: 1. diagnostiek 2. instabiele fase (instellen beleid) 3. stoppen met roken 4. beweegprogramma 5. sanerings interventie 6. stabiele fase (monitoring) 7. exacerbaties Diagnostiek Instabiele fase Stoppen roken Exacerbatie Beweeg programma Stabiele fase Sanerings interventie Deze weergave geeft aan dat zowel vanuit de instabiele als vanuit de stabiele fase specifieke zorg gestart kan word; er is een zorgcontinuüm. Per onderdeel zal beschreven worden waar de zorg uit bestaat en door wie de zorg uitgevoerd wordt. 3.1 Diagnostiek Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 8

9 Aandachtspunt is de overlap van de diagnose Astma en de diagnose COPD. Geadviseerd wordt om de patiënt onder een ICPC-code (episode) en -probleem onder te brengen gezien de noodzaak tot registratie van aandoening gekoppelde indicatoren. Alle patiënten bij wie de huisarts de diagnose Astma overweegt, worden verwezen naar het spreekuur van de praktijkondersteuner. De praktijkondersteuner doet een uitgebreide anamnese (assesment) en er vindt spirometrie met reversibiliteit plaats (al of niet op de huisartsenpraktijk zelf). Indien de spirometrie niet lukt, zal een nieuwe afspraak gemaakt worden of patiënt wordt doorverwezen naar een longfunctielaboratorium. Gezien de lastige diagnostiek bij patiënten met Astma met een normale longfunctie (ongeveer 50 % van de patiënten) valt een eenmalig diagnostisch consult bij de longarts te overwegen. Goede afspraken hierover zijn van belang ter vermijding van overdiagnostiek / foutieve diagnostiek. Ook van belang is in dit traject af te spreken dat ook daadwerkelijk wordt terugverwezen. Hierover zullen afspraken worden gemaakt met de longarts. Het stellen van de diagnose en het mededelen aan de patiënt van de diagnose gebeurt vervolgens door de huisarts. In sommige gevallen zal de huisarts voordat hij tot de diagnose komt of om te screenen op co-morbiditeit aanvullend onderzoek moeten aanvragen. Het betreft hierbij het aanvragen van röntenonderzoek (X-thorax) en / of het aanvragen van laboratoriumonderzoek (phadiatop). 3.2 Instabiele fase (instelfase) De huisarts deelt de diagnose Astma aan de patiënt mee tijdens een (scharnier)consult. Tijdens dit consult zal de huisarts: De patiënt informeren over zijn ziektebeeld; Een behandelplan opstellen; Een ICPC code (episode-probleem indien dubbeldiagnose) vaststellen; De patiënt motiveren tot het stoppen met roken; Zo nodig medicatie starten conform NHG-standaard; Voor verdere monitoring naar de praktijkondersteuner verwijzen; Zo nodig naar de longarts (zie verwijscriteria 2 e lijn) verwijzen. De praktijkondersteuner ziet de patiënt in deze fase om inzicht te krijgen in de ziektelast van de patiënt (assessment) en samen met de patiënt tot verbetering van kwaliteit van leven te komen. Hiertoe zal de praktijkondersteuner: De patiënt voorlichten/educatie verstrekken; Het effect van de therapie evalueren; Spirometrie indien nodig herhalen; De inhalatietechniek controleren; De rookstatus inventariseren; Stoppen met roken-begeleiding opstarten; De voedingsstatus opnemen (BMI); De kwaliteit van leven scoren (ACQ); Leefstijladviezen geven; Saneringsadviezen geven; Zorgdragen voor juiste registratie (ICPC, ruiter, indicatoren); Samen met de patiënt een persoonlijk streefdoel en zorgplan opstellen/herevalueren; Uitleg en instructie geven over exacerbaties (zelfmanagement); Na ieder consult overleg plegen met de huisarts. 3.3 Stoppen met roken Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 9

10 Stoppen met roken is de meest effectieve behandelingsoptie om versnelde achteruitgang van de longfunctie te voorkomen en is voor alle mensen met luchtwegproblemen in elke fase de belangrijkste niet-medicamenteuze behandeling. Dit vraagt om gerichte voorlichting, advisering en begeleiding, zo nodig ondersteund met medicatie of nicotinevervangers. De praktijkondersteuner heeft hierbij een cruciale rol. Het is van groot belang dat de verschillende zorgverleners consistent zijn in de advisering. De hoofdzaak is dat er bij de patiënt met een luchtwegaandoening (in dit verhaal dan de Astma) een gedragsverandering gaat plaatsvinden. De eigen verantwoordelijkheid van de patiënt staat hierin centraal. Behandeling en begeleiding gebeuren door praktijkondersteuner en huisarts. De huisarts: Geeft stopadvies; Peilt motivatie; Verwijst voor begeleiding naar praktijkondersteuner; Schrijft zo nodig medicatie uit. De praktijkondersteuner: Neemt rookprofiel af; Verhoogt motivatie; Inventariseert en bespreekt belemmeringen; Maakt stopafspraak met patiënt; Bespreekt hulpmiddelen; Biedt nazorg (in de vorm van telefonische en spreekuurcontacten). De huisarts en praktijkondersteuner maken hierbij gebruik van de Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor Longpatienten (L-MIS) en de richtlijnen van de NHG-standaard Stoppen met Roken. De tijdsinvestering die deze begeleiding vraagt, is sterk individueel bepaald en staat los van de consulten welke de POH gebruikt voor de ASTMA-monitoring. 3.4 Beweegprogramma Aangezien Astma patiënten niet minder bewegen dan de gemiddelde Nederlander is er binnen een Astma zorgprogramma geen plaats/indicatie voor een beweegmodule. Patiënten met overgewicht hebben mogelijk meer last van hun dyspneu. De oorzaak is echter niet hun luchtwegaandoening. 3.5 Saneringsinterventie Indien er sprake is van een bewezen allergie krijgt de patiënt met astma adviezen hoe om te gaan met zijn allergie. De POH geeft voorlichting (hoe prikkels te vermijden, hoe het huis zo stofvrij mogelijk te houden door goed te ventileren, regelmatig stofzuigen, niet te vochtig, etc). Zonodig allergeen materiaal aanvragen (zoals allergeenarme hoezen over het matras en het kussen). De longverpleegkundige kan eventueel een thuisbezoek afleggen om de thuissituatie te bekijken en adviezen te geven indien nodig. 3.6 Stabiele fase Na de intensieve begeleiding tijdens de instabiele fase komt de Astma-patiënt terecht in een stabiele fase. In de regel hebben de Astma patiënten na het eerste jaar van behandeling een stabiel patroon van licht tot matige klachten en voldoen zij aan de behandeldoelen. Het behandelplan met daarin de optimale manier van behandelen, therapietrouw en zelfmanagement wordt uitgevoerd en zo nodig wordt de behandeling op maat aangepast en vinden er motiverende gesprekken plaats voor eventueel noodzakelijke interventies ( Individueel zorgplan ). Gemiddeld zal de Astma-patiënt 2x per jaar gezien worden door de praktijkondersteuner dan wel de huisarts, rekening houdend met interventies die bij eventueel toegenomen ziektelast in deze fase plaats Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 10

11 moeten vinden. In deze fase is het van belang om klachten te evalueren, de longfunctie te controleren alsook de functionele status van de patiënt in kaart te brengen. Hiertoe zal de praktijkondersteuner: De patiënt oproepen; Informeren naar klachten en medicatiegebruik; Controleren van inhalatietechniek; Indien nodig spirometrie uitvoeren; De rookstatus noteren; Motiveren tot stoppen met roken; De BMI, ACQ bepalen; Waar nodig voorlichting en / of educatie verschaffen; Nabespreken met de huisarts. 3.7 Exacerbaties Van exacerbaties is sprake bij een snelle toename van benauwdheidklachten gecombineerd met toename van sputumvolume en purulentie en / of hoesten. Na adequate behandeling van de exacerbatie wordt tussentijds het behandelplan, therapietrouw en zelfmanagement zo nodig bijgesteld. De frequentie van exacerbaties bij Astma werd op basis van de literatuur geschat op gemiddeld 60 % bij Astma. In de praktijk blijkt dit aantal lager te liggen en laten registratie-percentages bij Astma een gemiddelde van 40 % zien. 3.8 Afspraken met ketenpartners Voor een DBC voor de Astma zorg, is het noodzakelijk om afspraken te maken met alle partijen die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt met Astma. Zinvolle partners: 1. Diagnostische centra (lab en spirometrie) Er dienen afspraken te worden gemaakt met betrekking tot diagnostische centra. Van belang is dat hierbij aandacht uitgaat naar de beschikbaarheid/toegankelijkheid voor de patiënt, de frequentie van metingen, de kwaliteit van de meting en rapportage, borging daarvan middels een jaarlijkse evaluatie door een longarts niet en/of huisarts?, de wijze en snelheid van rapporteren, de financiering als eventuele nascholing. Belangrijk aandachtspunt voor laboratoria is de elektronische rapportage van de verzamelde gegevens (zowel longfunctie parameters zoals de FVC, de FEV1 en FEV1/FVC als anamnese gegevens) naar de HISsen of een Keten informatie systeem (KIS). Deze gegevens kunnen van nut zijn bij het verzamelen van de indicatoren. Aansluiting bij de meetwaarden conform de meest recente NHG labcode tabel is belangrijk. Diverse huisartsenlaboratoria/ diagnostische centra (SAN leden) hebben hier ervaring mee (o.a. SHO Velp, SHL Etten-Leur en D4U Eindhoven). Ook kunnen diagnostische centra langs deze weg zo nodig een rol spelen in het verzamelen van de indicatoren afgesproken met de zorgverzekeraars, wat voor zorgroepen met veel verschillende HISsen een voordeel kan zijn. 2. Longverpleegkundige/Thuiszorg Men kan gebruik maken van Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 11

12 Thuiszorg: bijvoorbeeld bij een patiënt die extra begeleiding nodig heeft die niet naar de praktijk kan komen; Longverpleegkudige voor een saneringsbezoek, bij bewezen allergie op huisstofmijt. In de regio Hardenberg/Zwolle kan deze longverpleegkundige ook gekoppeld zijn aan de ziekenhuizen, wat voordelen kan betekenen voor de communicatie tussen de 1 e en 2 e lijn. 3. Longartsen Met longartsen dienen afspraken te worden gemaakt ten aanzien van het verwijsproces en ondersteuning. Verwijzen en terugverwijzen tussen eerste en tweede lijn conform de LTA-COPD/LTA Astma; Ondersteuning van het kwaliteitsbeleid onder andere gericht op scholing, consultatie en feedback o. a. bij consultatieve besprekingen en CASPIR (zie later); Eenmalige diagnostische consulten bij Astma. Gezien de lastige diagnostiek bij patiënten met Astma met een normale longfunctie (ongeveer 50 % van de patiënten) zijn goede afspraken hierover van belang ter vermijden van overdiagnostiek/foutieve diagnostiek. Van belang is in het traject af te spreken dat ook daadwerkelijk wordt terugverwezen. (Zie ook 3.1) 4. Apotheek/Medicatie Met apothekers moeten afspraken gemaakt worden over farmaceutische zorg. De zorgstandaard stelt t.a.v. farmaceutische zorg dat: zorgvuldige gegevensoverdracht en afspraken tussen betrokken zorgverleners noodzakelijk zijn. De patiënt krijgt de begeleiding die hij nodig heeft om de medicatie zorgvuldig te gebruiken en mogelijkheden om in gesprek te treden met de zorgverleners over zijn behandeling. Medicatieveiligheid en therapietrouw zijn hierbij belangrijke aandachtspunten. Bij elke verstrekking vindt medicatiebewaking plaats. Bij het gebruik van meerdere medicijnen, vindt ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling plaats, waarbij wijzigingen in geneesmiddelbeleid of persoonlijke situatie van de patiënt aanleiding kunnen zijn voor (herhaalde) evaluatie. Op dit moment is het zo dat bij eerste afgifte van inhalatiemedicatie de apothekersassistente inhalatie-instructie dient te geven: dit zit in de betalingstructuur van de apotheek. Wat betreft afspraken over medicatie (o.a. preferentie beleid) wordt aanbevolen strikt uit te gaan van de in de NHG-standaard en CBO richtlijn beschreven richtlijnen rond medicatie. Charis wenst afspraken te maken met de apothekers over bovenstaande. 5. Bewegingsprogramma en Diëtiek Aangezien Astma patiënten niet minder bewegen dan de gemiddelde Nederlander is er binnen een Astma zorgprogramma geen plaats/indicatie voor een beweegmodule. Patiënten met overgewicht hebben mogelijk meer last van hun dyspneu. De oorzaak is echter niet hun luchtwegaandoening. Dieetbehandeling i.v.m. adipositas kan mogelijk vergoed worden uit het reguliere pakket. 6. Rol van patiëntenorganisaties Naast de voorlichting aan de individuele patiënt, is op het niveau van de zorggroep ook contact met de patiënten(-organisaties) aan te bevelen. Overleg kan plaatshebben in het stadium waarin helder is hoe de DBC c.q. het zorgprogramma eruit ziet met de regionale patiëntenvereniging. Te denken valt aan toetsing of het leveren van een bijdrage aan patiënteninformatie. Ook kunnen zij een rol spelen in het vormen van bijvoorbeeld een cliëntenraad of een panel van patiënten. Zowel inhoudelijk als PR-matig kan dit een goede zet zijn. Via het Longfonds zijn de adressen te verkrijgen van hun regionale vertegenwoordigers. Medrie gaat zich inzetten voor bovenstaande. Hoofdstuk 4 Randvoorwaarden Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 12

13 De randvoorwaarden voor het Zorgprogramma Astma die van belang zijn, zijn de volgende: 1. Individueel zorgplan; 2. Zelfmanagement: 3. Voorlichtingsmateriaal; 4. Spirometrie in huisartsenpraktijk; 5. ICT 4.1 Individueel zorgplan Uit het zorgprogramma Astma mag blijken dat de Astma-zorg een zorg-op-maat is. Het zorgcontinuüm bevat zorgprofielen die niet allen op iedere specifieke patiënt van toepassing zijn. Welke zorg van toepassing is bij een patiënt, is afhankelijk van diens individuele zorgplan. Het zorgprofiel Diagnostiek behelst zorg die zich laat vertalen als casefinding en waarbij ook patiënten betrokken zijn die níet de diagnose Astma hebben. De ervaring leert dat dit de meerderheid (circa 2/3) van alle patiënten betreft die de huisarts voor diagnostiek naar de praktijkondersteuner stuurt. Het zorgprofiel Stoppen met Roken betreft de belangrijkste niet-medicamenteuze interventie bij patiënten met Astma en hoort daarom ook deel uit te maken van de zorg bij een Astma patiënt. De zorgprofielen Instabiele fase, Stabiele fase en Exacerbaties betreffen typische eerste lijnszorg die op alle Astma-patiënten binnen de huisartspraktijk van toepassing zijn. 4.2 Zelfmanagement Dit valt eigenlijk ook onder de noemer van individueel zorgplan. Bij Astma adviseert de NHG-standaard: dat de huisarts en/of POH adequaat zelfmanagement kan bevorderen door een combinatie van patiëntenvoorlichting, instructie voor zelfcontrole, regelmatig geplande controles en een schriftelijk actieplan. Dit actieplan beschrijft: Wanneer te handelen, uitgaande van symptomen en/of de piekstroom (persoonlijk beste waarde); Hoe te handelen bij exacerbaties, bijvoorbeeld door instructies voor het zelf aanpassen van de inhalatiemedicatie (ICS, kort- en/of lang werkende luchtwegverwijders) en voor het starten met een orale corticosteroïdkuur; hierbij wordt het stappenplan gevolgd; Wanneer contact te zoeken met de behandelaar. Dit actieplan maakt deelt uit van het Zorgprogramma Astma. 4.3 Voorlichtingsmateriaal Behalve de mondelinge voorlichting, zal als voorlichtingsmateriaal gehanteerd worden: NHG patiëntenbrieven Het NHG heeft een uitgebreide serie patiëntenbrieven die alle relevante onderdelen van de ketenzorg beschrijven en gebaseerd zijn op de NHG-standaarden Websites Voor meer uitgebreide informatie kan verwezen worden naar de website van het Longfonds (Astmafonds) met de webpagina s en De informatie van de farmaceutische industrie is in het algemeen gericht op meer ernstig COPD en vaak richtinggevend in medicatie. 4.4 Spirometrie in huisartsenpraktijk Als randvoorwaarden om spirometrie in de eigen huisartsenpraktijk te doen, gelden: goede scholing van de Huisarts als de POH (CASPIR) Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 13

14 benodigde apparatuur spirometrie De website van de CAHAG ( > voor de praktijk > spirometrie) bevat een pagina waarin uitgebreid aspecten van spirometrie aan bod komen. Spirometers moeten aan de volgende eisen voldoen: Kunnen bepalen van flow-volume; Curve (I)VC of FVC en FEV1; moet Tiffeneau uit kunnen rekenen; Pre- en post waarden aangeven; Kan predicted aangeven; Reversibiliteit conform NHG-standaard; Opslag: digitale vastlegging heeft voorkeur; bij vastlegging op papier normaal papier A4 formaat) gebruiken; bij voorkeur geen thermisch papier. Spirometers die voldoen aan de gestelde eisen zijn onder andere in ieder geval de Microlab/Microloop en Spiro USB spirometers en de meters van Welch Allyn. Een vergelijkend warenonderzoek van spirometers is te vinden op de website van de CAHAG/NHG (zie nhg.artsennet.nl > zoek met zoekterm Productoverzicht diagnostische spirometers voor de huisartspraktijk ) Tenslotte is van belang dat de spirometer regelmatig wordt geijkt en wordt schoongemaakt. Zie hiervoor de richtlijnen op de website van de CAHAG en de NHG-praktijkwijzer. Tijdens de uitvoering van het Zorgprogramma Astma zal bewerkstelligd worden dat ook aan deze randvoorwaarde wordt voldaan. 4.5 ICT Helaas is er op dit moment nog geen goed functionerend keteninformatie systeem beschikbaar dat aan alle eisen voldoet. Discussie over HIS of KIS is nog gaande en hangt samen met de keuzes voor de werkwijze binnen de keten, vooral afhankelijk van de behoefte om meerdere zorgverleners en de patiënt zelf direct toegang te geven tot het patiëntendossier (inzien en/of invoeren) Hoofdstuk 5 Nulmeting en rapportage 5.1 Nulmeting Voor een nulmeting zal het vaak nog niet mogelijk zijn om alle relevante gegevens te produceren vanuit alle deelnemers. Al is het alleen maar omdat het programma nog moet starten. De nulmeting is wel een essentieel onderdeel van de voorbereidingen en als vergelijkingsmateriaal voor de evaluatie van resultaten van het programma. De meting geeft inzicht in de stand van zaken bij de praktijken en het aantal potentieel te includeren patiënten en levert aandachtspunten voor verbeteringen, zowel in registratie als in het zorgprogramma zelf. Voor het vervolg dient het adagium nuttig en noodzakelijk in ere te worden gehouden: de te produceren gegevens moeten een directe relatie hebben met de contractuele afspraken en noodzakelijk zijn om deze te beoordelen; bovendien moet er een bewezen nut zijn van de indicator en moet deze niet voor meerdere uitleg vatbaar zijn. Bij de implementatie van de gehanteerde set indicatoren dient bij de verschillende HISsen gekeken te worden naar de mogelijkheden. Sommige HISsen werken met vaste protocollen (bv. Medicom met het protocol ketenzorg Astma/COPD concept), andere HISsen (bv MIRA) bieden de mogelijkheid om zelf de Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 14

15 protocollen vorm te geven. De meest praktische werkwijze is om een protocol te kiezen en eventuele in het protocol niet aanwezige meetwaarden/indicatoren als aparte meetwaarde in te voeren. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van de Prodigmo protocollen. 5.2 Exacerbaties Exacerbaties worden frequent gevraagd als indicator. Aan het registreren van exacerbaties zitten methodologische bezwaren (o.a. lastig te definiëren, verschillen van ernst, registratiebias). Indien besloten wordt om exacerbaties mee te nemen dan kan de meetwaarde aard consult COPD (of Astma) (exacerbatie of controle) hiervoor gebruikt worden aangevuld met een extractie van het aantal prednison kuren voorgeschreven bij Astma en COPD patiënten. Er is geen ICPC-code beschikbaar hiervoor. De ervaring leert dat het aantal exacerbaties in de praktijk lager is dan in de literatuur beschreven staat (< 50 %). 5.3 Indicatoren Procesindicatoren zijn van belang voor de zorggroep, om de onderlinge afspraken en die met de verzekeraar te kunnen bewaken. Voor diabeteszorg is aangetoond dat procesindicatoren indicatief zijn voor de uitkomsten van zorg, voor Astma en COPD kan deze stelling ook worden aangehangen. (zie bijlage) Hoofdstuk 6 Implementatie 6.1 Rekening houden met Bij het opstellen van een implementatieplan dient rekening te worden gehouden met de volgende zaken: 1. Fors achterstallig onderhoud bij deze patiëntengroep (met name misdiagnostiek, over- en onderdiagnostiek) en onvoldoende signalering/ruitering/icpc codering. 2. Diagnostiek van Astma is complexer dan de diagnostiek van COPD (bij Astma vaak normale longfunctie en toch Astma). Afspraken met de 2 e lijn over eenmalige diagnostiek bij verdenking op Astma met normale spirometrie zijn van belang om niet verkeerde patiënten in de DBC te krijgen. 3. Spirometrie wordt kwalitatief zeer wisselend georganiseerd/uitgevoerd in praktijken. Geadviseerd wordt om alle praktijken deel te laten nemen aan de CASPIR cursus (voor huisarts en POH) en de follow up hiervan (zie > CASPIR) of een gelijkwaardige opleiding. 4. Overlap van COPD en Astma is aanwezig en het is niet altijd mogelijk direct de correcte diagnose te stellen (onderdiagnostiek) en onvoldoende signalering/ruitering/icpc codering. Het daadwerkelijk uitrollen van een zorgprogramma/dbc geeft een enorme kwaliteitsimpuls maar vraagt dus ook een grote investering. Vooral de diagnostische fase is veel complexer dan bij bijvoorbeeld Diabetes en vraagt veel inzet van mensen en middelen, zeker als achterstallig onderhoud gepleegd moet worden. Hier kan het financiële aspect om de hoek kijken. Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 15

16 Bijlagen Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 16

17 Bijlage 1 Prestatie-indicatoren astma De zorgstandaard astma 2011 heeft een zestal prestatie-indicatoren geformuleerd. Gekozen is om, ook uit te gaan van de NHG-LHV set indicatoren chronische zorg astma welke op dit moment volledig uit vraagbaar zijn (versie 1.2). Nr Omschrijving Type Opmerking Populatie 1 % patiënten bekend met astma (eerste en tweede lijn) van 16 jaar en ouder in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode 2 % patiënten bekend met astma van 16 jaar en ouder die in de eerste lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar) in de populatie aan het einde van de rapportageperiode structuur structuur Risico 3 % patiënten waarvan het rookgedrag bekend is proces 4 % patiënten die roken in de groep patiënten waarvan het rookgedrag bekend is uitkomst NB. subgroep; tevens weer noemer voor volgende indicator 5 % patiënten die de afgelopen 12 maanden een advies kregen om te stoppen met roken, in de groep patiënten die roken proces NB. subgroep 6 % patiënten dat ooit een saneringsadvies heeft gekregen proces Onderzoek 7 % patiënten waarbij ooit een diagnostische spirometrie (test op reversibiliteit) gedaan is proces 8 % patiënten waarbij ooit onderzoek naar allergie gedaan is. proces Behandeling en monitoring 9 % patiënten met persisterend astma óf die roken (noemer voor volgende indicator) Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 17

18 10 % patiënten met persisterend astma óf die roken (zie voorgaande omschrijving) waarbij een volledige spirometrie is gedaan in de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten met persisterend astma of die roken 11 % patiënten met chronisch gebruik van inhalatie luchtwegverwijders in de afgelopen 12 maanden 12 % patiënten met chronisch gebruik van inhalatie luchtwegverwijders én minimaal één voorschrift inhalatiecorticosteroïden in de groep patiënten met chronisch gebruik van inhalatie luchtwegverwijders in de afgelopen 12 maanden proces proces NB. Subgroep (noemer voor volgende indicator) (NB. Subgroep) 13 % patiënten dat gevaccineerd is tegen influenza de voorafgaande 12 maanden proces 14 % patiënten dat chronisch inhalatiemedicatie gebruikt in de afgelopen 12 maanden (noemer voor volgende indicator) 15 % patiënten waarbij de inhalatietechniek is gecontroleerd de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die chronisch inhalatiemedicatie gebruikt proces (NB. Subgroep) Zorgprogramma Astma Ketenzorg 2013 (Zorggroep Charis Medrie regio Hardenberg) 18