Samenvatting medische jaarverslagen 2010

Transcriptie

1 a aties controlefreq en zelfmanagement streefwa tiëntaantallen kwaliteit indicatie aties controlefrequentie longter gen zelfmanagement streefwaa atiëntaantallen kwaliteit indicati caties controlefrequentie longte ngen zelfmanagement streefwa atiëntaantallen kwaliteit indicat licaties controlefrequentie longte ingen zelfmanagement streefwa patiëntaantallen kwaliteit indica licaties controlefrequentie longt lingen zelfmanagement streefw patiëntaantallen kwaliteit indica plicaties controlefrequentie long Samenvatting medische jaarverslagen 20

2 Colofon Redactie algemene inhoud dr. Henk J. Adriaansen, arts klinische chemie mevr. Ada de Bruijn-Wentink, beleidsmedewerker FNT Vormgeving omslag Samplonius & Samplonius B.V., Berkel en Rodenrijs Productie Samplonius & Samplonius B.V., Berkel en Rodenrijs

3 Voorwoord Voor u ligt de Samenvatting Medische Jaarverslagen van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT) over het jaar 20. Alle gegevens zijn digitaal aangeleverd door de leden trombosediensten. Mevrouw Ada de Bruijn-Wentink heeft alle gegevens samengevoegd tot tabellen en figuren. Zij heeft een aantal analyses uitgevoerd en een eerste aanzet gemaakt voor de tekst van dit jaarverslag. Ik wil haar hartelijk danken voor haar inzet, creativiteit en precisie. De leden van het bestuur en mevrouw Odette D.M. Paauwe-Insinger worden bedankt voor het kritisch lezen van het manuscript. Voorschoten, oktober 2011 dr. Henk J. Adriaansen, arts klinische chemie Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20 3

4 4 Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20

5 Inhoudsopgave Voorwoord 3 1 Inleiding 6 2 Aantal patiënten, bepalingen, controlefrequentie en bloedafname aan huis 7 Aantal patiënten 7 Aantal bepalingen 7 Controle frequentie 8 Bloedafname aan huis 8 3 Indicaties voor antistollingsbehandeling 8 Arteriële indicaties 9 Veneuze indicaties 9 4 Bereikte kwaliteit Acenocoumarol versus fenprocoumon 12 Doseerprogramma en percentage patiënten binnen de therapeutische range 13 5 Bloedingscomplicaties 13 6 Zelfmanagement 14 7 Conclusie 15 Bijlage: rangordetabel 16 Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20 5

6 1. Inleiding In de ledenvergadering van 2009 is besloten de vraagstelling ten behoeve van de samenvatting medische jaarverslagen aan te passen. Dit besluit heeft belangrijke consequenties. De grootste wijzigingen qua vraagstelling betroffen het begrip zelfmanagement (de patiënten die niet zelf doseren vallen voortaan onder de reguliere patienten), het gebruik van het begrip patiëntbehandeljaren en tot slot de toepassing van de lineaire interpolatiemethode als methodiek om de kwaliteit van behandeling te bepalen. Alle gegevens uit de jaarverslagformulieren zijn samengevoegd tot tabellen. De bijlage geeft een overzicht van de trombosediensten met daarbij een overzicht van de gebruikte automatiseringsprogramma s alsmede de accreditatiestatus van de dienst. Op waren 63 trombosediensten aangesloten bij de FNT (60 trombosediensten in Nederland, twee in Spanje, één in Curaçao). De stichting trombosedienst Zevenaar e.o. (nr. 28) is het verslagjaar opgehouden te bestaan als zelfstandige trombosedienst. De trombosedienst Medisch Spectrum Twente te Enschede (MST) en de trombosedienst van het ziekenhuis Bethesda te Hoogeveen bleken geen betrouwbare informatie aan te kunnen leveren vanwege overgang naar een ander automatiseringsprogramma en hebben dispensatie gekregen voor het inleveren van een medisch jaarverslag. De rapportage van de trombosedienst STAT te Hoorn is geïntegreerd met die van ATAL te Amsterdam. De trombosedienst Torremolinos te Torremolinos en de trombosedienst Centro Clinico Europa te Benidorm hebben jaargegevens aangeleverd maar gezien de bijzondere populatie patiënten zijn de gegevens niet in de tabellen opgenomen. Relevante gegevens zijn wel separaat vermeld in de tabellen. In dit jaarverslag staan de gegevens van 58 trombosediensten (van de eerder genoemde trombosediensten te Enschede en Hoogeveen worden wel de gegevens van 2009 vermeld om het totaalbeeld zo volledig mogelijk te maken). De nieuwe trombosedienst van het Westfries Gasthuis is in het verslagjaar gestart en heeft hierdoor op de 1 e peildag nog geen gegevens van longtermpatiënten. Hierdoor zijn ten behoeve van de bestandstatistiek gegevens van 1 peildag gebruikt voor deze parameter. De trombosedienst van het ziekenhuis De Tjongerschans te Heerenveen heeft door overgang naar een ander automatiseringssysteem ook voor de longterm patiëntengroep de gegevens van slechts 1 peildatum kunnen aanleveren. Niet alle trombosediensten zijn in staat gebleken gegevens aan te leveren met betrekking tot de patiëntbehandeljaren en de lineaire interpolatie. Sommige trombosediensten konden dit alleen voor de zelfmanagementgroep. Ook bleek het voor enkele trombosediensten lastig om de gegevens van de zelfmeetpatiënten onder te brengen bij de reguliere patiëntengroep, omdat deze twee groepen in verschillende automatiseringssystemen worden verwerkt. Dit is mede reden geweest om bij een aantal indicatoren de vergelijking met het voorgaande jaar achterwege te laten. Immers de berekening hiervoor is aangepast omdat de reguliere patiëntengroep anders van samenstelling is geworden. In het verslag worden resultaten weergegeven van afgelopen vijf jaren. Uiteraard is het dan noodzakelijk dat van dezelfde diensten de gegevens over alle jaren beschikbaar zijn. De 5-jaren-analyses bevatten de gegevens van 49 diensten. Niet meegenomen zijn gegevens van de volgende trombosediensten: Trombosedienst Zeeland te Middelburg, Trombosedienst Medisch Spectrum Twente te Enschede, Orbis trombosedienst te Sittard, Stichting Rode Kruis trombosedienst Neder-Veluwe te Ede, Trombosedienst Saxenburghgroep van het Röpcke Zweers ziekenhuis te Hardenberg, Trombosedienst van het Sint Annaziekenhuis te Geldrop, Trombosedienst van het ziekenhuis Bethesda te Hoogeveen, Trombosedienst van het Westfriesgasthuis te Hoorn, Trombosedienst van het Leveste Scheper Ziekenhuis te Emmen, Trombosedienst Noord-West Veluwe van het St. Jansdal Ziekenhuis te Harderwijk, Stichting begeleide Zelfzorg te Amsterdam, Trombosedienst Centro Clinico Europa te Benidorm, Trombosedienst Torremolinos te Torremolinos, Trombosedienst van het ADC laboratorium te Curaçao. 6 Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20

7 In figuur 1 zijn voor de -jaren-analyse de resultaten van 45 diensten gebruikt. Naast de hiervoor genoemde reeks trombosediensten zijn de gegevens van de trombosediensten te Meppel, Zwolle, Heerlen en Venray niet opgenomen. In de figuren 6 en 6a zijn de gegevens van de 58 diensten opgenomen die een verslag hebben ingeleverd. De bereikte antistollingsintensiteit is naast de bekende bestandsstatistiek dit jaar voor het eerst ook door middel van de lineaire interpolatiemethode weergegeven. De therapeutische range kan worden gedefinieerd als het INR-gebied waarbij het effect maximaal en het aantal complicaties minimaal is. In 20 zijn dezelfde streefwaarden en therapeutische ranges gehanteerd als voorgaande jaren. Streefwaarden en therapeutische range in INR 1 e Intensiteitsgroep 2 de Intensiteitsgroep Optimale streefwaarde 3,0 3,5 Therapeutische range 2,0 3,5 2,5 4,0 Streefgebied 2,5 3,5 3,0 4,0 Voor het verslagjaar 20 is een nieuwe rangordetabel van kracht geworden en zijn de indicaties afwijkend van voorgaande jaren opgevraagd. Dit heeft natuurlijk consequenties gehad voor de vergelijking met voorgaande jaren. De rangordetabel met de bijbehorende intensiteitsgroepen is als bijlage toegevoegd aan dit verslag. 2. Aantal patiënten, bepalingen, controlefrequentie en bloedafname aan huis Aantal patiënten Het totaal aantal patiënten dat onder behandeling is van de trombosediensten is in 20 licht toegenomen. In figuur 1 is de ontwikkeling van patiëntaantallen over de afgelopen jaar weergegeven. Figuur 1 Ontwikkeling aantal patiënten in de afgelopen jaar (N=45) In 20 werden door 58 trombosediensten ruim patiënten behandeld (zie tabel 1). De groei van het aantal behandelde patiënten in 20 ten opzichte van 2009 bij de diensten die over deze twee jaren data hebben aangeleverd is ruim patiënten. Wanneer we aannemen dat bij de trombosediensten die één van deze twee jaren geen verslag hebben ingeleverd een zelfde trend aanwezig is, dan is de stijging bij alle trombosediensten samen ruim patiënten. Uit figuur 2 blijkt de groeiende trend van het totaal aantal patiënten onder behandeling. De dalende trend wat betreft het percentage nieuwe patiënten zet zich voort en lijkt in 20 zelfs iets sterker. Naar alle waarschijnlijkheid wordt dit veroorzaakt door het feit dat deze parameter over het jaar 20 op een andere wijze is berekend: het aantal nieuwe patiënten wordt gedeeld door het totaal aantal behandelde patiënten. In de voorgaande jaren werd het aantal nieuwe patiënten gedeeld door het aantal patiënten op 1 januari van het verslagjaar. Figuur 2 Totaal behandelde patiënten versus mediaan percentage nieuwe patiënten (N=49) Behandelde patiënten Totaal aantal behandelde patiënten Percentage nieuwe patiënten % nieuwe patiënten Aantal bepalingen In 20 werden ruim 6 miljoen bepalingen uitgevoerd (tabel 2). Dit is een stijging ten opzichte van het voorgaande jaar. De stijging is minder groot dan zou kunnen worden verwacht op basis van het totaal aantal behandelde patiënten. Een mogelijke 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0,0 5,0 0,0 Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20 7

8 verklaring hiervoor is het gegeven dat de zelfmeetpatiënten in tegenstelling tot voorgaande jaren onder de reguliere patiënten worden meegerekend. Figuur 3 Aantal patiënten en aantal bepalingen (N=49) Bepalingen Bepalingen Totaal aantal behandelde patiënten Patiënten Controlefrequentie De controlefrequentie is in 20 gestegen ten opzichte van voorgaande jaren. Ook hier is een andere berekening toegepast: het aantal bepalingen is gedeeld door het aantal patiëntbehandeljaren (inclusief het aantal zelfmeetpatiënten). De gewijzigde definitie verklaart waarschijnlijk de zichtbare trendbreuk. De spreiding blijft groot en varieert in 20 van 14,4 tot 27,0 (tabel 2). Figuur 4 Controlefrequentie (N=49) 30,0 25,0 20,0 15,0,0 5,0 0,0 19,3 19,5 19,2 19,0 20, Bloedafname aan huis Het aantal bloedafnames aan huis blijft constant. Het mediane percentage van de 58 trombosediensten is 40,3%. Zie tabel 2 en figuur 5. De spreiding van het percentage afnames aan huis tussen de trombosediensten blijft groot en varieert van 26,1% tot 51,8%. Het percentage wordt bepaald door het aantal bepalingen aan huis te delen door het totaal aantal bepalingen poli + aan huis. Figuur 5 Mediaan percentage aan huis bloedafnames (N=divers) ,7 39,0 39,1 40,4 40, Indicaties voor antistollingsbehandeling In 20 is de rapportage voor de indicaties gewijzigd. Aan de hand van de nieuwe rangordetabel werden de indicaties voor zowel de reguliere als de zelfmanagement patiënten opgevraagd. De indicaties zijn gegroepeerd naar drie hoofdgroepen voor de arteriële en twee hoofdgroepen voor de veneuze indicaties. Voor de arteriële groep zijn de subgroepen kunstklep, atriumfibrilleren en overig arterieel gevormd. Veneuze Trombose en Longembolie (zowel primair als in geval van recidief) zijn samengevoegd tot één groep: Veneuze Tromboembolie (VTE). De tweede veneuze groep betreft profylaxe en overige veneuze indicaties. Zie figuur 6 voor de onderverdeling per hoofdgroep. Figuur 6 Aantal indicaties 20 per hoofdgroep (N=58) 5.705; 1% ; 15% ; 6% ; 20% ; 58% atriumfibrilleren overig arterieel kunstklep veneuze trombo-embolie profylaxe en overige 8 Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20

9 Wordt verder ingezoomd op de groep overige arteriële indicaties dan ziet de onderverdeling er als volgt uit: Figuur 6a Arteriële indicaties uitgesplitst (N=58) 8% 7% % 5% 4% 14% 4% 1% 24% 23% coronaire syndromen en ingrepen cardiomyopathie vaatchirurgie hartklepgebrek en dec. Cordis cerebrale embolie cerebraal vaatlijden bioklepprothese perifeer arterieel vaatlijden arteriele embolie vaatlijden Voor 20 werden door 58 trombosediensten ruim indicaties genoteerd. De mediaan voor het aandeel van de arteriële indicaties ligt op 84,5% en voor de veneuze indicaties op 15,5%. Wordt gekeken naar de mediaan van de patiëntbehandeljaren per indicatiegroep dan worden de percentages respectievelijk 87,5% en 12,5%. De langere behandeltijd van patiënten met een arteriële indicatie blijkt hier duidelijk uit. Arteriële indicaties Wordt de meerjarenontwikkeling voor wat betreft de twee grote arteriële indicaties verder onder de loupe genomen dan blijkt het beeld onveranderd. Het aantal patiënten met een kunstklep neemt heel licht toe en het aantal patiënten met de indicatie atriumfibrilleren groeit gestaag (zie figuur 7). Figuur 7 Ontwikkeling totaal behandelde patiënten per arteriële indicatie (N=49) Kunstklep Atriumfibrilleren De groei van het aantal nieuw ingeschreven patiënten met de indicatie atriumfibrilleren is wederom evident (figuur 8). In 20 betreft het bijna patiënten bij 58 trombosediensten Vergelijking van de figuren 7 en 8 geeft een beeld van de turn-over van de patiëntenpopulatie: bij 49 trombosediensten worden in 20 ruim nieuwe patiënten met atriumfibrilleren ingeschreven (figuur 8). De toename van het totaal aantal patiënten met deze indicatie bij dezelfde groep van 48 trombosediensten betreft slechts patiënten. Dit betekent dat bij ongeveer patiënten de antistollingsbehandeling om wat voor reden dan ook wordt gestopt. De oorzaken hiervoor zijn divers bijvoorbeeld: patiënt gaat over op een andere vorm van medicatie, de orale antistolling wordt gestopt vanwege het herkrijgen van een sinusritme, er treedt een contra-indicatie voor antistolling op of de patiënt overlijdt. Figuur 8 Ontwikkeling aantal nieuw ingeschreven patiënten per arteriële indicatie (N=49) Nieuw ingeschreven atriumfibrilleren Nieuw ingeschreven kunstklep vrouw man vrouw man Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20 9

10 Veneuze indicaties Het totaal aantal behandelde patiënten met een veneuze indicatie blijft licht groeien. Figuur 9 Totaal behandeld en nieuw ingeschreven patiënten Veneuze Trombo-embolie (N=49) De indicaties primair en recidief DVT- en longembolie zijn gegroepeerd tot de indicatie Veneuze Trombo-embolie (VTE). De onderverdeling per indicatie ziet er als volgt uit (figuur ): Figuur Onderverdeling totaal behandelde patiënten met Veneuze Trombo-embolie (N=49) % % 41% Totaal behandeld Nieuw ingeschreven 31% dvt longembolie recidief longembolie recidief dvt 4. Bereikte kwaliteit Het percentage patiënten met een INR binnen de therapeutische range wordt beschouwd als een maat voor medische kwaliteit en wordt gebruikt als een van de indicatoren voor kwaliteit. In 2002 heeft de ledenvergadering van de FNT besloten dat het percentage INR s van longterm patiënten binnen de therapeutische range een kwaliteitsindicator is, welke gebruikt wordt bij de audits. Als grens is gesteld dat tenminste 70% van de longterm patiënten in de 1 e intensiteitsgroep en tenminste 65% in de 2 e intensiteitsgroep een INR binnen de therapeutische range moet hebben. In 20 hebben alle diensten voor de 1 e intensiteitsgroep de grens van 70% behaald. Wat betreft de 2 e intensiteitsgroep bereikten twee trombosediensten de gestelde limiet van 65% niet. De mediaan percentages zien er voor de drie patiëntengroepen als volgt uit (figuur 11): Dit in het licht van de discussie over de door de FNT-gehanteerde streefwaarden, welke iets hoger zijn dan de internationaal gehanteerde streefwaarden. Figuur 11 Het mediane % van 3 patiëntengroepen binnen de therapeutische range (N=49) ,3 64,0 63,8 62,6 62,2 Mediaan 1 e Intensiteitsgroep 74,0 74,8 74,9 76,3 74,3 78,0 78,0 79,5 79,3 78,5 Instel binnen Shortterm binnen Longterm binnen In figuur 12 en 13 worden voor de drie groepen de percentages patiënten met een INR boven (figuur 12) en onder (figuur 13) de therapeutische range getoond. De percentages patiënten met een INR-waarde onder de therapeutische range zijn in 20 vergelijkbaar of iets lager dan in De percentages patiënten met een INR-waarde boven de therapeutische range zijn in 20 in het algemeen iets hoger dan in Overschrijding van de bovengrens dient zoveel mogelijk te worden voorkomen Mediaan 2 e Intensiteitsgroep 73,5 73,5 73,3 74,5 72,7 66,3 68,1 65,0 67,5 66,0 54,3 53,7 53,7 54,2 52,0 Instel binnen Shortterm binnen Longterm binnen Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20

11 Figuur 12 Het mediane percentage van 3 patiëntengroepen boven de therapeutische range (N=49) Figuur 13 Het mediane percentage van 3 patiëntengroepen onder de therapeutische range (N=49) Instelgroep (0-2 maanden) % boven de therapeutische range Short-term groep (2-6 maanden) % boven de therapeutische range Long-term groep ( 6 maanden - levenslang) % boven de therapeutische range e intensiteit 2 e intensiteit 1 e intensiteit 2 e intensiteit 1 e intensiteit 2 e intensiteit Instelgroep (0-2 maanden) % onder therapeutische range Short-termgroep (2-6 maanden) % onder therapeutische range Long-term groep (6 maanden - levenslang) % onder therapeutische range e intensiteit 2 e intensiteit 1 e intensiteit 2 e intensiteit 1 e intensiteit 2 e intensiteit Dit jaar is voor het eerst de lineaire interpolatiemethode als kwaliteitsindicator gebruikt. Middels lineaire interpolatie van alle beschikbare INR-resultaten wordt voor iedere patiënt het percentage van de tijd berekend welke de patiënt binnen het therapeutisch gebied is ingesteld. Aan de trombosediensten is gevraagd de op deze wijze verkregen resultaten op twee verschillende manieren weer te geven. Ten eerste is gevraagd om voor de totale trombosedienst per patiëntengroep het percentage tijd te berekenen dat de INR s onder, binnen of boven de therapeutische range verkeerden. Deze parameter wordt aangeduid met lineaire interpolatie op trombosedienstniveau. De tweede parameter betreft de lineaire interpolatie op patiëntniveau. Dit toont per patiëntengroep de spreiding van resultaten: < 50%, 50-60%, 60-70%, 70-80%, 80-%, -0% van de tijd ingesteld binnen de therapeutische range. Evenals bij de bestandstatistiek worden de twee nieuwe indicatoren berekend voor de zes verschillende te onderscheiden patiëntengroepen: instel, shortterm en longterm patiënten voor zowel de 1 e intensiteitsgroep als de 2 e intensiteitsgroep. Nog niet alle trombosediensten kunnen deze parameters berekenen: 48 trombosediensten hebben de gegevens aangeleverd. Deze 48 trombosediensten zijn overigens niet dezelfde diensten als die in de meerjarengrafieken worden gebruikt. In figuur 14 worden voor de longtermpatiënten de resultaten Figuur 14 De medianen van verschillende kwaliteitsindicatoren voor de longtermpatiënten van alle trombosediensten die volgens de Lineaire interpolatie methode gegevens hebben aangeleverd (N=47) % ,9 78,9 72,7 1 e inten.gr 2 e inten.gr Bestandsstatistiek L.I. trombosedienstniveau 74,0 Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20 11

12 van de lineaire interpolatie op trombosedienstniveau vergeleken met de resultaten van de bestandstatistiek. De mediane percentages zijn vrijwel gelijk. Dit geldt overigens ook voor iedere individuele trombosedienst (zie tabel 4c). Dit is een belangrijke waarneming. Het betekent immers dat de door de FNT gehanteerde bestandstatistiek voor het vaststellen van de kwaliteit vergelijkbaar is met de algemeen als gouden standaard beschouwde lineaire interpolatie methode. Lineaire interpolatie op patiëntniveau geeft een andere soort van informatie over de kwaliteit dan de twee in figuur 14 weergegeven parameters. Het geeft met name de spreiding van de resultaten weer. In figuur 15 zijn voor beide intensiteitsgroepen voor de longterm patiënten de percentages patiënten weergegeven die een bepaalde tijd binnen de therapeutische range verkeerden. Er is een duidelijke spreiding met verschillen tussen de twee intensiteitsgroepen: bij de 1 e intensiteitsgroep is de grootste groep % tot 0% van de tijd binnen de therapeutische range ingesteld; bij de 2 e intensiteitsgroep is de grootste groep 70% tot 79% van de tijd in de therapeutische range ingesteld. De minder goede resultaten bij de 2 e intensiteitsgroep zien we ook terug bij de lagere percentages voor de 2 e intensiteitsgroep in zowel de bestandstatistiek als de lineaire interpolatie op trombosedienstniveau. Figuur 15 Verdeling van de patiënten op basis van tijd binnen de therapeutische range Lineaire interpolatie 1 e versus 2 e intensiteitsgroep (N=47) % patiënten ,2 6, ,7 13,1 24,4 21,9 26,3 27,4 22,3 14, % 60-69% 70-79% 80-89% - 0% v/d tijd binnen de therapeutische range 1 e intensiteit 2 e intensiteit Figuur 16a Lineaire interpolatie op patiëntniveau (de nummers corresponderen met de trombosedienstnummers) (N=47) Figuur 16b Lineaire interpolatie op patiëntniveau (de nummers corresponderen met de trombosedienstnummers) (N=47) % % 54 2 e Intensiteitsgroep e Intensiteitsgroep % % % % % 80-89% % % De prestaties kunnen ook per trombosedienst worden weergegeven. Zie figuur 16a en 16b voor respectievelijk de 1 e en 2 e intensiteitsgroep. Ook bij de individuele trombosediensten worden de minder goede resultaten van de 2 e intensiteitsgroep gezien: in figuur 16a heeft de paarse ster (-0% in de therapeutische range) het grootste oppervlak en in figuur 16b de rode ster (70-79% in de therapeutische range). De spreiding van de resultaten tussen de trombosediensten is overigens vrij groot. Acenocoumarol versus fenprocoumon (reguliere patiënten) Voor de vergelijking van acenocoumarol met fenprocoumon zijn de resultaten van de bestandstatistiek gebruikt. Fenprocoumon scoort wederom beter dan acenocoumarol bij de groep longterm patiënten in zowel de 1 e als de 2 e intensiteitsgroep (figuur 17). Het verschil voor de 1 e intensiteitsgroep is ten opzichte van vorig verslagjaar iets groter, namelijk 4,7% i.p.v. 4,0%. Bij de 2 e intensiteitsgroepen is het verschil iets afgenomen: in 20 5,6% ten opzichte van 6,4% in Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20

13 Figuur 17 Mediaan % longterm patiënten binnen de therapeutische range per cumarine preparaat 20 (N=58) ,1 81,5 71,5 77,5 1 e intensiteitsgroep 2 e intensiteitsgroep Acenocoumarol Fenprocoumon Doseerprogramma Voor het vergelijk van de doseerprogramma s zijn eveneens de resultaten van de bestandstatistiek gebruikt. In figuur 19 is voor de 1 e intensiteitsgroep en de 2 e intensiteitsgroep per automatiseringsprogramma weergegeven hoe de trombosediensten scoren voor wat betreft het percentage longterm patiënten binnen de therapeutische range. Figuur 19 Per doseerprogramma het mediane % longterm reguliere patiënten binnen de therapeutische range (N=58) 0 1 e intensiteitsgroep 95 De vraagstelling rondom fenprocoumon- versus acenocoumarolgebruikers is over 20 iets aangepast. Gevraagd is namelijk naar het percentage behandeltijd voor beide cumarines. De mediaan komt voor de acenocoumarol op 88,7% en fenprocoumon op,7%. De gemiddelden zijn respectievelijk 79,9% en 19,8% (figuur 18). De duidelijke verschillen tussen het mediane en gemiddelde percentage past bij de scheve verdeling tussen de trombosediensten voor wat betreft het gebruik van beide cumarines Programma 1=TDAS, 2=TRODIS, 3=TROMIS, 4=geen, 5= Portavita en 6=GLIMS Figuur 18 Mediaan % behandeltijd waarin Acenocoumarol en Fenprocoumon werden gebruikt 20 (N=58) e intensiteitsgroep 0% % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% % 0%,7 88,7 Mediaan 19,8 79,9 Gemiddelde Fenprocoumon Acenocoumarol Programma 1=TDAS, 2=TRODIS, 3=TROMIS, 4=geen, 5= Portavita en 6=GLIMS 5. Bloedingscomplicaties De afgelopen jaren is het aantal geregistreerde ernstige bloedingscomplicaties gestaag toegenomen. Dit berust waarschijnlijk op een betere registratie door de trombosediensten. In 20 is er een duidelijke toename van het aantal geregistreerde ernstige bloedingscomplicaties van in 2009 tot in 20. Het aantal geregistreerde intracerebrale bloedingen steeg van 656 naar 773. Het mediane aantal ernstige bloedingscomplicaties is 1,4 en de mediaan voor de intracerebrale bloedingen per 0 patiëntbehandeljaren is in 20 0,2. Het gemiddelde ligt iets hoger namelijk 1,7 en 0,3. Deze getallen zijn lager dan hetgeen op basis van de literatuur mag worden verwacht, maar het verschil is gering. Het is mogelijk dat door de intensieve antistollingsbegeleiding door de Nederlandse trombosediensten de incidentie van ernstige bloedingscomplicaties lager is dan hetgeen in de literatuur is beschreven. De spreiding tussen de trombosediensten is overigens nog steeds groot. Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20 13

14 6. Zelfmanagement Sinds 2002 is er ieder jaar een duidelijke toename van het aantal zelfmanagement-patiënten. Vergelijking van het aantal patiënten in 20 met de aantallen van de voorgaande jaren is helaas niet mogelijk, omdat de definitie van de zelfmanagement-patiënt is gewijzigd. De patiënten die zelfprikken maar niet zelf doseren vallen namelijk niet meer onder de groep zelfmanagement-patiënten. Zij worden als reguliere patiënt beschouwd. Daarnaast worden het aantal behandelde patiënten en de patiëntbehandeljaren gerapporteerd waar voorheen de patiëntaantallen op 1 januari en 31 december uitgangspunt waren. 50 Trombosediensten behandelden in 20 bijna zelfmanagement-patiënten. Om toch inzicht te krijgen in de ontwikkeling van het aantal zelfmanagement-patiënten zijn de aantallen patiënten in 2009 nader geanalyseerd. In 2009 werden op 31 december van het verslagjaar ruim patiënten geregistreerd voor zelfmanagement. Hierbij waren patiënten die alleen hun INR meten, maar zich niet zelf doseren. Resteert een groep van ongeveer patiënten die zelfmeten én zelfdoseren. In dat jaar stopten bijna 1.0 patiënten met het zelfmanagement. Op basis van deze getallen schatten we het aantal zelfmanagement-patiënten in 2009 op ongeveer In 20 stijgt dit aantal naar ongeveer zelfmanagement-patiënten; een toename met circa patiënten, ofwel 12%. Het aandeel zelfmanagementpatiënten in relatie tot het totaal aantal behandelde patiënten varieert wederom sterk tussen de trombosediensten: 0,1% tot 15,2% (tabel 12). Landelijk is eind 20 bijna 7% van de patiënten met orale antistollingsmedicatie Figuur 20 Mediaan % longterm zelfmanagement patiënten binnen therapeutische range 20 versus 2009 (N=44) ,2 77,1 80,5 78, zelfmanagementpatiënt. Ook hierbij dient te worden opgemerkt dat dit uitsluitend de patiënten betreffen die zelfmeten én zelfdoseren. De kwaliteitsparameters van de zelfmanagementpatiënten zijn weergegeven in tabel 13. In figuur 20 zijn voor de longterm-patiënten de resultaten van de bestandstatistiek samengevat. De mediane percentages binnen de therapeutische range ingestelde patiënten zijn in 20 iets hoger dan in Het verschil tussen de 1 e intensiteitsgroep en de 2 e intensiteitsgroep is overigens geringer dan bij de reguliere patiënten. De mediane percentages voor de zelfmanagement patiënten zijn voor beide intensiteitsgroepen hoger dan de mediane percentages voor de reguliere longterm patiënten (figuur 11). Zelfmanagement van orale antistolling resulteert niet in een slechtere behandeling van de orale antistolling. In totaal 32 Trombosediensten hebben de resultaten aangeleverd van de analyses middels de lineaire interpolatiemethode. In analogie met de reguliere patiënten is het verschil tussen de resultaten met de bestandstatistiek en de resultaten met de lineaire interpolatiemethode op trombosedienstniveau gering (figuur 21). Figuur 21 Mediaan percentage longterm zelfmanagementpatiënten binnen therapeutische range bestandstatistiek versus lineaire interpolatie (N=32) ,3 82,8 1e intensiteit Bestandstatistiek 77,2 79,4 2e intensiteit Lineaire interpolatie De registratie van bloedingen bij het zelfmanagement geschiedt steeds beter. In 2008 zijn 138 bloedingen gemeld, in en in Het aantal overleden patiënten is 9. 1 e intensiteit 2 e intensiteit 14 Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20

15 7. Conclusie In dit verslagjaar zijn een aantal wijzigingen ingevoerd in de definities van patiëntengroepen, worden sommige parameters op een andere wijze berekend en zijn nieuwe parameters voor de kwaliteit geïntroduceerd. De gewijzigde definities en de andere wijze van berekeningen bemoeilijkt voor sommige parameters de vergelijkbaarheid met voorgaande jaren. De definitie van zelfmanagement patiënt is gewijzigd. Het betreft nog uitsluitend die patiënten die zelfmeten én zelfdoseren. De patiënten die niet zelf doseren vallen voortaan onder de reguliere patiënten. Daarnaast worden verschillende parameters nu berekend op het aantal patiëntbehandeljaren. Tot slot is de lineaire interpolatiemethode toegepast als methodiek om de kwaliteit van behandeling te bepalen. Het totaal aantal patiënten onder behandeling bij trombosediensten is wederom licht toegenomen tot bijna patiënten. Patiënten met arteriële indicaties vormen met ruim 84% de grootste groep. Ongeveer 58% van de patiënten wordt behandeld met als hoofdindicatie atriumfibrilleren. In 2009 was dit percentage nog 55%. De gestage relatieve en absolute toename van patiënten met atriumfibrilleren zet zich voort. Naast deze groei valt de hoge turn over op van deze populatie patiënten. De relatieve hoge turn over is belangrijk om de gevolgen van de introductie van nieuwe orale antistollingsmiddelen in te kunnen schatten. Wat betreft de therapeutische kwaliteitscontrole zijn de resultaten in 20 iets minder goed dan de resultaten van het voorgaande jaar. De mediaan voor het percentage goed ingestelde longterm patiënten voor de 1 e intensiteitsgroep daalde van 79,5% naar 78,5% en voor de 2 e intensiteitsgroep van 74,5% naar 72,7%. Deze percentages liggen nog steeds ruim boven de door de FNT vastgestelde normen van minimaal 70% en 65% voor respectievelijk de 1 e en 2 e intensiteitsgroep. Dit betreffen echter mediane percentages. deze nieuwe parameters berekenen. Geven deze parameters een ander beeld van de kwaliteit van de antistollingszorg in Nederland? Neen, het blijkt dat de resultaten van de lineaire interpolatie op trombosedienstniveau gelijkwaardig of zelfs iets beter zijn dan de resultaten welke verkregen zijn middels de bestandstatistiek. Dit is een belangrijke waarneming. Het betekent immers dat de door de FNT gehanteerde bestandstatistiek voor het vaststellen van de kwaliteit vergelijkbaar is met de algemeen als gouden standaard beschouwde lineaire interpolatie methode. De resultaten van de lineaire interpolatie op patiëntniveau geven met name de spreiding van de resultaten weer. Naast de spreiding tussen de trombosediensten wordt duidelijk getoond dat de resultaten bij de 1 e intensiteitsgroep beter zijn dan de resultaten bij de 2 e intensiteitsgroep. In 20 werden door 50 Trombosediensten bijna zelfmanagement-patiënten begeleid. Doordat de patiënten die zelfmeten maar niet zelfdoseren voortaan als reguliere patiënt worden beschouwd, lijkt in vergelijking met 2009 het aantal zelfmanagement patiënten licht te dalen. Dit is uiteraard niet juist. Beschouwen we uitsluitend de patiënten die zelfmeten én zelfdoseren dan neemt het aantal zelfmanagement patiënten in 20 toe met circa patiënten. Een toename van 12%. Dit is bijna 7% van de totale patiëntengroep. Wat betreft de therapeutische resultaten bij de zelfmanagement groep zijn deze wederom beter dan die bij de reguliere patiënten. Dit jaar is voor het eerst de lineaire interpolatiemethode als kwaliteitsindicator gebruikt. Middels lineaire interpolatie van alle beschikbare INR-resultaten wordt voor iedere patiënt het percentage van de tijd berekend welke de patiënt binnen het therapeutisch gebied is ingesteld. De resultaten worden weergegeven als lineaire interpolatie op trombosedienstniveau en lineaire interpolatie op patiëntniveau. Slechts 48 trombosediensten kunnen Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20 15

16 Indicatie - rangordetabel FNT, oktober 2009 Nr. Indicatiegroep bijbehorende indicaties behandelduur INR-intensiteit 1. KUNSTKLEP mechanische hartklepprothese, hoog risico onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR mechanische hartklepprothese met atriumfibrilleren onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR mechanische hartklepprothese, algemeen onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR 2. CEREBRALE EMBOLIE (recidief) cerebrale embolie onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR cerebrale embolie bij atriumfibrilleren onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR 3. ARTERIELE EMBOLIE (recidief) arteriële embolie onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR arteriële embolie bij atriumfibrilleren onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR 4. CARDIOMYOPATHIE EN cardiomyopathie onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR OVERIGE HARTAFWIJKINGEN aneurysma cordis onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR cardiale trombus onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR cardiale tumor onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR congenitale hartafwijking onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR 5. ERNSTIG ARTERIEEL pulmonale hypertensie onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR VAATLIJDEN atherosclerotische plaque aortaboog onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR 6. ATRIUMFIBRILLATIE atriumfibrilleren, algemeen onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR EN OVERIGE RITMESTOORNISSEN overige ritme-/geleidingsstoornissen onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR 7. RECIDIEF LONGEMBOLIE longembolie recidief bij adequate cumarinetherapie onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR longembolie recidief zonder adequate cumarinetherapie onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR 8. RECIDIEF DVT recidief DVT been/bekken bij adequate cumarinetherapie onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR recidief DVT been/bekken zonder adequate cumarinetherapie onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR recidief DVT arm bij adequate cumarinetherapie onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR recidief DVT arm zonder adequate cumarinetherapie onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR recidief DVT overige locaties bij adequate cumarinetherapie onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR recidief DVT overige locaties zonder adequate cumarinetherapie onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR 9. HARTKLEPGEBREK EN hartklepafwijking onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR DECOMPENSATIO CORDIS decompensatio cordis onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR. BIOKLEPPROTHESE EN biologische klepprothese tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR OVERIGE HARTCHIRURGIE hartchirurgie, ex CABG tijdelijk / max 1 jr 3,0-4,0 INR 11. VAATCHIRURGIE vaatoperatie tijdelijk / max 1 jr 3,0-4,0 INR chirurgie arteria carotis tijdelijk / max 1 jr 3,0-4,0 INR 12. LONGEMBOLIE eerste longembolie tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR 13. DVT eerste DVT been/bekken tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR eerste DVT arm tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR eerste DVT overige locaties tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR 14. VENEUZE PROFYLAXE profylaxe heupprothese tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR profylaxe knieprothese tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR profylaxe bij chirurgische ingrepen tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR profylaxe immobilisatie tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR profylaxe zwangerschap en kraambed tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR profylaxe kraambed tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR 15. CEREBRAAL VAATLIJDEN cerebrovasculaire insufficientie / accident onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR TIA onbepaald / >1jr 2,5-3,5 INR 16. CORONAIRE SYNDROMEN EN recidief myocardinfarct tijdelijk / max 1 jr 3,0-4,0 INR CORONAIRE INGREPEN myocardinfarct tijdelijk / max 1 jr 3,0-4,0 INR instabiele angina pectoris tijdelijk / max 1 jr 3,0-4,0 INR stabiele angina pectoris onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR CABG tijdelijk / max 1 jr 3,0-4,0 INR coronaire dotter / stent tijdelijk / max 1 jr 3,0-4,0 INR 17. PERIFEER ARTERIEEL VAATLIJDEN perifeer arterieel vaatlijden onbepaald / >1jr 3,0-4,0 INR 18. OVERIGE tromboflebitis tijdelijk / max 1 jr 2,5-3,5 INR overige, zeldzame indicaties besluit arts besluit arts 16 Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20 patiënt complic bepaling den pa complic bepalin den p compli bepali den p comp bepal den comp bepa den com bep den com bep den co be

17 a aties controlefreq en zelfmanagement streefwa tiëntaantallen kwaliteit indicatie aties controlefrequentie longter gen zelfmanagement streefwaa atiëntaantallen kwaliteit indicati caties controlefrequentie longte ngen zelfmanagement streefwa atiëntaantallen kwaliteit indicat licaties controlefrequentie longte ingen zelfmanagement streefwa patiëntaantallen kwaliteit indica licaties controlefrequentie longt lingen zelfmanagement streefw patiëntaantallen kwaliteit indica plicaties controlefrequentie long alingen zelfmanagement streefw patiëntaantallen kwaliteit indic plicaties controlefrequentie long alingen zelfmanagement streef patiëntaantallen kwaliteit indi mplicaties controlefrequentie lon palingen zelfmanagement stree taantallen kwaliteit ind entie lo Tabellen: Gegevens uit het medisch jaarverslagformulier 20

18 Inhoudsopgave Tabel 1 Aantal patiënten, % nieuwe patiënten, medicatiegebruik 19 Tabel 2 Aantal bepalingen, % aan huis en controlefrequentie 20 Tabel 3a Totaal indicaties 21 Tabel 3b Indicatie kunstklep 22 Tabel 3c Indicatie atriumfibrilleren 23 Tabel 3d Indicatie Veneuzetromboembolie (VTE) 24 Tabel 4a Therapeutisch resultaat Instel-patiënten 25 Tabel 4b Therapeutisch resultaat Short-term-patiënten 26 Tabel 4c Therapeutisch resultaat Long-term-patiënten 27 Tabel 4d Therapeutisch resultaat Acenocoumarol gebruikers Long-term-patiënten 28 Tabel 4e Therapeutisch resultaat Fenprocoumon gebruikers Long-term-patiënten 29 Tabel 5 Ernstige bloedingscomplicaties reguliere patiënten 30 Tabel 6 Intracraniële bloedingen 31 Tabel 7 Spier- en gewrichtsbloedingen 32 Tabel 8 Bloedingen Tractus Digestivus 33 Tabel 9 Overige bloedingen 34 Tabel Ischaemisch en onbekend CVA 35 Tabel 11 Aantal patiënten zelfmanagement 36 Tabel 12 Zelfmanagementpatienten in % van totaal behandelde patiënten 37 Tabel 13 Therapeutisch resultaat zelfmanagement patiënten 38 Bijlage Nummer trombosedienst, automatiseringssysteem en accreditatiestatus Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20

19 Nummer Totaal aantal patiëntbehandeljaren regulier + zelfmanagement* Totaal aantal behandelde patiënten** Tabel 1 Regulier en zelfmanagement patiënten +/- *** Nieuw ingeschreven reguliere patiënten Percentage nieuwe patiënten**** Acenocoumarol Fenprocoumon t.o.v % behandeltijd in ,7 94,2 5, ,7 64,5 34, ,4 88,3 11, ,9 94,0 5, ,4 47,6 52, ,1 91,6 8, ,2 95,3 4, ,8,4 9, ,7 97,4 2, ,3 91,8 8, ,1 84,9 15, ,5,3 9, ,3 84,5 15, ,5 77,1 22, ,5 94,4 5, ,1 85,0 15, ,2 96,2 3, ,6 84,8 15, ,4 95,5 4, ,2 40,1 59, ,0 87,3 12, ,5 77,8 22, ,2 88,1 11, ,1 46,3 50, ,9 83,9 16, ,9 29,6 70, ,5 88,7, ,9 92,1 7, ,4 71,7 28, ,0 93,5 6, ,5 96,0 4, ,9 92,8 7, ,3 95,0 5, ,2 67,5 32, ,6 95,6 4, ,6 84,5 15, ,2 77,9 22, ,7 92,0 8, ,4 8,2 91, ,0 92,7 6, ,4 27,8 72, ,4 96,0 3, ,1 87,9 11, ,9 95,0 5, ,4 92,9 6,9 Totaal Mediaan 21,2 88,7,7 Gemiddelde 81,1 18, ,8 3, ,5 62, ,9 95,7 4, ,3 96,7 1, ,3 94,0 6, ,4,0, , ,1 87,0 11, ,5 20,4 77, ,7 87,0 13, ,4 19,6 80, ,1 86,0 14, ,4 96,6 3,3 Eindtotaal ,0 * Enkele diensten hebben alleen zelfmanagementdata voor patiëntbehandeljaren opgegeven. Deze gegevens zijn hier niet opgenomen ** Totaal behandelde patiënten is het aantal reguliere patiënten op incl. zelfmanagement + het aantal nieuw ingeschrevenen regulier *** Het totaalverschil is uitsluitend berekend over trombosediensten die over beide jaren data hebben aangeleverd **** Percentage nieuwe patiënten wordt berekend door het aantal nieuwe patiënten te delen op het totaal aantal behandelde patiënten. Uitgangspunt is dat alle patiënten als regulier worden ingeschreven. Niet meegenomen ,0 19,0 Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20 19

20 Nummer Patiëntbehandeljaren Behandelde patiënten* Tabel 2 Reguliere patiënten Aantal bepalingen poli plus aan huis Aantal bepalingen aan huis % Aan huis Controlefrequentie** ,3 27, ,7 21, ,0 19, ,1 17, ,8 21, ,6 16, ,0 21, ,2 22, ,0 20, ,0 22, ,6 17, ,7 22, ,7 19, ,6 21, ,9 21, ,2 18, ,8 18, ,6 22, ,1 21, ,8 19, ,9 19, ,3 22, ,8 19, ,1 21, ,0 22, ,4 22, ,7 20, ,2 24, ,5 21, ,5 22, ,2 22, ,5 17, ,0 19, ,5 20, ,7 19, ,8 18, ,4 22, ,3 14, ,1 25, ,1 20, ,8 20, ,6 18, ,8 24, ,7 21, ,0 24, ,8 18, ,8 23, ,0 24,1 Totaal ,3 Mediaan 41,2 21,4 Gemiddelde 39,8 21, , , , , , , , , ,6 Eindtotaal * Aantal behandelde patiënten is het aantal patiënten op plus nieuw ingeschreven + ingeschreven vanuit zelfmanagement ** Controlefrequentie is aantal bepalingen gedeeld door het aantal patiëntbehandeljaren Niet meegenomen ,4 20 Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20

21 Indicaties 20 Tabel 3a Regulier en zelfmanagement patiënten Patiëntbehandeljaren* Nummer Arterieel Veneus Totaal % Arterieel % Veneus Arterieel Veneus Totaal % Arteriëel % Veneus ,2 17, ,5 18, ,9 16, ,4 13, ,4 14, ,5, ,8 21, ,1 18, ,7 13, ,4, ,8 14, ,9 11, ,9 18, ,3 14, ,9 15, ,7 12, ,8 20, ,5 16, ,7 14, ,8 11, ,8 19, ,9 16, ,4 16, ,4 12, ,8 16, ,4 12, ,4 14, ,5 12, ,0 15, ,3, ,2 14, ,6 12, ,6 15, ,1 13, ,3 16, ,7 14, ,8 17, ,9 15, ,2 12, ,9, ,0 14, ,0 12, ,5 20, ,8 17, ,4 13, ,9 11, ,8 12, ,3, ,2 15, ,7 13, ,9 19, ,1 14, ,0 13, ,3, ,1 16, ,8 14, ,1 18, ,6 16, ,9 14, ,5 11, ,5 11, ,9 11, ,8 16, ,9 14, ,0 14, ,6, ,6 15, ,0 11, ,4 18, ,3 17, ,5 13, ,2, ,9 16, ,4 13, ,7 18, ,2 15, ,9 12, ,4 11, ,6 13, ,2 9, ,6 16, ,8 12, ,5 14, ,5 12, ,0 16, ,5 12, ,1 12, ,1 9, ,1 15, ,0 13, ,8 15, ,0 12, ,7 17, ,5 14, ,6 13, ,4, ,1 15, ,0 13,0 Totaal ,6 15, ,4 12,6 Mediaan 84,6 15,4 87,5 12, ,4 11, ,5 15, ,4 15, ,5 15, ,3 18, ,2 14, ,6 11, ,9 17, ,2 35,8 Eindtotaal ,5 15,5 Niet meegenomen ,0 17,0 * Sommige trombosediensten hebben alleen de patiëntbehandeljaren voor de zelfmanagementpatiënten opgegeven Samenvatting medische jaarverslagen Federatie van Nederlandse Trombosediensten 20 21