10/04/2011. Griet Vander Slagmolen NVZF congres 9 april Kanker. Familie. Comorbiditeiten. Diagnose. Financieel. Werk.

Transcriptie

1 Griet Vander Slagmolen NVZF congres 9 april 2011 Kanker Diagnose Familie Comorbiditeiten Werk Financieel Behandeling 1

2 Neveneffecten van de behandeling en voordelen van oefenen Neveneffecten Hematologische toxiciteit Cardiotoxiciteit Cachexia, toename vetweefsel Voordelen van inspanning Stimulatie van hematopoëse Verbetering cardiovasculaire efficiëntie Toename proteïne synthese/spier regeneratie, vet metabolisme Verminderde range of motion Toename necrose Afnameenergie productie, levering en verbruik Depressie, angst, stress Moeheid Verminderde immuunfunctie Verbetering van de kwaliteit van bindweefsel, vermindering van pijn Verbeterde verwijdering van celmetabolieten en toxines Verbetering koolhydraat, vet en eiwit metabolisme, verbeterde energie productie en verbruik Verbetering van vertrouwen, lichaamsperceptie, vermindering stress, verbetering slaap Verbetering van conditie Up-regulatie van het immuunsysteem Effect van chemotherapie Nagels Haar Maar ook effect op spieren 2

3 Vermoeidheid en kanker Incidentie: 70-90% Screening hoofdzaken: 5 hoofdoorzaken Cancer/treatment Anemie Pijn Emotionele verwerking Slaapstoornissen Hyperthyroidie Algehele snelle inventarisatie Medicatie, orgaansystemen, comorbiditeit, voeding, lichamelijke activiteiten Lichaamssamenstelling voor en na chemotherapie 3 maanden na chemotherapie: Gewicht: kg Vetpercentage: + 5.1% of + 5.6kg Vetvrije massa: kg Vet% en spiermassa Bij infecties, operaties nog veel groter spierverlies Lichaamssamenstelling en kracht zijn belangrijke fysiologische verbeterpunten Breast cancer res and treatment, 2004; 83:

4 Conditie beperking na chemotherapie Inspanningsdiagnostiek met ademanalyse Hart: vb anthracycline derivaten Longen: vb bleomycine, radiotherapie Neuromusculair: vb vincristine, cisplatinum Mitochondriaal: meerdere chemotherapeutica, weinig onderzoek Spieren en doorbloeding: inactiviteit en bedrust Wasserman, K., Hansen, J. E., Sue, D. Y., Casaburi, R., & Whipp, B. J. (1999). Principles of Exercise testing and Interpretation Cardiotoxiciteit van chemotherapie Circulation. 2004;109:

5 Conditie beperking na chemotherapie Fysiologische beperking Spiervolume Trainingsvorm Spierkrachttraining Goede voeding Programma 12 weken, 2x per week Spierdoorbloeding Duurtraining 6 weken, 1x per week Vetweefsel Fysieke activiteit + Voeding 4maanden, 1x per maand en blijven bewegen Eigen interesses!!! Diagnostische functie test bij uitstek: VO2max test Gouden standaard in inspanningsdiagnostiek Cardio-pulmonale bijwerkingen van chemotherapie Oxymeter, ECG-registratie Aangeraden vanuit literatuur In Nederland nog niet gebruikelijk! 5

6 VO 2 max Maximale hoeveelheid zuurstof gedurende 1 minuut opgenomen bij maximale inspanning De hoogte van de VO2max is een indicatie van iemands fysieke conditieniveau Uitgedrukt in aantal liters zuurstof per minuut (l/min) aantal milliliters zuurstof per kilogram lichaamsgewicht per minuut (ml/kg/min) De Fick Vergelijking Deconditioneren Training Dehydratie Hartfalen Cardiomyopathie Anaemie Astma COPD Luchtverontreiniging CF VO 2max = Slagvolume max x Hartfrequentie max x (CaO 2 CvO 2 ) max Veroudering Beta blockers Fick A. Ueber die Messung des Blutquantums in den Herzventrikeln. Sitx. der Physik-Med. Ges. Wurzburg 1870; 2: 16. Deconditioneren Training Ondervoeding Spier Atrofie Spier Dystrofie Sarcopenie 6

7 Welke andere resultaten verkrijgen we dmv een maximale inspanningstest? Meting Eenheid Rust Max Maximale hartslag Slagen per minuut lft Maximaal vermogen Watt - Ademreserve % Hartslagreserve Slagen per minuut < 15 Ademfrequentie Zuurstofpols Aantal ademhalingen per minuut ml per hartslag Dode ruimte % /- 20 Equivalenten van O2 en CO2 +/- 20 RER of VCO2/VO Normaal Hartslagreserve = 0 Ademreserve = 20-40% Voorspelde max Voorspelde max HF sl/min. VE l/min Vermogen Voorspelde max Vermogen Voorspelde max 7

8 Zuurstofpols (1) VO2 / HR De hoeveelheid O2 opgenomen tijdens elke hartslag Afhankelijk van slagvolume en O2 opname Normaal gaat de zuurstofpols dalen na inspanning omdat hartfrequentie, slagvolume en VO2 afnemen Zuurstofpols (2) Obstructief longlijden Hartziekte 8

9 Fysiologische dode ruimte ventilatie Vd/Vt Verhouding: dode ruimte/teugvolume Vtis 600ml, 300ml is doderuimte 300ml is alveolair(gas uitw) Increase Vt to 900ml, 300ml is dode ruimte 600ml is alveolair(gas uitw) Ventilatie neemt 50% toe Alveolaire ventilatie stijgt 100% Meer efficiëntie! VD/VT 0.4 VA/Q mismatch Normaal Vermogen 9

10 Wassermann plots Interpretatie van inspanningstesten Kloppen de metingen? Maximale waarden en norm waarden? Dode ruimte? Equivalenten? Ademreserve? P(A-a)O2? Mogelijke diagnose? 10

11 Criteria voor maximale inspanning? Hartslag bij maximale inspanning 220 leeftijd ( ) x leeftijd Ademreserve < 20% Gasuitwisseling RER > EQO2 > 35 VO2 plateau Metabool Lactaat: 6 12 mmol/l ph < 7.2 Interpretatie volgens Weismann Hartfalen COPD Pulm. Vasc. Z Obesitas Ongetraind VO2 peak * - LT - -/ntb - n n/- HRR n/- n/+ n/- n/- n/- O2-pols - n/- - n - BR n - n/- n/- n VE/VCO2 AT n + + n n Vd/Vt n n PaO2 n n/- - + n P(A-a)O2 n

12 Verslag fietsergometrie met oxycon Programma tijdens de chemokuren Krachttraining -> aandacht voor de grote spiergroepen Bijvoorbeeld, vertical row, leg press, bench press, pull over, abdominal crunch, lunges Vooral gericht op kracht 2 keer per week % van de weerstand van 1 herhaling (repetition) maximum (1RM). 2 keer 10 herhalingen per keer Rustige duurtraining Wat ze zelf graag zou willen is prima: wandelen, fietsen, zwemmen Let erop dat de wond dicht is om infecties te voorkomen 12

13 Programma na de chemokuren Starten op het moment van herstel 6 weken na de laatste chemokuur. Programma duurt 18 weken Krachttraining Continueren van dezelfde grote spiergroepen weken. Vooral gericht op kracht. 2 keer per week % van de weerstand van 1 herhaling (repetition) maxiximum (1RM). 2 keer 10 herhalingen per keer weken. Meer gericht op spier uithoudingsvermogen % van 1RM 2 keer 20 herhalingen 1 keer per week Elke 4 weken opnieuw 1RM bepalen en programma hierop aanpassen. Programma na de chemokuren Starten op het moment van herstel 6 weken na de laatste chemokuur. Programma duurt 18 weken Uithoudingsvermogen (intervaltraining) Voor en na de kracht training 8 minuten interval programma op de fiets. 1-8 weken: Om en om 30 seconden op 65% van maximaal vermogen met daarna 60 seconden op 30% van maximaal vermogen weken: 30 seconden op 65% van maximaal vermogen met daarna 30 seconden op 30% van maximaal vermogen. Uithoudingsvermogen (rustige duurtraining) 1-12 weken: minimaal 3 keer per week minuten rustige duurtraining (wandelen, fietsen, zwemmen). Na 12 e week: minimaal 4 keer per week 60 minuten rustige duurtraining (wandelen, fietsen zwemmen) 13

14 Evaluatie van de training (1) Begeleiding 18 weken durende training gebeurd door de fysiotherapeut Spierkracht 1 RM (Repetition Maximum) bepaling Herhaalde meting om trainingsgewicht bij te stellen Om de 4 weken een test voor individuele aansturing van de training Evaluatie van de training (2) Aansturing duurtraining/intervaltraining Submaximale test Protocol: start aan 50% van W max, iedere 3 min stijging Watt met 10%; 50% 3 minuten, 60% 3 minuten, 70% 3 minuten tot omslagpunt +10 bereikt wordt Hartfrequentie bij iedere trap noteren Testmomenten: w0, w13, w18 Analyse volgens Astrand tabel: HF bij belasting -> voorspelling van maximale zuurstofopname Arch Phys Med Rehabil 2007; 88:

15 Evaluatie van de training (3) Aansturing duurtraining/intervaltraining Steep ramp test maximale fietstest Protocol: 30 sec fietsen 25 Watt, daarna +25 Watt per 10 sec, rpm Stop bij uitputting, rpm <= 60 Maximaal Wattage en maximale hartfrequentie noteren Duur test: +/- 3 minuten (exc uitfietsen) Testmomenten: w0, w5, w9, w13, w18 Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: Casuïstiek 15

16 Casus 1 54 jaar Oncologische voorgeschiedenis 2000: mammacarcinoom waarvoor borstsparende heelkunde en radiotherapie 2007: Recidief mammacarcinoom met botmetastasen (bekken, thoracale wervelkolom) Behandeling met tamoxifen, zoladex en vervolgens xeloda. Hand voet syndroom tgv xeloda waarvoor dosisaanpassing 16

17 Resultaat fietsergometrie Protocol: 30 Watt + 15 Watt. Hoogst gehaalde belasting: 150 Watt = 2.0 Watt/kg lichaamsgewicht Maximale hartfrequentie 151sl/min Ademreserve: 22% Normaal beloop zuurstofpols Resultaat fietsergometrie Protocol: 30 Watt + 15 Watt. Hoogst gehaalde belasting: 150 Watt = 2.0 Watt/kg lichaamsgewicht Maximale hartfrequentie 151sl/min Ademreserve: 22% Normaal beloop zuurstofpols -> Geen indicatie voor cardio-pulmonale afwijkingen Een trainingsschema wordt opgesteld 17

18 Programma tijdens de chemokuren Krachttraining -> aandacht voor de grote spiergroepen Bijvoorbeeld, vertical row, leg press, bench press, pull over, abdominal crunch, lunges Vooral gericht op kracht 2 keer per week % van de weerstand van 1 herhaling (repetition) maximum (1RM). 2 keer 10 herhalingen per keer Rustige duurtraining Wat ze zelf graag zou willen is prima: wandelen, fietsen, zwemmen Let erop dat de wond dicht is om infecties te voorkomen Casus 2 48 jaar Vermoeidheid en verminderde conditie na mammacarcinoom Hoesten met ophoesten van geel sputum Iets dyspnoe d effort, geen oedeem Goede nachtrust Klachten van opvliegers tgv hormonale therapie Toegenomen gewicht 18

19 Voorgeschiedenis Oncologische voorgeschiedenis: Mei 2009: T3N0Mx mammacarcinoom rechts waarvoor mastectomie en okselkliertoilet 6x chemotherapie: taxotere-adriamycine-cyclofosfamide 25x radiotherapie Orale hormonale therapie Overige voorgeschiedenis Appendectomie Ribverwijdering links ivm zenuwknopen 2002 beiderzijds borstverkleining Medicatie, sportvoorgeschiedenis en risicoprofiel Medicatie: fevarin 1dd 50mg, anastrozol 1dd 1mg, atrovent zn Sportvoorgeschiedenis Aerobics 1x per week, zwemmen 1x per week Actueel zwemmen 1x per week 4 baantjes Cardiale risicofactoren Ex-rookster (12 pakjaren), familie moeder > 60 jaar hartziekte 19

20 Lichamelijke onderzoek Lichaamsmaten Lengte: cm Gewicht: 85.7 kg BMI: 30.1 Hart en longen Hart: S1, S2, geen souffles Longen: crepitaties rechts basaal Bijkomende onderzoeken ECG SR, 75 slagen per minuut, intermediaire hartas, normale geleidingstijden, geen ST-afwijkingen Longfunctie FVC: L (88%pred) FEV1: L (81%pred) Tiffenaeu index 79% 20

21 Bijkomende onderzoeken Laboratoriumonderzoeken Bloedbeeld: Hb 9.0 mmol/l; Hct 0.44 L Nierfunctie: kreat 101 mmol/l Cholesterol: cholesterol 6.2 mmol/l; HDL-cholesterol 2.0 mmol/l; cholesterol/hdl ratio: 3.0 Glucose (niet-nuchter): 5.6 mmol/l Urine onderzoek Geen suiker -geen eiwit Fietsergometrie Schema 20/10 Watt/min Max 140 Watt, 1.63 Watt/kg Max HF: 174 sl/min, na 3 minuten herstel: 120sl/min Gemeten VO2 max: 22.6ml/kg/min Omslagpunt bij HF 158sl/min, 110 Watt, 1.28 Watt/kg ECG tijdens inspanning: normaal Geen tensie opbouw tijdens inspanning!! -> Consult cardioloog!!! 21

22 X-thorax Beloop Opname CCU, ontwatering dmv furosemide Catheterisatie: schone coronairen Echocardiografie: LVEF 5-10% Na instellen medicatie was er een verbetering van de LVEF: 25-30%, conditioneel beter Conclusie: non-ischemische cardiomyopathie dd viraal / bij chemotherapie (TAC) / familiair 22

23 Adriamycine cardiomyopathie Adriamycine (doxorubicine) Bijwerkingen Beenmergsuppressie Alopecia, misselijkheid, braken, mondslijmvliesdefecten Cardiotoxiciteit Irreversiebele schade cardiomyocyten Acuut versus chronisch (binnen 1 jaar) versus late onset (jaren) Acuut: 6-30% ontwikkelt ECG-stoornissen binnen 3 dagen na toediening: myocarditis-pericarditis syndroom Chronisch: cumulatieve dosis-gerelateerde cardiomyopathie Verpleegkundig Oncologisch Compendium, VVRO Oefeningen 23

24 Casus 3 50 jarige vrouw doorverwezen voor oppuntstelling progressief toenemende dyspneubijinspanning. Niet-roker, voorgeschiedenis van mammacarcinoom. Normale spirometrie. Een maximale inspanningstest wordt uitgevoerd. HRmax 164 bpm 170 VO2peak 1.92 L/min 2.78 AT 1.25 L/min > 1.25 VEmax 104 L/min O2 pols 11.7 ml/slag 16.4 Ademreserve 20% SpO2 96% in rust, 88% bij max inspanning V D /V T 0.40 in rust, 0.45 bij max inspanning Deze resultaten passen het best bij: A. Interstitiële longziekte B. Slechte conditie C. Longembolie D. Inspanningsgebonden bronchospasme Casus 3 50 jarige vrouw doorverwezen voor oppuntstelling progressief toenemende dyspneubijinspanning. Niet-roker, voorgeschiedenis van mammacarcinoom. Normale spirometrie. Een maximale inspanningstest wordt uitgevoerd. HRmax 164 bpm 170 VO2peak 1.92 L/min 2.78 AT 1.25 L/min > 1.25 VEmax 104 L/min O2 pols 11.7 ml/slag 16.4 Ademreserve 20% SpO2 96% in rust, 88% bij max inspanning V D /V T 0.40 in rust, 0.45 bij max inspanning Deze resultaten passen het best bij: A. Interstitiële longziekte B. Slechte conditie C. Longembolie D. Inspanningsgebonden bronchospasme 24

25 Casus 4 37-jarige electricien, jarenlang blootgesteld aan asbestose doorverwezen voor oppuntstellingchronischehoest. Ex-rokergeenoncologischevoorgeschiedenis. Normale spirometrie. Een maximale inspanningstest wordt uitgevoerd. HRmax 112 sl/min 183 VO2peak 1.43 L/min 3.00 AT niet te bepalen > 1.25 VEmax 64 L/min Ademreserve 65 L/min 15 O2 pols 12.8 ml/slag 16.4 SpO2 96% in rust, 98% bij max inspanning V D /V T 0.37 in rust, 0.19 bij max inspanning Deze resultaten passen het best bij: A. Interstitiële longziekte B. Slechte medewerking C. Longembolie D. Inspanningsgebonden bronchospasme Casus 4 37-jarige electricien, jarenlang blootgesteld aan asbestose doorverwezen voor oppuntstellingchronischehoest. Ex-rokergeenoncologischevoorgeschiedenis. Normale spirometrie. Een maximale inspanningstest wordt uitgevoerd. HRmax 112 sl/min 183 VO2peak 1.43 L/min 3.00 AT niet te bepalen > 1.25 VEmax 64 L/min Ademreserve 65 L/min 15 O2 pols 12.8 ml/slag 16.4 SpO2 96% in rust, 98% bij max inspanning V D /V T 0.37 in rust, 0.19 bij max inspanning Deze resultaten passen het best bij: A. Interstitiële longziekte B. Slechte medewerking C. Longembolie D. Inspanningsgebonden bronchospasme 25

26 Conclusie Lichaamssamenstelling en kracht zijn de belangrijkste fysiologische verbeterpunten bij kanker revalidatie Diversiteit van patiënten met noodzaak van optimalisatie/individualisatie van trainingsdosering Diagnostische VO2 max meting voor het starten van de revalidatie is geen overbodige luxe opsporen van cardio-pulmonale problemen aansturen van de training Actueel nog geen standaard Take home message Kanker patiënten mogen/moeten trainen! Maximale inspanningstest om cardio-pulmonale problemen van kanker en/of behandeling op te sporten 26

27 Vragen? 27