Kosten en baten van psychotherapie voor de ziekteverzekeringen in Frankrijk

Transcriptie

1 Kosten en baten van psychotherapie voor de ziekteverzekeringen in Frankrijk Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité (UFR Biomédicale) Laboratoires d accueil : EA4069 (EHESP) (s/s dir. Pr. V. Kovess) et CERMES3-CESAMES (CNRS-INSERM) (s/s co-dir. Dr. X. Briffault) Soutien financier : Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

2 Psychotherapie Terminologie In de enquêtes: naar het oordeel van de respondent, geen minimum aan sessies Toegepaste filter: uitgevoerd door een professional die de titel Psychotherapeut kan dragen Gereglementeerd sinds juli 2010 Dokters, psychologen en psychotherapeuten (ingeschreven in het jaarverslag van hun verenigingen) Psy ninini voor validatie in het dossier: niet opgenomen in de studie Veel voorkomende Geestelijke gezondheids aandoeningen Depressieve episode(mde) angststoornissen: TAG, Specifieke angsten/ sociale angsten, Panische aandoeningen met/zonder agoraphobie, TOC, ESPT [JORF 2010]

3 Economische last en menselijke aandoeningen Frequente pathologieën «Veel voorkomende Geestelijke gezondheidsaandoeningen" Jaarlijkse prevalentie in Frankrijk: tussen 16% en 20% Dure pathologieën: Totale kosten voor de samenleving: ~1% BBP DIRECTE kosten Consultatie, hospitalisatie, geneesmiddelen INDIRECTE kosten Productiviteitsverlies(werkonderbreking, vervroegde uittreding) Verminderde kwaliteit van leven/ vroegtijdige sterfte + Kosten veroorzaakt door somatische stoornissen geassocieerd met GG : COLLATERALE kosten cardio-vasculaire aandoeningen, TMS Aandoeningen gerelateerd aan verslaving-> kanker pathologieën + IMMATERIËLE kosten Impact op de omgeving van de patiënt TMS : Troubles musculo-squelettiques [OCDE 2008 ; Prince, Patel, Saxena 2007]

4 Kosten veroorzaakt door aandoeningen in Frankrijk Kost per patiënt/ per jaar (zonder collaterale kosten) Per post van uitgaven EDM : 4702 (globale kosten) Répartition pour l EDM Coûts indirects 65% Coûts directs : Consultation et hospitalisation 26% Coûts directs : Médicaments 9% Angststoornissen: ~1500 Vanaf 442 voor TOC tot 2524 voor TAG opsplitsing per post volgens de pathologie Kosten met de ernst, comorbiditeit [Andlin-Sobocki, Jonsson, Wittchen 2005; Sobocki 2006; Souetre, lozet, Cimarosti 1994]

5 Efficiente Psychotherapieën Positieve impact op: Hospitalisaties Medische consulten Inname van medicamenten 20 tot 30% bespaard op medische kosten Werkonderbrekingen: tussen 50% en 70% Levenskwaliteit van de patiënt Doeltreffendheid voor: Remissie van de symptomen Lengte van effect Positieve effecten toe te schrijven aan psychotherapieën, op remissies (literatuurstudie): Positieve effecten van pschotherapie beoordeeld in vergelijking met gebruikelijke zorg, wachtlijsten Na-behandeling op 2 jaar Remissie, zonder terugval Natuurlijke remissie, zonder terugval = 30% +/- 10% [Churchill 2001; Gloaguen 1998; McCrone 2008; INSERM 2004; Paykel 1999; Fava 1998; Chiles 1999; Mumford 1984; Gabbard 1997; De Maat 2007]

6 Psychotherapie wordt aanbevolen De psychotherapieën worden aanbevolen door verschillende instanties Internationaal: Verenigde-staten(APA), Canada (GAC/CANMAT), Australië (AIHW), Verenigd koninkrijk (NICE), Nederland (CBO) In Frankrijk door de Hoge Gezondheidsraad [HAS 2001, HAS 2002] + vele recente rapporten[briot 2006, Couty 2009 ; Clery- Melin, Kovess, Pascal 2003 ; Campagne INPES Dépression 2007] Het aantal sessies en aanbevolen methoden variëren Volgens de gidsen van de verschillende landen Afhankelijk van de symptomatologie, ernst Vanaf 6 sessies(lichte angststoornissen met CBT) Vanaf 40 sessies(ernstige MDE met interpersoonlijke psychotherapie)

7 Terugbetaling van psychotherapie uitgevoerd door psychologen In verschillende Europese landen Ten minste gedeeltelijk door RO, in privé praktijken Met psycholoog of psychotherapeut op voorwaarde dat de praktijk gereglementeerd is + Australië (Better Access to mental health care 2006) Terugbetaald Niet terugbetaald [WHO 2004; Priebe 2006; Van Broeck & Lietaer 2008; Bourgueil 2008; van der Feltz-Cornelis 2008; Rachman 2008; Layard 2006; COAG 2006]

8 Programma IAPT in VK 2007 Volledige terugbetaling van psychotherapie voor veel voorkomende GG aandoeningen Gerelateerde objectieven Vermindering van de consumptie van alleen psychotrope middelen De kosten verlagen voor GG aandoeningen Verhogen van het gebruik van efficiënte psychotherapie Rapport Layard (2005) Modaliteiten Traject in stappen die evolueert naarmate de ernst Met counselor, psychotherapeut Vb. Sessies gedefinieerd in functie Van de symptomatologie / ernst : Volgens de aanbevelingen van NICE* *National Institute for Health and Clinical Excellence; [NICE 2004, 2010, 2011]

9 Programma IAPT : Patientgericht, resultaten pilootprojecten De eerste 2 jaar gericht op mensen van werkende leeftijd Om werkonderbrekingen te verminderen Daarna (2009) gericht op ouderen, jongeren/ psychiatrische aandoeningen Om 800,000 personen te behandelen per jaar( ) = 30% van de 2,75 miljoen mensen die een GGZ consultant hebben opgezocht - voor/met GG aandoeningen 682M per jaar + 49M voor de opleiding van therapeuten Positieve resultaten van de 2 pilootprojecten 2010 (Doncaster, Newham) 55% remissies, na-behandeling Doncaster Newham [Layard 2005; Clark 2009; Glover 2010]

10 Situatie in Frankrijk(1) Sterke consumptie van Psychotrope middelen Directe kosten Met/ zonder de GGZ diagnostiek: +1/5 van de volwassenen neemt psychotrope middelen (12 maanden) 9% wekelijks (=3,8M volwassenen) Ongebalanceerd evenwicht tussen het gebruik van psychofarmaca / gebruik van psychotherapie Onder de patienten TSMC (12 maanden) : 40% heeft psychotrope middelen gebruikt 5% heeft psychotherapie gevolgd 80% van de mensen die psychotherapie hebben gevolgd, hebben in diezelfde periode psychotrope middelen gebruikt = nietgeïsoleerde patienten [OFDT 2009; Briot 2006; Kovess, Sapinho, Briffault 2007; Briffault, Morvan, Rouillon 2008; Le Breton-Lerouvillois, Gilbert, Kovess-Masféty 2004]

11 Franse situatie(2) Psychotherapieën terugbetaald wanneer ze uitgevoerd worden door: Psychiater in het kader van een psychiatrisch consult(1/2 psychotherapie door psychiater) Klinische psycholoog in een openbare instelling(ziekenhuis, PMC) (1/4 psychotherapie door psycholoog; 14% gevolgd in een openbare instelling) Niet terugbetaald wanneer: Klinisch psycholoog in een privé praktijk Uitzondering bij zeldzame pakketten van complementaire gezondheidszorg gedeeltelijke terugbetaling Andere niet medische beoefenaars (psycho-analysten, psychotherapeuten, sociale werkers) Moedigt het gebruik van psychiaters aan De kosten van het opleiden van een psychiater zijn hoger Moedigt vooral een verlaten zone van niet-dokter psychologen aan congestie [Kovess, Sapinho, Briffault 2007; Le Breton-Lerouvillois, Gilbert, Kovess-Masféty 2004]

12 Beschikbaar Materiaal(1) Enquête : indicatoren van de geestelijke gezondheid in vier Franse regio's in 2005 Cross-sectioneel onderzoek van volwassenen In de algemene bevolking: Idf, Hte Normandie, Lorraine, Rhône-Alpes Telefonische vragenlijst geholpen door het CIDI-SF* Gestandaardiseerde vragenlijst die toelaat een diagnostiek op te bouwen voor de GG aandoeningen conform aan de criteria van de DSM-IV* Respons-rate: 63% In te schatten: Prevalentie van de aandoeningen om een economische evaluatie te doen *Composite International Diagnostic Interview (OMS) [Robins 1988]; DSM : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux [APA 1994]

13 Matériel disponible (2) Gezondheidsenquete MGEN 2005 Transversale Enquête afgenomen bij ~ volwassenen Representatief voor de populatie MGEN RO/RC van het personeel(actief/gepensioneerd) Ministerie van nationaal onderwijs, Hoger onderwijsonderzoek, van de jeugd, Sport, Cultuur Response-rate: 46% In te schatten: - Kost van de psychotherapeutische sessie MGEN : Mutuelle Générale de l Education Nationale

14 Mesure du retentissement Schaal van Sheehan (Sheehan Disability Scale) Geëvalueerd op een schaal van 0 tot 10 Schaamtegevoel voortkomend uit de aandoeningen, in activiteiten op 4 domeinen Huishoudtaken Werk De capaciteit om intieme relaties te initiëren en onderhouden Sociale leven Absence de gêne Gêne sévère [Leon 1997]

15 Methode Schatting van de kosten van de psychotherapie

16 Kosten van de individuele psychotherapeutische sessies Empirische gegevens: Gerapporteerde kosten voor de periode 2000/ Enquête MGEN 2005 Bij een psycholoog: Totale kost: 39 tot 42 (~ afhankelijk) Bij een psychiater: Totale kost: 40 tot 42 Restkost 9 (dont abs frais) tot 19 (de betalers) In overeenstemming met de hoogte van de vergoeding van psychiater van sector 1 [CNAM-TS 2012] Tarief van de sessie op basis van de veronderstelling van een overleg met een psychiater geconventionneerd in sector 1, voorgeschreven door de arts in de loop van gecoördineerde zorg, voor reguliere zorg Restkost12, forfaitaire participatoe Nb. 71% van de psychiaters oefent uit in sector 1

17 Een simulatie onder de 3 uitgedachte scenarios (1) 2 niveau s van terugbetaling voor een RO-sessie tot 41 70% +1 (psychiator sector 11) 60% : paramedici* 2 diagnostische drempels een behandeling voorstellen aan patienten met een groot schaamtegevoel dus het vermijden van de evaluatie van voorbijgaande aandoeningen die zich niet bezighouden met psychotherapie (Natuurlijke remissie) MDE duur: + 6 maanden, en Met het gevolgen voor de Sheehan schaal 4 MDE, TAG ; andere angststoornissen 7 Met gevolgen voor de Sheehan schaal 7 *Masseur-kinésithérapeute, infirmier, orthophoniste, podologue, orthoptiste

18 Een simulatie onder de 3 uitgedachte scenarios (2) Schatting van het aantal Fransen die behandeling nodig hebben(18-75 ans) Gebaseerd op gediagnostiseerden in psychotherapie(~1,2%) Gebaseerd op het geheel van personen die geconsulteerd zijn, alle gezondheidsprofessionals in de GG, gediagnosticeerd(~7,6%) Gebaseerd op 30% van deze consultants(~2,3%) Gebaseerd op de methodologie van het IAPT programma: 30% = aanvaard de behandeling + een hoger aandeel psychotherapie als er een programma is voor een tussenkomst in de kosten Na het controleren van de overdraagbaarheid van de gegevens van de Engelse studie naar Frankrijk : De prevalenties van het IAPT gelijklopend met Frankrijk Gebruik voor / met GG aandoeningen naar GZ-specialist Gebruik van psychotherapie

19 Hierarchisering van de aandoeningen Hierachisatie van de aandoeningen om de patienten met psychische comorbiditeit meerdere keren te tellen - EDM en TAG Andere angststoornissen (zonder zuivere TAG ) ingedeeld in dezelfde categorie In de categorie: internaliserende stoornissen gerelateerd aan angst Aantal aanbevolen sessies, door de gidsen voor goede praktijken, is vergelijkbaar

20 Aantal sessies per symptomatologie / ernst Op basis van de aanbevelingen van het NICE NICE heeft zeer gedetailleerde gidsen, per symptomatologie, ernst Meer gedetailleerd dan de aanbevelingen van het HAS (vertrouwen vaak op NICE) Hetzelfde aantal sessies voor comorbiditeit TAG+EDM -> aanbevolen om de EDM behandeling toe te passen [NICE 2004, 2010, 2011; HAS 2001, 2002]

21 3 niveaus van ernst Niveaus van ernst van de aandoening Gedefineerd door het aantal domeinen van het dagelijkse leven op de schaal van Sheehan op dewelke de psychische aandoening een effect heeft : Licht : 1 enkel domein Matig: 2 domeinen Ernstig : 3 of 4 domeinen

22 Resultaten Geraamde kosten van de psychotherapie

23 Resultaten 1. Prevalentie van Fransen tussen jaar die voor een GG probleem hulp zochten(12 maanden) 2. Aandeel van de bevolking met veel voorkomende chronische/ernstige GG aandoeningen 3. Proportie van de verzorgde Fransen, gebaseert op 30% van de consultants, die de behandeling aanvaarden 4. Aantal sessies nodig per patient (Geschat door het NICE) 5. Kost van de psychotherapie per patient (van 41 per sessie) 6. Kost RO /Restkost met het Niveau van terugebetaling door de RO : 60% 7. Kost van de psychotherapeutische behandeling 31,61% Man : 24,4%; Vrouw : 38,6% 24% (de 31,61% = 7,6%) (MDE : 35% / Angst st.: 65%) 30% van 24% van 31,61% = 2,28% = 1,033 miljoen Fransen 12,1 sessies 17,6s MDE 9,6s Angststoornissen Totaal : MDE 395 Angststoornissen RO 60% : EDM 237 angststoornissen RC / restkost : 199 RO 60% : 308 M RC/ Reste à charge : 206M Total : 514 M 178M EDM 336M angststoornissen

24 Kosten-baten ratio van de psychotherapie Verhouding tussen kosten geïnvesteerd in de psychotherapie / Kosten veroorzaakt door TSMC, te voorkomen door psychotherapie Kosten en baten globaal bekeken, voor de samenleving - Voor alle gezondheidsposten, zonder onderscheid naar de RO Berekening per etappe per patient 1. Kosten geïnvesteerd in de psychotherapie: MDE 723 ; Angst : Kosten gemaakt door de TSMC : MDE = 4702 ; Angststoornissen: Remissie toe te schrijven aan de psychotherapie, na 2 jaar = 30% (+/-10%) 4. Kosten die vermijdbaar zijn door psychotherapie: MDE 1411 (30% van 4702 ); Angst : Ratio : Vermijdbare kosten/ investeringen 1 geïnvesteerd in de behandeling, laat toe om te besparen: MDE : 1,95 (van 1,30 tot 2,60 ) Angststoornissen: 1,14 (van 0,76 tot 1,52 ) Een investering die financieel rendabel is tijdens het eerste jaar van behandeling

25 Validaties / Toekomstig onderzoek Te valideren door de gezondheidsauthoriteiten Diagnostische drempels(chroniciteit/ernst) Kost van de sessie (41 ) : met de federatie van psychologen Niveau van terugbetaling: met vertegenwoordigers van RO/RC Opvolgingsmodaliteiten: Niet inbegrepen maar mogelijk Psychotherapie in groep Behandeling aandoeningen + lichte Kosten en baten van de psychotherapie Impact van het gebruik van psychotherapie(remissie/kosten) op somatische aandoeningen die samengaan met psychische aandoeningen Evalueren van de kosten/baten, per uitgavepost De kosten/baten isoleren voor het RO

26 Conclusie Voldoende psychotherapeuten voor handen Om 1,033 M Fransen te behandelen in ~12,1 sessies ETP nodig, per jaar : Huidige situatie ETP Naast de humane en financiële voordelen die de psychotherapie toelaat, laat de terugbetaling van de psychotherapie ook toegang toe aan mensen voor wie de financiële barriere zou kunnen voorkomen De kostprijs is afhankelijk van de psychotherapie ~160 /290 (afhankelijk symptomatologie/ ernst) lijkt ondersteunbaar(?) De psychotherapieën worden meer rendabel naarmate hun economische baten geschat worden als laagste want: - Het voordeel van de psychotherapieën op de remissie van somatische aandoeningen(interactie met psychische aandoeningen) niet in kaart is gebracht ETP : Equivalent temps plein

27 Referenties (1) American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : DSM IV American Psychiatric Association (2010) Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. APA Andlin-Sobocki P, Jonsson B, Wittchen HU, Olesen J (2005) Cost of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol 12 Suppl 1:1-27 Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) (2010) Mental health services in Australia Australian Government, Autralian Institute of Health and Welfare, Canberra Bourgueil Y, Marek A, Mousques J (2008) [Practice, role and position of nurses in primary care in six European countries, in Ontario and in Quebec]. Recherche en soins infirmiers: Briffault X, Morvan Y, Rouillon F, Dardennes R, Lamboy B (2008) [Use of services and treatment adequacy of major depressive episodes in France]. L'Encephale 36 Suppl 2:D48-58 Briot M (2006) Rapport sur le bon usage des médicaments psychotropes. Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, Paris, Assemblée Nationale Caisse nationale de l'assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS) (2012) Tarifs des consultations, en métropole, des médecins correspondants (applicables au 26 mars 2012). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) (2009) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. Introduction. J Affect Disord 117 Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO), van der Velde V (2005) [Multidisciplinary Guideline for Depression: Guideline for diagnosis and treatment of depressive disorder in adult patients]. Trimbos-instituut Netherlands Institute of Mental Health and Addiction. Dutch Institute for Healthcare Improvement, Central Accompagnement Organization, Utrecht Chiles JA, Lambert MJ (1999) The Impact of Psychological Interventions on Medical Cost Offset: A Meta-analytic Review. Clinical Psychology Science and Practice 6: Churchill R, Hunot V, Corney R, Knapp M, McGuire H, Tylee A, Wessely S (2001) A systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health technology assessment (Winchester, England) 5:1-173

28 Referenties(2) Clark DM, Layard R, Smithies R, Richards DA, Suckling R, Wright B (2009) Improving access to psychological therapy: Initial evaluation of two UK demonstration sites. Behaviour research and therapy 47: Clery-Melin P, Kovess V, Pascal JC (2003) Plan d'actions pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale. Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées Council of Australian Governments (COAG) (2006) Better Access Initiative. National Action Plan on Mental Health Couty E (2009) Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie. Ministère de la santé et des sports, Paris de Maat S, Philipszoon F, Schoevers R, Dekker J, De Jonghe F (2007) Costs and benefits of long-term psychoanalytic therapy: changes in health care use and work impairment. Harv Rev Psychiatry 15: Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, Canestrari R, Morphy MA (1998) Six-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. Am J Psychiatry 155: Gabbard GO, Lazar SG, Hornberger J, Spiegel D (1997) The economic impact of psychotherapy: a review. Am J Psychiatry 154: Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn IM (1998) A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. J Affect Disord 49:59-72 Glover G, Webb M, Evison F (2010) Improving Access to Psychological Therapies. A review of the progress made by sites in the first rollout year. In: North East Public Health Observatory ed. Guidelines Advisory Committee (2006) Clinical practice guidelines. Management of anxiety disorders. Can J Psychiatry 51:9S- 91S Haute Autorité de Santé (HAS) (2001) Diagnostic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux généralisé de l'adulte in Recommandations Pour La Pratique Clinique. In: Service des recommandations et références professionnelles ed. Haute Autorité de Santé, Paris Haute Autorité de Santé (HAS) (2002) Prise en charge d un épisode dépressif isolé de l adulte en ambulatoire in Recommandations pour la pratique clinique. In: Service des recommandations et références professionnelles ed. Haute Autorité de Santé, Paris

29 Referenties (3) Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) (2004) Psychothérapies : trois approches évaluées. INSERM, Paris Institut National de Prévention et d Éducation à la Santé (INPES) (2007) La dépression. En savoir plus pour en sortir. INPES, Paris Journal officiel de la République française (2010) Décret n du 20 mai 2010 relatif à l'usage du titre de psychothérapeute. JORF n 0117 du 22 mai 2010 page 9448 texte n 24 Kovess V, Sapinho D, Briffault X, Villamaux M (2007) [Psychotherapeutic practices in France: results of a professional-based health insurance participant survey]. L'Encephale 33:65-74 Layard R (2005) Mental health: Britain's biggest social problem? Layard R (2006) The case for psychological treatment centres. Bmj 332: Le Breton-Lerouvillois G, Gilbert F, Kovess-Masféty V (2007) Les indicateurs nécessaires à la planification en santé mentale et en psychiatrie. EA4069, Fondation MGEN pour la Santé Publique, Ministère de l'emploi, de la cohésion sociale et du logement, Paris Leon AC, Olfson M, Portera L, Farber L, Sheehan DV (1997) Assessing psychiatric impairment in primary care with the Sheehan Disability Scale. Int J Psychiatry Med 27: McCrone P, Dhanasiri S, Patel A, Knapp M, Lawton-Smith S (2008) Paying the price. The cost of mental health care in England to In: Fund Ks ed. King's Fund, London Mumford E, Schlesinger HJ, Glass GV, Patrick C, Cuerdon T (1984) A new look at evidence about reduced cost of medical utilization following mental health treatment. Am J Psychiatry 141: National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2004) Depression: Management of Depression in Primary and Secondary Care. Clinical Guideline. National Institute for Clinical Excellence, London National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2011) Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. NICE clinical guideline 113. National Collaborating Centre for Mental Health and the National Collaborating Centre for Primary Care, London

30 Referenties(4) National Institute for Clinical Excellence (NICE), National Collaborating Centre for Mental Health (2010) Depression. The treatment and management of depression in adults. National Clinical Practice Guideline 90. Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) (2009) La consommation de médicaments psychotropes en France. Synthèse. OFDT Organisation de coopération et de développement économiques (2008) La santé mentale dans les pays de l OCDE. Paykel ES, Scott J, Teasdale JD, Johnson AL, Garland A, Moore R, Jenaway A, Cornwall PL, Hayhurst H, Abbott R, Pope M (1999) Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy: a controlled trial. Archives of general psychiatry 56: Priebe S, Wright D (2006) The provision of psychotherapy: an international comparison. Journal of Public Mental Health, 5:12-22 Prince M, Patel V, Saxena S, Maj M, Maselko M, Phillips M, Rahman A (2007) No health without mental health. Lancet 370: Rachman S, Wilson GT (2008) Expansion in the provision of psychological treatment in the United Kingdom. Behaviour research and therapy 46: Robins LN, Wing J, Wittchen HU, Helzer JE, Babor TF, Burke J, Farmer A, Jablenski A, Pickens R, Regier DA, et al. (1988) The Composite International Diagnostic Interview. An epidemiologic Instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Archives of general psychiatry 45: Sobocki P, Ekman M, Agren H, Runeson B, Jonsson B (2006) The mission is remission: health economic consequences of achieving full remission with antidepressant treatment for depression. International journal of clinical practice 60: Souetre E, Lozet H, Cimarosti I, Martin P, Chignon JM, Ades J, Tignol J, Darcourt G (1994) Cost of anxiety disorders: impact of comorbidity. J Psychosom Res 38 Suppl 1: Van Broeck N, Lietaer G (2008) Psychology and psychotherapy in health care: A review of legal regulations in 17 European countries. European Psychologist 13:53-63 van der Feltz-Cornelis CM, Knispel A, Elfeddali I (2008) Treatment of mental disorder in the primary care setting in the Netherlands in the light of the new reimbursement system: a challenge? International journal of integrated care 8:e56 WHO (2004) Health Care Systems in Transition. WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen