Motivatie en gedragsverandering bij problematisch middelengebruik

Transcriptie

1 Deel I Motivatie en gedragsverandering bij problematisch middelengebruik Vooraleer we in het tweede deel ingaan op hoe een hulpverlener via motiverende gespreksvoering motivatie kan beïnvloeden, gaan we hier uitgebreid in op wat motivatie is. We bespreken eerst hoe motivatie wordt geconceptualiseerd binnen MG. Vervolgens gaan we in op het Transtheoretisch model dat bij middelengebruik vaak als inzichtgevend model wordt gebruikt. Motivatie blijkt echter complexer te zijn dan de bewuste beslissingsprocessen waar in MG de nadruk wordt op gelegd. Met bewuste motivatie kunnen we gedragsverandering niet consequent verklaren of voorspellen. Bovendien grijpt verslaving in op de neurobiologische mechanismen achter het motivatiesysteem. We bespreken daarom enkele bijkomende modellen die inzicht geven in die complexiteit. Bij de keuze van de modellen hebben we rekening gehouden met de relevantie voor de verslavingszorg en met nieuwe ontwikkelingen op het terrein van motivatie. Eerst behandelen we de Zelfdeterminatietheorie die nauw aansluit bij de visie van MG en het belang van de kwaliteit van motivatie explicieter maakt. Vervolgens komen de duale procesmodellen aan bod, die de nadruk leggen op de dynamiek tussen reflectieve en impulsieve processen. We bespreken ook kort welke invloed middelengebruik hierop heeft en wat de onderliggende neurobiologische processen bij verslaving zijn. Ten slotte bespreken we de PRIME theorie, een op verslaving toegespitst model over motivatie dat verschillende theorieën integreert. De trainer kiest zelf welke modellen hij met welke diepgang behandelt. Dit hangt af van welke aspecten hij wil benadrukken en hoe zinvol die aspecten zijn voor de deelnemers en de cliënten waarmee ze werken. Het wordt daarmee duidelijker op welke factoren je inspeelt via MG om het gedrag van de cliënt te beïnvloeden en op welke factoren je niet inspeelt. Vaak is het dan ook nodig om MG aan te vullen met andere interventies/technieken die op andere factoren inspelen (bijvoorbeeld CGT, zelfcontroletechnieken, training van executieve functies, sociale vaardigheidstraining ). (In Deel II gaan we in hoofdstuk 6 in op de combinatie van MG met andere methoden.) trainersmap MG 7

2 1. Motivatie binnen motiverende gespreksvoering Binnen MG wordt motivatie gezien als de sleutel tot verandering. Het is de mate van bereidheid tot verandering, die fluctueert en beïnvloedbaar is door de omgeving (hulpverlener). Hoe groter de bereidheid tot verandering, hoe groter de kans op daadwerkelijke gedragsverandering. In deel II van de map gaan we in op motiverende gespreksvoering. Hier willen we eerst de kijk op motivatie en de motivatieconcepten die binnen dit model gebruikt worden, toelichten. 4 Willen, kunnen en gereedheid Miller en Rollnick (2005) benadrukken dat er (minstens) 3 kritische componenten van motivatie zijn: willen, kunnen en er klaar voor zijn. (1) Willen: het belang van verandering Verandering komt pas op gang wanneer het belang van de verandering voldoende groot is. Het belang van de verandering is groot als het waargenomen verschil (discrepantie) groot is tussen het huidige gedrag en de waarden en doelen die iemand heeft. (2) Kunnen: vertrouwen in verandering Soms voelt iemand dat hij wel wil veranderen, maar het niet kan. Pas als mensen voldoende zelfwaarde hebben en geloven dat ze in de verandering kunnen slagen (competentiegevoel of persoonlijke effectiviteit), zullen ze daadwerkelijk voor de gedragsverandering kiezen. (3) Gereedheid: een kwestie van prioriteiten Je zou ervan uit kunnen gaan dat de combinatie van hoge mate van belang en vertrouwen voldoende zijn om verandering in gang te zetten, maar dat is niet noodzakelijk zo. Iemand kan bijvoorbeeld zeggen: Ik wil wel stoppen met roken, maar op dit moment is dat niet het belangrijkste. Een derde component, gereedheid heeft te maken met relatieve prioriteiten. Net als onvoldoende mate van belang en vertrouwen, wordt een onvoldoende mate van gereedheid vaak gepathologiseerd, terwijl dit allemaal normale aspecten zijn van menselijk functioneren. Deze drie componenten van motivatie beïnvloeden elkaar. Het belang van de verandering kan zo groot zijn dat iemand het veranderen als buiten bereik ervaart. 5 Het competentiegevoel kan zo laag zijn dat iemand het niet eens wil proberen en zijn ideeën over de noodzaak van verandering gaat bijstellen. De drie componenten kunnen de bron zijn van een ja, maar -dilemma waar iemand in vast zit, het fenomeen van ambivalentie. Ambivalentie Een dubbel gevoel over iets hebben is een erg gewone ervaring. Ook het vast komen te zitten in deze ambivalentie is normaal. In heel wat psychische problemen is het erg prominent. Zo kan iemand die sociaal geïsoleerd is, er sterk naar verlangen om naar mensen toe te gaan en vriendschappen te sluiten en daar tegelijk een enorme angst voor ervaren, bijvoorbeeld vanuit het gevoel niet de moeite waard te zijn. Zo n conflict tussen toenadering en vermijding is ook eigen aan middelenproblemen. De gebruiker kent wel de risico s, nadelen en schade verbonden aan het gebruik, maar wordt er tegelijk heel sterk toe aangetrokken. Het gaat zelfs om een dubbel 4 In de eerste editie van 'Motivational interviewing van Miller & Rollnick (1991), verwezen zij expliciet naar het model van verandering. In latere publicaties nemen zij hier afstand van. (Zie bijvoorbeeld Miller & Rollnick (2009) Ten things motivational interviewing is not.) De fasen van verandering zijn geen onderdeel van MG, maar MG en het model van verandering zijn compatibel. 5 De discrepantie tussen de huidige toestand en de gewenste mag dus niet té groot zijn en ook niet te klein. Wanneer de discrepantie te klein is, kan het niet belangrijk genoeg lijken om actie te ondernemen. Wanneer ze echter te groot is, kan de noodzakelijke verandering buiten bereik lijken. trainersmap MG 8

3 toenaderings-vermijdingsconflict : ook het alternatief, het gebruik veranderen, is tegelijk sterk aanlokkelijk en afstotend 6. Het conflict uit zich in ambivalente gevoelens, gedachten en gedrag. Ambivalentie betekent dus dat iemand voor twee (of meer) alternatieven staat die elk hun verleidelijk positieve én sterk negatieve aspecten hebben. Een bruikbare manier om deze ambivalentie voor te stellen is de metafoor van een weegschaal of wip, waarop de voor- en nadelen gewichten zijn. Iemand ervaart concurrerende motivaties omdat er voor- en nadelen verbonden zijn aan beide zijden van het conflict. baten van de verandering kosten van de status quo kosten van de verandering baten van de status quo Een valkuil van deze voorstelling is te gaan oversimplificeren. Er wordt niet vanuit gegaan dat mensen zich bewust zijn van dit balancerend proces, of dat zij - als zij er zich bewust van worden - een rationele optelsom gaan maken om tot een beslissing te komen. De waarde van elk onderdeel kan met de tijd fluctueren. De elementen zijn met elkaar verbonden en veranderingen in één element kunnen gepaard gaan met verschuivingen in andere. Zo n beslissingsbalans kan ook vol tegenstrijdigheden zitten. Aandachtspunt is ook dat de cliënt niet enkel op het vlak van het belang van de verandering, maar ook op het vlak van vertrouwen vaak tegenstrijdige gevoelens heeft. Vaak ziet hij wel mogelijkheden, maar aan de andere kant ook niet. Ambivalent zijn is normaal. Het is deze ambivalentie die de sleutel vormt tot de verandering. Het 'gebrek aan motivatie' kan beschouwd worden als onopgeloste ambivalentie. Door het onderzoeken en oplossen van de ambivalentie kan iemand een beslissing nemen en kan er verandering optreden. 7 Deze figuur geeft de relatie tussen ambivalentie en gereedheid voor verandering weer. Wanneer iemand zich nog geen vragen gesteld heeft bij zijn gedrag is er nog weinig of geen (bewuste) ambivalentie. Als men de ambivalentie gaat onderzoeken, wordt men er zich meer en meer bewust van. De balans kan dan gaan overslaan naar één kant van de ambivalentie, de ambivalentie neemt af en de gereedheid voor verandering neemt verder toe. Ambivalentie Gereedheid voor verandering 6 De andere vormen van ambivalentie zijn: toenadering/toenadering (verscheurd worden tussen 2 positieve keuzes); vermijding/vermijding (de keuze tussen 2 onaangename alternatieven) en toenadering/vermijding (1 keuze wordt overwogen met significante positieve en negatieve aspecten: als men het benadert, wordt het negatieve zichtbaarder, als men ervan weggaat, komt het positieve op de voorgrond). 7 Een grote verandering kan ook heel plots optreden (motivational shift of quantum change). Zie bijvoorbeeld Miller, B. Transcendent Moments. In het MINT tijdschrift MINUET (2004) Vol. 11, No. 1. trainersmap MG 9

4 En als er geen ambivalentie is? Motiverende gespreksvoering gaat vooral over het werken met ambivalentie. Het kan echter ook voorkomen dat er geen ambivalentie is. De persoon overweegt niet eens verandering, heeft er misschien zelfs nog niet aan gedacht. (In het model van verandering de precontemplatiefase.) Het feit dat je met deze mensen een gesprek over verandering voert, betekent waarschijnlijk dat iemand anders dan de cliënt verandering nodig vindt. Het kan gaan om de werkgever, de partner, de ouders die de cliënt doorverwezen hebben. Of het kan gaan om jijzelf of een andere hulpverlener die vindt dat de cliënt, die hulp zoekt om een bepaalde reden, ook op een ander vlak iets dient te veranderen. Op p. 105 e.v. bespreken we op welke manier dan ambivalentie kan uitgelokt worden, discrepantie kan ingedruppeld worden. Net als bij mensen die ambivalent zijn, is het niet behulpzaam om mensen die niet ambivalent zijn te overtuigen waarom zij zouden moeten veranderen. Het gaat om een proces van samen kijken naar redenen waarom de persoon verandering zou kunnen overwegen. Motivatie is gedragsspecifiek, veranderlijk en interactief en voorspelt actie Binnen MG wordt motivatie gezien als de mate van bereidheid tot verandering, die per gedrag, per moment, per situatie varieert (niet statisch en geen persoonlijkheidskenmerk); beïnvloedbaar is door omgeving; de kans op daadwerkelijke gedragsverandering verhoogt (Merkx et al., 2009). Onderliggend aan deze visie op motivatie ligt een humanistisch mensbeeld. De mens wordt gezien als een op groei gericht organisme. MG maakt gebruik van de natuurlijke neiging van mensen tot positieve zelfontwikkeling, om te kiezen voor datgene wat op lange termijn het beste voor hen is. In MG ga je samenwerken aan het verhelderen van het verlangen van cliënten om verandering te brengen in destructief gedrag. (Rosengren, 2011) Opmerking: Binnen MG lijkt men zich niet uit te spreken over de kwaliteit, type van motivatie. Impliciet wordt wel een onderscheid gemaakt tussen interne en externe motivatie. In de definitie van MG (Miller & Rollnick, 2005), staat te lezen dat MG motivatie wil ontlokken, intrinsieke 8 motivatie bevorderen. In de meest recente definities van MG (Miller & Rollnick, 2013) is er sprake van het versterken van persoonlijk motivatie en commitment voor verandering. Externe motivatie blijkt onvoldoende voor blijvende gedragsverandering. Externe druk lokt weerstand uit en verkleint de kans op gedragsverandering. 8 Volgens de terminologie van de Zelfdeterminatietheorie (zie volgende pagina) zou je hier moeten spreken van geïnternaliseerde motivatie (of eventueel algemenere term interne motivatie). Intrinsieke motivatie betekent dat het gedrag zelf bevredigend is, wat bij het stoppen of minderen van gebruik moeilijk het geval kan zijn. trainersmap MG 10

5 2. Model van verandering Het Model van verandering kan gebruikers en hun omgeving helpen om het procesmatige van gedragsverandering in te zien. Het wordt duidelijk dat er vaak heel wat cognitieve veranderingen vooraf gaan aan een gedragsverandering, dat gewoonteverandering meestal met periodes van terugval gepaard gaat en dat er vaak weinig aansluiting is tussen de kijk en aanpak van de omgeving en de behoefte van de cliënt. Het Model van verandering wordt bij middelengebruik vaak als inzichtgevend model gebruikt. Het wordt vaak aan MG gelinkt, maar is een onderdeel van het Transtheoretisch model (TTM), dat ontwikkeld werd door Prochaska en DiClemente. Het model van verandering Het model van verandering, naar Prochaska & DiClemente (1983, 1986) Voorbeschouwing Beschouwing Beslissing Actieve verandering Consolidatie Terugval Geen probleem zien, geen veranderingswens Iemand anders is zich van het probleem bewust Druk vanuit de omgeving = last Ambivalentie wil veranderen en dan weer niet Overwegen van positieve en negatieve gevolgen De beslissing nemen om te veranderen (of om niet te veranderen) en verandering voorbereiden Er is daadwerkelijke verandering, ook zichtbaar voor omgeving Leerproces vallen en opstaan Doel is bereikt, men integreert het nieuwe gedragspatroon in het dagelijks leven Men valt terug in het oude gedragspatroon Geen mislukking, wel een leermoment trainersmap MG 11

6 Transtheoretisch model (TTM) Het TTM is ruimer dan dit model van verandering alleen. Het is een eclectisch model waarbij concepten en processen uit zeer verscheidene psychotherapeutische stromingen samengebracht worden om de gedragsverandering van cliënten te beschrijven. Zij beschrijven verschillende specifieke motivationele processen werkzaam binnen elke fase en hoe de hulpverlener zijn aanpak aanpast naargelang de fase waarin de cliënt zich bevindt. Dit betekent dus dat de therapeut in elke fase via een andere set aan technieken op een ander proces inspeelt om de motivatie van cliënten te stimuleren. Het TTM werd los van MG ontwikkeld. De beperkingen van het TTM en het Model van verandering Het model blijkt onvoldoende om de ervaringen in de praktijk te verklaren en de onderbouwing ervan wordt door meerdere onderzoeken bekritiseerd. Het concept van stadia De definities van de stadia zijn niet altijd logisch en duidelijk. De stadia zijn niet te onderscheiden van elkaar, ze overlappen en mensen kunnen in verschillende fasen tegelijk zijn. Dit blijkt onder meer uit een correlatie tussen de subschalen in instrumenten om de motivatiefasen te meten. Mensen doorlopen de stadia niet sequentieel. Het stadium van verandering waar iemand zich in bevindt, blijkt niet te voorspellen of hij al dan niet daadwerkelijk zijn gedrag gaat veranderen. Het is wel zo dat mensen in precontemplatie vaker voortijdig de behandeling verlaten. Het model gaat hoofdzakelijk over het bewust nemen van beslissingen (na afwegen van voor- en nadelen) en plannen van gedrag. Andere beïnvloedende factoren van gedrag zoals niet-bewuste verwachting van beloning/straf, automatische processen, worden niet in rekening gebracht. Er wordt geen rekening gehouden met de sterke situationele determinanten van gedrag. Het TTM gaat ervan uit dat in verschillende fasen andere interventies aangewezen zijn. Zo zouden in de eerste fasen vooral cognitieve interventies invloed hebben en in latere fasen gedragsinterventies. Met gedragsinterventies kan echter ook invloed uitgeoefend worden op motivatie (bv versterken van zelfeffectiviteit door gedragsinitiërende interventies). Sommigen (bv West) menen dat het model leidt tot het niet aanbieden van interventies bij mensen bij wie ze zouden effectief zijn, bv niet aanbieden van effectieve interventie gericht op stoppen met roken aan rokers die als precontemplators beschouwd worden. Kortom, motivatie is in realiteit complexer, dynamischer (instabiel) en heterogener en is contextafhankelijk. Besluit Ondanks de toenemende kritiek op het model, bevestigen ook de critici dat het TTM een belangrijke meerwaarde heeft gehad door de introductie van het idee dat verandering een proces is, waarbij afstemming op de noden van de persoon die verandert noodzakelijk is. Het model van verandering blijft bruikbaar als werkmodel, onder meer om hulpverleners en de omgeving van cliënten inzicht te geven in het procesmatige van gedragsverandering. Het blijft een handige kapstok om concepten als het onderscheid tussen cognitieve verandering en gedragsverandering, bereidheid tot verandering en het circulaire karakter van gewoonteverandering over te brengen. Het model is echter niet bruikbaar als onderbouwing voor de wijze van interveniëren. (Voorspoels, 2011; Schippers, 2009) In een training kan het model van verandering deelnemers helpen om zich te realiseren wat er ontbreekt in de aansluiting van hun gespreksaanpak op de behoefte van de cliënt en hoe ze deze aansluiting kunnen verbeteren. (van der Veen & Goijarts, 2012). Voor de concrete leerpunten, zie methodiek herkennen van de stadia van verandering op p. 31. trainersmap MG 12

7 3. Zelfdeterminatietheorie De Zelfdeterminatietheorie sluit aan bij de mensvisie en de visie op motivatie van MG. De ZDT maakt (het belang van) de kwaliteit van motivatie veel explicieter. Deze kwaliteit is hoger naarmate de veranderingsintentie meer eigen gemaakt is (geïnternaliseerd). De ZDT geeft ook een richtkader hoe deze autonome motivatie bevorderd kan worden, ruimer dan de gespreksstijl tussen hulpverlener en cliënt. De Zelfdeterminatietheorie (ZDT) werd ontwikkeld door Ryan en Deci (zie onder meer Ryan & Deci, 2000 en Deci en Ryan, 2000). Er gebeurt heel wat onderzoek vanuit deze theorie, op verschillende domeinen (motivatie in onderwijs, hulpverlening, sport, arbeid, enz.). In Vlaanderen voeren Maarten Vansteenkiste en collega s onderzoek vanuit de ZDT. Differentiatie van de kwaliteit van motivatie De mensvisie en de kijk op motivatie binnen de ZDT sluiten aan bij MG. De ZDT gaat echter verder differentiëren in de kwaliteit van interne motivatie. Ze onderscheidt meerdere types van motivatie, op een continuüm van internalisatie (Ryan, Lynch, Vansteenkiste & Deci, 2011). De kwantiteit en de kwaliteit van motivatie zijn beide van belang voor succesvolle gedragsverandering. De kwantiteit heeft te maken met de sterkte van de veranderintentie. De kwaliteit is echter van groter belang. Dit is de belangrijkste focus binnen de ZDT en binnen MG. Met de aanvulling vanuit de ZDT wordt dit explicieter dan in MG. Het onderscheid tussen verschillende vormen van motivatie benadrukt het verschil in kwaliteit van motivatie. De kwaliteit is hoger naarmate de veranderingsintentie meer eigen gemaakt (geïnternaliseerd) is. Dit is van belang zowel om verandering te realiseren (hoe autonomer de motivatie, hoe groter de kans dat de gedragsverandering blijvend is), als voor de effecten op het persoonlijk welzijn (zie volgend punt). Het internalisatiecontinuüm ( Maarten Vansteenkiste, UGent) trainersmap MG 13

8 Externe regulatie Extrinsieke motivatie Introjectie Identificatie Intrinsieke motivatie Strafdreiging Plichtsgevoel Persoonlijk zinvol Voldoening Beloning Schuldgevoel Zelfontplooiing Druk van anderen Schaamtegevoel Nieuwe kansen Angst Gecontroleerde motivatie Autonome motivatie Moeten Willen De verschillende types motivatie volgens de ZDT 9 Naast deze types van motivatie onderscheidt de ZDT ook amotivatie, waarmee bedoeld wordt dat er weinig of geen motivatie tot gedragsverandering aanwezig is. Dit gebrek aan intentie kan als oorzaak hebben dat men heel weinig waarde toekent aan gedragsverandering of dat men zich onbekwaam voelt om de verandering door te voeren. En ook als iemand zich wel bekwaam voelt om zijn gedrag te veranderen, kan hij toch denken dat dit niet het gewenste resultaat met zich mee zal brengen. Vergelijk MG: motivatie bestaat steeds uit twee dimensies, belang van en vertrouwen in verandering, die beiden meer of minder sterk kunnen zijn. MG benadrukt ook dat mensen mogelijk niet gemotiveerd zijn voor één bepaald gedrag, maar altijd voor iets gemotiveerd zijn. NB: De term intrinsieke motivatie wordt vaak als synoniem gebruikt voor interne motivatie. In de ZDT worden de termen interne/externe motivatie niet gebruikt. Introjectie, identificatie en intrinsieke motivatie zijn als verschillende vormen van interne motivatie te beschouwen. De motor van het internalisatieproces: 3 psychologische basisbehoeften De ZDT verklaart de mate van internalisatie van motivatie op basis van de psychologische basisbehoeften. De ZDT gaat uit van de mens als een actief op groei gericht organisme, met een natuurlijke tendens tot positieve verandering en de innerlijke kracht om die positieve verandering waar te maken. De bevrediging van 3 psychologische basisbehoeften wordt als een essentiële voedingsstof gezien voor deze groei en voor het welbevinden. Als de kwaliteit van de motivatie hoog is, worden de psychologische basisbehoeften ondersteund en is de motivatie in hoge mate autonoom (zelfbepaald). De taak van een hulpverlener is het losweken en versterken van dit innerlijke veranderingproces, met andere woorden het bevorderen van een persoonlijke beslissing tot verandering (versus het opleggen van de verandering van buitenaf). 9 Een meer gedetailleerde versie van deze tabel vind je in bijlage 3. trainersmap MG 14

9 De 3 psychologische basisbehoeften ( Maarten Vansteenkiste, UGent) NB: Het internalisatieproces en de plaats van motivatie op het continuüm van internalisatie (zie hoger schema) zijn niet enkel afhankelijk van de mate waarin de nood aan autonomie bevredigd is, maar ook van de mate van bevrediging van de nood aan verbondenheid en competentie! (In tegenstelling tot wat de term autonome motivatie misschien suggereert.) Motivatie bevorderen: Uitbreiding van relationeel naar structureel aspect De impact van de context op de motivatie ( Maarten Vansteenkiste, UGent, naar Vansteenkiste & Sheldon, 2006) De principes van de gespreksstijl MG beantwoorden aan de adviezen die vanuit de ZDT gegeven worden om de autonome motivatie te bevorderen. Bijkomend vallen uit de ZDT ook adviezen af te leiden voor de ruimere communicatie tussen hulpverlener en cliënt (bijvoorbeeld de communicatie over de regels van een voorziening) én voor de inrichting van de omgeving, zodat die aan de basisbehoeften tegemoetkomt en autonome motivatie bevordert. Zie Deel III Een motiverende voorziening/dienst. In bijlage vind je enkele teksten van Maarten Vansteenkiste en collega s met diepgaandere informatie over de ZDT en hoe deze theorie een aanvulling op of verdieping van MG kan betekenen. trainersmap MG 15

10 4. Dualeprocesmodellen De dualeprocesmodellen beschrijven hoe gedrag (gebruik) beïnvloed wordt door zowel bewuste en rationele overwegingen, als door automatische, vaak onbewuste processen. Bovendien versterkt langdurig middelengebruik de automatische processen. Het impulsief systeem wordt gevoeliger voor stimuli die samenhangen met middelengebruik. Tegelijk verzwakt middelengebruik de controlerende processen, het vermogen om niet in te gaan op automatisch in gang gezette impulsen. Beide processen leiden tot meer gebruik. Als ons gedrag enkel door bewuste motivatie en wil zou worden aangestuurd, zou verslaving niet bestaan. Wie afhankelijk is weet ook wel dat hij beter zou stoppen, maar is er niet meer toe in staat. Verslaafd gedrag lijkt voor een buitenstaander vreemd, precies omdat we doorgaans het gevoel hebben dat we zelf ons gedrag bewust en overwogen sturen. Dit gevoel blijkt ons vaak te bedriegen. We zijn veel minder goed in het juist benoemen van wat ons gedrag en onze keuzes drijft dan we doorgaans denken. Dat komt doordat een groot deel van wat we doen bepaald wordt door automatische processen waarvan we ons meestal niet bewust zijn. Bovendien steunen ook onze bewuste afwegingen op onbewuste processen. Want waar komen de gedachten die in onze geest opduiken vandaan? Toch proberen we ons eigen gedrag en dat van anderen te begrijpen door er redenen voor te bedenken. We vragen ons af waarom we iets al dan niet doen. Maar doordat intenties slechts voor een deel gedrag bepalen, kan het antwoord dat op die vraag volgt kloppen, maar er evengoed naast zitten. Dual proces models in de psychologie trachten dit in rekening te brengen door gedrag te verklaren als de uitkomst van een wisselwerking tussen enerzijds een reflectief systeem met bewuste, gecontroleerde analytische processen en anderzijds een ervaringssysteem met impulsieve, associatieve processen. Het Reflective & Impulsive model (RIM) (Strack & Deutsch, 2004) is een van de meest prominente modellen. Het integreert gedragsmatige, motivationele (emotionele) en cognitieve componenten in een twee-systeem model van sociaal gedrag. Daarna bespreken we de toepassing ervan op middelengebruik en verslaving, zoals onder meer door Wiers is beschreven. 10 stellingen van het Reflective & Impulsive model (1) Sociaal gedrag is het resultaat van de wisselwerking tussen twee systemen die informatie op een fundamenteel verschillende manier representeren en verwerken: het impulsieve systeem en het reflectieve systeem. (2) De twee systemen werken parallel aan elkaar. Het impulsieve systeem is continu actief, terwijl het reflectieve systeem tijdelijk uitgeschakeld kan zijn. (3) Het reflectieve systeem bestaat uit symbolische, propositionele kennis. De elementen zijn verbonden door betekenisrelaties 10 waaraan een geldigheidswaarde is toegekend. Het is een talig systeem. Het is een flexibel systeem, de representaties kunnen flexibel gegenereerd en veranderd worden. 11 Het kan dus heel wat verschillende taken aan, zoals redeneren, plannen, 10 Het kan gaan om eenvoudige logische relaties als is, is niet, houdt in, of abstractere en complexere relaties zoals causaliteit en sociale relaties zoals vriend, vijand, partner. 11 Een van de informatiebronnen voor het genereren van kennis over zichzelf en over anderen is de observatie (en interpretatie) van gedrag. Zoals omschreven in de zelfperceptietheorie (onder meer Bem) leiden mensen interne toestanden zoals attitudes af van hun eigen gedrag en dat van anderen en van de context waarin dit voorkomt. In MG wordt hiernaar verwezen als onderbouwing voor het feit dat het uitspreken van verandertaal de motivatie versterkt en leidt tot een hogere kans op effectieve gedragsverandering. trainersmap MG 16

11 mentale simulatie (zich iets voorstellen). Het impulsieve systeem is een associatief netwerk van zintuiglijke (gewaarwording van de omgeving), conceptuele (cognitieve), affectieve en motorische representaties. In het impulsieve systeem zijn de linken associatief en gevormd volgens principes van contiguïteit (samen of opeenvolgend voorkomen in de tijd) en gelijkaardigheid. De verbindingen tussen de verschillende elementen komen tot stand door leerprocessen: hoe vaker deze representaties samen geactiveerd werden, hoe sterker de link ertussen. 12 Als een element wordt geactiveerd, verspreidt de activatie zich naar de andere elementen van de cluster, activatie kan dus in verschillende richtingen lopen. (4) Het reflectieve systeem heeft om te kunnen functioneren een hoge cognitieve capaciteit nodig. De werking wordt snel verstoord door afleiding of extreem hoge of lage arousalniveaus. Het impulsieve systeem heeft net weinig cognitieve capaciteit nodig. Het kan gedrag ook onder minder optimale omstandigheden bepalen. (5) Er is één gemeenschappelijke eindroute naar openlijk gedrag. Deze behoort tot het impulsieve systeem. Deze route kan geactiveerd worden door input uit zowel het reflectieve als het impulsieve systeem. Deze route bestaat uit gedragsschema s met een variërende graad van abstractie. Als een gedragsschema boven een zekere drempel wordt geactiveerd, dan zal het gedrag worden uitgevoerd. Beide systemen concurreren dus met elkaar voor controle over de gedragsrespons. En voorbeeld van concurrerende gedragsschema s: (6) Gedrag wordt door de beide systemen op een verschillende manier uitgelokt. Het reflectieve systeem activeert gedrag na een beslissing. Die beslissing volgt uit de inschatting van de waarde van een toekomstige toestand en de waarschijnlijkheid dat die toestand door dit gedrag bereikt kan worden. Het impulsief gedrag wordt gestart door de automatische verspreiding van activatie naar gedragsschema s. Hoewel het niet gaat om een reflex, is er wel een directe, automatische relatie tussen bepaalde representaties (visuele stimuli, emotie, cognitie) en het gedragsschema. (7) Na beslissingen uit het reflectieve systeem, zorgt een intentioneel proces voor de verbindingen met de nodige gedragsschema s in het impulsieve systeem. Dit intentiemechanisme is beëindigd als het gedrag is uitgevoerd of als het doel van de voorafgaande gedragsbeslissing al is bereikt. (8) Het impulsief systeem kan gericht zijn op toenaderen of vermijden. Deze motivationele oriëntatie kan uitgelokt worden door: het verwerken van positieve of negatieve informatie, de perceptie van toenadering of vermijding, de ervaring van positief of negatief affect en de uitvoering van toenaderend of vermijdend gedrag. 12 Deze associatieve links ontstaan doordat deze representaties tegelijk geactiveerd worden. Dit kan zijn omdat ze in de realiteit samen voorkomen (samen ervaren worden). Het kan echter ook dat elementen die niet in de realiteit samen voorkomen, maar vaak aan elkaar gerelateerd worden in het reflectieve systeem, ook gelinkt worden in het impulsief systeem. Representaties in het reflectieve systeem activeren immers overeenkomstige inhouden in het impulsieve systeem. trainersmap MG 17

12 (9) Het verwerken van informatie, het ervaren van affect en de uitvoering van gedrag worden bevorderd als ze compatibel zijn met de heersende motivationele oriëntatie. (10) Deprivatie van basisnoden zal leiden tot activering van gedragsschema s die in het verleden regelmatig hebben geleid tot de bevrediging van die noden. Reflective & Impulsive model of social behavior (Wiers, 2007, naar Strack & Deutsch, 2004) Neuronaal niveau van deze processen Onze hersenen bestaan uit miljoenen neuronen (hersencellen) met onnoemelijk veel verbindingen ertussen. Elk neuron heeft een of meerdere dendrieten die de impulsen van andere neuronen ontvangen en de lange uitloper, het axon, dat impulsen doorgeeft (aan de dendrieten van andere neuronen). Om iets nieuws te leren, moeten er nieuwe verbindingen gelegd worden 13. Naarmate hersengebieden (groepjes neuronen) vaker samen geactiveerd worden (door iets te doen, door iets te visualiseren ) worden de verbindingen, sterker en worden neuronale netwerkjes gevormd. 13 Synaptische plasticiteit is de veranderingen in de transmissie tussen neuronen tgv leerprocessen. De sterkte van de verbinding tussen neuronen is een functie van de gelijktijdige activering van beide cellen. Soms wordt ook een verbinding van een geactiveerde cel met een ander cel, die zelf niet geactiveerd is, versterkt. trainersmap MG 18

13 Dualeprocesmodellen en verslaving Wiers en anderen passen dualeprocesmodellen zoals het RIM toe op middelengebruik en ander gezondheidsgerelateerd gedrag. (Zie bijvoorbeeld Hofmann, Friese, & Wiers, 2008) Impulsieve antecedenten Automatische affectieve reactie Automatische toenaderings- of vermijdingsreactie Reflectieve antecedenten Beredeneerde attitude Overwogen beslissing, plan Randvoorwaarden (bv capaciteit werkgeheugen, alcohol, cognitieve belasting, stemming ) (Gezondheidsgerelateerd) gedrag Volgende tabel vergelijkt de visie op verslaving als een beredeneerd gedrag en de visie van dualeprocesmodellen op verslaving (Wiers, 2009). Rationele visie op verslaving Dualeprocesmodellen bij verslaving Mensen maken rationele afweging van voor- en nadelen van gedrag; dit gaat ook op voor verslaving. Het is dus essentieel om deze redenen te achterhalen om verslavingsgedrag te kunnen begrijpen en beïnvloeden Gedrag wordt beïnvloed door zowel bewuste en rationele overwegingen als door automatische, vaak onbewuste processen. Bij verslaving sturen onbewuste processen aan op verder gebruik, de redenen voor verder gebruik zijn minder belangrijk. trainersmap MG 19

14 Langdurig middelengebruik verstoort het evenwicht tussen automatische en controlerende processen. De automatische processen worden versterkt en leiden tot meer gebruik wanneer de situatie ze uitlokt. Tegelijk verzwakt middelengebruik de controlerende processen, zowel als onmiddellijk effect van gebruik als op langere termijn. Een overzicht van de belangrijkste processen die een rol spelen (Wiers, 2009): Automatische processen bij verslaving Controlerende processen bij verslaving Het middel houdt de aandacht vast (aandachtsbias) Geheugenassociaties tussen middel en positieve en opwindende effecten Actietendens naar het middel wordt in gang gezet Nadelen op langere termijn Motivatie om het gebruik binnen de perken te houden Vermogen om een automatisch in gang gezette impuls te bedwingen Andere regulerende vermogens Enerzijds leidt langdurig middelengebruik dus tot een hyperactief impulsief systeem. Dit systeem wordt gevoeliger voor stimuli die samenhangen met middelengebruik. Deze houden de aandacht vast, ontlokken automatische geheugenassociaties en activeren automatische toenaderingsreacties. Deze automatische processen worden gemeten via indirecte maten via computertaken, zie bijvoorbeeld Wiers (2009). Anderzijds verstoort langdurig middelengebruik de executieve functies 14. (Zie stippenlijn in onderstaande figuur.) Vooral alcoholgebruik heeft ook een acuut effect op het reflectieve systeem. Zowel het vermogen om niet in te gaan op automatisch in gang gezette impulsen als de motivatie om dit te doen zijn belangrijk. Het probleem bij verslaving is nu net dat de motivatie om gedrag te controleren meestal pas te laat optreedt. Het verslavingsgedrag heeft er dan al vaak voor gezorgd dat het vermogen om impulsen te reguleren al is aangetast. Verwachtingen Effecten Schematische voorstelling van de controle over de automatische processen (gebaseerd op Houben et al., 2009) 14 Executieve functies is een overkoepelende term van diverse hogere cognitieve functies die nodig zijn voor het produceren van doelbewust gedrag. Deze processen zorgen ervoor dat we onze gedachten en handelingen kunnen aanwenden om vooropgestelde doelen te bereiken. Ze zijn eveneens van belang bij nieuwe en complexe situaties. Onderzoek heeft aangetoond dat langdurig alcoholmisbruik voornamelijk samengaat met beperkingen in respons inhibitie en in werkgeheugencapaciteit. Respons inhibitie kan gedefinieerd worden als de vaardigheid om automatische reacties te onderdrukken. Werkgeheugencapaciteit verwijst naar het vermogen om, terwijl je informatie in je werkgeheugen vasthoudt, tegelijkertijd andere cognitieve functies te kunnen uitvoeren. trainersmap MG 20

15 Er wordt onderzocht of deze automatische processen via training kunnen veranderd worden. Het dient nog verder onderzocht te worden in hoeverre dergelijke trainingen of het trainen van de executieve functies effectief kunnen zijn als interventie bij problematisch middelengebruik. Zie bijvoorbeeld Bronnen: Spruyt (2011); Houben, Schoenmakers, Trush, & Wiers (2008); Wiers (2007), Wiers (2009) Dynamische systeemtheorie Verslaving kan je zien als een voorkeurstoestand van het systeem, een stabiele toestand van het systeem, waarin de componenten van het systeem (somatische, affectieve, gedragsmatige en cognitieve functioneren) op een vaste, vertrouwde manier samenwerken. Hoe vaker die voorkeurstoestand in het verleden is ingenomen, hoe stabieler ze is, en hoe meer energie het vraagt ze los te laten. Het zijn mechanismen, patronen die het systeem inneemt waarmee het zichzelf beschermt en die het inneemt omdat het geen andere voorkeurstoestanden heeft ontwikkeld (of geen andere voorkeurstoestand die voldoende sterk is voor die situatie). Die voorkeurstoestand loslaten betekent het ontwikkelen van een nieuwe voorkeurstoestand, waarbij dus een vorm van zelfbescherming moet worden losgelaten. (Schippers & Van Emst, 2000) Onderzoek naar de neurobiologische grondslag bij verslaving Aanwijzingen voor deze veranderingen worden ook op neurobiologisch niveau gevonden. Afwijkingen in evenwicht tussen controlerende en impulsieve processen kunnen gerelateerd worden aan structurele en functionele veranderingen in de hersenen. Nora Volkow (NIDA) beschrijft dit proces middels het impaired response inhibition and salience attribution-syndrome (I-RISA syndrome) of drug addiction in termen van een hypoactief top-down (controle) en hyperactief bottom-up systeem (selectieve aandacht en automatische toenadering). Betrokken hersenprocessen bij het I-RISA syndrome (naar Volkow, 2006) trainersmap MG 21

16 5. PRIME theorie De PRIME theorie beschrijft hoe gedrag resulteert uit een voortdurende competitie tussen interagerende interne processen, in reactie op contextprikkels. Het geeft een omvattend kader waarin alle elementen die een rol spelen bij wat we motivatie noemen, geïntegreerd kunnen worden. De PRIME theorie laat onder meer zien dat plannen voor gedragsverandering dienen geworteld te zijn in de identiteit en zeer concreet en afgebakend dienen te zijn om te concurreren met de automatische processen die spelen in de context van gebruik. R. West stelde vast dat er heel wat theorievorming over motivatie en verslaving bestaat, maar dat geen enkele theorie alle aspecten ervan weet te behandelen. Met de PRIME theorie tracht hij een kader te bieden. Daarbinnen kan het brede spectrum van elementen die een rol spelen bij wat we motivatie noemen, gaande van bewuste overwegingen tot conditioneringsprocessen, geïntegreerd worden en kan ook toekomstige kennis een plaats krijgen. PRIME is dan ook een heel omvattend model. We beperken ons hier tot een schets van de kernthema s uit de theorie en de centrale motivatiewetten. Vervolgens gaan we kort in op de implicaties van de theorie voor verslaving en gedragsverandering. 5 kernthema s van de PRIME theorie (1) Structuur van het motivatiesysteem Motivatie wordt in de PRIME theorie gezien als de tijdelijke toestand van een complex systeem. De theorie beschrijft de werking van dit motivatiesysteem op vijf niveaus van complexiteit: Plannen (intenties), Reacties, Impulsen, Motieven (verlangens) en Evaluaties (overtuigingen). Alle niveaus worden continu beïnvloed door de interne context (emotionele toestand, drive, arousal, gedachten, ) en externe context (stimuli en informatie). De structuur van het motivatiesysteem (West, 2012) Reacties Starten, stoppen of aanpassen van acties Gegenereerd door de sterkste van de concurrerende impulsen en inhibities op dat moment. (Ze kunnen ook direct gegenereerd worden door een stimulus, dan spreken we van een reflex.) trainersmap MG 22

17 Impulsen Neuronale netwerken (activeringspatronen in het centraal zenuwstelsel) die acties organiseren, initiëren of blokkeren, met andere woorden de mentale representatie van gedrag. Direct gegenereerd door stimuli of gegenereerd door motieven. Wanneer impulsen geïnhibeerd worden en niet in gedrag omgezet worden, worden ze bewust ervaren als drang (cf craving). Motieven Mentale representaties van een toekomstige toestand met geanticipeerd plezier/voldoening ( willen ) of geanticipeerde verlossing of vermijding van een mentaal of fysiek ongemak ( nood ). Wanneer ze bewust worden, omdat de aandacht erop getrokken wordt, worden ze ervaren als gevoelens van verlangen, willen of nodig hebben. De ervaring speelt een centrale rol in de vorming van motieven. Ze genereert mentale representaties met een emotionele toestand eraan gekoppeld. Met een evident voorbeeld, je herinneren dat iets aangenaam was, leidt er toe dat je het wil. De intensiteit van de motieven hangt af van de intensiteit van de emotionele toestand die aan de mentale representatie van het doelobject hangt. Verschillende motieven kunnen naast elkaar bestaan, ook voor het zelfde doelobject. Evaluaties Overtuigingen over wat bruikbaar of schadelijk is, juist of fout, mooi of lelijk Evaluaties moeten motieven genereren om gedrag te kunnen beïnvloeden 15. Evaluaties hebben een positieve of negatieve dimensie (waarde) die het object in meer of mindere mate aantrekkelijk of onaantrekkelijk maakt. Deze waarde komt voort uit een aantal bronnen: emotionele toestanden die we met het betreffende object associëren, aannemen van uitspraken van anderen, observatie en gevolgtrekkingen (bv veralgemening). Plannen Mentale representaties van toekomstige acties die geassocieerd zijn met een bepaalde graad van commitment (intenties en regels), met andere woorden zelf-bewuste voornemens om op een bepaalde manier te gaan handelen in de toekomst. Plannen moeten herinnerd worden op de aangewezen momenten en moeten positieve evaluaties en motieven genereren om tot gedrag te leiden. (2) Dynamiek van het motivatiesysteem Het motivatiesysteem is continu in beweging. De steeds veranderende interne en externe invloeden zorgen, samen met de variaties in de toestanden binnen het systeem zelf, voor een permanente dynamiek. Concepten als attitudes, bereidheid te veranderen, zelfeffectiviteit etc. mag men daarom ook niet als stabiele eenheden of objecten beschouwen. Overtuigingen, wensen en verlangens zijn vluchtige toestanden. Net als herinneringen ontstaan ze enkel wanneer ze door de omstandigheden op het moment worden uitgelokt. De stabiliteit die we in onze motivatie ervaren wordt bepaald door de hersenstructuren en neurale verbindingen. Deze kunnen tot gelijkaardige toestanden leiden in gelijkaardige omstandigheden. (3) Plasticiteit van het motivatiesysteem Eerdere ervaringen hebben een grote invloed op het motivatiesysteem. Dit kan via processen als habituatie/sensitisatie (versterken of verminderen van een reactie door herhaling), associatief leren (klassieke en operante conditionering) of op niveau van expliciet geheugen en bewuste gevolgtrekking uit eerdere ervaringen. De theorie probeert inzicht te bieden in de manier waarop gewoontemechanismen en bewuste denkprocessen op elkaar inwerken. 15 Evaluaties beïnvloeden motieven direct (door representaties te genereren van dingen die we aantrekkelijk of afstotelijk vinden) of indirect door gevoelstoestanden te genereren (er ons goed of slecht doen over voelen) die dan motieven creëren. Bijvoorbeeld het is goed om mijn kind een knuffel te geven versus iemand heeft mijn kind pijn gedaan - gevoel van boosheid - ik wil die persoon straffen. Verschillende evaluaties van een object kunnen naast elkaar bestaan, als zij tegenstrijdig zijn, rijst er een conflict (cf ambivalentie). trainersmap MG 23

18 (4) Identiteit De interne beelden die we van onszelf hebben zijn fundamenteel voor onze motivatie. Identiteit beïnvloedt onze motivatie op verschillende manieren. Het is belangrijk dat we een beeld hebben van wie of wat we willen zijn om ons gedrag richting te kunnen geven. De gevoelens die we ervaren wanneer we over onszelf denken, hebben diepgaande motiverende effecten. Het beeld dat we van onze mogelijkheden hebben (zelfeffectiviteit) beïnvloedt de mate waarin we ons engageren om iets al dan niet te doen. (5) Een instabiele geest Het motivatiesysteem stelt ons in staat heel flexibel en creatief in te spelen op veranderingen in de omgeving. Dit is enkel mogelijk doordat het bijzonder gevoelig is aan elke verandering in die omgeving. Deze hypergevoeligheid wordt in toom gehouden door continue balancerende interne en externe input. Een ontelbaar aantal invloeden bepaalt de evenwichtstoestand van het systeem op een bepaald moment. Zelfs kleine of schijnbaar onbelangrijke gebeurtenissen spelen hierbij een rol en kunnen leiden tot onverwachte veranderingen in de toestand van het systeem. Het motivatiesysteem kunnen we dan ook beter begrijpen als een soort weersysteem. Het is geen mechaniek waarvan het gedrag kan voorspeld worden in termen van oorzaken en gevolgen. Chaostheorie biedt een beter model om dergelijke systemen te bestuderen dan klassieke lineaire oorzaak-gevolgmodellen. 5 motivatiewetten: Hoe leidt het motivatiesysteem tot gedrag? De concurrentie tussen de verschillende elementen van motivatie, op een specifiek moment, bepaalt welk gedrag uitgevoerd wordt. (1) Op ieder moment gedragen we ons om tegemoet te komen aan ons sterkste motief (willen/nood) op dat moment. (2) Evaluaties (overtuigingen over wat goed of slecht is) en plannen (intenties om dingen wel of niet te doen) kunnen onze acties enkel controleren wanneer ze op de juiste momenten motieven kunnen creëren die sterker zijn dan concurrerende motieven uit andere bronnen. 16 (3) Zelfcontrole (zich in overeenstemming met een plan gedragen ondanks tegengestelde motieven) vraagt een sterke mate van mentale energie. Het uitvoeren van een automatische respons vraagt weinig mentale energie. Het vermogen en vaardigheden tot zelfregulatie zijn een belangrijke factor in het kunnen bereiken van zelfgeïdentificeerde levensdoelen. Door zijn omgeving te reorganiseren kan iemand de inspanning nodig om het gewenste gedrag te stellen verkleinen (bijvoorbeeld vermijden van bepaalde triggers, aanwezig stellen van reminders die gewenste plannen en motieven activeren). (4) Een regel of plan is sterker naarmate ze gelinkt is met onze diepere identiteit. Onze identiteiten (gedachten, beelden en gevoelens over onszelf) kunnen een krachtige bron zijn van motieven via: de categorieën waartoe we onszelf vinden behoren, bv. roker de kenmerken die we aan onszelf toeschrijven, bv. consequent persoonlijke regels over wat we doen en niet doen, bv. ik drink niet als ik auto rijd (5) Motieven beïnvloeden acties door impulsen en inhibities te creëren. Impulsen en inhibities worden ook gegenereerd door aangeleerde associaties (gewoonte) en instinctieve associaties (niet aangeleerd). Gedrag wordt bepaald door die impuls/inhibitie die sterker is dan eender welke andere concurrerende motivatie die op dat moment aanwezig is. Bijvoorbeeld: Als iemand zijn drinkgedrag wil veranderen, moet hij een regel formuleren (een voornemen). Om effectief te zijn moet deze regel verlangens en behoeften creëren die sterk genoeg zijn op elk relevant moment. Deze behoeften moeten concurreren met de automatische gedragsrespons (drinken) in situaties waarin iemand gewoon is/was te drinken. Dit kan veel 16 Evaluaties (ideeën over wat goed/nuttig/aangenaam of niet is) beïnvloeden gedrag niet rechtstreeks maar enkel via motieven. Als we denken dat iets goed is, gaan we dit enkel doen als iets dit in een motief (bv. een verlangen) omzet. Met andere woorden, overtuigingen sturen gedrag enkel aan via gevoelens. trainersmap MG 24

19 mentale inspanning vergen. Een sterke, coherente, diepgewortelde identiteit, die duidelijke grenzen trekt rond (on)gewenst gedrag en die anticipeert op potentiële uitdagingen, kan stabiliteit geven aan gedrag. De PRIME theorie en verslaving Verslaving wordt in dit model gezien als een chronische toestand van het ganse motivatiesysteem. Het is een symptoom dat kan veroorzaakt worden door heel wat verschillende verstoringen op verschillende niveaus van het systeem. Het resultaat van deze verstoringen is dat het systeem één activiteit op een ongezonde manier prioriteit geeft. Kwetsbaarheid voor verslaving kan voortkomen uit verschillende disposities: verzwakte capaciteit om coherente plannen te formuleren die het dagelijkse leven structureren en beschermen tegen motieven die voortkomen uit onmiddellijke beloningen verzwakte verbinding tussen plannen en motivatiestructuren op een lager niveau, zodat zij minder in staat zijn om motieven te vormen die impulsen en motieven voor verslavingsgedrag kunnen counteren gebrek aan beschermende overtuigingen over de schadelijkheid van het verslavingsgedrag, met inbegrip van lage zelfwaarde of aanvaarding van sociale normen overtuigingen die verslavingsgedrag bevorderen, onder meer over de voordelen van het verslavingsgedrag beperkte mogelijkheid om beelden te vormen van overtuigingen die nodig zijn om de wens te creëren om het verslavingsgedrag te vermijden aanleg voor negatieve gevoelstoestanden die door het verslavingsgedrag verzacht worden (wat leidt tot een grotere nood ) verhoogde gevoeligheid voor ontwenningsverschijnselen gegenereerd door het verslavingsgedrag verhoogde gevoeligheid voor het aangename effect van het verslavingsgedrag of voor de sensitisatie ervan (wat leidt tot een grotere nood ) verhoogde gevoeligheid voor het effect van het verslavingsgedrag om cue-impulsassociaties te genereren (wat leidt tot sterke cue-gestuurde impulsen) verminderd vermogen om impulsen te inhiberen (wat leidt tot de overheersing van inhibities door impulsen) Deze disposities kunnen het gevolg zijn van verschillende leerprocessen (zie onder). In verslaving interageren deze disposities met elkaar en met omgevingselementen en vormen een gedragspatroon dat escaleert over maanden of jaren en dan stabiliseert. Wil men mensen met een middelenprobleem helpen dit gedrag te veranderen, dan zal men met de verschillende niveaus van het motivatiesysteem en met de contextgevoeligheid van gedrag rekening moeten houden. trainersmap MG 25

20 Van stages naar states West stelt een alternatief voor het Model van verandering voor, het SNAP model. Hij beschrijft vier momentane toestanden van motivatie in plaats van opeenvolgende stadia van verandering. SNAP model (West, 2012) Gedragsverandering verloopt niet lineair, doorheen verschillende fasen. Veranderingen kunnen plots gebeuren, kunnen gebeuren zonder dat er een intentie tot verandering aan vooraf ging, kunnen met perioden van instabiliteit van veranderlijke duur gepaard gaan en kunnen gebeuren naar aanleiding van schijnbaar onbelangrijke triggers. De PRIME theorie en de dualeprocesmodellen Het is een valkuil om een tweedeling te maken tussen het reflectieve en het automatische systeem. Het is niet het reflectieve systeem dat moet controle krijgen over het automatische systeem. Het reflectieve systeem is niet ons bewustzijn en het impulsieve systeem valt niet samen met ons onbewuste. Ons zelf is geen homunculus die in ons hoofd zit en ons zegt wat te doen. Ons zelf lijkt voor ons iets blijvends te zijn omdat het altijd aanwezig is als we eraan denken. Het is echter eerder een verzameling mentale representaties van onszelf. Deze kunnen, zoals iedere mentale gebeurtenis, gegenereerd worden, een tijd in ons bewustzijn gehouden en vervolgens vervangen door andere representaties, waar onze aandacht op getrokken wordt. De mentale representatie van zichzelf als niet-roker bijvoorbeeld, beïnvloedt maar iemands gedrag zolang deze getriggerd wordt en aanwezig blijft. The rider and the donkey model of behaviour 23 Vergelijking PRIME en tweedeling duale processen (West, 2012) trainersmap MG 26