Belangrijk volledig invullen!

Transcriptie

1 OlympicHopper Status Aanvraag Bestelling Datum ( Art : x x ) Zicht Gegevens Dealer Dealer Adres Pc/ Woonplaats Contactpersoon Afleveradres Dealer Adres Pc/ Woonplaats Contactpersoon Tel Fax Gegevens gebruiker Voor- en achternaam Leeftijd Gewicht 1) Lichaamslengte staand - cm Max. 120 kg 2) Heupbreedte zittend - cm 3) Bovenbeenlengte - cm 4) Onderbeenlengte - cm 5) Ellebooghoogte - cm Gewenste instelling Zithoogte voor (F) - cm = 53 Belangrijk volledig invullen! Zithoogte achter (G) - cm = 49 Wielbalans / Zwaartepunt (W) - cm = 8 Opmerkingen bestelformulier Configuratie zonder interface (vastgelast) ==> Basisprijs 2.464,50 Gegevens van de rolstoel Aanpassingen Meerprijs opties ====> Meerprijs aanpassingen Totale verkoopprijs Verpakkings- en transportkosten Onze algemene leverings- en verkoopvoorwaarden zijn te downloaden via Technische wijzigingen en drukfouten voorbehouden. O4 Wheelchairs Markenweg 9, 7051 HS Varsseveld, Nederland T: +31 (0) F: +31 (0) E: info@o4.eu I: O4 Wheelchairs. Dit formulier is geldig tot OlympicHopper-Bestelformulier versie 1.9 B - Pagina 1/7

2 Zitbreedte (C) 34cm 36,5cm 39cm 41,5cm 44cm 46,5cm 49cm 51,5cm Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : cm 31,5cm Langere levertijd 54cm 56,5cm 59cm Art : Art : Art : Art : Art : Framevorm (Y) U-Form V8 V16 Abductie 182,32 182,32 346,94 Voetruimte = zitbreedte - 10 cm Leverbaar vanaf zitbreedte 39cm Voetruimte = zitbreedte - 15cm Leverbaar vanaf zitbreedte 44cm Voetruimte = zitbreedte - 20cm Voetruimte = zitbreedte - 5cm Art : Art : Art : Art : Framelengte (J) 34cm 40cm 45cm Aanbevolen zitdiepte 37,5-42,5cm Aanbevolen zitdiepte 42,5-50cm Aanbevolen zitdiepte 45-50cm Art : Art : Art : Framekleur Antraciet Wit RAL 9016 Blauw RAL 5002 Zwart RAL 9005 Rood RAL 3003 Speciaal - Uni Speciaal metallic 95,40 Gewenste RAL-kleur aangeven via Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Camberhoek (X) ,00 182,32 Art : Art : Art : Art : Voetsteun (U) Onderbeenlengte instelbereik (bij laagste zithoogte voor van 47 cm met 24 inch aandrijfwielen) Gebogen Onderbeenlengte 39-44cm Art : Voetplaat Rechthoekig Onderbeenlengte 33-38cm Voetruimte : minimaal 24cm U-vorm : vanaf zitbreedte 39cm V8 : vanaf zitbreedte 44cm Max. gebruikersgewicht 80 kg 231,08 Art : Opklapbaar 1 delig Onderbeenlengte 33-44cm Art : Opklapbaar 2-delig Onderbeenlengte 33-44cm Frameversterking geadviseerd 327,54 Art ( 23 x 12cm ) Breed ( 29 x 12cm ) Diep ( 23 x 19cm ) Kunststof U-vorm: vanaf zitbreedte 39cm V8: vanaf zitbreedte 44cm In opdracht na tekening 72,08 72,08 Art : Art : Art : Art : x Art : x O4 Wheelchairs. Dit formulier is geldig tot OlympicHopper-Bestelformulier versie 1.9 B - Pagina 2/7

3 Zitdiepte (A) 35cm 37,5cm 40cm 42,5cm 45cm 47,5cm 50cm Alleen met RCA 1.5 Niet met RCA1.5 Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Zitting Zitting vlak, bespannen, Cordura, voor inlegkussen Zitting vlak, aluminium, voor inlegkussen Zitting vlak met Seat-E-Lastica; niet in combinatie met RCA 1.0 Zitting contour ergonomisch, gestoffeerd 524,70 429,30 510,92 Art : x x Art : x x Art : x x Art : x x Zitkussen Zitkussen hard 6cm vlokkenschuim Zitkussen zacht 3 cm latex boven 2 cm vlokkenschuim onder 99,64 168,54 Art : x x Art : x x In opdracht na tekening Art : x x Rugversteller Basis Rug neerklapbaar en rughoek mechanisch instelbaar. (Verstelbereik 85º - 115º) Art : RCA 1.0 Rugversteller gecentreerd. Permanent verstelbaar door gebruiker in stappen van 3º (Verstelbereik º) RCA = Remote Continuous Adjustable 457,92 Art : RCA 1.5 Rugversteller 2,5 cm teruggezet 526,82 Art : Versterking RCA 1.0 (Spasme) Rugversteller gecentreerd. Prijs op aanvraag Art : Rugvorm Vorm recht Ergonomisch, anatomisch vanaf rughoogte 40 cm 416,58 Rugleuning voor vrouwen, ergonomisch, anatomisch vanaf rughoogte 40 cm 524,70 Deltarugleuning, enkel bij Zitbreedte 39cm, 41,5cm en 44cm 524,70 Art : x x Art : x x Art : x x Art : x x Rughoogte (B) Deltarughoogte Hoogte 35cm Hoogte 40cm Hoogte 45cm Hoogte 50cm Hoogte 60cm Hoogte 70cm Art : Art : Art : Art : Art : D Art : D Kleur rughoes Reservehoes Oranje Rood Zwart Blauw Donkerblauw Zilvergrijs Donkerrood Kleur: 91,16 Art: x x Art: x x Art: x x Art: x x Art: x x Art: x x Art: x x Art: x x O4 Wheelchairs. Dit formulier is geldig tot OlympicHopper-Bestelformulier versie 1.9 B - Pagina 3/7

4 Wieldiameter Mogelijke zithoogte zie maatblad 22" x 1 - ( ) 24" x 1 - ( ) 25" 26" x 1 - ( ) 28" 80,56 108,12 108,12 108,12 Marathon Plus Evolution banden Alleen in combinatie met 4 inch voorwielen Art: Art: Art: Art: Art: Aandrijfwiel (set, met Quick Release) Trommelrem (set) Incl. Frame-aanpassing. met zwarte aluminium hoepels, alleen in 24 " leverbaar. Duwbeugel sterk aanbevolen Edco naafblokkering Wielset versterkt 1.079,08 201,40 377,78 Art : Art : x x x Art : x 101 Art : X 202 Sportief Éénhandaandrijving Aandrijving Aandrijving Lichtgewicht Spinergy-wielen Tensio lichtgewicht wielen Tensio Heavy Duty wielen Eénhandaandrijving (Hemi) - zithoogte wordt 2 cm hoger (voor en achter) niet mogelijk met 6º - 9º camber, alleen in 24" 1.444,78 Art : x x x Art : x Art : x Art : x x x Elektrische wielnaaf aandrijving / ondersteuning(alber) Alber-aandrijving is technisch mogelijk, aanbevolen frame aanpassing - 110,24 Levering wielset via dealer Hoepel (paar) Hoepelafstand TETRA PARA ERGO Roestvrijstaal Hoepel-overtrek (1 Stuk) Hoepel-overtrek (1 Stuk) Smal Breed 455,80 455,80 496,08 449,44 93,28 93,28 Gripversterkende hoepels Gripversterkende hoepels Gripversterkende hoepels Art : x11 Art : x01 Art : x02 Art : x03 Art : x12 Art : x01 Art : x01 - Zonder meerprijs - Wiel accessoire (paar) Spaakbeschermer transparant 127,20 Art : x 01 Spaakbeschermer transparant met O4- opdruk 106,00 Art : x 02 O4 Wheelchairs. Dit formulier is geldig tot OlympicHopper-Bestelformulier versie 1.9 B - Pagina 4/7

5 Rem Trekrem (trekken om te remmen) Drukrem (drukken om te remmen) S-rem - alleen mogelijk met zitdiepte 40-42,5-45cm Actiefrem 61,48 61,48 147,34 147,34 Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Lange drukrem, neerklapbaar (drukken om te remmen) 61,48 61,48 Art : Art : Éénhandrem (drukken om te remmen) 307,40 Art : Voorwiel () Mogelijkheden i.v.m. zithoogtes zie technisch maatblad Soft 5'' Kunststof Hard 5'' Kunststof Hard 5'' 26,50 121,90 Art : Art : Art : Super Soft 5'' Kunststof met breed loopvlak 275,60 Art : Soft 4'' Kunststof Hard 4'' Kunststof Hard 4'' Super Soft 4'' Kunststof met breed loopvlak 23,32 26,50 95,40 275,60 Art : Art : Art : Art : Antikiep Antikiep Telescopisch in hoogte verstelbaar Antikiep - 360º draaibaar (éénzijdig te monteren) Antikiep - wegzwenkbaar (niet met 28" wielen) Trappijp - vast (niet in combinatie met antikiep set) Stokhouder - gemonteerd aan trappijp (alleen i.c.m. Trappijp) 135,68 135,68 195,04 195,04 195,04 195,04 86,92 86,92 33,92 33,92 Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : O4 Wheelchairs. Dit formulier is geldig tot OlympicHopper-Bestelformulier versie 1.9 B - Pagina 5/7

6 Zijschild Zijschild vast, kunststof, scharnierend Alleen leverbaar i.c.m. zitting cordura en rugscharnier basis Zijschild afneembaar zonder spatrand, alleen in combinatie met armleuning Zijschild vast,zonder spatrand, aluminium Zijschild vast met spatrand, aluminium Zijschild vast met spatrand, carbon 0,- 101,76 Art : Art : Armsteunen 101,76 Art : Armpolstering 199,28 341,32 Art : Art : Inhoogte verstelbare armsteun, afneembaar, vaste hoek met standaard polstering. Montage bij zijschild met spatrand worden de zijschilden aangepast (alléén carbon, meerprijs). 349,80 Inhoogte verstelbare armsteun, afneembaar, hoekinstelbaar met standaard polstering. Voor montage bij zijschild met spatrand worden de zijschilden aangepast (alléén carbon, meerprijs). 445,20 Hemiplegie-armpolstering (Per stuk) Armpolstering lang 36 x 5,5cm 10cm langer als standaard (Per stuk) Armpolstering in opdracht na tekening (per stuk) 217,30 217,30 79,50 79,50 Art : Accessoire Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Stuk 2 Stuks A Duwbeugel, in hoogte verstelbaar en afneembaar 238,50 Art : x x Hoofdsteun, in hoogte verstelbaar en afneembaar ( Maat A aangeven ) 251,22 Art : x x Optreksteun voor aan de rug 56,18 112,36 A (cm) = Art : Art : links rechts links rechts 1 Stuk 2 Stuks 1 Stuk 2 Stuks Zijpelotte klein 10x12cm mogelijk vanaf rughoogte 45cm. Zijpelotte groot 14x14cm mogelijk vanaf rughoogte 45cm. Elatische ruggordel, verstelbaar met Seat-E-Lastica, 50mm breed Elastische ruggordel, verstelbaar met Seat-E-Lastica, 100mm breed 305,28 326,48 65,72 131,44 65,72 131,44 Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Art : Incontinentie hoes 97,52 Art : x x Extra zittinghoes 109,18 Art : x x Kuitband College-werkblad 36,04 Art : Art : Veiligheidsgordel 97,52 Art : Tasje onder de zitting 89,04 Art : O4 Wheelchairs. Dit formulier is geldig tot OlympicHopper-Bestelformulier versie 1.9 B - Pagina 6/7

7 Actief- Passief Module (AP-M) Zitbreedte zie pagina 2 Zitdiepte zie pagina 2 Zitting met geïntegreerde A.P.-Module in combinatie met RCA 1.0 of RCA 1.5. Maximale belasting 120kg Mogelijke zitbreedtes: 39-41, ,5 Handmatige bediening Bediening: rechts Art : *: A.P.-Module = Aktief-Passief-Module Niet mogelijk met framelengte 34 De rolstoel is crashveilig bevonden en voldoet aan ISO voor vervoer in taxibus met een 4-punts vastzetssysteem, gefixeerd zittend in de rolstoel. Het formulier s.v.p. volledig invullen en faxen naar. : +31 (0) of mailen naar info@o4.eu Onze algemene leverings- en verkoopvoorwaarden zijn te downloaden via Technische wijzigingen en drukfouten voorbehouden. O 4 Wheelchairs Markenweg 9, 7051 HS Varsseveld, Nederland T: +31 (0) F: +31 (0) E: info@o4.eu I: O4 Wheelchairs. Dit formulier is geldig tot OlympicHopper-Bestelformulier versie 1.9 B - Pagina 7/7