NEUROLAW IN NEDERLAND

Transcriptie

1 NEDERLANDS JURISTENBLAD NEUROLAW IN NEDERLAND De betekenis van de neurowetenschappen voor het recht P JAARGANG DECEMBER

2 De nieuwe NJB-site maakt indruk! Net als het tijdschrift, staat de website van het NJB vol actueel nieuws en zinvolle discussies. En nu meer dan ooit, na de recente vernieuwing van de website. U bent van harte welkom om aan de discussies deel te nemen. Actief of passief. Op de nieuwe website van het Nederlands Juristenblad. Bezoek m meteen even op Best indrukwekkend.

3 Inhoud Vooraf Mr. Y. Buruma Recht en neurowetenschappen Dr. C.H. de Kogel Mr. G.P. van de Beek Prof. dr. F. Leeuw, Prof. dr. G. Meynen Mr. drs. E.J.M.C. Westgeest Inleiding Themanummer Neurolaw in Nederland Dr. C.H. de Kogel Mr. drs. E.J.M.C. Westgeest Neurobiologische informatie in Nederlandse strafzaken Dr. D. Roef Dr. R.J. Verkes Medicijngebruik, agressie en strafrechtelijke verantwoordelijkheid Prof. dr. D. Denys Mr. G.P. van de Beek Enkele juridische aandachtspunten bij Diepe Hersenstimulatie Meer KENNIS en INZICHT in de werking van het BREIN kunnen BIJDRAGEN aan meer KENNIS en INZICHT in de MENS die zich moet verantwoorden VOOR DE RECHTER Pagina 3129 Voorbeelden van ZAKEN waarin psychofysiologische GEGEVENS een grote ROL kunnen spelen betreffen de VRAAG of sprake was van OPZET of SCHULD Pagina NEDERLANDS JURISTENBLAD NEUROLAW IN NEDERLAND De betekenis van de neurowetenschappen voor het recht 45 P JAARGANG DECEMBER 2013 De NEUROPSYCHOLOGIE kan ALLE PERSONEN die beslissingen moeten nemen, en DUS OOK JURISTEN, inzichten bieden in oordeel- en BESLISMECHANISMEN Pagina D.A.G. van Toor LLM BSc Prof. dr. mr. J.E. Soeharno Prof. mr. J.M. Smits Makkelijk gedacht Over (neuro)psychologie van oordeelsvorming door de rechter Prof. mr. G. de Groot Neurowetenschap en civiel recht Een onontgonnen combinatie in letselschadezaken Dr. C.H. de Kogel, Dr. W.F.G. Haselager Prof. dr. C. Jonker F.T.M. Leoné MSc Mr. drs. E.J.M.C. Westgeest Beperkingen van neurowetenschap en gedragsgenetica in de rechtspraktijk In de BIJSLUITER van benzodiazepinen wordt gemeld dat PARADOXALE REACTIES met acute opwinding, verwarring en verandering van de PSYCHISCHE TOESTAND kunnen OPTREDEN Pagina 3138 PATIËNT A doet het MEDISCH gezien GOED, MAAR KOOPT in de eerste twee weken NA de behandeling twee DURE AUTO S, een buitenverblijf in SPANJE, laat Voor JURISTEN is schier ONONTGONNEN terrein of neurowetenschappelijke inzichten over de SAMEN- HANG tussen HERSENEN en GEDRAG iets kunnen BETEKENEN voor de waarheidsvinding in LETSEL- SCHADEZAKEN over moeilijk objectiveerbare klachten Pagina 3155 Dit onderzoek ILLUSTREERT dat het idee dat het latere GEDRAG op grond van de tuin opnieuw aanleggen en iemands GENENPAKKET Rubrieken maakt een SCHULD van vanaf de GEBOORTE al vast Rechtspraak in een maand tijd 2635 Boeken 3177 zou liggen ONJUIST is Tijdschriften 3178 Pagina 3146 Pagina Wetgeving Nieuws Universitair nieuws Personalia Agenda 3208 Omslag: Alle tekeningen in dit nummer zijn gemaakt door Erik Bindervoet

4 NEDERLANDS JURISTENBLAD Opgericht in 1925 Eerste redacteur J.C. van Oven Erevoorzitter J.M. Polak Redacteuren Tom Barkhuysen (vz.), Ybo Buruma, Coen Drion, Ton Hartlief, Corien (J.E.J.) Prins, Taru Spronken, Peter J. Wattel Medewerkers Chr.A. Alberdingk Thijm, technologie en recht, Barend Barentsen, sociaal recht (socialezekerheidsrecht), Alex F.M. Brenninkmeijer, alternatieve geschillen - beslechting, Wibren van der Burg, rechtsfilosofie en rechtstheorie, G.J.M. Corstens, Europees strafrecht, Eric Daalder, bestuursrecht, Caroline Forder, personen-, familie- en jeugdrecht, Janneke H. Gerards, rechten van de mens, Ivo Giesen, burgerlijke rechtsvordering en rechtspleging, Aart Hendriks, gezondheidsrecht, Marc Hertogh, rechts sociologie, Martijn W. Hesselink, rechtsvergelijking en Europees privaatrecht, P.F. van der Heijden, internationaal arbeidsrecht, C.J.H. Jansen, rechtsgeschiedenis, Harm-Jan de Kluiver, ondernemingsrecht, Willemien den Ouden, bestuursrecht, Theo de Roos, straf(proces)recht, Stefan Sagel, arbeidsrecht, Nico J. Schrijver, volkenrecht en het recht der intern. organisaties, Ben Schueler, omgevingsrecht, Thomas Spijkerboer, migratierecht, Elies Steyger, Europees recht, T.F.E. Tjong Tjin Tai, verbintenissenrecht, F.M.J. Verstijlen, zakenrecht, Dirk J.G. Visser, intellectuele eigendom, Inge C. van der Vlies, kunst en recht, Rein Wesseling, mededingingsrecht, Reinout Wibier, financieel recht, Willem J. Witteveen, staatsrecht Auteursaanwijzingen Zie Het al dan niet op verzoek van de redactie aanbieden van artikelen impliceert toestemming voor openbaarmaking en ver veelvoudiging t.b.v. de elektronische ontsluiting van het NJB. Logo Artikelen met dit logo zijn door externe peer reviewers beoordeeld. Citeerwijze NJB 2013/[publicatienr.], [afl.], [pag.] Redactiebureau Bezoekadres: Lange Voorhout 84, Den Haag, postadres: Postbus 30104, 2500 GC Den Haag, tel. (0172) , njb@kluwer.nl Internet en Secretaris, nieuws- en informatie-redacteur Else Lohman Adjunct-secretaris Berber Goris Secretariaat Nel Andrea-Lemmers Vormgeving Colorscan bv, Voorhout, Uitgever Simon van der Linde Uitgeverij Kluwer, Postbus 23, 7400 GA Deventer. Op alle uitgaven van Kluwer zijn de algemene leveringsvoorwaarden van toepassing, zie Abonnementenadministratie, productinformatie Kluwer Afdeling Klantcontacten, tel. (0570) Abonnementsprijs (per jaar) Tijdschrift: 300 (incl. btw.). NJB Online: Licentieprijs incl. eerste gebruiker 320 (excl. btw), extra gebruiker 80 (excl. btw). Combinatieabonnement: Licentieprijs incl. eerste gebruiker 320 (excl. btw). Prijs ieder volgende gebruiker 80 (excl. btw). Bij dit abonnement ontvangt u 1 tijdschrift gratis en krijgt u toegang tot NJB Online. Zie voor details: (bij abonneren). Studenten 50% korting. Losse nummers 7,50. Abonnementen kunnen op elk gewenst moment worden aangegaan voor de duur van minimaal één jaar vanaf de eerste levering, vooraf gefactureerd voor de volledige periode. Abonnementen kunnen schriftelijk tot drie maanden voor de aanvang van het nieuwe abonnementsjaar worden opgezegd; bij niet-tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch met een jaar verlengd. Gebruik persoonsgegevens Kluwer BV legt de gegevens van abonnees vast voor de uitvoering van de (abonnements-)over eenkomst. De gegevens kunnen door Kluwer, of zorgvuldig geselecteerde derden, worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten. Indien u hier bezwaar tegen heeft, kunt u contact met ons opnemen. Media advies/advertentiedeelname Maarten Schuttél Capital Media Services Staringstraat 11, 6521 AE Nijmegen Tel , mail@capitalmediaservices.nl ISSN NJB verschijnt iedere vrijdag, in juli en augustus driewekelijks. Hoewel aan de totstandkoming van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden de auteur(s), redacteur(en) en uitgever(s) geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten en onvolkomenheden, noch voor gevolgen hiervan. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van art. 16h t/m 16m Auteurswet j. Besluit van 29 december 2008, Stb. 2008, 583, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofd dorp (Postbus 3051, 2130 KB). PROFILERING + NEW BUSINESS Mr. januari 2014 Top-50 Advocatuur Huurrecht Mr. februari 2014 Nationaal Juristen Congres Ondernemingsrecht Vacature Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden RAADSHEER AFDELING STRAFRECHT Bel: óf mail: mail@capitalmediaservices.nl voor 3 januari 2014

5 Vooraf 2611 Recht en neurowetenschappen 45 In de bundel This explains everything wijst de neurowetenschapper David Eagleman erop dat het brein zich onderscheidt van een uit losse onderdelen bestaande computer doordat het diverse elkaar overlappende en ook tegensprekende manieren bevat om met de wereld om te gaan. Hij vergelijkt het brein met een systeem waarin diverse partijen elkaar beconcurreren bij het oplossen van een probleem. Zo is te begrijpen dat we ook boos op onszelf kunnen zijn vanwege een impulsieve stommiteit of ons juist kunnen beheersen ondanks geweldige lust om iets te doen. 1 De betekenis van de inzichten van de neurowetenschappen voor het recht kwam de afgelopen jaren vooral aan de orde naar aanleiding van het werk van Dick Swaab en Victor Lamme over de vrije wil twee neurowetenschappers die zich overigens heel wat deterministischer opstellen dan veel van hun collega s (zoals Antonio Damasio en Marc Slors). Wat er van die intern neurowetenschappelijke debatten ook zij, inmiddels is wel gebleken dat recht en neurowetenschappen een verschillende logica hebben. Het toerekenen van wil en verantwoordelijkheid zoals juristen dat doen is immers een maatschappelijke functionaliteit die niet noodzakelijk kennis vergt van de manier waarop het brein komt tot de wil zoals die wordt ervaren door de individuele mens. Zelfs de psychotische man in Tolbert die twee kleine kinderen doodde omdat hij de duivel in hen zag, handelde volgens de juridische logica opzettelijk. Dat inzichten in de werking van het brein van belang kunnen zijn bij het oordeel over toerekeningsvatbaarheid doet aan de diepe kloof tussen beide kennisvelden niet af. Toch zou het onverstandig zijn als de jurist niet net als de econoom enige afstand zou nemen van het al te rationele mensbeeld. De neurowetenschappen doordringen ons ervan dat het menselijk handelen slechts in beperkte mate wordt gedreven door een rationeel willen en weten. Het systeem van tegenspraak binnen het brein werkt soms niet en is in ieder geval te manipuleren. Keuze-architecten maken gebruik van het besef dat het menselijk gedrag niet alleen is te beïnvloeden door straf en belastingverhoging, maar ook door nudges die de keuzevrijheid op zich respecteren. Rechters zouden rekening moeten houden met de beperkingen van het rationele mensbeeld, al was het maar in het strafrecht bij de beslissing over de strafmaat. Hoe dat moet is een vraag waar kinderrechters zich bij herhaling over buigen: licht verstandelijk gehandicapte en zwak begaafde jongeren (met een IQ tussen 50-85) zijn goed voor 30-50% van de jeugdzaken. 2 Het is slechts een voorbeeld. De neurowetenschappen wijzen ook op harde, fysieke oorzaken (farmaceutica, trauma s e.d.) die ons gedrag beïnvloeden. Meer kennis en inzicht in de werking van het brein kunnen bijdragen aan meer kennis en inzicht in de mens die zich moet verantwoorden voor de rechter. Wat dat betreft kunnen we terugdenken aan de periode rond Het is niet zo dat Lombroso s gedachte toen algemeen werd aanvaard dat de geboren misdadiger is te herkennen aan een wijkend voorhoofd en kleine oorlellen. Maar in meer algemene zin was de idee van de geboren misdadiger wel degelijk van invloed, al was het maar als stimulans om het klassieke strafrecht aan te vullen met noties die een vrucht waren van empirisch-wetenschappelijke inzichten. Eerst betekende dit misschien dat het strafrecht wat humaner werd omdat de empirische wetenschappen de notie meegaven dat wij allemaal minder vrij en autonoom zijn dan de klassieke rechtsgeleerde tot uitgangspunt neemt. Later betekende het echter dat de empirische wetenschappen veeleer bijdroegen aan een verharding, omdat onder het mom van preventie vergaande maatregelen werden genomen. Ik kan me voorstellen dat we nu, 120 jaar later, aan de vooravond staan van een vergelijkbare ontwikkeling. Met een nogal klassieke manier van denken waarbij mensen ter verantwoording worden geroepen voor wat ze hebben gedaan onder de aanname van hun vrije wil dienaangaande is ons strafrecht de afgelopen jaren steeds strenger geworden. De neurowetenschappen dragen bij aan het besef dat mensen niet zo vrij zijn als in rechte wordt verondersteld en dat sommigen minder dan anderen meester zijn over hun lot. Denk maar aan een jonge dader met een IQ van 65 die er zo verraderlijk gewoon uitziet. Diezelfde neurowetenschappen dragen ook nieuwe mogelijkheden in zich om de gevolgen van ongelukken (letsel) te bepalen en om mensen die kennelijk niet goed functioneren te behandelen. Dat laatste kan een zegen voor ze zijn, omdat aldus de mogelijkheid ontstaat om terug te keren in de vrije samenleving. Maar de jurist mag niet vergeten dat dan ook de vraag rijst hoever we met dergelijke behandelingen mogen gaan. Blijven we de betreffende mensen wel respecteren als vrije, autonome subjecten? Hoe vrij is de gedetineerde zedendelinkwent die instemt met chemische castratie als voorwaarde voor proefverlof? Hoe vrij is de zwakbegaafde die wordt voorgesteld medicijnen te slikken om zijn agressie te temperen als voorwaarde voor een voorwaardelijke straf? Ik huiver bij de gedachte alleen. Maar tegelijk ben ik gefascineerd door de in beginsel ook voor de betrokkenen schitterende resultaten die bijvoorbeeld met Deep Brain Stimulation worden bereikt. Zo bezien is het verkeerd om aan het belang van de neurowetenschappelijke inzichten voorbij te gaan aan de hand van abstracte stellingen over de vrije wil. Die neurowetenschappen bieden in de praktijk van de rechtstaat kansen, maar ook risico s die juristen niet moeten negeren. In dit nummer heeft een gastredactie bestaande uit C.H. de Kogel, G.P. van de Beek, F.L. Leeuw, G. Meynen & E.J.C.M. Westgeest een aantal bijdragen verzameld die inzicht geven in de huidige stand van de neurowetenschappen. Het zijn zakelijke, informatieve bijdragen waarbij ernaar wordt gestreefd neuromythes en serieuze evidence-based informatie uit elkaar te houden. De redactie van het NJB meent dat de auteurs voorbeeldig in dat streven zijn geslaagd. Ybo Buruma 1. John Brockman (ed.), This explains everything, New York: Harpers M. Teeuwen, Verraderlijk gewoon, Amsterdam: SWP Reageer op NJBlog.nl op het Vooraf NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL

6 2612 Neurolaw Themanummer Neurolaw in Nederland 2 Katy de Kogel, Paul van de Beek, Frans Leeuw, Gerben Meynen en Lizanne Westgeest 1 De neurowetenschappen hebben steeds meer invloed op andere disciplines gekregen. Zo zijn er de neurolinguïstiek, de neuropsychologie, en neuro-economie. Sinds een paar jaar bestaat ook de term neurolaw, een wetenschapsgebied dat de betekenis van de neurowetenschappen voor het recht onderzoekt. Daar is behoefte aan. Er is een aanhoudende stroom neurowetenschappelijke bevindingen die op zijn minst lijken te raken aan het recht. Zo wordt er onderzoek gedaan naar neurobiologische aspecten van agressie en antisociaal gedrag. Er zijn verschillende manieren denkbaar waarop neurowetenschap de rechtspraktijk behulpzaam kan zijn. Jones, 3 directeur van het MacArthur Law & Neuroscience programma 4 in de Verenigde Staten onderscheidt er zeven. Ten eerste schragen, het helpen onderbouwen van antwoorden op rechtsvragen. Bijvoorbeeld door aanvullende feitelijke informatie te leveren in het kader van een multidisciplinair onderzoek naar de geestvermogens van een verdachte zodat een meer volledig beeld ontstaat. 5 Ten tweede uitdagen, het aandragen van nieuwe kennis die tot dan toe gebruikelijke aannames ter discussie stelt. Ten aanzien van de veronderstelling dat mensen over geldzaken in het algemeen rationeel en op basis van bewuste argumenten beslissen, laat onderzoek bijvoorbeeld zien dat onbewuste processen een veel grotere invloed op dergelijke beslissingen hebben dan eerder gedacht. 6 Tevens kan beter inzicht ontstaan in hoeverre het geheugen een betrouwbare basis is voor getuigen- en verdachtenverklaringen. Ten derde detectie. Neuropsychologische testen kunnen bijvoorbeeld helpen detecteren of iemand geheugenproblemen simuleert. 7 Ten vierde ordenen. Onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat gedragsinterventies gericht op vermindering van antisociaal gedrag minder goed werken bij individuen met een laag afgesteld stresssysteem. 8 Ten vijfde interveniëren. Een voorbeeld is onderzoek met neurologische technieken zoals transcraniale magnetische stimulatie (tms) om bij psychopaten de strafgevoeligheid te versterken. 9 Ten zesde verklaren. Onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat onderliggende neurobiologische problemen ernstig antisociaal gedrag mede verklaren. 10 Ten zevende predictie. Uit onderzoek van De Vries-Bouw en collega s 11 bleek dat neurobiologische factoren kunnen bijdragen aan het voorspellen bij jeugdige delinquenten van recidive op latere leeftijd. Neurowetenschappelijke gegevens komen meer dan eens aan de orde in Nederlandse rechtszaken. Het WODC verzamelt dergelijke zaken en heeft op dit moment ongeveer 230 strafzaken en 300 civiele zaken 12 in het bestand. De bijdrage van de Kogel en Westgeest in dit nummer biedt een eerste inventarisatie van de verschillende thema s en rechtsvragen waarbij neurowetenschap een rol speelt in strafzaken. In strafzaken met ernstige geweldsdelicten wordt steeds vaker het verband gelegd tussen agressie en medicijngebruik. Roef en Verkes gaan in op de vraag in hoeverre dit verband in het individuele geval wetenschappelijk te onderbouwen is en hoe neurowetenschap daaraan kan bijdragen. Vervolgens verkennen zij de consequenties voor de strafrechtelijke verantwoordelijkheid van de betrokkene. Diepe hersenstimulatie is een techniek die wordt ingezet bij ernstige neurologische en psychiatrische stoornissen en die menselijk gedrag ingrijpend kan beïnvloeden. Denys en Van de Beek focussen op de juridische aandachtspunten die deze techniek oproept. Al in de vorige eeuw heeft psychologisch onderzoek het beeld van de mens als rationele beslisser bijgesteld. Van Toor, Soeharno en Smits vatten dit in een notendop samen en gaan vervolgens in op de potentiële bijdragen van een neuropsychologisch perspectief aan ons inzicht in de rechter, als beslisser. De bijdrage van De Groot over civiel recht en neurowetenschap vraagt aandacht voor het belang van (effect) onderzoek bij de letselschadepraktijk. Zij laat goed zien in welk feitenmoeras rechters verkeren als het gaat om dit onderwerp in relatie tot neurowetenschap en geeft aan dat wat haar betreft de neurowetenschappers aan zet zijn om de rechter meer handvatten te bieden. De interpretatie van gegevens uit neurowetenschappelijk maar ook gedragsgenetisch onderzoek vergt, mede door de complexe technieken zoals MRI-scans, specialistische kennis. Dit wordt geïllustreerd in de bijdrage van De Kogel, Haselager, Jonker, Leoné en Westgeest. Zij bepleiten ook manieren om de beschikbare expertise op het gebied van gedragsneurologie, neuropsychologie en gedragsgenetica in het forensische veld te vergroten NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL. 45

7 Tot slot kan een aantal suggesties worden gedaan om de kennis over hoe met neuro-wetenschappelijke kennis in het rechtssysteem wordt omgegaan, te vergroten. In de bijdrage van Verkes en Roef komt naar voren dat in het kader van de Baflose moordzaak de rechter het verzoek van de verdediging om nieuw experimenteel onderzoek te doen niet honoreert, omdat de omstandigheden van dit experiment nooit gelijk zouden kunnen zijn aan die in de zaak zelf. Tegelijkertijd, het is ook van belang algemene (gedrags)inzichten uit experimenten naar andere én lookalike situaties te verkrijgen. Immers, aan rechtszaken zitten zowel specifieke en sterk situationeel bepaalde kenmerken als óók algemene. Juist die algemene mechanismen en factoren zouden boven water kunnen worden gehaald door het doen van dit soort onderzoek. In de medische beroepspraktijk heeft experimenteel onderzoek geleid tot de Cochrane Library waar meer dan van dergelijke onderzoeken naar fenomenen en interventies in zijn terug te vinden door practitioners. Een dergelijk repository ten aanzien van neurolaw en neuro-interventies zal beter kunnen ontstaan en behulpzaam zijn voor de praktijk als vaker relevante gegevens worden verzameld. Er zijn twee aanvullende redenen om zorgvuldig (experimenteel) onderzoek bijna een conditio sine qua non te laten zijn in en voor de rechtspraktijk. De eerste is dat, zoals ook besproken in de bijdrage van de Kogel, Haselager, Jonker, Leoné en Westgeest, de juridische praktijk bedacht moet zijn op het onderscheiden van neuromythes enerzijds en serieuze, evidence-based informatie anderzijds. De tweede reden is dat neurolaw en de neurowetenschappen bij uitstek interdisciplinair zijn. Afzonderlijke disciplines en specialisaties kunnen niet zonder elkaar. Owen Jones en collega s noemen het groeiende raakvlak tussen recht en neurowetenschap zowel veelbelovend als risicovol. 13 Hoe de balans uitpakt zal afhangen van de mate waarin actoren in de rechtspraktijk in staat zijn om te onderscheiden welke gevolgtrekkingen op basis van aangedragen neurowetenschappelijke gegevens wel en welke niet gerechtvaardigd zijn. De urgentie hiervan is duidelijk gezien de grote belangen, materieel en immaterieel, die in rechtszaken op het spel staan. Jones ziet hierbij een gidsende rol voor neurowetenschappers. Echter, omdat neurobiologische en gedragsinformatie moet worden vertaald naar juridisch relevante begrippen als schuld en toerekeningsvatbaarheid, is het evenzeer van belang dat juristen zich hierover buigen. Zeker omdat te verwachten is dat de rol van de neurowetenschappen in het recht zal groeien. Auteurs Amsterdam. Hij studeerde geneeskunde, waaronder ook de rechtspraktijk. ashx> laatst bezocht 30 juli Dr C.H. de Kogel is als senior onderzoeker filosofie en theologie en promoveerde in de 3. Jones, Owen D., Seven Ways Neurosci- 8. Cornet, L.J.M. e.a Neurobiological verbonden aan het Wetenschappelijk Onder- geneeskunde en de wijsbegeerte. Mr drs ence Aids Law (2013). Neurosciences and factors as predictors of cognitive-behavioral zoek- en Documentatiecentrum (WODC) E.J.M.C. Westgeest is als junior onderzoeker the Human Person: New Perspectives on therapy outcome in individuals with antiso- van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. verbonden aan het Wetenschappelijk Onder- Human Activities (A. Battro, S. Dehaene & cial behavior: a review of the literature. Zij is psycholoog en promoveerde in de zoek- en Documentatiecentrum (WODC) W. Singer, eds.) Scripta Varia 121, Pontifical International Journal of Offender Therapy gedragsbiologie. Ook maakt zij deel uit van van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Academy of Sciences, Vatican City; Vander- and Comparative criminology. DOI: het MT van het Nationaal Initiatief Hersenen Zij is afgestudeerd in de orthopedagogiek en bilt Public Law Research Paper No / X en Cognitie (NWO) met als thema: Veilig- in het strafrecht Zie het onderzoeksproject nr heid. Mr G.P. van de Beek is als plv Hoofd Dit program- van Prof. dr E.J. van Honk: Innovatieve officier van justitie verbonden aan het parket Noten ma heeft onderzoek en onderwijs mbt behandelingen van agressie. te Rotterdam en participeert vanuit de rechts- 2. De gastredactie en auteurs van dit thema- vraagstukken op het snijvlak van neurowe- hersenenencognitie.nl/contents/1126, praktijk in de denktank over neuroweten- nummer namen in 2012 deel aan een inter- tenschap en strafrecht ten doel. laatst bezocht 9 december schap en recht en dit themanummer. Prof. dr disciplinaire denktank over neurowetenschap 5. Zie hierover ook Van de Beek, De 10. o.a. Van Goozen e.a The evi- F. Leeuw is directeur van het Wetenschappe- en recht, georganiseerd door het Weten- menselijke wil in het recht. NJB 2012/1172, dence for a neurobiological model of child- lijk Onderzoek- en Documentatiecentrum schappelijk Onderzoek en Documentatiecen- afl. 20, p hood antisocial behavior. Psychological (WODC) van het Ministerie van Veiligheid en trum (WODC) van het Ministerie van Veilig- 6. Tiemeijer W.L. e.a. (red.) De men- Bulletin, 133, Justitie. Tevens is hij hoogleraar Recht, heid en Justitie. Het werk aan dit selijke beslisser. Amsterdam: Amsterdam 11. De Vries-Bouw, M. e.a The pre- Openbaar bestuur en sociaal-wetenschappe- themanummer is mede mogelijk gemaakt University Press. dictive validity of low heart rate and heart lijk onderzoek aan de Universiteit van Maas- door het Nationaal Initiatief Hersenen en 7. Ganguli, M., Dementia: Scope, rate variability during stress for reoffending tricht. Ook maakt hij deel uit van het MT van Cognitie (NIHC), pijler Veiligheid (program- Neuroscience, and Relevance for the Judici- in delinquent male adolescents. Psychophy- het Nationaal Initiatief Hersenen en Cognitie manr , ary (Judicial Seminar on Emerging Issues in siology, 48, (NWO) met als thema: Veiligheid. Prof. dr G. cognitie.nl/contents/1109 laatst bezocht 9 Neuroscience, 3 4 June 2010, Washington 12. Kogel, C.H. de e.a. (2013). De beteke- Meynen is bijzonder hoogleraar forensische december 2013). Eén van de doelstellingen University, St Louis, Missouri, USA) nis van neurowetenschap voor het privaat- psychiatrie aan de Tilburg Law School, Uni- van het NIHC is om bruggen te slaan tussen recht. In: W.H. van Boom e.a. (red.), Capita versiteit Tilburg, universitair docent aan de neurowetenschappelijk onderzoek aan univer- STC-seminar/~/media/Files/PDF/ Civilologie. pp faculteit wijsbegeerte van de Vrije Universiteit siteiten en (toekomstige) benutting daarvan Conferences%20and%20Events/AAAS/ 13. Jones, O. e.a Neuroscientists in Amsterdam en psychiater bij GGZ INGeest, voor vraagstellingen uit praktijksectoren, Dementia%20Scope%20Neuroscience. court. Nature 730(14) NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL

8 2613 Neurolaw Neurobiologische informatie in Nederlandse strafzaken Katy de Kogel en Lizanne Westgeest 1 Om meer inzicht te krijgen in de wijze waarop neurobiologische informatie in de rechtspraktijk wordt gebruikt, is een inventarisatie gemaakt van Nederlandse strafzaken waarin neurobiologische of gedragsgenetische informatie aan de orde komt. In dit artikel worden in vogelvlucht enkele eerste resultaten gepresenteerd. Inleiding Onderzoekers in de VS rapporteren al enige tijd over het gebruik van neurobiologische informatie in de strafrechtspraktijk. 2 Recente cijfers laten zien dat in de database Westlaw het aantal zaken waarin de rechter in zijn motivering neurowetenschappelijke informatie als bewijs noemt, is toegenomen van 112 in 2007 tot meer dan 1500 in ,4 Ook in Nederlandse strafzaken wordt neurowetenschappelijke informatie gebruikt en worden neurobiologische technieken ingezet. 5 Daarnaast is naar aanleiding van een Italiaanse strafzaak waarin een psychisch gestoorde dader mede vanwege een veronderstelde genetische kwetsbaarheid voor impulsief agressief gedrag strafvermindering kreeg, 6 de verwachting geuit dat genetische verweren ook in Nederland zullen worden gevoerd. 7 Om meer inzicht te krijgen in de wijze waarop neurobiologische informatie in de rechtspraktijk wordt gebruikt, is een inventarisatie gemaakt van Nederlandse strafzaken waarin neurobiologische of gedragsgenetische informatie aan de orde komt. In dit artikel worden in vogelvlucht enkele eerste resultaten gepresenteerd. Werkwijze In het uitsprakenbestand op zijn strafzaken gezocht uit de jaren 2000 tot en met Dit gebeurde met behulp van de zoektermen genetis*, neuro*, hersen*, erfelijk*, hoofdletsel, mri, ct scan, pet-scan, electro-encephalogra*, serotonine, MAOA. Uit de opbrengst zijn die zaken geselecteerd waarin neurobiologische of genetische informatie is ingebracht met betrekking tot de verdachte en in relatie tot 1. gedrag (bijvoorbeeld agressie, geweld of verslaving), 2. cognitieve functies (bijvoorbeeld geheugen, perceptie, cognitie, zelfcontrole) of 3. mentale toestand (bijvoorbeeld bewustzijn, psychose). 8 Onder neurobiologische informatie wordt verstaan: informatie uit hersenonderzoek met beeldvormende technieken (zoals MRI, SPECT, PET) of EEG, neuroendocrinologisch onderzoek (hormonen of neurotransmitters), neuropsychologisch (test)onderzoek, of het verwijzen naar een bepaalde neurobiologische predispositie of beschadiging van de hersenen. Onder gedragsgenetische informatie wordt verstaan informatie uit erfelijkheidsonderzoek, onderzoek naar specifieke genen of het refereren aan een genetische predispositie of een familiegeschiedenis die lijkt uit te wijzen dat een bepaald gedrag een biologische oorsprong heeft. Aan de hand van een scoringsinstructie is een aantal gegevens van elke zaak opgenomen in een databestand. Om voor een consistente scoring te zorgen werd deze dubbel uitgevoerd: door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar. Als de scores van elkaar afweken werd op basis van argumenten consensus gezocht. Een beperking van de gebruikte zoekmethode is dat alleen gepubliceerde uitspraken worden gevonden. In Nederland wordt maar van een klein deel van de rechtszaken de uitspraak gepubliceerd. 9 Tot begin 2012 was het criterium voor publicatie in vooral of de uitspraak van belang is voor de professionals in de rechtspraktijk of voor het grotere publiek. De in www. rechtspraak.nl opgenomen strafzaak-uitspraken vormen daardoor geen representatieve afspiegeling van het totale aantal strafzaken. 10 Aantal en aard zaken Er zijn 230 strafzaken gevonden die aan bovenstaande selectiecriteria voldoen. Neurowetenschappelijke informatie komt het meest voor: in 207 van de zaken. In dertien zaken komt gedragsgenetische informatie voor en in tien zaken zowel neurowetenschappelijke als gedragsgenetische informatie. Van de 230 zaken zijn 177 rechtbankzaken, 45 gerechtshofzaken en acht Hoge Raadzaken. Van de 230 zaken betreffen er 22 verlenging of beëindiging van een TBS of ISD-maatregel. De overige zijn gewone strafzaken NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL. 45

9 Tabel 1: Type delict (eerste gekwalificeerde delict in de zaak) Het ernstigste gekwalificeerde delict Aantal zaken Geweld (mishandeling, bedreiging, levensdelict, vrijheidsbeneming) 103 Zedendelict (ontucht, verkrachting, pornografie) 23 Stalking (art. 285b) 5 Vermogensdelict (diefstal, afpersing, heling) 20 Verkeersdelict (WVW) 22 Brandstichting 10 Opiumwet 2 Anders 5 In 190 van de 230 zaken werd door het gerecht een delict gekwalificeerd. De overige zaken betroffen Hoge Raad-zaken (n=8), verlenging of beëindiging van een TBS of ISD-maatregel (n=22), zaken waarin het delict niet bewezen werd verklaard (n=5) of waarin er niet aan de In 175 van de gevonden zaken rapporteren twee of meer gedragsdeskundigen. In de meeste van de gevonden zaken zijn ernstige delicten en lange straffen aan de orde, al komt een brede range aan delicten en straffen/afdoeningen voor (tabel 1). In het merendeel van de zaken wordt een gevangenisstraf en/of TBS opgelegd (tabel 2). Het is niet verwonderlijk dat neurowetenschappelijke gegevens vooral in zaken met een ernstig gewelds- of zedendelict aan de orde komen omdat in dergelijke zaken veelal een gedragsdeskundige rapportage wordt aangevraagd. Cases en thema s De neurobiologische/gedragsgenetische informatie wordt in de gevonden strafzaken geïntroduceerd met betrekking tot verschillende rechtsvragen (tabel 3). bewezenverklaring werd toegekomen (schorsing van de vervolging: n=2, gegrondverklaring bezwaarschrift: n=1, afwijzing vordering tot afstel van de voorwaardelijke invrijheidsstelling: n=1) en één zaak waarbij niet uit de uitspraak op te maken viel of er een delict is gekwalificeerd. Tabel 2: Belangrijkste uitkomst van de zaak Belangrijkste uitkomst Aantal zaken Vrijspraak 5 Ontslag van alle rechtsvervolging 6 Schuldigverklaring zonder strafoplegging (art. 9a) 2 Gevangenisstraf 111 (Gevangenisstraf+)TBS, PIJ of ISD 46 Taakstraf 14 Boete 4 Ontzegging rijbevoegdheid 1 Plaatsing in psychiatrisch ziekenhuis 6 Schorsing rechtsvervolging 2 Verlenging TBS of ISD 16 Beëindiging TBS of ISD 6 Hoge Raad-zaak 8 Anders a 3 a Afwijzing vordering tot afstel van voorwaardelijke invrijheidstelling, gegrondverklaring bezwaarschrift, tussenvonnis. Tabel 3: Rechtsvragen waarbij neurowetenschappelijke informatie wordt gebruikt Rechtsvraag Aantal zaken Bewijs plegen misdrijf 7 In staat vervolging te begrijpen 4 Opzet 20 Culpa 14 Voorbedachte raad 2 Toerekenbaarheid 72 Psychische overmacht 4 Noodweerexces 4 Recidiverisico 15 Een zaak wordt in de tabel alleen opgenomen bij een rechtsvraag als in de uitspraak neurowetenschappelijke informatie expliciet in verband wordt gebracht met de beantwoording van de desbetreffende rechtsvraag. Het kan ook gaan om meerdere rechtsvragen per zaak. Niet in alle uitspraken is een verband te vinden tussen de introductie van neurowetenschappelijke informatie en de beantwoording van een van de bovenstaande rechtsvragen. Het gaat dan onder meer om het volgende. Ontstaan van een stoornis waarin neurobiologische factoren een rol spelen wordt beschreven (n=15); Nader neurobiologisch onderzoek is nodig of had moeten worden verricht (n=17); Onderzoeksresultaten onbekend (er wordt bijv. verwezen naar een neurologisch rapport, maar zonder informatie over de inhoud of ten aanzien welke rechtsvraag de informatie wordt ingezet) (n=14); Geen afwijking of aanwijzing voor afwijking gevonden en uit de uitspraak blijkt niet voor welke rechtsvraag dit onderzocht is (n=22); Er was wel sprake van ee n afwijking, maar deze was niet van invloed op het ten laste gelegde en er wordt geen conclusie aan verbonden met betrekking tot een rechtsvraag (n=4); Neurologische informatie betreft een constatering of verweer waaraan geen verder onderzoek/conclusies worden verbonden (n=17). Auteurs Noten In hoeverre in de andere zaken neurowe- 8. De zoektermen zijn gebaseerd op zoek- 1. Dr. C.H. de Kogel is als senior onderzoe- 2. N.A. Farahany (red.), The impact of tenschappelijke informatie aan de orde termen uit Amerikaans onderzoek (N.A. ker verbonden aan het Wetenschappelijk behavioral sciences on criminal law, komt is dus onbekend. De criteria voor Farahany, 2012). De screeningscriteria zijn Onderzoek- en Documentatiecentrum Oxford: Oxford University Press opname in Westlaw zijn bovendien ondui- binnen de European Association of Neuro- (WODC) van het Ministerie van Veiligheid 3. N.A. Farahany, Me, myself, and my delijk (N.A. Farahany, 2012). science and Law (EANL) ontwikkeld. en Justitie. Zij is psycholoog en promoveer- brain, Annual meeting International Neuro- 5. L. Klaming & E.J. Koops, Neuroscientific 9. Mommers e.a., Het best bewaarde de in de gedragsbiologie. Ook maakt zij ethics Society. New Orleans, VS, evidence and criminal responsibility in the geheim van de raadkamer, NJB 2010/1692, deel uit van het MT van het Nationaal Initi- oktober 2012, Netherlands, in: T.M. Spranger (red.): Inter- afl. 32, p atief Hersenen en Cognitie (NWO) met als neuroethicssociety. Laatst bezocht 8 okto- national neurolaw: a comparative analysis. 10. Recent zijn de selectiecriteria uitgebreid, thema: Veiligheid. Mr. drs. E.J.M.C. West- ber Heidelberg: Springer 2012, p is de omschrijving ervan verbeterd en wordt geest is als junior onderzoeker verbonden 4. Een beperking is dat Westlaw slechts een 6. E. Feresin, Lighter sentence for murderer voor een aantal categorieën zaken volledige aan het Wetenschappelijk Onderzoek- en klein deel van de Amerikaanse rechtszaken with bad genes. Nature News published opname nagestreefd (Besluit selectiecriteria Documentatiecentrum (WODC) van het omvat. Veel zaken worden vooraf geschikt online 30 oktober 2009, DOI: / 26 maart 2012). Ministerie van Veiligheid en Justitie. Zij is en komen niet voor de rechtbank. Daarbij news In vier gevallen is een zaak zowel in eerste afgestudeerd in de orthopedagogiek en in komt dat slechts hoger beroepszaken wor- 7. G.P.M.F. Mols, Genenkorting, Strafblad aanleg als in hoger beroep in de database het strafrecht. den opgenomen en daarvan maar een deel. 7(6), 2009, p opgenomen, verder betreft het unieke zaken. NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL

10 Neurolaw Een voorbeeld van een zaak waarin neurowetenschappelijke informatie wordt gebruikt in het kader van de vraag of het plegen van het delict kan worden bewezen, betreft een vrouw die wordt verdacht van een poging tot doodslag op haar partner die zij na een ruzie met een mes in het gezicht heeft gestoken. 12 De verdachte voert aan dat zij ten gevolge van een lichte hersenschudding in de war was tijdens haar verhoren bij de politie en daarom onjuiste verklaringen zou hebben afgelegd. De rechtbank acht die stellingname echter niet relevant voor haar oordeel en geeft daarnaast aan dat niet is gebleken dat verdachte bij haar verhoren dusdanig verward was, dat zij niet in staat was enige bruikbare verklaring af te leggen. Neurobiologische informatie kan ook een rol spelen bij de beoordeling of de verdachte in staat is de tegen hem ingestelde rechtsvervolging te begrijpen. Zo wordt de rechtsvervolging geschorst in een zaak waarbij een neuroloog en een neuropsycholoog bij een verdachte meervoudige cognitieve functiestoornissen vinden op het gebied van oriëntatie, aandacht, mentaal tempo, geheugen, taal en spraak, uitvoerende controlefuncties en visuele waarneming die het gevolg zijn van eerder doorgemaakte hersenbloedingen en infarcten. 13 Het is niet verwonderlijk dat neurowetenschappelijke gegevens vooral in zaken met een ernstig gewelds- of zedendelict aan de orde komen Voorbeelden van zaken waarin psychofysiologische gegevens een grote rol kunnen spelen betreffen de vraag of sprake was van opzet of schuld. Zo is er een zaak van een vrouw die wordt verdacht van poging tot doodslag omdat zij in nieuwjaarsnacht op iemand zou hebben geschoten. 14 De verdachte kan zich niets herinneren van hetgeen zich heeft afgespeeld nadat zij om 2.00 uur naar bed is gegaan. Daarom wordt fysiologisch slaaponderzoek bij haar verricht. De psychofysioloog toetst haar geval ook aan richtlijnen voor het vaststellen van de mogelijke rol van een slaapstoornis bij gewelddadig gedrag. Hij concludeert dat het waarschijnlijk is dat de verdachte het gewelddadige gedrag heeft gepleegd tijdens haar slaap en rapporteert onder meer: Tijdens de diepe eerste fase van de slaap is de frontale hersenschors sterk verminderd actief. Dat bleek ook bij de verdachte tijdens haar slaapregistratie. De ontkoppeling van de frontale hersenschors en andere delen van de hersenen kunnen tijdens de diepe slaap leiden tot automatisch gedrag waarbij op zichzelf nog wel sprake is van bewustzijn van de omgeving in de zin dat de persoon zijn omgeving registreert. Omdat de sturende rol van de frontale hersenschors is uitgeschakeld is de persoon zich echter niet meer bewust van zijn eigen positie ten opzichte van die omgeving. Op zo n moment heb je je eigen identi NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL. 45

11 teit, je morele referentiekader niet meer tot je beschikking. In een situatie van automatisch gedrag bij bijvoorbeeld slaapwandelen kun je dus niet zeggen dat iemand bewust handelt. De vrouw wordt vrijgesproken omdat de rechtbank het aannemelijk acht dat zij onbewust heeft gehandeld en er daarom geen sprake is van opzet. In een andere zaak gaat het om de vraag of een ongeval te wijten is aan de schuld van verdachte. 15 Een man heeft met zijn auto een ernstig ongeval veroorzaakt door op het trottoir een aantal mensen aan te rijden. Hij herinnert zich daar echter niets van en zegt een black out te hebben gehad. De neuroloog vindt een doorbloedingsstoornis in de hersenen die waarschijnlijk al aanwezig was ten tijde van het ongeval. Het hof acht het aannemelijk dat de verdachte hierdoor korte tijd buiten bewustzijn is geweest en de macht over het stuur heeft verloren waardoor niet bewezen kan worden dat het ongeval te wijten is aan zijn schuld en spreekt hem vrij. In de grootste categorie gevonden zaken komt neurobiologische informatie voor in relatie tot de toerekenbaarheidsvraag. Schade aan de prefrontale hersenen en wat die betekent voor de gedragskeuzen die iemand had ten tijde van het delict is een thema dat in meerdere zaken speelt. Een voorbeeld betreft een man die met zijn buurmeisje van haar zevende tot haar negende jaar ontucht heeft gepleegd. 16 De verdachte wordt neurologisch onderzocht met als conclusie een beginnende front-subcorticale dementie in het kader van de ziekte van Parkinson. De gedragskeuzen van betrokkene ten tijde van het plegen van het tenlaste gelegde zijn volgens de neuroloog zonder twijfel beïnvloed door het hersenorganisch lijden: Direct gerelateerd aan de frontsubcorticale dementie is, naast de kenmerkende cognitieve functiestoornissen, de impulsiviteit, die met name optreedt in complexe situaties waar betrokkene het overzicht mist. Als gevolg daarvan was betrokkene niet in staat zijn impulsen onder controle te houden, en heeft als het ware reflexmatig gehandeld zonder dat hij de consequenties van zijn handelen overzag. Hij miste het vermogen tot zelfreflectie, waardoor hij zijn handelen niet kon toetsen aan een adequaat referentiekader van normen en waarden. Bovendien was hij door zijn cognitieve beperkingen niet in staat het eenmaal ingezette gedrag te onderbreken.... De rapporteurs adviseren om de verdachte het tenlastegelegde in verminderde mate toe te rekenen. De rechtbank neemt dit advies over. In een andere zaak wordt informatie over prefrontale hersenschade van de verdachte gebruikt om te onderbouwen of er sprake was van voorbedachte raad. 17 Een man heeft zijn vrouw neergestoken met een mes, waarna zij is overleden. De neuroloog geeft aan dat verdachte lijdt aan een licht frontaalsyndroom. Daardoor ontbreekt het hem volgens de neuroloog aan impulsbeheersing en kon hij eenmaal ingezet gedrag niet onderbreken. Na de eerste geweldsdaad heeft de verdachte een mes gehaald. De rechtbank beredeneert dat daaruit normaliter zou kunnen worden afgeleid dat hij tijd en gelegenheid had zich op zijn daden te bezinnen en dat daarom sprake zou zijn van voorbedachte raad. De rechtbank concludeert echter dat door de prefrontale hersenschade verdachte waarschijnlijk niet in staat is geweest tot een dergelijke bezinning en dat daarom geen sprake is van voorbedachte raad. In de grootste categorie gevonden zaken komt neurobiologische informatie voor in relatie tot de toerekenbaarheidsvraag Aan de neurologische informatie wordt in deze zaak dus veel waarde toegekend. Door het licht frontaalsyndroom en de gevolgen ervan wordt verdachte niet voor moord, maar voor doodslag veroordeeld. In een minderheid van de gevonden zaken worden gegevens over hoofdletsel of hersenschade bij de verdachte gebruikt om te beredeneren dat de verdachte extra kwetsbaar was voor psychische overmacht, of eerder dan een ander zonder zulk letsel kwetsbaar zou zijn voor een hevige gemoedstoestand en daardoor eerder zou overgaan tot noodweerexces. Een voorbeeld is een zaak waarin een verdachte wordt veroordeeld voor mishandeling. 18 De verdediging heeft een beroep op noodweerexces gedaan, omdat verdachte door de harde klap tegen zijn hoofd een hersenschudding opliep en vervolgens in een hevige gemoedstoestand zou zijn geraakt. Ten gevolge van deze gemoedstoestand heeft hij het slachtoffer teruggeslagen. De stelling van de verdediging dat het bestaan van een hevige gemoedstoestand zou volgen uit de omstandigheden dat verdachte een hersenschudding had en in het bijzijn van politieagenten de aangever heeft geslagen, is naar het oordeel van het hof echter onvoldoende om deze hevige gemoedstoestand aan te nemen. Een ander voorbeeld betreft een verdachte met hersenschade, vermoedelijk als gevolg van langdurig misbruik van alcohol en drugs, waardoor hij onder meer geheugenproblemen, weinig frustratietolerantie en een slechte controle over zijn emoties heeft. 19 De verdachte wordt veroordeeld voor doodslag op een andere man na een ruzie tussen hen. De verdediging voert aan dat sprake is van noodweer(exces) vanwege de lichamelijke en mentale kwetsbaarheid en gebrekkige impulscontrole van verdachte in combinatie met de dreigende situatie. De verdachte zou daardoor in een toestand van verminderd bewustzijn zijn geraakt en zou vanuit angst impulsgestuurd gehandeld hebben. Dit wordt echter niet aangenomen door de rechtbank die de achtereenvolgende gebeurtenissen tijdens de ruzie analyseert en betoogt dat deze de argumenten van de verdediging niet bevestigen. 12. Rb. Maastricht 10 februari 2009, ECLI:NL:RBMAA:2009:BH Rb. Breda 26 september 2006, ECLI:NL:RBBRE:2006:AY Rb. Zutphen 9 november 2007, ECLI:NL:RBZUT:2007:BB Hof Arnhem 23 januari 2004, ECLI:NL:GHARN:2004:AO Rb. Alkmaar 24 juni 2008, ECLI:NL:RBALK:2008:BK Rb. s-hertogenbosch 5 september 2007, ECLI:NL:RBSHE:2007:BB Hof s-hertogenbosch 3 november 2009, ECLI:NL:GHSHE:2009:BK Rb. Groningen 13 december 2007, ECLI:NL:RBGRO:2007:BC0127. NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL

12 Neurolaw Neurobiologische gegevens worden in sommige strafzaken in de overweging betrokken bij de risicoinschatting in strafzaken. Een voorbeeld is een zaak waarin een man wordt veroordeeld tot drie maanden voorwaardelijke gevangenisstraf wegens belaging. 20 Hij heeft zijn ex-vriendin herhaaldelijk lastiggevallen met s, telefoontjes en ongewenste bezoeken. Uit het rapport omtrent de geestvermogens van de verdachte komt naar voren dat sprake is van een persoonlijkheidsverandering door hersenletsel waardoor betrokkene emotioneel labiel en afhankelijk is, op zwakbegaafd niveau functioneert en een gebrekkige impulsbeheersing heeft. De rechtbank beslist dat de belaging de verdachte in sterk verminderde mate is toe te rekenen maar acht vanwege de gebrekkige impulsbeheersing de kans op recidive groot en behandeling ter voorkoming daarvan aangewezen. Conclusies In de gevonden strafzaken, inmiddels meer dan 200, maakt neurologisch en neuropsychologisch onderzoek veelal deel uit van een breder onderzoek naar de geestvermogens of de persoon van de verdachte. De neurobiologische gegevens vormen daarbij één van de onderdelen van het beeld van de verdachte naast bijvoorbeeld een psychiatrisch onderzoek, psychologisch onderzoek en milieurapportage. In een aantal zaken is de rol van neurobiologische informatie aanzienlijk (zie hierboven besproken voorbeelden) maar in andere is die slechts klein. In de grootste categorie binnen de gevonden zaken worden neurobiologische gegevens aangedragen als verzachtende informatie in het kader van strafuitsluitings- of -verminderingsgronden. Veelal is er in deze zaken het vermoeden van een psychische stoornis of beperkte ontwikkeling, waarin neurobiologische aspecten een rol spelen, die de verdachte mogelijk beperkt heeft in zijn verantwoordelijkheid voor zijn daden. In de literatuur wordt wel benoemd dat neurobiologische informatie ook een tweesnijdend zwaard kan zijn dat enerzijds kan bijdragen aan de onderbouwing van een strafverminderingsgrond en anderzijds, met name wanneer een neurobiologische beschadiging als onbehandelbaar wordt gezien en als samenhangend met delictgedrag, ertoe kan leiden dat de verdachte als een risico voor de samenleving wordt gezien. 21 Neurolaw is een onderzoeksgebied dat kansen biedt op aanvullende instrumenten ten behoeve van de onderbouwing van rechtsvragen in strafzaken Verdachten in de zaken waarin neurobiologische gegevens worden ingebracht lijden onder meer aan verslaving, epilepsie, slaapstoornissen en frontaal syndroom/frontale dementie. Wat betreft technieken worden onder meer MRI, EEG, neuropsychologische testen en fysiologisch slaaponderzoek ingezet. We zien in de Nederlandse zaken ook een aantal dingen niet die je in strafzaken in het buitenland juist wel ziet. Dat betreft onderzoek naar genvarianten zoals MAOA, leugendetectie met fysiologische methoden, of het betrekken van kennis over psychopathie en amygdala-disfuncties. De zaken laten zien bij welk type vragen neurobiologische gegevens worden ingezet en geven daardoor een idee van het soort instrumenten dat de rechtspraktijk kan gebruiken. In de toekomst kan neurowetenschap mogelijk helpen bij het beantwoorden van rechtsvragen omtrent strafrechtelijke verantwoordelijkheid door nieuwe methoden aan te reiken om inzicht te krijgen in de invloed van psychische stoornissen op het vermogen om beslissingen te nemen. 22 Ook laat beginnend onderzoek zien dat neurobiologische gegevens een aanvullende waarde kunnen hebben bij de inschatting van het delictrisico. 23 Neurolaw is een onderzoeksgebied dat kansen biedt op aanvullende instrumenten ten behoeve van de onderbouwing van rechtsvragen in strafzaken. Ter ontwikkeling van zulke instrumenten is praktijkgericht onderzoek nodig evenals een dialoog tussen wetenschappers en juristen. 20. Rb. s-hertogenbosch 9 april 2009, ECLI:NL:RBSHE:2009:BI L.G. Aspinwall e.a., The double-edged sword: does biomechanism increase or decrease judges sentencing of psychopaths? Science 337(6096)), 2012, p In deze studie wordt overigens gevonden dat rechters vooral mildere straffen opleggen onder invloed van neurobiologische informatie. 22. G. Meynen, Mad or bad? Over de grenzen van de psychiatrie. Oratie, Universiteit Tilburg J. Studer e.a., Testosterone, sexual offense recidivism, and treatment effect among adult male sex offenders, Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 17(2), 2005, p M. de Vries-Bouw e.a., The predictive value of low heart rate and heart rate variability during stress for reoffending in delinquent male adolescents, Psychophysiology 48, 2011, p E. Aharoni e.a., Neuroprediction of future rearrest, PNAS, 110(15), 2013, p NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL. 45

13 Neurolaw 2614 Medicijngebruik, agressie en strafrechtelijke verantwoordelijkheid David Roef en Robert-Jan Verkes 1 Wetenschappers voeren al meer dan twintig jaar een heftig debat over de relatie tussen agressie en bepaalde geneesmiddelen. Maar wat weten we nu eigenlijk over de agressieve bijwerkingen van bepaalde medicijnen? En wat zijn in Nederland de strafrechtelijke consequenties van een mogelijk verband tussen medicatiegebruik en geweldsdelicten? 1. Inleiding In rechtszaken wordt steeds vaker een verband gelegd tussen agressie en medicijngebruik. Het gaat vooral om geweldsdelicten die mede door het slikken van antidepressiva zouden zijn veroorzaakt. Zo kwam het antidepressivum Seroxat (paroxetine) in opspraak door de zogenaamde bijlmoorden in Badhoevedorp (2008) en de zaak Alasam S. in Baflo (2012). In de Verenigde Staten staan dergelijk zaken bekend als Prozac killings en wordt via een involuntary intoxication of een insanity defence met wisselend succes getracht verdachten vrij te pleiten. 2 Wetenschappers voeren al meer dan twintig jaar een heftig debat over de relatie tussen agressie en bepaalde geneesmiddelen. Maar wat weten we nu eigenlijk over de agressieve bijwerkingen van bepaalde medicijnen? En wat zijn in Nederland de strafrechtelijke consequenties van een mogelijk verband tussen medicatiegebruik en geweldsdelicten? 2. Psychofarmaca en agressie: een stand van zaken Verschillende soorten geneesmiddelen zijn in verband gebracht met een toegenomen kans op agressief gedrag. Agressie als bijwerking is beschreven voor serotonerg werkende antidepressiva (selectieve serotonine heropname remmers, SSRIs), benzodiazepinen (voorgeschreven bij angst- en slaapstoornissen), dopaminerg werkende middelen gebruikt bij de ziekte van Parkinson, en testosteron verhogende middelen. 3 Agressief gedrag kan ook een onderdeel zijn van onttrekkingsverschijnselen bij het staken van een middel. In dit artikel beperken wij ons tot de SSRIs en de benzodiazepinen, omdat gebruik dan wel onttrekking van met name deze soorten middelen daadwerkelijk in strafzaken naar voren is gebracht Selectieve serotonine heropname remmers (SSRIs) en agressie SSRIs worden veel gebruikt bij de behandeling van depressie en angststoornissen. Gegevens uit gerandomiseerd placebo gecontroleerd onderzoek aangevuld met gegevens verzameld vanuit farmacovigilantie maken aannemelijk dat er een verband kan bestaan tussen het gebruik van een SSRI en het ontstaan of de toename van agressief gedrag. Het blijkt dat kinderen en adolescenten gevoeliger zijn dan volwassenen en dat toegenomen agressie vooral optreedt in de eerste weken van gebruik. 4 Een uitspraak over de incidentie van de toename van agressief gedrag als bijwerking is lastig. De stoornissen waarvoor SSRIs worden voorgeschreven, depressie en angststoornissen, gaan namelijk op zichzelf gepaard met Auteurs boud te Nijmegen, het Donders Centre for Brain, Cognition and Behaviour en de Pompestichting voor Forensische Psychiatrie te Nijmegen. vior, Contemporary Legal Issues 1999, p ; S.E. Mason; Prozac and Crime: Who is the Victim?, American Journal of Orthopsychiatry 2002, p Database, Eur J Clin Pharmacol 2011, p D. Healy e.a., Antidepressants and violence: problems at the interface of medicine and law, PLoS Med 2006, 9, p. 372; Kwartaal bericht LAREB, Signalen/kwb_2009_3_ssris.aspx. 1. Dr. D. Roef is universitair docent straf(proces)recht, Universiteit Maastricht. Dr R.J. Verkes is psychiater en klinisch farmacoloog. Hij is als universitair hoofddocent en principal investigator verbonden aan de Afdeling Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum (UMC) St Rad- 3. N. Rouve e.a., French Association of Regional PharmacoVigilance Centres, Prescribed drugs and violence, A case/noncase study in the French PharmacoVigilance Noten 2. L. Harris, Problems with Prozac: A defective Product Responsible for Criminal Beha- NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL

14 Neurolaw een hogere kans op agressie. Een effectieve behandeling van deze stoornissen met een SSRI geeft uiteindelijk juist een vermindering van agressief gedrag. 5 SSRIs blijken ook effectief voor de behandeling van patiënten met impulsieve agressie. 6 Echter, in de gehele data-set van placebo gecontroleerde trials met paroxetine wordt overall significant vaker het ontstaan van vijandigheid gezien onder de SSRI paroxetine (0,65%) dan onder placebo (0,31%). 7 De melding van agressie als mogelijke bijwerking in de bijsluiter verschilt tussen de SSRIs. Bij fluoxetine wordt gewaarschuwd dat er bij kinderen en adolescenten kans is op suïcidaal gerelateerd gedrag, vijandigheid, en (hypo)manie. Bij citalopram staat agresssie bij bijwerkingen die soms (0,1-1%) optreden. Bij sertraline en venlafaxine wordt agressie genoemd bij bijwerkingen die zelden (0,01 0,1%) optreden. Bij de andere SSRIs wordt geen melding gemaakt van agressie als bijwerking. Over het mogelijke neurobiologische mechanisme: Er bestaat een verband tussen verlaagde serotonerge neurotransmissie en agressie. 8 Na enkele toedieningen verhogen SSRIs de beschikbare hoeveelheid serotonine in de synaps en stimuleren zo de serotonerge neurotransmissie. Echter uit dierstudies komt naar voren dat toediening van een SSRI bij de start eerst kan leiden tot een verlaging van de effectieve serotonerge neurotransmissie. 9 Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor het optreden van agressie als acuut effect van een SSRI. De relatie tussen dit mogelijke effect en de dosis is niet duidelijk. Het ontstaan van agressie zou ook veroorzaakt kunnen worden via andere bijwerkingen zoals akathisie (motorische onrust), emotionele vervlakking, en manische of psychotische ontregeling als reactie op de behandeling. 10 SSRIs kunnen tevens onttrekkingsverschijnselen geven na het staken van langdurig gebruik. Deze verschijnselen bestaan onder andere uit lethargie, slaapstoornissen, angst, prikkelbaarheid en slechte concentratie Benzodiazapinen en agressie Bepaalde benzodiazepinen die voorgeschreven worden bij slaapproblemen en angststoornissen worden al lang in verband gebracht met agressie (flunitrazepam, alprazolam, bromazepam, zopiclon). Zij worden overigens ook gebruikt in de drugsscene. De kans op agressieve ontregeling is onduidelijk, maar de meeste studies geven een prevalentie van minder dan 1%. De relatie tussen benzodiazepinen en geweld wordt mede beïnvloed door gelijktijdig alcohol gebruik, een slechte coping met stress en een voorgeschiedenis van agressie en impulsiviteit. De invloed van de dosering en het type middel is niet duidelijk. 12 In de bijsluiter van benzodiazepinen wordt gemeld dat vooral bij kinderen en ouderen paradoxale reacties met acute opwinding, verwarring en verandering van de psychische toestand kunnen optreden. Benzodiazepinen zijn positieve modulatoren van het GABAA receptorcomplex, evenals ethanol. Van deze stoffen is vanuit humaan onderzoek en vanuit dieronderzoek bekend dat zij agressief gedrag stimuleren in een heel scala van situaties. 13 Staken van een benzodiazepine kan allerlei onttrekkingssymtomen met zich meebrengen waaronder prikkelbaarheid, vijandigheid en agressie. 14 De incidentie van deze onttrekkingsverschijnselen varieert van 19 tot 75% NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL. 45

15 3. Medicijngebruik en ontoerekeningsvatbaarheid Wat zijn nu de strafrechtelijke consequenties van een mogelijk verband tussen medicatiegebruik en geweldsdelicten? Deze vraag wordt in de rechtspraak voornamelijk beoordeeld binnen het kader van de schulduitsluitingsgrond ontoerekeningsvatbaarheid (art. 39 Sr). Een enkele keer wordt ook beroep gedaan op psychische overmacht (art. 40 Sr). 15 Vooral de volgende drie vragen blijken relevant: 1. Is er een causaal verband tussen het medicijngebruik en het gepleegde feit? 2. Indien medicatie een rol heeft gespeeld, welk oordeel moet dan over de (gradatie van) ontoerekeningsvatbaarheid worden gegeven? 3. In welke mate heeft de verdachte zelf verwijtbaar gehandeld (culpa in causa problematiek)? Strafrechters achten een monocausaal verband tussen medicijngebruik en agressie niet aannemelijk 3.1. Causaal verband tussen medicijngebruik en het delict Om te beginnen kan worden vastgesteld dat strafrechters, gelet op de stand van de wetenschap en het gebrek aan eenduidigheid onder deskundigen, een monocausaal verband tussen medicijngebruik en agressie niet aannemelijk achten. Een beroep op geheel afwezige of sterk verminderde toerekeningsvatbaarheid, alleen omdat verdachte onder invloed van medicatie zou hebben gehandeld, is tot op heden dan ook niet aanvaard. 16 Ons is in ieder geval geen zaak bekend waar de oorzaak van het geweldsdelict vrijwel uitsluitend bij de medicatie wordt gelegd. In zaken waarin deskundigen deze mogelijkheid niet uitsluiten of waarschijnlijk achten, zien we dat strafrechters het medicijngebruik steeds uitdrukkelijk in combinatie met andere relevante factoren beoordelen. Deze voorzichtigheid heeft niet slechts te maken met de beperkingen van wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen medicijnen en agressie, maar hangt ook samen met het feit dat in de meeste gevallen sprake is van een combinatie van factoren en een oordeel over de toerekeningsvatbaarheid een sterk normatieve aangelegenheid is. 17 Indien een verdachte beweert dat hij handelde onder de invloed van medicatie, mogen we niet vergeten dat het hier gaat om een bewering, maar geen feit, net zomin als wanneer hij zou verklaren te hebben gehandeld onder invloed van drugs of op grond van een bevelshallucinatie. Wil deze bewering een feit betreffen dan zal deze door omstandigheden en verklaringen van getuigen en deskundigen aannemelijk moeten worden gemaakt, met inachtneming van de criteria van objectiveerbaarheid, inzichtelijkheid en coherentie. 18 Dat dit niet bepaald makkelijk is, blijkt uit de Baflose moordzaak. De Beninse asielzoeker Alasam S. wordt door de rechtbank Noord-Nederland tot 28 jaar gevangenisstraf veroordeeld voor een dubbele moord en twee keer poging tot moord na een uit de hand gelopen ruzie met zijn vriendin, één van de slachtoffers. Een dag eerder had hij gehoord dat zijn asielverzoek definitief was afgewezen. Het verweer van de verdachte dat hij mede door de afbouw van paroxetine in een psychose zou zijn geraakt en dus niet toerekeningsvatbaar was, wordt verworpen omdat er volgens het PBC-rapport geen aanwijzingen zijn voor een (kortdurende) psychotische stoornis. Wat het medicatiegebruik zelf betreft, rapporteerden de deskundigen dat de afbouw mogelijk als één van de factoren bijgedragen heeft aan de gemoedstoestand van de verdachte, maar of dit van invloed is geweest op de stabiliteit van verdachte kon niet worden vastgesteld. Onder deze omstandigheden kan de rechtbank geen rekening houden met de theoretisch mogelijke gevolgen van de afbouw van paroxetine. Inmiddels is in hoger beroep een verzoek van de raadsman tot een experimenteel onderzoek naar de effecten van de afbouw van het antidepressivum op Alasam S. verworpen. Volgens het hof kan het gevraagde onderzoek onmogelijk onder (bijna) gelijke of vergelijkbare condities worden uitgevoerd als die voor verdachte golden in de dagen voorafgaande aan de 5. M.T. Walsh & T.G. Dinan, Selective serotonin reuptake inhibitors and violence: a review of the available evidence Acta Psychiatr Scand 2001, 104, p ; Goedhard e.a., Pharmacotherapy for the treatment of aggressive behavior in general adult psychiatry: A systematic review J Clin Psychiatry 2006, 67(7), p E.F. Coccaro e.a., A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in patients with intermittent explosive disorder, J Clin Psychiatry 2009, 70(5), p D. Healy et al. 2006, p L.J. Siever, Neurobiology of aggression and violence, Am J Psychiatry 2008, 165, p P. Schloss & F.A. Henn, New insights into the mechanisms of antidepressant therapy, Pharmacol Ther. 2004, 102, p of flumazenil, Pharmacol Biochem Behav., 2010, 96, p L. Klaming & E.J. Koops, Neuroscientific Evidence and Criminal Responsibility in the Netherlands, in: T.M. Spranger (ed.), International Neurolaw. A Comparative Analysis, Heidelberg 2012, p Rb. Zutphen 16 november 2010, ECLI:NL:RBZUT:2010:BO4105 (paroxetine); Hof Amsterdam 3 maart 2011, ECLI:NL:GHAMS:2011:BP6664 (Hoger beroep bijlmoorden Badhoevendorp); Hof s-gravenhage 11 december 2012, ECLI:NL:GHSGR:2012:CA2291 (paroxetine); Rb. Noord-Nederland 5 maart 2013, ECLI:NL:RBNNE:2013:BZ3265 (paroxetine/ Baflo-zaak). 10. D. Healy et al. 2006, p T. Renoir, Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant treatment discontinuation syndrome: a review of the clinical evidence and the possible mechanisms involved, Front Pharmacol. 2013, 4, p Hof Arnhem 8 maart 2007, ECLI:NL:GHARN:2007:BA0218 (benzodiazepine); Rb. Leeuwaarden 4 juni 2009, ECLI:NL:RBLEE:2009:BI6332 (paroxetine); Hof Leeuwarden 24 april 2009, ECLI:NL:GHLEE:2009:BI2332 (paroxetine); Rb. Haarlem 24 november 2009, ECLI:NL:RBHAA:2009:BK4178 (paroxetine/ Bijlmoorden Badhoevendorp); Rb. s-gravenhage 26 februari 2010, ECLI:NL:RBSGR:2010:BL5744 (paroxetine); 12. T.J. Moore e.a., Prescribed drugs associated with reports of violence towards others, PLoS Med 5, e C. Kelk, De menselijke verantwoordelijkheid in het strafrecht, Arnhem: Gouda Quint 1994, p ; A. Mooij, Toerekeningsvatbaarheid. Over handelingsvrijheid, Amsterdam: Boom 2004, p Vergelijk A. Mooij 2004, p. 125; A. Mooij, De toerekeningsvatbaarheid. Hoe verder?, DD 2012, p R.M. de Almeida e.a., Escalated aggressive behavior: dopamine, serotonin and GABA, Eur J Pharmacol 2005, 526, p L. Saxon, e.a., Reduction of aggression during benzodiazepine withdrawal: effects NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL

16 Neurolaw gepleegde feiten en op de dag zelf, onder andere vanwege de hoge mate van stress ten gevolge van de definitieve afwijzing van zijn asielaanvraag. 19 Om te bepalen of medicatie van invloed is geweest, wordt ook gekeken naar de wijze en de duur van het medicijngebruik. Indien bijvoorbeeld het gebruik van paroxetine een steady state heeft bereikt, waardoor de kans op agressieve bijwerkingen vrijwil nihil is, de verdachte in het verleden gunstig heeft gereageerd op het medicijn, en er geen aanwijzingen zijn dat meer dan de voorgeschreven dosis is gebruikt, dan is het niet aannemelijk dat de agressie door het medicijngebruik is opgewekt. 20 In dit verband willen we trouwens wijzen op het probleem dat over het gebruik van psychofarmaca meestal geen objectieve gegevens beschikbaar zijn. We zien dat verweren gericht op een afwijking van normaal medicijngebruik (plotse verhoging of juist stopzetting) weinig kans van slagen hebben. 21 Er zou over medicatiegebruik minder onzekerheid bestaan indien het mogelijk zou zijn om kort na de feiten een meting te doen van de aard en concentratie psychoactieve stoffen in het bloed van de verdachte Welk oordeel over de toerekeningsvatbaarheid? Wanneer deskundigen een verband tussen medicatiegebruik en geweld waarschijnlijk achten dan moet op grond van de omstandigheden van het geval worden bekeken of deze mogelijkheid kan worden geïnterpreteerd als een van de factoren op grond waarvan de verdachte verminderd toerekeningsvatbaar kan worden verklaard. Daarbij moet voor ogen worden gehouden dat in vrijwel alle gevallen waarin een medicatieverweer wordt gevoerd sprake is van een onderliggende persoonlijkheidsproblematiek of psychische stoornis, en ook andere omstandigheden zoals alcohol- of drugsgebruik en stressoren (conflictsituatie) een belangrijke rol spelen. De vraag is dan welke factor in welke mate als doorslaggevend wordt beschouwd. Zo wordt in een verkrachtingszaak een beroep op psychische overmacht verworpen omdat de oorzaak van het agressief gedrag niet voor 100% of nagenoeg volledig kon worden gelegd in het stoppen van het gebruik van paroxetine. Wel wordt in samenhang met andere factoren (persoonlijkheidsproblematiek) de verdachte enigszins verminderd toerekeningsvatbaar geacht. 22 Het is wenselijk een medicatieverweer nooit geïsoleerd te interpreteren en daarbij verschillende scenario s te betrekken. Alleen zo kan worden vermeden dat Er zou over medicatiegebruik minder onzekerheid bestaan indien het mogelijk zou zijn om kort na de feiten een meting te doen van de aard en concentratie psychoactieve stoffen in het bloed van de verdachte men te snel en eenzijdig mogelijk zelfs vanwege het extreme karakter van het geweld in een bepaalde richting concludeert. In dit verband kan worden verwezen naar de zaak van De B. die nooit voor de rechter kwam omdat de De B. in zijn cel zelfmoord had gepleegd. De B. werd ervan verdacht zijn vriendin om het leven te hebben gebracht. De B. gebruikte sinds kort een benzodiazepine (zopiclon) en was twee dagen tevoren begonnen met het opbouwen van een serotonerg antidepressivum (venlafaxine). Beide middelen worden in de literatuur nadrukkelijk in verband gebracht met het ontstaan van agressie. Volgens Merckelbach, Jelicic en De Ruiter hebben de psychiater en de psycholoog die De B. onderzochten echter veel te weinig aandacht besteed aan de rol van medicatie in dit drama. De feiten worden uitsluitend in verband gebracht met de aan De B. toegedichte persoonlijkheidsstoornis, terwijl weinig rekening wordt gehouden met omstandigheden die wijzen op de invloed van de gebruikte medicijnen, waaronder niet alleen wetenschappelijke data, maar ook verklaringen van getuigen over het gedrag van de verdachte die consistent zijn met de mogelijkheid van akathisie als bijwerking van de antidepressiva. Het punt is nu niet dat Merckelbach c.s. willen bewijzen dat het de medicijnen zijn die De B. tot zijn daad hebben gebracht, maar dat dit scenario in het vooronderzoek nooit ernstig is genomen. 23 De Badhoevedorpse bijlmoordenzaak is wellicht het bekendste voorbeeld waarin mede op grond van paroxetinegebruik werd geoordeeld dat de verdachte als sterk verminderd toerekeningsvatbaar moest worden beschouwd. Deze zaak laat zien hoe lastig het is een oordeel te vellen over de gradatie van toerekeningsvatbaarheid wanneer over de invloed van het antidepressivum tegenstrijdige deskundigenrapporten voorliggen. 24 De 64-jarige Elzelien K. wordt door het Hof Amsterdam veroordeeld tot zeven jaar gevangenisstraf voor de moord op haar man en dochter waarna ze probeerde zelfmoord te plegen. De Rechtbank Haarlem had acht jaar opgelegd. 25 De verdachte leed al jaren aan een ernstige depressie waarvoor zij medicamenteus werd behandeld. Na maandenlang geen antidepressiva te hebben gebruikt, was ze enkele dagen voor de feiten opnieuw met inname van paroxetine begonnen. Zowel de rechtbank als het hof achten een monocausaal verband niet aannemelijk en nemen het oordeel van de deskundigen over dat de drempelverlagende rol die de medicatie heeft gespeeld uitdrukkelijk moet worden begrepen in combinatie met de ernstige depressie en de ongebruikelijke conflictsituatie die zich die nacht in het gezin voordeed. De vraag in welke mate welke factor van invloed is geweest is echter niet te beantwoorden. Interessant is dat rechtbank en hof verschillend omgaan met deze onzekerheid. Daar waar de rechtbank nadrukkelijk geen keuze maakt tussen verminderd of sterk verminderd toerekeningsvatbaar, stelt het hof vast dat de onderliggende verschillen tussen deskundigen over de rol van het antidepressivum vooral zijn ingegeven door de verschillende uitgangspunten die zij bij hun onderzoek hebben gehanteerd. Het hof komt tot de slotsom dat met het oog op de straftoemeting er van dient te worden uitgegaan dat de verdachte als sterk verminderd toerekeningsvatbaar moet worden aangemerkt NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL. 45

17 3.3. Medicijngebruik en culpa in causa Een belangrijk punt is in hoeverre sprake kan zijn van culpa in causa. In vele bijsluiters staat agressie als mogelijke bijwerking genoemd. Opvallend is echter dat dit voor farmacologisch gelijke middelen weinig consistent gebeurt. Maar ook al staat bij (sommige) middelen agressie in de lijst van mogelijke bijwerkingen, dan nog kan er bij normaal medicatiegebruik geen sprake zijn van culpa in causa. Men neemt het middel immers op doktersvoorschrift. Dit is toch iets anders dan zichzelf wetens en willens in een situatie brengen van een verhoogd risico op agressief gedrag. Wanneer een medicatieverweer wordt gevoerd kan zich de complicatie voordoen dat de verdachte zelf op een verwijtbare manier heeft gehandeld omdat hij op een onverantwoorde manier de medicatie heeft ingenomen. Deze problematiek doet zich voornamelijk voor in combinatie met alcohol. Het is inmiddels vaste jurisprudentie dat vrijwillige zelfintoxicatie geen afbreuk doet aan de toerekeningsvatbaarheid. 27 Een verweer dat verdachte uit drift heeft gehandeld vanwege een combinatie van alcohol en antidepressiva heeft dan ook geen kans van slagen. 28 Echter, wanneer rechters bij een combinatie met alcoholgebruik automatisch culpa in causa van toepassing achten dan is dit mogelijk te kort door de bocht. De voorzienbaarheid van het gewelddadig gedrag moet per geval worden bekeken. 29 In de bijsluiters staat over het algemeen de toch wat vrijblijvende tekst dat de combinatie met alcohol niet wordt aangeraden. De voorlichting aan gebruikers zou hier verder verbeterd moeten worden. Een interessante vraag die nader onderzoek behoeft, is of men kan spreken van culpa in causa wanneer de verdachte kort voor de feiten afwijkt van het normale medicatiegebruik door bijvoorbeeld plots te stoppen met de inname van een antidepressivum. Het lijkt voor de hand te liggen dat wanneer de verdachte bekend is met het risico van agressieve onttrekkingsreacties een beroep op verminderde toerekeningsvatbaarheid problematisch wordt, daar hij deze toestand aan zichzelf te wijten heeft. Hoewel ons geen zaak bekend is waarin dit probleem via de culpa in causa-figuur aan bod komt, is het raadzaam om in voorkomend geval niet te snel te concluderen dat eigen schuld voorligt. Een relevant verschil met alcoholgebruik is immers dat hier geen sprake is van een bijkomende gevaarzettende gedraging, maar van een omissie die lastiger is te bewijzen en waarvan de gevolgen minder voorzienbaar lijken en dus niet zomaar op rekening van de patiënt kunnen worden gezet. Alvorens tot een culpa in causa-oordeel te komen, dient zorgvuldig te worden beke- 19. Hof Leeuwarden 5 juli 2013, nr venhage 26 februari 2010, ECLI:NL:RBSGR:2010:BL5744; Hof Amsterdam 3 maart 2011, ECLI:NL:GHAMS:2011:BP Rb. Zutphen 16 november 2010, LJN B H. Merckelbach e.a., De B. heeft een persoonlijkheidstoornis en doodt zijn vriendin, Maandblad voor de Volksgezondheid 2009, p L. Klaming & B.J. Koops 2012, p Rb. Haarlem 24 november 2009, ECLI:NL:RBHAA:2009:BK Hof Amsterdam 3 maart 2011, ECLI:NL:GHAMS:2011:BP J. de Hullu, Materieel strafrecht. Over algemene leerstukken van strafrechtelijke aansprakelijkheid naar Nederlands recht, Deventer: Kluwer 2012, p Rb. Arnhem 19 april 2012, ECLI:NL:RBARN:2012:BW2971; Vergelijk HR 14 december 2004, NJ 2006/448; Rb. Utrecht 19 januari 2010, ECLI:NL:RBUTR:2010:BL J. Bijlsma, Drank, drugs en culpa. Zelfintoxicatie en culpa in causa: Pleidooi voor een voorzienbaarheidseis, DD 2011, p Z.D. Torry & K.J. Weiss, Medication noncompliance and criminal responsibility: is the insanity defense legitimate? Journal of Psychiatry & Law 2012, p Rb. s- Gravenhage 26 februari 2010, ECLI:NL:RBSGR:2010:; Hof Arnhem 8 maart 2007, ECLI:NL:GHARN:2007:BA0218; Rb. Gelderland 12 maart 2013, ECLI:NL:RBGEL:2013:BZ Hof Leeuwarden 24 april 2009, ECLI:NL:GHLEE:2009:BI2332; Rb. Leeuwarden 4 juni 2009, ECLI:NL:RBLEE:2009:BI6332; Rb. s-gra- NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL

18 Neurolaw ken waarom de verdachte het medicatiegebruik heeft gestaakt. De beslissing te stoppen kan zelfs samenhangen met de onderliggende stoornis, bijvoorbeeld wanneer door gebrek aan ziektebesef de patiënt zijn medicatie niet inneemt. 30 In de literatuur wordt overigens ook gepleit voor het onder bepaalde voorwaarden aanvaarden van justified medication noncompliance, bijvoorbeeld wanneer de patiënt vanwege ernstige bijwerkingen is gestopt en geen gewelddadige voorgeschiedenis heeft Conclusie en aanbevelingen Agressief gedrag kan samenhangen met het gebruik of het staken van bepaalde geneesmiddelen. De frequentie van het optreden van agressief gedrag door geneesmiddelen is laag, en een relatie met de onderliggende aandoening is vaak aannemelijk. Over het algemeen past de verhoogde kans op agressie in een beeld van verhoogde prikkelbaarheid en agitatie. De bijwerking betreft vooral een toegenomen reactieve-impulsieve agressie en niet een toegenomen neiging tot instrumentele agressie. Het gelijktijdig gebruik van alcohol zal de kans op agressie over het algemeen verhogen. De samenhang tussen gebruik van een middel en agressie in een individueel geval is moeilijk te bewijzen. Maar ook moet worden vermeden dat de invloed van medicijnen wordt onderschat, vooral wanneer er bij een verdachte geen gewelddadige voorgeschiedenis voorligt en op grond van verklaringen van deskundigen en getuigen (familieleden, vrienden) aanwijzingen zijn dat de plotse uitbarsting van geweld niet zomaar aan een onderliggende stoornis kan worden toegeschreven. De plausibiliteit van verschillende scenario s die tot de agressieve daad hebben geleid moet worden onderzocht. De strafrechter dient adequaat te motiveren waarom hij het ene scenario aannemelijker acht dan het andere. Dit kan Ook al staat bij (sommige) middelen agressie in de lijst van mogelijke bijwerkingen, dan nog kan er bij normaal medicatiegebruik geen sprake zijn van culpa in causa wellicht in de huidige praktijk nog verder worden verbeterd. Het is van belang dat ter zake deskundigen hierbij worden ingeschakeld. Wij menen dat er vanuit de neurowetenschappen ingezet moet worden op het verder ontwikkelen van methoden waarbij met behulp van rechallenge, dat wil zeggen het nogmaals toedienen van het betreffende middel, de waarschijnlijkheid van de samenhang in een individueel geval nader onderzocht kan worden. In meerdere rechtszaken speelt de discussie of het middel werkelijk was ingenomen. Er blijken nooit bloedspiegels beschikbaar. Wij adviseren derhalve om als er sprake zou kunnen zijn van het gebruik van medicatie, het mogelijk te maken kort na het delict bloedmonsters af te nemen zodat over medicijngebruik meer duidelijkheid ontstaat. 30. Z.D. Torry & K.J. Weiss Medication noncompliance and criminal responsibility: is the insanity defense legitimate?, Journal of Psychiatry & Law 2012, p Z.D. Torry & K.J. Weiss 2012, p. 230; R. Sherlock, Compliance and responsibility: new issues for the insanity defense, Journal of Psychiatry & Law 1984, p NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL. 45

19 Neurolaw 2615 Enkele juridische aandachtspunten bij Diepe Hersenstimulatie Damiaan Denys en Paul van de Beek 1 Hedendaagse geneeskundige behandelingen in de neurologie en psychiatrie zoals Diepe Hersenstimulatie (DHS) hebben een directe invloed op de hersenactiviteit en kunnen daardoor het menselijk gedrag ingrijpend beïnvloeden. Door deze techniek kunnen patiënten impulsiever worden, gaan gokken, andere partners zoeken, of geld uitgeven, enz. Hoewel er enkele casus in de medische en ethische literatuur zijn beschreven, 2 is er tot op heden geen jurisprudentie of wetgeving rond DHS en aansprakelijkheid. In dit artikel wordt ingegaan op juridische aandachtspunten en zorgvuldigheidsvereisten die bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst bij DHS spelen. De methode Diepe hersenstimulatie (DHS) is een medische behandeling waarbij specifieke hersencircuits met korte elektrische pulsen worden gemoduleerd met een geïmplanteerde electrode. De behandeling bestaat uit een eenmalige implantatie waarbij een of meerdere elektroden aan de linker- en de rechterzijde van het brein in een specifiek hersengebied worden geïmplanteerd. DHS behelst dus een doorlopende, vaak levenslange modulatie van de hersencircuits betrokken bij het ziektebeeld door de geïmplanteerde electroden. De implantatie wordt verricht door de neurochirurg. De modulatie en instelling van de parameters waaronder stroomsterkte, frequentie en pulsbreedte worden door de neuroloog voor de neurologische ziektebeelden en door de psychiater voor de psychiatrische ziektebeelden in samenspraak met de neurochirurgie bepaald. DHS wordt inmiddels in de neurologie 25 jaar toegepast en in de psychiatrie iets meer dan 10 jaar. Indicaties zijn onder meer de ziekte van Parkinson, dystonie, epilepsie, het syndroom van Gilles de la Tourette, obsessieve-compulsieve stoornis, en depressieve stoornis. Tot op heden zijn naar schatting wereldwijd patiënten met neurologische ziektebeelden behandeld en 300 met psychiatrische ziektebeelden. Kandidaten voor deze invasieve behandeling zijn zonder uitzondering ernstige, therapie-resistente patiënten waarvoor DHS een laatste behandelmogelijkheid betekent. Door de toenemende kennis van de neuroanatomie bij psychiatrische aandoeningen is de belangstelling voor diepe hersenstimulatie voor verschillende nieuwe indicaties groot. De techniek van diepe hersenstimulatie De precieze anatomische positie van de elektrode wordt vooraf berekend aan de hand van een MRI en een CT scan. De elektroden worden onderhuids via een geleidingskabel aan een batterij bevestigd die onder het sleutelbeen wordt ingebracht. De activiteit van de elektrode kan van buitenaf worden geprogrammeerd met een draagbaar toestel dat via telemetrie communiceert met de batterij. De elektroden hebben verschillende contactpunten (meestal 4) die afzonderlijk kunnen worden gestimuleerd waardoor het anatomische bereik van het stimulatiegebied kan worden aangepast. De frequentie, stroomsterkte en pulsbreedte van de electroden zijn programmeerbaar. De programmeerbaarheid heeft het voordeel dat na de implantatie de stimulatie kan worden geoptimaliseerd om het therapeutische effect te verhogen en bijwerkingen te verminderen. Auteurs 1. Prof. dr. D. Denys studeerde filosofie en geneeskunde en is hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam en afdelingshoofd psychiatrie van het Academisch Medisch Centrum (AMC). Hij is tevens verbonden aan het Nederlands Herseninstituut van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW). D. Denys, AMC Afdeling Psychiatrie, PA.2-179, Postbus 75867, 1070 AW Amsterdam, d.denys@amc.nl. Mr G.P. van de Beek is als plv. Hoofdofficier van justitie verbonden aan het parket te Rotterdam. Deze bijdrage schreef hij op persoonlijke titel. Mr G.P. van de Beek, vdbeek@hotmail.com; p.van.de. beek@om.nl. Noten 2. Grant RA e. a., Ethical considerations in deep brain stimulation for psychiatric illness, J Clin Neurosci (2013). NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL

20 Neurolaw Patiënten met een jarenlange bestaande, zeer ernstige angst of depressie kunnen plotseling in een volledig andere toestand terecht komen De werking van diepe hersenstimulatie Tot op heden is het exacte werkingsmechanisme van DHS in de hersenen onbekend. Er zijn twee algemene hypothesen: 1. DHS veroorzaakt een functionele laesie 3 door het remmen van de activiteit van het betrokken hersengebied, of 2. DHS activeert het neuronale netwerk dat is verbonden met de hersenkern die wordt gestimuleerd. Stimulatie leidt dan tot een normalisatie van de pathologische activiteit in het neuronale netwerk. Hoogstwaarschijnlijk worden de therapeutische effecten van DHS overigens veroorzaakt door een combinatie van directe en indirecte effecten afhankelijk van de specifieke cyto-architectuur 4 van het gestimuleerde hersengebied. Omdat de veldsterkte van de elektrode exponentieel afneemt met de afstand worden omliggende neuronen op verschillende wijze beïnvloed. Waarschijnlijk wordt in het centrum van het stimulatiegebied het neuronale cellichaam geremd en worden aan de rand van het stimulatiegebied de celuitlopers van de neuronen gestimuleerd. Het klinische effect van diepe hersenstimulatie Enkele opmerkelijke aspecten maken de behandeling met DHS bijzonder. Deze betreffen 1. de patiëntenpopulatie, 2. de aard van de behandeling, 3. de effecten en neveneffecten. Ten eerste, DHS is voorbehouden aan ernstig zieke patiënten die geen kans meer maken op verbetering met medicijnen of andere therapie. Deze patiënten zijn ook bijzonder omdat zij DHS benaderen als een laatste kans op verbetering waardoor de verwachtingen bijzonder gespannen zijn. Ten tweede, de behandeling behelst een chirurgische ingreep die gepaard kan gaan met ernstige complicaties waaronder bloeding of infectie in de hersenen. Bovendien worden de elektrode en de batterij blijvend in het lichaam aangebracht en van buitenaf door de arts ingesteld. Dat maakt een levenslange controle in het ziekenhuis noodzakelijk. Ten derde, kan het effect van DHS in enkele minuten optreden. Door de electrode via de batterij aan of uit te zetten kan de beleving van een patiënt zeer snel en sterk worden gemanipuleerd. Dat betekent dat patiënten met een jarenlange bestaande, zeer ernstige angst of depressie plotseling in een volledig andere toestand terecht kunnen komen. Naast de beoogde effecten kunnen niet beoogde effecten worden geïnduceerd zoals manie, impulsiviteit, depressie, angst, paniek en psychose. Zo kan de patiënt, nadat de DHS goed is ingesteld in zeer kort tijdsbestek van heel angstig of depressief omschakelen naar volledige afwezigheid van angst of depressie. Hierdoor gaan patiënten zich soms heel anders gedragen. Patiënten kunnen bijvoorbeeld opnieuw verliefd worden, nieuwe relaties aangaan en zijn soms impulsief bij (grote) aankopen. Hun smaak ten aanzien van bijvoorbeeld kunst, kleurstelling of gerechten kan zich wijzigen en zij kunnen geheel andere prioriteiten stellen dan zij daarvoor steeds deden. In een concreet geval was sprake van een Parkinson-patiënt die na DHS in enkele maanden enorme schulden was aangegaan. 5 Zijn ziektebeeld was weliswaar aanzienlijk verbeterd en dragelijk geworden maar zijn gedrag werd manisch. Uiteindelijk werd hij voor de keuze gesteld om of de DHS-behandeling te staken, waardoor hij weer het oude ziektebeeld zou terugkrijgen, dan wel om de behandeling voort te zetten en zich onder een rechterlijke machtiging te doen opnemen in een psychiatrisch ziekenhuis. Kortom, DHS kan voor de patiënt een drastische breuk met diens verleden betekenen. 6 Tenslotte, is het belangrijk te vermelden dat de stimulatie te allen tijde kan worden verminderd of zelfs stop gezet waardoor de behandeling geheel omkeerbaar is. Recht en neuromodulatie DHS is een invasieve, medische behandeling voor ernstige neurologische en psychiatrische patiënten die een massale en plotselinge verandering van het geestesleven teweeg kan brengen. Deze gedragsveranderingen zijn enerzijds beoogd en voorzien, maar anderzijds deels onbekend en kunnen zich onverwacht voordoen zodat de betrokkene zelf en de omgeving verrast kunnen worden. Hierdoor dringen zich vanuit juridische context bepaalde vragen op. Dit levert ter bespreking hieronder vier aandachtspunten op: 1) de gezondheidsrechtelijke positie van de patiënt, in het bijzonder de psychiatrische patiënt; 2) de informatieplicht van behandelaar en patiënt; 3) de aansprakelijkheid van patiënt tegenover derden en ten opzichte van behandelaar; 4) de noodzaak voor regelgeving ten aanzien van DHS. 1. De gezondheidsrechtelijke positie van de psychiatrische patiënt bij DHS-behandeling DHS is juridisch bezien te rangschikken in het stelsel van boek 7 Burgerlijk Wetboek, namelijk de opdracht. Het reguliere contracten- en aansprakelijkheidsrecht is hier van toepassing. De patiënt als opdrachtgever en de psychiater als hulpverlener, zoals bedoeld in art. 7:446 BW, sluiten een geneeskundige behandelingsovereenkomst. De geneeskundige behandelingsovereenkomst heeft in het burgerlijk wetboek een aparte behandeling gekregen vanwege het zelfbeschikkingsrecht van patiënt en vanwege enkele specifieke onderwerpen, zoals de inlichtingenverplichting van de arts en de patiënt jegens elkaar en de regeling dat de patiënt in principe voor iedere aparte geneeskundige handeling binnen de gesloten behandelingsovereenkomst afzonderlijk zijn toestemming kan geven. Onder geneeskundige handelingen worden verstaan: a. alle verrichtingen het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem 3144 NEDERLANDS JURISTENBLAD AFL. 45