AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE INNOVATIEFONDS SOCIAAL DOMEIN 2018 VOOR INWONERS

Transcriptie

1 Het aanvraagformulier tijdig, volledig ingevuld en ondertekend opsturen naar: Gemeente Westland Cluster Beleid / Innovatiefonds Postbus AD Naaldwijk ACTIVITEIT Naam GEGEVENS AANVRAGER Naam Dhr./Mw. Adres Postcode en woonplaats IBAN rekeningnummer Burgerservicenummer PLAN VAN AANPAK Voeg bij dit aanvraagformulier een plan van aanpak toe, waarin u in ieder geval het volgende opneemt: 1 Beschrijving van de activiteit. 2 Hoe draagt de activiteit bij aan het sociaal sterker maken van de Westlandse samenleving? 3 Werkt u samen met anderen? Zo ja, met wie en wat is de inbreng van die ander? 4 Wie kunnen er aan de activiteit meedoen / voor wie is de activiteit bedoeld? 5 Wanneer de activiteit begint en wanneer deze eindigt. 1

2 FINANCIELE GEGEVENS DEKKINGSPLAN Naam fonds / sponsor Eigen bijdrage als aanvrager bedrag Eigen bijdrage deelnemers Fonds(en) Sponsorbijdrage(n) Gevraagd subsidiebedrag het betreft een eenmalige subsidie Totaalbedrag dekking Kosten / uitgaven bedrag Totaalbedrag kosten activiteit 2

3 ONDERTEKENING de aanvrager of de daartoe gemachtigde ondertekent het formulier De aanvrager verklaart hierbij dat de gegevens die worden overgelegd naar waarheid zijn verstrekt. Ondertekening: (plaats) (datum) (naam) (handtekening) In de toelichting wordt per stap uitgelegd wat er precies ingevuld dient te worden op dit formulier. Lees de subsidieregeling over het innovatiefonds door, voordat u deze aanvraag indient. Zo weet u van tevoren of uw aanvraag kans maakt op een subsidieverlening. U vindt deze subsidieregeling op 3

4 TOELICHTING AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE INNOVATIEFONDS SOCIAAL DOMEIN 2018 Algemeen Door middel van dit formulier verzoekt de aanvrager om in aanmerking te komen voor een innovatiesubsidie in Het formulier moet tenminste acht weken voor aanvang van de activiteit worden ingediend. De aanvrager is verantwoordelijk voor tijdige indiening van een juiste en volledige aanvraag. Activiteit: Doelgroep: Dekkingsplan: Gevraagd subsidiebedrag: de naam en/of soort activiteit. het gebied waarop de activiteit betrekking heeft. in het dekkingsplan staat hoe u de activiteit financiert. Schriftelijke toezeggingen van fondsen/leningen/sponsorbijdragen e.d. moeten als bijlage worden toegevoegd. hoeveel subsidie aan de gemeente Westland wordt gevraagd als bijdrage in de kosten van de activiteit. Het subsidiebedrag is ten minste 500,- en ten hoogste per aanvraag. Wanneer de noodzakelijke kosten minder zijn dan 500,- wordt geen subsidie verleend Subsidiabele activiteiten Het college kan een innovatiesubsidie verstrekken voor nieuwe of vernieuwende activiteiten op het gebied van jeugdhulp, zorg, maatschappelijke ondersteuning of participatie voor zover die activiteiten bijdragen aan het realiseren van één of meer van de volgende doelstellingen uit het Sociaal beleidskader Kernachtig Sociaal van de gemeente Westland: a. iedereen kan meedoen en krijgt waar nodig ondersteuning; b. mensen steunen elkaar, mensen zetten zich in voor hun omgeving; c. er bestaan gelijke kansen op goede gezondheid; d. de jeugd kan zich optimaal ontwikkelen en groeit veilig en gezond op. Subsidie wordt niet verleend wanneer: a. de activiteiten naar het oordeel van het college financieel niet haalbaar zijn; b. de kwaliteit van de activiteiten of de veiligheid van degenen die deelnemen aan de activiteiten naar het oordeel van het college onvoldoende geborgd is; c. de activiteiten niet binnen het subsidietijdvak waarvoor de aanvraag wordt ingediend, worden uitgevoerd; d. met de opbrengsten van de activiteiten wordt voorzien in een inkomensvoorziening voor de aanvrager of andere personen die betrokken zijn bij de uitvoering van de activiteiten. Startdatum activiteit De activiteit moet uiterlijk acht weken na verlening van de subsidie starten. Einddatum activiteit De activiteit moet uiterlijk twee jaar na verlening van de subsidie zijn afgerond. Vaststelling innovatiesubsidie De innovatiesubsidie wordt vastgesteld als de activiteiten zijn afgerond. Hiervoor dient u een inhoudelijke en financiële verantwoording in overeenstemming met het eerder ingediende plan van aanpak te overleggen. U kunt deze verantwoording aanleveren via het afrekenformulier subsidie innovatiefonds 2018, beschikbaar op De indieningsdatum wordt in de verleningsbeschikking opgenomen. 4

5 Gegevens subsidieaanvrager Naam: Contactpersoon : Correspondentieadres: adres: Telefoonnummer: IBAN rekeningnummer: Burgerservicenummer (BSN): de naam van de aanvrager; subsidie voor aanvragen door inwoners wordt verleend aan natuurlijke personen of een groep van natuurlijke personen. in geval subsidie wordt verleend aan een groep van natuurlijke personen, treedt één persoon op als penvoerder. De subsidie wordt verleend aan de penvoerder en deze is verantwoordelijk voor de uitvoering van de activiteiten en het nakomen van de verplichtingen die voortvloeien uit de subsidieverlening. het postadres van de aanvrager. het adres van de aanvrager. het telefoonnummer van de aanvrager. het rekeningnummer waarnaar de subsidie kan worden overgemaakt. het Burgerservicenummer van de aanvrager; gemeente Westland is verplicht om te controleren of u en het BSN bij elkaar horen. Ondertekening Het formulier dient ondertekend te worden door de op het formulier aangegeven aanvrager. Incomplete aanvragen kunnen niet door ons in behandeling worden genomen. 5