UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar De ziekte van Addison bij een Franse Bulldog. door.

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar De ziekte van Addison bij een Franse Bulldog door Nüshja VANNEVEL Promotor: Prof. Dr. S. Daminet Copromotor: Dierenarts S. Marynissen Casusbespreking in het kader van de masterproef 2014 Nüshja Vannevel

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar De ziekte van Addison bij een Franse Bulldog door Nüshja VANNEVEL Promotor: Prof. Dr. S. Daminet Copromotor: Dierenarts S. Marynissen Casusbespreking in het kader van de masterproef 2014 Nüshja Vannevel

5 Voorwoord Graag wil ik mijn promotor Prof. Dr. S. Daminet en copromotor dierenarts Sofie Marynissen bedanken voor de goede begeleiding van mijn masterproef. Bedankt voor alle tijd en moeite die jullie gestoken hebben in het verbeteren van mijn masterproef, voor alle tips en de snelle respons! Verder wil ik graag nog mijn familie en vrienden bedanken voor alle steun die ze mij gegeven hebben gedurende mijn opleiding en voor het realiseren van deze masterproef.

6 SAMENVATTING INLEIDING LITERATUURSTUDIE FYSIOLOGIE VAN DE BIJNIER ETIOLOGIE DIAGNOSE Signalement Klinische symptomen Laboafwijkingen Bloedonderzoek Urineonderzoek Bijkomende onderzoeken Medische beeldvorming Electrocardiogram Definitieve diagnose BEHANDELING Spoedbehandeling Onderhoudstherapie OPVOLGING PROGNOSE CASUS SIGNALEMENT ANAMNESE LICHAMELIJK ONDERZOEK PROBLEEMLIJST DIFFERENTIAALDIAGNOSES Azotemie Niet-regeneratieve anemie Braken Proteïnurie Stijging van AST, AP Bijgeruis Matige pols Episodisch lethargie, anorexie en vermageren PLAN RESULTATEN BIJKOMEND ONDERZOEK Bloedonderzoek Urineonderzoek Fecesonderzoek Medische beeldvorming NIEUWE AANVULLENDE PROBLEEMLIJST DIFFERENTIAALDIAGNOSE VOOR DE NIEUWE PROBLEMEN Hyponatriëmie in combinatie met hyperkaliëmie Hypochloremie Hyperfosfatemie Gastro-intestinale bloedingen PLAN RESULTAAT BIJKOMENDE TEST DIAGNOSE BEHANDELING OPVOLGING... 24

7 12.1. Eerste controlebezoek Tweede controlebezoek Verdere opvolging DISCUSSIE BIJLAGEN LITERATUURLIJST... 40

8 Samenvatting De ziekte van Addison of hypoadrenocortisme, is een eerder zeldzame aandoening bij honden en katten. Vrouwelijke dieren van jonge tot middelbare leeftijd zijn gevoelig voor deze aandoening. De primaire vorm ontstaat door een immuun gemedieerde atrofie of destructie van de bijniercortex. Klinische symptomen secundair aan een tekort aan mineralo- en glucocorticoïden ontstaan indien negentig procent van de bijniercortex vernietigd is. In het merendeel van de gevallen worden er vage, atypische symptomen waargenomen, secundair aan de effecten op de verschillende orgaansystemen. De bevindingen op lichamelijk onderzoek zijn tevens zeer variabel, gaande van alerte, mild gedehydrateerde dieren tot dieren in hypovolemische shock. De behandeling bestaat initieel uit een spoedbehandeling met agressieve infuustherapie en parenterale supplementatie van zowel gluco- als mineralocorticoïden. Na stabilisatie wordt er overgeschakeld op een levenslange orale onderhoudstherapie. Regelmatige controles en opvolging van de patiënt bij de dierenarts zijn noodzakelijk om een goede controle te bekomen en te behouden. Deze casus beschrijft de ziekte van Addison bij een mannelijke Franse Bulldog van negen maand oud. 1

9 1. Inleiding De bijnieren zijn twee bilateraal symmetrisch endocriene organen die craniaal van de nieren gelokaliseerd zijn. Ze bestaan uit een cortex (de bijnierschors) en een medulla (het bijniermerg) die verschillende types van hormonen produceren. De cortex is embryologisch afkomstig van het mesodermaal weefsel en produceert steroïdhormonen zoals cortisol, corticosteron, geslachtshormonen en aldosteron. De medulla is van neuro-ectodermale oorsprong en staat in voor de productie van de catecholamines: adrenaline en noradrenaline. Beide types van hormonen zijn noodzakelijk voor de adaptatie aan milieu-invloeden zoals stress. De bijniercortex bestaat uit drie zones: de zona glomerulosa, de zona fasciculata en de zona reticularis. De zona glomerulosa zorgt voor de productie van mineralocorticoïden met aldosteron als voornaamste. Mineralocorticoïden spelen een cruciale rol in de elektrolytenbalans en de regulatie van de bloeddruk. De zona fasciculata produceert de glucocorticoïden (cortisol). Glucocorticoïden zijn onmisbaar door hun regulerende functie in de vele aspecten van het metabolisme. De zona reticularis, die grenst aan de medulla, staat in voor de synthese van androgenen en oestrogenen (Cunningham en Klein, 2007). Figuur 1 geeft de anatomie van de bijnier weer. Bij de ziekte van Addison of hypoadrenocortisme ontstaat er een tekort aan zowel glucocorticoïden als mineralocorticoïden. De klinische presentatie van deze patiënten is zeer variabel. Dit kan gaan van spoedpatiënten in hypovolemische shock tot patiënten aangeboden met zeer vage en aspecifieke klachten (Cunningham en Klein, 2007). Figuur 1: anatomie van de bijnier ( 2

10 2. Literatuurstudie 2.1 Fysiologie van de bijnier Aldosteron, het belangrijkste mineralocorticoïd, heeft een vitale functie in het lichaam. Dit hormoon staat in voor de elektrolytenbalans. Onder invloed van aldosteron verhoogt de permeabiliteit van de natriumkanalen ter hoogte van de luminale zijde van de renale tubuluscellen. De Natrium- Kaliumpomp, ter hoogte van de contra-luminale membraan, wordt gestimuleerd evenals het aantal open Kaliumkanalen in het luminale membraan (zie figuur 2). Het netto-effect geeft een excretie van Kalium (K) en reabsorptie van Natrium (Na) Figuur 2: Schematische weergave van de Kaliumexcretie thv distale tubuluscel (DeFronzo R.A., 1980). Figuur 3: Regulatie van de secretie van de bijnierhormonen (Ettinger et al., 2010). en Chloor (Cl). Door de retentie van Na wordt secundair ook water gereabsorbeerd (Cunningham en Klein, 2007; Klein et al., 2010). Deze uitwisseling vindt ook plaats ter hoogte van de darm, speekselklier en de zweetklieren (Silbernagl et al., 2009). Aldosteron staat ook in voor het behoud van het circulerend volume en de bloeddruk (Burkitt et al., 2009). De secretie van aldosteron wordt gestimuleerd door activatie van het renine-angiotensine systeem en door hyperkaliëmie (Cunningham en Klein, 2007). Bij een tekort aan aldosteron treedt er verlies op van Na (en water) via de nieren. Dit geeft aanleiding tot dehydratatie, hypovolemie, lethargie en zwakte. Anderzijds is er retentie van K leidend tot hyperkaliemie. Hyperkaliemie kan zich uiten in het ontstaan van hartritmestoornissen en bradycardie (Rijnberk et al., 2010). Het belangrijkste glucocorticoïd is cortisol, welke een rol speelt in het in stand houden van de bloeddruk, waterbalans en vasculaire volume. Ook de vasculaire gevoeligheid voor catecholamines stijgt onder invloed van cortisol. De lipolyse en gluconeogenese worden gestimuleerd terwijl het perifere glucoseverbruik verminderd wordt. Verder onderdrukt cortisol inflammatoire responsen waardoor het immunosuppressief werkt. Tot slot stimuleert cortisol de erythropoïese en voorkomt stress. De secretie van cortisol is volledig afhankelijk van de secretie van het corticotropin-releasing 3

11 hormone (CRH) in de hypothalamus en de secretie van het adrenocorticotroophormoon (ACTH) ter hoogte van de hypofyse (zie figuur 3). Onder normale omstandigheden wordt ACTH episodisch en pulsatiel gesecreteerd. Bij pijn, stress, hypoglycemie en fysieke inspanning ontvangt de hypothalamus signalen vanuit het zenuwstelsel waardoor de CRH- en ACTH secretie gestimuleerd worden (Ettinger en Feldman, 2010). De concentratie van cortisol stijgt dan boven de basale waarden (Klein et al., 2010). Bij tekort aan glucocorticoïden daalt de gluconeogenese en de lipolyse. Typische klachten zijn lethargie, zwakte, gastro-intestinale stoornissen en milde niet-regeneratieve anemie (Rijnberk et al., 2010). 2.2 Etiologie De ziekte van Addison, ook gekend als hypoadrenocortisme, is een zeldzame primaire of secundaire aandoening. De prevalentie van de primaire vorm is het hoogst. Primair hypoadrenocortisme ontstaat door een immuungemedieerde atrofie of destructie van de bijniercortex, wat weergegeven wordt in figuur 4. Minder frequent voorkomende oorzaken zijn neoplasie, infecties (blastomycose, histoplasmose, coccidiose en cryptococcus), amyloidosis, trauma of bloedingen (Klein et al., 2010; Braddock et al., 2003). Een iatrogene vorm van hypoadrenocortisme kan veroorzaakt worden door een overdosering van mitotane of trilostane in de behandeling van hypercortisolisme (Braddock et al., 2003). Ook andere geneesmiddelen kunnen specifiek of nietspecifiek de steroïdproductie inhiberen: etomidaat, metyrapone, aminoglutethimide en mifepristone. Wanneer deze geneesmiddelen slechts kortstondig toegediend worden, leidt dit zelden tot de ontwikkeling van de ziekte van Addison (Church, 2004). De destructie van de bijnierschors heeft tot gevolg dat er onvoldoende secretie is van zowel mineralocorticoïden als glucocorticoïden. Tien procent van de honden vertoont een atypische vorm, waarbij er enkel een tekort is aan glucocorticoïden. Dagen tot maanden na de initiële diagnose kunnen deze dieren ook een deficiëntie aan mineralocorticoïden ontwikkelen (Klein et al., 2010; Burkitt, 2009). Figuur 4: doorsnede doorheen de bijnier. A: gezonde hond. B: hond met de ziekte van Addison, de medulla is enkel omgeven door het kapsel (Rijnberk et al., 2010). Secundaire hypoadrenocortisme ontstaat door malfunctie van de hypofyse, met een verminderde secretie van ACTH. Dit leidt tot atrofie van de zona fasciculata en de zona reticularis. De zona glomerulosa blijft intact waardoor er geen afwijkingen in de elektrolyten ontstaan. De meest voorkomende oorzaak van deze malfunctie is langdurige glucocorticoïd therapie. Dit zorgt voor een negatief feedbacksysteem naar de hypothalamus en hypofyse en bijgevolg een sterk verminderde 4

12 secretie van ACTH. Andere mogelijke secundaire oorzaken zijn neoplasie van de hypothalamus of hypofyse, hoofdtrauma en inflammatie (Klein et al., 2010). In deze masterproef wordt primair hypoadrenocortisme meer in het detail besproken Diagnose Signalement Hypoadrenocortisme is een ziekte die niet frequent voorkomt bij de hond, met een prevalentie geschat op %. Bij de kat komt deze aandoening zelden voor (Ettinger en Feldman, 2010). De ziekte van Addison kan ontstaan op elke leeftijd maar meestal op jonge tot middelbare leeftijd. De gemiddelde leeftijd waarop de diagnose gesteld wordt is vier jaar (Klein et al., 2010.) Ongeveer 70 procent van de patiënten met hypoadrenocortisme zijn jonge vrouwelijke honden (Greco, 2007). Meerdere rassen zijn gepredisponeerd, namelijk de Portugese waterhond, Standaard Poedel, Deense dog, Rottweiler, West Highland White terriërs, Bearded Collie, Leonberger en de Nova Scotia duck tolling retrievers (Rijnberk et al., 2010). Een familiale predispositie is beschreven bij de Portugese Waterhond, Leonberger, Standaard Poedel, Bearded Collie en de Novia Scotia duck tolling retrievers. (Klein et al., 2010) Klinische symptomen Klinische symptomen van ontstaan indien 90 procent van de bijniercortex vernietigd is. Er zijn geen pathognomonische tekenen voor de ziekte van Addison. Zeer vage, atypische symptomen worden waargenomen, secundair aan stoornissen in verschillende systemen zoals het gastro-intestinaal of het nierstelsel. De meeste dieren vertonen chronische intermitterende klachten, bij sommigen zijn de symptomen progressief. Ook een acute addisoncrisis kan voorkomen, vaak voorafgegaan door subtiele chronische ziektetekens. Een acute addisoncrisis wordt vaak uitgelokt door een stressfactor zoals veranderingen in de leefomgeving tot zelfs transport naar de dierenarts. De meest voorkomende symptomen zijn een verminderde eetlust tot anorexie, lethargie, zwakte en braken. Andere symptomen zijn zwakte en tremoren, gewichtsverlies, diarree, polyurie/polydipsie (pu/pd) en abdominale pijn. Hematemesis, hematoschezie, melena, ataxie en collaps werden ook beschreven (Klein et al., 2010). In een recente studie (Greco et al., 2007) werden honden met een deficiëntie aan mineralocorticoïden vergeleken met honden met een tekort aan glucocorticoïden. Opvallend was dat de dieren met een tekort aan glucocorticoïden significant minder braakten dan dieren met een deficiëntie aan mineralocorticoïden. Ook de leeftijden waren verschillend; dieren met een glucocorticoïddeficiëntie waren gemiddeld zeven jaar ten opzichte van een gemiddelde leeftijd van vier jaar bij dieren met een mineralocorticoïdtekort. De bevindingen op lichamelijk onderzoek zijn zeer variabel. Er is een range van alerte, mild gedehydrateerde dieren tot dieren in hypovolemische shock (Addisoncrisis). De meest voorkomende afwijkingen op klinisch onderzoek zijn: verminderde body condition score, lethargie, zwakte, dehydratatie, shock/collaps, hypothermie, bradycardie, zwakke pols, vertraagde 5

13 capillaire vullingstijd en abdominale pijn. (Klein et al., 2010). Belangrijke differentiaaldiagnosen voor de ziekte van Addison zijn dan ook acute gastro-enteritis, ileus, acute nierinsufficiëntie en acute pancreatitis (Rijnberk et al., 2010) Laboafwijkingen Bloedonderzoek Hematologie Milde tot matige niet regeneratieve, normocytaire en normochrome anemie: Deze ontstaat door een gebrek aan cortisol ter hoogte van het beenmerg. Patiënten kunnen erge (niet) regeneratieve anemie hebben door gastro-intestinale bloedingen. Initieel kan deze anemie gemaskeerd worden door hemoconcentratie ten gevolge van dehydratatie (Burkitt, 2009). Eosinofilie, neutrofilie en lymfocytosis: Afwezigheid van een stressleukogram. Dit is het geval bij 90% van de patiënten. De afwezigheid van een stressleukogram is abnormaal bij de aanwezigheid van een systemische ziekte (Ettinger en Feldman, 2010). Elektrolyten Hyperkaliëmie, hyponatriëmie en hypochloremie: Deze veranderingen kunnen samen of afzonderlijk voorkomen en zijn een direct gevolg van het tekort aan aldosteron ter hoogte van de nieren. Hypercalcemie: Een combinatie van verschillende factoren ligt aan de basis van hypercalcemie: onder andere hemoconcentratie, verminderde glomerulaire filtratie en verminderde excretie van calcium via de nier of een verminderde intestinale absorptie spelen een rol. Er zijn geen klinische symptomen hiermee verbonden (Klein et al.,2010; Ettinger en Feldman, 2010). Hypocalcemie: Het voorkomen van hypocalcemie bij dieren met hypoadrenocortisme is beschreven, maar komt veel minder voor dan hypercalcemie. Gelijktijdige hypoalbuminemie zou hiervan de oorzaak zijn (Ettinger en Feldman, 2010). Overige biochemische afwijkingen Prerenale azotemie: Door de hypovolemie, hypotensie en de verminderde renale perfusie en glomerulaire filtratiesnelheid ontstaat er een pre-renale azotemie. Gastro-intestinale bloedingen kunnen eveneens verantwoordelijk zijn voor een stijging in ureum (BUN) (Klein et al.,2010; Ettinger en Feldman, 2010). Hypoglycemie: Dertig procent van de honden met hypoadrenocortisme vertoont hypoglycemie. Door het tekort aan glucocorticoïden is er een verminderde hepatische gluconeogenese en een verhoogde perifere insulinegevoeligheid (Ettinger en Feldman, 2010). Hyperfosfatemie: In de meeste gevallen is er een stijging in de bloedconcentratie aan fosfor door de gedaalde glomerulaire filtratie en door de gedaalde renale excretie van anorganisch fosfor secundair aan de hypovolemie (Klein et al., 2010). Metabole acidose: Het tekort aan aldosteron verhindert de excretie van waterstofionen door de renale tubuluscellen. Samen met de hypovolemie, hypotensie en hypoperfusie leidt dit tot het 6

14 ontwikkelen van een metabole acidose. Metabole acidose versterkt de hyperkaliëmie door de shift van K van intra- naar extracellulair in uitwisseling voor waterstofionen (Klein et al., 2010). Hypoalbuminemie: De oorzaak van de hypoalbuminemie is niet volledig gekend maar gastrointestinaal bloedverlies, protein-losing enteropathie en verminderde aanmaak door hepatopathie zijn mogelijk mechanismen (Ettinger en Feldman, 2010). Hypocholesterolisme: Een verminderde vetabsorptie of een gelijktijdige hepatopathie kunnen aanleiding geven tot hypocholesterolemie (Ettinger en Feldman, 2010). Gestegen leverwaarden: Patiënten met hypoadrenocortisme hebben vaak gestegen leverwaarden, voornamelijk alanine aminotransferase (ALT) en aspartaat aminotransferase (AST). Gelijktijdig zou een immuungemedieerde hepatitis kunnen voorkomen, maar de lever kan ook secundair aangetast zijn door de hypotensie en de verminderde weefselperfusie (Ettinger en Feldman, 2010; Klein et al., 2010) Urineonderzoek Dieren met pre-renale azotemie hebben een normaal tot verhoogd urine soortelijk gewicht. De meeste honden met Addison vertonen isostenurische urine. Chronisch natriumverlies leidt tot een medullaire wash-out, de nier is niet meer in staat om te concentreren, bijgevolg is er gedilueerde urine en is het soortelijk gewicht van de urine lager dan (Klein et al., 2010) Bijkomende onderzoeken Medische beeldvorming De meeste dieren met de ziekte van Addison vertonen afwijkingen op radiografieën van de thorax en het abdomen. De afwijkingen die het meest frequent gezien worden, zijn microcardie, een kleine pulmonaire arterie, een smalle vena cava caudalis en microhepatie (zie figuur 5). De oorzaak van deze veranderingen is hypovolemie. Spierzwakte ontstaat door de deficiëntie aan cortisol. Hierdoor ontstaat eveneens bij een klein aantal honden een reversiebele megaoesofagus of slokdarmdilatatie (Ettinger en Feldman, 2010). Op echografie van het abdomen zijn zeer kleine bijnieren te zien, soms zijn de bijnieren zelfs niet te identificeren. Normaal is de dikte van de bijnieren tussen de 3.0 en 6.0 mm groot, bij hypoadrenocortisme worden dikten gemeten van 2.2 tot 3.4 mm. Aangezien er overlap is, kan de ziekte van Addison niet uitgesloten worden wanneer de dikte van de bijnieren binnen de normale grenzen vallen (Ettinger en Feldman, 2010). 7

15 Figuur 5: Laterale (A) en dorsoventrale (B) opname van een twee jaar oude hond met Addisoncrisis. Hypovolemie met microcardie en matige vulling van de pulmonaire bloedvaten en van de vena cava caudalis (Rijnberk et al., 2010) Electrocardiogram Hyperkaliemie veroorzaakt afwijkingen op het electrocardiagram (ECG). Wanneer de kaliumconcentratie hoger is dan 5.5 meq/l krijgt de T golf een piek. Bij kaliumwaarden hoger dan 6.5 meq/l wordt het QRS complex wijder, daalt de amplitude van QRS, de P golf duurt langer en het P-R interval is verlengd. Een verlies van P golven en het ontstaan van ventriculaire fibrillatie of asystolie wordt gezien indien de kaliumconcentratie stijgt boven de meq/l (Ettinger en Feldman, 2010). Figuur 6 toont een ECG van een Addisonpatiënt. Figuur 6: Links: voor de behandeling: geen P golven en erge bradycardie, Rechts: na de behandeling is de hartfrequentie verdubbeld en de P golven verschijnen terug (Rijnberk et al.,2010). 8

16 Definitieve diagnose Basale cortisol: Het meten van het basaal cortisol is enkel nuttig om hypoadrenocortisme uit te sluiten. Wanneer het basaal cortisolgehalte hoger is dan 55 nmol/l (2 µg/dl) is hypoadrenocortisme onwaarschijnlijk en moeten andere oorzaken van systemische ziekte onderzocht worden. Anderzijds kan men de diagnose niet stellen op basis van een basaal cortisolgehalte lager dan 55 nmol/l. Een ACTH stimulatietest is noodzakelijk aangezien er normale honden zijn met een laag basaal cortisolgehalte en een normale respons op de ACTH stimulatie test (Ettinger en Feldman, 2010). ACTH stimulatietest: Deze test is de gouden standaard voor de diagnose van de ziekte van Addison. Een spoedbehandeling is gebaseerd op de klinische symptomen en elektrolytafwijkingen maar voor een langdurige therapie moet de diagnose altijd bevestigd worden met een ACTH stimulatietest. Eerst wordt er een bloedstaal genomen om het basaal cortisol te bepalen. Daarna wordt synthetisch ACTH intraveneus of intramusculair toegediend aan een minimale dosis van 5µg/kg. Een uur later wordt een tweede bloedstaal afgenomen om cortisol te bepalen. Dieren met hypoadrenocortisme vertonen cortisolconcentraties lager dan 27.6 nmol/l (1µg/dL) zowel voor als na de toediening van de ACTH. Inadequate respons op deze test kan ontstaan door voorafgaande toediening van glucocorticoïden (andere dan dexamethasone), behandelingen met trilostane, mitotane of ketoconasole, foutieve bewaring van het product waardoor het zijn potentie verloren is of een verkeerde toediening van het ACTH (Rijnberk et al., 2010; Ettinger en Feldman, 2010). Endogene ACTH concentratie: Deze bepaling kan nuttig zijn bij honden met een positieve ACTH stimulatietest voor Addison maar met elektrolytwaarden binnen de normale referentiewaarden. Zo kan primair of secundair hypoadrenocortisme van elkaar onderscheiden worden. Een ACTH concentratie boven de referentiewaarden bevestigt de primaire vorm. Een ACTH concentratie binnen of lager dan de normaalwaarden wijst op secundair hypoadrenocortisme. Voor de ACTH bepaling moet het staal op een speciale manier behandeld worden om instabiliteit van het hormoon bij bewaring te voorkomen (Burkitt, 2009; Ettinger en Feldman, 2010). Aldosteron plasmaconcentratie: De bepaling van aldosteron voor en na de toediening van ACTH kan gebruikt worden voor de differentiatie van primair, atypisch primair en secundair hypoadrenocortisme. Honden met de primaire vorm hebben lage aldosteron concentraties voor en na de ACTH toediening. De plasmaconcentratie van aldosteron valt binnen de referentiewaarden bij honden met de secundaire vorm. Verdere onderzoeken zijn nodig om de waarde van deze bepaling te evalueren. Honden met de atypische vorm vertonen dezelfde respons als deze met de secundaire vorm (Church, 2004). Cortisol/ACTH ratio (CAR) en Aldosteron/Renine ratio (ARR): Deze ratio s kunnen gebruikt worden als alternatieve diagnostische testen voor primair hypoadrenocortisme. De ACTH concentratie stijgt in respons op hypocortisolisme en de plasma renine activiteit stijgt bij een laag aldosterongehalte. In een studie met tweeëntwintig honden met primair 9

17 hypoadrenocortisme en zestig gezonde honden werden de concentraties aan aldosteron, renine, ACTH en cortisol gemeten. Tussen de twee groepen werd overlap gezien voor alle basale concentraties. Dit in tegenstelling met de CAR en ARR waar wel duidelijke verschillen gezien werden. Voordelen van deze alternatieve methode zijn dat er slechts één bloedstaal nodig is en dat het goedkoper is. Het nadeel is dat er nog geen testen commercieel beschikbaar zijn voor het meten van de renine en aldosteron concentraties. Voor de ACTH bepaling moet het staal op een speciale manier behandeld worden. Verder onderzoek is noodzakelijk, de ratio s moeten geëvalueerd worden bij honden met de atypische en de secundaire vorm (Ettinger en Feldman, 2010). Een diagnostisch algoritme voor de ziekte van Addison wordt weergegeven in figuur 7. Figuur 7: Diagnostisch algoritme voor hypoadrenocortisme. CBC: complete blood count, ECG: electrocardiogram (Ettinger en Feldman, 2010). 10

18 2.4. Behandeling Spoedbehandeling Het snel instellen van een behandeling bij spoedpatiënten verdacht van de ziekte van Addison is van levensbelang aangezien een onbehandelde hyperkaliëmie en hypovolemie kan leiden tot sterfte. De spoedbehandeling houdt een correctie in van de hypotensie, hypovolemie, elektrolytstoornissen, acidose, hypoglycemie en anemie in, indien aanwezig. Hiervoor is agressieve vloeistoftherapie en toediening van glucocorticoïden de eerste stap (Ettinger en Feldman, 2010). Het is belangrijk om voorafgaand aan de vloeistoftherapie een bloed- en urinestaal te nemen (Rijnberk et al., 2010). Als infuusvloeistof wordt best 0.9% NaCl gebruikt. Neurologische symptomen kunnen ontstaan bij een te snelle correctie van de hyponatriëmie, enige voorzichtigheid is geboden. Dexamethasone is het meest aangewezen glucocorticoïd om te gebruiken, omdat daardoor het resultaat van de ACTH stimulatietest niet beïnvloed wordt. Het is van belang om initieel shocksymptomen te behandelen en nadien zo snel mogelijk een ACTH stimulatietest uit te voeren om de definitieve diagnose te kunnen stellen. Indien nodig kan intraveneus dextrose toegediend worden ter bestrijding van hypoglycemie (Ettinger en Feldman, 2010). Snelle intraveneuze toediening van vloeistoffen herstelt het bloedvolume en verbetert de renale perfusie. De kaliumconcentratie in het serum daalt door dilutie en door de verhoogde excretie ervan ter hoogte van de nier (Greco., 2007). Het intraveneus toedienen van glucose en insuline helpt ook om sneller het kaliumgehalte te doen dalen. Insuline zorgt voor een kaliumshift van extra- naar intracellulair. Wanneer er erge anemie is ten gevolge van gastro-intestinale bloedingen is het aangewezen om een bloedtransfusie of een infuus met colloïden toe te dienen. De metabole acidose verdwijnt vaak vanzelf door de vloeistoftherapie. Het is van groot belang om de patiënt te monitoren: de serum elektrolyten, glycemie, het zuur-base evenwicht, de bloeddruk, de urineproductie en het elektrocardiogram moeten regelmatig gecontroleerd worden (Ettinger en Feldman, 2010). Een uitgebreide beschrijving van de spoedbehandeling valt buiten het bereik van deze masterproef, en kan teruggevonden worden in verschillende naslagwerken (Ettinger en Feldman, 2010) Onderhoudstherapie Indien de diagnose van hypoadrenocortisme gesteld is en er respons is op de parenterale behandeling, kan er overgeschakeld worden op een levenslange orale glucocorticoïd- en mineralocorticoïdentherapie. De voorkeur gaat uit naar prednisolone. De startdosis is mg/kg, daarna wordt de dosis gradueel verminderd om zo tot de laagst effectieve dosis te komen. Dieren met elektrolytafwijkingen hebben een mineralocorticoïddeficiëntie die verholpen kan worden door toediening van fludrocortisone met als dosering 0.01 mg/kg. Dieren met de atypische of secundaire vormen hebben geen behoefte aan mineralocorticoïden. Een goede monitoring is essentieel aangezien er een mineralocorticoïddefficiëntie kan ontstaan na verloop van tijd bij de atypische vorm. Het is aanbevolen om het eerste jaar na de initiële diagnose de elektrolytwaarden om de twee maanden te controleren. Ook is het belangrijk om de eigenaars in de 11

19 lichten over de symptomen die optreden bij een tekort aan mineralocorticoïden (Ettinger en Feldman, 2010) Opvolging Er moet duidelijk gecommuniceerd worden met de eigenaar dat het zeer belangrijk is om de geneesmiddelen accuraat toe te dienen. De eerste controle gebeurt meestal twee tot drie weken na het instellen van de onderhoudstherapie. De elektrolytconcentraties worden opnieuw bepaald en afhankelijk van de resultaten wordt de therapie aangepast. Wanneer de ziekte gestabiliseerd is, volgen er 2-jaarlijkse controles. Bij milde ziekteprocessen met onder andere koorts is het verstandig om de dosis glucocorticoïden te verdubbelen. Een abdominale chirurgie of een erg trauma zijn grote stressfactoren voor de patiënt waardoor het noodzakelijk is om de dosis glucocorticoïden sterk te verhogen, tot vier keer de onderhoudsdosis. Indien het dier niet in staat is om oraal de medicatie op te nemen door braken of door een ondergane anesthesie, is het van belang om de medicatie parenteraal toe te dienen indien beschikbaar. De eigenaar moet op de hoogte gesteld worden dat er moet gestart worden met parenterale toediening van de geneesmiddelen indien het niet mogelijk is om twee opeenvolgende orale toedieningen te geven (Rijnberk et al., 2010) Prognose De prognose voor de ziekte van Addison is uitstekend. Een slechte respons op behandeling wordt het meest veroorzaakt door een te lage dosis aan mineralocorticoïden. Ook een andere gelijktijdige ziekte die nog niet gediagnosticeerd is kan hiertoe aanleiding geven zoals bijvoorbeeld hypothyroïdie (Ettinger en Feldman, 2010). 12

20 3. Casus 3.1. Signalement Jitse, Franse Bulldog, mannelijk, negen maand oud (geboren op 14/01/2012) 3.2. Anamnese Op 16/08/2012 werd Jitse bij de dierenarts aangeboden met de klachten van braken, futloosheid en geen eetlust. Er werd een bloedonderzoek uitgevoerd (zie bijlage 1) en de voornaamste afwijkingen hierop waren azotemie, een significante stijging van het ALT en een stijging van het alkalisch fosfatase. Op de hematologie was de Mean Corpus Volume (MCV) mild gedaald en de Foto: S. Daminet Mean Corpuscular Hemoglobin (MCHC) mild gestegen. Er werd infuustherapie en een injectie met Dexamethasone (Rapidexon ) toegediend. Welke soort infuus er werd toegediend is niet bekend. De therapie werd twee dagen aangehouden. De hond verbeterde klinisch en de nierwaarden normaliseerden. Jitse mocht na enkele dagen hospitalisatie terug naar huis. De nierwaarden werden enkele dagen later nog eens bepaald en een lichte stijging van ureum werd opgemerkt (zie bijlage 2-4). Op 18/09/2012 herviel Jitse, hij had geen eetlust meer en was vermagerd. Een bijgeruis werd vastgesteld. Er werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd (zie bijlage 5), waarop een matige nietregeneratieve anemie en milde azotemie aanwezig waren. Als behandeling werd terug infuustherapie gegeven gedurende twee dagen en omwille van het bijgeruis werd Benazepril (Fortekor ) 5 mg SID voorgeschreven. Dit gaf beterschap, na de infuustherapie normaliseerden de nierwaarden opnieuw en (zie bijlage 6) en de eetlust verbeterde. Er werd nog een urineonderzoek uitgevoerd op 28/09, 1/10 en 4/10 ( zie bijlage 7,8 en 9). Op de eerste twee urineonderzoeken werd niets afwijkend gevonden, het urine soortelijk gewicht was respectievelijk en Bij het laatste urineonderzoek was het soortelijk gewicht en de eiwit/creatinine ratio 0.9. Jitse werd doorverwezen naar de faculteit diergeneeskunde van de universiteit Gent. Op 5/10/2012 werd Jitse aangeboden met opnieuw een episode van lusteloosheid en drie dagen complete anorexie. Tussen deze periodes was zijn eetlust telkens goed, wateropname en urineren was normaal. 13

21 3.3. Lichamelijk onderzoek: - Lichaamsgewicht: 8.7 kg, lichaamsconditiescore (BCS): 2.5/5 - Algemene indruk: kalm, alert en responsief - Hartfrequentie: 120/min, matige polskwaliteit - Hartauscultatie: bijgeruis 1/6, systolisch, punt van maximale intensiteit ter hoogte van de hartbasis (vermoedelijk pulmonalis) - Mucosa: lichtroze - Lichaamsconditiescore (BCS): 2.5/5 De overige parameters op het lichamelijk onderzoek waren normaal Probleemlijst - Recidiverende azotemie - Matige niet-regeneratieve anemie - Braken - Proteïnurie - Significante stijging AST, alkalisch fosfatase (AP) - Systolisch bijgeruis 1/6, PMI: hartbasis - Matige pols - Episodisch lethargie, anorexie en vermageren 3.5. Differentiaaldiagnoses Azotemie De lokalisatie van azotemie kan zowel prerenaal, renaal als postrenaal zijn. Prerenale azotemie wordt veroorzaakt door onvoldoende renale bloedvloei, die nodig is voor de klaring van uremische toxines. Daling van de renale bloedvloei kan veroorzaakt worden door dehydratatie, hypovolemie, hypotensie, daling van het effectief circulerend volume (hartfalen, levercirrhose, ), anesthesie, hypoadrenocorticisme, trauma, chirurgie, shock, hypoalbuminemie of renale hypoperfusie. Typisch voor prerenale azotemie is dat de azotemie mild is en dat de urine geconcentreerd is. Na éen of twee dagen infuustherapie lost de azotemie meestal op (Langston, 2010). Renale azotemie ontstaat in associatie met een nierziekte en nierinsufficiëntie. Een matige tot aanzienlijke azotemie en een isosthenurisch soortelijk gewicht van de urine zijn typisch voor een renale azotemie. Bepaalde ziekten zoals pyometra en hypoadrenocortisme zijn geassocieerd met prerenale azotemie en kunnen het concentrerend vermogen van de nier aantasten waardoor de urine isosthenurisch wordt. Postrenale azotemie kan ontstaan door een bilaterale obstructie of door een uni- of bilaterale ruptuur ter hoogte van de urinewegen. De azotemie is mild tot aanzienlijk met een variabel soortelijk gewicht. Klinische tekenen van een obstructie of ruptuur zijn ook duidelijk aanwezig (Thompson, 2014). 14

22 In deze casus is de azotemie meest waarschijnlijk van prerenale oorsprong. De azotemie is mild tot matig, voorbijgaand mits infuustherapie. Men verwacht een urinair soortelijk gewicht hoger dan 1.030, maar bij Jitse was dit niet zo. Bij de drie urineonderzoeken, uitgevoerd door de doorsturende dierenarts, was het urinair soortelijk gewicht respectievelijk 1.029, en Hierdoor ontstond het vermoeden voor een ziekte die interfereert met het concentrerend vermogen van de nier Niet-regeneratieve anemie Anemie kan regeneratief of niet-regeneratief zijn. De differentiatie wordt gemaakt op basis van de reticulocyten-index. Er wordt gesproken van een regeneratieve anemie wanneer deze index hoger ligt dan 1. In deze casus is de anemie niet-regeneratief aangezien de reticulocyten-index 0.6 bedraagt. Het MCV is gedaald en de MCHC is zeer licht gestegen, dit wijst op een microcytaire anemie. Een chronische systemische aandoening, een afwijking ter hoogte van het beenmerg of een stoornis in de erythropoëse zijn oorzaken voor de ontwikkeling van een niet-regeneratieve anemie. De volgende tabel geeft de meest voorkomende oorzaken binnen deze drie categorieën weer bij de hond (Thompson, 2014). Chronische ziekte Aandoening van het beenmerg Stoornis in de erythropoëse Gerelateerd aan erthropoëtine: - nierziekte - hypothyroïdie -hypoadrenocortisme -groeihormoondeficiëntie Ijzerdeficiëntie: - chronische inflammatie - chronisch bloedverlies - ijzertekort in de voeding Toxische aplasie van de rode bloedcellen: - oestrogenen - fenylbutazone Hyperoestrogenisme - iatrogeen - neoplastisch Infectie: - Parvovirus - Ehrlichiose - Babesiose - Endotoxemie - Mycoplasma hemofelis Neoplasie: - leukemie -lymfoom -multiple myeloma Myelofibrose: Normocytair: - myelofibrose - intrinsieke erythroid aandoening Microcytair: - ijzerdeficiëntie (o.a. gastrointestinaal bloedverlies) - globuline- of porfyrinedeficiëntie Tijdsafhankelijk: - gedurende drie tot vijf dagen na bloeding of hemolyse Macrocytair: - vitamine B12 tekort - foliumzuurdeficiëntie - intrinsieke beenmergaandoening Immunotherapie Pure red cell aplasie 15

23 Binnen de categorie van de chronische ziektes behoren ijzerdeficiëntie en hypoadrenocortisme tot de mogelijkheden. Een nierziekte is minder waarschijnlijk, maar mogelijk. De azotemie is hier mild tot matig, voorbijgaand met infuustherapie en dus meest waarschijnlijk prerenaal. Men verwacht een urinair soortelijk gewicht hoger dan 1.030, maar bij Jitse was dit niet zo. Het urinair soortelijk gewicht varieerde van tot Dit is eerder indicatief voor renale azotemie of voor een ziekte geassocieerd me prerenale azotemie die het concentrerend vermogen van de nier aantast. Hypothyroïdie is weinig waarschijnlijk gezien de jonge leeftijd van Jitse en de afwezigheid van de typische klachten (gewichtstoename, huidproblemen). Er waren geen klachten over de vachtkwaliteit of de groei van Jitse die kunnen wijzen op een zeldzame groeihormoondeficiëntie. Een aandoening ter hoogte van het beenmerg is niet erg waarschijnlijk, gezien de overige cellijnen niet aangetast zijn. Jitse kreeg geen behandelingen met geneesmiddelen die toxisch zijn voor het beenmerg, ook geen immunotherapie. Minder waarschijnlijke oorzaken zijn zeldzame aandoeningen zoals: myelofibrose en Pure red cell aplasie. Chronisch (gastro-intestinaal) bloedverlies, met secundaire ijzerdeficiëntie en een microcytaire anemie kunnen niet uitgesloten worden als onderliggende oorzaak. Beperkte of chronische bloedingen in het lichaam zijn mogelijk en geven niet direct aanleiding tot sterke daling van het totaal eiwit in het bloed. Een bepaling van het albumine gehalte werd niet uitgevoerd, doch kan het gestegen ureum wijzen op een gastro-intestinale bloeding. De macro- en normocytaire oorzaken komen maar zelden voor en zijn vaak beenmerg-geassocieerd en zijn dus minder waarschijnlijk Braken Tijdens de episodes van ziekte heeft Jitse een aantal keer gebraakt. Door het recidiverende karakter van het braken gaat het hier om chronisch, intermitterend braken. De volgende tabel geeft een algemene differentiaal diagnose van braken (Thompson, 2014). Gasto-intestinaal Extra gastro-intestinaal: intra-abdominaal - inflammatie: lymfoplasmacytaire of eosinofiele gastritis/enteritis/colitis, bacteriële overgroei - neoplasie: adenoma, leiomyoma, adenocarcinoma, lymfoma, intestinaal mastocytoma - hiatale hernia - subobstructie ten gevolge van een vreemd voorwerp, parasitaire infestatie, - ulceratie - intermitterende intussusceptie (secundair) - motiliteitsstoornis - parasitaire infectie: ascaris, trichuris, giardia - lever: portosystemische shunt (PSS), hepatitis - pancreatitis - nieren: chronische nierinsufficiëntie, dysplastische nieren 16

24 - neoplasie Extra gastro-intestinaal: extra-abdominaal - endocrien: hypoadrenocortisme, diabetes ketoacidose, - metabool - neurologisch: vestibulair syndroom, epilepsie, neoplasie, meningitis, verhoogde intracraniale druk - intoxicatie: geneesmiddel: chemotherapeutica, antibiotica, niet-steroïdale ontstekingsremmers, apomorfine, xylazine toxisch product: lood, ethyleenglycol en verschillende andere organische en anorganische verbindingen, plantentoxines Binnen de groep van de gastro-intestinale oorzaken is verder onderzoek (fecesonderzoek, echografie abdomen, indien aanwijzingen bioptnames) vereist om deze te kunnen uitsluiten/ bevestigen (Ettinger en Feldman, 2010). Gastro-intestinale neoplasie is onwaarschijnlijk gezien de jonge leeftijd van Jitse. Een chronische inflammatie is minder waarschijnlijk aangezien het braken periodiek en zeldzaam optreedt. Binnen de groep van extra-gastro-intestinale oorzaken valt een chronische pancreatitis niet uit te sluiten, toch gaat deze meestal gepaard met duidelijke abdominale pijn bij honden (Bexfield et al., 2011). In het geval van congenitale lever aandoeningen (PSS, microvasculaire dysplasie) worden er klachten van achterblijven in groei, verminderde eetlust, eventueel icterus, ascites of abnormaal gedrag verwacht, al bestaan er geen pathognomonische klachten (Watson, 2005). Op het bloedonderzoek werden geen gestegen leverenzymes waargenomen, doch sluit dit een leverprobleem niet volledig uit. De aanwezigheid van een normaal glucosegehalte en gestegen ureumgehalte zijn indicatief voor een normale lever, al is de bepaling van de galzuren het meest sensitief (Watson, 2005). Nierfalen op puppyleeftijd wordt meestal geassocieerd met dysplastische aangelegde nieren of pyelonefritis (vaak acute klachten). De afwezigheid van pu/pd samengaand met een uitgesproken renale azotemie, maakt een onderliggend nierprobleem weinig waarschijnlijk (Kerlin et al., 1995). Binnen de endocriene aandoeningen komt hypoadrenocortisme in aanmerking als oorzaak van braken, ook lethargie en anorexie kunnen hiermee gepaard gaan. Jitse heeft echter niet het typische signalement die men verwacht bij een Addisonpatiënt. Het is een zeer jonge, mannelijke hond van een niet gepredisponeerd ras. De ziekte van Addison komt vaker voor bij vrouwelijke dieren met jonge tot middelbare leeftijd (Greco, 2007; Klein et al., 2010). Diabetes ketoacidose is onwaarschijnlijk gezien de afwezigheid van de typerende klachten (pu/pd, polygafie met vermageren), hyperglycemie en glucosurie/ketonurie (Hume et al., 2006). Hyperthyroïdie is een zeldzame enodocriene aandoening bij de hond. Door de jonge leeftijd en het zeldzaam karakter is deze aandoening onwaarschijnlijk (Rijnberk et al., 2010). Er zijn geen neurologische symptomen en er is geen verhaal bekend van intoxicatie. Verder onderzoek is noodzakelijk om de verantwoordelijke aandoening te identificeren en andere uit te sluiten. Fecesonderzoek is zinvol om de aanwezigheid van parasieten te kunnen bevestigen of uit 17

25 te sluiten. Ook een echografisch onderzoek van het abdomen is aan te raden, dit is een onderzoek waaruit we zeer veel informatie kunnen bekomen. Gastro-intestinale en extra-gastro-intestinale afwijkingen kunnen zo in beeld gebracht worden (Ettinger en Feldman, 2010) Proteïnurie Proteïnurie kan prerenaal, renaal of postrenaal zijn in origine. Een prerenale proteïnurie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van hoge urinaire concentraties aan normale of pathologische bloedeiwitten zoals hemoglobine, myoglobine en Bence Jones eiwitten wanneer ze door de glomerulus gefilterd kunnen worden (Ettinger en Feldman, 2010). Bijmenging vanuit het genitaalstelsel (o.a. prostatitis) of blaas/urethra (cystitis, blaas/urethraneoplasie, urolithiasis) behoren tot de postrenale oorzaken van proteïnurie (Lees et al., 2005). Renale proteïnurie kan zowel functioneel als pathologisch zijn. Functionele proteïnurie ontstaat door tijdelijke veranderingen in membraanpermeabiliteit ter hoogte van de glomerulus. Dit kan veroorzaakt worden door stress, extreme inspanning en koorts. Deze vorm van proteïnurie is meestal mild en transiënt. Glomerulaire, tubulaire of interstitiële abnormaliteiten zijn de drie mogelijke oorzaken voor het ontwikkelen van een pathologische, matige tot erge proteïnurie (Ettinger en Feldman, 2010). Proteïnurie van extra-urinaire oorsprong is hier weinig waarschijnlijk. De urineanalyse is negatief voor hemoglobine, myoglobine en Bence Jones eiwitten zijn niet getest. Bence Jones eiwitten worden hoofdzakelijk gevormd in aanwezigheid van multiple myeloma (Maisnar et al., 2011). Een gegeneraliseerde spieraandoening kan verantwoordelijk zijn voor de aanwezigheid van myoglobinurie (Thompson, 2014). Gezien het signalement en de anamnese zijn de twee laatste oorzaken van proteïnurie minder waarschijnlijk. Oorzaken van fysiologische renale proteïnurie zijn niet uitsluitbaar. Het is niet bekend of Jitse koorts had wanneer er een urineonderzoek uitgevoerd is, stress is ook een mogelijkheid. Binnen de pathologische vormen is een glomerulaire ziekte het meest voorkomend. Het veroorzaakt eerder een erge proteïnurie waardoor het minder waarschijnlijk is (Ettinger en Feldman, 2010). Er zijn geen klinische symptomen die indicatief zijn voor een post-renale oorzaak van proteïnurie, al werd er geen complete sedimentanalyse en cultuur uitgevoerd. Om het onderscheid te kunnen maken tussen een fysiologische en een pathologische oorzaak, is het noodzakelijk om het urineonderzoek te herhalen en de aanwezigheid van proteïnen te evalueren Stijging van AST, AP Het bloedonderzoek toonde een significante stijging van het aspartaat aminotransferase (AST) in het bloed. AST is een lekkage-enzym ter hoogte van de lever. De bepaling van AST in het bloed is zeer sensitief maar weinig specifiek voor een leverprobleem. In spierweefsel worden namelijk ook grote hoeveelheden AST teruggevonden (Ettinger en Feldman, 2010). Ook de concentratie aan het leverenzym alkalisch fosfatase (AP) is gestegen. Elke verstoring in de fysiologie van de lever kan aanleiding geven tot stijging van het AP. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn cholestase, bepaalde geneesmiddelen (fenobarbital en barbituraten), leveraandoeningen zoals chronische hepatitis, nodulaire hypoplasie, levercirrhose, lymfoom, hemangiosarcoom, toxische 18

26 hepatitis. Steroïden induceren een isoenzyme van AP waardoor de concentratie AP in het bloed ook toeneemt. Endocriene stoornissen als diabetes mellitus, hyperadrenocortisme en hyperthyroïdie kunnen hier ook verantwoordelijk voor zijn (Thompson, 2014). ALT is een leverspecifiek lekkage-enzym (Ettinger en Feldman, 2010) en is niet significant gestegen. Wanneer we de leverwaarden samen interpreteren, is een leveraandoening op zich weinig waarschijnlijk. De stijging van de leverwaarden is meest waarschijnlijk secundair aan hypoperfusie van de lever ten gevolge van dehydratatie of een metabole aandoening Bijgeruis Op lichamelijk onderzoek werd een systolisch bijgeruis graad 1/6 vastgesteld, met het punctum maximum ter hoogte van de hartbasis. Dergelijk systolisch bijgeruis kan veroorzaakt worden door een turbulente bloedstroom ten gevolge van een (sub)aorta stenosis/insufficiëntie, pulmonaire stenosis of kan een fysiologisch bijgeruis zijn ten gevolge van een verminderde viscositeit (anemie) of verhoogde cardiale output (anemie, koorts, verhoogde sympatische toon) (Ettinger en Feldman, 2010). Een aortastenose komt vooral voor bij de grotere hondenrassen als de New Foundland, Golden Retriever, Rottweiler en Boxer. Een pulmonalisstenose is dan weer typisch voor rassen als de Cocker Spaniels, Miniatuur Schnauzer en de Engelse Bulldog (Hyun et al.,2006). Beide aandoeningen passen niet bij het signalement van Jitse. In deze casus is de meest waarschijnlijke oorzaak van het bijgeruis de nietregeneratieve anemie. Het is aangeraden om het bijgeruis op te volgen en een echocardiografie uit te voeren indien het bijgeruis niet verdwijnt wanneer de anemie behandeld is Matige pols Hoogstwaarschijnlijk is dehydratatie hier de oorzaak van de verminderde polskwaliteit, dit kan uiteindelijk leiden tot hypovolemie met een zwakke pols. Regelmatige controle van de polskwaliteit is dan ook nodig om tijdig te kunnen ingrijpen. Andere mogelijkheden van verminderde tot zwakke pols zijn linker hartfalen en harttamponade (Ettinger en Feldman, 2010) Episodisch lethargie, anorexie en vermageren Dit zijn zeer aspecifieke klachten waarvan verwacht wordt dat ze secundair zijn aan de aandoening bij Jitse. 4. Plan Bij de doorsturende dierenarts werd recent een bloedonderzoek uitgevoerd. Hierdoor was het niet nodig om het volledige bloedonderzoek te herhalen. Door het episodisch karakter van de ziektesymptomen en het klinisch verbeteren met infuus was het vermoeden voor de ziekte van Addison groot. Aangezien de elektrolytwaarden nog niet bepaald waren, werd dit als eerste stap gepland, ook was het aangeraden om de nierwaarden opnieuw te evalueren. Een urineonderzoek was nodig om te controleren of de proteïnurie nog aanwezig was, om zo een onderscheid te kunnen maken tussen een fysiologische en een pathologische oorzaak. Tevens kon het urinestaal onderzocht worden op ontstekingscellen, er kon een sedimentanalyse uitgevoerd worden en het soortelijk gewicht 19

27 kon bepaald worden. Fecesonderzoek was noodzakelijk om gastro-intestinale bloedingen op te sporen. De klachten van Jitse waren vaag en niet direct toe te schrijven aan één bepaalde aandoening. Een echografie van het abdomen kon mogelijks meer informatie geven over de onderliggende oorzaak van het ziektebeeld. 5. Resultaten bijkomend onderzoek 5.1. Bloedonderzoek De bloedanalyse toonde zeer afwijkende elektrolyten aan: hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypochloremie en hyperfosfatemie. Het ureum- en creatininegehalte zijn zeer sterk gestegen. Deze erge azotemie is vermoedelijk prerenaal. Prerenale azotemie heeft eerder milde azotemie (Langston, 2010). In deze casus is er geen enkele aanleiding om renale azotemie (nierziekte of nierinsufficiëntie) te vermoeden. Verder zijn er ook geen klinische indicaties voor een obstructie of ruptuur ter hoogte van de urinewegen. In bijlage 10 zijn de bloedwaarden terug te vinden Urineonderzoek De urine, met een soortelijk gewicht van 1.009, is sterk gedilueerd. Het urineonderzoek toont aan dat de milde proteïnurie nog steeds aanwezig is, de eiwit/creatine ratio bedraagt Er waren geen ontstekingscellen aanwezig, het sediment bevatte geen pathologische cilinders of kristallen. Dit sluit een postrenale oorzaak van proteïurie uit. Vermoedelijk gaat het hier om een fysiologische proteïnurie. Een glomerulaire ziekte gaat eerder gepaard met een erge proteïnurie (Ettinger en Feldman, 2010). Bijlage 11 geeft de urinewaarden weer Fecesonderzoek Voor de opsporing van gastro-intestinale bloedingen werd in de feces een occulte bloedtest (guaiactest) uitgevoerd. De test was sterk positief. Een parasitologisch onderzoek werd niet uitgevoerd, de aanwezigheid van parasieten kan niet uitgesloten worden Medische beeldvorming De bijnieren konden niet in beeld gebracht worden. Er werden verder geen afwijkingen gevonden tijdens het echografisch onderzoek van het abdomen. 6. Nieuwe aanvullende probleemlijst - Erge prerenale azotemie - Hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypochloremie en hyperfosfatemie - Niet-regeneratieve anemie - Gastro-intestinale bloedingen - Braken - Milde proteïnurie - Stijging AST, alkalisch fosfatase (AP) - Systolisch bijgeruis 20

28 - Episodisch lethargie, anorexie en vermageren 7. Differentiaaldiagnose voor de nieuwe problemen 7.1. Hyponatriëmie in combinatie met hyperkaliëmie De belangrijkste differentiaaldiagnoses voor hyponatriëmie en hyperkaliëmie zijn opgesomd in onderstaande tabel ( Thompson, 2014). Hypoadrenocortisme Aandoening ter hoogte van het urinair stelsel - urethrale obstructie - acute of chronische nierinsufficiëntie - postobstructieve diurese - nefrotisch syndroom Gastro-intestinale aandoening - parasitaire infestatie: trichuriasis, ascariasis, ancylostomiasis - viraal: Parvovirose, Distemper - bacterieel: Salmonellose - maagdilatatie of volvulus - perforatie - malabsorptie - hemorrhagische gastro-enteritis Leveraandoeningen - cirrhose - neoplasie Dracht Pleurale effusie - Chylothorax De elektrolytafwijkingen samen met het signalement en de vage klachten maken hypoadrenocortisme het meest waarschijnlijk binnen deze lijst met differentiaaldiagnoses. Zoals eerder besproken lijken de aandoeningen ter hoogte van het urinair en gastro-intestinaal stelsel weinig waarschijnlijk, evenals aandoeningen ter hoogte van de lever. Gezien de leeftijd van Jitse kan een parasitaire infectie niet volledig uitgesloten worden. Pseudohypoadrenocortisme kan ontstaan ten gevolge van een trichurisinfectie, maar is door de afwezigheid van een duidelijke dikke darm diarree minder waarschijnlijk (Ruckstuhl et al., 2002). Dacht en pleurale effusie zijn ook uitgesloten Hypochloremie Hyponatriëmie gaat vaak samen met hypochloremie. Mogelijke oorzaken zijn hypoadrenocortisme, gastro-intestinaal verlies van chloor door braken, infectie met Trichuris of Salmonella of door een perforerende ulcer. Ook verlies van chloor via de nieren is mogelijk. Behandeling met thiazide, lisdiuretica of glucocorticoïden en chronische respiratoire acidose behoren ook tot de mogelijkheden, 21