Metingen bij mensen. 3.1 Wat is het doel van het onderzoek?

Transcriptie

1 Metingen bij mensen 3 In hoofdstuk 2 zijn de belangrijkste aspecten van het tellen van mensen geïntroduceerd. Dit hoofdstuk is een inleiding van onderzoek waarbij metingen bij mensen (of objecten) worden gedaan. Voorbeelden van zulke metingen zijn bloeddruk, het aantal vullingen in het gebit of de benodigde tijd om te herstellen van een mondoperatie. In dit hoofdstuk gaat het vooral om interpretatie van de meetresultaten en niet om de onderzoeksopzet zelf: metingen kunnen bij elke vorm van onderzoek gedaan worden. Centraal staat het concept van natuurlijke variatie. Mensen verschillen van elkaar, en elke eigenschap die we meten kan van persoon tot persoon variëren. Mensen hebben verschillende bloeddrukken, verschillende aantallen vullingen en verschillende herstelperiodes na een operatie. Met deze variatie dient rekening te worden gehouden bij de interpretatie van wetenschappelijk onderzoek. In dit hoofdstuk zullen wij het over metingen hebben aan de hand van de resultaten van een onderzoek naar de werkzaamheid van verschillende witmakende tandpasta s. Referentie: Sharif N, MacDonald E, Hughes J, Newcombe RG, Addy M. The chemical stain removal properties of whitening toothpaste products: studies in vitro. Br Dent J 2000; Het artikel is gebaseerd op metingen op modellen met kunsthars elementen, maar dezelfde principes zijn van toepassing op onderzoek bij mensen. 3.1 Wat is het doel van het onderzoek? De cosmeticamarkt is groot en aan tandpasta s die de tanden witter maken kunnen mensen relatief veel geld uitgeven. Deze tandpasta s zijn gewoonlijk duurder dan gewone tandpasta s. Patiënten zouden hun tandarts kunnen vragen welke tandpasta hij het beste acht. Er zijn veel verschillende merken op de markt, maar dat wil nog niet zeggen BSL - ALG_BK_1KZM b_

2 3 Metingen bij mensen 51 dat ze allemaal effectief zijn. Het is dus belangrijk dat de tandarts de beschikbare informatie begrijpt en kan interpreteren. Het doel van het onderzoek van Sharif et al. was de werkzaamheid van verschillende witmakende tandpasta s te vergelijken met die van een gewone tandpasta en van poetsen met water alleen. Tabel 3.1 Fictieve gegevens van het effect van een witmakende tandpasta (Superdrug Ultracare) op dertig modellen met kunsthars elementen. Elke meting betreft de mate van verkleuring na vijf minuten blootstelling (gemeten in eenheden optische dichtheid) Hoe is het onderzoek uitgevoerd? Het onderzoek van Sharif et al. (2000) is een vergelijking van 28 witmakende tandpasta s (allemaal in de winkel verkrijgbaar), zeven experimentele tandpasta s, één gewone tandpasta en water. De auteurs voerden een serie experimenten uit op modellen met kunsthars elementen in plaats van op echte tanden. Elk model werd op gelijke wijze verkleurd, door het beurtelings gedurende twee minuten in menselijk speeksel onder te dompelen, gedurende twee minuten in een mondwater met 0,2% chloorhexidine en gedurende een uur in een theeoplossing, totdat de optische dichtheid van de verkleuring > 2,0 was. Deze werd gemeten door de modellen in een spectrofotometer te plaatsen. Om te testen hoe effectief elke pasta de modellen wit maakte, werd 3 g tandpasta verdund met 10 ml water. Vervolgens werden de modellen hierin ondergedompeld (of in 15 ml water) in een afgesloten fles. Die werd vervolgens gedurende een minuut geschud. Daarna werd het model met kunsthars elementen eruit gehaald, kort onder water afgespoeld en te drogen gelegd. Die procedure werd vier keer herhaald zodat elk model in totaal vijf minuten in een pasta ondergedompeld was. Voor elke tandpasta werden meerdere modellen (3 of 6) gebruikt. Het belangrijkste meetresultaat was de mate van verkleuring die na vijf minuten nog aanwezig was, gemeten met een spectrofotometer. De meeteenheid was dus eenheid van optische dichtheid. BSL - ALG_BK_1KZM b_

3 52 Evidence-based tandheelkunde het begrip natuurlijke variatie In tabel 3.1 staan fictieve gegevens van dertig modellen met kunsthars elementen die met dezelfde witmakende tandpasta behandeld zijn (de gegevens zijn afkomstig van Superdrug Ultracare, onderzoek 1 in het artikel van Sharif et al., 2000). De essentie van deze bespreking verandert niet als tanden van verschillende mensen waren gebruikt in plaats van modellen. Elk cijfer geeft de mate van verkleuring aan na vijf minuten, gemeten in eenheden optische dichtheid. Er zijn veel verschillende waarden, van 29 tot 90 eenheden optische dichtheid, ook al is voor elk model dezelfde tandpasta gebruikt. Het effect op de proefmodellen varieert net zoals het effect op de tanden van verschillende mensen zou variëren. Vervolgens is er een manier nodig om op basis van al die metingen de werkzaamheid van de tandpasta weer te geven. Dat kan door twee maten te specificeren: het gemiddelde en de spreiding (i.e. de mate waarin de metingen verspreid liggen rond dat gemiddelde). Hoe we gemiddelde en spreiding definiëren, hangt af van de verdeling van de resultaten. De gegevens zijn samen te vatten in een tabel die het aantal meetresultaten binnen een bepaald interval aangeeft (tabel 3.2). Om de verdeling van de resultaten te zien, wordt met de cijfers uit die tabel een histogram gemaakt (zoals in figuur 3.1). Daarin is eenvoudig te zien hoeveel modellen een waarde scoren binnen de bepaalde grenzen. Er zijn bijvoorbeeld vijf modellen die een verkleuring van eenheden optische dichtheid laten zien en negen van eenheden. De verticale as kan ook in percentages omgezet worden: 16,7% van de metingen viel binnen de eenheden optische dichtheid (figuur 3.1b). Of het histogram nu gebaseerd is op aantallen of percentages op de verticale as (y-as), de vorm zal steeds dezelfde zijn. Meestal is de beste optie gebruik te maken van percentages op de y-as, omdat dan het totale aantal metingen wordt meegewogen en er direct vergeleken kan worden met andere histogrammen, gebaseerd op grotere of kleinere aantallen modellen. Het histogram in figuur 3.1 lijkt symmetrisch: aan beide zijden van het centrum (categorie met de meeste modellen) is een ongeveer even grote spreiding. De meting die het centrum van de uitkomsten het best aangeeft heet het rekenkundig gemiddelde. Om op het rekenkundig gemiddelde te komen, worden de meetresultaten opgeteld en gedeeld door het aantal metingen. In het voorbeeld is de som van alle meetresultaten en het totale aantal metingen is 30, dus het gemiddelde is 56,4 eenheden optische dichtheid (1.693 : 30). De gemiddelde BSL - ALG_BK_1KZM b_

4 3 Metingen bij mensen 53 Tabel 3.2 Verkleuring na vijf minuten blootstelling aan een witmakende tandpasta. De uitkomsten van tabel 3.1 zijn in acht categorieën onderverdeeld (Sharif et al., 2000). verkleuring (eenheden optische dichtheid) aantal modellen (frequentie) percentage , , , , , , , ,3 totaal ,0* * De werkelijke som is 99,9% en niet 100%, als gevolg van de afronding van de deelpercentages. 10 aantal modellen (frequentie) percentage modellen mate van verkleuring (eenheden optische dichtheid) a mate van verkleuring (eenheden optische dichtheid) b Figuur 3.1 Histogram van de mate van verkleuring voor de uitkomsten van de dertig modellen in tabel 3.1. Het histogram bij (a) is gebaseerd op het aantal modellen naar mate van verkleuring (tabel 3.4). Het histogram in (b) is gebaseerd op het percentage modellen binnen elke categorie van verkleuring. verkleuring na de behandeling is dus ongeveer 56 eenheden optische dichtheid. BSL - ALG_BK_1KZM b_

5 54 Evidence-based tandheelkunde Kader 3.1 Het gemiddelde is een maat voor het centrum van de verdeling van de meetresultaten: gemiddelde = som van alle meetresultaten aantal meetresultaten De standaarddeviatie is een maat voor de spreiding van de verdeling rond het gemiddelde: standaarddeviatie = rffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi som van (de afwijking van elk meetresultaat ten opzichte van het gemiddelde) 2 aantal meetresultaten 1 Nu de gemiddelde waarde is vastgesteld, blijven er dertig waarden die zich elk op enige afstand bevinden van dat gemiddelde. Hoe ver liggen de metingen verspreid rond het centrum? In hoeverre varieert de mate van verkleuring tussen de modellen onderling? De meest gebruikte maat voor spreiding is de standaarddeviatie. Daarmee wordt de gemiddelde afstand beschreven van de metingen ten opzichte van hun gemiddelde waarde (kader 3.1). In tabel 3.3 is te zien hoe een standaarddeviatie wordt berekend uit vijf meetresultaten. Eerst worden de resultaten opgeteld en gedeeld door 5 om de gemiddelde waarde vast te stellen: ( ) : 5 = 56. Vervolgens wordt berekend hoe ver elke meting van dat gemiddelde af ligt door het gemiddelde af te trekken van de meting (meetresultaat gemiddelde). Het meetresultaat 52 ligt bijvoorbeeld 4 eenheden optische dichtheid onder het gemiddelde (52 56 = 4) en het meetresultaat 59 ligt + 3 eenheden optische dichtheid boven het gemiddelde (59 56 = + 3). Als we alle afwijkingen van het gemiddelde optellen ( 6, 4, + 1, + 3, + 6), is het resultaat 0: de negatieve afwijkingen neutraliseren de positieve omdat het gemiddelde precies in het centrum van alle metingen ligt. Om dat te omzeilen, wordt met de kwadraten van de afwijkingen gewerkt. Het gemiddelde van deze kwadraten is ( ) : 4 = 24,5. Het lijkt logisch, dat de som gedeeld moet worden door 5, maar in werkelijkheid wordt hij gedeeld door het aantal metingen 1 (dit heet het aantal vrijheidsgraden en wordt altijd gebruikt bij de berekening van een standaarddeviatie van een onderzoeksgroep). Vervolgens moet, om terug te keren naar de oorspron- BSL - ALG_BK_1KZM b_

6 3 Metingen bij mensen 55 Tabel 3.3 Voorbeeld van berekening van de standaarddeviatie op basis van vijf meetresultaten. eenheden optische dichtheid afwijking van het gemiddelde (56) afwijking in het kwadraat Berekening standaarddeviatie 1. som van de gekwadrateerde afwijkingen = deling door (aantal meetresultaten 1) = 98 / (5 1) = 24,5 3. worteltrekking om tot standaarddeviatie te komen = H24,5 = 4,95 kelijke orde van grootte, de wortel worden getrokken uit het gemiddelde van de gekwadrateerde afwijkingen. Daaruit komt de standaarddeviatie naar voren van 4,95. Dat betekent dat onder deze meetresultaten de waarden afwijken van het gemiddelde met gemiddeld 5 eenheden optische dichtheid. De standaarddeviatie voor de dertig meetresultaten in tabel 3.1 is 16 eenheden optische dichtheid. Dat betekent dat de meetwaarden gemiddeld met 16 eenheden optische dichtheid afwijken van het gemiddelde (van 56 eenheden optische dichtheid). 3.3 Gemiddelden voor een selectie van tandpasta s en water In tabel 3.4 staan de gemiddelden en de standaarddeviaties van een selectie van de witmakende tandpasta s uit het artikel van Sharif et al. (2000). Het is duidelijk dat de geselecteerde tandpasta s behoorlijk variëren in effectiviteit. Macleans Whitening lijkt het meest effectief omdat het de laagste gemiddelde mate van verkleuring achterlaat (6,4 eenheden optische dichtheid). De standaarddeviatie is 2,2 en dat betekent dat de waarden van de zes modellen met kunsthars elementen waarop getest is gemiddeld 2,2 eenheden optische dichtheid afwijken van het gemiddelde van 6,4. Hoewel sommige witmakende tandpasta s effectief de verkleuring blijken te verminderen, blijken andere een vergelijkbaar of zelfs minder goed resultaat te halen dan een gewone tandpasta (Colgate Regular) of zelfs niet beter dan water. De gemiddelden zijn te gebruiken om uit de verschillende witmakende tandpasta s de beste te kiezen. Voor het maken van dergelijke vergelijkingen bestaat een aantal statistische methoden, die in hoofdstuk 4 aan de orde zullen komen. BSL - ALG_BK_1KZM b_

7 56 Evidence-based tandheelkunde Tabel 3.4 Gemiddelde en standaarddeviatie van de mate van verkleuring (eenheden optische dichtheid) na vijf minuten behandeling met een selectie van de tandpasta s en water. merk gemiddelde standaarddeviatie aantal modellen Beverley Hills Natural Whitening 71,0 5,1 6 Boots Advanced Whitening 30,1 5,5 6 Macleans Whitening 6,4 2,2 6 Pearl Drops 63,9 9,1 6 Colgate Regular 63,1 6,9 6 Water 71,5 11, Normale verdeling Het histogram in figuur 3.1 is symmetrisch van vorm en als er een curve (of: kromme) omheen getekend wordt, is die klokvormig (figuur 3.2). Zo n curve biedt een manier om een set meetresultaten te beschrijven (op soortgelijke wijze als het histogram). Deze klokvormige curve heet de normale verdeling (soms ook wel de Gauss-verdeling of kromme om verwarring te voorkomen met de in het Nederlands veelgebruikte term normaal ). Hij biedt een goede manier om de verdeling, of distributie, te beschrijven van een meting. Veel metingen in de geneeskunde en tandheelkunde hebben een normale verdeling. De normale verdeling heeft enkele nuttige wiskundige eigenschappen. Als het gemiddelde en de standaarddeviatie bekend zijn, is er een formule waarmee de klokvormige curve getekend kan worden. Zou de curve moeten worden getekend op basis van een histogram, dan zouden er honderden metingen verricht moeten worden voor een gladde curve. Omdat de normale verdeling valt af te leiden van enkel het gemiddelde en de standaarddeviatie, kan met slechts een klein aantal metingen al een beeld verkregen worden van de resultaten. Op basis van het gemiddelde en de standaarddeviatie van de dertig resultaten in tabel 3.1 (gemiddelde 56 en standaarddeviatie 16 eenheden optische dichtheid) ontstaat een normale verdeling zoals weergegeven in figuur 3.3. Op de horizontale as (x-as) staan de mogelijke resultaten; hier dus de mate van verkleuring in optische eenheden. Op de denkbeeldige verticale as (y-as) staat de relatieve fre- BSL - ALG_BK_1KZM b_

8 3 Metingen bij mensen 57 aantal modellen (frequentie) mate van verkleuring (eenheden optische dichtheid) Figuur 3.2 Histogram van de mate van verkleuring op basis van de dertig meetresultaten uit tabel 3.2. Er is een gladde, klokvormige curve (normale verdeling) overheen getekend mate van verkleuring (eenheden optische dichtheid) Figuur 3.3 Normale verdelingscurve voor Superdrug Ultracare. BSL - ALG_BK_1KZM b_

9 58 Evidence-based tandheelkunde quentie waarmee de uitkomsten voorkomen berekend uit de formule van normale verdeling. 1 De normale curve biedt een goede manier om in één grafiek zowel het gemiddelde als de spreiding weer te geven. de implicaties van een onderzoek op een groep mensen In hoofdstuk 2 zijn de concepten populatie en onderzoeksgroep besproken. Gezocht werd naar informatie over een grote populatie, namelijk alle tandheelkundestudenten in het Verenigd Koninkrijk in 1998, maar het onderzoek werd uitgevoerd bij slechts een beperkte groep mensen. De meetwaarden van die groep werden gebruikt om parameters (in dit geval prevalenties) te schatten voor de hele populatie. In dit hoofdstuk is hetzelfde principe van toepassing: de belangrijkste parameter is de gemiddelde mate van verkleuring die rest na vijf minuten behandeling, en deze is gemeten bij onderzoeksgroepen ter grootte van zes. De vraag is dus wat de ware gemiddelde waarde is. Dat zou het gemiddelde zijn dat gevonden wordt in een onderzoek met alle plastic modellen die er bestaan. Een dergelijk onderzoek is uiteraard niet uitvoerbaar, maar met behulp van het gemiddelde van de onderzoeksgroep valt een schatting te maken van het ware gemiddelde, en met betrouwbaarheidsintervallen kan worden nagegaan hoe waarschijnlijk die schatting is, gezien de grootte van de onderzoeksgroep. In gewoon Nederlands betekent het woord populatie hetzelfde als bevolking: de inwoners van een geografisch gebied. In onderzoekstermen betekent populatie de verzameling van alle mensen (specimens, monsters, of modellen) die men wil onderzoeken. Als we een steekproefuit de populatie nemen, dan willen we die groep gebruiken om gevolgtrekkingen te maken die niet alleen voor de individuen in de groep gelden, maar voor de gehele populatie waaruit ze voortkomen. In de tandheelkunde of geneeskunde worden vaak mensen bestudeerd met een specifieke ziekte en wil men niet alleen uitspraken kunnen doen over de mensen in de onderzoeksgroep, maar over iedereen die de ziekte heeft of wellicht nog krijgt. Bij bijvoorbeeld een onderzoek naar een nieuwe pijnstiller voor kinderen bij tandheelkundige behandelingen wordt het middel getest op een groep kinderen, terwijl men wil weten wat het middel doet bij alle kinderen, nu en in de toekomst. De populatie van alle kinderen is niet te onderzoeken. Bij extrapolatie van de gegevens over een groep naar de gehele populatie waaruit die 1 De formule voor de normale verdeling is ingewikkeld voor wie er niet mee vertrouwd is, maar behoeft in dit verband geen bespreking. BSL - ALG_BK_1KZM b_

10 3 Metingen bij mensen 59 groep komt, bestaat er altijd enige onzekerheid over wat wel en niet af te leiden valt van de groep naar de populatie. Om die onzekerheid te beschrijven, bestaan er methoden; de krachtigste methode is het betrouwbaarheidsinterval. Zoals reeds beschreven voor proporties (het relatieve aantal mensen, zie figuur 2.1 in hoofdstuk 2), valt te verwachten dat de proportie mensen met een bepaalde eigenschap per onderzoek varieert (i.e. per steekproef). Hoe kleiner de onderzoeksgroep waaruit de proportie berekend is, des te onzekerder zal het zijn dat de gemeten schatting dicht bij de werkelijke waarde ligt (zie figuur 2.2 in hoofdstuk 2). Deze principes gelden voor elke statistische schatting, inclusief de gemiddelde waarde. Wat er ook gemeten wordt, de uitkomst zal anders zijn bij een andere onderzoeksgroep, en hoe meer mensen gemeten worden, des te zekerder het is dat de metingen in de onderzoeksgroep een afspiegeling zijn van de werkelijke waarde voor de populatie. In figuur 3.4 zijn de mate van verkleuring na vijf minuten behandeling en de standaarddeviatie voor twintig fictieve onderzoeken met Superdrug Ultracare weergegeven. Van onderzoek 1 staan de resultaten in tabel 3.1 (gemiddelde waarde van 56, standaarddeviatie van 16 en onderzoeksgrootte van 30 metingen). De overige onderzoeken zijn verzonnen. Elk onderzoek is gebaseerd op dezelfde hoeveelheid modellen met kunsthars elementen, maar bij elk komt er een ander gemiddelde uit. Met elk onderzoek inclusief 95%-betrouwbaarheidsinterval is een poging gedaan, het ware gemiddelde te schatten waarvan, voor het doel van deze bespreking, wordt aangenomen dat het 58 eenheden optische dichtheid is. Sommige onderzoeken hebben een gemiddelde dat hoger ligt dan 58 en andere een gemiddelde daaronder, maar alle betrouwbaarheidsintervallen bevatten het ware gemiddelde, behalve onderzoek 17. Dat is naar verwachting: een 95%-betrouwbaarheidsinterval houdt in dat het interval het ware gemiddelde zal bevatten in 95% van de gevallen, en dus het ware gemiddelde zal missen in 5% van de gevallen (i.e. 1 op 20 onderzoeken). De variabiliteit van een statistische uitkomst (of het nu een proportie of een gemiddelde betreft) valt te kwantificeren met de standaardfout. Dat is een maat voor de onzekerheid over de schatting van de werkelijke waarde op basis van een enkele onderzoeksgroep. De standaardfout van het gemiddelde geeft aan dat het gemiddelde van onderzoeksgroep tot onderzoeksgroep kan verschillen. Een belangrijke toepassing van de standaardfout is dat die gebruikt kan worden om het betrouwbaarheidsinterval te berekenen. De standaardfout van een gemiddelde berekenen is niet moeilijk. BSL - ALG_BK_1KZM b_

11 60 Evidence-based tandheelkunde onderzoeknummer ware gemiddelde ware gemiddelde gemiddelde mate van verkleuring na behandeling (eenheden optische dichtheid) Figuur 3.4 Het gemiddelde en het 95%-betrouwbaarheidsinterval van twintig fictieve onderzoeken naar de witmakende tandpasta Superdrug Ultracare (de resultaten zijn afkomstig van de gegevens in tabel 3.1). Het werkelijke gemiddelde is in dit voorbeeld gesteld op 58 eenheden optische dichtheid. Hiervoor neemt men de standaarddeviatie van de onderzoeksgroep en deelt die door de wortel uit het aantal metingen in de onderzoeksgroep. Soms worden standaardfout en standaarddeviatie met elkaar verward. De standaarddeviatie geeft aan hoe ver de meetresultaten van een onderzoeksgroep verspreid liggen rondom het gemiddelde. De BSL - ALG_BK_1KZM b_

12 3 Metingen bij mensen 61 standaardfout geeft niet de spreiding van de metingen weer, maar de nauwkeurigheid waarmee het gemiddelde van een populatie op basis van de steekproef vastgesteld kan worden (in dit geval de gemiddelde waarde) (kader 3.2). Kader 3.2 Voor de n = 30 meetresultaten in tabel 3.1: gemiddelde mate van verkleuring na behandeling = x = 56 eenheden optische dichtheid standaarddeviatie van de metingen = s = 16 eenheden optische dichtheid p s ffiffi ¼ 16 ffiffiffiffiffi n 30 standaardfout van het gemiddelde (SE) ¼ p ¼ 2,9 eenheden optische dichtheid (het gemiddelde en de standaardafwijking van een onderzoeksgroep worden vaak genoteerd als respectievelijk x en sd) Kader 3.3 Het betrouwbaarheidsinterval (BI) van een populatiegemiddelde berekenen ondergrens van het BI = gemeten populatiegemiddelde (1,96 6 standaardfout) bovengrens van het BI = gemeten gemiddelde + (1,96 6 standaardfout) De factor 1,96 geldt bij ongeveer dertig of meer metingen; bij kleinere onderzoeksgroepen wordt deze factor iets groter en hangt hij af van de groepsgrootte Voor de resultaten uit tabel 3.1 geldt dat het gemiddelde ligt bij 56 eenheden optische dichtheid en dat de resultaten daaromheen verspreid liggen met een afstand van gemiddeld 16 eenheden optische dichtheid. De standaardfout is 2,9, dus als er meerdere onderzoeken gedaan zouden worden, elk op basis van dertig modellen, dan zouden alle gemiddelde uitkomsten van die onderzoeken een spreiding hebben van ongeveer 2,9 rond het ware gemiddelde. De standaardfout van het gemiddelde wordt gebruikt voor de berekening van het 95%-betrouwbaarheidsinterval van het gemiddelde (kader 3.3). Met de uitkomsten van de dertig meetresultaten uit tabel 3.1, waarvan BSL - ALG_BK_1KZM b_

13 62 Evidence-based tandheelkunde Tabel 3.5 Gemiddelde en 95%-betrouwbaarheidsinterval van de mate van vergeling na vijf minuten behandeling (in eenheden optische dichtheid) voor een selectie van tandpasta s en voor water (Sharif et al., 2000). merk gemiddelde 95%-betrouwbaarheidsinterval Beverley Hills Natural Whitening 71,0 65,6 tot 76,3 Boots Advanced Whitening 30,1 24,3 tot 35,9 Macleans Whitening 6,4 4,1 tot 8,7 Pearl Drops 63,9 54,3 tot 73,4 Colgate Regular 63,1 55,9 tot 70,3 Water 71,5 60,0 tot 83,0 het gemiddelde 56 is en de standaardfout 2,9, wordt het 95%-betrouwbaarheidsinterval 50 (56 1,96 6 2,9) tot 62 (56 + 1,96 6 2,9). Met die informatie kan gesteld worden dat de beste schatting van het ware gemiddelde voor de tandpasta Superdrug Ultracare 56 eenheden optische dichtheid is, maar dat dat ware gemiddelde met 95% zekerheid ligt tussen 50 en 62. In tabel 3.5 staan de gemiddelden en de 95%-betrouwbaarheidsintervallen van de tandpasta s uit tabel 3.4. Het ware gemiddelde van Pearl Drops bijvoorbeeld ligt waarschijnlijk tussen 54,3 en 73,4, terwijl het ware gemiddelde van water waarschijnlijk ligt tussen 60,0 en 83,0. Die twee intervallen hebben een grote overlap, wat betekent dat Pearl Drops en water hetzelfde bleekeffect zouden kunnen hebben. In hoofdstuk 4 worden formele, ofwel gestandaardiseerde, manieren besproken om twee tandpasta s met elkaar te vergelijken. 3.5 De resultaten vergelijken van asymmetrische uitkomsten De principes die hierboven geïntroduceerd zijn, gaan over uitkomsten met een symmetrie: het histogram is evenwichtig opgebouwd rond het centrum. Bij metingen met een onevenwichtige verdeling is geen sprake van een normale verdeling. Een voorbeeld hiervan is kauwkracht. In figuur 3.5 staat een histogram van de metingen van kauwkracht (in newton, N) van 500 vrouwen. De vorm is niet symmetrisch, maar scheef verdeeld naar links (andere metingen kunnen naar rechts scheef verdeeld zijn). In een dergelijke situatie zal de gemiddelde uitkomst geen goede schatting opleveren van het centrum van de uitkomsten. De mediaan is de waarde die evenveel uitkomsten onder zich heeft BSL - ALG_BK_1KZM b_

14 3 Metingen bij mensen 63 liggen als boven zich. In figuur 3.5 is de mediaan dus de waarde waar 250 uitkomsten onder liggen en 250 uitkomsten boven. Dat is de waarde van 400 N. De gemiddelde waarde is 480 N: hoger dus dan de mediaan onder invloed van de relatief kleine groep vrouwen met een zeer grote kauwkracht. Als de onderzoeksgegevens niet symmetrisch verdeeld zijn, kan het centrum het best beschreven worden door de mediaan. frequentie kauwkracht (newton) Figuur 3.5 Fictieve meetresultaten van de kauwkracht van 500 vrouwen. Evenzo is de standaarddeviatie niet de beste manier om de spreiding van scheef verdeelde waarden te beschrijven. Ter illustratie dienen de onderstaande acht meetresultaten: De standaarddeviatie is 30, maar dat is duidelijk niet de gemiddelde spreiding van de meeste meetwaarden, die zich concentreren rond de 14. Evenals het gemiddelde zal de standaarddeviatie beïnvloed worden door de zeer grote (of zeer kleine) afwijkende meetwaarden. Als de meetwaarden niet symmetrisch verdeeld zijn, valt de spreiding het best BSL - ALG_BK_1KZM b_

15 64 Evidence-based tandheelkunde te beschrijven door middel van de kwartielafstand (ook wel interkwartielbereik of kwartielinterval). Dat is de afstand tussen de 25- en de 75-percentiel. De 50-percentiel is de mediaan. De 25-percentiel is de waarde waaronder zich 25% van de meetresultaten bevinden en de 75-percentiel is de waarde waaronder zich 75% van de meetresultaten bevinden (en dus 25% erboven). In het voorbeeld van de genoemde acht meetresultaten, betekent 25% van de resultaten twee meetresultaten (25% van 8), dus ligt de 25-percentiel tussen de tweede en de derde uitkomst, dus rond de 12,5. De 75- percentiel heeft twee metingen boven zich en ligt dus tussen de zesde en zevende uitkomst: ongeveer 16,5. De kwartielafstand is dus van 12,5 tot 16,5 en de grootte is 4 (figuur 3.6). In kader 3.4 worden de verschillende maten voor gemiddelde en spreiding vergeleken voor deze acht voorbeeldmetingen percentiel (12,5) 75-percentiel (16,5) Figuur 3.6 Acht fictieve meetresultaten en de schatting van het 25- en het 75- percentiel. Kader 3.4 gemiddelde mediaan standaarddeviatie kwartielafstand 24,8 14,5 de mediaan ligt dichter bij het centrum van de meetresultaten dan het gemiddelde 30 4 de kwartielafstand geeft een beter idee van de spreiding dan de standaarddeviatie In het voorbeeld van de 500 vrouwen is de 25-percentiel de kauwkrachtmeting waaronder zich 125 meetresultaten bevinden (25% van 500): dat is 243 N. De 75-percentiel is 588 N (er zijn 125 meetresultaten hoger dan dat). De helft van de vrouwen heeft dus een kauwkracht tussen de 243 N en 588 N en de kwartielafstand is 345 N ( ). Omdat de resultaten asymmetrisch of scheef verdeeld zijn, geven de mediaan en de kwartielafstand een betere beschrijving van de gegevens dan het gemiddelde en de standaarddeviatie. BSL - ALG_BK_1KZM b_

16 3 Metingen bij mensen 65 leerpunten Bij metingen aan mensen is er sprake van natuurlijke variatie. Het centrum en de spreiding moeten worden bepaald om de meetresultaten van een groep mensen te kunnen beschrijven.. Gemiddelde en standaarddeviatie worden gebruikt als de gegevens symmetrisch zijn (normaal verdeeld).. Mediaan en kwartielafstand worden gebruikt als de gegevens scheef verdeeld zijn (niet normaal verdeeld). Het betrouwbaarheidsinterval voor een gemiddelde is het interval waarbinnen het ware gemiddelde (van de totale populatie) waarschijnlijk ligt. Oefening 1 De veertig fictieve observaties in tabel 3.6 geven de resterende mate van verkleuring weer (in eenheden optische dichtheid) na behandeling met een witmakende tandpasta bij veertig modellen met kunsthars elementen. Bereken het gemiddelde, de mediaan en de kwartielafstand. Tabel fictieve observaties Bij de meetresultaten in tabel 3.6 is de standaarddeviatie 5,05 eenheden optische dichtheid. Wat wil dat zeggen? 3 Is de verdeling symmetrisch (normaal) of scheef? Wat zijn dus de beste maten voor het centrum en de spreiding van deze meetresultaten? 4 Bereken de standaardfout van het gemiddelde. 5 Wat is het 95%-betrouwbaarheidsinterval van het ware gemiddelde van deze specifieke witmakende tandpasta? Bespreek de uitkomsten. 6 Als er maar vijftien metingen gedaan waren in plaats van veertig, wat zou dan het effect zijn voor het 95%-betrouwbaarheidsinterval? BSL - ALG_BK_1KZM b_