MULTIDISCIPLINAIR KWALITEITSPROJECT Rapport 30 juni 2005 Implementatie, opvolging en evaluatie van het klinisch pad primair operabel borstcarcinoom

Transcriptie

1 MULTIDISCIPLINAIR KWALITEITSPROJECT Rapport 30 juni 2005 Implementatie, opvolging en evaluatie van het klinisch pad primair operabel borstcarcinoom 1. Inleiding Het ziekenhuis behandelt jaarlijks meer dan 200 patiënten voor primair operabel borstcarcinoom. Meer dan 30 geneesheren, 50 verpleegkundigen en 7 paramedici zijn betrokken bij dit proces. Deze zorgverlening, die multidisciplinair georganiseerd is, vraagt heel wat communicatie en afstemming tussen patiënt, verzorgend en behandelend team. Het ziekenhuis wil de hoogste kwaliteitsgarantie bieden aan deze patiënten. Kwaliteitszorg wordt omschreven als: Doeltreffend, Patiënt gestuurd, Tijdig, Veilig, Doelmatig, Geïntegreerd, Continu, Billijk. (Vleugels, 2004) 1 Vastgestelde knelpunten bij het organiseren en verlenen van de zorg bij dit proces zijn: 1) Tekort aan gestructureerd overleg met betrekking tot: de organisatie van het medisch beleid het formuleren van het belang van de patiënt de optimale organisatie het formuleren van goede zorgresultaten. 2) Het onvoldoende expliciet formuleren, opvolgen en terugkoppelen van zorgresultaten: de zorgresultaten zijn niet geïdentificeerd resultaten zijn niet gestructureerd beschikbaar. Als doelstelling formuleerden het ziekenhuis en de zorgverstrekkers: Het uitwerken, invoeren, opvolgen en bijsturen van een klinisch pad voor patiënten met een primair operabel borstcarcinoom met het oog op het naadloos op elkaar afstemmen van de verschillende fasen. 1 A. Vleugels, De aanbevelingen van het Institute of Medicine in een Vlaamse context Knokke, mei 2004 AZ Sint Augustinus juni

2 2. Werkwijze 2.1. Definitie van een klinisch pad: Een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren. (Netwerk Klinische paden, 2002) Randvoorwaarden binnen de organisatie Engagement Een veranderingsproject heeft grote kans op slagen indien het formeel ondersteund wordt door de directie en wanneer het gedragen wordt door de betrokken zorgverleners. Ondersteuning van de directie wordt georganiseerd door de directeur strategie en zorgontwikkeling die de ontwikkeling van het klinisch pad ondersteunt in zijn rol van facilitator en expert. Aan het directiecomité wordt gerapporteerd over de vordering van het proces, de moeilijkheden, de problemen, de voorgestelde oplossingen en hun effect op de organisatie en de kosten. Het multidisciplinair team vormt de stuurgroep voor de ontwikkeling en invoering van het klinisch pad en bestaat uit een delegatie van betrokken zorgverleners en zorgt voor het engagement van de basis. (samenstelling zie bijlage 1) De directeur strategie maakt deel uit van het team en bevordert de communicatie met betrekking tot de uitwerking van het klinisch pad en ondersteunt het zoeken naar oplossingen voor problemen in verband met rol en functionaliteit van de diverse partners in het proces. Het team is verantwoordelijk voor de inhoudelijke ontwikkeling en de structurele invoering ervan. Het zal de verschillende evaluatiecriteria formuleren en beschrijven evenals de werkwijze en communicatie tussen de verschillende zorgverleners en patiënt vastleggen. De leden van de stuurgroep dragen de verantwoordelijkheid voor rapportering aan hun medewerkers Systematiek voor ontwikkeling en consolidatie Voor de ontwikkeling werd gekozen voor het 30 stappenplan van het Netwerk Klinische Paden. 3 De belangrijkste fasen van dit plan zijn: 2 W. Sermeus e.a., Wat zijn klinische paden?, Acta Hospitalia, 42 e jg, , p. 5 3 K. Vanhaecht e.a., Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie, en evaluatie van een klinisch pad., Acta Hospitalia, 42 e jg, , p AZ Sint Augustinus juni

3 Patiëntenpopulatie vastleggen De patiëntenpopulatie wordt omschreven als patiënten met een primair operabel borstcarcinoom. Inclusie - en exclusiecriteria detailleren deze omschrijving. In dit klinisch pad werden 4 fasen gedefinieerd. Voor elk van de fasen wordt een apart klinisch pad ontwikkeld: Fase I: Pre- hospitalisatiefase Fase II: Hospitalisatie fase Fase III: Nabehandeling In dit project werd gefocussed op fase II en III Resultaatscriteria Voor elke fase worden de resultaatscriteria op basis van het Klinisch Pad Kompas vastgelegd en bevatten: (overzicht in bijlage 2) - klinische indicatoren - procesindicatoren, - patiënttevredenheid - medewerkers tevredenheid - financiële indicatoren. Beschrijven van de actuele werkwijze De teamleden beschreven hun rol en werkwijze die werd getoetst aan de dossiers van 10 patiënten en aan het bestaande verpleegplan. Op basis hiervan werd een eerste voorstel geschreven van de toekomstige time - task matrix. Bijsturing van het 1 e voorstel Dit eerste voorstel wordt besproken en bijgestuurd. Evidence-based guidelines worden getoetst en geïntegreerd. 2 e voorstel Het bijgestuurde pad wordt besproken en bevestigd en nadien klaargemaakt voor invoering. De nodige tools voor documentatie en opvolging worden uitgewerkt in het geïnformatiseerd patiëntendossier via ordercommunicatie. Invoering Het definitieve pad wordt ingevoerd. Evaluatie Op basis van de vastgelegde resultaten wordt het klinisch pad geëvalueerd en bijgestuurd. Bij invoering gebeurt de evaluatie na 14 dagen en vervolgens 6 weken na invoering. Op basis van de resultaten van 2003 tot 2004 werd in februari 2005 een grondige evaluatie uitgevoerd van het klinisch pad door een arts specialist in opleiding en door de zorgcoördinator van het klinisch pad. Deze evaluatie heeft opnieuw geleid tot bijsturing van het proces en de structuur van het klinisch pad. AZ Sint Augustinus juni

4 3. Resultaten Het ziekenhuis en het multidisciplinaire team beschikken over gegevens die het zorgproces primair operabel borstcarcinoom documenteren. Het aantal patiënten behandeld door middel van het klinisch pad bedraagt 87% van het totaal aantal patiënten geregistreerd in MKG voor deze aandoening Financiële indicatoren. We stellen een daling vast van de gemiddelde ligduur van 2 dagen voor de hospitalisatie fase. We volgen het aantal preoperatieve onderzoeken en stadiëringonderzoeken. We hebben ons gebaseerd op de bestaande guidelines om deze onderzoeken in het pad op te nemen. Van zodra vergelijkende cijfers beschikbaar worden voor deze patiëntenpopulatie zal dit item geëvalueerd worden Klinische indicatoren De wondheling, wondvochtverlies via drain, mobiliteit van de arm, pijnopvolging door middel van de VAS score (Visueel Analoge Schaal) kunnen gebruikt worden voor feedback aan het multidisciplinair team. Bij evaluatie van de meetwaarden werden geen items aangegeven die verder onderzoek noodzakelijk maakten. We documenteren de kwaliteit van leven door middel het meetinstrument QLQ-C30 ontwikkeld door de EORTC. De gegevens zijn beschikbaar, de eerste resultaten zijn verwerkt maar ook hier moet de vergelijking met een referentiepopulatie nog uitgevoerd worden Procesindicatoren: De informatieverstrekking aan de patiënten wordt ondersteund door de ontwikkeling van een informatiebrochure gebaseerd op het klinisch pad. De informatie voor de opname en op het moment van het ontslag wordt door de verschillende zorgverstrekkers opgevolgd. Voor een aantal items identificeerde het multidisciplinair team te weinig vooruitgang in de 2 jaar dat we het klinisch pad gebruiken.( zie tabel 1) Het team heeft hiervoor een actieplan uitgewerkt dat opstart in juli en binnen 6 maanden zal geëvalueerd worden. Het uitvoeren van preoperatieve onderzoeken en stadiëringonderzoeken wordt opgevolgd. Zowel de preoperatieve onderzoeken als de stadiëringonderzoeken volgen de guidelines hieromtrent. Het klinisch pad heeft hierop een positieve invloed. (zie tabel 1) Wat betreft het gebruik van de sentinelkliermethode rapporteren we een toename van deze techniek zodat er besloten werd om te onderzoeken hoe we deze procedure implementeren in het klinisch pad. (zie tabel 1) AZ Sint Augustinus juni

5 Procesindicatoren 1e trim '03 4e trim '04 % Ja % Ja Informatie pre-hospitaal 12% 22% Vastleggen nabehandeling 56% 46% Uitstel ontslag 7% 17% Geen info nabehandeling 4% 11% Stadiëring na OK 12% 0% Sentinel 0% 45% Tabel 1 Andere procesindicatoren zoals verwijderen van wonddrains, verwijderen van hechtingen, aanpassen van borstprothesen, informatie over mobiliteit en lymfedrainage werden gedocumenteerd en geëvalueerd. Zij werden bijgestuurd tijdens de twee jaar dat het klinisch pad loopt. De informatie over armmobiliteit en lymfedrainage werd ondersteund door de ontwikkeling van een brochure en het vastleggen van een communicatiemoment Patiënten tevredenheid De tevredenheid wordt systematisch gemeten met het meetinstrument ontwikkeld door het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap te Leuven en gebruikt in het Netwerk Klinische Paden. Het gevalideerde instrument laat een gunstige evolutie zien vanaf het begin van het klinisch pad voor een aantal items. De gunstige evolutie vinden we niet terug voor: - de informatie over voorbereiding op verblijf - informatie van verblijf tot ontslag - nakomen van afspraken - voorbereiding en informatie over onderzoeken. Deze elementen werden ook weerhouden in het verbeterplan dat ontwikkeld en geïmplementeerd wordt in de volgende 6 maanden. 4. Bespreking De methodologie van klinische paden kan gebruikt worden als instrument om zorg te organiseren. Het helpt zorgverleners om doelstellingen van zorg te formuleren en op te volgen, hun werkwijze te verduidelijken, af te spreken en bij te sturen. De methode helpt om verschillende invalshoeken voor evaluatie te integreren: patiënttevredenheid, financiële indicatoren, procesindicatoren en klinische indicatoren worden zichtbaar gemaakt en gewaardeerd ten aanzien van referenties. De ontwikkeling van een klinisch pad is gebaseerd op consensus. Het is de consensus die opgenomen wordt in het klinisch pad. AZ Sint Augustinus juni

6 Het is duidelijk dat het multidisciplinaire team en niet de directie bepaalt wat het gebruik, de doelgroep, het proces is dat georganiseerd wordt door middel van het klinisch pad. Eens een klinisch pad ontwikkeld is moet het permanent bijgestuurd en geëvalueerd worden door middel van de verzamelde resultaten. Klinische paden staan niet alleen maar zijn een onderdeel van een groter geheel. Zij moeten ondersteund worden door directie en zorgverstrekkers en op een systematische wijze ontwikkeld en geconsolideerd worden in de organisatie. Bibliografie A. Vleugels, De aanbevelingen van het Institute of Medicine in een Vlaamse context Knokke, mei 2004 W. Sermeus e.a., Wat zijn klinische paden?, Acta Hospitalia, 42 e jg, , p. 5 K. Vanhaecht e.a., Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie, en evaluatie van een klinisch pad, Acta Hospitalia, 42 e jg, , p AZ Sint Augustinus juni

7 Bijlage 1 Samenstelling Multidisciplinair team Geneesheren Medisch diensthoofd gynaecologie -verloskunde Geneesheer specialist gynaecologie -verloskunde Geneesheer specialist gynaecologie -verloskunde Geneesheer specialist gynaecologie -verloskunde Medisch diensthoofd oncologie Geneesheer specialist oncoloog Geneesheer specialist Anesthesie Geneesheer specialist psychiatrie Medisch technische diensten: Geneesheer diensthoofd radiologie Geneesheer diensthoofd nucleaire geneeskunde Preoperatief circuit geneesheer internist Verpleegkundigen Hoofdverpleegkundige verpleegafdeling Hoofdverpleegkundige oncologisch centrum Zorgcoördinator verpleegkundige Paramedici Kinesist Sociale dienst Sociale dienst Psycholoog Extern: Patiënten organisatie Zelfhulpgroep Directie Directeur strategie en zorgontwikkeling AZ Sint Augustinus juni

8 Bijlage Klinisch Pad Klinische Indicatoren Proces Indicatoren Financ Indic Extra Informatie Fase I Stadiëring Gn psych. Risicoptn OnderzoekKlin stadiëring; Onderzoeken Beoogde resultaten: Ontslagcriteria Klin. TNM class echo bovenbuik Gynaecoloog: Uitsluiting metas botscintigrafie - Klinische stadiëring Aantal dagen tussen 1e cons bloedname - Bepaling van OK dag binnen de 10 dagen na eerste contact en opreratie <10 d RX thorax - Fysische psychische en sociale voorbereiding op ingreep Pre-op onderzoeken - Vertrouwensrelatie opbouwen Info brochure - Omschrijving van toekomstperspectief sociale dienst: bij risico patiënten preoperatief contact psychische ondersteuning bij risicopatiënten pre-operatief psychiatrisch contact Fase II Chir. Ingreep Pt mobiliseert d+1 Pre-op Ligdagen Drainage uit d+1 Mobilisatie arm Onderzoeken Beoogde resultaten: Ontslagcriteria Prothese info gekend d+1 Info soc dienst d+2 met zelfhulpgroepen TNM anatomo d+5 Multidisc overleg d+5 Gynaecoloog: Score psych screening Vastleggen nabehandeling - heeft met de P. een oriënterend gesprek gehad en P. is op de hoogte Voldoen aan ontslagcriteria Afspraak statusraadpl d+6 gebracht van de nabehandeling en het ontslagmoment Pijn Afspraak gyn d+6 - resultaten controle cyto dag2 zijn gezien Voorschrift fysio - heeft met P. een afspraak gemaakt voor consultatie Voorschrift thuismed - heeft met P. een afspraak gemaakt voor het verwijderen van hechtingen en/of drainage (indien ontsla - heeft P voorschrift gegeven voor fysiotherapie oncoloog - heeft 2 e kontakt gehad met P. en nabehandeling toegelicht - heeft de P. afspraak meegegeven voor statusraadpleging(oncol. Centrum) verpleegkundige - heeft P. geïnformeerd rond zelfzorg, dragen van prothese - P. is koortsvrij en operatiewonde is ontstekingsvrij sociale dienst - heeft thuiszorg (indien gewenst ) georganiseerd - heeft info gegeven rond financiële tussenkomsten - heeft info gegeven rond zelfhulpgroepen - heeft brochures oncologisch centrum toegelicht psychische ondersteuning - screeningslijst is ingevuld en begeleiding is( indien nodig) opgestart - P. heeft info gehad rond mogelijkheid tot individuele therapie en andere begeleidingsprogramma s bv Fysiotherapie - heeft info gegeven rond mobiliteit na ontslag heeft info gegeven over lymfedrainage ( op voorschrift Faze III Nabehandeling Opvolging nevenwerking Infobrochure cfr soort cytostatica - Continuiteit m.b.t. oncoloog verzekeren op de fundamentele kontaktmomenten Opvolging pijn Info chemo : frequentie; nevenwerking Algemene en specifieke nevenwerkingen van de toegediende cytostatica bewaken Opvolging vermoeidheid Soc en psych consuslt Opvolging haarverlies Opvolging psych toestand Opvolging EORTC QL-c30 Faze IV Doorlopende herstelfaze AZ Sint Augustinus juni