Summary and general discussion (Dutch) De rol van preoperatieve radiodiagnostiek van donor- en acceptorgebied bij vrije weefseltransplantaties

Transcriptie

1 Chapter 10 Summary and general discussion (Dutch) De rol van preoperatieve radiodiagnostiek van donor- en acceptorgebied bij vrije weefseltransplantaties 125

2 126

3 Samenvatting en algemene discussie Traumata, oncologische chirurgie en doorligplekken kunnen grote weke delen defecten veroorzaken, waarvan de chirurgische sluiting een uitdaging vormt. Sinds de opkomst van de weefseltransposities met een axiale vaatsteel in de jaren 60 van de vorige eeuw heeft de reconstructieve chirurgie een grote ontwikkelingen doorgemaakt. In de laatste 20 jaar werd een revolutionaire stap gezet bij het ontwikkelen van locale en vrije lappen, hun design en manier van oogsten. Daarbij werd met het oog op minder donorplaats morbiditeit, bij meerdere lappen het principe van de perforatorlap gevolgd, waarbij de perforator tot een groter, voedend hoofdvat wordt vrij geprepareerd. Per lap kan de precieze locatie van de perforator echter sterk variëren. Daarom is het verstandig pre-operatief het vaatsysteem in kaart te brengen, waardoor de dominante perforator en zijn verloop gevisualiseerd worden en sneller oogsten van de lap mogelijk is. Het doel van dit proefschrift was het onderzoeken van de noodzaak van preoperatief vaatonderzoek bij vrije weefsel transplantaties en verschillende technieken met elkaar te vergelijken. In hoofdstuk twee wordt de evolutie van de reconstructieve lappen chirurgie beschreven. De evolutie was het gevolg van steeds verder voorscheidende kennis over de vasculaire anatomie van de huid en het onderhuidse weefsel. Terwijl de eerste locale lappen voor reconstructies op een willekeurig en toevallig doorbloedingspatroon berustten, was de volgende generatie lappen gekenmerkt door een axiale vaatsteel. In deze dagen waren chirurgen als Esser en Machot de pionieren.(1,2) Door de negatieve invloed van andere chirurgen als Gillies, werd het principe van de axiale vaatsteel niet meer verder vervolgd tot hun herontdekking door Stuard Milton in De eerste lappen met een dergelijke axiale vaatsteel waren gebaseerd op goed bekende vaten uit de anatomie boeken, zoals de a.radialis voor de radialis onderarm lap en de thoracodorsale vaten voor de latissimus dorsi lap. Hoewel de ontwikkeling en toepassing van dergelijke lappen toentertijd revolutionair was, wordt het oogsten van deze lappen door de constante anatomie tegenwoordig als vrij makkelijk en onspectaculair beschouwd. In de laatste jaren worden steeds meer lappen beschreven die alleen gesteeld zijn op één kleine perforator, die tot zijn oorsprong uit een groter voedend vat in de diepte vervolgd wordt. Door het gebruik van perforator lappen kan een goede doorbloeding naar de lap en minimale donorsite morbiditeit gecombineerd worden. In hoofdstuk drie wordt de condito sine qua non van een goede doorbloeding van een vrije lap en zijn donorgebied geïllustreerd aan de hand van drie patiënten casus met een vrije fibula lap transplantatie. De vrije fibula lap is de meest gebruikte vrije lap als het gaat om de reconstructies van bot- en bot-enhuid defecten. Donor-plaats morbiditeit wordt in het algemeen als zeldzaam en mineur beschreven. Anatomische variaties in het vaatpatroon, eerdere chirurgie en atherosclerose kunnen de vitaliteit van een vrije lap en het donorgebied negatief beïnvloeden. Het verlies van een vrije lap of het optreden van ernstige complicaties in het donorgebied onderstrepen de noodzaak van een goed preoperatief vaatonderzoek. 127

4 Om de techniek en de resultaten van verschillende studies goed met elkaar te kunnen vergelijken, is het noodzakelijk dat meetmethodes gestandaardiseerd worden. Echter is dit niet altijd het geval, zoals uit het overzichtsartikel van hoofdstuk vier blijkt, waarin de meetmethodes en berekening van de Enkel- Arm-Index (EEA) worden onderzocht. Sinds de introductie hiervan in 1950, werden diverse methodes voor het meten en berekenen gebruikt. Dit resulteerde in variaties van de normaalwaarden en in moeilijkheden de resultaten van studies met elkaar te kunnen vergelijken. Daarom was het doel van deze studie de verschillende meet- en berekenmethodes van de EEA uit 100 publicaties in kaart te brengen, en aan hand daarvan een gestandaardiseerde methode en normaalwaarden te introduceren. In hoofdstuk vijf wordt een overzicht gegeven over de verschillende methodes om de vascularisatie van lappen in kaart te brengen. De voor- en nadelen van hand-doppler, kleuren-duplex, digitale subtractie angiografie (DSA), computer tomographische angiografie (CTA) en magneet resonantie angiografie (MRA) worden beschreven en bediscussieerd. Omdat CTA en MRA 3D-beelden van de vaten en het omliggende weefsel produceren, lijken deze twee methodes het meest geschikt om vaten van het donorgebied van perforator lappen zoals de anterieure dijbeenlap (ALT) en de deep inferior epigastric peforator flap (DIEP) weer te geven. In lappen met een standaard anatomie of oppervlakkig gelegen vaatvoorziening blijft de hand-doppler het onderzoek van keuze. In hoofdstuk zes werd de EEA vergeleken met de gouden standaard, de digitale subtractie angiografie, als preoperatief vaatonderzoek bij de vrije fibula lap. Perifeer vaatlijden en congenitale anomalieën van de grote onderbeenvaten kunnen het gebruik van de vrije fibula lap onmogelijk maken, waardoor het belangrijk is deze afwijkingen preoperatief op te sporen. Omdat DSA ook zijn nadelen kent, is het wenselijk een veilig, goedkoop, nauwkeurig en niet-invasief alternatief daarvoor te hebben. Wij hebben de hypothese getest, dat een EEA meting van de drie onderbeenvaten gecombineerd met een hand- Doppler onderzoek van de peroneale huidperforatoren genoeg informatie geeft over de vaatstatus, om angiografisch onderzoek te beperken tot de patiënten, waarbij één van deze twee of beide onderzoeken afwijkend zijn. Daarvoor werden de meetgegevens van de EEA van de drie onderbeenvaten en van het hand-doppler onderzoek van de peroneale huidperforatoren van beide benen van negen prospectief geïncludeerde patiënten en de niet-geopereerde benen van 13 retrospectief geïncludeerde patiënten op vier verschillende manieren vergeleken met de preoperatieve bevindingen tijdens de angiografie. De conclusie van de studie was dat het gecombineerd onderzoek van enkel arm index en hand-doppler onderzoek niet nauwkeurig genoeg is, om benen of arteriën met asymptomatisch vaatlijden of vaatanomalieën op te sporen. Daarom kan deze onderzoek combinatie niet worden gebruikt, om het besluit te nemen, of een vrije fibula lap kan worden uitgevoerd. In hoofdstuk zeven werd 3D-TOF magneet resonantie angiografie (MRA) vergeleken met de gouden standaard, de digitale subtractie angiografie (DSA) in het preoperatief vaatonderzoek van de vrije fibula lap. Vijftien patiënten, die voor een vrije fibula lap transplantatie in aanmerking kwamen, werden geïncludeerd en kregen van beide onderbenen een DSA en MRA onderzoek (n = 30). De DSA en MRA onderzoeken werden door twee radiologen onafhankelijk van elkaar en geblindeerd beoordeeld. Beide beoordelaars classificeerden de maat van stenose of hypoplasie van de diverse vaatsegmenten op een 5-punten schaal van 0 (occlusief) tot 4 (geen stenose). Tevens werd het aantal cutane perforatoren 128

5 beoordeeld en werd aan de radiologen gevraagd of zij gebaseerd op de onderzoeken een fibula lap transplantatie zouden afraden. Tussen de twee beeldvormende onderzoeken werd een opmerkelijke overeenkomst geconstateerd in de scores over de maat van stenose. De sensitiviteit van MRA, om stenoses te detecteren, was vergeleken met DSA 0.79, en de specificiteit In 53 van de 60 beoordelingen, was het oordeel, of een fibula lap transplantatie kon worden uitgevoerd, gelijk tussen DSA en MRA. Het gemiddeld aantal cutane perforatoren per been was gelijk tussen DSA en MRA (p = 0.142). De resultaten van dit onderzoek suggereren, dat MRA een goed alternatief is voor DSA in het preoperatief vaatonderzoek voor de vrije fibula lap transplantatie. Een geslaagde weefseltransplantatie is niet alleen afhankelijk van de goede doorbloeding van de lap, maar ook van de vaatstatus van het acceptorgebied. Zoals in hoofdstuk acht gepresenteerd wordt, kunnen anatomische variaties, arteriosclerose en bestralingsschade van de acceptorvaten een microchirurgische ingreep erg moeilijk maken. Met als voorbeeld de arteria mammaria interna werd tijdens borstreconstructies onderzocht, of het preoperatief mogelijk is arteriosclerose of bestralingsschade van de vaten angiografisch op te sporen. Daarvoor werden de bevindingen van het preoperatieve angiografie onderzoek van de mammaria interna vaten vergeleken met de mate van vaatschade zoals gevonden tijdens de operatie, het postoperatief klinisch beloop en histologisch onderzoek van het acceptorvat. In totaal werden 34 patiënten geïncludeerd die na radiotherapie een borstreconstructie zouden krijgen. In totaal werden bij hun 40 vrije lappen voor een borstreconstructie getransplanteerd. Eenentwintig mammaria interna arteriën lagen binnen en 19 arteriën buiten het bestralingsveld. Alleen in twee van de zes patiënten met een afwijkende angiografie lag de arteria mammaria interna in het bestralingsveld. Op basis van de studieresultaten kan geconcludeerd worden, dat schade aan de mammaria interna vaten niet altijd door een preoperatieve angiografie of intraoperatief onderzoek kan worden opgemerkt. Algemene discussie Zoals reeds genoemd, is het bij lappen met een variabele vaatanatomie of suboptimale vaatstatus, bijvoorbeeld ten gevolge van atherosclerose, belangrijk vóór het oogsten van een lap over de kwaliteit en het verloop van de vaten geïnformeerd te zijn. Om ernstige complicaties na weefseltransplantatie te voorkomen is het uitermate belangrijk, dat niet alleen de vaatsteel van de lap een goede kwaliteit heeft, maar ook de vaten van het acceptorgebied en de achterblijvende vascularisatie van het donorgebied. Dit proefschrift beoogt de verschillende preoperatieve vaatonderzoeken bij de diverse typen reconstructies te onderzoeken en de vraag te beantwoorden, welk onderzoek het meest geschikt is bij welk soort reconstructie. Alle vaatonderzoeken hebben hun eigen voor- en nadelen.(4-6) De enkel arm index (EEI), is een bloeddruk index, waarbij de druk van de linker arm als noemer en het gemiddelde van de drukken van beide tibiaal arterien per been als teller moeten worden gebruikt. De voordelen zijn het niet invasieve karakter, de lage kosten, de compactheid van de apparatuur, waardoor het makkelijk draagbaar is, en het gemak waarmee het onderzoek uitgevoerd kan worden. Maar de nadelen zijn de ongevoeligheid voor de detectie van geringe tot matige stenoses en het onvermogen de vaatstatus van een enkel vat aan te geven. 129

6 De voordelen van een handdoppler (HHD) zijn vergelijkbaar met die van de EEI: niet invasief, goedkoop, klein en handzaam en makkelijk te bedienen. Het grootste nadeel is, dat de meest gangbare Doppler kop (8 MHz), een detectievermogen tot een diepte van 20mm heeft. Tevens is het niet mogelijk te bepalen welk vat het signaal produceert, dat met de HHD gedetecteerd wordt. Bovendien verkrijgt men met deze techniek geen 3D-beeld van het vaatstelsel en het omringende weefsel, dat opgeslagen zou kunnen worden. Net als HHD is ook de kleurenduplex echografie (CDS) niet invasief. Vergeleken met de HHD heeft CDS het grote voordeel, dat daarmee wel informatie over de vaatanatomie kan worden verkregen, evenals kwantitative analyse naar dominante perforator. Het grote nadeel is echter, dat het onderzoek alleen uitgevoerd kan worden door personeel, dat in deze specifieke techniek en de anatomie van vrije lappen geschoold is. Doordat het om een levensecht, dynamisch onderzoek gaat is, zijn de onderzoeksresultaten van CDS minder goed reproduceerbaar. Vergeleken met CTA, MRA en DSA is CDS - net als HHD niet in staat een 2D of 3D beeld van de complete vasculaire anatomie te maken, dat door de chirurg tijdens de planning en het oogsten van de lap kan worden gebruikt. De beschreven voordelen voor Digitale Subtractie Angiografie bestaan uit het feit, dat een 2D beeld van de intraluminale vaat anatomie en informatie over atherosclerotische veranderingen kan worden verkregen. Nadelen van DSA zijn, dat röntgenstralen worden gebruikt, en dat het een vrij langdurige en invasieve techniek is, waarbij een jodium-houdend contrastmiddel intravasculair moet worden toegediend, dat allergische reacties en vaat- en nierschaden kan veroorzaken. Door de vasoconstrictie, die door het contrastmiddel wordt veroorzaakt, wordt de exacte meting van een vatdoorsnede en de beoordeling van vaten met een klein kaliber onbetrouwbaar. Tevens moet de patiënt na een angiografie enkele uren in het ziekenhuis blijven liggen om de plaats, waar het vat voor het onderzoek aangeprikt werd, te laten genezen. Daarom is vaak een klinische opname noodzakelijk, waardoor het onderzoek in zijn geheel relatief duur is. Tenslotte bestaat het risico op een vals aneurysma, waar het vat aangeprikt is. Het voordeel dat een Computer Tomografische Angiografie (CTA) biedt, is de mogelijkheid een 3D plaatje te generen, waarop heel nauwkeurig de intraluminale doorsnede en het verloop van een vat in relatie tot het omliggende weefsel kan worden bepaald. Daardoor is het voor de chirurg mogelijk preoperatief een operatieplan op te stellen en een bepaalde perforator uit te kiezen, waardoor de dissectie tijdens de operatie veiliger en sneller kan gebeuren. Een groot nadeel van CTA is, dat een vrij hoge dosis röntgenstralen nodig is (ca. 5.6mSv) en dat een jodium-houdend contrastmiddel moet worden gebruikt, met de reeds boven beschreven nadelen. Het vasospastische effect van het contrastmiddel is een ernstig nadeel, waardoor de nauwkeurige weergave van vaten met een klein kaliber moeilijk is. Het grote voordeel van Magneet Resonantie Angiografie (MRA) is, dat het met magnetische velden werkt in plaats van röntgen straling. Afhankelijk van de gebruikte software, kunnen vaten ook zonder gebruik van contrastmiddel worden weergegeven, waardoor het een vrij veilig onderzoek voor de patiënt is. MRA produceert 3D plaatjes, waardoor de chirurg nauwkeurig het verloop en de doorsnede van de vaten en de relatie tot het omliggende weefsel kan bestuderen. De nadelen van MRA zijn de hoge kosten van het onderzoek en het feit, dat het niet gebruikt kan worden bij patiënten met claustrofobie of metalen implantaten, omdat deze strooi-artefacten veroorzaken en de kwaliteit negatief beïnvloeden. 130

7 Naast de beschrijvende studies van dit promotieonderzoek (hoofdstuk twee, drie, vier en vijf) onderzochten wij EEI, HHD, DSA en MRA in vergelijkende studies (hoofdstuk zes, zeven en acht). Wij concludeerden, dat de combinatie van EEI en HHD niet nauwkeurig genoeg is voor de detectie van arteriën met subklinisch vaatlijden of vaatanomalieën en dus onvoldoende informatie geeft, om een chirurgisch plan voor een vrije lap van het onderbeen te kunnen maken. Bovendien trokken wij, uit het voorbeeld van de vrije fibula lap, de conclusie, dat MRA een goed alternatief is voor DSA voor de preoperatieve planning van vrije weefsel transplantaties van het onderbeen. Tevens liet dit promotieonderzoek aan de hand van de mammaria interna vaten zien, dat DSA niet gevoelig en specifiek genoeg is, om vaatschaden ten gevolge van bestraling zichtbaar te maken. In de meest recente literatuur is er een duidelijke trend naar MRA in de vaatdiagnostiek en lijkt het DSA en CTA af te lossen.(7-9) Overeenkomend met onze resultaten is MRA bij de planning van vrije fibula lappen sensitief genoeg voor de detectie van hypoplastische vaten, stenoses, vaatafsluitingen en atheorsclerotische veranderingen van de vaten. Het is mogelijk zowel nauwkeurig de kwaliteit van het hoofdvat als ook de septo- en musculocutane perforatoren weer te geven.(7,10-15) CTA wordt ook als een goed beeldvormend onderzoek beschreven voor de weergave van de arteriën van de het onderbeen.(16-18) Bij de preoperatief vaatonderzoek van perforator lappen is het gebruik van zowel MRA(8,9) als ook CTA(19-24) beschreven. Het voordeel van CTA is, dat het mogelijk is vaten met een kleinere diameter (<0.5mm) goed weer te geven.(25) Zoals reeds eerder genoemd wordt bij MRA in tegenstelling tot CTA geen röntgenstraling gebruikt en is het niet nodig jodium-houdend contrastmiddel te gebruiken, waardoor het minder schadelijk voor de patient is.(8-26) Het moet echter wel genoemd worden, dat er geen vergelijkende studies tussen MRA en CTA voor de planning van vrije fibula lappen bestaan. Als we de uitkomsten uit onze studies en de literatuur met elkaar combineren, kunnen wij concluderen, dat MRA en CTA op het moment de beste beschikbare methodes zijn, om de vaten van het onderbeen en perforatorlappen in het algemeen in kaart te brengen.(4) Bij de planning van lappen met een vrij oppervlakkig gelegen vaatsteel, in de nabijheid van het te bedekken defect, bij lappen met een makkelijke standaard anatomie en voor het intraoperatieve gebruik, blijft HHD de onderzoeksmethode van keuze.(4) DSA verliest steeds meer zijn plaats als gouden standaard en CDS kan als alternatief onderzoek worden gebruikt, als de andere methodes als MRA en CTA niet beschikbaar zijn of er bij een patiënt contra-indicaties voor bestaan. Als men de resultaten van een onderzoek weegt, vooral als het om een vergelijkende studie gaat, is het belangrijk de gebruikte methode kritisch te bekijken. Het sterke punt van ons onderzoek is het, dat zij als prospectieve en vergelijkende studies zijn opgezet. De onderzochte technieken werden met de toenmalige gouden standaard vergeleken. Er zijn echter ook beperkingen aan onze studie, zoals de relevantie van de resultaten voor de hedendaagse kliniek. Het gebied van het beeldvormend onderzoek ontwikkelt zich zo snel, dat tijdens het opzetten, het uitvoeren, het analyseren en het beschrijven van ons onderzoek sommige delen van de studie nu reeds als verouderd kunnen worden beschouwd. Toen wij de studie opzetten was 1.5 Tesla 3D TOF-MRA de gebruikelijke methode om onderbeenvaten weer te geven. Maar sindsdien heeft zich de MRA techniek zeer snel verder ontwikkeld.(27-30) 131

8 De sterkte van het magneetveld van MRI s in de kliniek loopt op van 1.5 naar 3.0 Tesla. Voor onderzoeksdoeleinden worden zelfs 7.0 Tesla scanners gebruikt. Door het gebruik van een scanner met een hoger Tesla is het mogelijk de verhouding tussen gewenste en ongewenste signalen te verbeteren en ruimtelijke en tijdelijke resolutie te vergroten. Gezien wij een 1.5 Tesla scanner hebben gebruikt is het duidelijk, dat de resolutie van de afgebeelde vaten beter zou zijn geweest als we een 3.0 Tesla scanner hadden gebruikt. Maar aangezien de meeste klinieken nog steeds een 1.5 Tesla scanner gebruiken, wijkt de door ons gebruikte scanner en onze resultaten niet van hun af. Naast de verbetering van de scanners werden ook de scan technieken ontwikkeld, om vaten nog nauwkeuriger af te kunnen beelden, dan met de TOF-MRA techniek die wij gebruikten. Met MRA kunnen de vaten op twee verschillende manieren worden weegegeven met de stromingsafhankelijke angiografie (FDA) en de stomingsonafhankelijke angiografie (FIA). De FDA MRA techniek kan worden onderverdeeld in time-of-flight (TOF) en fase-contrast (PC). Bij de TOF-MRA geeft stromend bloed een hoger signaal dan weefsel, maar gebieden met een trage stroming worden niet goed weer gegeven. Met PC-MRA kan ook langzame stroming beter worden gedetecteerd en kan zelfs de stromingssnelheid van het bloed worden bepaald. Het nadeel van PC-MRA is echter, dat de stroming maar in één richting tegelijk kan worden gedetecteerd. Om een complete weergave van de stroming te genereren, moeten er in alle drie richtingen losse scanseries worden vervaardigd en samen worden gevoegd. Ondanks de traagheid van deze methode, is het sterke punt dat zowel het stromende bloed kan worden weergegeven maar ook tegelijk een kwantitatieve analyse van de stroomsnelheid kan worden gedaan. In het algemeen, is het een uitdaging traag stromend bloed goed weer te geven, omdat het verschil tussen het signaal van het bloed en het statische weefsel erg klein is. Om het signaal van het bloed te vergroten, wat uitermate belangrijk is voor de weergave van zeer kleine vaten en een trage stromingssnelheid, kan een contrastmiddel worden gebruikt. Daarom werd contrast-versterkte (CE) FIA- MRA techniek ontwikkeld. De techniek met gebruik van contrastmiddel wordt als meeste gebruikt. Daarbij wordt een contrastmiddel in een vene ingespoten en worden de plaatjes tijdens de eerste passage van het contrastmiddel door de arteriën opgenomen. Als de timing van de scan correcti is, zijn de beelden gebruikelijk van een erg hoge kwaliteit. Maar als de timing slecht is of contrastmiddel wordt gebruikt, dat langer in de bloedvaten blijft hangen, wordt het weergave van de arteriën verstoord door een veneuze overprojectie. Omdat het gebruik van contrastmiddel gevaarlijk kan zijn voor patiënten met nierfalen, werden de FIAtechnieken ontwikkeld waarbij geen contrast nodig is. Deze methodes zijn gebaseerd op het verschil tussen T1, T2 en chemical shift van de verschillende weefseltypes en de voxel. De vervaardiging van de plaatjes is tevens aan het veranderen van de 3D-techniek, die wij hebben gebruikt naar de 4D.(31) Het verkrijgen van drie dimensionale data is nuttig bij een complexe vaatanatomie waarbij het bloed in alle ruimtelijke richtingen vloeit. Het grote voordeel van de nieuwe 4D techniek is, dat de arteriële en veneuze fase van elkaar kunnen worden gescheiden. Om de veneuze overprojectie te voorkomen en om dynamische stromingsinformatie te verkrijgen, werd recent de Triple- TWIST MRA (Time-resolved angiography With Interleaved Stochastic Trajectories) ontwikkeld, wat de nieuwe standaard in beeld-vormend onderzoek bij patiënten met perifeer vaatlijden lijkt te worden.(31) Bij deze techniek worden tijdens contrast injectie van hetzelfde gebied meerdere snelle series gemaakt. Alle afbeeldingen met de maximale intensiteit van iedere serie worden geselecteerd en gecombineerd, 132

9 om samen een dynamisch MRA serie te vormen met een hoge resolutie en zonder veneuze overprojectie. Tevens is er inmiddels software op de markt, die het mogelijk maakt, niet alleen via het ziekenhuis netwerk de plaatjes van beeldvormend onderzoek te bestuderen, maar ook voor geautoriseerde externe gebruikers (b.v. Siemens IHE Integrating Healthecare Enterprise XDS-1b). Door deze toegankelijkheid van de onderzoeken is het mogelijk externe experts van over de hele wereld in consult te roepen en de preoperatieve chirurgische planning vanuit buiten het ziekenhuis te verrichten. Met deze verbeteringen in techniek verwachten wij, dat het preoperatief vaatonderzoek van de vrije lappen chirurgie en in het bijzonder de rol van MRA in toekomst een steeds belangrijkere rol gaat spelen.(32) Derhalve denken wij, dat een radioloog, die begrip heeft van vrije weefsel transplantaties, een steeds prominentere rol in een reconstructief team zal spelen en een nieuwe dynamiek in een team zal brengen. Afhankelijk van de locatie van een bestaand of te verwachten defect, moet het team bestaan uit een oncoloog, een oncologisch chirurg (algemeen chirurg, HNO-arts, kaakchirurg, orthopedisch chirurg, gynaecoloog of neurochirurg) of traumachirurg, een radioloog, een reconstructief plastisch chirurg en een anesthesist. Een goed voorbeeld voor de ontwikkeling en rol van een preoperatieve planning is de Rohner procedure voor de reconstructies van onder- en bovenkaken. Daarbij wordt het te transplanteren botsegment als vrije lap van het kuitbeen of de bekkenkam preoperatief geplant, om precies in het defect te passen.(33-37) Tijdens de work-up wordt een CTA vervaardigd, waaruit niet alleen de informatie over de vascularisatie kan worden verkregen, maar ook data voor d 3D reconstructie van het botsegment. Daardoor is het mogelijk preoperatief zaagmallen te maken, waardoor wederom de controle tijdens de ingreep vergroot, de operatietijd verminderd en het botcontact van de nieuw te vormen kaak geoptimaliseerd wordt. Dankzij deze techniek is het ook mogelijk al vóór de vrije weefsel transplantatie van het kuitbeen de tandimplantaten voor de kronen te plaatsen, waardoor een direct belastbare kaakreconstructie gemaakt kan worden.(33) Door het gebruik van de CAD-CAM (computeraided design and manufacturing) technologie en stereolithografisch modellen kan de nauwkeurigheid van het chirurgisch resultaat en de intraoperatieve efficiëntie worden verhoogd.(34,36-38) Het lijkt erop, dat deze CAD-CAM techniek tot betere uitkomsten voor de patiënt en tot een risicovermindering op complicaties en non-union leidt. Echter is dit nog niet in vergelijkende studies met een langere follow-up en grotere patiënten groepen aangetoond. 133

10 Voorstel voor vervolgonderzoek Gebaseerd op de uitkomsten van onze onderzoeken, stellen wij voor in toekomst verder onderzoek op het gebied van de vrije lappen chirurgie te verrichten. 1) Wij hebben aangetoond, dat de enkel-arm index (EEI) in de pre-operatieve work-up onvoldoende informatie geeft voor de vrije fibula lap, maar wij denken, met de bovengenoemde argumenten, dat MRA een goed alternatief is voor DSA. Alhoewel het beter geweest zou zijn als de sensitiviteit van MRA in onze studie hoger was, denken wij dat door de recente ontwikkelingen van de MRA techniek, MRA het onderzoek van keuze zal worden. Ook al wordt DSA nog steeds in de recente literatuur als gouden standaard voor het onderzoek van perifeer vaaltijden geadviseerd,(28) wij zijn van mening, dat deze techniek meer en meer als obsoleet beschouwd moet worden. Om te bewijzen, dat CTA en MRA net zo nauwkeurig of zelfs nauwkeuriger zijn dan DSA voor het opsporen van perifeer vaatlijden, zou een vergelijkende studie opgezet moeten worden, waarbij de nieuwste scanners en scanprotocollen worden gebruikt. Om het oplossend vermogen en de nauwkeurigheid van deze beeldvormende onderzoeken in de detectie van vaatstenoses te onderzoeken, is het wenselijk CTA en MRA met de resultaten van een anatomische dissectie te vergelijken. Dit zou alleen in een dierproef kunnen worden uitgevoerd. 2) Wij hebben aangetoond dat DSA onbetrouwbaar is in het preoperatief vaatonderzoek van de acceptorsite. Echter zijn wij van mening, dat het in bepaalde gevallen nuttig is goed geïnformeerd te zijn, over de vaatstatus van de acceptorsite, zoals bij patiënten met eerdere chirurgie of bestraling in dit gebied. Afhankelijk van de locatie van de acceptorvaten, zou in deze gevallen CTA, MRA of kleuren duplex, van aanvullende waarde kunnen zijn. Toekomstig onderzoek kan zich richten op de indicatie en noodzaak voor dit preopartieve vaatonderzoek en tevens aantonen welk beeldvormend onderzoek daarvoor het meest geschikt is. 3) Zoals eerder genoemd, is virtuele chirurgie, waarbij de belangrijke chirurgische stappen virtueel worden doorlopen, een nieuwe ontwikkeling. Daardoor kan de chirurgie veiliger, sneller en met betere resultaten worden verricht. Tot op heden werd voor deze planning vooral CTA gebruikt. Wij denken, dat in dit kader het gebruik van MRA een toevoeging zou leveren voor de patiëntveiligheid. Maar door strooisignalen van metaal implantaten zal MRI niet altijd het onderzoek van keuze zijn. 134