Vallen en opstaan Kinderorthopaedie

Transcriptie

1 Vallen en opstaan Kinderorthopaedie Duodagen dec 2008 Miranda Diks Orthopaedisch Chirurg St. Maartenskliniek Woerden

2 Onderwerpen Voeten Knieën Looppatroon Heup Thorax en nek Wervelkolom Groeipijn Orthopaedische infecties

3 VOETEN Platvoeten Aangeboren voetafwijkingen Kromme tenen Schoenadviezen

4 VOETEN normale fysiologie Tot jaar groot gedeelte flexibele platvoeten Laxe ligamenten Vetkussentjes

5 Platvoeten

6 PLATVOETEN Meestal asymptomatisch Onderscheid normale variant - pathologisch flexibele - stug

7 Onderscheid PLATVOETEN flex - stug Heelrise Redressie mediale gewelf en Redressie v/d achtervoet van valgus naar varus Zittend Mediale Gewelf Onderste Sprong Gewricht Lengte AP vluchtvalgus

8 Flexibele platvoet PLATVOETEN Redressie mediaal gewelf en achtervoet OSG soepel Achillespees lang genoeg Stugge platvoet OSG stijf Geen redressie

9 FLEXIBEL PLATVOETEN Fysiologisch tot 6 jr Normale variant Ligamentaire laxiteit toegenomen Familiair Down, Marfan etc Contractuur Achillespees - vluchtvalgus Spierzwakte Perifeer Centraal Musculair

10 PLATVOETEN STUGGE PLATVOET Congenitaal Coalitie OSG (presentatie meestal tiener), 01% Talus verticalis Verworven Destructie OSG door RA of posttraumatisch

11 Asymptomatisch PLATVOETEN Niets doen (als dat lukt) Flex en Stug

12 Symptomatisch flexibele platvoet Mediale lengtegewelf ondersteunen d.m.v steunzool» Orthopaedisch schoenenmaker» Podotherapeut Indien niet effectief VERWIJZEN Belaste foto s Mediale ondersteuning en correctie hiel AP stretching Operatief na 10 jr (APV, Triple AD, )

13 Symptomatisch stugge platvoet IN PRINCIPE VERWIJZEN Mediale lengtegewelf ondersteunen Operatief na 10 jr (Triple AD, resectie coalitie, )

14

15 Hakvoet pes calcaneovalgus Posturaal in utero Manipuleren ouders Spontane correctie Doorverwijzen als geen plantairflexie (=heel stug)

16

17 Klompvoet talipes equinovarus Stug! Doorverwijzen zsm Behandeling starten bij voorkeur zsm Gipsredressies (Ponseti) Operatief 70%; 4-94 mnd; meestal APV Restafwijkingen

18

19 Kommavoet (toeing( toeing-in) Meestal metatarsus adductus Laterale voetrand gebogen Passief corrigeerbaar 90% spontane correctie Evt >6 mnd doorverwijzen Indien heel stug en mediale huidplooi, metatarsus varus; doorverwijzen, casting

20 Veel ruimte tussen hallux en II VERWIJZEN Abducted great toe bij metatarsus adductus Gebogen lat voetrand Metatarsus primus varus Lat voetrand recht In TMT 1 MTP normaal en soepel Congenitale Hallux Varus In MTP 1 Rigide MTP 1 Korte 1 ste metatarsaal Operatief

21 Aangeboren platvoet talus verticalis Zeldzaam Oorzaak onbekend Solitair of gepaard met andere aandoeningen Convexe voetzool (rockerbottom( Achteruitstekende hiel Onderscheiden van hakvoet Talus staat verticaal Onbehandeld veel problemen Operatief rockerbottom deformity)

22 Schoenadvies Stevig hielstuk/contrefort Goede maat zowel lengte als breedte Flexibele zool Neus staat omhoog.

23 Kromme tenen Hamerteen Malletteen Klauwteen

24 Kromme Tenen Curly toe Overriding 5 de teen

25 Cavovarus voet met klauwtenen Onmiddellijk aan neurologisch aandoening denken.

26 O-benen / X-benenX normale fysiologie jaar valgum

27 Wanneer verwijzen? Deformiteit na de fysiologische leeftijd Varus na 1,5 jr-2 jr Valgus na 7 jr Bij unilaterale afwijking Progressieve afwijking

28 O-benen / X-benenX Oorzaken Genu varum Fysiologisch (tot 2 jr) Familiair Blount s disease Asymmetrisch groeistop door infectie/trauma/tumor Rachitis/vit D tekort Skeletdysplasie/congenitale deficiënties Genu valgum Fysiologisch tot 7 jr Normale variant/familiair Asymmetrisch groeistop door infectie/trauma/tumor Skeletdysplasie/congenitale deficiënties Osteogenesis imperfecta Renale osteodystrofie (vit D/rachitis)

29 Doorverwijzen: varus vanaf 1.5 jr progressie varus bij unilateraal varus Genu varum Blount s disease / tibia vara Ontstaat bij lopers Groeivertraging prox. dorsomediale epifyse/fysis fysis tibia Oorzaak: onbekend / mechanische stress Gerelateerd aan obesitas, Afro-amerikaanse etniciteit, vroege loper 3 groepen:1-3 jr,, jr,, adolescenten Progressief Röntgenafwijkingen metafysis Orthopaedie: Observeren Bracing Valgiserende osteotomie/hemi hemi-epifysiodesisepifysiodesis

30 Blount s disease / tibia vara

31 Genu valgum Tot 7 jr fysiologisch. Afstand tussen malleoli >15 cm Braces niet effectief Cosmetiek kan reden tot operatie zijn Geen strikte richtlijnen (tijdelijke) Hemi-epifysiodesis epifysiodesis ( jr; timing moeilijk) of correctieosteotomie (volw)

32 Genu recurvatum Bij pasgeborene mogelijk bij stuitbevalling, spontane correctie Bij oudere kinderen wijst dit op premature sluiting van de groeischijf prox tibia anterieur - DOORVERWIJZEN

33 Wat is dit?

34 En dit?

35 Looppatroon Toeing-in in/out Normale Fysiologie Eerste levensjaar; versterkte exo heupen, voeten naar buiten Bij gaan lopen; meeste voeten 20 grd naar buiten 3 à 4 jaar; neutrale rotaties heup met voeten naar voren

36 Looppatroon Toeing-in in/out Onderscheiden, locatie afwijking Heup: Knie: Tibia: Platvoeten Kommavoet versterkte anteversie heupen Valgus beenas (Qhoek) Versterkte endo of exorotatie

37 Looppatroon Toeing-in in/out Lichamelijk onderzoek: Staand: Staand: Buikligging: Buikligging: Stand patellae Stand voeten patellae Rotaties heup t.o.v. de Stand en vorm voet (TFA,, laterale voetrand)

38 In buikligging beoordeel je 3 items ENDO EXO Tibia

39 TFA NORMAAL TIBIALE ENDOTORSIE METATARSUS ADDUCTUS

40 Voorbeelden toeing-in op 1-21 jr

41 Veel voorkomend vanaf 4 jr Versterkte anteversie van de heupen Exo/Endo Endo 20/0/80

42 Versterkte anteversie van de heupen met versterkte exorotatie van de tibiae

43 Versterkte femorale anteversie

44 Toeing-in Nivo Deformiteit Leeftijd Prognose Behandeling Voet/enkel Metatarsus adductus Vanaf geboorte Resolves 90% - (Onder)been/ knie Versterkte endotorsie tibia 1 a 2 jaar unilateraal Resolves 100% - Compensatie vanwege pes planovalgus of genu valgum Vanaf 3 jaar - Heup/femur Versterkte femorale anteversie Vanaf 3 jaar Resolves 80% Alleen correctieosteot omie als er geen exorotatie in de heupen is Spasticiteit heupadductore n bij cerebral palsy Vanaf lopen

45 TOEING OUT Femorale Retroversie

46 Toeing-out out Nivo Deformiteit Leeftijd Prognose Behandeling Heup Versterkte exorotatie heupen bij alle kinderen (= dus normaal!) Eerste levensjaar Resolves 100% - Versterkte exorotatie door slipped epifysis femurkop (pre) adolescentie Pinning (Onder)been/ knie Versterkte exorotatie tibiae Vanaf 6 jr Geen spontane correctie Rotatie osteotomie tibia Voet Pes planovalgus door verkorting AP kinderleeftijd Rekken AP; AP verlenging

47 Looppatroon Tenenloper 1 ste halfjaar vaak op voorvoet Hierna normale voetafwikkeling Habituele tenenloper Vaak familiair Soms korte achillespees Tot 3 jr expectatief, evt FT Vanaf 3 jaar bij verkorte achillespezen, nachtspalken, gipsredressies, evt verlenging

48 Heup Aangeboren Congenitale heupdysplasie; synoniemen CHD,, DDH Developmental Dysplasia Hip Verworven

49 Risicofactoren DDH Positieve Familieanamnese (10%) Stuitligging (2%) Torticollis (20%) Metatarsus adductus en klompvoet (5-10%) 3 MAANDEN ECHO

50 Echo

51 Aangeboren heupafwijkingen Luxeerbare, instabiele heup direct na geboorte op 1000 geboorten Natural history: : stabiel, luxatie,, dysplasie Multifactorieel 90 % stabiel na 2 maanden Allemaal behandelen, overtreatment 90% L(2):R(1) ; V(4):M(1) ; pos. FA 10x ; Stuit 5x Geluxeerde heup (10%) na 2 mnd 1 a 2 op 1000 geboorten Heupdysplasie op 1000 geboorten

52 Luxeerbare instabiele heup L.O. Ortolani Barlow Moeilijke testen Röntgenfoto Doorverwijzen Pavlik bandage

53 Barlow test

54 Röntgenfoto

55 Pavlik

56 Geluxeerde heup Na 2 a 3 mnd secundaire veranderingen, stijf Licham.. Onderzoek Ortolani/barlow negatief Abductiebeperking (<70) Extra bilplooi Beenlengteverschil = Galeazzi Röntgenfoto Doorverwijzen Pavlikbandage,, controle op repositie

57 Geluxeerde heup

58 Geluxeerde heup Behandeling gestart: Voor 6 mnd mnd: kans op succes 90% met dyn. abd behandeling (Pavlik( Pavlik) Tussen 6-18 mnd: eerst klinische tractie, dan repositie (on)) bloedig op OK,, gipsnabehandeling Tussen 6 Na 18 mnd mnd: open reconstructie met bekken en femurosteotomie Laat ontdekt (lopen): vaak dubbelzijdig

59 Heupdysplasie op 1000 geboorten. Ondiepe heupkom, geen luxatie Geen afwijkingen bij L.O. Risicofactoren: pos. FA, stuit, syndromaal,, eerstgeborene Bij 3 mnd ECHO evt Röntgen Doorverwijzen Behandeling: spreidbroek

60 Heupdysplasie ECHO FOTO

61 Heupdysplasie Camps spreider

62 Indicaties voor aanvullend onderzoek naar aangeboren heupafwijkingen Positief L.O. Röntgenfoto Pos. FA (10%) Echo 3 mnd Stuitligging (2%) Echo 3 mnd Torticollis (20%) Echo 3 mnd MetatAdd/klompvoet (5-10%) Echo 3 mnd Syndroom met verhoogde kans Echo 3 mnd

63 Handvaten L.O. Alle pasgeborenen voor 3 mnd Altijd Röntgen Bij afwijk L.O.(.(Ortolani, Barlow, abductiebeperking, Galeazzi) ECHO 3 mnd Bij Ris.F zonder afwijk. L.O. Verwijzen: Afwijk L.O. (Ortolani,Barlow,Abductiebeperking,Galeazzi) Echo/Röntgenafwijkingen Z.s.m.

64 Casus Jongen 6 jaar oud Sinds paar dagen mank lopen, geen trauma Pijn in de linker bovenbeen en knie Niet ziek VG: : op 4 jr korte periode milde klachten

65 Casus Jongen 6 jaar oud Sinds paar dagen mank lopen, geen trauma Pijn in de linker bovenbeen en knie Niet ziek VG: : op 4 jr korte periode milde klachten Lichamelijke onderzoek: beperkte pijnlijke endo van de heup, knie geen afwijkingen

66 Casus Jongen 6 jaar oud Sinds paar dagen mank lopen, geen trauma Pijn in de linker bovenbeen en knie Niet ziek VG: : op 4 jr 1week milde klachten Lichamelijke onderzoek: beperkte pijnlijke endo li heup, knie geen afwijkingen Lab geen afwijk Röntgenfoto geen afwijk

67 Casus Jongen 6 jaar oud Sinds paar dagen mank lopen Pijn in de linker bovenbeen en knie Niet ziek VG: : op 4 jr korte periode milde klachten Lichamelijke onderzoek: beperkte pijnlijke endo van de heup, knie geen afwijkingen Lab geen afwijk Röntgenfoto geen afwijk DD Coxitis fugax Perthes eerste stadium

68 Casus Jongen 6 jaar oud Sinds paar dagen mank lopen Pijn in de linker bovenbeen en knie Niet ziek VG: : op 4 jr korte periode milde klachten Lichamelijke onderzoek: beperkte pijnlijke endo van de heup, knie geen afwijkingen Lab geen afwijk Röntgenfoto geen afwijk Paar dagen bedrust geen soelaas

69 Casus Waarschijnlijkheiddiagnose: Perthes Doorverwijzen

70 Casus Jongen van 11 jaar 4 weken antalgisch loop met pijn li heup, voet draait naar buiten, geen trauma Niet ziek?

71 Casus Jongen van 11 jaar 4 weken antalgisch loop met pijn li heup, voet draait naar buiten, geen trauma Niet ziek L.O. A.O.? dik exo/endo 70/0/20

72 Casus Jongen van 11 jaar 4 weken antalgisch loop met pijn li heup, voet draait naar buiten, geen trauma Niet ziek L.O. dik exo/endo 70/0/20 Röntgen voorachterwaartse foto: geen afwijk beschreven Wat nu?

73 Casus Jongen van 11 jaar 4 weken antalgisch loop met pijn li heup, voet draait naar buiten, geen trauma Niet ziek L.O. dik exo/endo 70/0/20 Röntgen voorachterwaartse foto: geen afwijk beschreven Laterale foto! Epifysiolysis capitis femoris

74 Verworven Heupafwijkingen de Pijnlijke Heup bij kinderen Welke afwijkingen?

75 de Pijnlijke Heup bij kinderen Welke afwijkingen? Coxitis Fugax Perthes Epifysiolysis Bacteriële Arthritis/ osteomyelitis Fractuur Tumor Snapping hip

76 de Pijnlijke Heup bij kinderen Waar kun je op differentiëren? ren?

77 de Pijnlijke Heup bij kinderen Waar kun je op differentiëren? ren? Leeftijd Tijdsduur van de klachten Belastbaarheid van extremiteit Algeheel ziek zijn Nachtpijn Bewegelijkheid van de heup

78 Verworven Heupafwijkingen - de pijnlijke beperkte heup - Coxitis fugax Tussen 2 en 12 jaar (meestal tussen 3-63 jr) Oorzaak onbekend Manklopen, maar wel belastbaar Paar dagen Geen ziekteverschijnselen BSE, CRP,, L minimaal verhoogd Röntgen geen afwijk Bedrust enkele dgn

79 Verworven Heupafwijkingen - de pijnlijke beperkte heup- Perthes 2-13 jaar (meestal tussen jaar) Mank lopen, wel belastbaar Meestal jongens 5:1 15% bilateraal Oorzaak onduidelijk Avasculaire kopnecrosis,, 4 fases, bestrijkt enkele jrn Prognose afh van lftd Röntgenafwijk na enkele weken Behandeling: symptomatisch (krukken) en evt chirurgisch met doel behoud containment 10% arthrosis op 30 jr leeftijd en 50% op 60 jr lftd

80 Perthes

81 Caput breve - Caput magnum

82 Verworven Heupafwijkingen - de pijnlijke beperkte heup -

83 Verworven Heupafwijkingen - de pijnlijke beperkte heup - Epifysiolysis capitis femoris (SECF) Afglijden van de epifysis v/d heupkop Chronisch (85%)- loopt antalgisch in exo Acuut niet belastbaar 2: % bilateraal Vnl dikke jongetjes 2:1 Vanaf 6 de jaar, meestal jr Wrs hormonaal / endocriene stn Pinning met of zonder repositie

84

85 Verworven Heupafwijkingen - de pijnlijke onbeperkte heup- Tumor Nachtpijn, geen bewegingsbeperking Benigne Osteoid osteoom Maligne Ewing sarcoom Osteosarcoom aspirine, resectie

86 Snapping hip Lateraal Knoepende Heup Tractus iliotibialis over trochanter major Begeleidende bursitis evt Gluteus trainen Kan passen bij heupdysplasie Chirurgie slecht resultaat anterieur / lies M. iliopsoas over botrichel os pubis

87 Acuut pijnlijke Heup na triviaal trauma, onbelastbaar Fractuur door juveniele botcyste (benigne( benigne) Acute epifysiolysis capitis femoris

88 Onbelastbare zeer pijnlijke heup met ziekteverschijnselen Acute hematogene osteomyelitis of Septische arthritis Tot 1,5 jr meestal weinig ziekteverschijnselen! Vanaf 1,5 jr ziek met verhoogd infectielab.

89 Handvaten voor doorverwijzing Persisterende (langer dan 1 week) pijnlijke endorotatiebeperking zonder ziek verschijnselen, 1,5 jr -12 jr,, na paar dgn bedrust Niet voorbijgaande pijn in de heup bij kinderen jr Baby tot 1,5jr, niet ziek, die extremiteit niet beweegt Verdenking bacteriële arthritis Acuut onbelastbaar Verdenking fractuur Verdenking tumor

90 Beenlengteverschil Komt veel voor, vooral tot 1-1 1,5 cm. Normale variant. Kan scoliosis nabootsen; correctie WK met hakje Stabiel of progressief verschil Andere Oorzaken: Stabiel verschil: Spast hemiplegie Groeistimulatie door osteomyelitis, schachtfractuur Progessief verschil: Destructie groeischijf door arthritis of trauma Congenitale vaatanomalieën Congenitaal defect

91 Meting Beenlengteverschil Staand plankjes methode Beïnvloeding door adductiecontractuur / flexiecontractuur heup valgus beenas heupluxatie Zittend gelijke hoogte crista of SIAS Locatie BeenLengteVerschil Femur Tibia

92 Beenlengteverschil Doorverwijzen 2 cm of meer of progressie bij periodieke controle (0.5 jr) Verwachte verschil is < 2 cm Correctie bij klachten Verwachte verschil is 2 cm - 5 cm Groeiremming op bepaalde leeftijd van het lange been Verwachte verschil is > 5 cm Beenverlenging van het korte been

93 Casus 12 jr jongen Pijn onder knie gelocaliseerd Weken tot maanden Langzaam progressief Laatste tijd nachtpijn Bij L.O. geen afwijk DD?

94 Casus 12 jr jongen Pijn onder knie Weken tot maanden Langzaam progressief Laatste tijd nachtpijn Bij L.O. geen afwijk Lab: BSE 30 CRP 25 L 8 Röntgenfoto: goed begrensde holte metafysis,, met verlies corticaal bot DD?

95

96 Casus 12 jr jongen Pijn onder knie Weken tot maanden Langzaam progressief Laatste tijd nachtpijn Bij L.O. geen afwijk Lab: BSE 30 CRP 25 L 8 Röntgenfoto: goed begrensde holte, met verlies corticaal bot DD Brodie s abces Maligne bottumor

97

98 Gelocaliseerde vage botpijn Brodie s abces Subacute osteomyelitis NACHTPIJN Meestal metafyse,, maar kan overal Meestal staf aureus Röntgen is afwijkend, kan lijken op tumor BSE/CRP licht ^, L=nl nl, Antibiotica in 90 % toereikend Maligne bottumor Pijn niet gerelateerd aan activiteit NACHTPIJN Doorverwijzen naar academie

99 Aangeboren Thoraxafwijkingen 1 tot 8 op 1000 M:V 3:1 Aangeboren; 80% gezien in eerste jaar Toename in puberteit Psychische problemen Kippenborst 1 9 Trechterborst

100 Pectus carinatum-kippenborst Aangeboren afwijking In eerste jaar of puberteit Cosmetisch probleem Spontane correctie is mogelijk tot 1 jaar Kan pas in puberteit gaan opvallen en progressief worden

101 Pectus carinatum-kippenborst

102 Pectus carinatum-kippenborst Romporthese vanaf 1 jaar gedurende 1 jaar of in puberteit tot einde groei

103 Pectus Excavatum-trechterborst trechterborst Aangeboren Vanaf geboorte aanwezig of later opvallen door progressie in puberteit Cosmetisch probleem Onderdeel van Marfan Sporadisch klachten Uithoudingsvermogen Hartproblemen Pijnklachten

104 Pectus Excavatum-trechterborst trechterborst Operatie van Nuss Leeftijd jaar Thoracoscopisch

105 Congenitale Torticollis Ontstaat in weken Eerst zwelling spier 1 ste maand Fibrosis/contractuur M. Sternocleidomastoideus Kin naar contralateraal Verschillende theorieën Geboortetrauma Crowding in utero

106 Congenitale Torticollis Fysiotherapie 90% herstel 1 ste jaar Na 1 jaar doorverwijzen voor tenotomie Gevolg deformatie schedel en gezicht indien onbehandeld

107 Wervelkolom Kyphosis Scheuermann Lordosis Scoliosis Rugpijn

108 Kyphosis Thoracaal; ; normaal tot 40 Posturale kyfosis Stugge kyfosis Wel/geen redressie bij flexie

109 Stugge Kyphosis Congenitaal: wervel afwijking Verworven: Scheuermann

110 Congenitale Kyphosis Wervelmisvorming Neemt toe met groei 2 de lijn Chirurgisch

111 Scheuermann Stugge Kyfosis > jr M=V Pijnlijk, later asympt 3 of meer wigvormige wervels 5 Oorzaak onbekend Familiair, dominant Behandeling , FT >60 brace Chirurgie/fusie

112 Versterkte Lumbale Lordosis Posturaal; correctie bij rugligging en flexie heupen FT Stugge lordosis o.b.v.. fusiestoornis onderste wervels; neemt toe; zeldzaam FUSIE Dubbelz heupluxatie Flexiecontractuur heupen Spondylolisthesis (I t/m IV) Stug

113 Scoliosis Zijdelingse verkromming van de wervelkolom (>10 ) ) met rotatie afwijking (gibbus) Niet-structurele scoliosis (geen gibbus) Houding Beenlengteverschil

114 Scoliosis

115 Structurele Scoliosis Doorverwijzen Idiopatische scoliosis Infantiel (0-3 jr) Juveniel (3-10 jr) Adolescent (>10 jr) Congenitale scoliosis Paralytische scoliosis

116 Scoliosis > 45

117 Rode vlaggen bij rugpijn Nachtpijn Pijn in rust behalve zitten Gepaard met afwijkend looppatroon Gepaard met ziekteverschijnselen Atypsiche locatie (bv( thoracaal) 1 vinger test Achteruitgang Neurologische afwijk pes cavovarus Kyfosis Geassocieerde huidafwijkingen

118 Wat is Groeipijn? 10% van de kinderen s nachts pijn i.d.. benen Beiderzijds Cave Overdag 1 been Begeleidende bevindingen Bewegingspijn en bewegingsbeperking

119 Osgood Schlatter jr Jongens > Meisjes Osteochondritis / traction apophysitis van tuberositas tibiae door repetitive microtrauma Symptomatisch behandelen 1 tot 2 jaar

120 Orthopaedische infecties Algemeen: 1 : 1000 p/j (volw 1 : p/j) Alle leeftijden, vnl tot 10 jaar Meer M dan V Meestal onderste extremiteit Acute hematogene osteomyelitis Metafysair Femur 30%, Tibia 25 % Septische arthritis Via synovium,, doorbraak epifyse, doorbraak kapsel Knie 40%, Heup 20%, Elleboog 10%

121 Meerdere Locaties Pasgeborene met hemat osteomyelitis en/of arthritis in 40% Meningococcen infectie Tieners, sexueel actief, polyarthritis migrans op basis van N. Gonnorrhoe

122 Voornaamste Verwekkers Neonaat: : Staf aureus en streptococ B 4 wkn tot 5 jaar: : Staf aureus en streptococ A > 5 jaar: : Staf aureus Tieners: : Staf aureus en N. Gonnorrhoe Prikverwonding: Pseudomonas aeruginosa

123 Presentatie hematogene osteomyelitis en septische arthritis Fors pijnlijk extremiteit, mlgk warm, in voorkeursstand, niet belastbaar, koorts Let op : kids tot 18 mnd kunnen weinig ziekteverschijnselen hebben (geen koorts, normale BSE, CRP) Met klinisch onderzoek geen onderscheid te zien L/BSE/CRP ; röntgen ; echo ; bloedkweek ; puncties

124 Behandeling Hematogene osteomyelitis Antibiotica ; 2 weken i.v., 4 weken oraal Met subperiostaal abces: drainage chirurgisch en AB Chronisch: drainage en nettoyage met AB Septische arthritis Echo: vocht Drainage + AB (4-6 wkn) Heup: arthrotomie Knie, enkel, schouder, elleboog scopisch Gonococcen arthritis AB Meestal geen drainage