Advies middelengebruikschalen RISc. Maart Theo Broekman Gerard Schippers

Transcriptie

1 scientific research data processing & analysis publishing Advies middelengebruikschalen RISc Maart 2010 Theo Broekman Gerard Schippers aiar-amc AMC-UvA Afdeling psychiatrie postbus aw amsterdam tel: bureau bêta carnotstraat dt nijmegen tel: broekman@beta.nl

2 INHOUD INHOUD 2 Inleiding 3 1 RISc beschrijving en analyse Doelstelling RISc RISc en de RNR benadering De schalen in de RISc Middelengebruik in de RISc: De schalen 8 en 9 en schaal De RISc in samenhang met andere instrumenten De anatomie van een zorgadvies voor verslavingsproblemen met behulp van de de MATE-Crimi Wat moeten de RISc middelenschalen meten? 9 2 Empirische analyse Inleiding Databestanden De samenhang tussen de RIScschalen en de MATE-Crimischalen Middelengebruik, delict(gedrag) en de verdeling over de 3RO s Indicatiestelling met de MATE-Crimi 15 3 Advies Screeningsinstrumenten Aansluiting met bestaande reclasseringsscreening: De AUDIT en de DUDIT Screening of meteen diepte in? Wanneer is het nodig een MATE-Crimi af te nemen? Indicatie voor gedragsinterventies voor justitiabelen Mogelijke senario s Problemen Onderzoek 21 Bijlage 1 Correlaties tussen de RIScschalen en de MATE-Crimischalen 24 Bijlage 2 RISc Schaal 8 en 9 Gebruikersversie Bijlage 3 Schalen voor alcohol misbruik en drugs misbruik OASys tweede pilot versie (Howard et al., 2006) 27 Bijlage 4 AUDIT 31 Bijlage 5 DUDID 32 1 RISc beschrijving en analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 2/33

3 Inleiding Deze notitie is geschreven in opdracht van Reclassering Nederland (RN) met als doel om in het kader van revisie van de RISc te adviseren over de schalen in de RISc die over middelengebruik gaan. Speciale aandacht gaat uit naar de relatie tussen de RISc en de MATE-Crimi als verdiepingsinstrument voor verslaving en de indicatiestelling voor interventies gericht op het gebruik van middelen en behandeling van verslavingsproblemen. Meer specifiek zal ook ingegaan worden op criteria aan de hand waarvan tot verdiepingsdiagnostiek besloten kan worden. 1 RISc beschrijving en analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 3/33

4 1 RISc beschrijving en analyse 1.1 Doelstelling RISc De RISc speelt een rol in de adviesfunctie van de reclassering aan Openbaar Ministerie, Rechtelijke Macht en Gevangeniswezen. De reclasseringsadviezen worden gebruikt voor strafrechtelijke beslissingen. Deze adviezen vormen tevens een belangrijke basis voor eventuele vervolgactiviteiten van de reclassering: het uitvoeren van gedragsinterventies, reclasseringstoezicht, toeleiding naar zorg of de tenuitvoerlegging van een taakstraf. In het advies staat vooral de vraag centraal of er kans is op herhaling van delictgedrag en als dat zo is, welke gedragsinterventie, behandeling of zorg of begeleiding de kans op herhaling bij het individu kan verminderen (Bosker, 2007). Dit laatste wordt ook wel de RISc indicatiestelling genoemd: " Een RISc indicatiestelling is de vaststelling welke interventies het meest geëigend zijn om bij een bepaalde cliënt recidive te voorkomen. Met interventies worden alle planmatige activiteiten bedoeld die gericht zijn op de verandering van gedrag en omstandigheden en/of op de beheersing van risico's." (van Kuijeren, Bosker, & Hildebrand, 2009). De RISc indicatiestelling wordt op het moment herzien en vernieuwd omdat (a) de kwaliteit van de indicatiestelling te wensen overlaat, (b) de indicatiestelling ook bruikbaar moet zijn voor het indiceren van bijzondere voorwaarden bij voorwaardelijke sancties en (c) de indicatiestelling moet aansluiten bij de recent ontwikkelde erkende gedragsinterventies. 1.2 De RNR benadering RISc is gebaseerd op de RNR benadering die drie principes kent: Risk, Needs en Responsivity. Interventies gericht op crimineel gedrag kunnen effectief zijn als zij zijn afgestemd op het Recidiverisico van de delinquent, gericht zijn op zijn criminogene behoeften (criminogenic Needs) en aansluiten op zijn Responsiviteit. Bij een hoog risico dienen zwaardere interventies ingezet te worden die gericht dienen te zijn op de huidige behoeften (beperkingen) die (weer) crimineel gedrag veroorzaken en dienen afgestemd te zijn op de mogelijkheden die de persoon heeft om van een interventie te profiteren. Bij een laag risico is geen interventie geïndiceerd. In het Nederlands is Risk, Needs, Responsivity vertaald met Recidive, Criminogene factoren en Responsiviteit. De vertaling van criminogenic need in criminogene factor schept nogal wat verwarring. In de handleiding van de RISc wordt bijvoorbeeld gesproken over statische criminogene factoren (gepleegde delicten bijvoorbeeld). Bedoeld worden hier gewoon risicofactoren, geen criminogene factoren. Het begrip need wordt door (Taxman & Thanner, 2006) omschreven als: Need refers to the degree to which deficits exist en: Essentially this refers to the degree to which daily functioning is impaired. In feite is er een betere terminologie voor de vertaling van need in behoefte of factor, namelijk stoornissen en beperkingen. Dit zijn de termen die door de World Health Organization (WHO) worden gebruikt om aan te geven dat er afwijkingen zijn in de (a) eigenschappen van de persoon (stoornis) of in het (b) uitvoeren van activiteiten of deelnemen aan het maatschappelijk leven (beperking). Het begrip criminogeen wordt in de RNR benadering alleen gebruikt bij behoeften en niet bij risicofactoren. Er is dus sprake van criminogene behoeften en nietcriminogene behoeften. In risicofactoren wordt een onderscheid gemaakt tussen statische risicofactoren en dynamische risicofactoren. Statische risicofactoren zijn niet meer veranderbaar (historische gegevens zoals bijvoorbeeld de geschiedenis van middelengebruik van de persoon), dynamische risicofactoren zijn in principe wel veranderbaar (bijvoorbeeld huidig gebruik). Het is ons niet helemaal duidelijk geworden in hoeverre het begrip dynamische risicofactoren in feite hetzelfde begrip is als criminogene behoeften. Soms krijgen we de indruk dat hetzelfde bedoeld wordt, maar bijvoorbeeld Ward, Melser en Yates (2003) schrijven dat: severity of risk (i.e., whether low, medium, or high) is assumed to covary with the number and type of criminogenic needs, and additionally, the severity or strength of each need. Dit impliceert dat criminogenic needs iets anders is dan risico, maar wel sterk samenhangt. We werken dit hier niet verder uit. Van belang voor deze notitie is in ieder geval onderscheid te maken tussen Recidiverisco, (criminogene) stoornissen en beperkingen, en responsiviteit. In Figuur 1 staat weergegeven hoe in de VS in een groot nationaal project de indicatiestelling voor justitiabelen langs de 1 RISc beschrijving en analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 4/33

5 twee assen van risico (x-as: criminogenic risk) en stoornissen en beperkingen (y-as: functional impairments) wordt geconceptualiseerd (Prins & Draper, 2008). Figuur 1 Tailoring evidence-based practices to the specific criminogenic risks and functional impairments of people with mental illnesses to improve public safety and public health outcomes (Prins & Draper, 2008, Fig 2) Vanzelfsprekend is dit een model en zullen de assen Risico en Stoornisen en beperkingen niet geheel onafhankelijk van elkaar zijn (niet loodrecht op elkaar staan). 1.3 RNR en de schalen in de RISc In de RISc basisdiagnose worden de middelenschalen samen met de andere RISc schalen gebruikt om een totaalscore te berekenen die de kans op recidive weergeeft in vier categorieën: laag (0-31), laaggemiddeld (32-56), hooggemiddeld (57--81) en hoog (82-167). Een functie van de RISc-schalen is dus het schatten van Recidiverisico. De schalen worden echter ook gebruikt om de ernst van de stoornis of beperking vast te stellen met als doel een indicatie te stellen. Iedere schaal is dus niet alleen een meting van het recidiverisico maar tegelijkertijd ook een meting van de ernst van de stoornis of beperking. Of de stoornis of beperking criminogeen is, wordt met een apart item beoordeeld. Bij alle schalen behalve de delictschalen is een item opgenomen of "er een relatie is tussen [onderwerp van de schaal] en delictgedrag" is wat met ja/nee beantwoord wordt. Alleen bij de middelenschalen (R8 en R9) wordt het item ook gebruikt om de schaalwaarde te berekenen 1. De derde component van de RNR benadering Responsiviteit is komt als apart item aan bod in beide middelenschalen en in R12. Overigens gaat het hier alleen om motivatie wat slechts een deel is van responsiviteit. Met responsiviteit wordt meer in algemene zin bedoeld dat de interventie moet aansluiten op de mogelijkheden (waavan motivatie er een is) en omstandigheden van de persoon. 1.4 Middelengebruik in de RISc: De schalen 8 en 9 en schaal 2 De RISc is een vertaling en bewerking van OASys (Howard, Clark, & Garnham, 2006). In de eerste pilotversies van OASys bestonden de middelenschalen uit uitgebreide secties: voor alcoholmisbruik 12 items en voor drugsmisbruik een volledige gebruiksgrid met 10 stoffen en ook nog 12 items. In de versie van de OASys die in Engeland in gebruik is genomen zijn veel 1 Dat is waarschijnlijk ook de reden dat bij R8 en R9 er drie antwoordmogelijkheid zijn: nee, aanwijzingen, zeker, terwijl voor hetzelfde item er bij de andere schalen twee antwoordmogelijkheden zijn: nee, ja. 1 RISc beschrijving en analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 5/33

6 van deze items niet meer opgenomen. Howard et al. zijn niet duidelijk over de redenen hiervan. In de bewerking van de OASys naar de RISc zijn vervolgens nog enkele items uit de schalen verwijderd, waarbij vooral opvalt dat de gebruiksgrid voor drugs niet in de RISC is opgenomen. Over de middelenschalen in RISc wordt door Bosker (2008) geconstateerd dat: gebruikers niet enthousiast zijn over de schalen. Een van de oorzaken daarvoor zou zijn dat een aantal items in de schalen erg breed geformuleerd zijn waardoor de schaal te weinig specifieke informatie oplevert voor een goede indicatiestelling. De motivatieitems in de middelenschalen moeten volgens Bosker geschrapt worden uit de schalen waarmee zij de conclusies van (Van der Knaap, Leenarts, & Nijssen, 2007) volgt die concluderen dat de items iets anders me[e]t[en] dan de overige items en niet bijdraagt aan een schaal die de ernst van het [alcohol][drug]gebruik beoogt te meten (p. 53). In de RISc komen drie verschillende aspecten van middelengebruik naar voren, namelijk de ernst van het middelengebruik/probleem, de relatie van het middelengebruik met delinquent gedrag, en de motivatie om middelengebruik te veranderen. De relevante items zijn in Tabel 1weergegeven. Tabel 1 Items over middelengebruik in de RISc Drugs Alcohol Item Omschrijving Item Omschrijving 8.1a Soort druggebruik ooit 9.1 Overmatig alcoholgebruik in het verleden 8.1b Frequentie druggebruik ooit 8.2 Drugs staan centraal in leven 9.2 Huidige gebruik is een probleem 8.3 Delictgedrag gerelateerd aan druggebruik 9.3 Delictgedrag is gerelateerd aan alcoholgebruik 8.4 Relatie druggebruik en direct gevaar zichzelf/ander 9.4 Relatie alcoholgebruik en direct gevaar zichzelf/ander 8.5 Motivatie om druggebruik aan te pakken 9.5 Motivatie om alcoholgebruik aan te pakken Delict aanleiding motief: Verslaving, Delict aanleiding motief: Verslaving, behoeftenbevrediging behoeftenbevrediging Delict bevorderend: Drugs Delict bevorderend: Alcoholgebruik De items x.3 x.4, x.5 en en zijn voor drugs en alcohol hetzelfde. x.3 gaat over de relatie tussen het delictgedrag en middelengebruik. De omschrijving van de scores verschilt echter voor drugs (8.3) en alcohol (9.3). Zo wordt bij drugs een 2 gescoord als druggebruik een invloed heeft gehad op het gebruik van geweld/uitbarstingen van geweld in het verleden en/of bij het huidige delict, terwijl bij alcoholgebruik een 2 wordt gescoord als alcoholgebruik een zeer belangrijke invloed heeft gehad op het delict of als onder invloed van alcohol is gereden, geweld is gebruikt, brand is gesticht of een zedendelict is gepleegd. Bij drugs speelt dus geweld in het verleden een rol bij de beoordeling van de gerelateerdheid, bij alcohol alleen het huidige delict en wordt de ernst van het delict betrokken bij de beoordeling van de relatie. Ofschoon het item spreekt over gerelateerdheid tussen delict en middelengebruik gaat het in feite om een relatie een kant op, namelijk de invloed van middelengebruik op crimineel gedrag en niet de invloed van crimineel gedrag op middelengebruik. x3 gaat dus over de invloed van middelengebruik op crimineel gedrag.. x4 gaat over de relatie tussen middelengebruik en gevaar voor de persoon of anderen. Onduidelijk is of onder gevaar ook gevaar op lange termijn (gezondheidsschade voor de persoon zelf) wordt verstaan of alleen direct acuut gevaar. Vreemd is dat bij de omschrijving van score 1 het begrip gevaar niet voor komt maar alleen gesproken wordt van " gebruik een rol heeft gespeeld bij het delict ". Bij score 0 en 2 wordt helemaal niet van delict gesproken maar wordt alleen van gevaar gesproken. x5 gaat over motivatie van de persoon om middelengebruik "aan te pakken". De omschrijving van de scores laat zien dat van belang wordt geacht of de persoon (a) middelengebruik als probleem ziet, (b) de relatie tussen middelengebruik en delict(en) ziet, en (c) of hij eerder of nu in behandeling is geweest. Het item scoort feitelijk drie dimensies tegelijkertijd. De 1 RISc beschrijving en analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 6/33

7 instructie luidt dat het item gescoord moet worden als de som van de items x1,x2,x3,x4 ten minste 1 is. Dat kan als resultaat opleveren dat een persoon die weinig of geen problemen met middelengebruik kent en een totaalscore van 1 haalt samen met een score van 2 op het x5 (ontkent relatie, ziet geen reden om gebruik te veranderen), een score haalt op de schaal van 3 wat geduid wordt als aanwezigheid van een criminogene factor. De items x.1 en x.2 zijn niet hetzelfde in beide schalen. Bij drugs wordt in 8.1.A de soort drugs gescoord, Kort samengevat is een score 0 blowen, zeer incidenteel andere drugs, en geen relatie met delict; 1: gebruik van softdrugs of misbruik van geneesmiddelen, "problematisch blowen", of een mogelijke relatie tussen druggebruik en delict; 2: gebruik van harddrugs, dagelijks cannabisgebruik, bewijs van afhankelijkheid, of directe relatie tussen gebruik en delict. 8.1.B gaat over de frequentie van gebruik : 0: minder dan eens per week, 1 minstens twee per week 2: 3 keer per week tot dagelijks. Bij alcohol wordt bij 9.1 niet naar frequentie of hoeveelheid van huidig gebruik gevraagd maar naar de alcoholverslavingsgeschiedenis meer dan een half jaar geleden. 0: geheelonthouder of dronk wel eens maar nooit meer dan 6 glazen op een keer, 1: geeft toe meer gedronken te hebben dan goed is, is wel eens veroordeel voor alcoholmisbruik 2: kan niet zonder alcohol, drinkt excessief, veel invloed op het leven, gezondheidsproblemen.. Bij item 9.2 (huidige gebruik is een probleem) worden ongeveer dezelfde omschrijvingen voor 0, 1 en 2 als bij 9.1 gegeven. Deze hebben dan betrekking op het laatste half jaar. Voor drugs is 8.2 een probleemschatting op basis van de al dan niet centrale positie die druggebruik inneemt in het leven van de persoon. 0: nevenactivitiet 1: groot deel van de dag 2: grootste deel van de dag. Bij drugs wordt vooral naar de soort en frequentie van gebruik gevraagd én naar de relatie met het delict. Bij alcohol wordt niet naar de relatie met het delict gevraagd en wordt vooral gefocused op kenmerken die op verslaving wijzen (invloed op leven) , en komen uit schaal 2 Huigig delict en delictpatroon. Daar wordt gescoord (ja/nee) of "verslaving, behoeftebevrediging (bv., plegen om druggebruik te bekostigen, gokken)" een motief is voor het delict (2.8.3). In 2.9 wordt gescoord of "crimineel gedrag" werd bevorderd door gebruik van een middel ( alcohol, en druggebruik). Deze scores spelen geen rol bij het bereken van de schalen 8 en 9. Bij beide schalen valt ook op dat huidig delict, crimineel gedrag, delict(en), delictgedrag in het verleden vaak inconsequent en onduidelijk gebruikt worden. Het is niet altijd duidelijk of bij de scoring een patroon van crimineel gedrag beschouwd moet worden, of een vroeger delict, of alleen het huidig delict. We concluderen dat in de definitie en scoring van de items over ernst van middelengebruik (x.1 en x.2) verschillende aspecten een wisselende en onduidelijke rol spelen (relatie met delict, hoeveelheid gebruik, ernst van de gevolgen). De criteria voor de scores drugs en alcohol lopen ook uit elkaar. In x.3 valt verder op dat alleen de invloed van middelengebruik op delictgedrag en niet andersom of wederkerig wordt gescoord. En dat de punten voor drugs en alcohol anders worden omschreven. X.4 is niet duidelijk over delict cq gevaar. X.5 scoort teveel dimensies in een. 1.5 De RISc in samenhang met andere instrumenten De RISc is een uitgebreide procedure die niet voor iedere justitiabele noodzakelijk is. Vanwege doelmatigheid is daarom de QuickScan als screeningsinstrument ontwikkeld (de Ruiter & de Jong, 2009). Deze wordt vooral in een vroeg stadium van het proces ingezet (zoals bij vroeghulp of bij een, reclasseringsservicepunt) en geeft beknopt informatie over het recidiverisico en de verwachte ontvankelijkheid voor begeleiding/behandeling (responsiviteit). Het recidiverisico wordt gemeten met de StatRec een door het WODC ontwikkelde schaal die is opgebouwd uit statische risicofactoren, namelijk: geslacht, leeftijd, geboorteland, delictcategorie, het aantal strafzaken en de veroordelingsdichtheid. Naast deze statische risicofactor worden een aantal criminogene stoornissen en beperkingen gescreend onafhankelijk van de soort van het delict (alcoholgebruik, drugsgebruik en financiële situatie) en afhankelijk van de soort van het delict ook: sociaal netwerk, relationele problemen, en seksueel geweld. Ook is er plaats voor allerhande andere overwegingen. Uiteindelijk geeft de reclasseerder een gestructureerd eindoordeel over laag-matig-hoog recidiverisico en over lage-matige-hoge responsiviteit. Indien het recidiverisico laag is, dan hoeft geen RISc meer gedaan te worden. Echter wanneer een van de criminogene 1 RISc beschrijving en analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 7/33

8 stoornissen of beperkingen matig of hoog is en de responsiviteit is voldoende dan is wel een RISc noodzakelijk om tot een uitgebreid advies te komen (Bosker, 2007). Teneinde een goede indicatie te kunnen stellen voor een interventie of behandeling op een specifieke stoornis of beperking zoals verslaving of psychopathologie, kan het nodig zijn om zogeheten verdiepingsdiagnostiek te plegen. Voor wat betreft het middelengebruik is daarvoor de MATE-Crimi (Schippers & Broekman, 2008)het aangewezen instrument (Bosker, 2007). De MATE-Crimi is een uitgebreide versie van de MATE (Schippers, Broekman, & Buchholz, 2007). De MATE wordt door het merendeel van de verslavingszorginstellingen gebruikt voor triage en evaluatie van zorg en behandeling. De uitbreiding van de MATE bestaat uit de NEXUS, ontwikkeld om een uitspraak te kunnen doen over de relatie tussen middelengebruik en een crimineel gedragspatroon en de MfT (Motivation for Treatment), een bestaand instrument voor het meten van de motivatie tot verslavingsbehandeling. Met behulp van de MATE-Crimi kan een indicatie voor interventies of behandelingen gericht op verslavingsgedrag gegeven worden. 1.6 De anatomie van een zorgadvies voor verslavingsproblemen met behulp van de MATE-Crimi Een zorgadvies met de MATE-Crimi gaat over het soort behandeling (gericht op crimineel gedrag of verslaving), noodzaak tot voorbehandeling het intensiteitniveau (1,2,3,4) van de behandeling en additionele zorg daar waar er ernstige beperkingen zijn in het persoonlijk of sociaal functioneren of bij sterk negatieve sociale omgevingsinvloeden. Bij de opbouw van een zorgadvies op grond van de MATE-Crimi worden de volgende concepten gehanteerd Dominantie en verwevenheid van crimineel gedrag en middelengebruik Als crimineel gedrag op de voorgrond staat, dan dient behandeling of begeleiding primair gericht zijn op het criminele, grensoverschrijdende of asociale gedrag en alleen secundair of niet op het middelgebruik, verwijzing naar verslavingszorg ligt dan niet in de rede. Bij sterke verwevenheid dient een gecombineerde behandelvorm gekozen te worden, bij dominantie van middelengebruik volstaat een reguliere verslavingsbehandeling Motivatie voor behandeling Als de persoon middelengebruik niet herkent als probleem, terwijl het wel een probleem is dient een vorm van voorbehandeling gegeven te worden die gericht is op vergroting van de motivatie. Als er wel herkenning is maar geen hulpwens of geen bereidheid tot behandeling, dan kan alleen nadere voorlichting en advies gegeven worden.die gericht is op het wegnemen van weerstand tegen behandeling of op het bevorderen van positieve verwachtingen van behandeling Verslavingsernst Als de ernst van de verslaving hoog is moet de verslavingsbehandeling op niveau 2 beginnen. Verslavingsernst wordt vastgesteld door gegevens over (a) het gebruik van middelen, (b) DSM-IV criteria voor afhankelijkheid en misbruik, en (c) de mate van hunkering (craving) Psychiatrische comorbiditeit Als de ernst van de psychiatrische comorbiditeit hoog is moet de verslavingsbehandeling op niveau 2 beginnen. Psychiatrische comorbiditeit wordt vastgesteld middels (a) suïcidale en psychotische kenmerken, (b) huidige psychiatrische/psychologische behandeling en (c) ernst van depressieve, angst en stressklachten. 1 RISc beschrijving en analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 8/33

9 1.6.5 Sociale desintegratie Als de ernst van de sociale desintegratie hoog is moet de verslavingsbehandeling op niveau 3 beginnen. Sociale desintegratie wordt vastgesteld door (a) ernstige beperkingen in het basale algemeen functioneren van de persoon en (b) externe sociale omgevingsinvloed die negatief werkt op het herstel van de persoon Eerdere verslavingsbehandelingen Als in de laatste 5 jaar 2 verslavingsbehandelingen zijn geweest dan op niveau 2 beginnen, bij 3-5 op niveau 3, pas bij meer dan 5 eerdere behandelingen wordt niveau 4 (zorg/rehabilitatie) geadviseerd Activiteiten en participatie; zorg en ondersteuning Op 15 domeinen van dagelijkse activiteiten en participatie van de persoon in de samenleving wordt vastgesteld of er behoefte is aan (meer) zorg op het betreffende domein. Dit gebeurt aan de hand van het vaststellen van beperkingen in het huidige functioneren en de huidige ontvangen zorg op 19 (sub)domeinen van dagelijkse activiteiten en participatie in de samenleving die vooral van belang zijn voor personen met een psychische stoornis Externe factoren van invloed op het herstelproces Voor vijf externe factoren die een negatieve invloed hebben op het herstel van de persoon wordt vastgesteld of er behoefte is aan zorg die de negatieve invloed van de externe factor kan beperken. Dit gebeurt aan de hand van het vaststellen van de mate van de negatieve invloed van de externe factor. 1.7 Wat moeten de RISc middelenschalen meten? Op het moment meten de middelenschalen van de RISc alle aspecten van het RNR model in een enkele schaalwaarde (althans een schaalwaarde voor alcohol en een schaalwaarde voor drugs). Dat is niet verstandig en wijkt ook af van de andere schalen in de RISc. Bijvoorbeeld de relatie tussen waar de schaal over gaat en het delict is bij de R8 en R9 in de schaal opgenomen terwijl dat bij andere schalen niet zo is 2. In het concept van RNR zouden schalen (a) risico op recidive moeten 3 meten, (b) beperking in functioneren/ziekte/behoefte/pathologie, en (c) responsiviteit. Het recidiverisico wordt mede bepaald door de huidige stoornissen en beperkingen, maar vooral ook door de relatie tussen middelengebruik en crimineel gedrag. Als er geen relatie is tussen middelengebruik en crimineel gedrag dan is de bijdrage van middelengebruik aan het recidiverisico lager dan wanneer crimineel gedrag enkel en alleen veroorzaakt wordt door middelengebruik. Het ligt voor de hand om stoornissen en beperkingen met betrekking tot middelengebruik vast te stellen met behulp van criteria uit de DSM (American Psychiatric Association, 1994) aan de hand waarvan afhankelijkheid of misbruik van middelen kan worden gescreend en om over de relatie tussen middelengebruik en crimineel gedrag enkele basale gegevens te verzamelen om iets over het recidiverisico te kunnen zeggen. Met betrekking tot de responsiviteit ligt het voor de hand in ieder geval behandelmotivatie om middelengebruik te veranderen te bepalen. In ieder geval dienen deze drie elementen niet in één schaalwaarde uitgedrukt te worden, zoals nu het geval is. 2 Dat kan ook mede verklaren waarom de middelenschalen bij bijna alle subgroepen sterk correleren met recidive, tabel 13 (Van der Knaap & Alberda, 2009) 3 We beperken ons hier tot het risico op recidive en bespreken niet het gevaarsrisico, dat als een special soort recidiverisico kan worden beschouwd. 1 RISc beschrijving en analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 9/33

10 2 Empirische analyse 2.1 Inleiding In dit deel bestuderen we de samenhang tussen de scores op de RISc en de MATE-Crimi om beter zicht te krijgen op de overeenkomsten en verschillen tussen beide instrumenten. Daarnaast zullen we ook nagaan in hoeverre de cliëntenpopulaties tussen de 3RO s verschillen in termen van de RIScscores. 2.2 Databestanden Voor de analyse van de gegegevens verzameld met de RISc en de MATE-Crimi beschikken we over twee bestanden. Het bestand "selectie_risc_ _tm_ _b" dat van RN verkregen is, met alle RISc-beoordelingen van 15 november 2004 tot en met 10 augustus 2009, met totaal RISc-beoordelingen over personen. Het aantal beoordelingen per persoon varieert van 1 (n=55123) tot 8 (n= 1). Uit het Implementatieproject verdiepingsdiagnostiek van verslaving bij justitiabelen (Zeegers, Broekman, Schippers, & Rutten, 2009) is het bestand met 534 MATE-Crimi's afkomstig.deze zijn vanaf 1 september 2008 tot 1 juli 2009 afgenomen in drie instellingen (Jellinek, Tactus, VNN) als verdiepingsdiagnostiek voor de RISc. De MATE-Crimi's zijn afgenomen bij 534 personen. 514 daarvan zijn ook aanwezig in de RISc-dataset. Van de MATE-Crimi is bekend op welke datum deze is afgenomen, van de RISc is een datum bekend waarop het "product RISc" is afgesloten. Het is dus slechts bij benadering te bepalen welke RISc-beoordeling bij een MATE-Crimi past. Als criterium hebben we genomen dat de RISC datum maximaal 30 dagen voor of na de afname van de MATE-Crimi mag liggen om gekoppeld te worden Dit levert 341 gekoppelde RISc MATE-Crimi's op. Van de RISc-dataset gebruiken we de gegevens van 1 augustus 2008 tot 1 augustus Bij meerdere RISc-beoordelingen van dezelfde persoon is de laatste RISc genomen. Dit levert een bestand op met RISc-beoordelingen van personen op. Van 341 is ook een MATE-Crimi beschikbaar. 2.3 De samenhang tussen de RIScschalen en de MATE-Crimischalen Samenhang RISc schalen met MATE schalen De RISc kent 13 schalen. Tabel 2 Schalen van de RISc 1 Delictgeschiedenis - Som score 2 Huidig delict - Som score 1en2 Delictgegegevens -Som score 3 Huisvesting en Wonen -Som score 4 Opleiding,werk,leren -Som score 5 Inkomen en omgaan met geld -Som score 6 Relaties partner, gezin fam. -Som score 7 Relaties vrienden-kennissen -Som score 8 Druggebruik -Som score 9 Alcoholgebruik -Som score 10 Emotioneel welzijn -Som score 11 Denkpatronen, gedrag vaardigheden -Som score 12 Houding -Som score 2 Empirische analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 10/33

11 De MATE meet alle relevante aspecten voor het toewijzen van een persoon aan zorg en voor evaluatie. De MATE kent 20 schalen. De MATE-Crimi (bestaandeuit de MATE en twee aanvullende instrumenten, de NEXUS en de MfT (SQ3.1-SQ3.4) ) kent 24 schalen. Tabel 3 Schalen van de MATE-Crimi S2.1 Kenmerken somatische comorbiditeit S8.1 Positieve externe invloed S2.2 Onder psychiatrische of psychologische behandeling S8.2 Negatieve externe invloed S2.3 Kenmerken psychiatrische comorbiditeit S8.3 Zorgbehoefte S4.1 Afhankelijkheid SQ1.1 Verlangen S4.2 Misbruik SQ2.1 Depressie S4.3 Ernst afhankelijkheid/misbruik SQ2.2 Angst S5.1 Lichamelijke klachten SQ2.3 Stress S6.1 Persoonlijkheid SQ2.4 Depressie Angst Stress - Totaal S7.1 Beperkingen - Totaal SQ3.1 Probleemherkenning Algemeen S7.2 Beperkingen - Basaal SQ3.2 Probleemherkenning Specifiek S7.3 Beperkingen Relationeel SQ3.3 Hulpwens S7.4 Zorg & ondersteuning bij beperkingen SQ3.4 Behandelbereidheid De samenhang tussen de 13 (schaal 1 en 2 apart en de somscore) RISc-schalen en de 24 MATE-Crimiscores is laag te noemen. Van de 312 correlaties zijn er slechts 41 groter of gelijk aan.30, de hoogste correlatie is.46, tussen 10 Emotioneel welzijn en S2.2 Onder psychiatrische of psychologische behandeling. Deze schaal vertoont de meeste samenhang met de MATE-Crimi scores, 12 correlaties Alcoholgebruik correleert niet 4 en 9 Druggebruik alleen met S4.1 Afhankelijkheid (.39) en S4.3 Ernst afhankelijkheid/misbruik (.39) en SQ3.1 Probleemherkenning Algemeen SQ3.2 Probleemherkenning Specifiek. Dit is voor een deel te verklaren doordat de MATE bij M4 en Q1 en Q3 over het primare probleemmiddel gaat. Als we de groep onderscheiden naar primair probleemmiddel (Alcohol n=152, Opiaten n=23, Stimulantia, n=106, Cannabis, n=30), dan wordt het beeld wat beter voor de samenhang met de M4 scores. Voor alcohol als primair probleemmiddel zien we dan een correlatie van.39 en.31 voor R9 met S4.2 en S4.3, voor opiaten van.31 voor R8 met S4.2, voor stimulantia van.43,.39 en.46 met S4.1. S4.2 en S4.3 en voor cannabis van.40,.54 en.43 met S4.1, S4.2 en S Samenhang RISc items van R8 en R9 met MATE schalen Wat de individuele items betreft komt het er kort samengevat op neer dat voor opiaten als primaire probleemstof 8.1b samenhangt met M4 (Afhankelijkheid en Misbruik) en negatief met Q2 (Depressie, Angst en Stress) en S2 (Indicaties psychiatrisch of medisch consult). 8.2 en 8.4 hangen samen met M7 (Activiteiten en participatie). Wat de negatieve samenhang betreft: het gaat slechts om 23 personen, en er is ook een behoorlijke samenhang tussen R9 en MATE-Crimi scores voor deze personen, de betekenis is zonder verdere bestudering niet zondermeer duidelijk. 8.5 (motivatie) hangt negatief samen met Q3 (Motivatie voor behandeling), in dit geval is het ook de verwachting dat het een negatieve samenhang is omdat 8.5 eigenlijk ongemotiveerdheid is. Voor stimulantia hangen de items 8.1b, 8.2 en 8.3 samen met M4 (Afhankelijkheid en Misbruik), 81b en 8.2 ook met de motivatie voor behandeling Q3. Voor cannabis hangen 8.1a, 8.1b, 8.2 en 8.3 en 8.4. samen met M4 en 8.1b, 8.2 en 8.3 ook met Q3. Voor beide groepen geldt dat 8.5 niet samenhangt met Q3. Bij alcohol hangen 9.1 en 9.2 samen met M4 en vooral 9.2 ook met M7 (beperkingen) en Q (ongemotiveerdheid) hangt hier wel negatief samen met Q3. 4 Voor het schrijfgemak en leesgemak bedoelen we met "correleert/hangt samen met wel/niet" dat de absolute waarde van de correlatie.30 is 2 Empirische analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 11/33

12 2.3.3 Conclusie De samenhang tussen RISc-schalen en MATE-Crimi scores is veel lager dan men in eerste instantie op grond van de benaming van de schalen zou vermoeden. De belangrijkste verklaring hiervoor ligt volgens ons in het feit dat de RIScschalen vooral het recidiverisico meten en de MATE-Crimi vooral de huidige stoornis en beperkingen van de persoon. RISc meet vooral de X-as (criminogeen risico) en MATE-Crimi vooral de Y-as (functional impairments) van Figuur 1. Een andere conclusie is dat per primaire probleemstof verschillende items het meest samenhangen met verslaving (M4), voor alcohol is dat 9.2 (huidig gebruik is een probleem), voor opiaten 8.1b (frequentie gebruik), voor stimulantia 8.2 (drugs staan centraal in het leven) en voor cannabis 8.1a (soort drug). Motivatie tot verandering in middelengebruik heeft alleen bij alcohol en opiaten de verwachte samenhang met behandelmotivatie (Q3). Zowel voor de samenhang van de items met verslaving als met behandelmotivatie geldt dat de samenhang minder groot is dan wenselijk geacht mag worden in het kader van indicatiestelling. Het gebrek aan samenhang met de MATE-Crimi, die geheel is opgesteld ten behoeve van indicatiestelling, bevestigt het vermoeden dat de RISc middelenschalen niet goed geschikt zijn voor indicatiestelling. 2.4 Middelengebruik, delict(gedrag) en de verdeling over de 3RO s De rol van middelengebruik bij het delict Om een indruk te krijgen van de omvang van de invloed van middelengebruik op het delict, hebben we eerst gekeken naar schaal 2 van de RISc waarin over het huidige delict gevraagd wordt of middelengebruik een motief was voor het delict (2.8) en of het delict bevorderd werd door middelengebruik (2.9). Gegevens zijn bekend van ongeveer personen ( bij ruim 5000 personen wordt schaal 2 vanwege ontkenning van het ten laste gelegde delict niet gescoord). Of middelengebruik een motief is, wordt in de RISc niet voor alcohol en drugs apart gevraagd maar alleen in het algemeen. Middelengebruik als bevorderende factor wordt wel apart nagevraagd voor alcohol en drugs (Tabel 4). Tabel 4 R2 middelengebruik als motief of bevorderende factor voor ten laste gelegde delict naar organisatie Organisatie RN SvG LdH Totaal n % n % n % n % Delict aanleiding motief: Verslaving, Nee behoeftenbevediging Ja Totaal Delict bevorderd door middelengebruik Geen invloed van middel Alcohol Drugs Alcohol en drugs Totaal Bij SvG speelt in 78.5% (n= 4196) van de gevallen middelengebruik een rol (ofwel als motief ofwel als bevorderende factor of als beiden), bij LdH in 33.6% (n=541) en bij RN in 20.2% (n=1946) van de gevallen. In totaal speelt dus bij 40% (6683/ 16500) middelengebruik een rol bij het delict. Deze percentages zijn verhoudingsgewijs gelijk, maar absoluut iets hoger als we kijken naar R8 en R9 in plaats van naar R2 (Tabel 5). Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het feit dat het bij R8 en R9 om delictgedrag in het algemeen gaat en niet specifiek over het huidige ten laste gelegde delict. Tabel 5 R8 en R9: delictgedrag gerelateerd aan middelengebruik naar organisatie Organisatie RN SvG LdH Totaal n % n % n % n % Delict gerelateerd aan middelengebruik (alcohol Nee of drugs) Ja Empirische analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 12/33

13 Totaal Bij R8 en R9 wordt bij 20% van alle gevallen aanwijzingen voor relatie met druggebruik gezien en bij 30% aanwijzingen voor relatie met alcoholgebruik. Verder blijkt uit de gegevens dat alcohol vaker dan drugs wordt gerapporteerd als bevorderende factor (Tabel 6). RN heeft relatief veel gevallen waarbij alcohol delictbevorderend werkte. Tabel 6 R2 middelengebruik als bevorderende factor voor ten laste gelegde delict naar organisatie Organisatie RN SvG LdH Totaal n % N % n % n % Delict bevorderd door middelengebruik Alcohol Drugs Alcohol en drugs Totaal We kunnen concluderen dat de voorselectie van cliënten naar de verschillende organisaties voor wat betreft de SvG in hoge mate werkt: in ongeveer 80% speelt middelengebruik een rol in het delict. Echter niet iedereen bij wie middelengebruik een rol speelt wordt richting SVG gedirigeerd. Middelengebruik speelt ook een rol bij 20% van RN en 35% van LdH. Uitgedrukt in percentages van alle cliënten bij wie middelengebruik een rol in het delict speelt, komt ongeveer 30% bij RN terecht, 60% bij de SvG en 10% bij het LdH. Het is niet duidelijk of dat komt door comorbiditeit (middelengebruik speelt een ondergeschikte of nevengeschikte rol ten opzichte van andere factoren), door fouten in de toewijzing, door systeemfactoren (productiecapaciteit, beschikbaarheid) of andere factoren. Overigens valt hier ook niet uit te sluiten dat een deel van het verschil ook komt door een selectieve blik: een verslavingsrwer zal (al dan niet terecht) eerder een probleem met middelen zien dan een nietverslavingszorgreclasseerder Verschillen in RISCprofielen tussen de organisaties De voorselectie zorgt voor grote verschillen tussen de organisaties in de profielen van de RIScschalen. In Figuur 2 staan de gemiddelde profielen van alle clienten (n 20000) (waarbij de schaalscores in z-scores zijn uitgedrukt om ze vergelijkbaar op een as weer te kunnen geven). 2 Empirische analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 13/33

14 Figuur 2 RISc profielen alle cliënten (n 20000) naar organisatie Het profiel van RN ligt laag ten opzicht van de andere twee organisaties. Het profiel van de SvG lijkt sterk op dat van LdH met als uitzondering R8 en R9. Men zou kunnen veronderstellen dat de profielen meer op elkaar lijken als we alleen kijken naar die cliënten bij wie middelengebruik een rol speelde bij het delict (n 6680). De profielen van de verschillende organisaties lijken nu wat meer op elkaar (Figuur 3). LdH ligt nu wat boven SvG en RN komt wat dichter bij die beide profielen te liggen. Het selecteren van middelengerelateerde delicten heeft als effect dat bij RN en LdH meer ernstige gevallen in termen van RIScscores worden geselecteerd. Het profiel van RN komt wel hoger te liggen maar blijft een groot stuk onder de profielen van LdH en SvG. Overigens gaat het bij RN gaat bij middelengebruik vooral om alcohol. 2 Empirische analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 14/33

15 Figuur 3 RIScprofielen van cliënten bij wie middelengebruik een rol speelde bij het delict (n 6680) naar organisatie Conclusie De voorselectie van cliënten voor de verschillende organisaties heeft het effect dat bij de SvG bij 80% van de cliënten middelengebruik een rol speelt bij in het delict, bij LdH 35% en bij RN 20%. De voorselectie heeft ook tot gevolg dat in termen van RIScprofielen een groot verschil in zwaarte optreedt tussen de RN populatie enerzijds en LdH en SvG anderzijds.. Wanneer we alleen kijken naar de cliënten bij middelengebruik een rol speelde, dan wordt het verschil wel kleiner, maar blijft aanwezig. 2.5 Indicatiestelling met de MATE-Crimi NEXUS uitslagen Voor 300/341 personen bij wie (allen via de SvG) een MATE-Crimi is afgenomen (zie paragraaf 2.2)kon een crimineel gedragspatroon worden vastgesteld. Bij 44 van deze 300 staat crimineel gedrag op de voorgrond en dient volgens het advies (Schippers & Broekman, 2008) op basis van de MATE_Crimi behandeling of begeleiding primair gericht zijn op het criminele, grensoverschrijdende of asociale gedrag en alleen secundair of niet op het middelgebruik, verwijzing naar verslavingszorg ligt dan niet in de rede Motivatie voor behandeling Mft uitslag Bij 328/341 konden de Mft-scores (Q3) berekend worden. 154 personen waren onvoldoende gemotiveerd om een behandeling te ondergaan. Bij 128 van deze personen (38%) was een motiveringsbehandeling geïndiceerd, bij 26 personen zou eventueel voorlichting en advies kunnen helpen. Bij 174 (51%) was geen verder motivering nodig. Als we alleen kijken naar de personen bij wie criminaliteit niet voorop staat (n=256) of bij wie geen crimineel patroon bepaald kon worden (n=41), dan zou voor 56% (n=166) van deze totale groep (n = 296) geen motivering of voorlichting nodig zijn, maar zou direct een behandeling geindiceerd zijn en gestart kunnen worden. 2 Empirische analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 15/33

16 2.5.3 RIScprofielen, MATEprofielen en intenstiteit van verslavingsbehandeling Zoals in 2.3 al beschreven zijn de correlaties tussen de RIScschalen en de MATE-Crimischalen laag. Het is daarom niet vreemd dat de informatie van de RISc niet goed discrimineert tussen de intensiteitsniveaus van verslavingsbehandeling zoals door het scoringsalgoritme en beslisboomalgoritme ((Schippers et al., 2007)) berekend op grond van de MATE-schalen. In de groep van 342 personen kwam als advies uit de MATE-scores: 158 (45% ) niveau 1, 106 (31%) niveau 2, 59 (17%) niveau 3 en 7 (2%) niveau 4. In Figuur 4 zijn de de RIScprofielen en in Figuur 5 de MATE-profielen te zien naar intensiteitsniveau van behandeling. Figuur 4 RISc profielen naar intensiteitsniveau verslavingsbehandeling Omdat de toewijzing aan intensiteitsniveaus op MATE-scores zijn gebaseerd, laat de MATE vanzelfsprekend meer gedifferentieerde profielen zien. Bij de toewijzing aan het intensiteitsniveau 1, zijn vrijwel alle MATE-scores zeer laag, bij de RISc-schalen zijn de schalen R3 Huisvesting en Wonen en R10 Emotioneel welzijn, nog het meest onderscheidend voor niveau 1. R10 Emotioneel welzijn liet bij de samenhang (2.3) ook de meeste correlaties met de MATE-scores zien. 2 Empirische analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 16/33

17 Figuur 5 MATE-Crimi profielen naar intensiteitsniveau verslavingsbehandeling Advies en verslavingsdiagnose Tot slot geven we in Tabel 7 de frequenties van de middelengebruikdiagnosen uitgesplitst naar de 3 stappen in het advies. Tabel 7 Frequenties van de diagnosen afhankelijkheid en misbruik naar behandeladviestap Diagnose afhankelijkheid S4.1>=3' Diagnose misbruik S4.2>=1' Nee Ja Totaal Nee Ja Totaal n % n % n % n % n % n % Criminaliteit voorop % % % % % % Adviesstap Onvoldoende motivatie voor behandeling % % % % % % Behandeling % % % % % % Totaal % % % % % % Bij 54% van de personen wordt een diagnose afhankelijkheid vastgesteld door de MATE. Bij de personen waarbij criminaliteit voorop staat is dat slechts 27%, bij de personen met onvoldoende motivatie voor behandeling is dat ook slechts 26%. In de laatste categorie bevinden zich ook personen die terecht vinden dat ze geen behandeling behoeven. De diagnose misbruik wordt veel vaker gesteld namelijk bij 81% van de personen. Misbruik komt vergeleken met afhankelijkheid ook vaker voor bij personen bij wie criminaliteit voorop staat (59% vs 27%) en bij mensen met onvoldoende motivatie voor behandeling (70% vs 26%). Dit kan voor een groot deel aan het item L9A (Heeft het gebruik van in de afgelopen 12 maanden geleid tot problemen met de politie?) toegeschreven worden, bij 73% van de personen is dat het geval, en deze krijgen alleen al op basis daarvan de diagnose misbruik (zie voor de criteria paragraaf 3.1). In de populatie die zich bij een verslavingszorginstelling aanmeldt is dat 25% (Schippers & Broekman, 2007). Deze resultaten bieden ons inziens wel ondersteuning voor het onderscheid tussen gedragsinterventies gericht op middelengebruik en behandeling van verslaving. Bij misbruik zonder verslaving zou een gedragsinterventie geïndiceerd kunnen zijn, bij verslaving zou eerder een behandeling aangewezen zijn. Hierop gaan we in paragraaf 3.5 verder in. 2 Empirische analyse Advies middelengebruikschalen RISc p. 17/33

18 3 Advies 3.1 Screeningsinstrumenten Peters, Bartoi en Sherman (2008) adviseren in een rapport van de Amerikaanse verslavingszorg om de Simple Screening Instrument (SSI) of de Texas Christian University Drug Screen-II (TCUDS-II) om bij justitiabelen te screenen op stoornissen in middelengebruik. Zij baseren deze aanbeveling op de conclusie dat deze instrumenten de hoogste positieve predictieve waarde, sensitiviteit en algemene accuraatheid bezaten voor het vaststellen van een stoornis in middelengebruik in een vergelijking met enkele andere instrumenten 5 (Peters et al., 2000). Beide instrumenten zijn voor een groot deel gebaseerd op de DSM-IV criteria voor misbruik en afhankelijkheid. Misbruik (laatste 12 maanden 1 van de volgende criteria): Herhaaldelijk gebruik, waardoor verzuim van verplichtingen Herhaaldelijk gebruik in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is (bijv.rijden onder invloed) Herhaaldelijk in aanraking komen met justitie (m.b.t. gebruik) Voortdurend gebruik van het middel, ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal gebied (o.i.v. het middel) Afhankelijkheid (laatste 12 maanden 3 van de volgende criteria): Tolerantie Wens gebruik middel in de hand te houden Veel tijd kwijt aan verwerving, gebruik of herstel effecten middel Grotere hoeveelheden of langduriger gebruik dan voorgenomen Onthoudingsverschijnselen Continueren gebruik, ondanks gebleken sociaal, psychische, lichamelijke schade Belemmering in sociale, beroepsmatige bezigheden en vrijeteijdsbesteding Beide instrumenten zijn zelfbeoordelingsvragenlijsten 6. De SSI beperkt zich voornamelijk tot deze criteria. De TCUDS-II inventariseert ook de frequentie van gebruik van 14 soorten stoffen (alcohol, cannanbis etc.) in de laatste 12 maanden. Ook komen er simpele items in voor over voorafgaande behandelingen en in hoeverre de persoon het van belang acht om in behandeling te gaan. 3.2 Aansluiting met bestaande reclasseringsscreening: De AUDIT en de DUDIT Gezien de pogingen van de reclassering verschillende instrumenten in het adviesproces op elkaar af stemmen en ook al gesuggereerd wordt items vanuit de QuickScan digitaal te koppelen naar de RISc (Bosker, 2007), ligt het voor de hand om bij het maken van nieuwe middelenschalen aan te sluiten bij de items/instrumenten die in de QuickScan worden gebruikt. Concreet zou het dan bij alcohol om de Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Saunders, Aasland, Babor, De la Fuente, & Grant, 1993) gaan, omdat die voor zover na te gaan als inspiratie voor de QuickScan heeft gediend (althans voor 3 van de 4 vragen over het gebruik zelf). Bij de drugssectie is voor het gebruik de consumptievraag van de AUDIT gebruikt en wordt alleen het DSM-IV criterium (wens tot vermindering of stoppen gebruik) nagevraagd. Deze vraag wordt ook inde alcoholsectie gesteld, maar is geen onderdeel van de AUDIT. Overigens wordt in beide secties ook al iets over een relatie gevraagd, namelijk of de persoon 5 Alcohol Dependence Scale (ADS), Drug Abuse Screening Test (DAST-20), Michigan Alcoholism Screening Test-short version (MAST-short), Substance Abuse Subtle Screening Inventory-2 (SASSI-2) en de Addiction Severity Index-Drug Use, Alcohol Use subscales Deze laatste scoorde ook goed maar wordt niet geadviseerd vanwege het feit dat het een constructie is vanuit delen van de ASI is en niet een zelfstandig instrument. 6 Die natuurlijk ook door een interviewer kunnen worden afgenomen. De vragen over de DSM-IV criteria en lijken wat bewoording van de vragen sterk op M4 van de MATE omdat dat de vragen zijn zoals ze in de CIDI worden gesteld. De CIDI is het lekeninterviewinstrument van de WHO. 3 Advies Advies middelengebruikschalen RISc p. 18/33

19 onder invloed was tijdens het plegen en of het verkrijgen van het middel een motief was voor het delict, als prelude op de RIScitems Delict bevorderend: Alcoholgebruik,2.8.3 Delict aanleiding motief: Verslaving, behoeftenbevrediging en Delict bevorderend: Drugs, Delict aanleiding motief: Verslaving, behoeftenbevrediging. Gezien het feit dat in de QuickScan gebruik wordt gemaakt van enkele items van de AUDIT hebben we onderzocht of de AUDIT als alternatief voor de in 3.1 genoemde screeningsinstrumenten kan dienen. De AUDIT is oorspronkelijk door de WHO ontwikkeld om in een internationaal onderzoek probleemdrinken, risicovol drinkwen en schadelijk drinkgedrag te meten De AUDIT bestaat uit 10 items, waarmee drie aspecten van alcoholgebruik worden gemeten: consumptie (item 1,2,3), afhankelijkheid (item 4,5,6) en schadelijk gebruik (items 7,8,9,10). De 10 items worden ieder gescoord van 0-4, de totale schaalwaarde varieert van Hier geldt hetzelfde als bij de eerdergenoemde instrumenten, het is een zelfbeoordelingsinstrument, maar kan ook door een interviewer worden afgenomen. Omdat de AUDIT alleen voor alcoholgebruik is ontwikkeld, is voor drugsgebruik is een op de AUDIT gebaseerd parallel instrument ontwikkeld, de Drugs Use Disorders Identification Test DUDIT (Berman, Bergman, Palmstierna, & Schlyter, 2005). Hier is overigens wel veel minder onderzoek mee gedaan is dan met de AUDIT. Een zeer bruikbaar aspect van de AUDIT is dat met het instrument 4 niveaus van gezondheidsschaderisico van alcoholgebruik kunnen worden onderscheiden met daaraan gekoppelde intensiteitsniveaus van interventies:(babor, Higgins-Biddle, Saunders, & Monteiro, 2001): Zone1 (0-7): Voorlichting, Zone 2 (8-15): Advies, Zone 3 (16-19) Advies met counseling en monitoring, Zone 4 (20-40) Verwijzing naar specialist voor diagnostiek en behandeling. In zoverre is het instrument niet alleen een simpele screener, maar kan ook gebruikt worden om te adviseren over intensiteit van interventies (zone 1,2,3) en diagnostiek en behandeling (zone 4). Voor het screenen van huidige middelenstoornissen en beperkingen de (de N uit het RNR) model adviseren we het gebruik van de AUDIT en de DUDIT. We leggen hier de nadruk op de functie van bepalen van de mate van stoornis en niet van risico. Als de huidige stoornis ernstig blijkt, kan worden aangenomen dat ook het recidiverisico (mits gerelateerd aan middelengebruik) groot is. Andersom (als er nu geen stoornis is, dat het recidiverisico laag is) geldt dat niet perse Screening of meteen diepte in? We onderscheidden eerder screening en diagnostiek. Het lijkt erop dat er in de reclassering sprake is van een voorselectie waarbij bij de cliënten die bij de SvG terecht komen van screening geen sprake meer hoeft te zijn: 80% heeft immers die factor. Bij RN en LdH ligt dat anders. Als we ervan uitgaan dat de baserates kloppen, dan ligt het voor de hand om in de verschillende organisaties het middelengebruik met een verschillend doel te meten. Bij RN en LdH zou dat gericht moeten zijn op het opsporen van middelengebruik, bij de SvG op het verder in kaart brengen en diagnostiseren van middelengebruik, de opsporing is immers al gebeurd. 3.4 Wanneer is het nodig een MATE-Crimi af te nemen? Een simpel antwoord op deze vraag is: als er middelengebruik met hoog risico op gezondheidsschade is en op grond daarvan dus behandeling in de verslavingszorg moet worden overwogen, kan niet volstaan worden met een RISc maar is het nodig een MATE-Crimi af te nemen. 3.5 Indicatie voor gedragsinterventies voor justitiabelen Wanneer er sprake is van middelengebruik in samenhang met crimineel gedrag kan het beteugelen van het middelengebruik een bijdrage leveren aan vermindering van recidive. Beteugelen van middelengebruik is vaak (maar niet altijd) het primaire doel van de verslavingszorg. Vandaar dat het voor de hand ligt om deze cliënten te verwijzen naar de 7 Onder andere omdat de cliënt antwoorden kan geven die niet kloppen, wat uit andere bronnen of op een later tijdstip kan blijken. Zo bleek uit een onderzoek met de AUDIT dat gevangenen onmiddellijk na gevangenzetting een veel lagere score hadden dan dat zij enkele weken later hadden(maggia et al., 2004). De vraag is wat voor een score toegekend moet worden in gevallen waarin informatie beschikbaar is die tegenstrijdig is met de informatie van de cliënt. We werken dat hier niet verder uit. 3 Advies Advies middelengebruikschalen RISc p. 19/33

20 verslavingszorg. De verslavingszorg is echter een gezondheidzorginstelling met herstel van gezondheid als doel en niet, of niet primair, het terugdringen van recidive, en zelfs niet altijd primair terugdringen middelengebruik. Beteugelen van middelengebruik kan ook bijdragen aan vermindering van recidive bij personen waarbij het middelengebruik niet (al) tot zodanige gezondheidsschade heeft geleid dat die beteugeling moet worden geplaatst in het kader van herstel van gezondheid. Er zijn dus terecht interventies in middelengebruik denkbaar buiten het kader van de verslavingszorg. In voorgesprekken is geconstateerd dat het mogelijk zou moeten zijn om een onderscheid te maken tussen het indiceren van een gedragsinterventie gericht op verslaving die niet een onderdeel van de gezondheidszorg is (leefstijltraining voor justitiabelen kort of leefstijltraining voor justitiabelen) en of verslavingszorg (per definitie ingebed in gezondheidszorg). Voor gedragsinterventies zou de RISc moeten kunnen voldoen, anders zou verdiepingsdiagnostiek met de MATE-Crimi moeten plaats vinden. Omdat gedragsinterventies gericht op middelengebruik voor justitiabelen uitgevoerd worden door verslavingsdeskundigen kan van regel 3.4 afgeweken worden als uitgesloten kan worden dat er sprake is van (a) comborbide psychopathologie en of (b) sociale desintegratie en als (c) de laatste 5 jaar geen of slechts een verslavingsbehandeling heeft gehad. In die gevallen zal immers ook de verslavingszorg zich normaliter beperken tot een interventie gericht op beteugeling van middelengebruik. Er zal nader bekeken moeten worden in hoeverre op grond van gegevens in de RISc over psychiatrische problematiek (gereviseerde schaal R10 (antisociale persoonlijkheid) en overige RIScitems over psychiatrische problematiek) en sociale desintegratie (bijvoorbeeld schaal R3 Huisvesting en wonen) een voldoende valide en betrouwbare schatting gemaakt kan worden van het feit dat er geen of slechts lichte beperkingen zijn op deze domeinen. Het aantal eerdere verslavingsbehandelingen speelt een belangrijke rol in de indicatiestellingsbeslisboom van de verslavingszorg en is relatief gemakkelijk in de RISc op te nemen. 284 (84%) personen hebben de laatste 5 jaar geen of slechts 1 verslavingsbehandeling gehad 8. Blijft wel het probleem van de positieve indicatiestelling voor de gedragsinterventies voor justitiabelen. Ons inziens zijn deze geschikt voor personen bij wie geen onderscheid meer te maken is tussen middelengebruik en crimineel gedrag(schippers & Broekman, 2008). De interventie richt zich op beide en op de reciproke relatie tussen beide. Personen bij wie middelengebruik voorop staat zijn meer gebaat bij een interventie in de verslavingszorg primair gericht op het verslavingsgedrag. Aandacht voor crimineel gedrag is dan niet nodig en kan zelfs verkeerd (aanmoedigend) werken. 3.6 Mogelijke senario s voor inzet van het instrumentarium In een gewijzigde RISc kunnen wij ons de volgende drie scenario s voorstellen voor screening en verdieping van middelengebruik Verdieping op basis van AUDIT/DUDID: integrale afname van AUDIT/DUDID Dit sluit aan op 3.4 waarin het standpunt wordt verwoord dat als er middelengebruik met hoog risico op gezondheidsschade is en op grond daarvan dus behandeling in de verslavingszorg moet worden overwogen, niet volstaan worden met een RISc maar het nodig is een MATE-Crimi af te nemen. In dit scenario wordt de AUDIT/DUDID geïntegreerd in de RISc. Op basis van de uitslagen wordt tot verdieping met de MATE-Crimi besloten. Uitvoering van de Integrale afname MATE-Crimi in de SvG Gebaseerd op de conclusie uit 3.3 dat Bij RN en LdH assessment van verslaving gericht zou moeten zijn op het opsporen van middelengebruik, en bij de SvG op het verder in kaart brengen en diagnostiseren van middelengebruik, zou in dit scenario bij de SvG integraal de MATE-Crimi afgenomen kunnen worden (9%) personen hebben twee verslavingsbehandelingen gehad, 17 (5%) personen drie tot vijf en 7 (2%) personen 6 of meer. Voor deze laatste 7 wordt, ongeacht andere MATE-scores, volgens het algoritme zorgniveau vier geadviseerd, voor de 17 personen met drie tot vijf behandelingen wordt ongeacht andere MATE-score volgens het algoritme niveau 3 geadviseerd 3 Advies Advies middelengebruikschalen RISc p. 20/33