Postoperatief pijnbeleid bij chronisch opioïd gebruik

Transcriptie

1 Postoperatief pijnbeleid bij chronisch opioïd gebruik Roel Mestrum, MD, FIPP Anesthesie, Intensieve Zorgen, Multidisciplinair Pijncentrum Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Tienen Ziekenhuis Oost Limburg Genk

2 Bio-psycho-sociaal model Pijn is meer dan een sensatie welke weefselbeschadiging signaleert Pijn is een complexe, multimodale ervaring met sensorische, affectieve en evaluatieve componenten

3 De onderlinge relatie tussen chronische pijn, slaap en angst/depressie Pijn Functie beperking Angst en depressie Slaapstoornis Nicholson B et al. Pain Med 2004;5 (Suppl 1):S9 S27

4

5 Er is geen pijn zonder emotie, betekenis, en verleden V. Callebaut (psychologe UZA)

6 Farmacologie Effect Neveneffecten

7

8 Bijwerkingen te bestrijden: Laxativa Anti-emetica Amfetamines Corticoïden

9 Trappenmodel van de WHO By mouth By the clock By the ladder For the individual Attention to detail KISS: Keep It Short and Simple

10 Evolutie van de RIZIV uitgaven

11 Evolutie van de RIZIV uitgaven X 3

12 Evolutie van het volume (Defined Daily Dose)

13 Evolutie van het volume (Defined Daily Dose) X 4

14 Be careful with Magic : New Myths All pain can be controled as long as the dose of opioid is sufficient Addiction almost never occurs when opioids are used for pain control Opioids can be given in very high doses without substantial side effects

15 Be careful with Magic : New Myths All pain can be controled as long as the dose of opioid is sufficient Addiction almost never occurs when opioids are used for pain control Opioids can be given in very high doses without substantial side effects

16 Evidentie? Geen goede betrouwbare lange termijn studies (>8 maanden) die effectiviteit en veiligheid voor langdurig opioidgebruik voor chronische pijn aantonen! Globale pijnreductie modest (35%) Outcomes zijn patiënt-specifiek Hou rekening met risico op neveneffecten Kalso et al. Pain 2004

17 [Intervention Review] Long-term opioid management for chronic noncancer pain 2010 The Cochrane Collaboration Many patients discontinue long-term opioid therapy (especially oral opioids) due to adverse events or insufficient pain relief Weak evidence suggests that patients who are able to continue opioids long-term experience clinically significant pain relief Whether quality of life or functioning improves is inconclusive. Many minor adverse events (like nausea and headache) occurred, but serious adverse events, including iatrogenic opioid addiction, were rare.

18 Nevenwerkingen opioïden Obstipatie Nausea en braken Sedatie Verwardheid, concentratiestoornissen Verhoogde transpiratie, monddroogte Slapeloosheid Urineretentie Jeuk Sexuele dysfunctie Ademhalingsdepressie Myocloniën Tolerantie Fysische / psychische afhankelijkheid Endocriene stoornissen

19 Neveneffecten opioiden Addictie en misbruik Osteoporosis / fracturen Cardiovasculaire events Darm obstructie / chronische constipatie OSAS Hyperalgesie Tandverderf secundair aan xerostomie Neuro-endocriene dysfunctie Rhodin et al. Clin J Pain, 2010 Respiratoire depressie / unintentional overdose

20 Percentage of Overdose Deaths for Specific Psychotherapeutic and Central Nervous System (CNS) Pharmaceuticals That Involved Only a Single Drug Class, United States, 2010 Jones Research Letter. Pharmaceutical overdose deaths: JAMA; 2013 Vol 309, No

21 Bron: National Vital Statistics System, CDC

22 High Opioid Dose and Overdose Risk * Overdose defined as death, hospitalization, unconsciousness, or respiratory failure. Dunn et al. Ann Int Med 2010;152:85-92

23

24

25

26 Risicogroepen? M > V middelbare leeftijd rurale > stedelijke (omgekeerd in NL) Laag opleidingsniveau Blank Alcohol abusis of VG Middelen abusis of VG Psychiatrie OSAS, COPD, congestief hartfalen Kurita et al. Pain 2012; 153(12):

27 Observational evidence that urbanisation and neighbourhood deprivation are associated with escalation in chronic pharmacological pain treatment: a longitudinal population-based study in the Netherlands ARTICLE SUMMARY - We examined the hypothesis that chronic pharmacological pain treatment of hospital outpatients and patients in primary care would show escalation of analgesics in association with level of urbanisation and neighbourhood index of deprivation. - It was predicted that the highest levels of urbanisation and neighbourhood deprivation would be associated with escalation of analgesic treatment to more potent pain medication (eg, tramadol, morphine, methadone, etc). - Furthermore, we examined the hypothesis that prescriptions of psychotropic medication (eg, antidepressants, antipsychotics, mood stabilisers, etc) would be associated with escalation of analgesics in patients prescribed chronic analgesic treatment. Leue et al BMJ Open ;2(4). Epub 2012 Jul 19.

28 Observational evidence that urbanisation and neighbourhood deprivation are associated with escalation in chronic pharmacological pain treatment: a longitudinal population-based study in the Netherlands Conclusions: Escalation of chronic analgesic treatment is associated with urban and deprived environments and occurs in a context of adding psychotropic medication prescriptions. These findings suggest that pain outcomes and mental health outcomes share factors that increase risk and remedy suffering. Leue et al BMJ Open ;2(4). Epub 2012 Jul 19

29 Basis richtlijnen (1) Op vaste tijdstippen Begin met minst invasieve toedieningsweg (per os) Start lage dosis, trage optitratie ( start low, go slow ) Herevaluatie en dosisaanpassing ifv balans effect/neveneffect Bijwerkingen bestrijden

30 Basis richtlijnen (2) Bij matige tot ernstige pijn: voorkeur preparaten met vertraagde vrijstelling (slow release) en langwerkend Geen onmiddelijke piek bloedspiegel: high effect moeilijker extraheren opioïd voor injectie Centraal beloningscentrum + bekrachtiging Doorbraakpijn: 1/6 tot 1/12 de van dagdosis

31 Basis richtlijnen (3) Slechts 1 vertraagde vrijzetting preparaat tegelijk Gebruik van adjuvantia Dosisaanpassing bij Ouderen Nierinsufficiëntie Leverinsuffiëntie

32 Paracetamol (1) Simpel Relatief goedkoop Centrale werking (bloed-hersen barriere) Synergistiche werking: opioid sparend

33 Paracetamol (2) Koortswerend Analgetisch Geen anti-inflammatoire activiteit Per os: hoge absorptie (+- 60%) Snelle centrale diffusie (15-45 min) Suppo: onbetrouwbaar, variabele biologische beschikbaarheid ( )

34 Risicofactoren leverschade Chronisch > 4 E alcohol/dag Gebruik van bepaalde-enzyminducers (zoals isoniazide, rifampicine, carbamazepine, fenytoine, fenobarbital) (Eiwitarm) dieet / slechte voedingstoestand Gecombineerd gebruik van pijnstillers (bijvoorbeeld in combinatiepreparaten of met NSAID s of opioïden) Hogere leeftijd (metabolisatiesnelheid daalt met stijgende leeftijd) Nierfunctiestoornissen Genetisch bepaalde, langzame metabolisatiesnelheid voor paracetamol Roken?

35 Niet steroidale anti-inflammatoire drugs (NSAID s) Anti-inflammatoir Koortswerend Acute pijn Gewrichts- en spierpijnen ( pijn bij beweging) Ontstekingsreacties Osteoarthritis Korte periodes

36 Diclofenac (Voltaren, Cataflam, Motifene, Arthrotec ) 18 juni 2013 Patiënten die lijden aan ernstige hart- of circulatieaandoeningen, zoals hartfalen, hartziekte, circulatieproblemen of reeds een hartaanval of beroerte gehad hebben, zouden diclofenac niet mogen gebruiken. Patiënten met cardiovasculaire risicofactoren (zoals hoge bloeddruk, verhoogde cholesterolwaarden in het bloed, diabetes of roken) zouden diclofenac enkel mogen gebruiken na zorgvuldige overweging. (Er zal ook aan de gezondheidszorgbeoefenaars geadviseerd worden om regelmatig te herevalueren of het nodig is dat patiënten het geneesmiddel blijven nemen.) Risicobeoordelingscomité voor geneesmiddelenbewaking (PRAC: Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) van het Europees Geneesmiddelenbureau EMA (European Medicines Agency)

37 Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data M Bally BMJ 2017; /bmj.j1909 Accepted: 10 April 2017 All NSAIDs, including naproxen, were found to be associated with an increased risk of acute myocardial infarction. Risk of myocardial infarction with celecoxib was comparable to that of traditional NSAIDS and was lower than for rofecoxib. Risk was greatest during the first month of NSAID use and with higher doses. Short term use for 8-30 days at a high daily dose (celecoxib >200 mg, diclofenac >100 mg, ibuprofen >1200 mg, and naproxen >750 mg) is associated with the greatest harms, without obvious further increases in risk beyond the first 30 days

38 Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain CMAJ 2017 May 8;189:E doi: /cmaj KEY POINTS optimization of nonopioid pharmacotherapy and nonpharmacologic therapy, rather than a trial of opioids, for patients with chronic noncancer pain. Patients with chronic noncancer pain may be offered a trial of opioids only after they have been optimized on nonopioid therapy, including nondrug measures. We suggest avoiding opioid therapy for patients with a history of substance use disorder (including alcohol) or active mental illness, and opioid therapy should be avoided in cases of active substance use disorder. For patients beginning opioid therapy, we recommend restricting to less than 90 mg morphine equivalents daily (MED) and suggest restricting the maximum prescribed dose to less than 50 mg MED. Patients already receiving high-dose opioid therapy ( 90 mg MED) should be encouraged to embark on a gradual dose taper, and multidisciplinary support should be offered where available to those who experience challenges.

39 Opioid geïnduceerde constipatie (OIC) Intake vezels Vochtinname Beweging (fysische activiteit) Toiletgewoonte : tijd / privacy

40 Opioïd dervingssyndroom Na 8-12 uur: Gevolgd door: Na 20 uur: 2 de -3 de dag: tranen neusloop geeuwen intermezzi rusteloze slaap kippevel mydriasis tremor agitatie rillingen slapeloosheid buikkrampen, diarrhee nausea en braken hartritme en bloeddruk cold turkey doodsangst

41 Multimodal approach PCEA Perifeer zenuwblokkade M.A.T. : patiënten educatie Meten is weten! VAS / NRS Hoge pijnscores hoge opioïd doses Niet stoppen van onderhoudsdosering!

42