Het is wennen in het post-ebm tijdperk

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Het is wennen in het post-ebm tijdperk"

Adriana Beckers
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Het is wennen in het post-ebm tijdperk Prof. Pim Assendelft, huisarts Hoofd afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Generalisme is ons specialisme

2 Belangenconflict: redacteur van boek Inleiding in de evidence-based medicine (Vorige) functies: Directeur Dutch Cochrane Center Hoofd Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Afdelingshoofd LUMC en Radboudumc Lid Autorisatiecommissie NHG Wetenschappelijke Adviesraad Zorginstituut, Werkcommissie Care & Cure

Huisartsen Genootschap (NHG) Afdelingshoofd LUMC en Radboudumc Lid

3 Wat is Evidence Based Medicine? een geneeskundige praktijkvoering waarbij de behandelaar zich bij elke beslissing bewust is of er bewijs (evidence) is om deze beslissing te ondersteunen, en hoe sterk dit bewijs is

4 Evidence-based medicine volledige EBM methode - zoeken en beoordeling kwaliteit EBM bronnen ( digests en systematische reviews) en richtlijnen 4

5 De zendelingsfase

6 Een drukke week - EBM in de praktijk - Pim Assendelft

7 De patiënt in de spreekkamer Wat heb ik? Diagnose Waar komt het door? Etiologie Hoe loopt het af? Wat te doen? Prognose Therapie

8 Traditionele geneeskunde Gebaseerd op: Basisvakken (zoals anatomie, fysiologie, farmacologie) Ervaring: opleiding, eigen ervaring, specialist Diskwalificerende termen: experience based medicine of authority based medicine

opleiding, eigen ervaring, specialist Diskwalificerende

9 Beslissingen Bron: opleiding en routine collega/expert boeken artikelen Maar. opleiding is lang geleden waar haalt de collega de kennis vandaan? boeken zijn vrijwel altijd achterhaald artikelen dikwijls slecht toepasbaar en kost handenvol tijd

10 Gericht zoeken: de kennispiramide Systemen Synopses Syntheses Gecomputeriseerde beslissingsondersteuning Evidence-based tijdschriftsamenvattingen; richtlijnen Systematische reviews Studies Studieboeken Originele artikelen in tijdschriften Tekstboeken 10

tijdschriftsamenvattingen; richtlijnen Systematische reviews

11 BIJBLIJVEN

12 NHG

13 ` Projectplan vorige versie Standaard Procedure Herziening Standaard: van Start tot Concept; versie 26 februari Oriënterende search (clinical librarian) middels A. SumSearch en in PubMed met methodologische filters voor (systematische) reviews en commentaren Systematische reviews Commentaren B. Recente evidence-based internationale richtlijnen C. Clinical Evidence en Cochrane Library NB: het flow-diagram betreft de inhoudelijke stappen; de procedurele stappen zoals selecteren en uitnodigen van werkgroep worden apart beschreven NAS (alle leden) Nieuwe wetenschappelijke gezichtspunten (high-evidence literatuur ) Feed-back uit het veld Ervaren implementatieproblemen standaard Dossier (beheer: secretariaat) Commentaren na vorige versie standaard o Farmacotherapeutisch Weekblad o NTVG o GeBu o H&W Screening medische tijdschriften Terugkoppeling P&I o Problemen bij ontwikkeling producten op basis vorige standaard o Feed-back uit het veld Terugkoppeling oude werkgroep o Nieuwe high-evidence literatuur o Feed-back uit het veld Aantekeningen begeleidend staflid vorige versie Standaard Lacunes uit lacunebak Resultaten en aanbevelingen onderzoek op basis vorige versie Standaard (b.v. door WOK Recente Richtlijnen CBO, Trimbos, Orde (deelverenigingen), Fysiotherapeuten, Verloskundigen, Jeugdartsen, Bedrijfsartsen (NB: updaten dossier met richtlijnen rol van clinical librarian) Staflid Projectplan: Basale epidemiologische gegevens: - CMR/ LINH/ Transitie - Farmacotherapeutische kengetallen Kapstokitems (obligate onderdelen consultvoering [aparte search op verrichten]; aantal: 10-20); staan in oude versie Standaard in de regel als noten Nieuwe ontwikkelingen Controversen Staflid Standaarden en staflid Farmacotherapie Concept-Standaard Staflid Standaarden en werkgroep Ontwerp-Standaard Benoemen lacunes Benoemen indicatoren Vervolg: zie Notitie Van Concept tot AC (auteur: Loes Pijnenborg) Commentaar NAS Commentaar hoofd en senior Bespreking staf Redactie commentaar (staflid) Werkgroep Commentaarfase Werkgroep Autorisatiecommissie Staflid zoekbare items NAS (2 leden) Toetsen nieuwe projectplan aan: Nieuwe high-evidence literatuur Feed-back uit het veld Ervaren implementatieproblemen standaard Projectplan vorige versie Standaard Staflid Standaarden Bijgesteld projectplan Staflid Standaarden en staflid P&I (Kandidaat) indicatoren Staflid Standaarden en werkgroep (1 sessie) Bespreken projectplan Aanvulling projectplan Specifieke search (clinical librarian) zoekbare items middels PICO methode

Clinical Evidence en Cochrane Library NB: het flow-diagram betreft de inhoudelijke stappen; de procedurele stappen zoals selecteren en uitnodigen van werkgroep worden apart beschreven NAS (alle

14 Huisartsgeneeskundig Onderzoek Onderzoeksprioriteiten Univeritair Medische Centra Richtlijn NHG Evidence-synthese Wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkelingen Praktijkaanbevelingen Onderzoekslacunes Indicatoren Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Gebruik in de praktijk Externe prioritering Implementatieproblemen: * Direct ervaren belemmeringen in de praktijk * Routinemonitoring in netwerken NHG-Lacunebak Huisartsgeneeskundige prioritering

Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Gebruik in de praktijk Externe prioritering Implementatieproblemen: *

15 % Herstel van de elleboogklachten (% volledig hersteld of veel verbeterd) afwachtend beleid injecties fysiotherapie weken 52 Smidt, Lancet 2002

69 40 20 47 32 afwachtend beleid injecties

16 Succes met terughoudend beleid Hormoonsubstitutie rond de menopauze en borstkanker Coxibs en hartinfarct Diane-pil en trombose

17 Richtlijnen en implementatie a. Bij het aanvragen van laboratoriumbepalingen volgt 53% van de huisartsen de richtlijnen b. Wanneer de richtlijn een specifiek geneesmiddel (het 'eerste keuze middel') adviseert, volgt 62% van de huisartsen de richtlijn c. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen volgt gemiddeld 68% van de huisartsen de richtlijnen. Wanneer de richtlijnen een geneesmiddel ontraden, volgt 78% van de huisartsen dit advies d. Bij aanvragen van beeldvormende diagnostiek zoals röntgenfoto's en echografie werkt 75% van de huisartsen volgens de richtlijnen e. Bij het verwijzen van patiënten handelt 89% van de huisartsen volgens de richtlijnen NIVEL/WOK. Tweede Nationale Studie

Bij het voorschrijven van geneesmiddelen volgt gemiddeld 68% van de huisartsen de richtlijnen.

18 Compliantie met richtlijnen Verschillende studies over compliantie met richtlijnen 1980 (24 regionale richtlijnen, 57 HA-en) 44% 1987 (24 regionale richtlijnen, 75 HA-en) 55% 1991 (12 nationale richtlijnen, 62 HA-en) 66% 2000 (35 nationale richtlijnen, 200 HA-en) 69% 2002 (70 nationale richtlijnen, 190 HA-en) 74%

richtlijnen, 75 HA-en) 55% 1991 (12 nationale richtlijnen, 62 HA-en) 66% 2000

19 Meer dan 100 richtlijnen Dekking meer dan 70% hulpvragen

20 Scheurtjes in het schilderij

21 SSRI s Aantal voorschriften 2006: uitgaven aan merkloze antidepressiva namen toe met 15% omzet bij de specialités daalde met 22% 21 overall afname van 3%

23 Overzicht van bias in RCT s 23

24 Generaliseerbaarheid trialresultaten patienten > 65 jaar (Medicare) Welk percentage voldeed aan inclusiecriteria trials? Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) 25% Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) 18% Metroprolol CR/LX Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) 13% Am Heart J 2003;146:250 7 Prospectief cohort onderzoek met nested RCT 24

25 Trials passend? Complexe interventies Zeldzame, ernstige aandoeningen ( rug tegen de muur indicaties ) Snel veranderende innovaties (ehealth, mhealth) Proces wordt nog niet begrepen Cluster-randomised trials Stepped wedge design Kort-cyclisch onderzoek Kwalitatief onderzoek Observationeel onderzoek

27 Groep versus individu Personalised medicine

28 Observationeel onderzoek; Big data

29 Onderzoek versus implementatie Inhoud Waarom richtlijnen? Anatomie van een richtlijn Hindernissen en bedreigingen Blik op de toekomst 30% RRR; 100% toegang 50% RRR; 70% toegang 29

30 Objectief, uitwisselbaar Subjectief, contextgevoelig 30

31 Europese richtlijn Nationale multidisciplinaire richtlijn Monodisciplinaire richtlijn

32 Context behandel beslissing primaire studies reviews context bijwerkingen kosten preferenties gebruiksgemak beschikbaarheid richtlijnen 32

34 Box 1: Crisis in evidence based medicine? The evidence based quality mark has been misappropriated by vested interests The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management driven rather than patient centred Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity

35 Evidence-based medicine "Het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste wetenschappelijke bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten" 35

36 Het is wennen in het post-ebm tijdperk Prof. Pim Assendelft, huisarts Hoofd afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Generalisme is ons specialisme

38 38

Vergelijkbare documenten

Evidence zoeken @ WWW

Evidence zoeken @ WWW Dirk Ubbink Evidence Based Surgery 2011 Informatie Jaarlijks: >20.000 tijdschriften en boeken MEDLINE: >6.700 tijdschriften Jaarlijks 2 miljoen artikelen gepubliceerd 5500 publicaties