Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw

Transcriptie

1 Vrijwillige Verzekering Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw Met dit formulier vraagt u een vrijwillige verzekering aan voor de AOW en/of de Anw. U kunt een vrijwillige verzekering tot een ar na het einde van de verplichte verzekering aanvragen. De offerte die u ontvangt is vrijblijvend. 1 Soort verzekering U kunt meerdere vakjes aankruisen. Ik vraag een vrijwillige verzekering aan voor AOW-pensioen Nabestaandenuitkering Anw 2 Mijn gegevens achternaam (uw geboortenaam) voornamen (voluit) geboortedatum man vrouw burgerservicenummer 3 Mijn woonsituatie ik ben gehuwd of ben geregistreerd partner sinds Ga naar 4. ik ben ongehuwd en woon samen sinds Ga naar 4. ik woon alleen Ga naar 5. ik ben gehuwd en leef gescheiden sinds Ga naar 5. 4 Mijn partner Uw partner is degene met wie u een gezamenlijke huishouding voert. achternaam (geboortenaam) voornamen (voluit) geboortedatum man vrouw burgerservicenummer 3208NT/0717 volgende

2 Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw 2 van 7 5 Mijn adresgegevens Als u nog niet uit Nederland bent vertrokken, vult u uw huidige adres in. Bent u al uit Nederland vertrokken, vermeld dan het laatste adres in Nederland. Huidige of laatste adres in Nederland straat en huisnummer telefoonnummer Houdt u tijdens uw verblijf buiten Nederland de woning in Nederland aan, vul hier onder in Verblijft u regelmatig in de woning Kunt altijd gebruikmaken van de woning, (aantal) dagen per ar, omdat (reden) Verhuurt u de woning,tot (datum) Wat is uw woonadres buiten Nederland nog niet bekend. Geef uw adres door zodra u het weet. bekend Vul hieronder in. straat en huisnummer provincie land telefoonnummer adres postadres (als dit afwijkt van het woonadres) straat en huisnummer provincie land

3 Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw 3 van 7 6 Vertrek uit Nederland Wat is de datum van uw (verwachte) vertrek uit Nederland Wat is de reden van uw vertrek emigratie uitzending door werkgever studie wereldreis anders, namelijk Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf buiten Nederland onbepaalde tijd tijdelijk, namelijk weet ik nog niet ren, maanden Heeft u zich laten uitschrijven uit het Nederlandse bevolkingsregister, omdat ik vertrek (meerdere antwoorden mogelijk) alleen met mijn partner met mijn kinderen Wat is de datum van vertrek van uw partner Heeft uw partner ook een vrijwillige verzekering aangevraagd datum vertrek kind 1 Als dit kind 15 ar of ouder is Kinderen die op de datum van vertrek uit Nederland 17 ar of ouder zijn, kunnen zelf een vrijwillige verzekering aanvragen. Voor kinderen die op de datum van vertrek 15 of 16 ar zijn, geldt een aparte regeling. Voor kinderen die op de datum van vertrek jonger zijn dan 15 ar is een vrijwillige verzekering niet nodig. Wordt uw kind buiten Nederland 17 ar, dan kan uw kind AOW inkopen vanaf de 17e verardag tot de dag dat uw kind in Nederland komt wonen of werken. Uw kind moet dan de vrijwillige verzekering binnen 10 ar na het wonen of werken in Nederland aanvragen. Heeft u meer dan 2 kinderen voor wie u een vrijwillige verzekering wilt aanvragen, stuur dan hun gegevens op een aparte bijlage mee. Wilt u voor dit kind vrijwillige verzekering aanvragen naam geboortedatum

4 Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw 4 van 7 datum vertrek kind 2 Als dit kind 15 ar of ouder is Wilt u voor dit kind vrijwillige verzekering aanvragen naam geboortedatum 7 Wonen en werken Deze informatie is nodig om na te gaan of vrijwillige verzekering voor u mogelijk is. Heeft u in de 12 maanden voor uw vertrek uit Nederland - in Nederland gewoond, van - in Nederland gewerkt, laatste werkdag Exacte periode van uw laatste dienstverband van naam en adres van uw laatste werkgever - buiten Nederland gewerkt, van naam en adres van de werkgever - voor een volkenrechtelijke organisatie gewerkt, van naam van de organisatie 8 Werken buiten Nederland De datum waarop u met werken buiten Nederland bent begonnen kan van invloed zijn op de ingangsdatum van de vrijwillige verzekering. Werkt u nu buiten Nederland, vanaf Gaat u buiten Nederland werken, vanaf In welk land gaat u werken

5 Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw 5 van 7 9 Inkomsten Wij berekenen de premie over uw Nederlandse- en niet Nederlandse inkomsten. Voor informatie over de inkomstenbestanddelen en aftrekposten, zie de informatie over inkomsten. Vul de gegevens zo volledig mogelijk in. U kunt meerdere hokjes aankruisen. Heeft u inkomsten Ga naar vraag 10. Vul de rest van vraag 9 in. Heeft u een pensioen of uitkering uit Nederland van bruto per maand soort uitkering arbeidsongeschiktheid (WAO/WIA) ouderdomspensioen (AOW) nabestaandenuitkering (Anw) naam uitkeringsinstantie uitkerings- of registratienummer anders, namelijk Heeft u een pensioen of uitkering uit een ander land dan Nederland, namelijk bruto per maand Ingangsdatum pensioen of uitkering Heeft u bruto inkomsten uit arbeid in loondienst, namelijk bruto per maand Heeft u inkomsten uit een eigen bedrijf of zelfstandig beroep Heeft u andere inkomsten, namelijk Wat is uw totale geschatte bruto inkomen vanaf de datum van vertrek uit Nederland tot het einde van dat ar valuta bedrag

6 Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw 6 van 7 10 Machtiging U kunt iemand anders machtigen om uw zaken te regelen met de SVB. Als u iemand machtigt, sturen wij alle post naar de gemachtigde. naam gemachtigde persoon of bedrijf straatnaam en huisnummer telefoonnummer plaats datum handtekening gemachtigde 11 Meesturen Vermeld op alle bijlagen die u meestuurt uw naam en burgerservicenummer. Ik stuur de volgende bijlagen mee 12 Ondertekening datum Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. handtekening Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar de SVB, Postbus 18607, 3501 CR Utrecht.

7 Informatie over inkomsten Wij berekenen de premie voor de vrijwillige verzekering over uw totale inkomen, vanaf de datum van vertrek uit Nederland tot het einde van dat ar. Zowel uw Nederlandse inkomsten als uw inkomsten buiten Nederland tellen mee voor de berekening. Geef uw inkomsten dus zo nauwkeurig mogelijk op. Inkomen is: 1. Winst uit een eigen bedrijf. 2. Loon of salaris inclusief vakantie-uitkering, dertiende maand, kindertoelage en vergoedingen e.d. 3. Bijdrage van de werkgever in de ziektekostenverzekering. 4. Inkomsten uit andere werkzaamheden. Bijvoorbeeld lesgeven, examineren, het schrijven van boeken/artikelen, het ontvangen van giften in verband met ontwikkelingswerk. 5. Bruto pensioenen en uitkeringen. 6. Lijfrenten, ontvangen alimentatie voor uzelf. 7. Het eigenwoningforfait. Dit is een vast bedrag dat afhangt van de waarde van uw eigen woning. 8. Stipendium. 9. Gratis kost en inwoning (volgens de waarde in het land waar u woont of verblijft). 10. Gratis ter beschikking gestelde woning (huurwaarde in het economisch verkeer). Van het inkomen mag u aftrekken: 11. De hypotheekrente die u voor uw woning betaalt. 12. Premies voor lijfrenten. 13. Premies voor de werknemersverzekeringen (werkeloosheid, ziekte, langdurige arbeidsongeschiktheid). 14. Pensioenpremies. 15. Premies voor periodieke uikeringen bij ziekte, arbeidsongeschiktheid of ongeval. 16. Betaalde alimentatie voor uw ex-huwelijkspartner. 17. Giften. 18. Niet vergoede ziektekosten voor uzelf, uw partner en uw kinderen jonger dan 27 ar. Niet alle aftrekposten komen geheel voor aftrek in aanmerking. Hiervoor gelden dezelfde regels als bij uw Nederlandse belastingaangfite.