TOELATINGSAANVRAAG TOT ABEX In te vullen in drukletters in zwarte inkt.

Transcriptie

1 TOELATINGSAANVRAAG TOT ABEX In te vullen in drukletters in zwarte inkt. Ik ondergetekende, [NAAM VOORNAAM] verklaar kennis genomen te hebben van de statuten van de Associatie van Belgische Experten en vraag om toegelaten te worden tot de associatie. Ik geef haar hierbij toelating deze gegevens te publiceren op de internetsite en in het jaarboek van ABEX alsook in de jaarboeken en op de sites van de associaties en federaties waarvan ABEX lid is. A. PERSOONLIJKE GEGEVENS 1. Naam: 2. Voornamen: 3. Geboorteplaats: 4. Datum: / / 5. Nationaliteit: 6. Adres: 7. Postcode: 8. Stad / Gemeente: 9. Land: 10. Telefoon privé: 11. Fax privé: 12. GSM: Moedertaal: 15. Eretitel(s): Gelieve in bijlage toe te voegen: curriculum vitae, twee fotocopies van de identiteitskaart (recto verso), getuigschrift van goed zedelijk gedrag, twee recente foto s in paspoortformaat, Versie: 2005 Toelatingsaanvraag voor de Associatie van Belgische Experten pagina 1/7

2 B. PROFESSIONELE GEGEVENS 1. Beroep(en): 2. Naam van het bedrijf / organisatie (indien van toepassing): 3. Adres: 4. Postcode: 5. Stad / Gemeente: 6. Land: 7. Telefoon: 8. Fax: 9. GSM: Internetsite: Diploma's, wettelijke graden, wetenschappelijke graden, technische graden, vormingsattesten, stageattesten, (officiële naam zoals vermeld op het diploma of getuigschrift): Onderwijsinstelling Behaald diploma of getuigschrift Jaar van uitreiking Gelieve een kopie bij te voegen van elk bovenvermeld document. Versie: 2005 Toelatingsaanvraag voor de Associatie van Belgische Experten pagina 2/7

3 13. Duid de vakjes aan overeenkomstig uw talenkennis (talen waarin u wenst aanvaard te worden door ABEX): Mondeling Schriftelijk Talenkennis basis vloeiend grondig basis vloeiend grondig Nederlands Frans Duits Engels C. VRAGENLIJST 1. Duid de specialisaties aan die u persoonlijk beoefent, evenals het kader van uw activiteiten met vermelding van het jaar sinds wanneer u daarin actief bent. Specialisatie (volgens de nomenclatuur van ABEX, of met verduidelijking indien niet opgenomen in de nomenclatuur van ABEX). Voorbeeld: K Technische raadgeving Andere : Versie: 2005 Toelatingsaanvraag voor de Associatie van Belgische Experten pagina 3/7

4 2. Vermeld de beroepsorganisaties waarvan u lid bent : Naam Adres 3. Geef aan of u een leidinggevende functie bekleedt bij één of meerdere van die beroepsorganisaties : Naam Functie 4. Vermeld de naam en het adres van de ABEX-leden die het peterschap van uw kandidatuur aanvaard hebben : Gelieve de documenten van peterschap bij te voegen. Naam Adres 5. Duid aan of u een beroepsactiviteit uitoefent bij één of meerdere privéondernemingen, publieke of semi-publieke instantie, met vermelding van uw functie: Naam en adres Functie Versie: 2005 Toelatingsaanvraag voor de Associatie van Belgische Experten pagina 4/7

5 6. Vermeld of u uw activiteiten uitoefent in één van volgende gevallen als zelfstandige of in het kader van een onderneming of instelling, met aanduiding van uw statuut : Als zelfstandige als natuurlijke persoon : Technisch raadgever Andere In het kader van een onderneming / instelling (vermeld de naam) : Functie Kader van activiteiten Activiteit Naam van de onderneming / instelling Werkende vennoot Bestuurder / zaakvoerder Onafhankelijke externe medewerker Bezoldigde leidinggevende functie Werknemer / ambtenaar Technisch raadgever Andere Gelieve een kopie bij te voegen van de (recente) volledige, gecoördineerde statuten van de onderneming. Versie: 2005 Toelatingsaanvraag voor de Associatie van Belgische Experten pagina 5/7

6 7. Vermeld waarom u vraagt toegelaten te worden tot ABEX : 8. Vermeld de specialisaties waarvoor u bij ABEX wil aanvaard te worden : 9. Preciseer de activiteiten waarvoor u wenst aanvaard te worden : Technisch raadgever Andere 10. Geef hierna het adres dat u wenst gebruikt te zien in alle correspondentie met ABEX en dat zal verschijnen in het jaarboek en de internetsite van ABEX : 1. Adres: 2. Postcode: 3. Stad / Gemeente: 4. Land: 5. Telefoon: 6. Fax: 7. GSM: 8. Versie: 2005 Toelatingsaanvraag voor de Associatie van Belgische Experten pagina 6/7

7 Ik wil bij ABEX erkend worden in de hoedanigheid van : Effectief lid OF Stagiairelid (schrap de overbodige vermelding) i Overzicht van de documenten die gevoegd moeten worden bij deze toelatingsaanvraag : Curriculum vitae. Twee fotocopies van de identiteitskaart (recto verso). Recent getuigschrift van goed zedelijk gedrag. twee recente foto s in paspoortformaat. Kopie van de behaalde diploma's en getuigschriften. Kopie van de volledige gecoördineerde statuten van de onderneming waarin u werkzaam bent. Documenten van peterschap. Keywords verschijnen in het jaarboek en de internetsite van ABEX : Datum : Handtekening: (voorafgegaan door «voor waar en oprecht verklaard») Aantal bijlagen: Informatie betreffende de bescherming van de privacy : ABEX houdt zich aan de van kracht zijnde wetgeving in verband met de bescherming van de privacy. Elke betrokken persoon heeft toegang tot ons bestand, kan ervan kennis nemen en kan er wijzigingen in laten aanbrengen. Versie: 2005 Toelatingsaanvraag voor de Associatie van Belgische Experten pagina 7/7