Module Analyseren en Modelleren van Zorginhoudelijke Informatie met UML en het HL7 RIM.

Transcriptie

1 Module Analyseren en Modelleren van Zorginhoudelijke Informatie met UML en het HL7 RIM. Ontwikkeld door Acquest onderzoek, ontwikkeling en ondersteuning William Goossen & Sylvia Wezel In opdracht van Nictiz Versie 1.0 Datum 15 januari 2003.

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave 2 1. Verantwoording 3 2. Doelstellingen 4 3. Cursusopbouw 6 4. Beschrijving van de cursusdag zorginhoudelijke informatie 7 5. Studieteksten Informatieanalyse van zorginhoudelijke informatie Inleiding Het formaliseren van domeinkennis in de zorg Zorgketens en zorgpaden: processen als basis Interactiediagrammen Modelleren van zorggegevens De informatieanalyse en modelleeraanpak voor Nictiz perinatologie Inleiding Conceptueel niveau Domein Message Information Model Perinatologie Inleiding Het lezen van de Domein Message Information Models Het D-MIM als zorgepisode Een gedetailleerde tekstuele beschrijving Verificatie door zorgverleners Inleiding Verificatie van het conceptuele materiaal Verificatie van het D-MIM Toetsing van deze cursusdag Studieopdrachten, oefeningen, casus 52 Literatuur 54

3 1. Verantwoording Zorgverleners ervaren soms communicatieproblemen. Vooral bij de overdracht van verantwoordelijkheden wordt nogal eens onvolledige of slecht bruikbare informatie met patiënten meegegeven. Voorbeelden zijn de slecht leesbare handschriften op aanvragen en overdrachten, geen totaalinzicht in alle medicatiegebruik van patiënten enzovoort. Om de communicatie tussen zorgverleners te verbeteren kan informatie en communicatietechnologie worden ingezet, bijvoorbeeld voor elektronische berichtenuitwisseling. Hiervoor is een ontwikkelproject gestart op basis van de internationale standaard Health Level Seven (HL7) van het Nationaal ICT Instituut in de Zorg ( Het project modelleren in de perinatologie met HL7 versie 3 beoogt de communicatie tussen zorgverleners te verbeteren door de elektronische uitwisseling van berichten. In het project wordt de communicatie en gegevensuitwisseling van de betrokken zorgverleners inzichtelijk gemaakt en in informatiemodellen omgezet. Het is van belang dat dit type modellen in meer domeinen in de zorg wordt ontwikkeld en getoetst om te komen tot een landelijk referentie informatie model voor de zorg. De informatiemodellen worden gebaseerd op internationale berichtenstandaarden. De motivatie hiervoor is een eenduidige en consistente manier van berichtenuitwisseling. Er is gekozen voor de internationaal veel gebruikte berichtenstandaard van Health Level Seven - HL7 ( Hoewel er ook internationale standaarden van CEN, ISO en OpenEHR beschikbaar zijn, is die van HL7 het meest in gebruik en verst gevorderd voor dagelijkse toepassing. Zo maken nagenoeg alle Nederlandse ziekenhuizen gebruik van HL7 versie 2. Dit geldt ook voor onder andere de Angelsaksische en Duitstalige landen. Bovendien worden de ontwikkelingen van HL7 steeds meer geharmoniseerd met CEN en ISO. HL7 V3 is daarom de strategische ontwikkelrichting waarvoor Nictiz heeft gekozen. Het blijkt dat de kennis van dit type informatie analyse en modelleren in Nederland beperkt is. Om die reden is er zowel voor Nictiz, als voor stichting HL7 Nederland, voor het hoger onderwijs en voor Acquest een belang om de opgedane kennis en ervaringen uit te wisselen. Nictiz heeft daarom opdracht gegeven onderwijsmateriaal te ontwikkelen en aan te bieden. Dit materiaal kan ook later worden ingezet voor andere doelgroepen om daarmee de kennisuitwisseling te bevorderen.

4 2. Doelstellingen Het doel van deze cursusdag is dat de deelnemers kennis opdoen over en basisvaardigheden verwerven voor het traject van verkrijgen van tekstuele zorginformatie via de analysebewerkingen in tabellen en het omzetten in conceptuele modellen. Deze cursusdag stopt echter bij het deel waarin de Domein Message Informatie Modellen worden gemaakt, hetgeen in een cursus van de stichting HL7 Nederland kan worden verworven. Van de cursist wordt echter op deze dag wel verwacht dat zij/hij bekend raakt met de manier waarop deze D-MIM modellen worden omgezet in implementeerbare XML berichten voor de elektronische uitwisseling van zorginhoudelijke berichten. Op termijn komt hierbij ook het vertalen van zorginformatie in modellen voor de implementatie in EPDs. Verder komt op deze cursusdag aan de orde op welke wijze verificatie door de zorgverleners van deze modellen kan plaatsvinden en wat daarvan het belang is. De cursusdag gaat er van uit dat de deelnemers al enigermate bekend zijn met de materie van standaarden, zorginformatie en modelleren. Hierna wordt concreet beschreven wat als beginkennis wordt verwacht. Dit is niet bedoeld om deelname uit te sluiten, maar de mogelijkheid te bieden het bestaande kennisniveau zo op het niveau te krijgen dat optimaal van deze cursusdag gebruik gemaakt kan worden. Beginsituatie Tijdens een voorafgaande introductie is de deelnemer bekend geraakt met de volgende materie: 1. De deelnemer kan het doel en de werkwijze van Nictiz rondom het ontwikkelen van het referentie informatie model voor zorginhoudelijke informatie toelichten. Het masterplan onderdeel infostructuur maakt hiervan deel uit. Daarbij is kennis verworven over elektronische berichtenuitwisseling en over elektronische patiëntendossiers. 2. De deelnemer kan toelichten hoe de internationale standaardisatie rondom informatiemodellen verloopt. In ieder geval is er kennis van de NEN normcommissie medische informatica die vanuit Nederland de ontwikkelingen spiegelt van CEN en ISO. Daarnaast kan de bijzondere positie van HL7 als de facto standaard worden toegelicht. 3. De deelnemer kan beschrijven hoe het HL7 RIM op hoofdlijnen is opgebouwd en hoe binnen HL7 via werkgroepen en commissies en ballots de ontwikkeling verloopt. Doelstellingen voor deze cursusdag Concreet wordt er na afloop van deze cursusdag van 21 januari 2003 het volgende van de cursisten verwacht: 1. De deelnemer kan beschrijven hoe informatie over zorgprocessen, communicatie en gegevens kan worden verkregen en waarmee rekening moet worden gehouden om draagvlak te krijgen bij de (in de regel hoog opgeleide) zorgprofessionals. 2. De deelnemer kan het doel, de principes van Object Oriëntatie toelichten aan de hand van de Unified Modelling Language. 3. De cursist is in staat de belangrijkste diagramtechnieken van UML toe te lichten naar doel en werkwijze en kan eenvoudige voorbeelden construeren. 4. De cursist is in staat zorginhoudelijke informatie te verwerven en eenvoudige analyses en uitwerkingen te maken conform het stappenmodel conceptueel niveau van Nictiz perinatologie.

5 5. De deelnemer kan het belang verwoorden van verificatie van de zorginhoudelijke materialen en modellen door de zorgverleners en een adequate aanpak kiezen voor het verificatieproces. 6. De deelnemer kan de D-MIM figuren lezen en interpreteren en bijdragen aan de inhoudelijke kwaliteit ervan. 7. De deelnemer kan een concreet elektronisch bericht eliciteren bij zorgverleners en beschrijven als use case om een berichtenmodel op te baseren. In een latere cursusdag, verzorgd door de stichting HL7 Nederland komen onder andere de volgende items aan de orde: 8. De deelnemer is in staat eenvoudige D-MIM figuren op te stellen conform de HL7 specificaties. 9. De deelnemer is in staat via de stappen R-MIM en HMD te komen tot een XML berichtenspecificatie voor het bericht. 10. De deelnemer kan aangeven wat er nodig is om een berichtenspecificatie te implementeren en valideren in de praktijk.

6 3. Cursusopbouw De cursus in januari 2003 bestaat uit meerdere onderdelen. Dit betreft een cursusdag inleiding HL7 en voorbereiding op een HL7 congres, in dit geval in San Antonio. Deze introductie is verzorgd door Stichting HL7 Nederland. Een tweede deel bestond uit feitelijke deelname aan het HL7 congres in San Antonio. De in deze module beschreven cursusdag sluit aan op deze beide bijeenkomsten die geschikt zijn om de gewenste beginsituatie te bereiken. Deze cursusdag van 21 januari 2003 gaat over het conceptuele aspect van zorgpaden, informatieanalyse en modelleren en de verificatie van de modellen door zorgverleners. Dit derde onderdeel van deze cursus wordt verzorgd door Acquest, en is gebaseerd op ervaringen in de Nictiz projecten perinatologie en integrale kwaliteitszorg diabetes, op het modelleerwerk decubitus risico van Acquest, en het EPD project van het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht, afdeling cardiologie. In het volgende hoofdstuk wordt het programma van deze dag die plaatsvindt op 21 januari beschreven. Na deze dag waarin voornamelijk de zorginhoudelijke informatie centraal staat volgt deelname aan de cursusdag over het maken van D-MIM, HMD en XML berichten op 23 januari Deze dag wordt verzorgd door Stichting HL7 Nederland.

7 4. Beschrijving van de cursusdag zorginhoudelijke informatie Programma cursus Nictiz modelleren onderdeel conceptuele domein informatie en modellen Datum: 21 januari 2003 Tijd: 9.00 uur tot uur Door: William Goossen, Sylvia Wezel Programma uur Inleiding William Thema informatieanalyse van zorginhoudelijke informatie Vocabulaires Evidence Based Practice Templates en clinical documents uur Pauze uur UML en bijbehorende diagrammen Sylvia uitleg en voorbeelden uur Nictiz stappenplan en producten Sylvia Voorbeelden Zorgpaden, tabellen en conceptueel model uur Lunch uur Vertaling conceptueel model naar het Domein Message Information Model en beoordeling door zorgverleners William uur Pauze uur Oefenen met casuïstiek door de deelnemers Hier kan naar keuze worden gewerkt met een thema uit een specifiek domein, of b.v. een onderdeel uit medicatie Sylvia en William uur Samenvatting Sylvia Afsluiting en Evaluatie

8 5. Studieteksten 5.1. Informatieanalyse van zorginhoudelijke informatie Inleiding In dit eerste onderdeel van de module wordt aandacht geschonken aan hoe gezondheidszorginformatie wordt verkregen, opgebouwd en verwerkt zodat het kan dienen als basis voor informatiemodellen die gebruikt kunnen worden voor elektronische berichtenuitwisseling en elektronisch patiënten dossiers (EPD). De basis voor het modelleren van zorggegevens wordt gevormd door de communicatie tussen zorgverleners en de noodzakelijke gegevens die zorgverleners nodig hebben. Deze behoefte wordt bepaald aan de hand van het doel van de communicatie, van de informatie en gebaseerd op de ervaring van de zorgverleners in het verwerken van de informatie. In toenemende mate wordt aandacht geschonken aan het stellen van eisen aan de informatieverwerking van zorgverleners. Een belangrijke eis is om eenduidig taalgebruik te hanteren bij de documentatie en overdracht van patiëntenzorg. Dit eenduidig taalgebruik wordt meer en meer door verschillende disciplines ondersteund en multidisciplinaire zorg staat daarbij voorop. Een andere eis is de wens om Evidence Based Practice (EBP) toe te passen. Dit betekent dat er gebruikt gemaakt wordt van wetenschappelijke kennis en van ervaring in de besluitvorming in de zorgpraktijk om daarmee voor de patiënt goede resultaten te bereiken en de mogelijkheid te bieden de effecten van de zorg systematisch vast te stellen. Dit betekent voor de zorgverlener dat hij/zij (waar beschikbaar en mogelijk): bij het diagnosticeren gebruikt maakt van hulpmiddelen (b.v. score-instrumenten) die leiden tot een correcte diagnose; interventies kiest en uitvoert waarvan de werkzaamheid is aangetoond en waar de patiënt achter staat; de resultaten nauwkeurig documenteert; bijdraagt aan klinisch onderzoek waarin deze resultaten systematisch worden geanalyseerd. Een derde eis die steeds belangrijker wordt is het analyseren van zorgprocessen en zorgketens, waardoor het accent komt te liggen op de juiste informatie op de juiste plaats in de juiste vorm bij de juiste zorgverlener om de juiste beslissing voor de zorg voor de patiënten te nemen. Workflow en klinische paden zijn instrumenten om dergelijke processen te optimaliseren en duidelijk te krijgen welke gegevens belangrijk zijn in welke stap in het zorgproces. De gezondheidszorg informatica kan ook een belangrijke ondersteuning bieden bij de verspreiding van evidence, het helpen bij het verzamelen van patiëntgegevens voor zorgverlening en het meten van outcomes en het analyseren van werkprocessen. Ook het hanteren van vocabulaires in informatiesystemen, zoals door terminologieservers, past in dit kennisgebied. Deze eisen komen samen in de gegevens die worden vastgelegd en uitgewisseld binnen de zorg. De eisen vormen als het ware de kapstok voor de zorginhoudelijke informatie en daarbij horende informatiemodellen waaruit berichten en EPD ontwikkelingen kunnen worden afgeleid.

9 Het belang van een goede informatieanalyse en modellering Voor een goede ondersteuning van informatiesystemen in de zorg is het noodzakelijk om het zorgproces juist in kaart te brengen. Dit kan op verschillende manieren, waarbij in het perinatologie project is gebleken dat het een goede start is te beginnen bij het verhaal van de zorgverleners zelf: welke patiënten komt men tegen, wat heeft men nodig als informatie en welke communicatie vindt er plaats. Daarnaast kan van specifieke informatie uit het domein van de zorg gebruik gemaakt worden, zoals landelijke registraties, classificaties en terminologieën, richtlijnen en bestaande dossiers. Deze specifieke zorginformatie zal verderop nader worden toegelicht. Belangrijk is dat bij de informatieanalyse een zo volledig mogelijk beeld wordt beschreven van de communicatie tussen zorgverleners, de door hen gebruikte documenten en de informatie die daarbinnen wordt gebruikt. Ook de werkprocessen (wie doet wat wanneer en waarom en wie is waar verantwoordelijk voor?) spelen hierbij een rol omdat die iets zeggen over het moment en de plaats waarop informatie in welk formaat of vorm voor wie en met welk doel beschikbaar moet zijn. Na de analyse van een zorgdomein vindt de modellering plaats. Gezien de keuze van Nictiz om dit in de vorm van HL7 RIM en de daarvan afgeleide informatiemodellen te doen zullen de aanpak en de resultaten daarvan ook hier aan de orde komen. Om na de informatieanalyse het zorgproces te modelleren worden een aantal tools gebruikt. Een aantal ervan worden hier besproken. UML Het omzetten van een gedeelte van het zorgproces in een model kan via UML plaatsvinden. UML (Unified Modeling Language) is een objectgeoriënteerde modelleertaal, met een voornamelijk grafische notatiewijze. Het is in 1997 door de Object Management Group aan een standaardisatieprocedure ontworpen en is de standaard geworden voor objectgeoriënteerde analyse en ontwerp. In de gezondheidszorg werken verschillende internationale standaardisatie organisaties zoals HL7, CEN, OpenEHR en ISO met UML om gezondheidszorg informatie modellen te beschrijven. Het HL7 Referentie Informatie Model is een speciale vorm van UML modellen waar gezondheidszorg specifieke toevoegingen op zijn gemaakt. Het HL7 RIM wordt voor de harmonisatieactiviteiten van diverse internationale standaardisatie organisaties als uitgangspunt gebruikt. UML is hiervoor de gebruikte standaard notatiemethode. Business modeling Informatiesystemen worden steeds meer beschouwd als een geïntegreerd onderdeel van de bedrijfsvoering. Het ontwikkelen van goede informatiesystemen vereist daarom een grondig inzicht in de bedrijfsprocessen waar ze deel vanuit maken: dus van de zorg. Het doel van business modeling is niet altijd het ontwerpen van softwaresystemen, het kan ook heel goed gebruikt worden om inzicht te verschaffen in een bestaande bedrijfsvoering, tevens kan het toegepast worden om de bedrijfsvoering aan te passen of te herontwerpen, zonder dat daar een nieuw informatiesysteem voor ontworpen moet worden. Dit staat ook wel bekend als business process redesign. Het valt buiten deze cursus en buiten de opdracht van Nictiz om de zorg te veranderen, maar het is wel van belang te beseffen dat hier uiteraard raakvlakken liggen. Bij het gebruik van UML binnen business modeling wordt geredeneerd vanuit de parallellen tussen een softwaresysteem en een organisatie (business systeem). In deze benadering worden verschillende grafische weergaven gebruikt om de zorgprocessen af te beelden. Die worden hier achtereenvolgens benoemt vanuit de volgende perspectieven:

10 Extern functioneel perspectief Use case diagram, met afzonderlijke use cases wordt het doel van de relatie tussen een actor en het business systeem aangegeven. Extern interactie perspectief Sequence diagram, hierin worden de interacties tussen actor en business systeem expliciet en in de gewenste volgorde weergegeven. Intern proces perspectief (geen spelers en resources) Activity diagram, dit zegt iets over de tijdsvolgordelijkheid van activiteiten en niet wie of wat daar een rol in speelt. N.B. dit is niet hetzelfde als een dataflowdiagram! Interne interactie perspectief (meerdere spelers en resources) Sequence diagram, hier kunnen ook onderlinge interacties tussen spelers die geen rechtsreeks contact hebben met een business actor inzichtelijk worden gemaakt. Intern structuur perspectief Class diagram, object diagram. Het weergeven van bedrijfsentiteiten en medewerkers, en van belangrijke (clusters van) gegevens. Er kan gebruikt gemaakt worden van structurele rollen. Intern resource (één) perspectief State diagram, per state kan het geassocieerde gedrag expliciet worden weergegeven. Het feit dat één en dezelfde modelleertaal gebruikt kan worden voor zowel business modeling als systeemanalyse- en ontwerp biedt veel voordelen in communicatie en bruikbaarheid van modellen (van der Zee, 2000). Voor het tekenen van de genoemde diagrammen kan van speciale UML software gebruik worden gemaakt, zoals Rational Rose, UML Studio, en Poseidon, of van generieke tekenprogramma s, zoals microsoft Visio. Deze diagrammen worden verderop nader toegelicht en waar mogelijk van voorbeelden uit de zorg voorzien Het formaliseren van domeinkennis in de zorg Met formaliseren van domeinkennis wordt bedoeld dat er een vaste afgesproken structuur wordt gegeven aan kennis van een redelijk afgebakend onderwerp op gebied in de (gezondheids)zorg. Hiervan bestaan vele varianten en deze zijn nagenoeg altijd afhankelijk van het doel waarvoor iets wordt gebruikt. Toch zijn er ook een aantal vaste structuren die regelmatig terugkomen en die vaak ook voor meerdere doelen geschikt lijken. Een aantal daarvan worden hier besproken als aanloop naar de informatieanalyse. Dit omdat is gebleken dat zorgverleners er veel gebruik van maken en vaak naar verwijzen. Bijvoorbeeld bij het perinatologie project bleek dat rondom het onderwerp medische indicaties voor verwijzing van verloskundige naar gynaecoloog nagenoeg alle zorgverleners vertelden gebruik te maken van de landelijke lijst met medische indicaties. Als voorbeelden van geformaliseerde domeinkennis komen achtereenvolgens aan de orde: classificatiesystemen en terminologieën, evidence based practice en richtlijnen, templates en clinical documents. Classificatiesystemen Het doel van verzamelen en vastleggen van gegevens voor de zorg is de continuïteit van zorg te waarborgen en de onderlinge communicatie tussen hulpverleners over de patiënt te

11 vergemakkelijken. In de informatiekunde wordt onder andere gebruik gemaakt van syntaxregels, deze geven aan om welke soort van gegevens het gaat. Bijvoorbeeld de getallen: kunnen staan voor een buitenlands banknummer, maar door syntaxregels toe te passen kan er ook een andere betekenis aan worden ontleend voor de zorg: Bijvoorbeeld tijdstip: uur, waarde van de temperatuur 37 o C, ademhaling 24 per minuut, bloeddruk 120/80 mm Hg en pols 72 slagen per minuut. Somatische waarden en getallen zijn makkelijk uit te drukken, bij psychosociale aspecten ligt dit moeilijker. Het is belangrijk om te streven naar consensus onder alle zorgverleners over bruikbare omschrijvingen: een eenduidig begrippenkader. Het doel van een eenduidig begrippenkader in gezondheidszorg- informatiesystemen is de interpretatie van gegevens te vergemakkelijken en ervoor te zorgen dat ieder er dezelfde betekenis aan toekent. Dit is het semantisch aspect van de informatie: wat is de juiste betekenis van de gebruikte symbolen, termen en definities. In het informatie systeem kan van codes gebruik gemaakt worden die zijn afgesproken voor bepaalde betekenissen. B.v. voor ADL kan een schaal worden gebruikt waarin via een score wordt aangegeven of een patiënt zelfstandig of afhankelijk is. Doordat ieder de score kent weet men wat die betekent. Maar het informatiesysteem werkt misschien wel met code 58 voor normale ADL, code 159 voor enigermate beperkte ADL en code 254 voor volledig afhankelijk bij ADL. In de perinatologie is de Apgar score een veelgebruikte schaal. Die is in 1958 uitgedacht door Virginia Apgar, een kinderarts, en geeft de kansen van de baby aan of bij een lage score de mate van risico op problemen. De betekenis hiervan is internationaal eenduidig en de score wordt door nagenoeg alle zorgverleners gebruikt. In de LOINC classificatie voor observaties heeft de Apgar score na 1 minuut, na 5 minuten en na 10 minuten een andere code. In de gezondheidszorg wordt door verschillende disciplines gebruikt gemaakt van een of meer classificatiesystemen en terminologieën. Een classificatie of terminologie is een manier om termen en hun definities systematisch te ordenen en waarmee gemeenschappelijke begrippen van objecten uit de werkelijkheid worden aangeduid. Het is geen ordening van de werkelijkheid zelf, maar een ordening van termen die begrippen aanduiden die overeenkomen met de werkelijkheid. Een classificatie of terminologie gaat over de eenduidigheid van de semantiek ofwel de betekenis van de begrippen. Hierbij past enig inzicht te geven in de zogenaamde semiotische driehoek: een object in de werkelijkheid kan bij diverse mensen leiden tot hetzelfde of nagenoeg hetzelfde concept of begrip: een mentale voorstelling van hetgeen wordt waargenomen. Maar het is goed mogelijk dat verschillende termen en definities worden gebruikt om iets onder woorden te brengen. Hier blijken al communicatieverschillen te bestaan in directe interacties, laat staan als deze via elektronische middelen met hun beperkingen op semantisch gebied worden ondersteund. Afspraken zijn daarom van groot belang, maar kunnen noodzakelijkerwijs alleen worden gemaakt over de termen en definities waarmee de begrippen worden aangeduid. Voorbeelden van veel gebruikte classificaties en terminologieën zijn: ICD, International Classification of Diseases, is een classificatie van ziekten (te definiëren als een stelsel van categorieën waaraan volgens vastgestelde criteria ziekte-entiteiten worden toegewezen). De nieuwste versie, de ICD-10, heet de Internationale Statische Classificatie van ziekten en met de gezondheid verband houdende problemen, waarmee wordt aangegeven dat deze versie zich uitstrekt tot voorbij het terrein van ziekten en letsels. In de herziene classificatie zijn aandoeningen gegroepeerd op een wijze die de

12 meest geschikte werd geacht voor algemene epidemiologische doeleinden en evaluatie van gezondheidszorg (inleiding Nederlandse versie van Deel 1 van de ICD-10). de ICF, Internationale Classificatie van het Menselijk functioneren van de WHO ordent op systematische wijze aspecten van de functionele gezondheidstoestand die verband houden met gezondheidsproblemen die het gevolg zijn van een ziekte, een aandoening, letsel of trauma. De classificatie bevat de termen die nodig zijn voor het beschrijven van drie verschillende dimensies van de functionele gezondheidstoestand: de dimensie van het menselijke organisme (met inbegrip van mentale functies), de dimensie van het menselijk handelen en de dimensie van deelname aan het maatschappelijk leven. DSM 4, Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, een classificatiesysteem wat gebruikt wordt in de psychiatrie. Daarnaast zijn er vele op specifieke beroepsgroepen afgestemde classificaties zoals de ICPC voor huisartsen en de ICNP voor verpleegkundigen. Inmiddels is een werkgroep van de stichting HL7 Nederland van start gegaan die de afbeelding van in Nederland veel gebruikte classificaties en terminologieën in het RIM nader onderzoekt en beschrijft. Evidence based practice Evidenced Based Practice (EBP) probeert de beschikbare vakkennis te waarderen en optimaal te benutten en te evalueren om te kijken of dit inderdaad leidt tot betere resultaten voor de patiënt. EBP noodzaakt alle disciplines om bij een bepaalde problematiek die verrichtingen toe te passen die worden ondersteund door kritisch geëvalueerde evidence of kennis, met als doel de zorg te verbeteren. En die zorg efficiënter en effectiever te maken. Een bruikbare omschrijving van Evidence Based Practice is: Gebruiken van wetenschappelijke kennis en ervaringsdeskundigheid in de besluitvorming in de gezondheidszorgpraktijk om voor de patiënt goede resultaten te bereiken en de effecten van deze zorg systematisch vast te stellen. EBP omvat de volgende onderdelen of fasen: Fase 1: analyseren van evidence uit wetenschappelijk bronmateriaal De best beschikbare evidence wordt ontleend aan o.a. de epidemiologie, statistiek, pathologie, fysiologie en persoonlijke ervaring van de hulpverlener. Het karakter, de kwaliteit en de bron van de evidence is afhankelijk van de specifieke klinische vraag. Fase 2: ontwikkelen richtlijnen waar eenduidige terminologie voor wordt gebruikt. Daarbij wordt de richtlijn bij voorkeur ook door patiënten getoetst. Fase 3: in de praktijk gebruiken van deze richtlijnen via het aanbieden van protocollen, standaarden of andere wijze van ordening van kennis. Klinische en andere beslissingen in de zorg worden gebaseerd op deze evidence, dan wel de richtlijnen. De zorg wordt verleend en gedocumenteerd op basis van de evidence en richtlijnen. Fase 4: het meten van patient outcome, waarvan ook weer eenduidige termen nodig zijn om de gegevens van de patiënt vast te leggen. Er vindt een continue evaluatie plaats van de resultaten. In de praktijk van vele projecten zullen niet al deze fasen aan de orde komen. Met name het weer verzamelen van gegevens om resultaten vast te stellen staat zeker in Nederland nog in de kinderschoenen. Zie als voorbeeld het figuur 1 (Goossen 1999) waarin de samenhang tussen deze fasen wordt geïllustreerd.

13 Evidence Outcome Review Zorg Ontwikkeling Richtlijn Gebruik in praktijk Patiënten voorkeuren Figuur 1. Diverse fasen in evidence based practice. Richtlijnen Een richtlijn geeft zorgverleners een ondersteuning bij beslissingen en handelen. Een richtlijn dient nimmer slaafs te worden opgevolgd, maar er kan wel van een zorgverlener worden verwacht dat wordt gemotiveerd waarom er van een richtlijn wordt afgeweken: welke individuele karakteristieken, of speciale wensen van de patiënt, maken afwijken van de richtlijn noodzakelijk of gewenst, kan een essentieel onderdeel zijn van de zorgdocumentatie. Een bruikbare indeling van de kwaliteit van richtlijnen is afkomstig van Vissers (1996): Op consensus gebaseerde richtlijnen of protocollen: expertise als bron Op evidence gebaseerde richtlijnen, waarin kwalitatief goed wetenschappelijk onderzoek de basis vormt. Op outcomes gebaseerde richtlijnen waarin de feitelijk behaalde resultaten bij patiënten in concrete praktijksituaties het uitgangspunt vormen. Op patiënt preferenties gebaseerde richtlijnen waarin de patiënten zelf hun voorkeuren aangeven. Het is goed mogelijk verschillende typen benadering te combineren voor een bepaalde richtlijn. Voor Nederland worden veel breed toepasbare richtlijnen ontwikkeld en beheerd door het CBO, het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg ( maar ook door de specifieke beroepsgroepen, zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Nederlands Paramedisch instituut (NPi) en wetenschappelijke verenigingen, gegroepeerd naar specialisme. Voor de informatieanalyse is het belangrijk bij de professionals na te vragen van welke van zulke bronnen en richtlijnen zij gebruik maken, of zouden willen maken. Hierbij komt het vraagstuk van verandering en innovatie onherroepelijk aan de orde. Indien niet naar evidence based materialen en/of richtlijnen wordt gezocht bij de informatieanalyse loopt men de kans de status quo te modelleren die mogelijk niet (meer) voldoet aan minimale kwaliteitseisen. Anderzijds kan men ook de zorgverleners overvragen. De beste aanpak lijkt ook hier te vinden te zijn in de balans: de huidige praktijk is belangrijk voor de herkenbaarheid. In de praktijk al gebruikte evidence based materialen moeten worden meegenomen. Enige toetsing van de huidige stand van zaken van kennis, bijvoorbeeld door experts van de

14 wetenschappelijke verenigingen, of via recente studies van Cochrane, is wenselijk als aanvulling. Templates en Clinical Documents. Een template is een organisatie van domeinkennis om deze in informatiemodellen te representeren. Met templates kunnen ontwikkelaars van richtlijnen de noodzakelijke kennis aanleveren b.v. over variabelen en activiteiten die vervolgens in een template kunnen worden georganiseerd. Vocabulaires voorzien in de set waarden voor deze variabelen die vervolgens in de elektronische documentatie tot een eenduidige en consistente wijze vastleggen van gegevens leiden. De consistente vastlegging van dezelfde gegevens maakt vergelijking voor de patiënt in de tijd, en vergelijking tussen groepen van patiënten voor andere doelen mogelijk. De template is te zien als een ordening van allerlei informatie op een laag niveau, maar wel al moleculair; met andere woorden een template organiseert altijd meerdere aspecten van atomische elementen. Bijvoorbeeld van de bloeddruk wordt in de template vastgelegd dat dit een meetwaarde is, dat die in een getal wordt uitgedrukt en dat er een systolische en diastolische versie van is, dat de meetwaarde in mm/hg wordt uitgedrukt, dat het belangrijk is te weten hoe de bloeddruk is gemeten (zitten, liggend of staand, aan arm of been en links of rechts) en met welk type band en instrument. Als zo de bloeddruk, temperatuur, pols, ademhaling, vochtbalans en dergelijke. als deelmoleculen zijn gemodelleerd, kan er een template voor de vitale functies worden vastgesteld door de kleine templates voor deze onderdelen te combineren. Dit wordt ook wel nesten genoemd. Het HL7 RIM geeft vervolgens de noodzakelijke velden aan die invoer van de juiste patiënten gegevens in een elektronisch patiënten dossier ondersteunt, of die de opname van de juiste gegevens in een bepaald type bericht specificeert. Dergelijke templates kunnen vervolgens worden verpakt in een clinical document die aan de eisen van de HL7 Clinical Documents Architecture voldoet (Dolin et al, 2001). B.v. een clinical document voor de medische of verpleegkundige anamnese kan (deels) worden opgebouwd uit verschillende templates, zoals voor vitale functies, voor ADL en voor psychosociale omstandigheden. Ook kan een decursus of dagelijkse rapportage ook uit templates worden opgebouwd waarmee vervolgens de voortgang kan worden gemonitord. De CDA (Clinical Document Architecture) houdt de continuïteit vast tussen HL7 RIM en de dagelijkse wereld van papieren documenten, formulieren en dossiers. Hierdoor kunnen zorgverleners bestaande formulieren en hun kenmerken eenvoudig vertalen naar een elektronisch systeem, mits de onderliggende informatie elementen (datatypen, attributen, klassen, templates) worden uitgewerkt op een manier die consistent is met HL7. De CDA fungeert dus in feite als de hoofdstructuur waar de verschillende informatie elementen van een lagere orde samenkomen. In het jargon heet dit dat templates in de CDA worden ingepakt. Een voorbeeld is een klinisch template wat gebaseerd is op het verpleegkundig domein en gebruik makend van het HL7 RIM. Het bevat variabelen van verschillende schalen om te laten zien hoe het ontwikkeld kan worden. Het is een afgeleide van de RIM-klasse Act en gericht op observaties. (Goossen, 2003).

15 Name: Scale risk for pressure ulcer Template Code: Acquest Creator: William Goossen Creation dat : August 2002 Version: 1.0 Instantiation: of HL 7 RIM class: Observation Part of: Nursing process model Findings as developed at the nursing terminology summits Description: structured data and vocabulary to represent pressure ulcer scale in information model Terminology: ICNP codes 1G.1.2 High risk for and 1.A pressure ulcer Slot 1: subject: Mobility attributes: Scale 1-4 values: completely immobilised = 1, very limited = 2, slightly limited = 3, no limitation = 4 terminology: 1A Mobility ; 1B.38.1 Limited = completely immobilised; 1B Limited, to a high degree = very limited; 1B Limited, to a lesser degree = slightly limited; 1B.38.2 Not Limited = no limitation. Slot 2: subject: Activity attributes: Scale 1-4 values: bedfast = 1, chairfast = 2, walks occasionally = 3, walks frequently = 4 terminology: *** to be completed *** Slot 3-8: *** to be completed *** Slot 9: attribute: Derivation method: calculation of the sum scores from slots 1 until 8: values: sum score range: between 8 (minimum) and 32 (maximum) Er zijn wel een paar problemen met het zo weergeven van domein kennis en terminologieën zoals: Het eventuele auteursrecht of copyright van de verschillende schalen, richtlijnen en instrumenten. Het vraagstuk hoever het niveau van detaillering moet zijn: hier is aangenomen dat het om moleculen gaat: maar wat is dan een atoom en wat een molecuul bij informatie? Wat zijn de meest bruikbare termen en classificaties voor het onderwerp, of welke moet worden gebruikt voor de communicatie tussen zorgverleners? Zijn de schalen wetenschappelijk verantwoord? Vertegenwoordigen richtlijnen inderdaad de Best Practice?

16 Zorgketens en zorgpaden: processen als basis Naast de inhoudelijke afspraken rondom de betekenis van informatie is het ook van belang te weten wie wanneer informatie nodig heeft en van wie naar wie die moet worden gestuurd. Daarbij komt het pragmatisch aspect van informatie aan de orde. Het beschikbaar zijn van de juiste informatie op de juiste plaats bij de juiste zorgverlener om de zorgactiviteiten door te kunnen laten gaan is een essentieel gegeven in de zorg. Daarom is het niet alleen nodig de zorginhoudelijke informatie te weten, maar ook kennis te hebben van de zorgprocessen. Ook hiervoor zijn verschillende aspecten van belang en kunnen diverse soorten modellen een rol spelen. Tu, Johnson en Musen (2002) noemen vier specifieke voorbeelden in hun typologie van procesgeoriënteerde modellen voor (elektronische) richtlijnen en protocollen en dossiers. De 1 e betreft flowcharts, de 2 e ziekte status diagrammen, de 3 e sequentiële activiteiten plannen gericht op het bereiken van een bepaald doel en als 4 e workflow specificaties. 1. Flowcharts. De flowcharts geven een specifiek algoritme weer voor het oplossen van een probleem. Kenmerkend is vaak de standaard afloop van het beslisproces en de beslisalternatieven liggen min of meer vast (conditionele logica, binaire beslissingen b.v. ja/nee). Voor enkele beslissingen in het klinisch pad kunnen deze geschikt zijn, bijvoorbeeld voor het inschakelen van een discipline op basis van het feit dat een aantal condities waar of juist niet waar zijn. 2. Ziektestatus diagrammen De ziektestatus diagrammen beschrijven de ziekte status of conditie van de patiënt op een bepaalde moment en gebaseerd op een aantal variabelen. Bij elke status wordt een overzicht gegeven van behandel/beleid alternatieven in de vorm van scenario s. In een klinisch pad voor patiënten waarbij vooral symptoom management een rol speelt kunnen zo op grond van de ziektetoestand verschillende alternatieve behandelscenario s worden aangeboden. 3. Plannen. In plannen wordt de opeenvolging van (zorg) activiteiten weergegeven die er op zijn gericht bepaalde doelen te bereiken. Bij elke actie in een plan kan worden aangegeven of deze bedoeld is (b.v. volgens het klinisch pad), geactiveerd is (dus als plan is opgenomen in een actielijst), is uitgevoerd (en dus een resultaat oplevert zoals een uitslag of verandering in de conditie van de patiënt), is uitgesteld (dus naar een later moment verschoven) of geheel is afgebroken (de actie wordt om een bepaalde reden geheel niet uitgevoerd). 4. Workflow. Workflow omvat vooral de op de organisatie van het werk gerichte afstemming van activiteiten. Diverse betrokkenen communiceren b.v. via formulieren en informatie uitwisseling over de gang van zaken of coördineren de werkzaamheden of geven opdrachten voor specifieke taken. Hierin zitten de volgordelijkheid van acties, de eventuele gelijktijdige uitvoering van acties en de rollen van verschillende onderdelen van de organisatie in verwerkt. Het nemen van een beslissing, zowel van een individu als deel van de processen, als lid van een team, is te zien als een actie. Volgens Tu e.a (2002) zijn er bovendien een aantal hybride systemen te herkennen. Tu et al (2002) noemen een belangrijke vorm van procesmodellen niet: het klinisch pad. Het klinisch pad is te zien als een vorm van richtlijn voor het handelen van zorgverleners met als doel resultaatgericht te werken en voor de patiënt aantoonbaar de meest optimale zorg te verlenen. Het klinisch pad is echter ook een middel om het eigen handelen te sturen, om de zorg te registreren en vooral om later analyses te verrichten naar de kwaliteit van zorg. Deze benadering kent in Nederland steeds meer belangstelling en dient daarom in deze cursus te worden opgenomen.

17 Het nalopen van zorgketens, zorgpaden en andere vormen van procesanalyse draagt bij aan het verkrijgen van inzicht in het systeem, de actoren en hun verantwoordelijkheden en in de onderlinge communicatie en de communicatie met externen. De werkprocessen kunnen vervolgens via diverse diagramtechnieken uit UML worden gemodelleerd Interactiediagrammen Zoals in het eerdere deel over UML is vermeld zijn er een aantal diagrammen die zich bezighouden met activiteiten en interacties tussen de actoren en het systeem. Voor deze activiteiten en interacties binnen zorgpaden en zorgketens spelen vooral de volgende diagrammen een belangrijke rol.: Het toestandsdiagram Het toestandsdiagram presenteert de toestanden waarin een object zich kan bevinden, plus de transities (overgangen) tussen de toestanden, en toont het beginpunt en een eindpunt van een reeks toestandsveranderingen. De UML symbolen zijn: Het pictogram voor een toestand is een rechthoek met ronde hoeken. Het symbool voor een transitie is een ononderbroken pijl met een pijlpunt. Een gevulde cirkel symboliseert het beginpunt van een reeks toestanden en een kleiner gevuld rondje met een cirkel eromheen vertegenwoordigt het eindpunt. Het toestandspictogram kan in drieën verdeeld worden. Naam Toestandsvariabelen Activiteiten Toestandsvariabelen zoals timers of tellers kunnen handig zijn. Activiteiten bestaan uit gebeurtenissen en acties, drie veelgebruikte begrippen zijn : Entry, wat er gebeurt wanneer het systeem de toestand ingaat Exit, wat plaatsvindt wanneer het systeem de toestand verlaat Do, wat er gebeurt zolang het systeem in de toestand is. Een transitie kan optreden als reactie op een trigger-event en kan een actie tot gevolg hebben.

18 Toestandsdiagrammen zijn noodzakelijk omdat zij ontwikkelaars inzicht geven in hoe een object zich dient te gedragen in een systeem. Sequentie diagrammen Deze diagrammen worden ook wel interactiediagrammen genoemd. De use-cases worden gebruikt als uitgangspunt en de diagrammen leggen informatie vast over het interne gedrag van het systeem. Er vindt een koppeling plaats tussen de interactiestappen uit de use-cases en de interactiediagrammen. De nadruk ligt bij het sequentiediagram op tijd. Voor het maken van een compleet systeem zijn altijd meerdere diagrammen nodig. De volgende richtlijnen zijn te geven voor het juiste aantal sequentiediagrammen: Geef voor elke use-case minstens één sequentiediagram Geef voor elke keus in een use-case, die een relevant verschil in het vervolg van de use-case betekent, aparte diagrammen, voor elke mogelijkheid één. Geef, als diagrammen veel op elkaar zouden gaan lijken, één diagram met daarbij als commentaar welke events of eventseries anders zouden zijn voor de andere diagrammen. Een stappenplan behorend bij dit type diagrammen: 1. kies de use-case die uitgewerkt moet worden en uit de mogelijke paden daarin het pad dat uitgewerkt gaat worden. 2. bepaal naar welk object de actor zijn boodschap stuurt. 3. bepaal of dit object de boodschap direct kan beantwoorden. 4. zo ja, bepaal wat het antwoord is. zo nee, bepaal welk geassocieerd object het antwoord wel kan geven of welke informatie van andere objecten nodig is. Stuur een event naar deze objecten. 5. herhaal stap 3 voor alle objecten die een event ontvangen 6. ga na of er nog beperkingen bijv. in tijd of waarde voorkomen en voeg deze toe. Pas bij het opstellen van de interacties op voor overdetaillering; het is belangrijk het eigenlijke doel van het maken van deze diagrammen niet uit het oog te verliezen. Het activiteitendiagram Een activiteiten diagram lijkt veel op een stroomschema of flowchart. Maar er zijn enkele aanvullingen. Het activiteitendiagram laat stappen, beslispunten en vertakkingen zien. Het kan gebruikt worden om de operaties van een object en de processen van een bedrijf weer te geven. In het geval van zorgverlening leent het zich prima om zichtbaar te maken wie een opdracht geeft, wie deze ontvangt en uitvoert, welke toevoegingen worden gedaan en hoe resultaten terugkomen bij de opdrachtgever. Het activiteitendiagram is een uitbreiding van het toestandsdiagram en richt de aandacht vooral op de activiteiten en de betrokkenen die deze uitvoeren. Elke activiteit wordt weergegeven als een rechthoek met afgeronde hoeken, waarbij deze sterker afgerond zijn dan bij het toestandspictogram. De begin en eind symbolen zijn hetzelfde. Beslissingen worden weergegeven via een ruit en via pijlen wordt de richting aangegeven. Het is mogelijk feedbackloops op te nemen. Aanvullingen zijn de zogenaamde forks waarmee vertakkingen worden uitgebeeld die parallel lopende activiteiten weergeven. Om deze parallel lopende processen ook weer bij elkaar te laten komen wordt gebruik gemaakt van joints. In figuur 2 is een voorbeeld van een interactietabel voor cardiologie opgenomen waarin arts, verpleging en diverse onderzoeksafdelingen een rol spelen en waarin de acties in een bepaalde volgorde worden weergegeven.

19 Figuur 2. Interactietabel met activiteiten van zorgverleners in de cardiologie. In figuur 3 is een activiteitendiagram voor de cardiologie gemaakt waarin enkele voorbeelden van opname op de Spoed Eisende Hulp en inschakelen van de cardioloog zijn uitgebeeld. Dit figuur is overigens ontleend van een project in ontwikkeling en is geen definitieve versie, puur een illustratie.

20 SEH Cardioloog Lab Functieafd Neem anamnese af Verricht lichamelijk Verricht meting onderzoek Maak ECG Vraag labtest aan Voer labtest uit Beoordeel Geen actie Draag over Naar cardioloog Review patient Verricht aanvullend onderzoek Doe labtest Functieonderzoek Voer labtest uit Voer Functieonder zoek uit Stel diagnose Kies klinisch pad + DBC Figuur 3. Een voorbeeld activiteiten diagram voor de cardiologie overdracht van Spoedeisende hulp naar Cardioloog (Met dank aan Wytze Oostenbrug van TNO-pg).

21 Modelleren van zorggegevens Het modelleren van zorggegevens staat nog in de kinderschoenen, maar zal naar verwachting de komende jaren een belangrijke rol gaan vervullen bij het ontwerpen van softwaresystemen en elektronische uitwisseling van zorginformatie. Nictiz werkt sinds 2001 aan het totstandkomen van een informatie referentie model voor de Nederlandse gezondheidszorg. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de internationale standaard van Health Level 7, reference information model, kortweg HL7-RIM. Vragen naar deze kennis nemen toe, o.a. door uitbreiding van projecten waarin de modellering van zorgprocessen belangrijk is. HL7 HL7 is een internationale standaardisatie organisatie die zich bezig houdt met standaarden voor de uitwisseling van informatie in de zorg. HL7 staat voor Health Level 7 en verwijst naar de zevende laag van het ISO model (Open Systems Interconnection). Deze 7e laag richt zich met name op de functionele (inhoudelijke) communicatie tussen toepassingen. Uitgangspunt bij de ontwikkeling van HL7 is het feit dat er in de zorg verschillende informatiesystemen worden gebruikt die voor een deel moeten kunnen beschikken over dezelfde gegevens. Met name bij elektronische uitwisseling van gegevens ontstaat de situatie dat bij vele partners verschillende afspraken worden gemaakt voor de berichtenuitwisseling. Het is verreweg het makkelijkst om dan allemaal van een standaard gebruik te maken. Binnen HL7 worden de momenten waarop gegevens ontstaan benoemd door middel van zogenaamde trigger events. Deze definiëren een bepaald moment waarop gegevens worden ingevoerd in een informatiesysteem, dit kan zijn binnen het primaire proces of binnen administratieve activiteiten. Ook het versturen van een bericht wordt op een trigger event gebaseerd. Het tweede kernbegrip uit HL7 is het message type. Dit is het type bericht dat hoort bij een trigger event, hierin wordt aangegeven welke gegevens minimaal aanwezig moeten zijn om zinvol verwerkt te worden door het ontvangende informatiesysteem. HL7 richt zich vooral op de alledaagse uitwisseling van gegevens tussen informatiesystemen binnen een zorginstelling en in beperkte mate op de operationele uitwisseling van gegevens met specifieke partijen daarbuiten. Dit laatste staat nu echter wel in de belangstelling in de Nictiz plannen. Een belangrijk gebied dat door de HL7- organisatie niet zelf inhoudelijk wordt ontwikkeld, maar wel van enorm belang wordt geacht zijn standaarden op het gebied van de terminologie, zoals bijv. ICD, ICF, en andere vocabulaires die hiervoor al aan de orde zijn geweest. HL7 biedt echter wel een uitstekende mogelijkheid om aan bepaalde velden binnen een bericht een relevante terminologiestandaard te koppelen. HL7 zal dan ook vrijwel altijd gebruikt moeten worden in combinatie met andere standaarden, met name op het terrein van de terminologie. Typen modellen in HL7 om berichten te maken Er zijn verschillende typen informatiemodellen in HL7. Alle informatie die nodig is om het zorgproces en de daarin noodzakelijke gegevens te beschrijven kunnen vanuit deze modellen in HL7 berichten worden vertaald. In HL7 is sprake van 3 typen klassendiagrammen, die alledrie UML notatie hanteren. De verschillen zitten in de informatie inhoud, de scope en het gebruiksdoel.

22 1. Reference Information Model (RIM), dit functioneert als bron voor de data inhoud in alle HL7 berichten. De klassen in het RIM bestaan bijvoorbeeld uit objecten in de zorg, activiteiten in de zorg en de informatie-uitwisseling die hiermee samen gaat. 2. Message Information Model (MIM), wordt gebruikt om de informatie inhoud uit te drukken voor een of meer gerelateerde berichten. Er mag hier geen nieuwe informatie inhoud meer worden toegevoegd. 3. Refined Message Information Model (R-MIM), wordt gebruikt om de informatie inhoud te beschrijven voor een specifiek bericht of set van berichten. Hier worden aanpassingen gemaakt die berichtspecifiek zijn. De inhoud wordt ontleend aan het RIM en aan het domein. Daarnaast zijn transitiemodellen, waarmee workflow kan worden uitgebeeld en interactiediagrammen voor nadere analyse van processtappen in het beschreven domein soms nuttige aanvullingen. In dit deel van de cursus wordt alleen verder ingegaan op het RIM, en op een variant van het Message Information Model, namelijk de domein specifieke invulling ervan voor de perinatologie. RIM (Reference Information Model) Het RIM is een algemeen model voor informatie in de zorg waarvan voor specifieke gebieden een specifiek model kan worden afgeleid. Het RIM is een objectgebaseerde beschrijving van de informatie die binnen de gezondheidszorg van belang is. In UML termen wordt gesproken van een klassenmodel. De volgende componenten zijn aanwezig in het HL7 referentie informatie model: Klassendiagrammen, bestaande uit klassen, attributen, operaties en relaties tussen klassen; Data types en constraints, soorten gegevens en beperkingen hiervan. Het voordeel van dit informatiemodel is dat het bruikbaar en geldig is in verschillende zorgsituaties. Het RIM wordt gebruikt als bron voor alle data in HL7 berichten. Objecten, activiteiten in de zorg en de informatie-uitwisseling die hiermee gepaard gaan zijn voorbeelden van klassen uit het RIM. Het RIM vereenvoudigt de toepassing van de standaard voor softwareontwikkelaars. Het RIM geeft vooral een beschrijving van de structurele aspecten van informatie: waarover wordt informatie vastgelegd (Entiteiten); welke rollen zijn herkenbaar bij de activiteiten (Rollen); hoe en vanuit welke rol participeren (Participation) entiteiten in zorgactiviteiten (Acts)? In figuur 4 is de basisstructuur van de klassen in het RIM weergegeven. HL7 RIM kent een zestal hoofdklassen: entiteiten, rollen, rol_relaties, participatie, acts en acts_relaties. Deze klassen worden gebruikt om het domein in HL7 RIM te modelleren. Om interacties tussen zorgverleners en hun systemen mogelijk te maken zijn ook de relaties tussen klassen belangrijk. De lijnen omvatten de relaties tussen de klassen. Daarnaast kent elke klasse een aantal attributen, die worden verderop besproken.

23 Role-Link Act- Relationship Entity Role Participation Act Figuur 4. De basis van het HL7 Referentie Informatie Model. CMET Verschillende Acts, Rollen en Entiteiten en hun relaties zijn al gedefinieerd in HL7; dit zijn de C-MET s ( Common Message Element Type). Het doel van een CMET is om vaak voorkomende klassen en relaties die altijd hetzelfde zijn, te kunnen hergebruiken in nieuwe modellen.