blicatie van de Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "blicatie van de Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR)"

Transcriptie

1 blicatie van de Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR)

2

3 Preventie van klinische ongevallen 1 Begeleidershandleiding behorende bij de videobandserie redactie: ir. F. Koornneef dr. ir. R. P. van Wijk van Brievingh I. Professie en preventie 11. Aandacht voor preventie Bibliotheek TU Delft C Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR) TU-Delft Werkgroep Elektrotechniek & Veiligheid Delftse Universitaire Pers

4 2 Begeleidershandleiding Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR) Postbus LM Den Haag Tel. (070) CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG Copyright 1988 by TU-Delft/MAR ISBN All Rights Reserved No part of the material protected by th is copyright notice may be reproduced or utilized in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording or by any information storage and retrieval system, without written permission from the copyright owner.

5 Preventie van klinische ongevallen 3 Inleiding De voorliggende handleiding behoort bij de video-produktie "Preventie Klinische Ongevallen". Deze produktie is vervaardigd op verzoek van de Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR) te Den Haag,door de Werkgroep Elektrotechniek & Veiligheid van de TU-Delft binnen het kader van het projekt "Veiligheid in de Gezondheidszorg". De produktie werd gerealiseerd door het Onderwijs Media Instituut van de RU-Utrecht met medewerking van het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein. In dit programma wordt ingegaan op de achtergronden van klinische ongevallen en op de mogelijkheden om deze professioneel te bestrijden. De videoproduktie is in tweeën gesplitst. In het eerste deel, "Professie en preventie", worden fouten behandeld in samenhang met de organisatie van klinische aktiviteiten. Het tweede deel, "Aandacht voor preventie", is toegespitst op het menselijk gedrag en de mogelijkheid om fouten te maken, zowel individueel als collectief. De noodzaak om aandacht in het dagelijks werk te spreiden staat hierbij in het middelpunt. De makers beogen met deze twee deelprodukties te laten zien, dat de gevoelige problematiek van preventie van klinische ongevallen en van foutief menselijk gedrag gestruktureerd en "klinisch" kan worden beschouwd in termen van oorzakelijke factoren in dagelijkse aktiviteiten. Deze begeleidershandleiding is bestemd voor degenen die het gebruik van de banden en dit schriftelijk materiaal zullen begeleiden (zie ook "Aanwijzingen voor de gebruiker" op bladzijde 4). Afhankelijk van de doelgroep zal een aangepaste benadering nodig zijn. Achtergrond Onderzoek op het gebied van de veiligheidskunde en op dat van de gedragswetenschappen heeft in de afgelopen tien jaar het inzicht opgeleverd, dat menselijk gedrag en ook ongevallen het karakter van een proces hebben. Preventie van schadelijke of ongewenste effecten tijdens een gewenste aktiviteit kan daarom gericht worden op momenten of stappen in de aktiviteit, waarop wel kan worden vastgesteld, dat er een verstoring dreigt op te treden, maar nog geen schadelijk effect is gerealiseerd. Positief gesteld: men kan dit kwaliteits(waarlborging noemen. Bij dit onderzoek is veel inzicht opgedaan in de mechanismen achter het verschijnsel "menselijk falen" in relatie tot de aard van beslissingen die de menselijke geest voortdurend moet nemen op verschillende niveaus van bewustzijn. Dit inzicht leidt onder meer tot de conclusie dat er een verhoogde kans op foutief gedrag is bij het verrichten van zeer vertrouwde taken, ook wel routines genoemd, onder zeer vertrouwde omstandigheden of juist bij geringe afwijkingen in taak of omstandigheden ten opzichte van de normale (goede) gang van zaken. Daar zowel de specifieke inhoud van handelingen, d.w.z. van stappen in een aktiviteit, en de omstandigheden (materieel en organisatorisch) waaronder een aktiviteit moet worden verricht, een resultaat zijn van beleid en management, is het verschijnsel "menselijk falen" daarmee ook een grijpbare zaak: is het niet in het optreden, dan wel in het beheersen van schadelijke effecten. In de video-produktie wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds een klinische aktiviteit-in-uitvoering ("binnen") en anderzijds de organisatorische voorbereiding en de omringende processen van die aktiviteit ("buiten"). In het "binnen" -gebeuren zijn de klinische werkers geheel op zichzelf aangewezen als het gaat om tijdige compensatie van fouten en onvolkomenheden in de uitvoering van de aktiviteit onder de momentane (organisatorische) omstandigheden: eigen (menselijke) missers tellen dan dubbel... Veel werk is er al verzet om de wetenschappelijke inzichten te vertalen in bruikbare instrumenten voor de beoordeling van de opzet van gewenste aktiviteiten waarin de mens een belangrijke rol vervult, maar ook een bron van ernstige verstoringen kan zijn. Dat geldt temeer voor de aktiviteiten in ziekenhuizen, waarin patiënten uiteindelijk het object van menselijk ingrijpen vormen binnen een op zichzelf complexe doel-organisatie. Deze produktie wil een gedeelte van deze inzichten overdragen, opdat de werkelijkheid aan een "klinisch" onderzoek kan worden onderworpen zonder dat de verhullende schuldvraag aan de orde is. Doelgroepen De produktie "Preventie Klinische Ongevallen" is gemaakt voor werkers in de intramurale gezond-

6 4 Begeleidershandleiding heidszorg, met name medici, verpleegkundigen en personen die hun taak vervullen via het werk van anderen en daarmee zeggenschap hebben over de inrichting van klinische aktiviteiten: aan te duiden als "management". Deze categorieën zijn functioneel, dat wil zeggen: - "medici" beslissen over de te realiseren klinische aktiviteiten en voeren die zelf gedeeltelijk ook uit; - "verpleegkundigen, peri- en paramedici" helpen medici rechtstreeks en indirect in de zorgfunctie en bij het realiseren van de klinische aktiviteiten; - "management" is gekoppeld aan het niveau waarop beslissingen genomen kunnen worden: zo beslissen medici over klinische werkwijzen en beslist de directie over ondersteunende voorzieningen. In deze handleiding worden de categorieën op de geduide wijze gebruikt. Aanwijzingen voor de gebruiker Het gebruik van video-banden in vorming en training kan op verschillende manieren plaatsvinden. Vaak zal een film of video-produktie het karakter van een instructie-film hebben waarin een voorgeschreven werkwijze aan de hand van een voorbeeld wordt getoond. Informatieve produkties zijn gericht op de overdracht van specifieke kennis over een bepaald onderwerp. De produktie "Preventie klinische ongevallen" valt in een derde categorie, namelijk die van de problematiserende films. Hierin wordt een moeilijk grijpbare problematiek uit de dagelijkse realiteit zodanig gestructureerd belicht, dat de kijker mogelijkheden kan ontdekken voor een betere, doeltreffender omgang met deze problematiek. Of de kijkers hierin slagen, hangt in sterke mate af van de wijze waarop de film wordt gebruikt en van de bereidheid om eigen praktijkervaring in te brengen in de verwerking van het getoonde materiaal. Aan de hand van de in de film getoonde voorbeelden kan de kijker proberen analoge voorbeelden uit de eigen praktijk te vinden, zodat ook op basis van eigen praktijkomstandigheden een gestructureerde beschouwing van klinische fouten en ongevallen mogelijk is. Aldus kan de problematiek, preventie van klinische ongevallen, worden teruggelegd bij de kijkers zelf. Het verdient aanbeveling de video-banden in groepsverband te behandelen met een diskussieleider of een docent. Hiertoe is deze handleiding een hulpmiddel. Voorbeeld van een bijeenkomst Een bijeenkomst zou als volgt kunnen worden opgezet: * inleiding door de diskussieleider op basis van de eerste paragraaf in deze handleiding ("Achtergrond") ter introductie van de video's; * 1 e vertoning van beide delen, bij gebleken behoefte eventueel gescheiden door een korte diskussie na het eerste deel; * diskussie over beide delen, met behulp van de diskussievragen in deze handleiding; * desgewenst kunnen voorbeelden uit de banden tijdens de diskussie opnieuw worden getoond; * afronding van de diskussie en herhaling van beide video's; * afspraken over verdere uitwerking van de gestelde problematiek. Het lijkt het overwegen waard om na vertoning per doelgroep op één bijeenkomst personen uit de drie onderscheiden categorieën bijeen te hebben, zodat voorbeelden uit eigen huis vanuit verschillende invalshoeken kunnen worden belicht. De literatuur inzake preventie van (klinische) ongevallen is diffuus en weinig toegesneden op ziekenhuizen. De literatuurlijst op het einde van deze handleiding biedt daarom voornamelijk ingangen naar publicaties op het gebied van de veiligheidskunde (gevaarbeheersing en ongevalspreventie) en de beoordeling van de mens als factor in processen waarvan de risico's moeten worden beheerst en de kwaliteit van de aktiviteiten moet worden gewaarborgd. Opmerkingen en suggesties voor verbetering of verdere uitwerking van de materie zijn van harte welkom. Delft, januari 1988 ir. F. Koornneef dr. ir. R.P. van Wijk van Brievingh

7 Professie en preventie 5

8 6 Begeleidershandleiding scène 1 scène-omschrijving Deze scène toont hoe na een ongeval het slachtoffer wordt behandeld in een EHBO-post. De verpleegkundige vraagt aan de opgeroepen arts na diagnose wat te doen. De arts zegt voorlopig een waakinfuus te geven. De verpleegkundige pakt een infuusfles en de arts brengt deze aan. De verpleegkundige vraagt of het infuus "snel moet lopen" en de arts verdwijnt na een onduidelijk antwoord. De patiënt overlijdt korte tijd later.

9 Professie en preventie 7 medici verpleegkundigen, peri- management en paramedici Wat is er volgens u mis- Wat is er volgens u mis- Wat is er volgens u misgegaan in scène 1? gegaan in scène 1? gegaan in scène 1? Wat zijn uw ervaringen Wat zijn uw ervaringen Wat zijn uw ervaringen met patiëntongevallen? met patiëntongevallen? met patiëntongevallen? Wat verlangt "de organi- Wat verlangt "de organi- Welke organisatorische satie" in uw ziekenhuis van satie" in uw ziekenhuis van maatregelen heeft u geu als er patiëntongevallen u als er patiëntongevallen troffen inzake patiëntongeoptreden? optreden? vallen bij klinisch handelen? Onder welke omstandig- Onder welke omstandig- Welke rol speelt volgens heden denkt u dat u fouten heden denkt u dat u fouten u het individuele en het zult maken? zult maken? collectieve gedrag als oorzaak van "menselijke fouten" bij ongevallen? En wanneer zouden an- Hoe ervaart u de rolver- Hoe is de afbakening deren op grond van uw deling tussen u en de medi- van verantwoordelijkheden aanwijzingen fouten kun- ei in spoedeisende situa- tussen medische en vernen maken? ties? pleegkundige staf in uw Hoe tracht u dit te voorko- Hoe handelt u bij onvol- huis geregeld? men? doende informatie?

10 8 Begeleidershandleiding scène 2 scène-omschrijving Goede gezondheidszorg en veel verrichtingen leiden toch tot ongevallen met patiënten. Vele zijn het resultaat van verkeerde of verkeerd uitgevoerde handelingen. Dagelijkse situaties worden getoond. Zo schrijft een arts een recept uit, waarna de verstrekking op zaal plaatsvindt; de verpleegkundige moet uitgaan van juiste recepten. Mede via claims van patiënten of nabestaanden komen steeds vaker klinische ongevallen in de openbaarheid; soms leiden claims ook tot veroordeling van een medicus door een rechter.

11 Professie en preventie 9 medici verpleegkundigen, peri- management en paramedici Hoe handelt u in situa- Hoe handelt u in situa- Wat is uw schatting van ties waarin tegelijkertijd ties waarin tegelijkertijd het aantal patiëntongevalvoor verschillende patiën- voor verschillende patiën- len per verpleegdag in uw ten een beroep op u wordt ten een beroep op u wordt huis? gedaan? gedaan? Heeft u een preventiebe- Hoe hanteert u signalen Heeft u wel eens (bijna-) leid ontwikkeld inzake klinivan anderen, die (zakelijke) fouten gemaakt wegens sche ongevallen? kritiek inhouden? onleesbaarheid van recepten of andere opdrachten? Wat zijn de uitgangs- Wat verstaat u onder punten of wat zouden die een "verwijtbare fout"? moeten of kunnen zijn? Wanneer is een "verwijtbare fout" een afdoende ver- Hoe is door u de kwaliklaring voor een kwaliteits- teitscontrole van informaborgingsprobleem? tie-overdracht geregeld? Bent u van mening dat Bent u van mening dat Hoe taxeert u de mate openheid altijd gewenst is openheid altijd gewenst is van "openheid" in uw zietegenover familie van pa- tegenover familie van pa- kenhuis t.a.v klinische ontiënten wie een ongeval tiënten wie een ongeval gevallen? overkwam? Waarom? overkwam? Waarom? Wat verstaat u onder "aansprakelijk zijn"? Door wie kunt u aansprakelijk worden gesteld? Waarvoor? Onder welke omstandigheden? Hoe bent u verzekerd te- Wat zijn uw ervaringen Wat zijn uw ervaringen gen beroepsaansprakelijk- bij opgetreden patiënton- bij opgetreden patiëntonheidsrisico's? gevallen? gevallen? Hoe verkrijgt u juridische Welke rol speelden de Welke rol speelden de bijstand en hoe verloopt publieke opinie en de me- publieke opinie en de medeze? dia bij patiëntongevallen? dia bij patiëntongevallen?

12 10 Begeleidershandleiding scène 3 scène-omschrijving Een klinisch ongeval begint veelal bij een routine-handeling, zoals het aanleggen van een waakinfuus. Getoond wordt hoe in verschillende situaties de zorg voor kwaliteit van de werkuitvoering nodig is en ook wordt nagestreefd: het "gaasjes tellen" is in dit verband een bekend voorbeeld. Het voorbeeld van de medicijnverstrekking toont, dat kennis van de onderliggende processen vereist is voor ongevalspreventie. scène 4 In een animatie wordt uitgebeeld dat klinische en ondersteunende aktiviteiten gericht zijn op de patiënt, maar ook dat verstoring van het evenwicht tussen inzet met mensen, technische voorzieningen en de "regels" afbreuk doen aan deze gerichtheid van de zorg op de patiënt. Dit animatie-model richt de aandacht op zowel de elementen (cirkels), als op de relaties hiertussen.

13 Professie en preventie 1 1 medici Laat u routine-handelingen vaak aan een ander over? Hoe controleert u dan de uitvoering? Welke maatregelen pleegt u te nemen voor het waarborgen van het kwaliteitsniveau in het team waarover u inzake het medisch handelen de eindverantwoordelijkheid draagt? Hebt u wel eens nagegaan onder welke omstandigheden u (meer) geneigd bent tot het maken van fouten? verpleegkundigen, perien paramedici Zouden er bij routinewerkzaamheden meer / minder fouten gemaakt worden dan bij bijzondere werkzaamheden? Waarom? Welke manieren van kwaliteitscontrole spelen in uw dagelijkse werk een rol? Wie controleert u en door wie wordt u gecontroleerd? Hoe? Iedereen maakt wel eens fouten! Zit een ongeluk in een klein hoekje? Wanneer komt het er dan uit? management Heeft u inzicht in de omstandigheden waaronder "gemakkelijker" fouten kunnen worden gemaakt? Hoe verdeelt u routinematige taken? Welke systemen van kwaliteitscontrole m.b.t. klinisch handelen zijn door u ingesteld? Wie dragen daarbij de verantwoordelijkheden op momenten dat ingrijpen nog mogelijk is? Wie controleert de controleurs? Heeft u een strategie geformuleerd inzake ongevalspreventie? Bent u beperkt in het scheppen van het door u gewenste organisatorisch en materieel kader? Hoe beïnvloedt dat de ongevalskans van uw patiënten? Wat zijn de voornaamste factoren die uw aandacht van de patiënt afleiden? In welke mate is dat schadelijk gebleken? Welke aan u opgelegde regels acht u het meest/ minst zinvol? In welke mate spelen hulpmiddelen een rol in het maken van fouten? En de organisatie? Wat zijn de voornaamste factoren die uw aandacht van de patiënt afleiden? In welke mate is dat schadelijk gebleken? Welke aan u opgelegde regels acht u het meest/ minst zinvol? Op welke wijze tracht u een optimale inzet van zowel personele als materiële middelen te realiseren? Welke rol spelen normen en waarden, regelgeving, financiering en machtsverhoudingen hierbij als het opgelegde referentiekader? Welke referentiekaders geeft u intern aan anderen? Waartoe?

14 12 Begeleidersha ndleiding scène 5,,. c-t"" Olscène-omschrijving Bij het klinisch handelen kunnen we een onderscheid maken tussen een binnen- en een buitengebeuren. Als binnengebeuren wordt een OK-team als voorbeeld genomen. Dit team is afhankelijk van het buitengebeuren, bijvoorbeeld de esa die zorgt voor het materiaal in de OK. Toch zal het team (het binnengebeurenl tijdens de operatie op zichzelf zijn aangewezen. Door in te "zoomen" verkrijgt men inzicht op de verschillende niveaus binnen het ziekenhuisgebeuren. scène 6 J 'I Het kader waarbinnen handelingen verricht moeten worden, is niet los te maken van die handelingen. Door het teveel gericht zijn op deze twee onderdelen zal een extra personele inspanning geleverd moeten worden om het verstoord evenwicht te compenseren.

15 Professie en preventie 13 medici Van welke "externe" factoren bent u tijdens uw klinisch handelen afhankelijk? Waarop is uw vertrouwen gebaseerd? Welke reserves hebt u achter de hand? Overziet u wie allemaal van uw correct handelen afhankelijk zijn? verpleegkundigen, perien paramedici Van welke "externe" factoren bent u tijdens uw klinisch handelen afhankelijk? Waarop is uw vertrouwen gebaseerd? Welke reserves hebt u achter de hand? Overziet u wie allemaal van uw correct handelen afhankelijk zijn? management Welke kwaliteitsbewaking is in uw esa van kracht? Hoe is dat geregeld bij andere ondersteunende diensten? Bij welke werkzaamheden merkt u, dat de "techniek" zoveel aandacht vraagt, dat dit ten koste gaat van die voor de patiënt? Hoe corrigeert u dat? Bij welke werkzaamheden merkt u, dat de "techniek" zoveel aandacht vraagt, dat dit ten koste gaat van die voor de patiënt? Hoe corrigeert u dat? Hoe voorkomt u, dat de organisatie rond het klinisch handelen zoveel aandacht van het personeel vraagt, dat de aandacht voor de patiënt eronder lijdt?

16 14 Begeleidershandleiding scène 7 scène-omschrijving Door kwaliteitscontrole, zoals door de apotheker, kunnen fouten voorkomen worden. Het is hierbij belangrijk dat er een bereidheid aanwezig is om te Ieren van eigen fouten, deze te rapporteren en te bespreken. Het aktief verzamelen van gegevens over fouten en (bijna-) ongevallen is voorwaarde voor een goed preventiebeleid. Analyse hiervan geeft niet alleen inzicht in de processen die een rol spelen bij het klinisch handelen, maar ook in de invloeden hierop van het totale ziekenhuissysteem.

17 Professie en preventie 15 medici Welke kwaliteitscontro ~ lesystemen zijn er in uw afdeling? Welke gegevens worden daarbij door u verzameld en wie verwerkt deze? Wat wordt met de resultaten gedaan en wie controleert hieruit voortvloeiende maatregelen op de gewenste effecten? verpleegkundigen, perien paramedici Welke kwaliteitscontrole-systemen zijn er in uw afdeling? Welke gegevens worden daarbij door u verzameld en wie verwerkt deze? Wat wordt met de resultaten gedaan en wie controleert hieruit voortvloeiende maatregelen op de gewenste effecten? management Welke kwaliteitscontrole-systemen zijn er in uw huis? Welke gegevens worden daarbij door u verzameld en wie verwerkt deze? Wat wordt met de resultaten gedaan en wie controleert hieruit voortvloeiende maatregelen op de gewenste effecten? Hoe verwerkt u meldingen van (bijna-) ongevallen? Welke gegevens verzamelt u daarbij?

18 1 1. " "111! 1 16 Begeleidershandleiding scène 1 scène-omschrijving De introductiescènes tonen hoe een arts onder stress op z' n werk komt en omgaat met zich aandienende situaties: het zit ronduit tegen. Het blijkt dat aandacht niet steeds voluit kan worden gegeven: overschrijding van de aandachtscapaciteit leidt tot het maken van fouten. scène 2 Bij een professionele beroepsuitoefening is een strategie voor het doseren van aandacht noodzakelijk om kwaliteit te waarborgen op kritieke momenten. Zo heeft een team, maar ook elk teamlid op kritieke momenten te maken met het probleem van spreiding van de beschikbare aandacht. Wanneer de spreiding ook maar één ogenblik op een vitaal moment niet goed is, kan een incident zich voordoen.

19 Aandacht voor preventie 17 medici Herkent u de manier waarop de arts in deze scène te werk gaat of de omstandigheden waaronder hij verkeert? Hoe gaat u met stress om op dagen waarop "alles" tegen zit? Wordt dit soort fouten doorgegeven aan de meldingscommissie? verpleegkundigen, perien paramedici Herkent u de manier waarop de arts in deze scène te werk gaat of de omstandigheden waaronder hij verkeert? Hoe gaat u met stress om op dagen waarop "alles" tegen zit? Past u procedures aan om tijd terug te winnen? management In hoeverre selecteert u (klinisch) personeel op "stress-bestendigheid"? Hoe bevordert u, dat procedures/ protocollen zorgvuldig worden gehanteerd... ook onder stress? Hoe zorgt u ervoor, dat dit soort incidenten wordt gemeld en verwerkt tot betere werkwijzen? Wat zijn voor u "kritieke momenten" voor wat betreft aandacht? Hoe vangt u anderen op die in "aandachtsnood" zijn geraakt? Welke strategie hanteert u om onder het "aandachtsprobleem" uit te komen? Wat zijn voor u "kritieke momenten" voor wat betreft aandacht? Hoe vangt u anderen op die in "aandachtsnood" zijn geraakt? Welke strategie hanteert u om onder het "aandachtsprobleem" uit te komen? Welke invloed heeft de beperkt op te brengen aandacht op de planning die u opstelt? Hoe organiseert u de aandachtsverdeling van uw team?

20 18 Begeleidershandleiding scène 3 scène-omschrijving Een animatie wordt gebruikt om te illustreren waarover elk individu de beperkte hoeveelheid aandacht verdeelt: kennis, selectie en routine. Aandacht voor het één gaat ten koste van aandacht voor hetander. Een juiste spreiding van aandacht over de aktiviteiten is essentieel bij het voorkomen van belangrijke fouten in het handelen. Velerlei prikkels verstoren de gewenste spreiding van de aandacht, vooral bij routine-handelingen. scène 4 Herkenning van omstandigheden waarin een bepaald type fout gemakkelijk optreedt, geeft de mogelijkheid om dergelijke fouten te voorkomen of tijdig te corrigeren.

21 Aandacht voor preventie 19 medici Bij welk soort werk doet u het sterkst een beroep op uw vakkennis? Welke van uw werkzaamheden eisen het veelvuldig maken van keuzes? Hoe houdt u uw aandacht op peil tijdens belangrijk, maar routinematig werk? Wat voor soort storing hindert u het meest? Wat doet u ertegen? verpleegkundigen, perien paramedici Bij welk soort werk doet u het sterkst een beroep op uw vakkennis? Welke van uw werkzaamheden eisen het veelvuldig maken van keuzes? Hoe houdt u uw aandacht op peil tijdens belangrijk, maar routinematig werk? Wat voor soort storing hindert u het meest? Wat doet u ertegen? management Op welke gebieden zorgt u voor adequate mogelijkheden voor uw personeel om aandacht te kunnen spreiden? Per individu of per team? Hoe organiseert u werk dat van de uitvoerenden een hoge mate van concentratie vergt? Hoe is in uw organisatie aandacht besteed aan bescherming tegen externe, aandachtafleidende prikkels? Bent u vaak afwisselend aan meer dan één aktiviteit bezig? Hoe hanteert u het daarbij optredende omschakelen van uw aandacht? Hoe is de informatie-overdracht daarbij geregeld? Bent u vaak afwisselend aan meer dan één aktiviteit bezig? Hoe hanteert u het daarbij optredende omschakelen van uw aandacht? Hoe is de informatie-overdracht daarbij geregeld? Hoe voorkomt u overlappende taken van uw personeel?

22 20 Begeleidershandleiding scène 5 scène-omschrijving Een aantal typerende voorbeelden wordt getoond van aandachtsfouten die te maken hebben met een "verwachting" ten aanzien van een situatie: * de cardioloog onderzoekt patiëntklachten op basis van zijn specialisme: wat is de mogelijke hartkwaal?! * medicijnverstrekking op zaal kan door samenvallende protocollen fout gaan. * gelijkvormige infuusflessen met verschillende inhoud kunnen bij de bevoorrading naast elkaar worden gezet... * medicijnen kunnen onderling verwisseld op de juiste plek in de voorraadkast terecht komen... scène 6 Preventie van klinische ongevallen is mogelijk door tijdige onderkenning van typische situaties om de aandacht bewust te verhogen en door de kans op verstoringen van "buitenaf" zoveel mogelijk uit te sluiten.

23 Aandacht voor preventie 21 medici Weet u voorbeelden van gevallen waarbij uw verwachtingspatroon heeft geleid tot een (bijna-) ongeval? Hoe was toen uw reactie, en wat heeft u eraan gedaan? verpleegkundigen, perien paramedici Weet u voorbeelden van gevallen waarbij uw verwachtingspatroon heeft geleid tot een (bijna-) ongeval? Hoe was toen uw reactie, en wat heeft u eraan gedaan? management Hoe is bij u in huis verzekerd, dat eenduidige werkwijzen en aanduidingen (bijv. bij etiketten) worden gehandhaafd? Hoe wordt in uw huis gewaakt voor ongewenst samenvallen van protocollaire werkzaamheden waarvan de kwaliteit tijdens de uitvoering moet worden gewaarborgd? Hoe werkt u een lopende taak tijdelijk af, als u onverwacht wordt weggeroepen? Met welke controles hervat u deze taak weer? Hoe werkt u een lopende taak tijdelijk af, als u onverwacht wordt weggeroepen? Met welke controles hervat u deze taak weer? Hoe bevordert u, dat onverwacht weggeroepen worden uit een kritische aktiviteit zoveel mogelijk wordt voorkomen? Welke maatregelen zijn getroffen om de overdracht van de taak of de hervatting zonder schade aan de patiënt te doen?

24 22 Begeleidershandleiding scène 7 scène-omschrijving Het schadelijk effect van een opgetreden fout kan worden beperkt door bewust uit te voeren kwaliteitswaarborging. De desbetreffende controles moeten wel plaatsvinden op zinvolle, vooraf te bepalen momenten. Structurele factoren kunnen aan een foutieve beoorçleling of handeling ten grondslag liggen; om deze te achterhalen is identificatie van de kritieke momenten in het klinische handelen nodig. Analyse hiervan geeft niet alleen aanwijzingen voor kwaliteitswaarborging, maar levert bij toetsing aan de realiteit ook inzicht in achterliggende organisatiefactoren. Hieruit voortvloeiende maatregelen betreffen dan ook mede de organisatie rond de klinische aktiviteit, naast kritieke momenten in deze aktiviteit. Hierdoor wordt de preventie van incidenten en ongevallen effectief bevorderd.

25 Aandacht voor preventie 23 medici Welke kwaliteitswaarborgingsstappen zitten in uw meest voorkomende routine-aktiviteit? Wat is de ergst mogelijke schade die een patiënt kan oplopen, indien één of meer van deze stappen niet goed worden uitgevoerd? Hoe waarborgt u dan de kwaliteit van de uitvoering van deze stappen? verpleegkundigen, perien paramedici Welke kwaliteitswaarborgingsstappen zitten in uw meest voorkomende routine-aktiviteit? Wat is de ergst mogelijke schade die een patiënt kan oplopen, indien één of meer van deze stappen niet goed worden uitgevoerd? Hoe waarborgt u dan de kwaliteit van de uitvoering van deze stapen? management Bij welke klinischeaktiviteiten is nadrukkelijk kwaliteitscontrole protocollair voorgeschreven? Hoe beoordeelt u of een dergelijk protocol niet weer op een andere wijze nieuwe mogelijkheden voor klinische fouten introduceert? Welke voorbeelden kunt u aangeven van organisatie-factoren die een rol hebben gespeeld bij een u bekend klinisch ongeval? Welke voorbeelden kunt u aangeven van organisatie-factoren die een rol hebben gespeeld bij een u bekend klinisch ongeval? Hoe beoordeelt u de bijdrage vanuit de ziekenhuisorganisatie aan de vergroting van de kans op klinische fouten? Wat denkt u hieraan te kunnen doen?

26 24 Begeleidershandleiding Literatuur Goossens, l.h.j., P.V. Heimplaetzer, J.H.H.M. Musson and R. Clement Stair accident scenarios and stair design. In proceedings EDRA-18 Conference Workshop, Ottawa, 1987 Hale, A.R. Achieving safe behaviour. In: Gardner, Ward A. (ed.): Current Approach to Occupational Health-3, IOP, Bristol, 1987, pp Hale, A.R. and M. Hale Accidents in perspective. In: Occupational Psychology, , pp Hale, A.R. and A.I. Glendon Individual Behaviour in the Control of Danger. Elsevier, Amsterdam, 1987 Johnson, W.G. MORT Safety Assurance Systems. Marcel Dekker, Inc., New Vork, Basel, 1980 Kjellén, U. The deviation concept in occupational accident controll and 11. In: Accident Analysis and Prevention, , No. 4, pp and Koornneef, F. Towards a social systems oriented safety science - some fundamentals and con siderations. In: Proceedings First European System Safety Conference, 3SF, Bordeaux, 1980 Koornneef, F. Safety in social systems: a diabolic problem? In: Proceedings Second European System Safety Conference, 3SF, La Baule, 1982 Koornneef, F. and R.P. van Wijk van Brievingh Audio-visual tools in the prevention of clinical accidents. In: Proceedings of the First European Conference on Imaging and Visual Documentation in Medicine, Elsevier Science Publishers, Amsterdam, 1987 Lolkema, E. Onderhoudsmanagement in ziekenhuizen. M.Sc.-thesis report, University of Twente, 1987 Rasmussen, J. Outlines of a hybrid model of the process operator. In: Sheridan, T. and G. Johannsen (eds.): Monitoring Behavior and Supervisory Control. Plenum Press, New Vork, 1976 Rasmussen, J. What can be learned from human error reports? In: Duncan, K., M. Gruneberg and D. Wallis (eds.): Changes in Working Ufe. Wiley, London, 1980 Reason, J.T. and K. Mycielska Absent-minded? The Psychology of Mental Lapses and Everydav Errors. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, 1982 Reason, J.T. Genericerror-modelling system (GEMS): a cognitive framework for locating common human error forms. In: Rasmussen, J., K. Duncan and J. Leplat (eds.): New Technology and Human Error, Wiley, London, 1987 Reason, J.T. The Chernobyl errors. In: Bulletin of the British Psychological Society, July, 1987 Smillie, R.J. and M.A. Ayoub Accident causation theories: a simulation approach. In: Journal of Occupational Accidents, 11976, pp Stoop, J. A problem-oriented interdisciplinary approach to safety problems. In: Proceedings of the International Seminar on Occupational Accident Research, Salstsjöboden, Sweden, September 1983 (1.8) Surry, J. Industrial accident research, a human engineering approach. University of Toronto, Dept of Industrial Engineering, Report, 1969 Wells,l. David and Buck A. Rhodes Ouality assurance of patient care. In: Rhodes, Buck A. (ed.): Ouality Control in Nuclear Medicine. The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1977 Wijk van Brievingh, R.P. van Sicherheit im Gesundheitswesen - Ein Dreistromland - Eine Ausbildungsaufgabe - In: Zeitschrift für Arbeitswissenschaft, Otto Schmidt Verlag, Cologne, Wijk van Brievingh, R.P. van De uitdaging van de ontwerper. In Wijk van Brievingh, R.P. van and F.G. Peuscher (eds.): Methodisch ontwerpen van Medisch-Technologische Apparatuur, Delft University Press, 1984 EDRA Proceedings EDRA-18 Conference Workshop, Abstract W8, Wl0, W17, W47, Ottawa, 1987

27

28 /

STARTFLEX. Onderzoek naar ondernemerschap onder studenten in Amsterdam

STARTFLEX. Onderzoek naar ondernemerschap onder studenten in Amsterdam Onderzoek naar ondernemerschap onder studenten in Amsterdam Colofon ONDERZOEKER StartFlex B.V. CONSULTANCY Centre for applied research on economics & management (CAREM) ENQETEUR Alexander Sölkner EINDREDACTIE

Nadere informatie

Grafentheorie voor bouwkundigen

Grafentheorie voor bouwkundigen Grafentheorie voor bouwkundigen Grafentheorie voor bouwkundigen A.J. van Zanten Delft University Press CIP-gegevens Koninklijke Bibliotheek, Den Haag Zanten, A.J. van Grafentheorie voor bouwkundigen /

Nadere informatie

* * Europese Stichting tot verbetering van de levens- en arbeidsomstandigheden. van. arbeidsrecht. arbeidsverhoudingen

* * Europese Stichting tot verbetering van de levens- en arbeidsomstandigheden. van. arbeidsrecht. arbeidsverhoudingen m * * Europese Stichting tot verbetering van de levens- en arbeidsomstandigheden L E X I C O N van arbeidsrecht en arbeidsverhoudingen ** k EUR op ir EUROPESE STICHTING TOT VERBETERING VAN DE LEVENS- EN

Nadere informatie

IT Governance. Studietaak 5

IT Governance. Studietaak 5 IT Governance 5 Open Universiteit faculteit Managementwetenschappen Cursusteam ir. H.B.F. Hofstee, projectleider en auteur Open Universiteit prof. dr. R.J. Kusters, auteur, Open Universiteit Programmaleiding

Nadere informatie

Cognitive self-therapy A contribution to long-term treatment of depression and anxiety

Cognitive self-therapy A contribution to long-term treatment of depression and anxiety Cognitive self-therapy A contribution to long-term treatment of depression and anxiety Uitgave in de RGOc-reeks, nummer 12 Copyright 2006 Peter C.A.M. den Boer, Groningen Cognitive self-therapy. A contribution

Nadere informatie

Overview. Ingekomen facturen registratie. Microsoft Dynamics NAV. 2006 dvision Automatiseringsbureau.

Overview. Ingekomen facturen registratie. Microsoft Dynamics NAV. 2006 dvision Automatiseringsbureau. Microsoft Dynamics NAV Ingekomen facturen registratie Overview 2006 dvision Automatiseringsbureau. All Rights Reserved. No part of this document may be photocopied, reproduced, stored in a retrieval system,

Nadere informatie

Scan Leefkwaliteit op en om bedrijventerreinen : een beknopte reflectie.

Scan Leefkwaliteit op en om bedrijventerreinen : een beknopte reflectie. Kenniscentrum Leefomgeving Scan Leefkwaliteit op en om bedrijventerreinen : een beknopte reflectie. ISSN: 1872-4418-22 Copyright 2013 by Saxion University of Applied Sciences. All rights reserved. No part

Nadere informatie

Overview. Beveiligde functies. Microsoft Dynamics NAV. 2007 dvision Automatiseringsbureau.

Overview. Beveiligde functies. Microsoft Dynamics NAV. 2007 dvision Automatiseringsbureau. Microsoft Dynamics NAV Overview 2007 dvision Automatiseringsbureau. All Rights Reserved. No part of this document may be photocopied, reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form

Nadere informatie

Eric Schneider LEZINGEN TER BEWUSTWORDING. Denken en intuïtie

Eric Schneider LEZINGEN TER BEWUSTWORDING. Denken en intuïtie Denken en intuïtie Eric Schneider LEZINGEN TER BEWUSTWORDING Denken en intuïtie Den Haag, 2015 Eerste druk, november 2015 Vormgeving: Ron Goos Omslagontwerp: Ron Goos Eindredactie: Frank Janse Copyright

Nadere informatie

SYLLABUS SECURITY AWARENESS WORKSHOP Personeel

SYLLABUS SECURITY AWARENESS WORKSHOP Personeel 3/10/2012 TRIO SMC SYLLABUS SECURITY AWARENESS WORKSHOP Personeel Pagina 1 van 9 Verantwoording 2012 Uniformboard te Vianen en 2012 Trio SMC te Almere. Copyright 2012 voor de cursusinhoud Trio SMC te Almere

Nadere informatie

Overview. Zorgsector. Microsoft Dynamics NAV. 2006 dvision Automatiseringsbureau.

Overview. Zorgsector. Microsoft Dynamics NAV. 2006 dvision Automatiseringsbureau. Microsoft Dynamics NAV Overview 2006 dvision Automatiseringsbureau. All Rights Reserved. No part of this document may be photocopied, reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form

Nadere informatie

RESULTAATGERELATEERDE

RESULTAATGERELATEERDE erde OVER NO CURE NO PAY RESULTAATGERELATEERDE BELONING Resultaatgerelateerde beloning Over no cure no pay OVER NO CURE NO PAY RESULT AATGERELATEERDE BELONING RESULTAATGERELATEERDE BELONING 02 Resultaatgerelateerde

Nadere informatie

Installation & Usage Biometric Reader - NL. Biometric Reader - NL. Productie Versie: 7.0. Versienummer Handleiding: 1.0.2

Installation & Usage Biometric Reader - NL. Biometric Reader - NL. Productie Versie: 7.0. Versienummer Handleiding: 1.0.2 Biometric Reader - NL Installation & Usage Biometric Reader - NL Productie Versie: 7.0 Versienummer Handleiding: 1.0.2 2013 Inepro B.V. Alle rechten gereserveerd Biometric Reader - NL De meest veelzijde

Nadere informatie

Inleiding Administratieve Organisatie. Opgavenboek

Inleiding Administratieve Organisatie. Opgavenboek Inleiding Administratieve Organisatie Opgavenboek Inleiding Administratieve Organisatie Opgavenboek drs. J.P.M. van der Hoeven Vierde druk Stenfert Kroese, Groningen/Houten Wolters-Noordhoff bv voert

Nadere informatie

www.fortiswindenergy.com

www.fortiswindenergy.com Top 5 van belemmerende regelgeving voor mini wind turbines in Nederland 17 April 2014 Arnhem Johan Kuikman De Top 5 is: 1. Willekeur in toegelaten masthoogtes 2. Wetgeving tbv grote wind turbine is ook

Nadere informatie

Focus op milieu en veiligheid

Focus op milieu en veiligheid Focus op milieu en veiligheid Philips Innovation Services Philips Environment & Safety (PES) Praktische vertaling van milieu, arbo en veiligheid De eisen die de maatschappij en de overheid stellen aan

Nadere informatie

Copyright SBR, Rotterdam

Copyright SBR, Rotterdam : Ventilatie en energieverlies van woningen Enkele bouwkundige details Ventilatie en energieverlies van woningen Enkele bouwkundige details 85 Stichting Bouwresearch Kluwer Technische Boeken B.V. - Deventer

Nadere informatie

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)

Nadere informatie

Van aardgas naar methanol

Van aardgas naar methanol Van aardgas naar methanol Van aardgas naar methanol J.A. Wesselingh G.H. Lameris P.J. van den Berg A.G. Montfoort VSSD 4 VSSD Eerste druk 1987, 1990, 1992, 1998, licht gewijzigd 2001 Uitgegeven door: VSSD

Nadere informatie

Overview. Urenregistratie. Microsoft Dynamics NAV. 2007 dvision Automatiseringsbureau.

Overview. Urenregistratie. Microsoft Dynamics NAV. 2007 dvision Automatiseringsbureau. Microsoft Dynamics NAV Urenregistratie Overview 2007 dvision Automatiseringsbureau. All Rights Reserved. No part of this document may be photocopied, reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted,

Nadere informatie

7 aug. 2006 Snelstart document Thecus N2100 Y.E.S.box BlackIP Versie 1.0

7 aug. 2006 Snelstart document Thecus N2100 Y.E.S.box BlackIP Versie 1.0 Setup Wizard MET DHCP-server: 1. NA de installatie van de software welke zich op de CD bevindt krijgt u het volgende te zien: 2. V ervolgens gaat de softw are op zoek naar de Thecus Y.E.S.box welke is

Nadere informatie

Taakomschrijvingen ambtelijk secretaris van medezeggenschapsorganen

Taakomschrijvingen ambtelijk secretaris van medezeggenschapsorganen Taakomschrijvingen ambtelijk secretaris van medezeggenschapsorganen De VASMO (Vereniging voor Ambtelijk Secretarissen van Medezeggenschapsorganen) heeft een 3 deling in de niveaus voor ambtelijk secretarissen

Nadere informatie

Beheren van middelen in Web- Planboard

Beheren van middelen in Web- Planboard Handleiding Beheren van middelen in Web- Planboard versie juni 2010 Ambachtsweg 16 2641 KS Pijnacker Tel: +31.(0)15.3613497 Fax: +31.(0)15.3610029 E-mail: info@bitbybit-is.nl Web: www.bitbybit-is.nl Wijzigingsbladen

Nadere informatie

Dynamic and Stochastic Planning Problems with Online Decision Making A Novel Class of Models. Maria Lucia Arnoldina Gerarda Cremers

Dynamic and Stochastic Planning Problems with Online Decision Making A Novel Class of Models. Maria Lucia Arnoldina Gerarda Cremers Dynamic and Stochastic Planning Problems with Online Decision Making A Novel Class of Models Maria Lucia Arnoldina Gerarda Cremers Publisher: University of Groningen Groningen The Netherlands Printed by:

Nadere informatie

Copyright SBR, Rotterdam

Copyright SBR, Rotterdam rapporteur: ir. L. J. Visser raadgevend ingenieur Het programma van eisen bij nader inzien De functie van het programmeren in de bouwvoorbereiding Een systeembenadering 128 Rotterdam, 1985 I(br Stichting

Nadere informatie

OENOE WOENOE NOE WOENOE

OENOE WOENOE NOE WOENOE NOE WOENOE ENOE WOENOE OENOE WOENOE NOE WOENOE WOENOE WOE WOENOE WOENO WOENOE WO WOENOE IN WOENO DE OR Wel over eens, niet over eens Een luchtige inleiding in OR-land A. Maat Samensteller(s) en uitgever

Nadere informatie

Standard Operating Procedure

Standard Operating Procedure Standard Operating Procedure STZ SOP: O3 Ontwikkelen, implementeren en beheren van SOP s Distributielijst : STZ Datum : 15-10-2012 Revisiedatum : 15-10-2013 Veranderingen ten opzichte van eerdere versies

Nadere informatie

De hybride vraag van de opdrachtgever

De hybride vraag van de opdrachtgever De hybride vraag van de opdrachtgever Een onderzoek naar flexibele verdeling van ontwerptaken en -aansprakelijkheid in de relatie opdrachtgever-opdrachtnemer prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis ing. W.A.I.

Nadere informatie

INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRANDVEILIGHEID Goed- en afkeurcriteria bouwkundige brandveiligheid

INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRANDVEILIGHEID Goed- en afkeurcriteria bouwkundige brandveiligheid INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRANDVEILIGHEID bouwkundige brandveiligheid Versie : 1.0 Publicatiedatum : 1 augustus 2014 Ingangsdatum : 1 augustus 2014 VOORWOORD Pagina 2/6 De Vereniging van Inspectie-instellingen

Nadere informatie

Belastingwetgeving 2015

Belastingwetgeving 2015 Belastingwetgeving 2015 Opgaven Niveau 5 MBA Peter Dekker RA Ludie van Slobbe RA Uitgeverij Educatief Belastingwetgeving Opgaven Niveau 5 MBA Peter Dekker RA Ludie van Slobbe RA Eerste druk Uitgeverij

Nadere informatie

MEDEWERKERS VRAGENLIJST BRANCHE-RIE TECHNISCHE GROOTHANDEL

MEDEWERKERS VRAGENLIJST BRANCHE-RIE TECHNISCHE GROOTHANDEL 1 Betrekken medewerkers bij de uitvoering van de RI&E. Medewerkers zijn een belangrijke bron van informatie over veiligheid en gezondheid op het werk. Zij hebben belang bij veilige en gezonde werkomstandigheden.

Nadere informatie

Jaarrekening. Henk Fuchs OPGAVEN- EN WERKBOEK. Tweede druk

Jaarrekening. Henk Fuchs OPGAVEN- EN WERKBOEK. Tweede druk Jaarrekening Henk Fuchs OPGAVEN- EN WERKBOEK Tweede druk Jaarrekening Opgaven- en werkboek Jaarrekening Opgaven- en werkboek Henk Fuchs Tweede druk Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten Opmaak binnenwerk:

Nadere informatie

The extremely resorbed mandible: a comparative, prospective study of three treatment strategies

The extremely resorbed mandible: a comparative, prospective study of three treatment strategies The extremely resorbed mandible: a comparative, prospective study of three treatment strategies The research project described in this thesis was performed at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery

Nadere informatie

Fase A. Jij de Baas. Gids voor de Starter. 2012 Stichting Entreprenasium. Versie 1.2: november 2012

Fase A. Jij de Baas. Gids voor de Starter. 2012 Stichting Entreprenasium. Versie 1.2: november 2012 N W O Fase A Z Jij de Baas Gids voor de Starter Versie 1.2: november 2012 2012 Stichting Entreprenasium Inleiding 2 School De school Inleiding 2 Doelen 3 Middelen 4 Invoering 5 Uitvoering 6 Jij de Baas:

Nadere informatie

Informatiegids. Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wbp) voor. NOAB leden

Informatiegids. Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wbp) voor. NOAB leden Informatiegids Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wbp) voor NOAB leden 1 INLEIDING... 3 DE WBP... 3 1 PERSOONSGEGEVENS... 3 1.1 WAT ZIJN GEGEVENS EN WELKE EISEN STELT DE WET AAN GEGEVENS... 3 1.2 VERWERKEN

Nadere informatie

Heeft uw bedrijf meer baat bij een relatie met meerdere banken of met één enkele bank?

Heeft uw bedrijf meer baat bij een relatie met meerdere banken of met één enkele bank? Heeft uw bedrijf meer baat bij een relatie met meerdere banken of met één enkele bank? Heeft uw bedrijf meer baat bij een relatie met meerdere banken of met één enkele bank? De voorbije jaren is het bankenlandschap

Nadere informatie

Macht der gewoonte. Macht der gewoonte. Het niveau van uitvoeringsvaardigheid. Het niveau van regelgeleid gedrag. Het niveau van symbolisch denken

Macht der gewoonte. Macht der gewoonte. Het niveau van uitvoeringsvaardigheid. Het niveau van regelgeleid gedrag. Het niveau van symbolisch denken Macht der gewoonte Onderwerp Een uiteenzetting over het foutief handelen veroorzaakt door macht der gewoonte. Hierbij komen de volgende subonderwerpen aan de orde: Macht der gewoonte Het niveau van uitvoeringsvaardigheid

Nadere informatie

opgaven- en werkboek GECONSOLIDEERDE JAARREKENING Henk Fuchs 1e druk

opgaven- en werkboek GECONSOLIDEERDE JAARREKENING Henk Fuchs 1e druk opgaven- en werkboek Henk Fuchs GECONSOLIDEERDE JAARREKENING 1e druk Geconsolideerde jaarrekening Opgaven- en werkboek Geconsolideerde jaarrekening Opgaven- en werkboek Henk Fuchs Eerste druk Noordhoff

Nadere informatie

Philippe Izmailov Mijn weg naar geluk

Philippe Izmailov Mijn weg naar geluk Philippe Izmailov Mijn weg naar geluk Een gids voor zelfhulp om je weer goed te voelen en in jezelf het geluk te vinden Copyright 2012 Philippe Izmailov Alle rechten voorbehouden. Behoudens de uitdrukkelijk

Nadere informatie

IEC System for Conformity Testing and Certification of Wind Turbines (IEC WT 1:2001,IDT) april 2002 ICS 27.180

IEC System for Conformity Testing and Certification of Wind Turbines (IEC WT 1:2001,IDT) april 2002 ICS 27.180 Nederlandse praktijkrichtlijn IEC-systeemn voor conformiteitsbeproeving en certificatie van windturbines (IEC WT 1:2001,IDT) NPR-IEC WT 1 (en) IEC System for Conformity Testing and Certification of Wind

Nadere informatie

Basisstudie in het boekhouden

Basisstudie in het boekhouden OPGAVEN Basisstudie in het boekhouden M.H.A.F. van Summeren, P. Kuppen, E. Rijswijk Zevende druk Basisstudie in het boekhouden Opgavenboek Opgavenboek Basisstudie in het boekhouden M.H.A.F. van Summeren

Nadere informatie

Leidraad inbrengwaarde

Leidraad inbrengwaarde Leidraad inbrengwaarde Leidraad inbrengwaarde drs. ing. F.H. de Bruijne RT ir. ing. T.A. te Winkel RT ISBN: 978-90-78066-47-7 NUR 820-823 2010, Instituut voor Bouwrecht Alle rechten voorbehouden. Niets

Nadere informatie

SYLLABUS CURRICULUM VITAE & DIPLOMA WORKSHOP

SYLLABUS CURRICULUM VITAE & DIPLOMA WORKSHOP 12/10/2012 TRIO SMC SYLLABUS CURRICULUM VITAE & DIPLOMA WORKSHOP Pagina 1 van 10 Verantwoording 2012 Uniformboard te Vianen en 2012 Trio SMC te Almere. Copyright 2012 voor de cursusinhoud Trio SMC te Almere

Nadere informatie

NIEUWE SJABLONEN VOOR KLEOS GEBRUIKERSINSTRUCTIE

NIEUWE SJABLONEN VOOR KLEOS GEBRUIKERSINSTRUCTIE NIEUWE SJABLONEN VOOR KLEOS GEBRUIKERSINSTRUCTIE Kleos Postbus 23 7400 GA Deventer T: 0570 67 35 55 F: 0172 46 69 98 E: software@kluwer.nl I: kleos.kluwer.nl/ Hoewel bij deze uitgave de uiterste zorg is

Nadere informatie

Copyright SBR, Rotterdam

Copyright SBR, Rotterdam Het buitenspouwblad Het buitenspouwblad 84 Stichting Bouwresearch K1uwer Technische Boeken B.V. - Deventer - AntWerpen Ten Hagen B.V. - Den Háag Het doel van de Stichting is het coördineren, stimuleren

Nadere informatie

Fase B. Entree. Leerstijlen. 2013 Stichting Entreprenasium. Versie 0.1: januari 20]3

Fase B. Entree. Leerstijlen. 2013 Stichting Entreprenasium. Versie 0.1: januari 20]3 N W Fase B O Z Entree Leerstijlen Versie 0.1: januari 20]3 2013 Stichting Entreprenasium Inleiding 2 Inleiding 2 Indeling 4 Strategie 6 Leerstijl Ieder mens heeft zijn eigen leerstijl. Deze natuurlijke

Nadere informatie

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V.

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Een kwaliteitsmanagementsysteem helpt bij de beheersing van risico s Want

Nadere informatie

taal taal Handleiding.indd 1 19-10-2008 20:16:04

taal taal Handleiding.indd 1 19-10-2008 20:16:04 handleiding taal taal Handleiding.indd 1 19-10-2008 20:16:04 Colofon Concept en tekst: Judith Kat & Marianne Verhallen Eindredactie: Nederlandse Taalunie Grafische ontwerp en productie management: bureau

Nadere informatie

Overview. HP - Horti Productie. Microsoft Dynamics NAV. 2009 dvision Automatiseringsbureau.

Overview. HP - Horti Productie. Microsoft Dynamics NAV. 2009 dvision Automatiseringsbureau. Microsoft Dynamics NAV HP - Horti Productie Overview 2009 dvision Automatiseringsbureau. All Rights Reserved. No part of this document may be photocopied, reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted,

Nadere informatie

EXIN WORKFORCE READINESS professional

EXIN WORKFORCE READINESS professional EXIN WORKFORCE READINESS professional DE ERVARING LEERT ICT is overal. Het is in het leven verweven geraakt. In een wereld waarin alles steeds sneller verandert, is het lastig te bepalen wat er nodig is

Nadere informatie

Ontevreden?, klachten of een suggestie, laat het ons weten!

Ontevreden?, klachten of een suggestie, laat het ons weten! Patiëntenvoorlichting Ontevreden?, klachten of een suggestie, laat het ons weten! Wat u vooraf moet weten Wat is een klacht precies Onze klachtenprocedure Overige klachtenbehandeling Aansprakelijkheid

Nadere informatie

groepswerker/ begeleider (m/v) 24-30 uur. Voor onze locatie de Schuilplaats, 24-uurs zorg, zijn wij op zoek naar een:

groepswerker/ begeleider (m/v) 24-30 uur. Voor onze locatie de Schuilplaats, 24-uurs zorg, zijn wij op zoek naar een: Breng jij ons team op sterkte met je ervaring in de psychiatrie? (of: Werk je als professional in de psychiatrie en zou je wel meer met je geloof willen?) Voor onze locatie de Schuilplaats, 24-uurs zorg,

Nadere informatie

Bedrijfsadministratie

Bedrijfsadministratie Bedrijfsadministratie Opgaven Niveau 5 MBA Peter Kuppen Frans van Luit Bedrijfsadministratie MBA Niveau 5 Opgaven Opgaven Bedrijfsadminstratie MBA Niveau 5 P. Kuppen F. van Luit Eerste druk Noordhoff

Nadere informatie

6. Project management

6. Project management 6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,

Nadere informatie

Besluit tot wijziging van de Nadere voorschriften controleen overige standaarden Vastgesteld 18 december 2008

Besluit tot wijziging van de Nadere voorschriften controleen overige standaarden Vastgesteld 18 december 2008 Besluit tot wijziging van de Nadere voorschriften controleen overige standaarden Vastgesteld 18 december 2008 1 Besluit tot wijziging van de Nadere voorschriften controle- en overige standaarden Vastgesteld

Nadere informatie

eerste in oplossingen van morgen, vandaag XS4 //re-volution 11 jaar, 1,200,000 sloten, en nog steeds innoverend limited edition

eerste in oplossingen van morgen, vandaag XS4 //re-volution 11 jaar, 1,200,000 sloten, en nog steeds innoverend limited edition GESELECTEERD EN VERZORGD DOOR info@optilox.com 078 6170707 eerste in oplossingen van morgen, vandaag XS4 //re-volution 11 jaar, 1,200,000 sloten, en nog steeds innoverend limited edition XS4 RE-VOLUTION

Nadere informatie

Portefeuillehouder: M.A.P. Michels Behandelend ambtenaar J. van der Meer, 0595 447719 gemeente@winsum.nl (t.a.v. J. van der Meer)

Portefeuillehouder: M.A.P. Michels Behandelend ambtenaar J. van der Meer, 0595 447719 gemeente@winsum.nl (t.a.v. J. van der Meer) Vergadering: 11 december 2012 Agendanummer: 12 Status: Besluitvormend Portefeuillehouder: M.A.P. Michels Behandelend ambtenaar J. van der Meer, 0595 447719 E mail: gemeente@winsum.nl (t.a.v. J. van der

Nadere informatie

Demo applicatie. Functionele Beschrijving SPITS

Demo applicatie. Functionele Beschrijving SPITS Demo applicatie Aantonen functioneren LogiFlor systematiek Functionele Beschrijving SPITS Standaardisatie Project Informatievoorziening Transport Sierteelt onderwerp: Functionele beschrijving Demo applicatie

Nadere informatie

Klokkenluidersregeling

Klokkenluidersregeling REGELING INZAKE HET OMGAAN MET EEN VERMOEDEN VAN EEN MISSTAND HOOFDSTUK 1. DEFINITIES Artikel 1. Definities In deze regeling worden de volgende definities gebruikt: betrokkene: degene die al dan niet in

Nadere informatie

voor al uw maatwerk trainingen

voor al uw maatwerk trainingen voor al uw maatwerk trainingen voor al uw maatwerk trainingen Als u wilt dat uw medewerkers weten hoe te handelen bij calamiteiten of dat u uw medewerkers handvatten aan wilt reiken waardoor zij waardevoller

Nadere informatie

Pol Van Damme. Leesfiches

Pol Van Damme. Leesfiches Pol Van Damme Deze leesfiches bevatten niet zomaar vraagjes bij boeken. Nee, het gaat om leuk en creatief bezig zijn met boeken, om bevorderen van leesbegrip, maar bovenal: om leesplezier! Het boekenpakket

Nadere informatie

EXIN WORKFORCE READINESS opleider

EXIN WORKFORCE READINESS opleider EXIN WORKFORCE READINESS opleider DE ERVARING LEERT ICT is overal. Het is in het leven verweven geraakt. In een wereld waarin alles steeds sneller verandert, is het lastig te bepalen wat er nodig is om

Nadere informatie

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG 1 > Retouradres Postbus 20301 2500 EH Den Haag Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Schedeldoekshaven 100 2511 EX Den Haag Postbus 20301 2500 EH Den

Nadere informatie

Nadere voorschriften inzake de continuïteit van de beroepsuitoefening door de openbaar accountant

Nadere voorschriften inzake de continuïteit van de beroepsuitoefening door de openbaar accountant Nadere voorschriften inzake de continuïteit van de beroepsuitoefening door de openbaar accountant Het bestuur van de Orde Koninklijk Nederlands Instituut van Registeraccountants, Gelet op artikel 25, derde

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek. Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012

Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek. Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012 Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012 Inhoudsopgave - Actieplan GVB Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. n.a.v. BDO-rapportage 13

Nadere informatie

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Functioneel meten en vakmanschap www.divosa.nl

Functioneel meten en vakmanschap www.divosa.nl De sociale dienst als lerende organisatie Functioneel meten en vakmanschap www.divosa.nl De sociale dienst als lerende organisatie Functioneel meten en vakmanschap Prof. dr. Roland Blonk, Chris Goosen

Nadere informatie

Nieuw in deze versie Versie: 2.3

Nieuw in deze versie Versie: 2.3 Perceptive Reflect Nieuw in deze versie Versie: 2.3 Product Documentation, R&D datum: November 2012 2012 Lexmark International Technology SA. All rights reserved Perceptive Reflect is a trademark of Lexmark

Nadere informatie

Detailed View. Transportplanning Inkoop. Microsoft Dynamics NAV. 2007 dvision Automatiseringsbureau.

Detailed View. Transportplanning Inkoop. Microsoft Dynamics NAV. 2007 dvision Automatiseringsbureau. Microsoft Dynamics NAV Transportplanning Inkoop 2007 dvision Automatiseringsbureau. All Rights Reserved. No part of this document may be photocopied, reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted,

Nadere informatie

Het betrekken van medewerkers bij de uitvoering van de RI&E

Het betrekken van medewerkers bij de uitvoering van de RI&E Het betrekken van medewerkers bij de uitvoering van de RI&E Medewerkers zijn een belangrijke bron van informatie over veiligheid en gezondheid op het werk. Zij hebben belang bij veilige en gezonde werkomstandigheden.

Nadere informatie

Juridische handreiking relatie BIM-protocol en de DNR 2011 (voor adviseurs en opdrachtgevers) prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis

Juridische handreiking relatie BIM-protocol en de DNR 2011 (voor adviseurs en opdrachtgevers) prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis Juridische handreiking relatie BIM-protocol en de DNR 2011 (voor adviseurs en opdrachtgevers) prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis s-gravenhage, 2015 Omslagfoto Het voorbereiden van renovatiewerkzaamheden

Nadere informatie

12 merken, 13 ongelukken

12 merken, 13 ongelukken 12 merken, 13 ongelukken Karel Jan Alsem & Robbert Klein Koerkamp Eerste druk Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten Ontwerp omslag: G2K Designers, Groningen/Amsterdam Aan de totstandkoming van deze uitgave

Nadere informatie

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Prof dr JJM van Delden Julius Centrum, UMC Utrecht j.j.m.vandelden@umcutrecht.nl Inleiding Medisch-wetenschappelijk

Nadere informatie

Clinical Strategies to Avoid Blood Transfusions. Ziekenhuiscontactcomité voor Jehovah s Getuigen

Clinical Strategies to Avoid Blood Transfusions. Ziekenhuiscontactcomité voor Jehovah s Getuigen Clinical Strategies to Avoid Blood Transfusions Ziekenhuiscontactcomité voor Jehovah s Getuigen Stichting Trainingen Infectie Preventie Disclosure (Potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk

Nadere informatie

Inleiding Wat zijn paradata en welke data voor welk gebruik. verzamelen?

Inleiding Wat zijn paradata en welke data voor welk gebruik. verzamelen? Inleiding Wat zijn paradata en welke data voor welk gebruik Ann Carton verzamelen? Discussiemiddag paradata, Nederlandstalig Platform voor Survey-Onderzoek Brussel, 11 maart 2010 Wat zijn paradata? Data»Gegevens

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode 10 maart 2010 Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Versus Objectieve en grondige analyse Doel: alle bijdragende oorzaken identificeren en

Nadere informatie

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur LEIDRAAD Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur 1 Januari 2014 1 INLEIDING Medisch specialisten zijn voor een goede en veilige uitoefening

Nadere informatie

Professioneel facility management. Competenties en veranderstrategieën om waarde toe te voegen aan het primaire proces

Professioneel facility management. Competenties en veranderstrategieën om waarde toe te voegen aan het primaire proces Professioneel facility management Competenties en veranderstrategieën om waarde toe te voegen aan het primaire proces Inhoud Voorwoord Professionele frontliners 1. Theoretisch kader 2. Competenties en

Nadere informatie

Colofon. Apps, Alles over uitgeven op mobiel en tablet. Dirkjan van Ittersum ISBN: 978-90-79055-10-4

Colofon. Apps, Alles over uitgeven op mobiel en tablet. Dirkjan van Ittersum ISBN: 978-90-79055-10-4 Colofon Titel Apps, Alles over uitgeven op mobiel en tablet Auteur Dirkjan van Ittersum ISBN: 978-90-79055-10-4 Uitgever InCT Postbus 33028 3005 EA Rotterdam www.inct.nl uitgever@inct.nl Vormgeving en

Nadere informatie

EERSTE in oplossingen van morgen, vandaag XS4 //RE-VOLUTION. 11 jaar, 1,200,000 sloten, en nog steeds innoverend LIMITED EDITION

EERSTE in oplossingen van morgen, vandaag XS4 //RE-VOLUTION. 11 jaar, 1,200,000 sloten, en nog steeds innoverend LIMITED EDITION GESELECTEERD EN VERZORGD DOOR info@optilox.com 078 6170707 EERSTE in oplossingen van morgen, vandaag XS4 //RE-VOLUTION 11 jaar, 1,200,000 sloten, en nog steeds innoverend LIMITED EDITION XS4 RE-VOLUTION

Nadere informatie

HOEBERT HULSHOF & ROEST

HOEBERT HULSHOF & ROEST Inleiding Artikel 1 Deze standaard voor aan assurance verwante opdrachten heeft ten doel grondslagen en werkzaamheden vast te stellen en aanwijzingen te geven omtrent de vaktechnische verantwoordelijkheid

Nadere informatie

Oplossingsvrij specificeren

Oplossingsvrij specificeren Oplossingsvrij specificeren ir. J.P. Eelants, projectmanager Infrabouwproces CROW Samenvatting De methodiek van oplossingsvrij specificeren richt zich niet alleen op het formuleren van functionele eisen.

Nadere informatie

Aan de slag. Handleiding Voorraadbeheer

Aan de slag. Handleiding Voorraadbeheer Aan de slag in beroep en bedrijf Handleiding Voorraadbeheer februari 2007 Branche Uitgevers 1 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd

Nadere informatie

Integraal risicomanagement

Integraal risicomanagement Samenvatting Integraal risicomanagement in 40 Nederlandse ziekenhuizen Inhoud Inleiding 3 Onderzoeksvragen 3 Integraal risicomanagement onvoldoende beschreven 4 Aanbevelingen 5 Over VvAA 7 2 VvAA Risicomanagement

Nadere informatie

Het. beste. deel komt nog. Troost in tijden van ziekte en verdriet CORRIE TEN BOOM

Het. beste. deel komt nog. Troost in tijden van ziekte en verdriet CORRIE TEN BOOM Corrie ten Boom Het beste deel komt nog Troost in tijden van ziekte en verdriet CORRIE TEN BOOM Het beste deel komt nog Copyright 2013 Corrie ten Boom Fonds Original Copyright 1977 by Corrie ten Boom

Nadere informatie

KLACHTENREGELING VERSIE 2.2. Een goede afhandeling van klachten is een middel is om de tevredenheid van klanten te vergroten.

KLACHTENREGELING VERSIE 2.2. Een goede afhandeling van klachten is een middel is om de tevredenheid van klanten te vergroten. VERSIE 2.2 Een goede afhandeling van klachten is een middel is om de tevredenheid van klanten te vergroten. 1. Inhoudsopgave 1. Inhoudsopgave 1 2. Doelstellingen en Uitgangspunten 2 Algemene Doelstelling

Nadere informatie

Wat te doen met zwakke begrijpend lezers?

Wat te doen met zwakke begrijpend lezers? Wat te doen met zwakke begrijpend lezers? Cor Aarnoutse Wat doe je met kinderen die moeite hebben met begrijpend lezen? In dit artikel zullen we antwoord geven op deze vraag. Voor meer informatie verwijzen

Nadere informatie

Handleiding e-mail. Aan de slag. in beroep en bedrijf. Handleiding e-mail

Handleiding e-mail. Aan de slag. in beroep en bedrijf. Handleiding e-mail Aan de slag in beroep en bedrijf Branche Uitgevers 1 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand dan wel openbaar gemaakt

Nadere informatie

Belastingrecht voor het ho 2014

Belastingrecht voor het ho 2014 Belastingrecht voor het ho 2014 Uitwerkingen opgaven Deel 1 Inleiding belastingrecht Bart Kosters Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten Belastingrecht voor het ho 2014 Uitwerkingen Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten

Nadere informatie

Competentie 1 Ondernemerschap Initiëren en/of creëren van producten en/of diensten, zelfstandig en ondernemend.

Competentie 1 Ondernemerschap Initiëren en/of creëren van producten en/of diensten, zelfstandig en ondernemend. Naam student: Studentnummer: Evaluatieformulier meewerkstage CE In te vullen door de bedrijfsbegeleider van de stage biedende organisatie voorafgaand aan het eindgesprek met de stagedocent. De stagiair

Nadere informatie

Communicatieplan Certificering CO 2-Prestatieladder - Invalshoek C: Transparantie

Communicatieplan Certificering CO 2-Prestatieladder - Invalshoek C: Transparantie Communicatieplan Certificering CO 2-Prestatieladder - Invalshoek C: Transparantie FPH Ploegmakers BV - Communicatieplan 1 Verantwoording Titel Communicatieplan Invalshoek C: Transparantie Revisie 1.0 (definitief)

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

Tevredenheidsonderzoek 2012. Jobcoach organisatie Trace Daelzicht

Tevredenheidsonderzoek 2012. Jobcoach organisatie Trace Daelzicht Tevredenheidsonderzoek 2012 Jobcoach organisatie Trace Daelzicht Zoetermeer, maandag 4 februari 2013 In opdracht van Jobcoach organisatie Trace Daelzicht De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij

Nadere informatie

EXIN WORKFORCE READINESS werkgever

EXIN WORKFORCE READINESS werkgever EXIN WORKFORCE READINESS werkgever DE ERVARING LEERT ICT is overal. Het is in het leven verweven geraakt. In een wereld waarin alles steeds sneller verandert, is het lastig te bepalen wat er nodig is om

Nadere informatie

Toegepast in 2014. Principe 1. Het bestuur is verantwoordelijk voor het in acht nemen van de Governance Code Cultuur

Toegepast in 2014. Principe 1. Het bestuur is verantwoordelijk voor het in acht nemen van de Governance Code Cultuur Appendi 105 Het Nieuwe Instituut Jaarverslag Verantwoording Governance Code Cultuur Toegepast in Principe 1 Het bestuur is verantwoordelijk voor het in acht nemen van de Governance Code Cultuur De organisatie

Nadere informatie

NBVN. Jaarverslag 2012 Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie

NBVN. Jaarverslag 2012 Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie NBVN Jaarverslag 2012 Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie NBVN database & analyse De Commissie Registratie dankt alle dialysepatiënten en patiënten met een niertransplantaat voor hun

Nadere informatie