Multipel myeloom. de eerste. lijn. Ziekte van Waldenström. H. Jansen Dr. P.W. Wijermans

Transcriptie

1 In Multipel myeloom de eerste lijn Ziekte van Waldenström H. Jansen Dr. P.W. Wijermans

2 In Multipel myeloom de eerste lijn Ziekte van Waldenström Informatie voor professionals in de gezondheidszorg Derde herziene druk H. Jansen Dr. P.W. Wijermans

3 2 De bijdragen in deze uitgave vallen onder het auteursrecht. Overname van (belangrijke) delen, anders dan hetgeen m.b.t. vrije overname in de Auteurswet is bepaald, alleen met toestemming van de CKP, Grafische vormgeving: Henk van Drie Druk: Mailfors, Amersfoort 2009, CKP, Maarssen Informatie over de CKP:

4 Inhoud Pag. Voorwoord 4 3 Het ontstaan van de ziektes 5 Multipel myeloom 7 De ziekte van Waldenström 16 Andere afwijkingen als gevolg van de ziektes 22 Patient s and doctor s delay in de diagnostiek 25 Bevordering en behoud van mobiliteit 28 Profielschets van een patiëntenvereniging: de CKP 30 Lotegenotencontact wat betekent het? 33 Praktische informatie CKP 35

5 Voorwoord 4 Multipel myeloom en de verwante ziekte van Waldenström zijn twee vormen van kanker, die maar weinig voorkomen. Dit verklaart dat ze tamelijk onbekend zijn. Vandaar dat het geven van informatie een belangrijke doelstelling van de CKP is; naast lotgenotencontact, belangenbehartiging en het stimuleren van onderzoek. Geprobeerd wordt zo bij te dragen aan (vroegtijdige) herkenning van de ziektes en erkenning van de situatie waarin patiënten verkeren. Vanaf de oprichting in 1983 heeft de informatievoorziening zich stelselmatig ontwikkeld, zowel wat inhoud als vorm betreft. Naast het belangrijke individuele lotgenotencontact worden er steeds vaker groepsbijeenkomsten georganiseerd. Vaak zijn professionals te gast om deskundige informatie te geven over allerlei aspecten die verband houden met de ziektes. Druk bezocht is de website van de CKP met een veelheid van informatie, die voortdurend wordt uitgebreid. Een bijzondere plaats neemt het Patiëntenboek Multipel mteloom & De ziekte van Waldenström in. De eerste versie verscheen in In januari 2009 kwam de vierde druk uit. Dit boek biedt veel specifieke informatie over de aandoeningen én over leven met kanker in het algemeen. Met de informatie beperkt de CKP zich niet tot patiënten en hun naasten. De patiëntenvereniging richt zich uitdrukkelijk ook op medici, verpleegkundigen en andere hulpverleners. Het is immers belangrijk dat zij de specifieke problemen van mensen met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström herkennen. Voor hen in het bijzonder is deze brochure bedoeld, als een eerste oriëntatie op de aandoeningen. Vandaar dat de inhoud tamelijk beknopt is. Voor meer informatie verwijzen wij naar andere uitgaven en de website van de CKP. H. Jansen Dr. P.W. Wijermans

6 Het ontstaan van de ziektes Om duidelijk te maken wat multipel myeloom en de ziekte van Waldenström zijn, is het nodig eerst kort uitleg te geven over de vorming van bloedcellen. Tijdens dit proces kunnen namelijk ontsporingen optreden, die tot deze kwaadaardige aandoeningen leiden. Aan de hand hiervan worden ook de overeenkomsten en verschillen tussen beide ziektes duidelijk. 5 De bloedaanmaak begint bij de stamcellen in het beenmerg. Onder invloed van hormoonachtige stoffen groeien die uit tot erytrocyten (rode bloedlichaampjes), leukocyten (witte bloedlichaampjes) en trombocyten (bloedplaatjes). De leukocyten kunnen op hun beurt in verschillende soorten worden onderscheiden, onder meer lymfocyten en granulocyten. De eerste maken afweereiwitten, beschermen tegen virussen etc., de granulocyten zijn vooral van belang bij bacteriële infecties. Tijdens het uitrijpen van de stamcel via een jonge voorlopercel tot lymfocyt en uiteindelijk plasmacel kan een kwaadaardige woekering ontstaan: een maligne lymfoom. Het type lymfoom dat ontstaat, hangt af van de soort cel én het stadium van differentiatie waarin die verkeert. Gaat het om jonge of rijpe lymfocyten, dan is er sprake van non-hodgkin lymfomen. Daartoe behoort de ziekte van Waldenström. Woekering van plasmacellen leidt tot multipel myeloom. Tijdens het rijpingsproces krijgt een aantal lymfocyten de eigenschap immunoglobulines (afweereiwitten) aan te maken. Een immunoglobuline molecuul is opgebouwd uit twee zogenaamde zware ketens en twee kleinere lichte ketens. Er zijn vijf soorten: IgG, IgM,IgA, IgD en IgE. Wat multipel myeloom en de ziekte van Waldenström gemeen hebben, is een teveel aan immunoglobulines. Want gaat een bepaalde cel woekeren, dan leidt dat tot een ongebreidelde productie van één soort afweereiwit. De afwijkende immunoglobuline wordt aangeduid als M proteïne (monoklonaal proteïne), vroeger ook wel paraproteïne genoemd. Soms zijn de cellen zo ziek dat ze niet meer het complete eiwit aanmaken, maar slechts een deel ervan: de lichte keten. Dit heet het Bence Jones eiwit. Bij de ziekte van Waldenström staat een M proteïne van de IgM-klasse op de voorgrond, bij multipel myeloom IgG of IgA en in zeldzame gevallen IgD. Dit onderscheid is belangrijk, omdat de immunoglobulines verschillende eigenschappen hebben. Zo zijn het IgG, IgA en het Bence Jones eiwit vrij klein. Vandaar dat ze gemakkelijk in de nieren blijven steken met bijbehorende problemen. Dit in tegenstelling tot het IgM bij de ziekte van Waldenström, dat vrij groot is. Vandaar dat in

7 6 de Engelstalige literatuur wordt gesproken van Waldenströms macroglobulinemia. Complicatie hiervan is hyperviscositeit van het bloed. Bij multipel myeloom leidt woekering van plasmacellen in het beenmerg tot aantasting van het botweefsel. De ziekte van Waldenström manifesteert zich ook buiten het beenmerg, namelijk in de milt en de lymfeklieren. Van botafbraak is geen sprake. Bij beide ziektes is verdringing van het gezonde beenmerg door de abnormale cellen heel belangrijk. Gevolgen zijn anemie, verminderde weerstand en verstoorde bloedstolling. Overigens betekent niet elke klonale groei van plasmacellen, die tot een expressie van een M proteïne leidt, dat de patiënt multipel myeloom heeft. Een M proteïne kan ook andere oorzaken hebben; bijvoorbeeld infecties en auto-immuunziektes. De aanwezigheid van een M proteïne zonder verdere afwijkingen of ziekteverschijnselen wordt MGUS genoemd: monoconal gammopathy of undetermined significance. In Nederland hebben ± 190 per mensen boven de 70 een M proteïne in hun bloed. Vaak is dit een volkomen onschuldig verschijnsel.

8 Multipel myeloom Multipel myeloom is een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg. Heel zelden is er sprake van een tumor van plasmacellen buiten het bot (plasmacytoom). Alleen in het Nederlandse spraakgebied werd ook de aanduiding ziekte van Kahler gebruikt. De Oostenrijkse internist Otto Kahler heeft de ziekte als eerste beschreven. 7 De diagnose multipel myeloom wordt in ons land ca. 770 keer per jaar gesteld; vaker bij mannen dan bij vrouwen. Het gaat om slechts 1% van alle nieuwe gevallen van kanker. Het totale aantal patiënten bedraagt Jaarlijks overlijden er 615, bijna 2% van alle sterfgevallen wegens kanker. Zie het volgende schema: Frequentie van multipel myeloom Per personen Man vrouw Prevalentie 16,0 12,0 Incidentie 5,1 3,3 Sterftecijfer 3,6 2,2 De ziekte komt vooral op oudere leeftijd voor, zoals uit het onderstaande schema blijkt. Leeftijdsverdeling van nieuwe patiënten met multipel myeloom Leeftijd % (afgerond) > 75 jaar 36 Tussen 60 en Tussen 45 en < 45 jaar 3

9 De prognose bij multipel myeloom is weergegeven in het volgende schema. 8 Kans om aan multipel myeloom te overlijden naar leeftijd Jaar na diagnose (tot en met): Leeftijd Jaar 1 Jaar 3 Jaar 5 Jaar jaar 16% 42% 56% 77% jaar 27% 59% 75% 87% jaar 29% 59% 78% 94% 75 jaar en ouder 48% 76% 89% - Over mogelijke oorzaken is weinig bekend, evenals bij andere ziekten van het bloed. Het vermoeden is gerechtvaardigd dat er sprake is van een basaal risico, dat verband houdt met het optreden van veranderingen in zich doorgaans veelvuldig delende cellen in het beenmerg. Voorts zijn er aanwijzingen voor een grotere gevoeligheid voor genetische beschadigingen en blootstelling aan omgevingsfactoren. Zeldzaam is het familiair voorkomen van de ziekte. De mediane overlevingsduur is de afgelopen jaren sterk verbeterd. Voor een kleine groep patiënten kan zelfs genezing worden bereikt na allogene stamceltransplantatie. Ziektebeeld Plasmacellen, die tot de lymfocyten behoren, produceren immunoglobulines. Bij een infectie groeien verschillende soorten plasmacellen uit om deze afweereiwitten aan te maken en zo de afweer te versterken. Bij multipel myeloom is er meestal sprake van woekering van één type plasmacel. Dit leidt tot de ongebreidelde productie van één soort afweereiwit: het M proteïne of paraproteïne. Dit heet een monoklonale gammopathie; vroeger ook wel paraproteïnemie genoemd. In sporadische gevallen wordt het abnormale eiwit niet compleet aangemaakt maar slechts het korte ketendeel van het molecuul: het Bence Jones eiwit. Nog zeldzamer is dat de plasmacel wel woekert, maar in het geheel geen immunoglobuline meer aanmaakt: niet secernerend multipel myeloom (secerneren = afscheiden). Wanneer de diagnose wordt gesteld heeft de ziekte zich vrijwel altijd al verspreid door het skelet. In het merg van allerlei botten komen dan haarden van woekerende plasmacellen voor. Diagnostiek Er is veelvuldig en vaak uitgebreid onderzoek nodig om de diagnose te kunnen stellen en inzicht te krijgen in de ernst van de situatie, prognose en gewenste behandeling.

10 Minimaal nodig zijn: Bloedonderzoek aantallen bloedcellen, Hb, kalkgehalte, type en hoogte van het M proteïne, immunoglobulines, ß2 microglobuline, nierfunctie, urinezuurgehalte. Urineonderzoek 24 uurs urineonderzoek op de aanwezigheid van het Bence Jones eiwit, de lichte ketens. Alternatief is de zogenaamde free light chain test van het bloed vrij nieuw in de diagnostiek die veel betrouwbaarder is en minder belastend voor de patiënt. Beenmergonderzoek beenmergaspiraat, biopsie van het bot, cytogenetisch onderzoek. Röntgenonderzoek röntgenonderzoek van het skelet, eventueel MRI- of CT-scan (PET-CT-scan). Tot voor kort werden de zogenaamde criteria van Salmon en Durie gehanteerd om de diagnose te stellen. Die berusten onder meer op de hoogte van het M proteïne, de aanwezigheid van botafwijkingen en de hoeveelheid Bence Jones eiwit. Sinds kort zijn nieuwe criteria vastgesteld. Die gaan uit van de aanwezigheid van een M proteïne door de woekering van plasmacellen in combinatie met de daardoor veroorzaakte schade aan organen, bijvoorbeeld te hoog calciumgehalte in het bloed, bothaarden en anemie. 9 Complicaties De belangrijkste complicaties bij multipel myeloom zijn: Vermoeidheid, vermagering Deze symptomen komen in het algemeen voor bij kankerpatiënten. Anemie Verdringing van gezonde beenmergcellen leidt tot onvoldoende aanmaak van erytrocyten. Bloedingsneiging Ook kan door de beenmergverdringing een tekort ontstaan aan trombocyten. Infectierisico Door de woekering van de plasmacel ontstaat een tekort aan gezonde leukocyten. Botpijn en botbreuken De abnormale cellen tasten het bot aan, met als gevolg botpijn en in het uiterste geval fracturen zonder directe aanleiding. Berucht zijn vooral ingezakte ruggenwervels. Hypercalciëmie De aantasting van het bot kan bovendien leiden tot een (sterk) verhoogd kalkgehalte in het bloed. Nierproblemen Sommige patiënten kampen met nierproblemen. Oorzaken zijn onder meer neerslag van het M proteïne of het Bence Jones eiwit, uitdroging bij een te hoog kalkgehalte en een te hoog urinezuurgehalte.

11 10 Therapieën Enkele opmerkingen vooraf: Belangrijke indicaties voor de te volgen therapie zijn de leeftijd en algehele conditie van de patiënt. Voor de eigenlijke behandeling begint, is soms eerst lokale therapie nodig; meestal in de vorm van bestraling. Bijvoorbeeld omdat er sprake is van een dreigende fractuur. Overweging kan zijn de patiënt mee te laten doen aan een wetenschappelijke studie. Uitgangspunt is dat jongere patiënten een intensieve therapie ondergaan. Oudere patiënten kunnen die vaak niet aan. Er wordt zo veel mogelijk behandeld volgens protocollen, om kwalitatieve redenen (toetsbaar) en om er van te leren. Hierdoor zal de behandeling in de diverse ziekenhuizen niet wezenlijk van elkaar verschillen. Jongere patiënten eerstelijns behandeling Gebruikelijk is dat wordt gestart met drie chemotherapeutische behandelingen met het beproefde adriamycine, gecombineerd met een hoge dosis corticosteroïden (dexamethason) en thalidomide. Onderzocht wordt of thalidomide misschien vervangen moet worden door een nieuw medicijn zoals bortezomib (Velcade ) of lenolidamide (Revlimid ). Bortezomib is het eerste medicijn dat specifiek is ontwikkeld voor een afwijking die bij tumorcellen vaker voorkomt dan bij normale lichaamscellen. In een tumorcel worden voortdurend eiwitten en enzymen gevormd die de cel in staat stellen te overleven en zich te onttrekken aan de leefcyclus waaraan gezonde cellen zijn onderworpen. De goede eiwitten, die deze cyclus bepalen, zijn in tumorcellen onderdrukt. Bortezomib is ontworpen om de balans tussen normale en tumoreiwitten te herstellen. Lenolidamide is afgeleid van thalidomide en behoort evenals dit medicijn tot de nieuwe klasse van de zogenaamd immuun modulerende middelen (IMID s). Lenolidamide is echter effectiever en heeft minder bijwerkingen. (Thalidomide komt verderop aan de orde.) Na de eerste behandelingen volgt een kuur met een tweeledig doel: vermindering van het aantal tumorcellen en voorbehandeling voor het verkrijgen van stamcellen voor de bloedaanmaak. Deze worden geoogst om later aan de patiënt te kunnen teruggeven, na behandeling met een hoge dosis van het cytostaticum melfalan (Alkeran ): autologe stamceltransplantatie. Deze behandeling kan zonodig een keer worden herhaald. Als een patiënt erg jong is en in goede conditie verkeert, kan er naar een donor

12 worden gezocht onder broers of zussen, of naar een goed passende onverwante donor uit de internationale donorbanken. Deze zogenaamde allogene stamceltransplantatie kan met veel complicaties gepaard gaan, soms met fatale afloop. Hier staat tegenover dat een klein percentage patiënten op deze manier genezing kan bereiken. De kwaliteit van leven blijft echter lange tijd matig. Betrekkelijk nieuw is de niet myeloablatieve transplantatie, ook wel minitransplantatie genoemd een aanduiding die niet in verhouding staat tot de zwaarte van de behandeling. De voorbehandeling is bij deze therapie milder, in de hoop dat het eigen beenmerg in een paar weken tijd geleidelijk wordt vervangen door het stamceltransplantaat. Afstoting wordt tegengegaan door afstotingsremmende medicijnen. Chemotherapie en eventueel bestraling zijn van ondergeschikt belang. Er wordt vooral een donor versus multipel myeloom effect beoogd: de afweer door de getransplanteerde cellen is gericht tegen de kankercellen van de patiënt. Deze behandeling is tot op vrij hoge leeftijd mogelijk, 65 à 70 jaar In het algemeen komen binnen de familie alleen broers of zusters van de patiënt als donor in aanmerking. Inmiddels zijn er tamelijk grote donorbestanden van vrijwilligers, zodat de kans op een geschikte onverwante donor in de westelijke wereld groot is. 11 Jongere patiënten tweedelijns behandeling Thalidomide is de eerste keuze als de ziekte na intensieve behandeling toch weer de kop opsteekt en deze therapie al niet in de eerste lijn is toegepast. Eventueel wordt thalidomide gecombineerd met dexamethason en het cytostaticum cyclofosfamide (Endoxan ). Thalidomide is niets anders dan het slaapmiddel softenon, dat in de jaren zestig op de markt kwam. Het bleek ook effectief tegen misselijkheid en braken bij zwangere vrouwen. Toen bleek dat het ernstige bijwerkingen en misvormingen van de ongeboren vrucht tot gevolg had, werd het ijlings uit de handel genomen. Echter: bij bepaalde aandoeningen kan het erg waardevol zijn, mits zwangere vrouwen het maar niet gebruiken. Een onverwachte uitwerking van thalidomide bleek namelijk de remming van de groei van bloedvaatjes in nieuw weefsel (angiogenesis) te zijn. Inmiddels is komen vast te staan dat thalidomide een reeks van effecten heeft, gericht op de zieke cel én op de wisselwerking tussen deze cel en haar omgeving. Gaandeweg is thalidomide een van de belangrijkste middelen in de behandeling van multipel myeloom geworden. Er kan ook voor worden gekozen opnieuw met chemotherapie een goede respons te verkrijgen en de ziekte te onderdrukken, eventueel in combinatie met een stamceltransplantatie. Patiënten die een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan, zouden

13 in aanmerking kunnen komen voor immunotherapie. Geprobeerd kan worden door het toedienen van bepaalde lymfocyten van de oorspronkelijke donor een afweerreactie op gang te brengen tussen deze lymfocyten en de kwaadaardige plasmacellen. 12 Oudere patiënten eerstelijns behandeling Bij oudere patiënten is de behandeling vooral gericht op het zo lang mogelijk behouden van de kwaliteit van leven. Meer en meer komt daar ook verlenging van de levensduur als belangrijk uitgangspunt bij. Standaardbehandeling was tot voor kort een combinatie van melfalan en prednison, tientallen jaren toegepast omdat er zich geen combinaties aandienden die effectiever waren. Dit beeld is intussen veranderd. Eerste keuze is nu een combinatie van melfalan, prednison en thalidomide omdat hier heel goede resultaten mee zijn bereikt; ook bij patiënten ouder dan 75 jaar. Het aantal kuren hangt af van de reactie van de patiënt. Blijkt na een paar keer geen verbetering, dan is doorgaan weinig zinvol. Er is een aantal mogelijkheden als de therapie wél aanslaat: Na aanvankelijke verbetering treedt er toch achteruitgang op. Dan is een andere behandeling mogelijk, mits de conditie van de patiënt dat toelaat. Na een aantal kuren is een goed resultaat bereikt, maar doorgaan met de therapie laat geen verdere verbetering zien. Over het algemeen wordt dan een afwachtende houding aangenomen. Eventueel volgt een zogenaamde onderhoudsbehandeling met een lage dosis thalidomide. Op het moment dat de ziekte weer de kop opsteekt is er keuze tussen herhaling van de standaardbehandeling en een nieuwe therapie. Het goede beloop zet langzaam door. In dit geval kan de behandeling langdurig worden voortgezet tot zich alsnog tekenen van stabiliteit of juist achteruitgang aandienen. Oudere patiënten tweedelijns behandeling De tweedelijns behandeling wordt sterk bepaald door de keuze van de medicijnen in de eerste lijn. Als er nog geen thalidomide is voorgeschreven, dan lijkt dit nu de eerste keuze voor de tweedelijns behandeling te zijn. Tot voor kort was een VAD kuur de behandeling die volgde op de combinatie van melfalan met prednison. (VAD staat voor de cytostatica vincristine en adriamicyne gecombineerd met dexamethason.) Thalidomide is ook goed te combineren met adriamycine en dexamethason. Is thalidomide eerder toegediend, dan is een behandeling met Velcade (borte-

14 zomib) tegenwoordig de standaard. Inmiddels is duidelijk geworden dat Revlimid (lenolidamide) een zeer goed alternatief is om na thalidomide of Velcade toegediend te worden. Een ander middel dat in sommige gevallen goed met bovenstaande middelen gecombineerd kan worden, is het cytostacicum cyclofosfamide (Endoxan ). Het heeft overigens nog geen plek gevonden in de standaard behandelingsschema s. Er valt een onderhoudsbehandeling te overwegen als eerst met de meer intensieve therapie een goed resultaat is bereikt. Tot enige tijd geleden werd daarvoor alfainterferon gebruikt. Maar inmiddels is gebleken dat het niet veel effect heeft op de overlevingsduur, terwijl het wel vrij veel bijwerkingen heeft. Als nieuwe onderhoudstherapie wordt wel thalidomide in een lage dosering geadviseerd, maar harde gegevens ontbreken nog. 13 Bijwerkingen van medicijnen De hiervoor genoemde medicijnen kunnen bijwerkingen veroorzaken. Zonder uitputtend te zijn, volgt hier een overzicht. Adriamycine Bij kleine hoeveelheden, in sporadische gevallen, hartproblemen. Bij hoge doses is altijd waakzaamheid geboden en van tijd tot tijd controle van de hartfunctie. Remming van de aanmaak van gezonde bloedcellen. Alfa-interferon Pijnlijke plekken of onderhuidse ontstekingen, vanwege de frequente subcutane toediening. Grieperig gevoel met hoofd- en spierpijn. Bortezomib Verlaagd aantal bloedplaatjes, diarree en vooral polyneuropathie (aantasting van de zenuwuiteinden). Cyclofosfamide Misselijkheid, remming van de aanmaak van bloedcellen en haaruitval. Dexamethason Alle bijwerkingen die ook prednison kan veroorzaken, maar dan in versterkte mate. Melfalan Remming van de aanmaak van gezonde bloedcellen. Verminderde eetlust en misselijkheid. Obstipatie. Prednison Onrust, slapeloosheid en maagklachten. Bij aanleg voor suikerziekte kan het bloedsuikergehalte ontregeld raken. Thalidomide Misselijkheid, diarree of juist obstipatie, polyneuropathie. Hinderlijke slaperigheid komt voor bij hoge dosering. Vincristine Hardnekkige obstipatie en polyneuropathie. Ondersteunende therapieën Naast de behandeling, die primair is gericht op het bestrijden van de ziekte zelf, is er een aantal ondersteunende therapieën. Zij zijn vooral belangrijk om zo veel mogelijk kwaliteit van leven te behouden.

15 14 Heel vaak toegepast wordt radiotherapie. Oogmerken zijn onder meer plaatselijke controle en verlichting van symptomen. In het eerste geval gaat het om bestraling van aangetaste plekken, waarvan het belangrijk is dat de ziekte daar in ieder geval niet terugkomt. Voorbeelden zijn plaatsen waar een gevaar dreigt voor het ruggenmerg of een spontane botbreuk zou kunnen optreden. Palliatieve toepassing is vooral gericht op pijnbestrijding. Bij multipel myeloom geldt dit in het bijzonder omdat de plasmacellen erg gevoelig zijn voor bestraling. Bisfosfonaten zijn effectieve medicijnen om de botafbraak af te remmen. Bovendien beïnvloeden ze andere interacties tussen de ziekte plasmacel en zijn omgeving. Ze zijn dan ook een essentieel onderdeel van de behandeling van multipel myeloom. Bekende bisfosfonaten zijn clodronate (Ostac, Bonefos ) en pamidronate (APD, Aredia ). Van de laatste is de werking vooral aangetoond bij intraveneuze toediening. De belangrijkste bijwerkingen van clodronate zijn diarree en misselijkheid. Voorzichtigheid is geboden als de nierfunctie niet optimaal is. De bijwerkingen van APD per infuus zijn vooral tijdelijke verhoging van de lichaamstemperatuur, misselijkheid en braken. Een derde soort is zoldendronate (Zometa ). De werking hiervan bij multipel myeloom is echter minder goed bewezen dan bij de vorige en het medicijn is nogal prijzig. De belangrijkste en zeer vervelende bijwerking van bisfosfonaten is necrose van het kaakbot. Gelukkig komt die tamelijk zelden voor. Bij eventuele tandheelkundige ingrepen moet men hiermee wel rekening houden. In het geval van anemie kunnen bloedtransfusies uitkomst bieden. Voorkeur verdient echter het gebruik van erytropoëtine, een hormoon dat de aanmaak van erytrocyten stimuleert. Er zijn inmiddels lang werkende preparaten beschikbaar, die een maal per drie weken subcutaan worden toegediend, Orthopedie is een specialisme dat van veel nut kan zijn. Voorbeelden zijn het verstevigen van botten door metalen staven in het beenmerg aan te brengen; het aanpassen van een korset om - in het geval van ingezakte wervels - de wervelkolom steun te geven en vertebroplastiek: het opspuiten van de ingezakte wervels met een soort cement. Ergotherapie, fysiotherapie en oefentherapie (Mensendieck, Cesar) kunnen een belangrijke rol spelen bij het voorkomen of verlichten van klachten als gevolg van de ziekte. Aspecten zijn onder meer de belasting en belastbaarheid van het lichaam, mobiliteit, algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en het gebruik van hulpmiddelen.

16 Het merendeel van de patiënten krijgt vroeg of laat last van pijn, veroorzaakt door de ziekte zelf of al dan niet daaraan gerelateerde aandoeningen. Daarom is pijnbestrijding een essentieel onderdeel van de totale behandeling. Mogelijkheden zijn onder meer medicatie, zenuwblokkades, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), fysiotherapie en ergotherapie. Effectieve pijnbestrijding is een individuele aangelegenheid. Patiënten met multipel myeloom zijn meer vatbaar voor infecties. Als die optreden zal sneller behandeling met antibiotica nodig zijn, zeker als het aantal leukocyten laag is. Tijdelijke verlaging kan aanleiding zijn om groeifactoren (G-CSF) toe te dienen. 15 Een tijdelijk tekort aan bloedplaatjes, bijvoorbeeld als gevolg van chemotherapie, kan worden opgevangen met transfusie van trombocyten. (Bij een chronisch tekort is terughoudendheid geboden omdat er vrij snel afweerstoffen tegen bloedplaatjes kunnen ontstaan.)

17 De ziekte van Waldenström 16 De ziekte van Waldenström vernoemd naar een Zweedse internist behoort tot de non-hodgkin lymfomen (kwaadaardige woekeringen van lymfocyten). Daarvan bestaan er veel soorten. De ziekte van Waldenström is één van de subtypes en kenmerkt zich door de aanwezigheid van een abnormaal afweereiwit (M proteïne) en een langzaam progressief verloop. De aandoening wordt momenteel meestal aangeduid als non-hodgkin lymfoom, type lymfoplasmacytoïd lymfoom. Dus net als bij de ziekte van Kahler is er een verschuiving opgetreden in het medisch taalgebruik. Maar in deze uitgave wordt gemakshalve nog de aanduiding ziekte van Waldenström gehanteerd. Behandeling is heel goed mogelijk, maar de aandoening is niet te genezen. In ons land wordt jaarlijks bij ongeveer 145 mensen de diagnose ziekte van Waldenström gesteld. Het gaat om 0,15% van alle nieuwe gevallen van kanker en 1 à 2 procent van alle nieuwe patiënten met kanker in het bloed of de lymfeklieren. In totaal leven er in Nederland ongeveer 1000 mensen met de ziekte van Waldenström. Jaarlijks overlijden er 40, rond 0,2% van alle sterfgevallen wegens kanker. In schema: Frequentie van de ziekte van Waldenström Per personen Man vrouw Prevalentie 16,0 12,0 Incidentie 5,1 3,3 Sterftecijfer 3,6 2,2 De ziekte van Waldenström komt vooral bij oudere mensen voor, zoals uit het volgende schema blijkt: Leeftijdsverdeling bij de ziekte van Waldenström Leeftijd % (afgerond) > 75 jaar 38 Tussen 60 en Tussen 45 en < 45 jaar 4

18 Onderstaand schema geeft inzicht in de prognose: Prognose bij de ziekte van Waldenström Kans om aan de ziekte te overlijden: Jaar na diagnose (tot en met): Jaar 1 Jaar 3 Jaar 5 Jaar 10 13% 23% 34% 59% 17 Over de oorzaken is weinig bekend, evenals bij andere ziektes van het bloed. Er wordt gesuggereerd dat bepaalde virussen een rol zouden spelen, maar overtuigend bewijs ontbreekt. Over erfelijke factoren bestaat evenmin duidelijkheid. Ziektebeeld Bij de ziekte van Waldenström is sprake van woekering van B lymfocyten. Daarom wordt deze soort kanker ingedeeld in de non-hodgkin lymfomen van het B cel type. Het gaat dan ook nog eens om een lymfoom dat in staat is een M proteïne aan te maken van het type IgM. Vaak is ook de milt vergroot, soms zijn er opgezette lymfeklieren. In een later stadium kan verdringing van de gezonde bloedcellen optreden. Non-Hodgkin lymfomen worden ingedeeld in vier stadia: Stadium I aantasting van lymfeklieren in één gebied; bijvoorbeeld één oksel, één kant van de hals; Stadium II meerdere lymfeklierzwellingen aan één kant van het middenrif; Stadium III zwelling van lymfeklieren aan beide kanten van het middenrif; Stadium IV aantasting van het beenmerg en/of andere organen, al dan niet met zwelling van lymfeklieren. Bij de ziekte van Waldenström is er vrijwel altijd sprake van stadium IV, omdat de aandoening meestal ontstaat in het beenmerg. Het begin van de ziekte is vaak heel sluimerend en niet zelden wordt de diagnose bij toeval gesteld; bijvoorbeeld omdat om een andere reden het bloed wordt gecontroleerd. Vaak is behandeling, nadat de diagnose is gesteld, gedurende langere tijd niet nodig. Soms gaat het om jaren. Is therapie toch nodig, dan zijn er goede mogelijkheden om de ziekte met medicijnen (tijdelijk) te onderdrukken. Genezing is echter niet mogelijk. Dit dus in tegenstelling tot agressieve lymfomen, die wel snel behandeld moeten worden en waarvan een deel van de patiënten wel kan genezen. Diagnostiek Het volgende onderzoek is nodig om de diagnose te kunnen stellen:

19 18 Bloedonderzoek aantallen bloedcellen, Hb, type en hoogte van het M proteïne, immunoglobulines, ß 2 microglobuline, nierfunctie, urinezuurgehalte. Urineonderzoek 24 uurs onderzoek op de aanwezigheid van het Bence Jones eiwit. Alternatief is de free light chain test. (Zie ook: diagnostiek bij multipel myeloom.) Beenmergonderzoek beenmergaspiraat, botbiopsie, cytogenetisch onderzoek. Röntgenonderzoek CT-scan voor onderzoek van lymfeklieren en de milt. Complicaties De belangrijkste complicaties zijn: Vermoeidheid Rond 85% van de patiënten heeft hier in meer of mindere mate last van. Vermagering Dit verschijnsel komt veel voor bij mensen met kanker. Bij Waldenströmpatiënten kan de vergrote milt extra problemen geven in de zin van snel een vol gevoel hebben. Door de druk op de maag gaat het eten dan moeizaam. Anemie Dit is een van de meest voorkomende problemen. Infecties Er is meer risico door het verstoorde afweersysteem. Berucht zijn bacteriële infecties van de luchtwegen en virale infecties zoals gordelroos. Bloedingen Zowel bloeduitstortingen (hematomen) als andere bloedingen komen vaak voor. Zwellingen Vergroting van lymfeklieren, milt en lever kan uiteenlopende problemen veroorzaken. Polyneuropathie Het M proteïne kan de zenuwuiteinden aantasten. De belangrijkste klachten zijn tindelingen in handen en voeten, gevoelloosheid, krachtverlies en atrofie. Dit is een veelvoorkomende complicatie. Fenomeen van Raynaud Het abnormale eiwit heeft de neiging bij kou te gaan klonteren in de kleine bloedvaatjes. Klachten zijn tintelingen in handen en voeten, gevoelloosheid en krachtverlies. Hyperviscositeit stroperigheid van het bloed belemmert een goede doorstroming, vooral in de kleine vaten. (Zie ook: Andere afwijkingen als gevolg van de ziekten.) Therapieën Vaak is in het begin geen behandeling nodig vanwege het milde beloop van de ziekte: wait and see is dan het beleid. Snel starten met therapie leidt niet tot betere resultaten, wanneer er geen bijzondere klachten zijn, dan wachten. Maar de patiënt blijft wel maanden of zelfs jaren de bijwerkingen van medicijnen, ziekenhuisbezoeken enz. bespaard. Kortom, begin pas te behandelen als daar echt aanleiding toe is. Deze zienswijze is nog niet zo lang geleden opnieuw bevestigd. Om een aantal redenen kan toch worden besloten de behandeling in te zetten.

20 Voorbeelden zijn klachten van algemene aard, opgezette lymfeklieren die last veroorzaken, hyperviscositeit en vermindering van de gezonde bloedaanmaak. Bij de ziekte van Waldenström is het lastig aan te geven wat standaard de eerste- of tweedelijns behandeling zou moeten zijn, omdat er nauwelijks vergelijkende studies (fase III) zijn. Dit heeft er mee te maken dat de ziekte zo weinig voorkomt. Hieronder worden de verschillende beschikbare medicijnen en combinaties besproken. De keuze van welk middel in welke lijn is onder meer afhankelijk van de klachten, de conditie van de patiënt en de noodzaak van een snelle respons. Goede eerstelijns behandelingen kunnen zijn chlorambucil (Leukeran ), rituximab (MabThera ), CVP kuren in combinatie met rituximab (R-CVP) of fludarabine, eventueel in combinatie met rituximab. Als de ziekte na verloop van tijd weer de kop opsteekt, kan als de respons lang genoeg heeft geduurd dezelfde behandeling worden herhaald. Bij een korte respons is het beter om een ander medicijn of combinatie van middelen te kiezen. Het cytostaticum Leukeran (chlorambucil) bestaat al veertig jaar. Het wordt nog steeds veel voorgeschreven vanwege de effectiviteit en geringe bijwerkingen. Gemakkelijk is ook dat het medicijn in tabletvorm kan worden toegediend. Overigens kan er wel enige tijd over heen gaan voor het effect blijkt uit een daling van het M proteïne. Soms wordt Leukeran gecombineerd met prednison. Deze combinatie lijkt niet veel effectiever dan Leukeran alleen, maar veroorzaakt wel meer bijwerkingen. Toch kan de combinatie nodig zijn in het geval van immunologische afbraak van erytrocyten en/of trombocyten (auto-immuun hemolytische anemie of trombopenie). Tot een nieuwe klasse van cytostatica, de purina analoga, behoren fludarabine (Fludara ) in ons land het meest verstrekt en cladribine (Leustatin ). Deze zijn erg effectief gebleken bij chronisch lymfatische leukemie en non-hodgkin lymfomen met een lage graad van kwaadaardigheid, zoals de ziekte van Waldenström. Vaak worden ze gegeven als Leukeran niet meer aanslaat. Fludara biedt ongeveer 40% kans op een goede respons. Het middel kan worden gecombineerd met bijvoorbeeld cyclofosfamide (Endoxan ). Dit vergroot de effectiviteit, maar veroorzaakt ook meer bijwerkingen. Onder sommige omstandigheden, zoals bij patiënten met veel infecties of auto-immuun aandoeningen, is grote voorzichtigheid geboden bij het gebruik van deze cytostatica. Profylactische antibiotische therapie is noodzakelijk. Veel gebruikt is de CVP kuur, een combinatie van cyclofosfamide, vincristine (Oncovin ) en prednison. Wanneer bovengenoemde medicijnen niet meer helpen, of als er aanwijzingen zijn dat er sprake is van overgang naar een meer agressieve vorm van lymfoom, is een zwaardere combinatietherapie te overwegen. Voorwaarde is dat de conditie van de patiënt dit toelaat. Een van de meest gebruikte combinaties bestaat uit Endoxan, adriamycine, Oncovin en prednison (CHOP). 19

21 20 Bij een aantal vormen van het non-hodgkin lymfoom wordt zeer intensieve chemotherapie toegepast, gevolgd door stamceltransplantatie. Studies hebben angetoond dat deze behandeling technisch ook goed mogelijk is bij Waldenströmpatiënten. De resultaten zijn echter minder veelbelovend dan bij die andere vormen. De ziekte komt na de transplantatie altijd weer terug. Met allogene stamceltransplantatie is bij de ziekte van Waldenström nog maar weinig ervaring opgedaan. Inmiddels heeft de immunotherapie intrede gedaan in de behandeling van kwaadaardige bloedziekten. Ook bij de ziekte van Waldenström lijkt het gebruik van antistoffen tegen de zieke cellen nuttig te zijn. Voor de behandeling van nog-hodgkin lymfomen van het B cel type zijn twee antistoffen beschikbaar: het al genoemde rituximab (MabThera ) en alemtuzumab (MabCampath ). Met het laatste is nog maar weinig ervaring opgedaan bij de ziekte van Waldenström. Dit blijft dan ook buiten beschouwing. Wordt alleen MabThera toegepast, dan reageert 30 tot 75% van de patiënten er op. De duur van de respons in het algemeen niet compleet bedraagt zo n acht tot elf maanden. Combinatie met chemotherapie, bijvoorbeeld Fludara, lijkt veelbelovend. Er lopen onderzoeken naar intensiteit van de behandeling en de mogelijke noodzaak van een onderhoudstherapie. Mogelijk zijn medicijnen die bij multipel myeloom worden gegeven, zoals bortezomib en lenalidomide, ook bij de ziekte van Waldenström van nut. Dit wordt onderzocht. Bijwerkingen Zonder uitputtend te zijn volgt hier een aantal bijwerkingen van genoemde medicijnen: Leukeran en Endoxan Misselijkheid, braken en diarree; vooral bij hogere doseringen. Heel zelden wordt Leukeran in het geheel niet verdragen. Endoxan kan ook haaruitval veroorzaken. Fludara Belangrijk is de kans op het uitlokken van auto-immuun aandoeningen. Voorts dient men bij intensief voorbehandelde patiënten rekening te houden met opportunistische infecties. Vincristine Obstipatie, aantasting van de zenuwen (polyneuropathie). Prednison Rusteloosheid, slapeloosheid, maagproblemen, uitlokken van suikerziekte.

22 Ondersteunende behandelingen Radiotherapie kan zinvol zijn, bijvoorbeeld met bestraling van erg grote klieren die door hun ligging en omvang klachten veroorzaken. Als symptomatische therapie bij polyneuropathie kunnen bepaalde medicijnen helpen, die ook wel worden gebruikt bij de behandeling van depressie of epilepsie. Overigens: behandeling van polyneuropathie komt in eerste instantie neer op de behandeling van de ziekte in totaliteit. 21 Verwijdering van de milt (splenectomie) ligt misschien voor de hand als deze te groot is en klachten veroorzaakt, maar dit gebeurt niet vaak. Het gaat om een ingrijpende operatie met soms vervelende complicaties. Hier staat tegenover dat er voorbeelden zijn van patiënten die baat hebben gehad bij deze ingreep. Erytropoëtine is het aangewezen middel bij de bestrijding van anemie (zie ook: multipel myeloom).

23 Andere afwijkingen als gevolg van de ziektes 22 Zowel multipel myeloom als de ziekte van Waldenström kan nog andere afwijkingen veroorzaken dan die hiervoor zijn genoemd. Een beknopt overzicht volgt. Oogheelkundige aandoeningen De ziekten kunnen invloed hebben op bijna alle delen van het oog en de omringende weefsels. Soms veroorzaakt dit problemen bij het zien. Om een aantal veranderingen te noemen: Klonteringen van afweereiwitten in het hoornvlies en op het oogwit Dit kan wazig zien veroorzaken. Bij hematologische therapie kunnen de klonteringen weer oplossen. De oogarts heeft geen behandelingsmogelijkheden. Minuscule blaasjes, gevuld met eiwitten, op en vlak achter de iris Deze veroorzaken geen klachten of complicaties. Bloedinkjes en witwollige vlekjes op het netvlies Deze kunnen bij hematologische behandeling verdwijnen. Oorzaak is hyperviscositeit van het bloed. Bij lange duur kunnen er veranderingen in de bloedvaten op het netvlies optreden. Soms ontstaat er een totale verstopping in de afvoerende vaten (trombose in het oog). Eventueel kan de oogarts dit gedeelte van het netvlies met laser behandelen. Aantasting van de oogkas bij multipel myeloom Er ontstaat een pijnlijke verdikking van het botweefsel, waardoor verplaatsing van het oog kan optreden met dubbelzien als gevolg. Het is mogelijk het aangedane deel van de oogkas operatief te verwijderen. Pijnlijke zwelling van de traanklier, schuin boven het oog Deze kan zowel bij de ziekte van Waldenström als multipel myeloom optreden. Voor de diagnose is biopsie van het weefsel nodig. Mogelijke behandelingen zijn radiotherapie en chemotherapie. De hematoloog kan de patiënt doorverwijzen naar de oogarts met het nadrukkelijke verzoek hem of haar te onderzoeken op mogelijke afwijkingen, passend bij multipel myeloom of de ziekte van Waldenström. In zeldzame situaties komt het voor dat de patiënt op eigen initiatief met een klacht bij de oogarts komt, waarbij na onderzoek een van deze ziektes aan het licht komt.

24 Amyloïdosis Een deel van de M proteïne, het Bence Jones eiwit, kan de eigenschap hebben om in lichaamsweefsel neer te slaan als amyloïd: een onoplosbare eiwitstof. Dit ziektebeeld heet amyloïdosis. Ongeveer 5 à 10 procent van de patiënten met mulitpel myeloom krijgt ermee te maken. Bij de ziekte van Waldenström ligt de incidentie waarschijnlijk rond de 20%. De meesten zullen er weinig of geen hinder van ondervinden, maar soms zijn de gevolgen ernstig. Berucht is de neerslag van het eiwit in de hartspier, de nieren, rond de zenuwen, in de darmen en op de tong. Onderzoek naar amyloïdosis vindt plaats als er een vermoeden bestaat op grond van klachten patiënten zelf merken vaak als eerste symptoom een zwelling van de tong of laboratoriumuitslagen. Een heel nauwkeurige manier om de diagnose te stellen is het opzuigen van onderhuids vetweefsel, een zogenaamd subcutaan vetbiopt. Verder vindt bij vermoeden van amyloïdosis MRI- of echografisch onderzoek plaats van de hartspier en nieren om na te gaan of daar de amyloïde is neergeslagen. Met de standaard behandeling is enige verbetering te verwachten als de therapie goed aanslaat. Soms geeft een behandeling met melfalan, eventueel gecombineerd met prednison, goede resultaten te zien. Meer effect is te verwachten van een intensieve therapie, hoewel ook dit kan tegenvallen. Tot voor kort ging men er van uit dat eenmaal gevormde neerslag niet meer verdween. Nu er ervaring is opgedaan met meer intensieve therapie blijkt dit niet helemaal het geval te zijn. Al met al is de prognose van een patiënt met een ernstige vorm van amyloïdosis erg matig. Zijn er niet te veel organen aangetast dan is het met de beschikbare middelen zeker mogelijk de prognose te verbeteren. 23 Auto-immuunziektes Het is mogelijk dat B lymfocyten afweereiwitten aanmaken, die een reactie opwekken tegen lichaamseigen weefsel (auto-antistoffen). Aandoeningen die hiervan het gevolg zijn, worden auto-immuunziektes genoemd. Auto-antistoffen kunnen tegen verschillende weefsels zijn gericht. Bij kwaadaardige woekeringen van B lymfocyten, zoals bij de ziekte van Waldenström, zijn ze soms gericht tegen de erytrocyten of trombocyten. Afbraak van de rode bloedcellen leidt vaak tot een moeilijk te behandelen vorm van bloedarmoede: auto-immuun hemolytische anemie. Er is sprake van auto-immuun trombocytopenie, als de eiwitten tegen bloedplaatjes zijn gericht. Soms veroorzaakt dit bloedingsneiging. Bij behandeling van de ziekte van Waldenström met fludarabine is het ontstaan van auto-antistoffen een beruchte complicatie. Meestal maakt die verdere behandeling met dit middel onmogelijk. De behandeling bestaat meestal uit het toedienen van prednison en soms infusen

25 met immunoglobulines. Ook wordt wel MabThera gebruikt als de auto-immuun reacties moeilijk onder controle zijn te krijgen. In een enkel geval kan verwijdering van de milt nodig zijn. Daar vindt namelijk de eigenlijke afbraak van de bloedcellen plaats. 24 Hyperviscositeit Een verhoogd viscositeitgehalte van het bloed als gevolg van een te hoog (abnormaal) eiwit heeft gevolgen voor de stroomeigenschappen van het bloed en daarmee op de doorbloeding van de organen. Hyperviscositeit kan aanleiding zijn tot diverse klachten zoals hiervoor genoemde oogheelkundige aandoeningen en perfusiestoornissen van het centraal zenuwstelsel met duizeligheid en sufheid als gevolg. Voorts kan er een ernstige bloedingneiging ontstaan evenals hartfalen en nierinsufficientie. De behandeling bestaat uit plasmaferese, waarbij het plasma van de patiënt wordt vervangen door dat van een donor of een eiwitoplossing, en therapie gericht op de onderliggende aandoening.

26 Patient s and doctor s delay in de diagnostiek Er verstrijkt niet zelden geruime tijd tussen de eerste symptomen en de uiteindelijke diagnose multipel myeloom of de ziekte van Waldenström. De ongewenste vertraging (delay) kan in het eerste geval oplopen tot ruim een jaar, in het tweede zelfs tot twee jaar. De oorzaken zijn zowel bij de patiënt zelf als in het medische circuit gelegen. Dit is gebleken uit onderzoek, uitgevoerd in opdracht van de CKP, naar het zogenaamde patient s and doctor s delay. 25 In 1999 is voor het eerst onderzoek gedaan naar het delay, zoals ervaren door de patiëntleden van de CKP 1. Hieruit bleek dat het voor een patiënt met beginnende klachten van multipel myeloom gemiddeld 13 maanden duurde voor de juiste diagnose werd gesteld. In het geval van de ziekte van Waldenström duurde dat nog langer: gemiddeld 19 maanden. Begin 2008 is het onderzoek herhaald 2. De hoop dat er verbetering zou zijn geboekt, bleek ijdel. Het gemiddeld aantal maanden tussen de eerste symptomen en de diagnose was zelfs toegenomen. Bij multipel myeloom is het delay gestegen van 13 naar 15 maanden. Het gaat hier om patient s and doctor s delay. Artsen doen er volgens de laatste meting zelfs langer over om uiteindelijk de diagnose te stellen. Bij de ziekte van Waldenström is het doctor s delay juist afgenomen. Maar het totale delay is gestegen omdat patiënten langer wachtten om met hun klachten naar de arts te gaan. In plaats van 19 maanden verstreken er hierdoor gemiddeld 24 maanden voor de ziekte van Waldenström werd vastgesteld. Diverse factoren Voor een juiste beoordeling van het delay moet nadrukkelijk onderscheid worden gemaakt tussen factoren bij de patiënt, de huisarts en de medisch specialist. De patiënt De klachten zijn in eerste instantie vaak onduidelijk. Hierdoor wacht hij of zij vaak een tijdje alvorens naar de huisarts te gaan. Veelal is het de aanhoudende duur, die aanleiding is om een afspraak te maken. Vooral bij multipel myeloom gaat het vaak om pijnklachten, onder in de rug en de benen. Hieruit valt te verklaren dat de patiënt nogal eens naar de fysiotherapeut wordt verwezen. Hierdoor alleen al kan een vertraging van drie maanden ontstaan. De huisarts Multipel myeloom komt maar weinig voor. De incidentie is nog geen

27 gevallen per jaar, de prevalentie bedraagt 3000 statistisch gezien één per twee huisartsen. De ziekte van Waldenström is, met een incidentie van ongeveer 145, nog zeldzamer. Meestal meldt de patiënt a-specifieke klachten, die voor de huisarts niet alarmerend zijn of direct aanleiding zijn tot aanvullend onderzoek. Een andere mogelijkheid is dat de klachten niet in eerste instantie worden toegeschreven aan multipel myeloom maar aan bijvoorbeeld osteoporose. Afhankelijk van de symptomen vindt dan verwijzing plaats naar de orthopeed of neuroloog; niet naar de internist(-hematoloog) die bij multipel myeloom het meest aangewezen is. De medisch specialist Wanneer de orthopeed een inzakking of fractuur van een wervel constateert en deze toeschrijft aan osteoporose, blijft aanvullend onderzoek niet zelden achterwege. Hetzelfde geldt voor de neuroloog die de beklemming van een zenuw in het ruggenmerg aan osteoporose wijt. Een hoge bloedbezinking kan in deze context worden toegeschreven aan bijvoorbeeld een ontsteking in de wervel en de omgeving daarvan. Hieruit volgen twee aanbevelingen voor met name de huisarts: onderken dat multipel myeloom kan lijken op osteoporose; verwijs patiënten met osteoporose of een min of meer spontane fractuur altijd naar de internist(-hematoloog). Complicerende factor kan voorts het aantal verwijzingen zijn. Begrijpelijk te achten is een traject dat na de huisarts bestaat uit fysiotherapeut, orthopeed of neuroloog en internist(-hematoloog). Drie tot vier verwijzingen zijn aldus verklaarbaar. Maar vijf of meer verwijzingen zijn niet uitzonderlijk. Dat dit niet bevorderlijk is voor het delay, moge duidelijk zijn. Winst te behalen Een delay van beperkte omvang is bij multipel myeloom of de ziekte van Waldenström niet direct problematisch. Het probleem is dat de patiënt soms vele fasen moet doorlopen. Daardoor ontstaat een toename van het delay dat uiteindelijk tot aanzienlijke vertraging in de diagnostiek kan leiden en de oorzaak is van veel onzekerheid. Belangrijke vraag is derhalve welke winst geboekt zou kunnen worden bij een eerdere diagnosestelling. Die is niet in alle gevallen vast te stellen, maar dit valt er wel over te zeggen: eerdere diagnose verkort de tijd van onzekerheid voor de patiënt; eerdere diagnose kan door gerichte behandeling complicaties als pijn en fracturen voorkomen; late diagnostiek kan leiden tot een slechtere conditie van de patiënt, waardoor therapie meer problemen oplevert.

28 Er is geen bewijs voor dat een eerdere diagnose tot een langere levensverwachting zou leiden. Maar de kwaliteit van leven wordt wel gunstig beïnvloed: door de vermindering van onzekerheid bij de patiënt, die ongerust of angstig is zolang de diagnose niet is gesteld; door het inzetten van de therapie is de patiënt beter in staat met de ziekte te leven; door verlichting van klachten IVA, Universiteit van Tilburg 2 Institute for Medical Technology Assessment (imta), Erasmus medisch centrum, Rotterdam

29 Bevordering en behoud van mobiliteit 28 Multipel myeloom en de ziekte van Waldenström veroorzaken heel vaak klachten van het bewegingsapparaat: houdingsproblematiek, slechte algemene conditie en bedlegerigheid, (dreigend) verlies van ADL-zelfstandigheid, etc. Ergotherapie, fysiotherapie en de oefentherapieën Cesar en Mensendieck kunnen een belangrijke rol vervullen om deze klachten (zo veel mogelijk) op te heffen en daarmee de kwaliteit van leven te verbeteren. Doelstellingen van de diverse behandelingsmethoden zijn: advisering ten aanzien van het handelen van de patiënt in het dagelijkse leven, eventueel met gebruik van hulpmiddelen; het verbeteren en behouden van de mobiliteit van het lichaam; advisering omtrent de belasting en belastbaarheid van het lichaam; verbetering van de zelfredzaamheid van de patiënt; symptoombestrijding. De ergotherapeut richt zich in het bijzonder op het zelfstandig functioneren van de patiënt, niet alleen waar het de ADL betreft maar ook activiteiten die verband houden met werk of hobby. De therapeut kan advies geven voor het uitvoeren van al die handelingen en eventueel hulpmiddelen aanreiken om een bepaalde verrichting te vergemakkelijken: niet de mens aanpassen aan het werk, maar het werk aan de mens. De oefentherapieën Cesar en Mensendieck werken met zogenaamde actieve behandelingsmethoden. Vanuit de bewegingsanalyse en de visie op een optimale houding en beweging is oefenstof ontwikkeld die aansluit bij het dagelijkse bewegen: lopen, reiken, bukken, tillen, enz. Nadrukkelijker dan de fysiotherapeut streeft de oefentherapeut naar zelfredzaamheid van de patiënt door middel van een leerproces en zelfwerkzaamheid. Het verschil tussen Cesar en Mensendieck schuilt in de didactische werkwijze en de manier waarop de oefeningen worden uitgevoerd. De fysiotherapeut gebruikt actieve en passieve oefeningen om de lichaamshouding te beïnvloeden. Van groot belang is uiteraard de oorzaak van de houdingsproblematiek. Bijvoorbeeld: zijn de beperkingen ontstaan door een periode van inactiviteit of pathologische afwijkingen zoals wervelfracturen. Als een patiënt door stijfheid niet een goede houding kan aannemen, is passieve oefentherapie

30 nodig om de gewrichten te mobiliseren. Is het inzakken van een wervel oorzaak van de houdingsverandering, dan heeft mobiliseren geen zin. Er mogen slechts heel rustige mobiliserende technieken worden toegepast als er myelomen in de wervelkolom aanwezig zijn. Voorts kan de fysiotherapeut op verschillende manieren spierversterkende oefentherapie toepassen, onder meer met behulp van fitnessapparatuur. Oefentherapie in het water (hydrotherapie) is bij uitstek geschikt voor patiënten met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström: functies en bewegingen zijn mogelijk, die op het droge niet lukken. Van groot belang is wel een zeer hoge waterkwaliteit om de kans op infecties bij deze kwetsbare patiëntengroep tot een minimum te beperken. 29 De hiervoor genoemde therapieën hebben nog een positief effect. De behandeling van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström is veelal passief, in de zin dat de patiënt die ondergaat. Door de patiënt aan het werk te zetten heeft hij iets in handen dat hij zelf kan doen. Hij is mede verantwoordelijk voor het resultaat wat motiverend werkt. Daarnaast is het voordeel van de trainingen dat die op ieder niveau toepasbaar zijn en snel resultaat laten zien.