Vastgesteld door College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 26 november 2001

Transcriptie

1 SIGNALERINGSRAPPORT inzake BEREKENINGSMETHODIEK NORMATIEVE VLOEROPPERVLAKTE ALTERNATIEF VOOR PARAMETER BED SECTOR ZIEKENHUIZEN Uitgebracht aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Vastgesteld door College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 26 november 2001 Voorbereid door de Werkcommissie Ziekenhuizen

2 INHOUDSOPGAVE 0. Samenvatting 2 1. Inleiding 3 2. Begrippenkader 4 3. Normatieve vloeroppervlakte 5 4. Nieuwe berekeningsmethodiek 6 5. Consequenties toepassing nieuwe berekeningsmethodiek 7 6. Conclusies en aanbevelingen 11 Bijlagen 1

3 0. SAMENVATTING De investeringskosten voor de nieuwbouw van een ziekenhuis worden bepaald door twee grootheden, te weten de normatieve vloeroppervlakte en de nieuwbouwprijs per m². Voor beide grootheden zijn in de regeling Bouwmaatstaven kengetallen opgenomen. Tot dusver is het vigerende oppervlakte-kengetal voor ziekenhuizen, op basis waarvan de normatieve vloeroppervlakte berekend wordt, gekoppeld aan de parameter bed. Deze parameter, die uitsluitend gebaseerd is op de klinische patiëntenstroom, houdt evenwel onvoldoende rekening met de sinds een aantal jaren waar te nemen trend inzake een vermindering van het beddengebruik in de ziekenhuizen als gevolg van een verschuiving van de klinische zorg naar poliklinische zorg en dagverpleging. In het voorliggende signaleringsrapport wordt de Minister geadviseerd om naast de klinische patiëntenstroom ook de poliklinische patiëntenstroom een bepalende factor te laten zijn voor de berekening van de normatieve vloeroppervlakte van een ziekenhuis. Door de klinische patiëntenstroom daarbij te corrigeren voor de verwachte verpleegduur wordt tevens rekening gehouden met de zorgzwaarte van de opgenomen patiëntenpopulatie, hetgeen in de vigerende methodiek ontbrak. Het meenemen van beide nieuwe aspecten zal, ten opzichte van de vigerende methodiek, leiden tot een meer getrouwe weerspiegeling van de ruimtebehoefte van een ziekenhuis. De aan de nieuwe berekeningsmethodiek ten grondslag liggende grootheden zijn kwantitatief van aard en reproduceerbaar op basis van geregistreerde gegevens die in de praktijk gemeengoed zijn. Het feitelijk handelen (bijv. terughoudend opnamebeleid en verpleegduurbeleid) heeft geen rechtstreekse invloed op de uitkomst van de berekeningsmethodiek. Hiermee wordt voldaan aan de te stellen criteria inzake objectiviteit en betrouwbaarheid. Evenals de vigerende methodiek is de nieuwe berekeningsmethodiek toekomstgericht door rekening te houden met de demografische opbouw van de toekomstige omvang van de te verzorgen bevolking van een ziekenhuis. In het signaleringsrapport wordt voorgesteld om de nieuwe berekeningsmethodiek ook toe te gaan passen voor de toewijzing van instandhoudingsmiddelen in het kader van de meldingsregeling. De reden hiervoor is dat bij de huidige toewijzing in de meldingsregeling geen rekening wordt gehouden met de demografische samenstelling van de toekomstige omvang van de te verzorgen bevolking van een ziekenhuis alsmede de waar te nemen veranderingen in de aard en omvang van de zorgverlening door ziekenhuizen. De met dit voorstel samenhangende toename van de instandhoudingsmiddelen voor de algemene ziekenhuizen wordt dezerzijds becijferd op in totaal circa ƒ 464 mln. voor wat betreft de component trekkingsrechten en ƒ 7,4 mln. voor wat betreft de component jaarlijkse middelen. Driekwart van de algemene ziekenhuizen zou in deze situatie over meer instandhoudingsmiddelen gaan beschikken dan thans het geval is. Een kwart van de ziekenhuizen zou minder instandhoudingsmiddelen krijgen, zij het dat voor het merendeel van deze ziekenhuizen deze vermindering beperkt blijft tot maximaal 10%. Een eventuele toename of afname van instandhoudingsmiddelen zal, gezien het feit dat de ziekenhuizen de instandhoudingsmiddelen in de tijd gezien gefaseerd opbouwen, veelal geleidelijk worden doorgevoerd. 2

4 1. INLEIDING 1.1 Aanleiding Op 16 februari 1998 heeft het College een uitvoeringstoets uitgebracht inzake het ziekenhuis nieuwe stijl. Hierin heeft het College aangegeven dat, gezien de waar te nemen accentverschuiving van klinische zorg naar poliklinische zorg en dagverpleging, het niet langer logisch lijkt om uitsluitend het bed als grondslag voor de berekening van de normatieve vloeroppervlakte van een ziekenhuis te hanteren. Voorgesteld werd een onderzoek te verrichten naar een variabele(n) ter vervanging van de parameter bed, gebaseerd op een gewogen adherentie, als grondslag voor de berekening van deze normatieve vloeroppervlakte. Deze normatieve vloeroppervlakte vormt mede de grondslag voor het investeringskader voor nieuwbouwplannen alsmede de grondslag voor de omvang van instandhoudingsmiddelen in het kader van de meldingsregeling. De bepaling van de normatieve vloeroppervlakte in het kader van de meldingsregeling is evenwel op andere uitgangspunten gebaseerd, waardoor in de praktijk sprake is van verschillende normatieve oppervlakte-kaders. Deze problematiek is in het najaar van 1998 besproken in een werkconferentie (deelnemers VWS, NVZ en CvZ) inzake de meldingsregeling. In deze werkconferentie werd afgesproken een werkgroep te vormen, waarin vertegenwoordigers van alle belanghebbende organisaties en instanties 1 participeren, gericht op het ontwikkelen van een alternatief voor de parameter bed als grondslag voor de bepaling van de normatieve vloeroppervlakte die voor beide doeleinden (vergunningplichtige nieuwbouw / meldingsregeling) te gebruiken is. Deze werkgroep is medio 1999 gestart met haar werkzaamheden. De samenstelling van de werkgroep is weergegeven in bijlage 1. De taakopdracht van de werkgroep luidde: het verrichten van vooronderzoek in de vorm van een technische exploratie van de verschillende mogelijkheden, waarbij als criteria gelden: objectiveerbaar, betrouwbaar (niet manipuleerbaar), weinig gevoelig voor snelle fluctuaties en toekomstgericht. Voorts werd het wenselijk geacht dat een nieuwe berekeningsmethodiek gedurende een langere periode gehandhaafd zou moeten kunnen blijven. Eind 1999 is aan Prismant een opdracht verleend om dit vooronderzoek te begeleiden. Eind juni 2001 zijn de resultaten van dit vooronderzoek door Prismant, die tussentijds besproken zijn in de werkgroep, vastgelegd in een rapportage. Gezien het belang van het onderwerp alsmede de wens om op zo kort mogelijke termijn met concrete voorstellen te komen die kunnen bogen op een breed bestuurlijk draagvlak van veldpartijen heeft de werkgroep het Bouwcollege verzocht dit onderwerp in de vorm van een signaleringsrapport aan de Minister voor te leggen. 1 VWS, NVZ, ZN, Cbz 3

5 1.2 Opzet signaleringsrapport In hoofdstuk 2 wordt ter verduidelijking en bepaling van de reikwijdte van het signaleringsrapport een begrippenkader gepresenteerd inzake de huidige toepassing van de parameter bed. In hoofdstuk 3 wordt aangegeven op welke wijze de normatieve vloeroppervlakte de grondslag vormt voor het investeringskader voor vergunningplichtige nieuwbouwplannen alsmede de omvang van de instandhoudingsmiddelen in het kader van de meldingsregeling. In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de nieuwe berekeningsmethodiek, waarbij hoofdzakelijk gebruik wordt gemaakt van het door de werkgroep verrichte vooronderzoek. In hoofdstuk 5 worden de consequenties in beeld gebracht van toepassing van de nieuwe berekeningsmethodiek voor zowel de vergunningplichtige nieuwbouw als de meldingsregeling. Het rapport wordt afgesloten met een aantal conclusies en aanbevelingen (hoofdstuk 6). 2. BEGRIPPENKADER Bij de beoordeling van vergunningplichtige bouwplannen wordt het bed gebruikt ter bepaling of de investeringskosten die samenhangen met een bouwplan voldoen aan het doelmatigheidscriterium. Volgens artikel 15, tweede lid van de WZV kan een vergunning geweigerd worden ingeval de beoogde bouw kan leiden tot toepassing van tarieven die hoger zijn dan in het algemeen belang verantwoord is te achten. In artikel 2, derde lid, sub a van de regeling Bouwmaatstaven WZV zijn daartoe per ziekenhuisvoorziening oppervlakte- en bouwkostenkengetallen opgenomen die gelden als uitgangspunt voor de bepaling van de vloeroppervlakte en investeringskosten ingeval van nieuwbouw van een ziekenhuisvoorziening. Voor de ziekenhuissector bedraagt het vigerende oppervlakte-kengetal 95 m² bruto per bed, gebaseerd op de in de Beleidsregels ex artikel 3 WZV opgenomen beddennorm van 2,8 (met brief van 31 juli 2000 heeft de Minister het oppervlakte-kengetal verhoogd van 93 m² per bed naar 95 m² per bed). Deze vloeroppervlakte per bed heeft betrekking op het standaardpakket aan voorzieningen waarover elk ziekenhuis in beginsel beschikt. Voor specifieke functies (waaronder de voorheen onder artikel 18 WZV behorende specifieke voorzieningen die thans ressorteren onder artikel 2 WBMV) die niet in alle ziekenhuizen voorkomen heeft het College op 7 oktober 1996 (advies inzake capaciteitsparameters artikel 18 WZV) en 18 november 1996 (advies inzake overige PM-posten ruimtebehoeftenormering) aanvullende oppervlakte-kengetallen vastgesteld. Voorts wordt het bed gebruikt ter bepaling of de in het bouwplan voorziene beddencapaciteit strookt met het door de Minister voorgestane beleid inzake het ziekenhuis nieuwe stijl. Volgens dit beleid wordt ervan uitgegaan dat het werkelijk te realiseren aantal bedden lager ligt dan de hiervoor genoemde beddennorm van 2,8. De Minister denkt daarbij aan een werkelijk aantal bedden dat op de middellange termijn uitkomt op ongeveer 2,0 bedden per adherente inwoners. Bij de introductie van de meldingsregeling in 1996 heeft de Minister bij de toedeling van trekkingsrechten ook gebruik gemaakt van de hiervoor genoemde oppervlakte-kengetallen per bed alsmede de oppervlakte-kengetallen voor specifieke functies, met dien verstande dat wat betreft de beddencapaciteit is uitgegaan van de ultimo 1995 erkende beddencapaciteit alsmede daarbij behorende (aangepaste) oppervlakte-kengetallen. 4

6 3. NORMATIEVE VLOEROPPERVLAKTE 3.1 Vergunningplichtige nieuwbouw De normatief toegestane vloeroppervlakte voor de vergunningplichtige nieuwbouw van een ziekenhuis wordt als volgt bepaald: In eerste instantie wordt de toekomstige omvang van het verzorgingsgebied van een ziekenhuis bepaald. Deze toekomstige omvang wordt uitgedrukt in de klinische adherente bevolking, ook wel de klinische adherentie van een ziekenhuis genoemd. De klinische adherentie van een ziekenhuis wordt bepaald door de leeftijdspecifieke opname-aandelen per gemeente in een ziekenhuis te projecteren op de leeftijdspecifieke toekomstige bevolking van die gemeenten. Daarbij wordt uitgegaan van een planningshorizon van 2010 en een leeftijdspecifieke onderverdeling conform de in de Beleidsregels ex artikel 3 opgenomen beddennorm van 2,8. De aldus berekende aantallen per leeftijdscategorie worden vervolgens vermenigvuldigd met de betreffende leeftijdspecifieke beddennorm, hetgeen uiteindelijk resulteert in een normatief toegestane beddencapaciteit van het ziekenhuis in het jaar Vervolgens wordt deze capaciteit vermenigvuldigd met het oppervlakte-kengetal per bed (95 m² bruto per bed) zoals opgenomen in de regeling Bouwmaatstaven WZV. De aldus berekende bruto vloeroppervlakte wordt tenslotte vermeerderd met de bruto vloeroppervlakte voor specifieke functies. Daartoe wordt gebruikt gemaakt van door het College op 7 oktober 1996 (advies inzake capaciteitsparameters artikel 18 WZV) en 18 november 1996 (advies inzake overige PM-posten ruimtebehoeftenormering) vastgestelde aanvullende oppervlaktekengetallen. Het investeringskader voor volledig vervangende nieuwbouw van een ziekenhuis wordt vervolgens bepaald door de totale bruto vloeroppervlakte (basispakket + specifieke functies) te vermenigvuldigen met de nieuwbouwprijs per m² voor een ziekenhuis zoals opgenomen in de regeling Bouwmaatstaven WZV. 3.2 Meldingsregeling Per 1 januari 1996 is de zogenoemde nieuwe meldingsregeling in werking getreden. De regeling strekt ertoe instellingen meer verantwoordelijkheid te geven voor de instandhoudingsbouw. Op grond van de WTG-Beleidsregel instandhoudingsinvesteringen krijgen de instellingen een bedrag, gebaseerd op de normatief toegestane vloeroppervlakte, in het budget opgenomen voor jaarlijkse investeringen. Daarnaast worden middelen opgebouwd voor grote renovaties. De opbouw is gelijk aan 50% van de vervangende nieuwbouwwaarde van een ziekenhuis. De middelen voor een grote renovatie zijn niet in het budget verwerkt, maar zijn beschikbaar in de vorm van trekkingsrechten. Bij de vervangende nieuwbouwwaarde wordt uitgegaan van de normatief toegestane vloeroppervlakte van een ziekenhuis en de nieuwbouwprijs per m², zoals opgenomen in de regeling Bouwmaatstaven WZV. In 1996 heeft de Minister voor alle ziekenhuizen deze normatieve vloeroppervlakte vastgesteld. Overeenkomstig de in 3.1 beschreven methodiek is hierbij ook een onderscheid gemaakt in een vloeroppervlakte voor het basispakket van een ziekenhuis alsmede voor specifieke functies. 5

7 Als grondslag voor de berekening van de omvang van het normatieve vloeroppervlak voor het standaardpakket is daarbij gekozen voor de ultimo 1995 toegelaten beddencapaciteit 2 (en dus niet de toekomstige normatief toegestane beddencapaciteit). Ook zijn verschillende oppervlakte-kengetallen gebruikt: 80 m² per bed 3 ingeval de toegelaten beddencapaciteit boven de in 2005 normatief toegestane beddencapaciteit (2,8 ) lag en 93 m² -er bed 4 ingeval deze toegelaten beddencapaciteit hieronder lag. Aangezien het merendeel van de ultimo 1995 toegelaten beddencapaciteiten de resultante waren van de provinciale planvorming, die uitging van een beddennorm van 3,4, is het oppervlakte-kengetal van 80 m² per bed het meeste toegepast. Voor de bepaling van de vloeroppervlakte voor de specifieke functies is uitgegaan van dezelfde oppervlakte-kengetallen als bij de vigerende methodiek ( 4.1) beschreven methodiek. 4. NIEUWE BEREKENINGSMETHODIEK 4.1 Inleiding De werkgroep heeft medio 2000 de Werkcommissie Ziekenhuizen geïnformeerd door middel van een voortgangsrapportage over de stand van zaken van het vooronderzoek. In deze voortgangsrapportage werd geconstateerd dat de parameter adherente inwoner als grondslag voor de nieuwe berekeningsmethodiek het beste voldeed aan de door de werkgroep geformuleerde criteria 5 (zie hoofdstuk1), alsmede geen onbekende parameter is die als zodanig ook beproefd is. Immers, de parameter bed is in feite een afgeleide van de parameter adherente inwoner. Verder zijn de gegevens die ten grondslag liggen aan deze parameter over het algemeen eenduidig omschreven en vindt hiervan een centrale registratie plaats, aldus de werkgroep. 4.2 Beschrijving nieuwe berekeningsmethodiek De nieuwe berekeningsystematiek gaat uit van een tweetal grootheden, te weten de klinische adherentie en de poliklinische adherentie. Ten aanzien van de klinische adherentie, gebaseerd op de gebruikelijke klinische opnamen, wordt daarbij voorgesteld om een correctie door te voeren voor de zwaarte van de opgenomen patiëntenpopulatie in de vorm van de verwachte verpleegduur. De poliklinische adherentie is gebaseerd op het 1-ste polikliniekbezoek. 2 Na afschaffing van de Nadere Detaillering Erkenning worden sinds 1996 geen capaciteitsgegevens meer opgenomen in de toelatingsbeschikking van ziekenhuizen 3 het oppervlakte-kengetal corresponderend bij een beddennorm van 3,4 4 het destijds vigerende oppervlakte-kengetal corresponderend bij een beddennorm van 2,8 5 Andere parameters die in de werkgroep aan de orde zijn geweest betreffen: a) parameter gerelateerd aan productie (gewogen gerealiseerde productie op basis van DBC's en aantal(verwachte) verpleegdagen en polibezoeken) b) parameter gerelateerd aan functies (samenstelling en zwaarte van het functiepakket) c) parameter gerelateerd aan een indicatie van het activiteitenniveau (exploitatie-omzet, omvang personeelsformatie) De onder a en b genoemde parameters scoren met name op het punt van de omschrijving en gegevens vastlegging beduidend minder, hetgeen gevolgen heeft voor de objectiveerbaarheid. Zo verkeert de DBC-ontwikkeling zich nog in een beginstadium en bestaat vanwege het afschaffen van de Nadere Detaillering Erkenning (per 31 december 1995) geen inzicht meer over de feitelijke situatie met betrekking tot de samenstelling en zwaarte van het functiepakket van een ziekenhuis. De onder c genoemde parameter scoort daarentegen met name laag op het tweede en derde criterium (manipuleerbaarheid en fluctuaties) aangezien het een parameter betreft waar de instelling als zodanig relatief veel invloed op kan hebben. 6

8 Oorspronkelijk lag het in de bedoeling om in de berekeningsmethodiek ook een adherentie op basis van dagopnamen mee te nemen. Echter, uit berekeningen van Prismant bleek dat er een hoge correlatie bestaat tussen de poliklinische adherentie en de adherentie op basis van dagopnamen. Derhalve maakt het in de praktijk weinig uit of men beide of één van beide adherenties als uitgangspunt neemt. Omdat poliklinische en klinische adherenties reeds bestaande en in de ziekenhuiswereld bekende begrippen zijn kan met deze beide worden volstaan en is het niet nodig een nieuwe (derde) adherentie-grootheid te introduceren. In de nieuwe berekeningsmethodiek wordt per patiëntenstroom (klinische en poliklinische adherentie) een marktaandeel bepaald dat geprojecteerd wordt op de toekomstige bevolking 2010, leidend tot de toekomstige adherentie per patiëntenstroom van het ziekenhuis. Voorts wordt deze toekomstige adherentie per patiëntenstroom vermenigvuldigd met een normatieve vloeroppervlakte per patiëntenstroom. Uit een analyse naar de verdeling van het ruimtebeslag van het standaardpakket 6 blijkt dat van het huidige oppervlakte-kengetal circa 61% (= 162 m² per adherente inwoners) is toe te rekenen aan de klinische patiëntenstroom en 39% ( 104 m² per adherente inwoners) aan de poliklinische patiëntenstroom 7. De aldus berekende normatieve vloeroppervlakten per patiëntenstroom vormen tezamen de totale normatief toegestane vloeroppervlakte voor het standaardpakket van een ziekenhuis. De berekening van de normatieve vloeroppervlakte voor specifieke functies, waarvan de omvang gebaseerd is op productie (en niet op adherentie), kan aansluiten bij de vigerende methodiek. De daarvoor bestaande oppervlakte-kengetallen kunnen als uitgangspunt gehanteerd blijven worden. Voor een gedetailleerde beschrijving van de nieuwe berekeningsmethodiek wordt verwezen naar het in bijlage 2 opgenomen Prismant-rapport. 5. CONSEQUENTIES TOEPASSING NIEUWE BEREKENINGSMETHODIEK 5.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de consequenties van toepassing van de nieuwe berekeningsmethodiek voor zowel de vergunningplichtige nieuwbouw als de meldingsregeling voor wat betreft de algemene ziekenhuizen (aantal = 102). Daarbij wordt gebruik gemaakt van het door Prismant uitgevoerde onderzoek, waarbij de algemene ziekenhuizen zijn ingedeeld in de volgende drie groottegroepen: Kleinere ziekenhuizen (< m² op basis van vigerende methodiek) Middelgrote ziekenhuizen ( m² m² op basis van vigerende methodiek) Grote ziekenhuizen ( > m² op basis van vigerende methodiek) Wat betreft de academische ziekenhuizen (aantal = 8) kan worden opgemerkt dat alleen de consequenties met betrekking tot de vergunningplichtige nieuwbouw bezien zijn, aangezien zij niet beschikken over een met de algemene ziekenhuizen vergelijkbare meldingsregeling. 6 Ten tijde van het vooronderzoek gold nog een oppervlakte-kengetal van 93 m² per bed hetgeen overeenkomt met 260 m² per adherente inwoners. Het vigerende oppervlakte-kengetal bedraagt 95 m² per bed en komt overeen met 266 m² per adherente inw oners. 7 Gezien de hoge correlatie tussen de poliklinische adherentie en de adherentie op basis van dagopnamen is het ruimtebeslag van het oppervlakte-kengetal (4%) toe te rekenen aan dagverpleging toegevoegd aan de poliklinische adherentie. 7

9 5.2 Vergunningplichtige nieuwbouw Uit het door Prismant uitgevoerd onderzoek blijkt dat grosso modo de toevoeging van de poliklinische adherentie aan de formule het grootste effect heeft bij de kleinere ziekenhuizen. Van de 49 kleinere ziekenhuizen krijgt 70% bij toevoeging van de poliklinische adherentie een groter aantal meters, blijft 12% gelijk en krijgt 18% minder. Gemiddeld gaat deze groep er 3% qua oppervlak op vooruit. De oorzaak hiervan is dat deze groep van ziekenhuizen doorgaans een grotere poliklinische adherentie heeft dan klinische adherentie. Van de 23 grote ziekenhuizen zijn er 7 die bij toevoeging van de poliklinische adherentie meer vloeroppervlak zouden krijgen. Gemiddeld genomen krijgt deze groep 1% vloeroppervlak minder. Voor 28 middelgrote ziekenhuizen loopt de variatie van 5% tot +5%; er zijn evenveel ziekenhuizen met een min als met een plus. Er zijn 2 middelgrote ziekenhuizen met een grotere afwijking: +6% en +9%. De 8 academische ziekenhuizen zouden door toevoeging van de poliklinische adherentie minder vloeroppervlakte krijgen. Het effect van de toevoeging van de verwachte verpleegduur is precies omgekeerd. Daar kleinere ziekenhuizen doorgaans een patiëntenbestand hebben dat, landelijk gezien, als korterliggend kan worden betiteld, is de invloed van deze factor daar in de meeste gevallen (32 van de 49) drukkend (factor <1). Gemiddeld gaat het om een factor van 0,98. Van de 30 middelgrote ziekenhuizen gaat circa de helft er op vooruit en de helft op achteruit. Van de 23 grote ziekenhuizen gaan er maar 3 op achteruit ; gemiddeld is de factor: 1,02. De 8 academische ziekenhuizen gaan er allemaal op vooruit; gemiddeld is de factor : 1,09. Voor de 102 algemene ziekenhuizen waarvoor de berekening is uitgevoerd loopt het netto effect van beide toevoegingen van 10% tot + 18% (wederom: gemeten t.o.v. de vloeroppervlakte berekening op grond van de huidige norm van 2,8 promille). De ene helft zou er op vooruit gaan en de andere helft op achteruit, waarbij de gemiddelde standaarddeviatie ligt beneden de 5%. Van de 8 academische ziekenhuizen gaan 6 academische ziekenhuizen er gemiddeld 5% op vooruit, terwijl de 2 andere er enigszins op achteruit gaan. Op grond van het bovenstaande kan geconcludeerd worden dat toepassing van de nieuwe berekeningsmethodiek zou leiden tot een relatief beperkte herverdeling van de normatieve vloeroppervlakte over de ziekenhuizen. Hierbij moet worden opgemerkt dat deze herverdeling in feite alleen geldt voor plannen met volledig vervangende nieuwbouw dan wel grootschalige renovatie/nieuwbouw die thans in procedure zijn. Met betrekking tot deze projecten wordt voorgesteld aan te sluiten bij de gedragslijn zoals deze gevolgd is bij eerdere wijzigingen met betrekking tot parameterwaarden van de berekeningsmethodiek. Deze gedragslijn houdt in dat het in de verklaring opgenomen oppervlaktekader leidend is ingeval toepassing van de nieuwe berekeningsmethodiek zou leiden tot een lager oppervlaktekader. 5.3 Meldingsregeling Zoals vermeld (zie 3.2) is de normatieve vloeroppervlakte, op basis waarvan de instandhoudingsmiddelen in het kader van de meldingsregeling zijn bepaald, gebaseerd op andere uitgangspunten dan de vigerende methodiek voor wat betreft vergunningplichtige projecten. De belangrijkste twee verschilpunten zijn: 8

10 De tijdshorizon: De normatieve vloeroppervlakte in de meldingsregeling is gebaseerd op de toegelaten beddencapaciteit ultimo 1995, terwijl in de nieuwe berekeningsmethodiek uitgegaan wordt van het jaar 2010 als tijdshorizon. Het oppervlakte-kengetal: Met brief van 31 juli 2000 is het oppervlakte-kengetal verhoogd van 93 m² per bed naar 95 m² per bed gebaseerd op een beddenpromillage van 2,8. Teneinde de toekomstige zorgvraag adequaat te kunnen opvangen ligt het in de rede om ook bij de bepaling van de omvang van instandhoudingsmiddelen rekening te houden met de demografische ontwikkeling van de bevolking in een verzorgingsgebied van een ziekenhuis alsmede het gewijzigde oppervlakte-kengetal. In tabel 1 is aangegeven wat de consequenties zouden zijn ingeval met beide factoren rekening wordt gehouden. Hierbij moet worden aangetekend dat deze consequenties alleen betrekking hebben op de algemene ziekenhuizen 8 (basisjaar 1999, 102) en het basispakket van een ziekenhuis 9. Tabel 1. Huidige meldingsregeling (A) Normatieve vloeroppervlakte Vigerende berekeningsmethodiek (B) Normatieve vloeroppervlakte Verschil (B A) Component:jaarlijkse middelen 10 Component:trekkingsrechten 11 Basispakket algemene ziekenhuizen m² m² m² F 7,4 mln. F 463,6 mln. Uit bovenstaande tabel blijkt dat ingeval rekening wordt gehouden met de beide factoren de component jaarlijkse middelen structureel met ƒ 7,4 mln. zou toenemen en de component trekkingsrechten over het hele ingroeitraject (20 jaar: ) met in totaal ƒ 463,6 mln. Deze toename is een gevolg van het feit dat de normatief toegestane vloeroppervlakte berekend op basis van de vigerende berekeningsmethodiek ruim m² hoger ligt dan op basis van de normatieve vloeroppervlakte zoals vastgesteld in het kader van de meldingsregeling. Van de totale toename van de component trekkingsrechten (ƒ 463,6 mln.) is circa ƒ 308 mln. toe te rekenen aan de demogroei en ƒ 155,6 mln. aan de wijziging van het oppervlakte-kengetal. 8 Academische ziekenhuizen beschikken niet over een overeenkomstige meldingsregeling, voor categorale ziekenhuizen geldt dat het departement bij de vaststelling van de normatieve m² in 1996 overwegend heeft aangesloten bij het werkelijk aanwezig aantal m². 9 In het kader van het voorliggende signaleringsrapport wordt, vanwege een beperking van de complexiteit, de door VWS vastgestelde normatieve vloeroppervlakte voor de specifieke functies (zie ook 3.2) als een gegeven beschouwd. 10 op basis van bedrag (ƒ 30,80 per m²) bij start meldingsregeling (1996) 11 op basis van bedrag (ƒ 1925,-- per m²) bij start meldingsregeling (1996) 9

11 Overigens leidt toepassing van de nieuwe berekeningsmethodiek per saldo niet tot andere becijferingen inzake de toename van de instandhoudingsmiddelen aangezien in beide methodieken rekening wordt gehouden met de hiervoor genoemde factoren (tijdshorizon, oppervlakte-kengetal). Hoewel landelijk gezien de instandhoudingsmiddelen derhalve zouden toenemen blijkt uit een analyse op ziekenhuisniveau dat niet alle ziekenhuizen over meer instandhoudingsmiddelen zouden gaan beschikken. In tabel 2 zijn de resultaten van deze analyse weergegeven. Daarbij is geclusterd in drie grootte-groepen ( kleine ziekenhuizen, middelgrote ziekenhuizen en grote ziekenhuizen) aangegeven de mate van toename of afname van de normatieve vloeroppervlakte gebaseerd op de nieuwe berekeningsmethodiek ten opzichte van de huidige in het kader van de meldingsregeling vastgestelde normatieve vloeroppervlakte. Tabel 2. Kleine ziekenhuizen Toename m² Afname m² Middelgrote ziekenhuizen Toename m² Afname m² Grote ziekenhuizen Toename m² Afname m² Totaal Toename m² Afname m² 0 5% 5 10% 10 15% 15 20% 20 25% > 25% Totaal Uit deze tabel kan worden afgeleid dat 75 ziekenhuizen meer normatieve vloeroppervlakte en dus instandhoudingsmiddelen zouden krijgen als gevolg van de toepassing van de nieuwe berekeningsmethodiek en 27 ziekenhuizen minder normatieve vloeroppervlakte en instandhoudingsmiddelen. Wat betreft de toename van normatieve vloeroppervlakte/instandhoudingsmiddelen blijkt dat er sprake is van een aanzienlijke variatie. Daarbij valt op in circa 60% (44 van de 75 ziekenhuizen) van de gevallen sprake is van een toename van 10% of meer. Wat betreft de afname van normatieve vloeroppervlakte/instandhoudingsmiddelen kan geconcludeerd worden dat de variatie beduidend minder is, waarbij in bijna driekwart (20 van de 27) van de gevallen de vermindering kleiner dan 10% is. De hiervoor becijferde consequenties (in positieve en negatieve zin) hebben betrekking op wijzigingen van de normatieve vloeroppervlakte voor het hele ingroeitraject ( ) van de meldingsregeling, waardoor eventuele consequenties voor de individuele ziekenhuizen uitgesmeerd zullen worden over een x aantal jaren, waarbij de klasse-indeling 12 van het betreffende ziekenhuis bepalend is. Zo zullen de eventuele consequenties voor ziekenhuizen die in klasse 1, 2 en 3 zitten uitgesmeerd worden over 10 jaar terwijl dit 5 jaar en 2,5 jaar betreft voor ziekenhuizen die in klasse 4 respectievelijk klasse 5 zitten. Van de huidige in het kader van de meldingsregeling vastgestelde normatieve vloeroppervlakte is circa 12 De klasse-indeling geeft een indicatie van de bouwkundige en functionele kwaliteit van een ziekenhuis. Voor een nadere omschrijving hiervan wordt verwezen naar de regeling Bouwmaatstaven WZV. 10

12 60% ingedeeld in klasse 1,2 en 3, circa 13% in klasse 4, circa 26% in klasse 5 terwijl 1% is ingedeeld in klasse 6 en 7 (bouwen geen trekkingsrechten op). Dit betekent dat de instandhoudingsmiddelen van de individuele ziekenhuizen in de meeste gevallen geleidelijk zouden worden aangepast en de praktische consequenties relatief beperkt zouden blijven. Overigens zal als gevolg van de uitbreiding van de hoogte van de instandhoudingsmiddelen (50 naar 65%) per 1 januari 2002 over de hele linie een toename van de instandhoudingsmiddelen plaatsvinden. 6. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 6.1 Berekeningsmethodiek Op grond van het bovenstaande kan geconcludeerd worden dat de parameter adherente inwoner als alternatief kan dienen voor de huidige parameter bed als grondslag voor de berekening van de normatieve vloeroppervlakte van een ziekenhuis. Toepassing van een op basis van deze parameter ontwikkelde berekeningsmethodiek leidt ertoe dat recht wordt gedaan aan de in de praktijk waar te nemen accentverschuiving van klinische zorg naar poliklinische zorg en dagverpleging, door naast de klinische adherentie ook de poliklinische adherentie een bepalende factor te laten zijn voor de berekening van de normatieve vloeroppervlakte. Door de klinische adherentie te corrigeren voor de verwachte verpleegduur wordt rekening gehouden met de zorgzwaarte van de opgenomen patiëntenpopulatie, hetgeen in de vigerende methodiek ontbrak. Het meenemen van beide nieuwe aspecten zal, ten opzichte van de vigerende methodiek, leiden tot een meer getrouwe weerspiegeling van de ruimtebehoefte van een ziekenhuis. De aan de berekeningsmethodiek ten grondslag liggende grootheden zijn kwantitatief van aard en reproduceerbaar op basis van geregistreerde gegevens die in de praktijk gemeengoed zijn. Het feitelijk handelen (bijv. terughoudend opnamebeleid en verpleegduurbeleid) heeft geen rechtstreekse invloed op de uitkomst van de berekeningsmethodiek. Hiermee wordt voldaan aan de te stellen criteria inzake objectiviteit en betrouwbaarheid. Door, voor wat betreft de verwachte verpleegduur, rekening te houden met de patiëntenmix in toto alsmede te corrigeren voor enkele uitschieters (bijv. patiënten met een ligduur van 100 dagen of meer) worden productiefluctuaties op een verantwoorde manier opgevangen. Evenals de vigerende methodiek voor de vergunningplichtige nieuwbouw is de nieuwe berekeningsmethodiek toekomstgericht door rekening te houden met de demografische samenstelling van de toekomstige omvang van de te verzorgen bevolking van een ziekenhuis. Zolang de begrippen 1-ste polikliniekbezoek en ziekenhuisopname en verpleegduur (met vermelding van leeftijd en diagnose van de opname) blijven bestaan en geregistreerd blijven, zal de nieuwe berekeningsmethodiek voor langere tijd bruikbaar zijn. Hierbij moet worden opgemerkt dat het op dit moment niet duidelijk is wat de eventuele consequenties van invoering van DBC2003 op dit punt zullen zijn. Overigens biedt de nieuwe berekeningsmethodiek naar verwachting voldoende aanknopingspunten om hierop in te spelen. Hoewel dit betekent dat de grootheden adherentie en zorgzwaarte mogelijkerwijs een ander operationeel fundament (= andere teleenheden) krijgen, hoeft het principe van de rekenmethodiek niet te veranderen. 11

13 De nieuwe berekeningsmethodiek is ook toepasbaar voor toewijzing van instandhoudingsmiddelen in het kader van de meldingsregeling. Dit vanwege het feit dat de uitgangspunten (beddencapaciteit 1995 en oppervlakte-kengetallen) die in 1995 ten grondslag hebben gelegen aan de vaststelling van de normatieve vloeroppervlakte in het kader van de meldingsregeling in feite achterhaald zijn en onvoldoende rekening houden met de sindsdien waar te nemen veranderingen in de aard en omvang van de zorgverlening door ziekenhuizen. Overigens hierdoor de instandhoudingsmiddelen voor de algemene ziekenhuizen voor wat betreft de component trekkingsrechten voor het hele ingroeitraject ( ) met in totaal circa ƒ 463,6 mln. zouden toenemen, en voor wat betreft de component jaarlijkse middelen structureel met ƒ 7,4 mln. Driekwart van de algemene ziekenhuizen zou in deze situatie over meer instandhoudingsmiddelen gaan beschikken dan thans het geval is. Een kwart van de ziekenhuizen zou minder instandhoudingsmiddelen krijgen, zij het dat voor het merendeel (20 van de 27) van deze ziekenhuizen deze vermindering beperkt blijft tot maximaal 10%. Overigens zouden vanwege het ingroeitraject de instandhoudingsmiddelen van de individuele ziekenhuizen in de meeste gevallen slechts geleidelijk worden aangepast en zouden de praktische consequenties derhalve relatief beperkt blijven. 6.2 Overgangsmaatregelen Teneinde de invoering van de nieuwe berekeningsmethodiek mogelijk te maken is het nodig dat de WZV op de volgende punten wordt aangepast: Beleidsregels ex artikel 3 WZV: In de beleidsregels ex artikel 3 WZV dient de beschrijving van de nieuwe berekeningsmethodiek te worden opgenomen waarvoor aangesloten kan worden bij het gestelde in 4.2. Regeling Bouwmaatstaven WZV: De regeling vergt een aanpassing vanwege de vervanging van het huidige oppervlakte-kengetal per bed door oppervlakte-kengetallen gerelateerd aan het aantal klinische en poliklinische adherente inwoners m² bruto vloeroppervlak per klinische adherente inwoners m² bruto vloeroppervlak per poliklinische adherente inwoners Met betrekking tot reeds in procedure zijnde vergunningplichtige nieuwbouwprojecten wordt voorgesteld aan te sluiten bij de gedragslijn zoals deze gevolgd is bij eerdere wijzigingen van de berekeningsmethodiek. Deze gedragslijn houdt in dat het in de verklaring opgenomen oppervlaktekader leidend is ingeval toepassing van de nieuwe berekeningsmethodiek zou leiden tot een lager oppervlaktekader. Met betrekking tot de WEZ kan worden opgemerkt dat de in de Beleidsregels ex artikel 3 WZV op te nemen nieuwe berekeningsmethodiek, voor wat betreft de bouw die onder het bouwregime zal vallen, materieel overgehangen kan worden naar artikel 2, eerste lid (het beleidskader of daarvan afgeleide beleidsregels), terwijl de in de Regeling Bouwmaatstaven WZV opgenomen oppervlaktekengetallen materieel overgehangen kunnen worden naar een op basis van artikel 9, eerste lid (prestatie-/basiskwaliteitseisen) te concipiëren vergelijkbare regeling. 12

14 Tenslotte wordt voorgesteld de normatieve vloeroppervlakte in het kader van de meldingsregeling (zoals bepaald met de nieuwe berekeningsmethodiek) telkens voor een periode van vijf jaar vast te stellen, enerzijds om de ziekenhuizen voor een bepaalde periode zekerheid te geven omtrent de omvang van instandhoudingsmiddelen, anderzijds vanuit uitvoeringstechnisch oogpunt. 13

15 Bijlage 1: Samenstelling werkgroep De heer G. van Bussel De heer F. van der Kraaij De heer W. Matser (tot juli 2000) Mevrouw M. de Groot De heer L. Van Helden De heer T. Rouwens De heer H. ten Kate De heer E. Knoors De heer L. Mimpen VWS VWS NVZ NVZ ZN Prismant Prismant CBZ CBZ 14

16 15

17 16

18 17

19 18

20 19

21 20

22 21

23 22

24 23

25 24

26 25

27 26