Drie patiënten met Afrikaanse slaapziekte na een bezoek aan Tanzania

Transcriptie

1 Casuïstische mededelingen Drie patiënten met Afrikaanse slaapziekte na een bezoek aan Tanzania m.mendonça melo, m.rasica, p.p.a.m.van thiel, c.richter, p.a.kager en p.j.wismans Afrikaanse slaapziekte wordt in Nederland slechts sporadisch vastgesteld. 1 Onlangs werden bij ons 3 patiënten met Oost-Afrikaanse slaapziekte opgenomen. Wij rapporteren deze casussen mede omdat recentelijk ook elders in Europa 23 en in de VS 45 patiënten met deze ziekte werden behandeld, hetgeen mogelijk wijst op een toegenomen incidentie onder toeristen. Vroegtijdige herkenning en behandeling zijn levensreddend. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 57-jarige Nederlandse man, verbleef twee weken in Tanzania, onder andere in de nationale parken Serengeti en Tarangire, waar hij frequent gestoken werd door insecten. Twee dagen vóór terugkeer kreeg hij koorts en koude rillingen. Hij bemerkte een niet-pijnlijke puist op zijn rechter schouder. De na terugkeer geconsulteerde dermatoloog schreef amoxicilline-clavulaanzuur voor omdat deze dacht aan een stafylokokkeninfectie. Toen 5 dagen later de koorts nog niet over was, werd een dikkedruppelpreparaat vervaardigd, 2 weken na het bezoek aan de parken; daarin werden trypanosomen gezien. Patiënt werd opgenomen en bij onderzoek zagen wij een zieke man, compos mentis, met een bloeddruk van 145/80 mmhg, een polsfrequentie van 92/min, en een temperatuur van 37,8 C. Op de rechter schouder viel een erythemateuze, geïndureerde papel op met een centrale rode vlek (figuur 1). Er was een confluerend exantheem op de romp. Er waren geen vergrote lymfklieren palpabel. Neurologisch onderzoek toonde een iets afhangende mondhoek links, hetgeen preëxistent bleek te zijn. Bij laboratoriumonderzoek werden in het bloeduitstrijkje trypanosomen gezien (figuur 2); de BSE bedroeg 27 mm/1e uur, de concentratie C-reactieve proteïne 177 mg/l (normaal < 9), de concentratie Hb 8,1 mmol/l, het aantal leukocyten 5,1 m 10 9 /l met normale verdeling, en de concentratie IgM 28 g/l (normaal: 0,6-2,63). In de liquor waren geen afwijkingen. Met als diagnose Oost-Afrikaanse slaapziekte, dat wil zeggen infectie met Trypanosoma brucei rhodesiense, werd patiënt behandeld met suramine. Vanaf de 2e dag na aanvang van de behandeling werden geen trypanosomen meer in het bloed aangetroffen. Hij herstelde voorspoedig. Vier weken na de behandeling presenteerde patiënt zich opnieuw met klachten van koorts, koude rillingen, misselijkheid en braken. Behoudens Havenziekenhuis & Instituut voor Tropische ziekten, afd. Interne Geneeskunde, Haringvliet 2, 3011 TD Rotterdam. M.Mendonça Melo en M.Rasica, assistent-geneeskundigen; dr.p.j.wismans, internist. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde, onderafd. Infectieziekten, Tropische Geneeskunde en Aids, Amsterdam. P.P.A.M.van Thiel en prof.dr.p.a.kager, internisten. Rijnstate ziekenhuis, afd. Neurologie en Inwendige Geneeskunde, Arnhem. C.Richter, internist. Correspondentieadres: dr.p.j.wismans (pjwismans@planet.nl). Zie ook het artikel op bl samenvatting Drie Nederlandse toeristen, 1 man van 57 en 2 vrouwen van 55 en 52 jaar, liepen in nationale parken in Tanzania Afrikaanse slaapziekte (trypanosomiasis) op. De eerste 2 patiënten, die geen aantasting van het zenuwstelsel toonden, genazen na behandeling in Nederland, één echter nadat zich een recidief had voorgedaan. Bij de derde patiënt werd in Afrika cerebrale trypanosomiasis vastgesteld. Behandeling met melarsoprol leek effectief, maar tijdens behandeling voor een recidief raakte zij in coma. Zij overleed na repatriëring in Nederland. In Centraal-Afrika woedt thans een epidemie van slaapziekte. Recentelijk werd in diverse westerse landen trypanosomiasis vastgesteld bij toeristen die Tanzania hadden bezocht. temperatuurverhoging (38 C) waren er bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. In het bloed werden weer trypanosomen gevonden, de liquor toonde wederom geen afwijkingen. Er was dus een recidief na behandeling met suramine; gestart werd met pentamidine waarop de trypanosomen verdwenen, evenals de klachten en de verschijnselen. Tijdens de follow-up bleek patiënt niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus te hebben gekregen, hetgeen werd toegeschreven aan de pentamidine. Patiënt B, een 55-jarige Nederlandse vrouw, bezocht het nationale park Tarangire in Tanzania, waar zij veelvuldig door insecten (waaronder tseetseevliegen) gestoken werd. Twee weken later kreeg zij hoge koorts tot 40 C met koude rillingen en algehele malaise. Zij bemerkte een rode verheven plek aan het linker onderbeen. Malaria werd uitgesloten, waarna zij op vermoeden van een rickettsiose doxycycline kreeg voorgeschreven. Omdat de koorts aanhield, werd de volgende dag opnieuw een dikkedruppelpreparaat gemaakt; daarin werden trypanosomen gezien. Ter plaatse kon geen adequate behandeling ingesteld worden. Daarom vloog patiënte direct terug naar Nederland. Bij opname maakte zij een matig zieke indruk. Het bewustzijn was helder; de temperatuur was 39,2 C, de bloeddruk 140/76 mmhg met een polsfrequentie van 81/min, regulair en equaal. Lateraal op het linker onderbeen was een lichtrode, iets verheven huidafwijking te zien van ongeveer 10 cm diameter. Interngeneeskundig en oriënterend neurologisch onderzoek waren verder normaal. In het bloed werden trypanosomen aangetoond; in de liquor waren geen afwijkingen. Verder bloedonderzoek gaf de volgende bevindingen: BSE: 28 mm/1e uur; Hb: 8,8 mmol/l; leukocyten: 3,2 m 10 9 /l (met 36% staafvormigen en 56 segmentkernigen bij differentiatie) en trombocyten; 109 m 10 9 /l. Behandeling met suramine werd ingesteld; 2 dagen later toonde het dikkedruppelpreparaat geen trypanosomen meer. Controle van bloed na 3, 6 en 12 maanden toonde geleidelijke vermindering van de afwijkingen en na 12 maanden waren er deze geheel verdwenen. De liquor toonde geen afwijkingen; trypanosomen werden niet meer gezien Ned Tijdschr Geneeskd december;146(52)

2 figuur 1. Sjanker op de voorzijde van de rechter schouder van patiënt A. Afgesproken werd de controle tot 2 jaar na de behandeling voort te zetten. Patiënt C, een 52-jarige Nederlandse vrouw, kreeg 10 dagen na bezoek aan het Serengeti-park in Tanzania hoofdpijn en koorts en ontdekte een huidafwijking op haar linker schouder. Ondanks proefbehandeling met kinine en antibiotica raakte zij toenemend verward. Vijftien dagen na expositie toonde bloedonderzoek in Malawi trypanosomen aan. Nog dezelfde dag kreeg zij in Pretoria, Zuid-Afrika, de eerste behandeling met suramine, 5 dagen later gevolgd door melarsoprol nadat de liquor positief bleek voor trypanosomen. Moe, maar verder klachtenvrij, vervolgde zij haar reis door Zuid-Afrika. Een maand later kreeg zij toenemende hoofdpijn, koorts en bewustzijnsdaling. In bloed en liquor werden geen parasieten aangetroffen. De MRI-scan toonde multipele asymmetrisch verdeelde afwijkingen van de witte stof, terwijl ook de centrale grijze stof en lokaal de cortex waren aangetast. Patiënte werd figuur 2. Bloeduitstrijk van patiënt A: trypanosoom tussen de rode bloedcellen (May-Grünwald-Giemsa-kleuring, 1000 maal vergroot). opnieuw behandeld met melarsoprol. Er ontstond een ernstige tetraparese op basis van een elektromyografisch aangetoonde toxische polyneuropathie ten gevolge van melarsoprol. Patiënte raakte in een diep coma en werd afhankelijk van beademing. Zij werd naar Nederland overgeplaatst, 3 maanden na bezoek aan het Serengeti-park. Neurologisch onderzoek toonde een diep coma (oculairemotorische-verbale (EMV)-uitslag: 1-1-tube), behouden cornea- en pupilreflexen, afwezige grimas en autonome reactie op pijn, met quadriplegie, hypotonie en areflexie van alle ledematen. In de liquor waren geen parasieten; MRI toonde zeer uitgebreide afwijkingen van witte en grijze stof, sterk progressief ten opzichte van het eerdere onderzoek. Het EEG was vlak, zonder respons op pijn. Een actieve infectie was niet aantoonbaar en de afwijkingen van het centrale zenuwstelsel evenals de polyneuropathie konden passen bij toxiciteit door melarsoprol. Wegens persisterend coma van meerdere maanden en progressie van de afwijkingen van het centrale zenuwstelsel werd, in overleg met de familie, besloten tot abstineren, waarna patiënte korte tijd later overleed. Bij obductie werden geen parasieten aangetroffen, er waren zeer uitgebreide afwijkingen van vooral de witte stof gekenmerkt door demyelinisatie. Die afwijkingen konden zowel door de parasitaire infectie als door een toxische reactie op melarsoprol verklaard worden. beschouwing Epidemiologie. Afrikaanse trypanosomiasis wordt veroorzaakt door trypanosomen, protozoaire parasieten met een zweepdraad die zich in de bloedbaan bevinden en die door de beet van tseetseevliegen worden overgebracht. De ziekte leidt onbehandeld nagenoeg altijd tot de dood. Jaarlijks worden ongeveer gevallen van trypanosomiasis gemeld, vermoedelijk zijn er nieuwe gevallen per jaar, met name in Centraal-Afrika.6 7 Ongeveer 50 miljoen mensen lopen risico op de infectie. De ziekte komt voor vanaf het zuiden van de Sahara tot aan de Zambezi-rivier en kent twee vormen, de WestAfrikaanse vorm veroorzaakt door Trypanosoma brucei gambiense in West- en Centraal-Afrika en de OostAfrikaanse veroorzaakt door T. b. rhodesiense in OostAfrika. In Oeganda komen beide vormen voor. De parasieten zijn morfologisch identiek; onderscheid tussen beide infecties wordt gemaakt op epidemiologische en klinische gronden.8 In de tabel staan de belangrijkste kenmerken van Afrikaanse slaapziekte vermeld en de verschillen tussen de twee vormen. T. b. gambiense is een parasiet van mensen en wordt van mens op mens overgebracht, T. b. rhodesiense heeft een dierreservoir en is een zoönose de mens wordt slechts accidenteel besmet. Immunopathologie. Na infectie van de mens volgt een complexe immunopathologische reactie met polyklonale B-celstimulatie en productie van gammaglobulinen, waaronder IgM en specifieke en aspecifieke antilichamen zoals anti-dna-autoantilichamen en reumafactor.9 De parasiet verandert vele malen van oppervlakteantigenen waardoor hij aan de immuunrespons van de gastheer ontkomt en afwisselende perioden met en zonder koorts ontstaan.10 Ook voor vaccinontwikkeling is deze antigene variatie van belang. Kliniek. Ongeveer 5 tot 15 dagen na de steek van de vlieg kan een pijnlijke induratie of roodblauwe papel Ned Tijdschr Geneeskd december;146(52) 2553

3 Epidemiologie en klinisch beloop van Afrikaanse slaapziekte West-Afrikaanse vorm Oost-Afrikaanse vorm epidemiologie verwekker Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma brucei rhodesiense vector Glossina palpalis Glossina morsitans (rivier-tseetseevlieg) (savanne-tseetseevlieg) gebieden West-/Centraal-Afrika: Oost-Afrika: rivieren, waterputten, dorpen savannen patiënten vrouwen, kinderen jagers, boswachters, landarbeiders, toeristen reservoir mens: antroponose antilope: zoönose kliniek incubatietijd maanden tot 2 jaar dagen tot weken sjanker zelden vaak hemolymfatisch stadium perioden met onregelmatige koorts hoge, continue koorts exantheem (trypanide*) exantheem (trypanide) lymfadenopathie myocarditis splenomegalie icterus hemolytische anemie hemolytische anemie meningo-encefalitisch stadium persoonlijkheids- en gedragsveranderingen epileptische aanvallen cerebellaire en extrapiramidale verschijnselen organisch psychosyndroom slaapregulatiestoornis coma bewustzijnsstoornis duur maanden tot jaren weken tot maanden doodsoorzaak intercurrente pneumonie, gastro-enteritis, cachexie hartritmestoornissen, decompensatio cordis, coma *Trypanide = grillig gevormd maculeus exantheem op de romp. meestal 2 tot 5 cm in diameter ontstaan die trypanoom of sjanker genoemd wordt. 11 Vaak is er regionale lymfkliervergroting. De sjanker, vooral gezien bij de Oost- Afrikaanse vorm en bij niet-afrikanen, verdwijnt spontaan na twee tot drie weken. Hierna heeft de ziekte 2 stadia: (a) het hemolymfatische stadium of de vroege fase waarin vermenigvuldiging van parasieten in bloed en lymfklieren plaatsvindt; en (b) het meningo-encefalitische stadium of de late fase met infiltratie van parasieten in de hersenen (zie de tabel). De belangrijkste verschillen tussen de West- en Oost- Afrikaanse vorm van slaapziekte betreffen de snelheid waarmee de patiënt ziek wordt en waarmee het zenuwstelsel wordt aangetast: trypanosomiasis gambiense is een chronische aandoening met onregelmatige, niet altijd hoge koorts die over maanden tot jaren progressief is en waarbij aantasting van het zenuwstelsel zich pas na maanden tot enkele jaren kan voordoen, terwijl trypanosomiasis rhodesiense zich enkele dagen tot weken na de infectieuze steek al manifesteert met hoge, vaak continue koorts en koude rillingen waarna binnen enkele weken tot maanden het centrale zenuwstelsel wordt aangetast, hetgeen zonder behandeling snel tot de dood leidt. Diagnostiek. Het aantonen van de parasiet is essentieel. 11 Trypanosomen vindt men in een punctaat van een sjanker, een lymfklier of in een dikkedruppelpreparaat van het bloed. Meerdere preparaten, afgenomen op verschillende dagen, dienen soms te worden onderzocht. Bij West-Afrikaanse slaapziekte kan aantonen van parasieten in het bloed moeilijk zijn, reden waarom concentratiemethoden zijn ontwikkeld. 8 De uitslagen van serologisch onderzoek kunnen trypanosomiasis waarschijnlijk maken, maar parasitologisch onderzoek blijft het sluitstuk van de diagnose. Reeds bij het eerste laboratoriumonderzoek tonen vrijwel alle patiënten een polyklonaal verhoogde IgM-concentratie. 12 Deze aspecifieke parameter versterkt het klinisch vermoeden en kan gebruikt worden bij de evaluatie van de behandeling. Ter uitsluiting van cerebrale trypanosomiasis dient de patiënt altijd een lumbaalpunctie te ondergaan. Verhoogde eiwit- en IgM-waarden en een cellulaire reactie wijzen op infectie, maar met het vinden van parasieten is het bewijs geleverd. Als geen trypanosomen in de liquor worden gevonden, maar wel een verhoogd aantal leukocyten (> 5 per mm 3 ), dient men ernstig rekening te houden met aantasting van het zenuwstelsel en wordt in endemische gebieden therapie als voor het meningoencefalitische stadium gegeven. 13 Behandeling.Voor de behandeling van trypanosomiasis zijn 4 geneesmiddelen beschikbaar: suramine en pentamidine voor het hemolymfatische stadium en melarsoprol, een driewaardig arseenpreparaat, en eflornithine voor het meningo-encefalitische stadium. Alle middelen dienen parenteraal te worden toegediend, ze vereisen opname van de patiënt en zijn toxisch. Bij T. b. gambiense-infecties in de vroege fase gebruikt men in West- en Centraal-Afrika pentamidine. Combinatietherapie met suramine leidt niet tot betere, mogelijk zelfs tot slechtere resultaten Vergelijkende stu Ned Tijdschr Geneeskd december;146(52)

4 dies zijn er niet. In de late fase is eflornithine het middel van keuze Het middel is, voor Afrikaanse begrippen, zeer duur (US$ 700, per kuur) en was tot voor kort nauwelijks beschikbaar, zoals Kager bespreekt. 15 Het oudere middel melarsoprol is veel toxischer, maar goedkoper: US$ 47, per kuur. Voor T. b. rhodesiense-infecties in de vroege fase is suramine het middel van keuze omdat pentamidine veel minder effectief is. In de late fase is eflornithine niet werkzaam gebleken, zodat melarsoprol het enige beschikbare middel is. Combinatiebehandeling van melarsoprol en eflornithine, vooral bij recidieven, wordt bestudeerd. Melarsoprol is effectief in de vroege stadia van beide infecties, maar wordt vanwege de toxiciteit dan niet gebruikt. Bij 2-10% van de patiënten die met dit middel worden behandeld, treedt een ernstige reactieve encefalopathie op die in 50-70% van de gevallen dodelijk is. Bij T. b. gambiense-infecties is aangetoond dat corticosteroïden de frequentie van vóórkomen van encefalopathie reduceren; 17 bij T. b. rhodesiense-infecties is dit niet aangetoond, 18 maar hierbij worden corticosteroïden niettemin gegeven. Prognose. De resultaten van de behandeling van de ziekte in de eerste fase zijn goed: > 95% genezing. De prognose van de patiënt in het meningo-encefalitische stadium hangt af van de duur en de ernst van de ziekte en van het al of niet optreden van een toxische reactie op de arseentherapie. Wanneer de patiënt niet laat komt en geen toxische reactie optreedt, is behandeling meestal (> 90%) effectief. De frequentie van recidieven is wisselend in verschillende geografische gebieden en in verschillende studies, maar deze neemt de laatste jaren in West- en Centraal-Afrika (T. b. gambiense) toe, tot nu 20-30%. 19 Na suraminebehandeling van T. b. rhodesiense-infectie wordt een recidiefpercentage van 0 tot 31 gemeld. 13 De specifieke dosering, de duur van de behandeling, aandacht voor de toxiciteit en de behandeling bij recidieven zijn onderwerpen die in een centrum met ervaring in tropische geneeskunde of in overleg met specialisten uit een dergelijk centrum aan de orde dienen te komen. Patiënten dienen na de behandeling gedurende 2 jaar te worden gecontroleerd om vroegtijdig een recidief vast te kunnen stellen. conclusie Afrikaanse slaapziekte wordt in Nederland zelden waargenomen. In verschillende westerse landen zijn recentelijk patiënten opgenomen met T. b. rhodesiense-infectie die zij hadden opgelopen in de nationale parken van Tanzania. 2-6 Het risico lijkt voor toeristen toegenomen, maar van een crisissituatie lijkt in dit land geen sprake. Dat is wel het geval in Centraal-Afrika (Democratische Republiek Kongo, Angola, Oeganda en Soedan), waar slaapziekte thans in epidemische vorm voorkomt. 67 Bij patiënten die met koorts uit Oost-Afrika terugkeren, met name uit Tanzania, dient ook trypanosomiasis overwogen te worden. Immers, bij Oost-Afrikaanse slaapziekte is vroegtijdige behandeling van levensbelang en dus moet de diagnose snel worden gesteld. Dr.T.van Gool, medisch-microbioloog, Havenziekenhuis Rotterdam & Academisch Medisch Centrum Amsterdam, dr.m.rijk, gastro-enteroloog, dr.j.a.j.w.kluytmans, medisch microbioloog, Amphia Ziekenhuis Breda en R.H.Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, afdeling Neurologie en Inwendige Geneeskunde, Arnhem, droegen bij aan de casusbeschrijving en de totstandkoming van dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Three patients with African sleeping sickness following a visit to Tanzania. Three Dutch tourists, a man aged 57 and two women aged 55 en 52 years, acquired African trypanosomiasis in the national parks of Tanzania. Two, without central nervous system involvement, were cured after treatment in the Netherlands, albeit one after having suffered a relapse. In the third patient, involvement of the central nervous system was diagnosed in Africa and she was treated with melarsoprol. After an apparently uneventful recovery she was readmitted with cerebral complaints and symptoms. While being treated with melarsoprol she lapsed into coma. She died following repatriation. An epidemic of trypanosomiasis is currently raging through Central Africa. In several western countries, trypanosomiasis has been diagnosed recently in tourists who visited Tanzania. literatuur 1 Otte JA, Nouwen JL, Wismans PJ, Beukers R, Vroon HJ, Stuiver PC. Afrikaanse slaapziekte in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: Jones J. African sleeping sickness returns to UK after four years. BMJ 2000;321: Ripamonti D, Massari M, Arici C, Gabbi E, Farina C, Brini M, et al. African sleeping sickness in tourists returning from Tanzania: the first 2 Italian cases from a small outbreak among European travelers. Clin Infect Dis 2002;34:E Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case A 37-year-old man with fever, hepatosplenomegaly, and a cutaneous foot lesion after a trip to Africa. N Engl J Med 2002;346: Sinha A, Grace C, Alston WK, Westenfeld F, Maguire JH. African trypanosomiasis in two travellers from the United States. Clin Infect Dis 1999;29: Van Nieuwenhove S, Betu-Ku-Mesu VK, Diabakana PM, Declercq J, Bilenge CM. Sleeping sickness resurgence in the DRC: the past decade. Trop Med Int Health 2001;6: Pépin J, Meda HA. The epidemiology and control of human African trypanosomiasis. Adv Parasitol 2001;49: Molyneux DH, Raadt P de, Seed J. African human trypanosomiasis. In: Gilles HM, editor. Recent advances in tropical medicine. New York: Churchill Livingstone; p Lambert PH, Berney M, Kazyumba G. Immune complexes in serum and in cerebrospinal fluid in African trypanosomiasis. Correlation with polyclonal B cell activation and with intracerebral immunoglobulin synthesis. J Clin Invest 1981;67: Vanhamme L, Pays E, McCulloch R, Barry JD. An update on antigenic variation in African trypanosomes. Trends Parasitol 2001;17: Pépin J, Donelson JE. African trypanosomiasis (Sleeping sickness). In: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, editors. Tropical infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone; p Whittle HC, Greenwood BM, Bidwell DE, Bartlett A, Voller A. IgM and antibody measurement in the diagnosis and management of Gambian trypanosomiasis. Am J Trop Med Hyg 1977;26(6 Pt 1): Ned Tijdschr Geneeskd december;146(52) 2555

5 13 Pépin J, Milord F. The treatment of human African trypanosomiasis. Adv Parasitol 1994;33: Pépin J, Khonde N. Relapses following treatment of early-stage Trypanosoma brucei gambiense sleeping sickness with a combination of pentamidine and suramin. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996;90: Kager PA. Terugkeer van slaapziekte in epidemische vorm; internationale actie voor geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: Control and surveillance of African trypanosomiasis. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1998;881:I-VI, Pépin J, Milord F, Guern C, Mpia B, Ethier L, Mansinsa D. Trial of prednisolone for prevention of melarsoprol-induced encephalopathy in gambiense sleeping sickness. Lancet 1989;i: Foulkes JR. An evaluation of prednisolone as a routine adjunct to the treatment of T. rhodesiense. J Trop Med Hyg 1975;78: Brun R, Schumacher R, Schmid C, Kunz C, Burri C. The phenomenon of treatment failures in Human African Trypanosomiasis. Trop Med Int Health 2001;6: Aanvaard op 23 oktober 2002 Casuïstische mededelingen Parenterale toediening van lage doseringen ketamine ter behandeling van neuropathische pijn bij patiënten met kanker p.e.lee kong, d.g.snijdelaar en b.j.p.crul Adequate behandeling van pijn bij een terminale patiënt met kanker kan een groot probleem zijn, met name indien de pijn niet (meer) reageert op hoge doses opioïden. Dit kan veroorzaakt worden door de aanwezigheid van een neuropathische component in de pijn, die vaak minder goed reageert op opioïden. Bij deze patiënten kan, in sommige gevallen, een invasieve behandeling door een anesthesioloog uitkomst bieden. Te denken valt aan het plaatsen van een intrathecale katheter voor de continue toediening van lokaalanesthetica en opioïden of het uitvoeren van een percutane cervicale chordotomie. Deze behandelingen kunnen echter niet vaak meteen worden uitgevoerd, omdat de patiënt moet worden opgenomen en operatiekamerfaciliteiten, röntgendoorlichting en deskundig personeel aanwezig moeten zijn. Probleem is vaak het bereiken van een enigszins acceptabele pijnstilling in de wachttijd tot de invasieve behandeling. Wij beschrijven hier 3 patiënten met neuropathische, oncologische pijn in de terminale levensfase. Ondanks hooggedoseerde opioïden was bij hen de pijnstilling onvoldoende. Tijdens het wachten op een definitiever pijnbehandeling stelden wij behandeling in met continue, parenterale toediening van lage doseringen ketamine. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een vrouw van 52 jaar, was bekend wegens een naar het skelet gemetastaseerd blaascarcinoom. Haar pijn was continu van aard met een intermitterend neuropathisch karakter en voornamelijk gelokaliseerd in beide benen. Ondanks de toepassing van epidurale analgesie, opioïden (intermitterend en intraveneus toegediende morfine, door de patiënt gestuurd met een patient-controlled analgesia (PCA)-pomp, en transdermaal toegediende fentanyl, met in totaal 590 mg berekende Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Anesthesiologie/- Pijncentrum, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. P.E.Lee Kong, assistent-geneeskundige; D.G.Snijdelaar en prof.dr. B.J.P.Crul, anesthesiologen. Correspondentieadres: D.G.Snijdelaar (d.snijdelaar@anes.azn.nl). samenvatting Bij 3 patiënten, een vrouw van 52 jaar met een naar het skelet gemetastaseerd blaascarcinoom, een 54-jarige man met een gemetastaseerd schildkliercarcinoom en een 40-jarige man met een non-hodgkin-lymfoom, ontstond neuropathische pijn die zich met door de patiënt toegepaste opioïdtoediening onvoldoende liet bestrijden. Het is bekend dat ketamine, een N-methyl-D-aspartaat(NMDA)-receptorantagonist, de door opioïden geïnduceerde analgesie kan verbeteren. In de overbruggingsperiode tot een invasieve behandeling kregen de 3 patiënten parenteraal een continue lage dosis ketamine (2-5 µg/kg/min). Bij de twee eersten was de pijnstilling daardoor dermate goed, dat zij besloten af te zien van een invasieve pijnbehandeling en de ketaminetoediening in de thuissituatie voortzetten tot hun overlijden. Bij de derde patiënt kon door de toevoeging van ketamine een adequate pijnstilling bereikt worden in de overbruggingsperiode tot een invasieve behandeling met een intrathecale katheter. morfine-equivalenten per dag) en (co)analgetica, te weten paracetamol, diclofenac, amitriptyline en carbamazepine, was de pijnstilling onvoldoende. De verbale pijnscore varieerde tussen 6 en 9 op de Numeric rating scale (NRS; waarbij 0 staat voor geen pijn en 10 voor ondraaglijke pijn ). Besloten werd om bij patiënte een intrathecale katheter in te brengen; in de tussentijd werd gestart met de toediening van ketamine 15 mg/h (3,3 µg/kg/min) subcutaan. Enkele uren na het begin van de ketaminetoediening namen de pijnklachten duidelijk af; de NRSscore daalde naar 4. In de volgende dagen nam het opioïdgebruik (via de PCA-pomp) duidelijk af tot uiteindelijk 80 mg morfine-equivalenten per dag. Patiënte was zeer tevreden met deze vorm van pijnstilling, waarbij een NRS-score van 4 voor haar acceptabel was. In overleg met patiënte en haar huisarts werd afgezien van het oorspronkelijke plan, plaatsing van een intrathecale katheter, en werd de behandeling met ketamine thuis voortgezet. De ketamine werd via een draagbare infusiepomp toegediend met een subcutaan geplaatste vleugelnaald. Door de wijkverpleegkundige werd, in samenwerking met de huisarts, de subcutane naald om de 3 dagen vervangen. De subcutane toediening van ketamine werd tot aan het overlijden van patiënte gedurende 2556 Ned Tijdschr Geneeskd december;146(52)