Maatschappelijk ondernemen in de gezondheidszorg

Transcriptie

1 Maatschappelijk ondernemen in de gezondheidszorg Netty Jillings-Rohaan Arjan Miltenbur Netty Jillings-Rohaan Arjan Miltenburg Scriptie in het kader van de postdoctorale opleiding Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg 1

2 Maatschappelijk ondernemen in de gezondheidszorg 1. Inhoudsopgave 2. Voorwoord Hoofdstuk 1 Proloog 1.1 Zorghold BV, Arnhem doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis diensten en producten succes en faalfactoren 1.2 Stichting Zorgservices Twente doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis diensten en producten succes en faalfactoren 1.3 Stichting Loosdrechtse bos doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis diensten en diensten succes en faalfactoren 1.4 Heliomare, Wijk aan Zee doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis diensten en producten succes en faalfactoren 1.5 Zorgconcern het Roessingh Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis juridische en financiële structuur diensten en diensten succes en faalfactoren 1.6 Afronding Hoofdstuk 2 Maatschappelijk ondernemen in de zorg, probleemstelling 2.1 Inleiding 2.2 Probleemstelling en vraagstellingen Hoofdstuk 3 Maatschappelijk ondernemen, theoretische aspecten 3.1 Inleiding 3.2 Definitie van maatschappelijk ondernemen 3.3 Beschouwing Hoofdstuk 4 Maatschappelijk ondernemen als strategische keuze, theoretische analyseconcepten 4.1 Strategieformulering inleiding strategie formuleringsproces en richtingen positieverbeterende strategieën 4.2 Strategisch keuzemenu kostenleiderschap of productdifferentiatie focusstrategie: smal of breed marktsegment 4.3 De generieke strategie vertaalt naar ziekenhuizen en revalidatiecentra kostenleiderschap productdifferentiatie de focus binnen ene marktsegment op kosten of differentiatie 4.4 Timing en alternatieve strategieontwikkelingen beschermen/opbouwen productontwikkeling marktontwikkeling diversificatie 4.5 Portfolio analyse 2

3 4.6 Groei -en marktaandeelmatrix 4.7Portfoliomodellen in de praktijk 4.8 Samenvatting Hoofdstuk 5 Competenties 5.1 Inleiding 5.2 Strategieformulering volgens Hamel en Pralahad 5.3 Kerncompetenties 5.4 Beschouwing Hoofdstuk 6 Maatschappelijk ondernemen in de ziekenhuis- en revalidatiesector 6.1 Inleiding 6.2 Maatschappelijk ondernemen in ziekenhuizen en revalidatiecentra interne veranderingen in organisaties financiering van de zorg 6.3 Portfolioverbreding ziekenhuissector e compartiment e compartiment 6.4 Portfolioverbreding revalidatiesector e compartiment e compartiment e compartiment het derde compartiment voorbij 6.5 Groeistrategieën 6.6 Overzicht nieuwe activiteiten Hoofdstuk 7 Bevindingen van onze studie naar ondernemen in ziekenhuizen en revalidatiecentra 7.1 Inleiding 7.2 Beschouwing naar aanleiding van hoofdstuk Beschouwing naar aanleiding van hoofdstuk 2, maatschappelijk ondernemen in de praktijk 7.4 Beschouwing over competenties, succes en faalfactoren en kerncompetenties competenties succes en faalfactoren kerncompetenties 7.5 Samenvatting Hoofdstuk 8 Maatschappelijk ondernemen een strategische keuze 8.1 Inleiding 8.2 Strategische keuzes en maatschappelijk ondernemen 8.3 Voor en nadelen van maatschappelijk ondernemen 8.4 Aanbeveling bijlage: literatuurlijst vragenlijst interviewronde organogrammen lijst met geïnterviewden 3

4 Voorwoord Ziekenhuizen en revalidatie instellingen zijn de laatste jaren volop aan het veranderen. Onder invloed van het overheidsbeleid is een van de veranderingen die er speelt een toename van de risico s die instellingen lopen. Tegelijkertijd krijgen instellingen meer ruimte om hun zaken op hun eigen wijze te regelen. Een van de wijzen waarop instellingen met deze ruimte omgaan is door meer te gaan ondernemen. In deze scriptie trachten wij de kennis die wij de afgelopen twee jaar hebben opgedaan over strategie te gebruiken om de strategische implicaties van ondernemen door gezondheidszorginstellingen nader te exploreren. De afgelopen twee jaar is voor ons ook een periode geweest waarin we onze eigen toekomststrategie hebben kunnen overdenken. Het volgen van de opleiding Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg had als doel onze kennis van en inzicht in een boeiende maatschappelijke sector te actualiseren, onze management kennis te vergroten en daarnaast te reflecteren op ons huidige en toekomstige functioneren. Wat hiervan het gevolg is zal de toekomst uitwijzen. In ieder geval hebben wij de afgelopen twee jaar, en dan vooral het mogen meelopen in SMOG 8, ervaren als een bron van inspiratie en plezier, waar we weer een aantal jaren op kunnen teren en die voor ons beiden een bijzondere periode in ons leven zal blijven. Tijdens de opleiding en vooral bij het maken van deze scriptie hebben wij een aantal mensen ontmoet die er mede voor gezorgd hebben dat de opleiding en de scriptie een extra meerwaarde kreeg. Op de eerste plaats willen wij al onze groepsgenoten van SMOG 8 noemen. In het bijzonder Jan Voortman en Angélique Lamme met wie het goed samen reizen was en met wie tijdens de lange autoritten vele ideeën, problemen en oplossingen zijn besproken over vooral de gezondheidszorg in Twente. Ook willen wij iedereen bedanken die ons voor deze scriptie zo openhartig een inkijk gunden in hun organisatie en met hun aanstekelijke enthousiasme ons warm hebben gemaakt voor meer ondernemend gedrag. De stimulans die de afgelopen twee jaar uitging van Aad de Roo en Jan Moen hebben wij als bijzonder prettig ervaren. Met name de kritische opmerkingen en stimulans van Aad tijdens de groeifase van de scriptie zijn van grote invloed geweest op het uiteindelijke resultaat. Het volgen van een masters opleiding naast een drukke baan kan alleen indien collegae je de ruimte geven om soms een steekje te laten vallen en dat dan ook nog voor je op te rapen. Dank Directie, Managementteam en medewerkers van de pijnrevalidatie van het Roessingh, dank MT, MTKZ en secretariaat Klinische Zorg van het SMT. Dank Mirjam Torenbeek voor je bijdrage aan de definitieve opmaak van de deze scriptie. Tenslotte het thuisfront: Emiel, Sylvia, Mirte en Aure bedankt voor de hulp en de ruimte die ons gegund is om s avonds en in het weekend andere dingen te doen dan wat in jullie belang was, de komende tijd zullen we wat meer aandacht aan jullie geven. Hengelo, maart 2001 Netty Jillings en Arjan Miltenburg 4

5 1 Proloog De afgelopen jaren is er in de gezondheidszorg in Nederland een aantal initiatieven gestart waarin gezondheidszorg instellingen zich op het ondernemende en vaak ook commerciële pad gaan begeven. Dit is vooral te zien in de thuiszorg en in de somatische gezondheidszorg. De instellingen waar wij beiden werkzaam zijn, te weten Het Roessingh in Enschede en de Ziekenhuisgroep Twente te Hengelo, zijn twee van deze instellingen. Toen er dan ook een keuze gemaakt moest gaan worden over een afstudeer onderwerp was het thema maatschappelijk ondernemen in de gezondheidszorg een thema waar wij ons graag in wilden verdiepen. Hoewel dit onderwerp volop in de belangstelling staat was er weinig gestructureerde informatie waaruit we konden putten voor informatie over ondernemende activiteiten in de gezondheidszorg. Op basis van onze eigen kennis van instellingen en horen zeggen zijn wij op zoek gegaan naar aansprekende voorbeelden van ondernemende gezondheidszorg instellingen. Tegelijkertijd zijn we door literatuurstudie en meer gericht onderzoek aan de slag gegaan met het eigenlijke onderwerp van het afstudeer onderzoek namelijk: wat ondernemen voor de strategie van instellingen betekent. Voordat wij verder ingaan op de onderzoeksvragen en antwoorden zullen we in deze proloog een beeld schetsen van wat er zoal gebeurd in gezondheidszorgland. Het inzicht in strategische opties is er bij gebaat wanneer dit mede gebaseerd is op enige kennis van de boeiende praktijk. De 5 voorbeelden die wij in het navolgende beschrijven zijn de meest opvallende ondernemingen die wij tegen gekomen zijn en zijn zeker geen dwarsdoorsnede van de ziekenhuizen en revalidatie instellingen in Nederland. Echter we sluiten niet uit dat de dynamiek en het elan dat uit deze voorbeelden spreekt het beeld gaat worden van veel meer instellingen de komende jaren. 1.1 Zorghold BV, Arnhem Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis In Arnhem bestaat naast ziekenhuis Rijnstate de Stichting Ondernemende Vrienden Rijnstate, waarvan het bestuur in hoge mate overeenkomt met het ziekenhuisbestuur. De stichting heeft het bestuur over de Zorghold BV, de directeur hiervan is tegelijkertijd algemeen directeur van het ziekenhuis. De stichting en de daaronder vallende rechtspersonen zijn opgericht om enerzijds extra inkomsten te genereren voor het ziekenhuis die niet ten laste gaan van het budget en anderzijds om risicodragende initiatieven van het ziekenhuis een onderdak te bieden om zo het risico voor het ziekenhuis te minimaliseren. Zorghold BV is weer eigenaar van 4 andere BV s die zich met een breed scala aan activiteiten bezighouden. In bijlage xxx wordt een organogram van de stichting en BV s gegeven. De stichting is 100% eigenaar van de BV s behalve Multi Cuisine Arnhem BV waarvan 20% van de aandelen in het bezit zijn van de firma Alberon. Hoewel het organogram nu redelijk transparant oogt waren tot voor enkele jaren de diverse lijnen tussen de diverse rechtspersonen zo troebel dat de nieuwe directeur van het ziekenhuis pas een half jaar na zijn indiensttreding bij het ziekenhuis zijn voorganger afloste als directeur van Zorghold BV. Deze periode is gebruikt om de relaties tussen het ziekenhuis en Zorghold BV te ontvlechten. Zo was niet altijd duidelijk wie een dienst leverde het ziekenhuis of de BV, zaten er mogelijk kosten verborgen in het ziekenhuis en werd zowel vanuit de maatschappij als de overheid verantwoording geëist. Inmiddels is besloten voorlopig geen nieuwe rechtspersonen meer op te richten en eventuele nieuwe activiteiten in een van de bestaande BV s onder te brengen. De dagelijkse leiding van de BV s is in handen van een manager, een voormalig clusterhoofd van het ziekenhuis die in het verleden ook nog een eigen zaak heeft gehad Diensten en producten Door de Zorgvast BV worden diensten en producten geleverd op het gebied van vastgoed zoals exploitatie van onroerend goed. Een bijzonder initiatief is de Zorgboulevard in Arnhem Zuid waarin 5

6 naast het ziekenhuis voor poli ruimtes, ook allerlei commerciële bedrijven die gezondheidszorg gerelateerde producten bieden, ruimte gehuurd hebben. Zorgservice BV verhuurt televisies en telefoons aan patienten bovendien exploiteert deze BV de parkeervoorzieningen van het ziekenhuis. Rijnzorg BV verzorgt administraties voor allerlei partijen waarvan met name het administratie voeren voor medische maatschappen een schot in de (financiële) roos blijkt te zijn. Indien andere onderdelen van het ziekenhuis diensten aan derden leveren zoals het klinisch laboratorium of het management advies dat de afdeling P&O regelmatig levert wordt de administratie hiervoor uitbesteed aan Rijnzorg BV. Ook levert deze BV advies aan medische maatschappen zoals mediation. Multi Cuisine Arnhem BV ten slotte is voor de nieuwbouw van het ziekenhuis als joint venture samen met een commercieel bedrijf opgezet. De BV levert de maaltijden aan het ziekenhuis en andere instellingen in Arnhem. Een van de belangrijkste bestaansgronden voor Zorghold BV in het genereren van extra middelen voor het ziekenhuis. Daarin slaagt men prima gezien een winst vorig jaar van 2 miljoen gulden. Deze middelen worden bijvoorbeeld doordat de BV personeel van het ziekenhuis betaalt terug gesluisd naar Rijnstate. Een minder verwachte opbrengst voor het ziekenhuis is dat door de aanwezigheid van Zorghold BV ook in het ziekenhuis meer ondernemend en bedrijfsmatig gedrag vertoond wordt. Ondermeer doordat initiatieven uit her reguliere bedrijf ergens ingepast kunnen worden en er kennis in huis is hoe men de opbrengsten vast kan houden zonder dat het ziekenhuisbudget verlaagd wordt Succes en faalfactoren Door de manager van de BV worden enkele succes factoren benoemd. Op de eerste plaats moet er in de top van het ziekenhuis een directeur met visie en lef zijn die tegen de bestaande mores in de sector in durft te gaan. Daarnaast moeten er enkele topmanagers zijn die ideeën en initiatieven om weten te zetten in activiteiten. Hierbij wordt aangetekend dat in een commerciële omgeving een klantenvraag moet beantwoorden omdat men anders niets koopt. In het ziekenhuis is men dit nauwelijks gewend. Specifieke economische en juridische kennis is nodig om binnen het woud van regels de goede weg te bewandelen. Hierbij is een goede relatie met de huisaccountant en notaris belangrijk Een faalfactor is de relatie met VWS en verzekeraars. Op een gegeven moment was de relatie met het ministerie zo vertroebeld dat vrijwel niet meer met elkaar gesproken werd. Dit had vervolgens vooral gevolgen voor het ziekenhuis omdat het ministerie over een BV niet zoveel te zeggen heeft 1.2 Stichting Zorgservices Twente Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis Een onderdeel van de Ziekenhuisgroep Twente wordt gevormd door Zorgservices Twente de ondernemende tak van de groep. De stichting is zeven jaar geleden opgericht als SMT-services met als doelstelling aanvullende dienstverlening voor patienten en hun familie te bieden. Enkele jaren daarvoor had het Streekziekenhuis Midden Twente al als beleidsvisie uitgesproken dat men wilde veranderen in de richting van een ondernemend ziekenhuis. Om het ondernemende gedrag van de organisatie en zijn medewerkers te bevorderen was SMT-services het vehikel, proeftuin en kweekvijver. Een belangrijke andere doelstelling was vanaf het begin dat men risicodragende activiteiten buiten het ziekenhuis wilde houden. Dit hangt er ondermeer mee samen dat door de groei van de omzet de omvang van de risico s ook toe ging nemen. Door bovendien de geldstromen in aparte rechtspersonen te houden is het eenvoudiger om naar binnen en buiten deze transparant te houden. Een laatste en minder belangrijke reden is waar mogelijk extra inkomsten of verminderde kosten voor het ziekenhuis te genereren. De ontwikkeling van Services kreeg een extra impuls doordat het ziekenhuis door regionale functieverdeling onverwacht extra inkomsten kreeg en kon kiezen deze als financiering in het ziekenhuisbudget te laten vloeien of op andere wijze aan te wenden. Er werd voor gekozen de middelen aan te wenden om via SMT-services in te zetten als garantiekapitaal voor de bouw van het Zotel. In de loop der jaren is aan de portfolio van Services nogal wat veranderd. Het Zotel is bijvoorbeeld uit Services gehaald toen deze regulier gefinancierd kon gaan worden. Inmiddels is Zorgservices Twente een vrij zelfstandig onderdeel van de ziekenhuisgroep met als groei doelstelling om in 2005 minimaal 10% (ongeveer fl. 30 miljoen) omzet toe te voegen aan de groepsomzet. 6

7 Het bevorderen van het ondernemende gedrag in de hele ziekenhuisgroep begint zijn vruchten af te werpen. Naast Zorgservices wordt ook door andere onderdelen van de groep steeds vaker ondernemend gedrag vertoond door ondermeer nieuwe producten en diensten te creëren als antwoord op een klanten vraag. Dit nog afgezien van een meer ondernemende en bedrijfsmatige werkwijze die in de hele groep doorgevoerd is. Enkele voorbeelden hiervan zijn Facilities BV die facilitaire producten vermarkt aan derden. Dit is bijvoorbeeld verzorgen van administratieve diensten zoals het leveren van de salarisadministratie, ICT diensten en de personeelszaken functie. In het primaire proces wordt ondermeer overtollige operatiekamer en behandelpoli capaciteit samen met personeel doorverhuurd aan plastisch chirurgen voor hun privé praktijk. Omdat de omzet die hiermee gemoeid is langzamerhand ook in de tonnen loopt is binnen de ziekenhuisgroep deze ontwikkeling inmiddels aanleiding om duidelijkere afspraken te maken over welke activiteiten waar ondernomen worden. De discussie tendeert in de richting dat beperkte ondernemende activiteiten in alle onderdelen plaats kunnen vinden maar op het moment dat er (risicovolle) investeringen plaats moeten vinden of de omzet te groot wordt de activiteiten in een andere rechtpersoon worden ondergebracht dan het regulier gefinancierde ziekenhuis. Het bestuur van de stichting Zorgservices Twente bestaat uit de leden van de Raad van Bestuur van de Ziekenhuis Groep Twente. De dagelijkse leiding is sinds enkele jaren in handen van een fulltime manager. De stichting Zorgservices Twente heeft zelf ook weer een holdingachtige structuur. Binnen deze structuur zijn op de eerste plaats eigen activiteiten ondergebracht die verricht worden door werknemers van Zorgservices of via inhuur van de ziekenhuisgroep. Een bijzondere activiteit in deze groep is het vastgoed beheer van de ziekenhuisgroep. Op de tweede plaats vallen er diverse BV s onder de stichting waarvan sommige voor 100% en sommige voor 50% tot 70% eigendom zijn van Zorgservices Twente. Op de derde plaats zijn er de diverse franchise ondernemers, dit zijn veelal bedrijven die opgezet zijn door medewerkers van de ziekenhuisgroep die dit naast hun normale baan doen. Tenslotte is een onderdeel de stichting Audiologisch Centrum Twente. Het bestuur hiervan wordt gevormd door de leden van de RvB van het ziekenhuis. Het management van de stichting wordt gevoerd door de manager van Zorgservices samen met een directeur-audioloog voor de professionele inbreng. In bijlage xxx wordt het meest recente organogram van de stichting gegeven Diensten en producten Door zorgservices wordt een breed scala aan diensten en producten geleverd. Eigen activiteiten zijn de Travel Health Clinic, die diensten levert op het gebied van gezondheidszorg en reizen. Dit varieert van verstrekken van vaccinaties en het leveren van nuttige producten als muskietennetten tot 24 uurs medische en verpleegkundige achterwacht via internet. Via dit systeem kan bijvoorbeeld een medisch advies door een van de medisch specialisten van het ziekenhuis gegeven worden aan reizigers. De diensten worden zowel aan individuen als grote ondernemingen geleverd. Daarnaast vallen de al genoemde televisie en telefoon verhuur aan patienten, exploiteren van restauratieve voorzieningen, projectmanagement, management advies en het centrum voor Arbeid en Gezondheid onder de eigen activiteiten. Diverse activiteiten worden door franchisenemers van Zorgservices ondernomen. De franchisenemer is vaak een medewerker van het ziekenhuis die naast zijn vaste baan een eigen bedrijf is gestart. In ruil voor een deel van de omzet kan deze franchisenemer gebruik maken van de voorzieningen van de ziekenhuisgroep en mag onder voorwaarden de naam gebruiken. Voorbeelden hiervan zijn zwangerschapsgymnastiek, sociale vaardigheidstrainingen, onderhoud van medische apparatuur door medewerkers van de medisch instrumentele dienst, hartrevalidatie en keuringen/voedingsadvies. Een bijzondere activiteit is de stichting Triad die zich bezig houdt met scholingen over ondernemen in de gezondheidszorg, een initiatief van de manager van Zorgservices, een voormalig sectorhoofd van het SMT en de groepscontroller. Deels samen met plaatselijke fysiotherapeuten, dit i.v.m het beschikken over het juiste plaatselijke netwerk worden vijf Zorg en Preventiecentra geëxploiteerd in Hengelo, Haaksbergen Almelo, Rijssen en Enschede. De Laserkliniek Twente BV levert laser behandelingen voor o.a ontharen en andere cosmetische toepassingen. Boekelo Kuur BV richt zich op de behandeling van huidaandoeningen met ondermeer licht en badtherapie. Hierbij zijn de dermatologen van het ziekenhuis nauw betrokken. 7

8 Recent heeft de ziekenhuisgroep via haar Vastgoed BV het Multi Care Center geopend. Het beheer hiervan is in handen van Services. In dit Center hebben een groot aantal gezondheidszorg gerelateerde ondernemingen een plaats gevonden. Ondermeer zijn dit veel eigen activiteiten van Zorgservices, de commerciële plastisch chirurgische praktijk, de districtshuisartsen vereniging, een zwemschool, een centrum voor blinden en slechtzienden, medische psychologie en een geneesmiddelen onderzoekscentrum waaraan een aantal medisch specialisten van het ziekenhuis verbonden zijn. In totaal betreft het ongeveer 30 bedrijven Succes en faal factoren Door de manager van Zorgservices worden een aantal factoren genoemd die van groot belang zijn voor het slagen. Bovenal zijn dit de personen die in Services werken. Bewust worden mensen geworven die geen negen tot vijf mentaliteit hebben, ambitieus en ondernemend zijn en een risico durven te nemen. De durf van de medewerkers wordt vrijwel geheel bepaald door de rugdekking die men krijgt van de leidinggevende en hierbij geldt dat vertrouwen te voet komt maar te paard verdwijnt. Wanneer bij een medewerker iets fout loopt en deze geen rugdekking krijgt zal deze voor lange tijd voorzichtiger worden. Tegelijkertijd is het zo dat medewerkers die zich niet prettig voelen in een continu veranderende omgeving meestal zelf afhaken. De rugdekking geldt tot op het hoogste (RvB) niveau. Om een ondernemende poot binnen een ziekenhuis neer te zetten moet soms snel gereageerd en doorgepakt worden, de bureaucratische regels ruim uitgelegd of zelf genegeerd. Binnen het grotere Zorggroep geheel roept dit soms spanningen op. Waarom mag hij wel wat ik niet mag?. Dit gaat alleen als hiervoor in de top ruimte voor gemaakt wordt. Om de zaken financieel goed te laten lopen is kennis nodig van algemene - en ziekenhuis financiering, fiscaliteiten, CAO s, rechtspersonen, en een goede administratie. In de praktijk wordt dit geleverd door o.a. de ziekenhuiscontroller, een fiscalist en een notaris. De aanwezigheid van Zorgservices Twente levert voor de hele ziekenhuisgroep spin off op. Genoemd is al het ondernemende gedrag wat steeds meer ingeburgerd raakt. Dit leidt bijvoorbeeld tot het succesvol organiseren van extra activiteiten voor het verlagen van wachtlijsten toen daar plotseling extra middelen voor beschikbaar kwamen. Een ander aspect is echte klantgerichtheid. Langzamerhand ontstaat ook in het ziekenhuis een grondhouding dat een patiënt niet komt voor een van de diensten of producten maar een probleem opgelost wil zien worden en dat men we daarvoor diensten en producten levert. Hiermee samenhangend is aandacht voor marketing en presentatie aan het toenemen. Er ontstaat veel meer aandacht voor het uitdragen van wat men doet, ook in het reguliere bedrijf. Dit werkt positief voor het imago van het ziekenhuis. De indruk bestaat dat dit positief werkt op de aantrekkingskracht als werkgever in het algemeen. Nog belangrijker is dat het ziekenhuis aantrekkingskracht heeft op ondernemende types die in andere ziekenhuizen vastlopen. Over het algemeen zijn dit medewerkers die men graag ziet komen. De diensten en producten die door Zorgservices Twente geleverd worden variëren nogal naar aard. De oorzaak hiervan is dat onder de stichting niet alleen bewust nieuwe activiteiten worden ontwikkeld maar dat ook andere activiteiten die ergens in het ziekenhuis ontstaan overgeheveld worden als het risico voor de reguliere organisatie te groot wordt. Daarnaast leeft er een erg ondernemende geest en is niets onmogelijk. Dit is enerzijds een sterke en inspirerende eigenschap, anderzijds is het ook een zwakte. Het gevaar is aanwezig dat de aandacht niet gefocussed is en dat door het ontbreken van een referentiekader van wat men wel en niet wil ondernemen, de energie aan verkeerde initiatieven wordt besteed. 1.3 Stichting Loosdrechtse Bos Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis Een bijzondere onderneming die we tegen gekomen zijn is de Stichting Loosdrechtse Bos. Toen het ziekenhuis te Hilversum fuseerde met Zonnestraal bleef het oude monumentale landgoed waarop Zonnestraal was gebouwd in handen van het ziekenhuis. De stichting werd vervolgens opgericht om het landgoed in stand te houden. Om dit financieel enigszins gezond te doen zijn initiatieven ontplooid om de panden rendabel te maken en nuttig te gaan exploiteren door de stichting. Hierbij hielp het 8

9 ziekenhuis met ideeën, expertise en door delen van Zonnestraal zelf of via een samenwerkingsverband met de thuiszorg weer in gebruik te nemen en de stichting te laten betalen voor haar diensten. In de loop van jaren is er een interessante onderneming ontstaan die een breed scala van producten levert. In 1998 zijn het landgoed en de opstallen overgegaan van het ziekenhuis naar de stichting waardoor een nog grotere afstand ontstond tussen ziekenhuis en stichting. De huidige relatie is een huurder verhuurder band. Daarnaast is een van de leden van de RvT van het ziekenhuis lid van het stichtingsbestuur. Door de stichting worden een aantal activiteiten die zich bevinden op het terrein van vastgoed beheer zelf uitgevoerd. Daarnaast hangen onder de stichting de rechtspersonen Zonnestraal Beheer BV en de Stichting Zonnestraal Lifestyle Resort. De BV is een verzamel bedrijf voor diverse andere ondernemingen waarin naast het Loosdrechtse Bos ook anderen participeren. In de opstallen van Zonnestaal bevinden zich naast het Zorghotel ook nog vergadervoorzieningen een fitness centrum etc. De stichting lyfestyle resort levert de facilitaire ondersteuning hieraan. De verpleegkundige en verzorgende functies in het Zorghotel worden geleverd door het ziekenhuis en de thuiszorg via detachering van medewerkers. Een interessante ontwikkeling in Hilversum is dat ze het kip met de gouden eieren wegdoen uit het ziekenhuis. Dit is goed verklaarbaar uit de doelstelling van de stichting namelijk het in stand houden van het landgoed, indien er ook nog een doel was geweest als extra inkomsten generen voor het ziekenhuis is het de vraag of het een wijs besluit is. Hoewel de stichting dus buiten onze vraagstelling valt, het is immers geen voorbeeld meer van een maatschappelijk ondernemende ziekenhuis zijn hun producten zo leuk dat we het toch meenemen. Daarnaast is de stelling goed te verdedigen dat een maatschappelijk ondernemend ziekenhuis juist alles doet om zo n monumentaal landgoed te behouden voor de maatschappij en het niet laat verloederen voor commercieel gebruik Diensten en producten Door de Stichting worden direct of via een van de dochters diverse producten en diensten geleverd. Op de eerste plaats betreft dit verhuur en beheer van het vastgoed. Daarbij levert de stichting aanvullende facilitaire producten die variëren van management tot vergaderfaciliteiten en catering. Hierdoor wordt niet alleen een extra inkomstenbron gegenereerd, ook blijkt de verhuur hierdoor toe te nemen. Verder is de stichting via de dochter Zonnestraal Beheer B.V. betrokken bij een aantal medisch gerelateerde ondernemingen. Dit zijn het Orthopedisch Revalidatie en Expertise Centrum, waarin ondermeer het Sport Medisch Advies Centrum valt. Verder huurt het Oedeem Centrum voor Huidtherapie ruimte.hiermee bestaat tevens een franchise overeenkomst. Tenslotte is de stichting betrokken bij de Boston Clinics, waar laserbehandelingen verricht worden. Via de dochter Stichting Zonnestraal Lifestyle Resort is Zonnestraal betrokken bij de exploitatie van een fitness centrum en het zorghotel. Vroeger viel dit Zotel onder een samenwerkingsovereenkomst met de thuiszorg, inmiddels is het eigendom van de Stichting Transmurale Zorg waar het ziekenhuis en de thuiszorg in participeren. Men heeft vergaande plannen om op het landgoed luxe appartementen te gaan bouwen. Via de stichting worden de facilitaire producten geleverd en door de thuiszorg zonodig zorg. Op termijn streeft men er naar een landgoed voor zorg en gezondheid te worden Succes en faal factoren Een belangrijke reden voor het succes is dat redelijk toevallig in de loop van jaren een soort chemische reactie tussen drie componenten is opgetreden. Deze componenten zijn: een mooi pand dat gebruikt moet worden om verval tegen te gaan, een facilitair bedrijf dat voorzieningen kan leveren en verpleegkundige en verzorgende kennis die door een ziekenhuis en thuiszorg geleverd worden. Voeg hier als ontsteking een zekere urgentie aan toe omdat anders het gebouw in elkaar valt en een ondernemende inslag bij de bedrijfsleider en de leiding van het ziekenhuis en opeens ontstaat een voedingsbodem waarop vele nieuwe diensten en producten ontwikkeld worden. Een andere succesfactor is toegang tot kapitaal. Voor het landgoed is dit recentelijk gevonden in de vorm van giften en een subsidie van enkele tientallen miljoenen van het ministerie voor OC en W. 1.4 Heliomare, Wijk aan Zee 9

10 1.4.1 Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis Heliomare is van oudsher een revalidatiecentrum in Wijk aan Zee. Maar tegenwoordig is Heliomare méér dan dat. In enkele jaren maakte de organisatie een enorme ontwikkeling door. Revalidatie werd er onderdeel van een groter pakket van diensten. Verschillende organisaties versmolten tot één organisatie, met als doel; mensen met een lichamelijke handicap zo goed mogelijk ondersteunen in hun streven naar maximale zelfstandigheid. Heliomare bestaat uit de volgende bedrijfsonderdelen die in aparte stichtingen zijn ondergebracht: Revalidatiecentrum Mytyl-Scholengemeenschap Instituut voor Arbeidsintegratie en Scholing Woontrainingscentrum Wonen lichamelijk gehandicapten Activiteitencentra (op een aantal locaties in Noord-Holland) Bewegen en sport Op zichzelf staand zijn alle bedrijfsonderdelen van Heliomare in staat goede kwaliteit van zorg, onderwijs en overige dienstverlening te geven. De maatschappij vraagt echter een hoogwaardiger kwaliteit, een flexibel en uitgebreid aanbod van onderscheiden diensten. Nog belangrijker: er wordt een integrale bijdrage verwacht aan de oplossing van de problemen van de cliënt. Zo zal een cliënt na een ernstig ongeval in eerste instantie behoefte hebben aan revalidatiegeneeskunde.daarnaast zal er later de vraag kunnen ontstaan over arbeidstoekomst of een vorm van zinvolle dagbesteding. Heliomare biedt door de bundeling van elkaar aanvullende functies de mogelijkheid een brede vraagstelling direct bij aanvang van het zorgproces integraal aan te pakken. Eén zorgloket en een goed functionerend cliënt- volgsysteem staat in de bedrijfsfilosofie centraal. Wat opvalt in de organisatiestructuur van Heliomare is de éénhoofdige directie, de medische dienst als staforgaan en de keuze voor de stichtingsvorm voor de bedrijfsonderdelen. Reguliere en commerciële activiteiten zijn niet gesplitst en kunnen dus plaatsvinden in één en het zelfde bedrijfsonderdeel. Door het instellen van de functie van casemanager wordt het patiëntvolgsysteem in de praktijk gestalte gegeven. Een cliënt krijgt iemand toegewezen die hem door de verschillende bedrijfsonderdelen loost. Verder wordt er veel gedaan om de dwarsverbanden stevig vorm te geven middels projecten etc Diensten en producten Binnen de bedrijfsonderdelen revalidatie en onderwijs valt een project met als naam : Eén kind één programma op. Het is gestart met als doel het organisatorische samenvoegen van de revalidatie en onderwijsfuncties. Dit wil zeggen dat onderwijs en revalidatie t.b.v. leerlingen van de Mytyl- Scholengemeenschap vanuit één centraal punt worden gecoördineerd en begeleid. Dit zal de communicatie zowel binnen Heliomare, maar vooral ook met ouders en andere betrokkenen bijzonder dienen. Dat dit enorme inspanningen vraagt op het terrein van afspraken over taken, verantwoordelijkheden en financieringsstromen moge duidelijk zijn. Al vanaf 1979 neemt sportief bewegen een plaats in binnen de revalidatie van Heliomare. Essentie van het toen gevormde beleid is de visie dat sporten en bewegen van het grootste belang is voor mensen met een lichamelijke handicap. Er is daarom al een lange traditie in het begeleiden van cliënten van het revalidatiecentrum naar sportverenigingen in de eigen regio. Ook werd en wordt ondersteuning gegeven bij het helpen opzetten van sportverenigingen voor mensen met een handicap als deze niet bij reguliere sportverenigingen voldoende activiteiten kunnen ontplooien. NEBAS (Nederlandse Bond voor Aangepast Sporten ) nam samen met negen revalidatiecentra, waaronder Heliomare en het Roessingh het initiatief deze filosofie als standaard binnen de revalidatie tot stand te laten komen. Een project doorverwijzing is in 1997 gestart en heeft tot doel een landelijk verspreid netwerk te laten ontstaan van sportadvies -en trainingscentra voor mensen met beperkingen. In 1996 kon het Fitnesscentrum Heliomare haar poorten openen. Naast sportrevalidatie in het kader van de reguliere revalidatiedagbehandelingen is er een breed aanbod van op maat toegesneden fitnessactiviteiten. Al deze ontwikkelingen rondom sport en fitness hebben geleid tot de vorming van het nieuwe bedrijfsonderdeel Sport Heliomare. 10

11 Het Instituut voor Arbeidsintegratie en Scholing (IvAS) vervult in het kader van de revalidatiezorg het onderdeel arbeidsrevalidatie. In dit bedrijfsonderdeel zijn met name de activiteiten op het terrein va n rehabilitaton aansprekend. Het IvAs is actief op het terrein van ambulante begeleiding in het beroepsonderwijs, fungeert als expertisecentrum t.b.v. arbeidsintegratieprojecten en werkt samen met Arbodiensten. Als beroepsopleidingsinstituut voor gehandicapten behoort Heliomare samen met een aantal andere instituten waaronder Werkenrode tot een wettelijk erkend instituut door het ministerie van SoZaWe. Op het terrein van werkervaringsprojecten zijn er samenwerkingsverbanden met onderwijs en bedrijfsleven. Het brede aanbod van diensten en de bundeling van kennis maakt dat patiënten goed door het concern kunnen stromen zonder steeds weer bij een ander loket of andere instantie te hoeven aankloppen. In Wijk aan Zee spant men zich enorm in om activiteiten op elkaar af te stemmen en met elkaar samen te werken. Deze samenwerking heeft tot doel om gebruik te maken van elkaars specifieke deskundigheden en expertise, om elkaars diensten te lenen maar vooral om er voor te zorgen dat cliënten op de juiste plek die behandeling, de begeleiding en opleiding krijgt die past en nodig is. In deze visie waarbij men de cliënt centraal stelt passen ook de bedrijfsonderdelen wonen en activiteitencentra. Het zoeken en begeleiden naar onbetaalde arbeid en aangepast wonen is een activiteit in het nazorgtraject van revalidanten. Binnen de onderneming Heliomare krijgen deze aspecten een duidelijke plaats Succes en faalfactoren De transformatie van revalidatiecentrum Heliomare naar Heliomare anno 2001 is volgens de directeur geleidelijk gegaan. Het waren stappen, soms kleine soms grote. De enorme groei is een opeenstapeling van gebeurtenissen. Het was zeker in het begin niet gepland, het is zo gegroeid. Durven, risico s nemen en juiste mensen op de juiste momenten ontmoeten en soms gewoon keepersgeluk. Het geluk kan echter ook afgedwongen worden. Eindeloos lobbyen was nodig om bijvoorbeeld het trainingscentrum van de grond te tillen. Echt aanwaaien komt het eigenlijk nooit. In een bepaalde periode heeft men ook goed kunnen profiteren van enorme ESF subsidies. Het komt langs maar je moet het wel oppakken. Verder is natuurlijk visie nodig. Begin jaren negentig is Heliomare begonnen met het verzelfstandigen van bedrijfsonderdelen en de delen die bij elkaar horen te koppelen. Afstand durven nemen van het compartiment/ verstrekkingen denken en stellen dat de core-business is: de mens met zijn handicap. Het instituut voor Arbeidsintegratie en Scholing is ontstaan uit de arbeidsexploratie, als onderdeel van het revalidatieproces en de beroepsopleiding. Beiden hadden met arbeid te maken. Door activiteiten logisch samen te brengen, krijgt een bedrijfsonderdeel alle kans om zich op één onderwerp te richten en daardoor een sterk pakket aan diensten te ontwikkelen. Dat de zeer uiteenlopende jurisdictie waarmee een cliënt en de bedrijfsonderdelen te maken krijgen enorme logistieke problemen met zich meebrengt is iets wat men zich onvoldoende gerealiseerd heeft. Het is op dit moment de uitdaging voor Heliomare om ondanks de verschillen in wet regelgeving en betalingssystemen de cliënt centraal te stellen en de informatie- en communicatietechnologie hierop af te stemmen. Het ontplooien van aanvullende activiteiten en het niet meer afhankelijk zijn van één geldstroom is nodig om de onderneming meer overheidsresistent te maken. Voor revalidatiecentra is schaalgrootte een voorwaarde om de vragen die in de toekomst gesteld worden goed te kunnen ontwikkelen. Je hebt budget nodig om te innoveren en te ontwikkelen. Het maakt nogal uit of daarvoor 1 % van 10 miljoen vrijmaakt of 1 % van 100 miljoen. Ook portfolio bedrijven met bedrijfsonderdelen levert voordelen op. Uit het ene onderdeel haal je formatie, uit het andere ruimtes en bij een derde haal je kapitaal. Reserves en mogelijkheden voeg je samen. Doordat Heliomare in korte tijd fors is uitgebreid met een aantal bedrijfsonderdelen vraagt dit wel enorme inspanningen op het terrein van integraal corporate personeelsbeleid en ICT. Op deze terreinen lopen meer jaren plannen en worden grote investeringen gedaan. Uit het interview met de algemeen directeur wordt ons verder duidelijk dat in de omslag van traditioneel publiek ondernemen naar maatschappelijk ondernemen dit ook consequenties heeft voor het bestuur. Voor het welslagen van de missie moet er een evenwicht gevonden worden in de publieke moraal en houding enerzijds en een commerciële strategie anderzijds. Op beide velden 11

12 vraagt dit om een duidelijke taakverdeling zijn tussen Raad van Toezicht en Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur moet vooral ruimte krijgen om zelfregulerend en sturend op te treden en een niet al te afwachtende houding innemen tot overheid en inspectie. Heliomare kent op dit moment een éénhoofdige directie en de Raad van Toezicht staat achter de pro-actieve houding van portfolioverbreding. In het competitieve krachtenveld kan Heliomare zich ook veroorloven om enig risico te nemen en zich ondernemend gedragen. De onderneming kan in noodgevallen een beroep doen op de sterke moeder. De katholieke oorsprong heeft gezorgd voor een stevige financiële basis en de nodige bezittingen. 1.5 Zorgconcern Het Roessingh, Enschede Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis De introductie van marktconforme prikkels en de jaarlijkse bezuinigingen vormden de hoofdmotieven voor het revalidatiecentrum het Roessingh naar wegen te zoeken om extra inkomsten te genereren. Naast het doorvoeren van de opgelegde bezuinigingen en het investeren in doelmatigheidsverhoging is het revalidatiecentrum al op een vroeg moment begonnen activiteiten de scheiden van de reguliere zorgactiviteiten als categoraal ziekenhuis. Van 1974 dateert de vorming van stichting Manege. De activiteiten in dit bedrijfsonderdeel met een sterk non-profit karakter maar grote subsidie afhankelijkheid konden niet blijven drukken op de reguliere exploitatie. De Stichting Beweging en Gezondheid is opgericht in In 1989 is gestart met het verzelfstandigen en op eigen benen in de markt zetten van de orthopedische instrumentmakerij. Omdat de researchpoot van het revalidatiecentrum ook een forse ontwikkeling doormaakte werden in 1990 Roessingh Research en Development BV en Roessingh Revalidatie Techniek BV onder één BV ondergebracht. Na overleg met de fiscus is voor deze constructie gekozen. Op deze wijze kon een deel van winst van de instrumentmakerij richting de exploitatie van het research instituut gesluisd worden. Begin jaren 90 ontstonden er mogelijkheden om in het verlengde van het WHO begrip rehabilitation deskundigheid uit het revalidatiecentrum op andere terreinen dan de collectief gefinancierde gezondheidszorg te gaan exploiteren. De deregulering van de sociale verzekeringen, de ziektewet en de Wet Voorzieningen en Gehandicapten waren kansen voor het ontwikkelen van een nieuw ondernemend bedrijfsonderdeel. In 1992 is Stichting Roessingh Diensten Groep opgericht. Het management kreeg de uitdrukkelijke opdracht mee het revalidatiecentrum in materieel of immaterieel winsten aan te leveren. Deze opdracht droeg bij aan het verkennen van nieuwe markten en producten. In het begin leunde de Diensten Groep nog sterk op de moederorganisatie, maar inmiddels beschikt men over een eigen aansprekend gebouw en is de stichtingsvorm in een BV omgezet die onder Beheer BV valt. Met Rug Advies Centra Nederland BV is in 1998 een joint-venture opgericht. Het Roessingh is partner en bezit 50% van de aandelen van Rug Advies Centrum Enschede. Men werkt voor Arbo diensten, werkgevers en bedrijfsverenigingen op het terrein van reïntegratie. Eind 2000 is RAC BV Nederland overgenomen door Achmea Argonaut groep. Wat dit voor de joint-venture in Enschede betekent is nog even afwachten. Tot slot is met het oog op kansen in het derde compartiment de stichting Roessingh Zelfstandig Behandelcentrum opgericht. Dit met de doelstelling aanvullende zorg te gaan leveren voor patiënten die reeds in behandeling zijn en zorg die niet onder het regulier verzekerde pakket vallen. Via deze stichting heeft men gedurende een lange tijd Duitse patiënten kunnen behandelen. Vanuit deze constructie zijn ook de activiteiten rond sportgeneeskundige zorg opgestart. Sinds 2000 heeft het concern de erkenning voor een privé-kliniek binnen. Stapje voor stapje gaat men dit nieuwe werkterrein exploreren. Verzekeraars weten nog niet zo goed om te gaan met deze loot en tonen een wat ambivalente houding. Wel zijn ze bereid contracten af te sluiten. Voorwaarde voor het opstarten van nieuwe activiteiten is steeds weer de vraag of het past binnen de doelstelling van het concern, de sociaal maatschappelijke integratie van lichamelijke gehandicapten. Als concern heeft men recent de volgende missie geformuleerd: het Roessingh- concern draagt bij aan oplossingen op het terrein van maatschappelijke participatie door een ondernemende aanpak van 12

13 zorg, dienstverlening en research op revalidatie gerelateerd gebied; voor het realiseren van klantgerichte vernieuwing is het streven naar synergie door onderlinge samenwerking essentieel. Er is voor gekozen de directie van het revalidatiecentrum via personele unies of aandeelhouderschap de centrale sturing van het concern te laten houden. Dit om de synergie te bewerkstelligen en de centrale doelstelling te bewaken. Behalve het verplicht storten voor de eerste BV (f ) heeft geen van de stichtingen of BV s geld van de moederorganisatie meegekregen. Alle opgebouwde reserves zijn via marktactiviteiten tot stand gekomen. Als ondernemende zorginstelling is het een absolute voorwaarde om over kennis en mensen te beschikken die de juiste kanalen kennen voor nieuwe geldstromen. Het ontvangen van legaten en schenkingen maken het ineens mogelijk om dromen te realiseren. Op het terrein van het Roessingh kon hierdoor de research een geweldige doorstart maken. Om wildgroei te voorkomen zijn ten behoeve van onderlinge doorberekening vaste percentages voor overhead en winst gemaakt. Voor dienstverlening binnen het concern wordt een laag winstpercentage gehanteerd. Deze constructie draagt bij aan een intern ondernemend klimaat. Kennis uit het revalidatiecentrum kan worden ingekocht door de BV s: medewerkers doen een klus en creëren zo extra budget voor diensthoofden, die hiermee bezuinigingen opvangen of iets extra kunnen doen op het terrein van personeelsbeleid. Naar buiten toe worden marktconforme offertes opgemaakt. De nevenactiviteiten van het Roessingh concern zijn in de loop van de jaren behoorlijk toegenomen. De omzet van de verschillende rechtspersonen (zie ook bijlage xxx) maakt nu meer dan 30% van de totale omzet uit. Accentverschuivingen zijn dan ook zeker te verwachten. Het bieden van revalidatiebehandeling binnen of buiten het basispakket en ongeacht door welke rechtspersoon blijft de kernactiviteit. Door verschuivingen in het stelsel van zorg en sociale verzekeringen zal het in de toekomst meer voorkomen dat de kerndoelstelling ook via andere rechtspersonen en met profit aanpak wordt uitgevoerd. Het zoeken naar alternatieve financieringsbronnen heeft een hoge prioriteit. Er is in het verleden vanuit Roessingh Beheer structureel rond f per jaar aan leerstoelen en Research en Development bijgedragen. De winst van de BV s zal moeten stijgen naar 1 à 1,2 miljoen gulden per jaar om de R & D functie op niveau te kunnen blijven uitvoeren Diensten en producten Voor meer inzicht in de diensten en producten van de BV s lichten we er een zelfstandig bedrijfsonderdeel uit: de Roessingh Diensten Groep. Roessingh Diensten Groep is als kennisinstituut en als uitvoeringsorganisatie actief op het terrein van ziekteverzuimbegeleiding (preventie, onderzoek en integratie), indicatie instellingen, ergonomische advisering en hulpmiddelen. Binnen RDG werken op dit moment 70 personen variërend van ARBO- arts tot werktuigbouwers, van organisatiedeskundigen en communicatietrainers tot fysiotherapeuten en van ergonomen en psychologen tot elektronici en P&O deskundigen. De werkwijze is projectmatig en vindt plaats vanuit 6 productgroepen rond product/markt combinaties. RDG onderhoudt een functioneel en kennisnetwerk met instellingen uit de curatieve sector ( o.a. de moederorganisatie het Roessingh en de ziekenhuizen MST en SMT), het bedrijfsleven, uitvoeringsinstellingen in de sociale zekerheid, ARBO- diensten en wetenschappelijke instituten. Door de brede multidisciplinaire kennis en de nauwe banden met de curatieve sector is RDG in staat om een compleet pakket van advisering, preventie, curatie en reïntegratie aan te bieden. Kansrijke opties zijn de bemiddelingen bij WAO cliënten. Met subsidies uit Europese fondsen en aanvullende financiering door middel van wet REA ( wet Reïntegratie Arbeidsgehandicapten) gelden gaat men binnenkort WAO er s tot casemanager opleiden. Werkplekanalyse en aanpassing is een groeiend aandachtsgebied. Door de aanwezigheid van een geregistreerde ARBO-arts en arbeidsdeskundige knowhow is RDG in staat om REA- toetsingen uit te voeren. De snelle inzet van deze dienstverlening kan de werkgever onnodige kosten besparen. De combinatie van didactische, communicatieve ergonomische technologische en fysiologische kennis levert ook de nodige bedrijvigheid op. De recente overname van het op spraakherkenning gespecialiseerde bedrijf Kompagne resulteert nu in marktleiderschap op dit terrein Succes en faal factoren 13

14 Het Roessingh profileert zich als een ondernemende instelling. Men is niet meer alleen actief in het publieke domein. De afgelopen jaren zijn verschillende vormen van marktgericht- en commercieel werken op gang gekomen. Het is in onze contacten met de directeuren echter wel duidelijk geworden dat het jaren van grote inspanningen kost om een adequate invulling te geven aan maatschappelijk ondernemerschap. De tijd dat private initiatieven vooral met argwaan en scepsis tegemoet werd getreden is verleden tijd. Het ondernemingsperspectief voor gezondheid en vitaliteit gerelateerde diensten lijkt gunstig voor verdere groei en nieuwe ontwikkelingen maar de enorme dynamiek van de omgeving vraagt enorme inspanningen van bestuurders, leidinggevenden en medewerkers. Interne organisatie, juridische en financiële vormgeving, huisvesting, kwaliteit van de dienstverlening en HR beleid vragen voortdurend om aanpassingen. Het gaat om grote paradigmaverschuivingen die een enorme impact hebben. Met vallen en opstaan en het nodige enthousiasme lukt veel maar er is bovenal een consistente visie nodig hoe de koers van het groeiende concern nu verder moet. 1.6 Afronding De informatie die wij al hadden over onze eigen instelling gevoegd bij de kennis die wij opdeden in de gesprekken met vertegenwoordigers van bovenbeschreven instellingen prikkelde onze nieuwsgierigheid. Dit leidde tot een aantal doelen die wij met deze scriptie willen bereiken. Op de eerste plaats willen we meer inzicht krijgen in het fenomeen ondernemen in de gezondheidszorg. Dit willen wij ondermeer bereiken door na te gaan wat zoal gebeurd in de praktijk met nieuwe product/ markt combinaties. Op basis van deze kennis willen we weten of ondernemen in positieve zin bijdraagt aan de concurrentiepositie en zo ja hoe dat dan strategisch het beste aangepakt kan worden. 14

15 2. Maatschappelijk ondernemen in de zorg, probleemstelling 2.1 Inleiding Maatschappelijk ondernemen is een actueel thema in de gezondheidszorg. De tijd dat private initiatieven in de zorg voornamelijk met argwaan en scepsis tegemoet worden getreden lijkt in de 21 ste eeuw definitief achter ons te liggen. Vele zorginstellingen zijn actief bezig of beraden zich ernstig over ondernemende activiteiten. Een terugtrekkende overheid, krappe budgetten, mondiger patiënten en oprukkend bedrijfsleven inspireren de non-profit sector om minder louter uitvoerend en meer ondernemend gedrag te tonen. De oorzaken hiervoor zijn terug te vinden in het overheidsbeleid sinds de jaren 80. In 1982 voerde de landelijke overheid met de WVG nog grote invloed uit op wat instellingen in de gezondheidszorg mochten en deden. Nauwelijks 5 jaar later met het rapport van de commissie Dekker begon een nieuwe wind te waaien die er bondig gezegd op neer kwam dat steeds meer risico s bij instellingen neergelegd werden. Tegelijkertijd begon de overheid zich terug te trekken en kwamen meer bevoegdheden bij de instellingen. Deze waren niet langer gegarandeerd van een erkende capaciteit en bijbehorende financiering maar moesten met verzekeraars onderhandelen over volume en prijzen. Deze toename van risico s voor instellingen hadden meerdere gevolgen. Op de eerste plaats valt op dat zowel verzekeraars als instellingen fuseren en samenwerkingsrelaties aangaan. Op de tweede plaats verandert het management en treedt een verzakelijking van opvattingen en activiteiten op. Bij de hedendaagse ziekenhuizen en revalidatiecentra vallen een aantal opvallende wijzigingen op. Was tot de midden jaren 80 het ziekenhuis een geneeskundig centrum met als hoofdfuncties diagnose therapie verpleging en isolering, in het huidige ziekenhuis valt op dat naast deze traditionele functies vele nieuwe activiteiten ontplooid worden. Deze variëren van het exploiteren van winkels en restaurants, televisie en telefoon verhuur tot behandeling verpleging en verzorging thuis, verhuur van vergaderzalen en hotel kamers en het runnen van uitzendbureaus. Kennelijk hebben ziekenhuizen en dan met name het management ervan reden gezien om hun ontwikkeling niet alleen meer te zoeken in verder uitbouwen en uitbreiden van hun traditionele functies met nieuwe, maar ook groei te zoeken in volkomen nieuwe markten. Naast het opereren op nieuwe markten is er parallel een migratie waar te nemen van een non-profit grondhouding, naar een veel meer ondernemende attitude waarin risico nemen en winst maken niet op voorhand verworpen worden maar soms zelfs nagestreefd. In de revalidatiesector doen zich deze ontwikkelingen eveneens voor. Ging het in revalidatiecentra in eerste instantie om de behandeling van mensen met zichtbare motorische handicaps. Nu de kennis over aandoeningen is vergroot en de beschikbaarheid van allerlei hulpmiddelen, kunstorganen en ledematen is toegenomen verschuift de zorgvraag zich ook naar behandeling van minder zichtbare handicaps, voorlichting en preventie. Naast patiënten met mild hersenletsel, invaliderende chronische pijn en belastbaarheids problemen worden diabetespatiënten en uitbehandelde oncologiepatiënten verwezen naar de revalidatiecentra. Overheid en zorgverzekeraars volgen uit oogpunt van kostenontwikkeling deze groei zeer kritisch. Maar deze ontwikkelingen van verdieping en verbreding lijkt nauwelijks te keren. Verder breidt de portfolio van revalidatie zich uit richting rehabilitation. Buiten de reguliere tweede compartimentfinanciering ontwikkelen revalidatiecentra o.a. op het terrein van arbeidsintegratie een gevarieerd aanbod van dienstverlening Meer aandacht voor welzijn en gezondheid heeft ook geleid tot uitbreiding en initiatieven op het terrein van leefstijl, sport en recreatie. De bredere scope van de bedrijfstak sluit aan bij maatschappelijke ontwikkelingen en trends. Het pad richting (maatschappelijk) ondernemerschap gaat niet vanzelf, het is een zoektocht in de huidige wet- en regelgeving en het vinden van een balans tussen economisch, sociaal verantwoord en politiek acceptabel handelen. Het vergt wijzigingen in strategie, cultuur en structuur van de betrokken instellingen. 15

16 Omdat wij beiden in een instelling werkzaam zijn die volop meegaan in deze ontwikkelingen zijn wij geïnteresseerd geraakt in de strategische motieven en consequenties van deze veranderingen. Meer in het bijzonder zijn wij geïnteresseerd geraakt in de vraag waarom instellingen hun bedrijfsconcepten wijzigen, aan welke voorwaarden voldaan moet worden om dit succesvol te realiseren en wat mogelijke gevolgen zijn van deze ontwikkeling. Een belangrijk gevolg van deze transformatie is dat ziekenhuizen en revalidatiecentra zich ontwikkelen van non-profit instellingen die maatschappelijk nobel werk verrichten en het beste voor hebben met hun patiënten, naar ondernemende bedrijven die het beste voor hebben met hun cliënten maar daarbij het eigenbelang niet uit het oog verliezen. In zekere zin zou men kunnen stellen dat het erom gaat een evenwicht te bereiken tussen commerciële zakelijkheid en bevlogen idealisme (v.d. Made, 1992). 2.2 Probleemstelling en vraagstellingen. In deze scriptie proberen wij een antwoord te geven op de volgende vragen:. 1. Welke gevolgen heeft maatschappelijk ondernemen voor de strategische keuzes van instellingen? 2. Moet een instelling meer gaan ondernemen en zo ja hoe? Om deze vragen te beantwoorden dienen we enerzijds te bepalen wat maatschappelijk ondernemen is en moeten we gerichte informatie gaan verzamelen. Dit leidt weer tot de volgende vragen: 3. Wat is maatschappelijk ondernemen en wat is het verschil met ondernemen? 4. Hoe wordt maatschappelijk ondernemen gestalte gegeven in ziekenhuizen en revalidatie instellingen? 5. Welke competenties hebben instellingen nodig om succesvol te ondernemen? Bij de beantwoording van de vragen zullen we gebruik maken van verschillende theoretische concepten. Door de Waal (de Waal, 2000) wordt de maatschappelijke onderneming geplaatst op een as die loopt van commerciële doelstelling naar publieke doelstelling. Aan de hand van onder andere dit concept zullen we in hoofdstuk 3 het begrip maatschappelijk ondernemen verder definiëren en plaatsen tussen andere ondernemingsconcepten. Vervolgens zal met behulp van het aldus verkregen begrippenkader nagegaan worden hoe (maatschappelijk) ondernemen in instellingen gestalte krijgt. Dit zal gebeuren aan de hand van de volgende vragen: 1. Vormt maatschappelijk ondernemen onderdeel van de formele organisatie strategie? 2. Waar is de organisatie gepositioneerd op het publiek-private continuüm? 3. Welke (nieuwe) diensten en producten worden in de 3 compartimenten geproduceerd of anders vermarkt en welke financiële aandachtspunten brengt dit met zich mee? 4. Tot welke interne organisatorische veranderingen leidt maatschappelijk ondernemen? 5. Welke bestuurlijke constructies en rechtsvormen worden hierbij gehanteerd? 6. Wat voor gevolgen voor de geldstromen in de instelling heeft maatschappelijk ondernemen? Door de Boston Consulting Group is in de jaren 70 een model ontwikkeld waarmee de portfolio van bedrijven geanalyseerd kan worden. Daarnaast beschrijven Johnson & Scholes met hun strategische keuze menu diverse manieren waarop producten en markten ontwikkeld kunnen worden. Deze ideeën vormen de leidraad aan de hand waarvan we de resultaten van onze interviews zullen ordenen. In het verlengde van deze opsomming worden enkele andere (on)gewenste en (on)verwachte gevolgen voor de organisaties beschreven. Deze ordening en beschrijving zullen we verrichten aan de hand van de volgende vragen: 1. Zijn er duidelijke trends in generieke strategische ontwikkelingsrichtingen waar te nemen? 2. Kiest men voor kostenleiderschap of differentiatie of heeft segmenten scope de voorkeur? 3. Zijn er trends in dienstenaanbod, nieuwe markten en hoe benadert men de markt? 16

17 4. Hoe zien in grote lijnen de portfolio/s van instellingen eruit en wat betekent dit voor de bedrijfsvoering in het kader van bedrijfsrisico en duurzaam concurrentievoordeel.? De ontwikkeling van non-profit instelling naar gezondheidszorg onderneming vereist dat de instelling nieuwe competenties verkrijgt. Dit is niet een automatisch gebeuren dat zich parallel aan de ontwikkeling van een product voordoet. Sterker nog er zijn auteurs die betogen dat een onderneming niet alleen gericht moet zijn op zijn eindproducten maar zich minstens even druk moet maken over de ontwikkeling van zijn kerncompetenties (Hamel en Pralahad, 1994). Aan de hand van deze ideeën wordt nagegaan welke competenties ondernemende gezondheidszorg instellingen hebben moeten ontwikkelen en de wijze waarop dit is gebeurd. Ook hierbij zullen wij weer werken aan de hand van enkele vragen te weten: 1. Welke competenties heeft men nodig om succesvol te ondernemen? 2. Wat zijn de belangrijkste succes en faal factoren voor succesvol ondernemen? 3. Hoe verkrijgt men de benodigde competenties? 4. Welke competenties kunnen beschouwd worden als kerncompetentie op grond van hun waarde, onderscheid en uitbreidingspotentie? 5. Leidt de aanwezigheid van kerncompetenties tot beslissend concurrentievoordeel voor de instelling? Naast een literatuurstudie hebben we met behulp van een vragenlijst 10 half gestructureerde interviews afgenomen in 5 revalidatie instellingen en 5 ziekenhuizen. Het gaat om de volgende instellingen: Revalidatiecentrum Amsterdam, Amsterdam Groot Klimmendaal, Arnhem Het Roessingh, Enschede Heliomare, Wijk aan Zee Kastanjehof,centrum voor revalidatie, Apeldoorn Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Streekziekenhuis Midden Twente, Hengelo Ziekenhuis Hilversum, Hilversum Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen Antonius Ziekenhuis, Sneek 17

18 3 Maatschappelijk ondernemen, theoretische aspecten 3.1 Inleiding Sinds het begin van de jaren 90 is het begrip maatschappelijk ondernemen in de zorg steeds meer ingeburgerd geraakt. Echter al langer wordt gesproken over ondernemen in de zorg ( de Jong ea,1993). Tot in het begin van de jaren 80 hield de overheid een stevige greep op de activiteiten die gezondheidszorginstellingen ondernamen. Bijvoorbeeld in de wet voorzieningen gezondheidszorg van 1982 bepaalde de overheid in belangrijke mate de aard en omvang van gezondheidszorginstellingen. Mede onder druk van het economisch klimaat veranderde de begin jaren 80 deze houding. Dit was overigens een fenomeen dat niet exclusief in Nederland speelde maar ondermeer ook in de VS en Groot-Brittannië waar deregulering ook hoog in het vaandel stond. Er ontstond steeds meer kritiek op de efficiency en effectiviteit van de overheidsbemoeienis en het functioneren van de verzorgingsstaat (waar is dat woord toch gebleven?). Er ontstond een trend van deregulering en het onderbrengen van meer risico s bij non-profit instellingen. Dit leidde er toe dat in veel non-profit sectoren in de maatschappij de overheid meer afstand nam en dat een ontwikkeling optrad richting zoals de Waal dat noemt, de sector van maatschappelijke ondernemingen (de Jong ea,1993). Ondermeer gold dit voor de woningbouwverenigingen, gezondheids- en welzijnszorg, cultuur, en onderwijs. In de gezondheidszorg is het keerpunt (op papier) naar minder overheidsbemoeienis het rapport van de commissie Dekker: Bereidheid tot verandering, waarin deze commissie pleit voor terugtreden door de overheid ten gunste van zorginstellingen en verzekeraars. Sindsdien zijn er vele andere nota s gevolgd maar de trend is duidelijk richting meer (financiële) risico s voor de partijen in het veld gepaard gaande met een toename van vrijheden in het handelen. Niet alleen de overheid nam initiatieven ook partijen in het veld namen (anticiperende) acties. Zo is er een ware fusiegolf opgetreden bij verzekeraars en zorginstellingen, nam het aantal privé klinieken toe en treed een verandering op in het management van instellingen richting een verzakelijking van opvattingen. Steeds vaker werd in dit verband het begrip maatschappelijk ondernemen gebruikt om het veranderde gedrag maar ook het gewenste gedrag te duiden. Het is daarom belangrijk goed of te spreken wat we er precies onder verstaan. In dit hoofdstuk zullen we daarom eerst het begrip maatschappelijk ondernemen exploreren. Het zal blijken dat afhankelijk van de invalshoek maatschappelijk ondernemen te duiden is als een ideaal of visie van individuen, vorm van ondernemen met bepaalde karakteristieken, of een geheel van eisen die de overheid stelt aan dit soort ondernemingen en haar managers. Het hoofdstuk wordt afgesloten met onze omschrijving van maatschappelijk ondernemen. 3.2 Definitie van maatschappelijk ondernemen Diverse auteurs hebben zich gewaagd aan een definitie van maatschappelijk ondernemen. In 1993 stelt de Waal het volgende voor: maatschappelijk ondernemers pakken, vanuit zeer diverse motieven, doch niet uit puur eigenbelang, maatschappelijke problemen aan die anderen laten liggen. ( de Jong ea). Kennelijk is maatschappelijk ondernemen dus wat maatschappelijk ondernemers doen echter met de kanttekening dat hier een visie of attitude van de ondernemer onderligt die niet uitgaat van winstbejag maar andere ideële normen en waarden. In 1996 Verschijnt de nota Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming (RVZ, 1996). In deze nota wordt bepleit dat ziekenhuizen meer vrijheid van handelen krijgen. Drie hoofdredenen worden daarvoor gegeven namelijk: - de patiënt wordt er beter van omdat de instelling beter in kan spelen op specifieke behoeften; - het is in het belang van de openbare financiën omdat doelmatiger gewerkt wordt; - er is een bestuurlijk belang voor de (deregulerende) overheid omdat zij meer op afstand kan werken en zij haar energie in andere zaken kan steken. Deze vrijheid van handelen kan het beste worden gerealiseerd door ziekenhuizen als onderneming te laten werken. Dit houdt nadrukkelijk niet commercieel werken in. In plaats daarvan moeten ziekenhuizen hun ondernemerschap invullen op een wijze die past bij hun maatschappelijke rol. Een gevolg hiervan is dat er niet een eenduidig beeld gegeven kan worden over hoe zo n ziekenhuis er 18

19 dan uit moet zien want het kan in plaats en tijd verschillend uitgewerkt worden. Dit dynamische concept wordt door de raad maatschappelijk ondernemerschap genoemd. Het concept ontleent zijn basis aan het vinden van het evenwicht tussen private en collectieve elementen. In het advies werkt de raad de rollen verder uit in kenmerken waaraan voldaan moet worden door enerzijds de instellingen en anderzijds de overheid. Voor de rol van instellingen betekent dit dat: 1. Het management ondernemender moet worden wat weer uitgewerkt wordt in aspecten als: Ontwikkelen van visies, betrekken van professionals bij strategie bepaling, zorgt voor doelmatig werken, weet om te gaan met schaarste vragen, grijpt in bij overschrijden van kaders, bevorderd ondernemend gedrag bij kenniswerkers, hecht niet aan strakke regelgeving en structuren, stimuleert aangaan samenwerkingsverbanden en heeft goede neus voor persoonlijke kwaliteiten. 2. De medisch specialisten moeten integreren in het ziekenhuis bedrijf, 3. Het ziekenhuis opereert in de 3 verzekeringscompartimenten met elk een eigen risico profiel. Afhankelijk van het compartiment dient het ziekenhuis zijn activiteiten zorgvuldig te onderscheiden en met name de activiteiten in het 3 e compartiment dienen zo van de activiteiten in het 1 e en 2 e compartiment afgescheiden te zijn dat ziekenhuizen kunnen aantonen dat extra dienstverlening niet ten koste gaat van de normale dienstverlening. 4. Het zich controleerbaar opstelt en zowel intern als extern verantwoording aflegt over ondermeer het algemene beleid, kwaliteit en financiën. Voor de rol van de overheid betekent dit dat zij afstand moet nemen en de aandacht verlegt van sturing vooraf naar toetsing achteraf. Daarnaast besteed de overheid nog aandacht aan belangrijke beleidsterreinen als verzekeringen, ziekenhuis capaciteit, kwaliteit van zorg, opleiding, onderzoek, omvang collectieve lasten en openbare gezondheidszorg. Een belangrijk element is dat de overheid zich m.n. voor het 3 e compartiment beperkt tot toezicht en voorkomt dat ziekenhuizen met budgetkortingen geconfronteerd worden indien zij extra inkomsten vergaren middels activiteiten in het 3 e compartiment. Een definitie die hier deels bij aansluit wordt door Pennekamp en Bakkerode gegeven (Pennekamp P.H.B. en Bakkerode H., 1999) maatschappelijk ondernemen is het realiseren van publieke doelstellingen met collectieve middelen door private organisaties. Hierbij is de daadwerkelijke uitvoering van zorgprocessen in handen van daartoe opgeleide professionals. In hun optiek moet ook de overheidssturing aangepast worden aan dit concept door de overheid meer op afstand te brengen en meer beleidsruimte aan de instellingen te gunnen. De overheid dient wel te bewaken dat maatschappelijke doelstellingen als 1. gelijke toegankelijkheid tot en behandeling in zorg, 2. kwaliteit en 3. financiële discipline behouden blijven. Van der Grinten (Grinten v.d., 1999) definieert maatschappelijke ondernemingen als : particuliere, niet op winst gerichte organisaties, die pogen met collectieve middelen maatschappelijke doelen te realiseren met behulp van principes uit het bedrijfsleven zoals innovatie marktgericht werken en het dragen van bedrijfsrisico. Een belangrijke reden voor maatschappelijk ondernemen in de zorg is de intense afhankelijkheid tussen publieke, private en professionele sfeer. Dit hangt weer samen met enkel typische kenmerken van het gezondheidszorgsysteem zoals: - de traditie van zelfsturing - een grotendeels collectieve financiering met overheid op afstand - afhankelijkheid van de inzet van verzekeraars - uitvoering van zorg door private organisaties en zelfstandige beroepsbeoefenaren die voor legitimering van hun handelen terugvallen op professionele autonomie. Zijn stelling is dat zolang deze kenmerken in belangrijke mate de gezondheidszorg bepalen maatschappelijk ondernemen een van de methoden is om hiermee om te gaan door de maatschappij. Naast dit sturingsmiddel zijn er eigenlijk maar twee andere alternatieven nl. verregaande overheidsregulering en pure marktwerking. Naast het gegeven dat een ondernemende aanpak een methode is voor het organiseren van de zorg zijn er enkel situaties waarin deze aanpak extra meerwaarde heeft. Deze meerwaarde komt vooral naar voren in situaties waarin behoefte bestaat aan : - vernieuwing en verandering - differentiatie van het aanbod - nieuwe zorgarrangementen zoals integrale zorg 19

20 - marktgerichte risico inschattingen en klantgerichtheid. Twee andere belangrijke aspecten die v. d. Grinten aansnijdt zijn de vraag wie de maatschappelijk ondernemers zijn in de gezondheidszorg en aan welke voorwaarden voldaan moet zijn om het te laten lukken. De werkdefinitie laat in beginsel toe dat alle organisaties die actief zijn als verzekeraar of aanbieder in de gezondheidszorg als zodanig aangemerkt worden. Om van maatschappelijk ondernemen een succes te maken is enerzijds een gevoel van urgentie nodig bij degenen die het moeten doen en anderzijds de acceptatie en de steun van de overheid. Drie begrippen staan hierbij centraal Trust, Transparantie en Toezicht. Een laatste aandachtspunt dat hij aankaart is de legitimiteit. Maatschappelijk ondernemen leidt in de praktijk nogal eens tot burgerlijk ongehoorzaam gedrag van de ondernemers omdat de gewenste praktijk soms op gespannen voet staat met de formele regels. In 2000 beschrijft De Waal (de Waal, 2000) de maatschappelijke onderneming als een publiekgerichte organisatie die effectiever en efficiënter om wil gaan met publieke middelen en doelen. Het vertrekpunt ligt bij de maatschappelijke doelstelling en gaat in de richting van de commerciële, vaak door het ontplooien van nevenactiviteiten op commerciële basis. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat vanuit één onderneming afhankelijk van de product-markt combinatie tegelijkertijd publiek en commercieel gehandeld kan worden. Conceptueel is interessant dat hij de maatschappelijke onderneming plaatst op een continuüm die loopt van publieke doelstelling naar commerciële doelstelling en waarbij de grenzen tussen de diverse organisatietypen geleidelijk verlopen. Het afgelopen decennium is bijvoorbeeld ook bij commerciële ondernemingen het beeld gegroeid van maatschappelijk verantwoord ondernemen. Denk bijvoorbeeld aan de Brent Spar affaire, en Nike met het gebruik van kinderarbeid. Hierdoor vervagen langzamerhand de grenzen tussen profit en not for profit. Daarnaast zijn er enkele aanpalende begrippen die in figuur 1. Weergegeven worden. FIGUUR 1. Corporate resposabili ty Public Entrepreneur Publicprivate partnership Reinventing government Responsiven ess Commerciële doelstelling Publieke doelstelling Bron: De Waal, 2000 Corporate responsibility staat voor de maatschappelijke betrokkenheid van commerciële organisaties als onderdeel van de strategie; Public-private partnership richt zich op gezamenlijke projecten door private, non-profit en publieke organisaties; Public entrepreneur duidt op een nieuwe werkwijze van staatsbedrijven bijvoorbeeld door privatisering; Reinventing government richt zich op invoering van marktmechanismen en resultaat gerichtheid bij de overheid als reactie op haar bureaucratische imago; Responsiveness is meer burgergerichtheid van de overheid. 20