Zorginfecties & Antibioticumresistentie. Activiteitenrapport 2017 AUTEURS

Transcriptie

1 Zorginfecties & Antibioticumresistentie Activiteitenrapport 2017 AUTEURS Boudewijn Catry, Karl Mertens, Katrien Latour, Barbara Legiest, Els Duysburgh, Theofilos Papadopoulos, Louisa Ben Abdelhafidh, Eline Vandael, Thomas Struyf, Laure Mortgat, Naima Benhammadi, Hélène De Pauw, Sara Dequeker, Herman Van Oyen

2 Dit project wordt financieel ondersteund door: Met de medewerking van: Een leven lang met een goede gezondheid

3 Zorginfecties & Antibioticumresistentie Surveillance van zorginfecties & antibioticumresistentie in Belgische zorginstellingen activiteitenrapport 2017 AUTEURS Boudewijn Catry, Karl Mertens, Katrien Latour, Barbara Legiest, Els Duysburgh, Theofilos Papadopoulos, Louisa Ben Abdelhafidh, Eline Vandael, Thomas Struyf, Laure Mortgat, Naima Benhammadi, Hélène De Pauw, Sara Dequeker, Herman Van Oyen

4 Contact Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid en Surveillance Dienst Zorginfecties en antibioticumresistentie Juliette Wytsmanstraat Brussel België Dankbetuigingen en samenwerking Op lokaal vlak werkt de dienst intensief samen met de volgende gezondheidspartners: ziekenhuizen, woon zorgcentra, referentie- en klinische laboratoria. Nationaal wordt samengewerkt met de FOD Volksgezondheid, het RIZIV, de Hoge Gezondheidsraad (HGR), Vlaamse en Franse gemeenschappen, zorgnetkoepels in Vlaanderen (Zorgnet/ICURO) en Wallonië (PAQS), de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC), de Belgian Infection Control Society (BICS), de universiteiten (inclusief Nationale referentie centra), National surveillance of nosocomial infections in neonatal intensive care units in Belgium (NEOKISS), en AMCRA (Center of Expertise on Antimicrobial Consumption and Resistance in Animals). Daarnaast worden opdrachten uitgevoerd voor de Europese commissie (DG SANCO), voor internationale agentschappen: de European Centre for Disease Control (ECDC), de European Medicines Agency (EMA), de European Food Safety Agency (EFSA) en voor de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO). Naast de reeds hogergenoemde Europese projecten (EARS-net, ESAC-net, HALT), nemen we deel als partner of subcontractor aan verschillende Europese initiatieven (ECDC PPS, InterReg VL-NL i-4-1 Health, JAI-AMR, RONAFA, AMEG, validatie ECDC PPS AB & HAI). Wij wensen deze en al onze andere externe en interne partners (wetenschappelijke en ondersteunende diensten WIV-ISP, Healthdata) te bedanken voor deze samenwerkingen ten gunste van patiëntveiligheid. Voor de recentste informatie verwijzen we graag naar onze website: De auteurs wensen de collega s van de ICT dienst en Nathalie Verhocht (secretariaat) te bedanken voor hun medewerking aan en bijdrage voor dit rapport. Lay-out Yolande Pirson, WIV-ISP Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Februari 2018 Dit rapport mag niet worden gereproduceerd, gepubliceerd of verspreid zonder de toestemming van het WIV-ISP Verantwoordelijke uitgever: Dr Myriam Sneyers PHS Report: Depotnummer : D/2018/2505/1

5 Inhoudstafel Executive summary...8 Samenvatting Missie Zorginfecties in ziekenhuizen voornaamste resultaten Bloedstroominfecties Intensieve zorgen & postoperatieve wondinfecties Antibioticaresistentie : nationaal protocol Antibioticaresistentie : Europees protocol Zorginfecties met natuurlijke antibioticumresistentie Antibioticumverbruik Selectiedruk in de ambulante praktijk - Huisartsen Selectiedruk intramuraal - Ziekenhuizen Terreinondersteuning Campagne ter promotie van de handhygiëne Uitbraak ondersteuning Kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen Chronische zorginstellingen - Woonzorgcentra Dragerschap resistente bacteriën bij residenten in woonzorgcentra Zorginfecties en antibioticumgebruik Slotbeschouwingen Referenties...29 Inhoudstafel 5

6 Liist Tabel Tabel 1 Overzicht van uitbraken van multidrug resistente organismen (MDRO) waarbij uitbraakondersteuning (outbreak support team, OST) werd verleend, België Dec Jan Lijst figuren Figuur 1 Vermoedelijke oorsprong van ziekenhuis-geassocieerde bloedstroominfecties, België 2016 (N=7.627) Figuur 2 Figuur 3 Evolutie van Intensieve Zorgen (IZ) verworven en intubatie geassocieerde pneumoniën, en intubatie gebruik op IZ, NSIH-ICU surveillance België, Voorkomen van methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) ziekenhuisverworven (a, bovenaan; ziekenhuizen met minstens 5 deelnames) en extended spectrum betalactamase producerende (ESBL+) K. pneumoniae (b, onderaan; ziekenhuizen met minstens 3 deelnames) per 1000 opnames in Belgische ziekenhuizen, per regio Figuur 4 Gemiddelde incidentie* van C. difficile infecties (CDI) in acute ziekenhuizen, België, Figuur 5 Figuur 6 Figuur 7 Figuur 8 Evolutie van antibioticaverbruik voor systemisch gebruik (J01) in de ambulante sector in België tussen 1997 en 2016, uitgedrukt in voorgeschreven dagdoses per 1000 inwoners per dag (DID) Evolutie van antibioticaverbruik voor systemisch gebruik (J01) in acute Belgische ziekenhuizen (N=102) tussen 2003 en 2016 uitgedrukt in daily defined doses (DDDs) per 1000 ligdagen (links), en tussen 2008 en 2015 uitgedrukt in DDDs per 1000 opnames (rechts) Evolutie van handhygiëne naleving (compliantie) in Belgische eenheden intensieve zorgen (IZ) van 2005 tot 2015, opgemeten tijdens de tweejaarlijkse nationale campagnes voor (Before) en na (After) een sensibilisatieperiode Overzicht van zorginfecties in chronische zorginstellingen (n=165) in België, 2016 (HALT-3 studie) Lijst tabellen en Figuren 6

7 Lijst met afkortingen Acinetobacter spp. Acinetobacter species APR-DRG s All Patient Refined Diagnosis Related Group BAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee BLSE Bêta-lactamases à spectre étendu BeH-SAC Belgian Hospitals Surveillance of Antimicrobial Consumption C. albicans Candida albicans CA-MRSA Community-associated methicillin-resistant Staphyloccocus aureus CDI Infection à C. difficile C. difficile Clostridium difficile C. glabrata Candida glabrata CNR Centres nationaux de référence CVC Cathéter veineux central DDD Defined daily dose DID Nombre de doses journalières prescrites pour 1000 habitants EARS-Net Réseau européen de surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiques ECDC Centre européen de prévention et de contrôle des maladies E. cloacae Enterobacter cloacae E. coli Escherichia coli E. faecalis Enterococcus faecalis E. faecium Enterococcus faecium EPC Entérobactéries productrices de carbapénémase ERV Entérocoques résistants à la vancomycine ESAC-Net Réseau européen de surveillance de la consommation d antimicrobiens HALT-3 Point prevalence survey on Healthcare-associated infections and Antimicrobial use in Long-Term care facilities INAMI Institut National d Assurance Maladie Invalidité K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae MDRO Multidrug resistant organisms MDRO-OST Outbreak Support Team MRS Maisons de repos et de soins MRSA Methicillin-resistant Staphyloccocus aureus N Nombre NDM New Delhi Metallo Beta-Lactamase NF Non Fermenting Bacteria NSIH National Surveillance of Infections in Healthcare settings NSIH-HH Campagne nationale pour la promotion de l hygiène des mains NSIH-ICU Surveillance nationale des infections contractées dans les unités de soins intensifs NSIH-SEP Surveillance des septicémies nosocomiales NSIH-SSI Surveillance nationale des infections des plaies opératoires OST Outbreak support team Oxa-48 Oxacillinase-48 P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa PAI Pneumonies associées à l intubation PVL Panton-Valentine leukocidin S. aureus Staphylococcus aureus SN Septicémies nosocomiales S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae TC-MDRO Cellule technique MDRO, BAPCOC USI ou SI Unités de soins intensifs VIM Verona Integron-encoded Beta-Lactamase WIV-ISP Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Institut Scientifique de Santé Publique Lijst met afkortingen 7

8 Executive summary This activity report provides an overview of the most recent evolutions in healthcare-associated infections and antimicrobial resistance in Belgium. The positive downward trend we have been observing for many years in the incidence of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in acute care hospitals appears to be stabilizing in The hand hygiene campaigns held biannually since 2005, which reduce -among many other initiatives- the spread of these bacteria through direct contact, contribute to this evolution. Also in intensive care units hand hygiene compliance increased significantly and the incidence of pneumonia following intubation has reduced remarkably. Other resistant bacteria, mainly present as a reservoir in the digestive tract (gut), are however on the rise and can cause severe bloodstream infections. In particular, carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) and vancomycin-resistant enterococci (VRE) are increasingly being isolated and have caused outbreaks in several hospitals. The number of Clostridium difficile infections (severe enteritis and colitis) also slightly increased, although its associated mortality decreased. In long-term care facilities (among others nursing homes), similar evolutions are taking place (decrease in MRSA, increase in multi-resistant gut bacteria). A small decrease in antibiotic use has been seen in the ambulant care, but the antibiotic use in acute care hospitals remained unchanged. Antimicrobial use should further be optimized in our healthcare facilities in order to control antimicrobial resistance. Since 2014 and in collaboration with the inspection services of the competent authorities, assistance is being offered to hospitals and long-term care facilities that suffer from difficult to treat bacteria in the form of an outbreak support team (MDRO OST; MultiDrug Resistant Organisms - Outbreak Support Team). In the period , 13 out of 15 reported outbreaks where assistance was granted, containment was achieved within a reasonable time frame. Executive summary 8

9 Samenvatting In dit activiteitenrapport wordt een overzicht gegeven van de recentste evoluties rond zorginfecties en antimicrobiële resistentie in Belgische zorginstellingen. De jarenlange positieve dalende trend in de incidentie van methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in acute ziekenhuizen lijkt zich in 2016 te stabiliseren. De tweejaarlijkse handhygiëne campagnes (sinds 2005), die de verspreiding van de bacteriën via direct contact doen dalen, hebben - naast vele andere initiatieven - een positieve invloed hierop gehad. Ook op de diensten intensieve zorgen is handhygiëne duidelijk verbeterd en is het aantal longontstekingen na intubatie opmerkelijk gedaald. Andere resistente bacteriën, voornamelijk aanwezig als reservoir in het spijsverteringsstelsel, zijn echter aan een opmars bezig en veroorzaken onder andere ernstige bloedstroominfecties. In het bijzonder werden carbapenemase producerende Enterobacteriaceae (CPE) en vancomycine resistente enterokokken (VRE) vaker geïsoleerd en veroorzaakten deze bacteriën uitbraken in verschillende ziekenhuizen. Ook Clostridium difficile infecties (ernstige enteritis en colitis) nemen terug in aantal toe, hoewel het aantal sterfgevallen geassocieerd aan deze infecties daalt. In chronische zorginstellingen (o.a. woonzorgcentra) lijken vele gelijkaardige tendensen zich te manifesteren (daling MRSA, stijging van multiresistente darmbacteriën). We zien een lichte daling in het antibioticumgebruik in de ambulante sector, maar het antibioticagebruik in de acute ziekenhuizen blijft onveranderd. Het antibioticumgebruik dient verder geoptimaliseerd te worden, waardoor de selectiedruk voor resistentie verder kan worden gereduceerd. Sinds 2014 wordt er, in samenwerking met de inspectiediensten van de bevoegde overheden, hulp aangeboden in de vorm van een uitbraakondersteuning (MDRO OST; multidrug resistant organisms - outbreak support team) voor ziekenhuizen en chronische zorginstellingen die kampen met een uitbraak van moeilijk te behandelen bacteriën. In de periode werden 13 van 15 gemelde uitbraken waarbij assistentie werd verleend, tijdig onder controle gebracht. Samenvatting 9

10

11 1. Missie De dienst zorginfecties en antibioticumresistentie heeft verschillende kerntaken. Enerzijds stelt het standaarddefinities en geautomatiseerde feedbacksystemen ter beschikking voor zorginstellingen. Ten tweede worden nationale referentiegegevens verzameld over het voorkomen van zorginfecties en antibioticumresistentie in België. Bij deze nationale surveillance van infecties in zorginstellingen (National Surveillance of Infections in Healthcare settings, NSIH) wordt aan verschillende types ziekenhuizen en chronische zorginstellingen aandacht besteed, al dan niet verplicht bij wet (zie kader) en/of in het kader van Europese projecten. Het antibioticumgebruik wordt opgevolgd vermits het de belangrijkste factor blijft om resistentie te beïnvloeden. We helpen tevens mee met de verwerking van de data van de tweejaarlijkse nationale handhygiënecampagnes en bij het verwerken van specifieke kwaliteitsindicatoren in acute ziekenhuizen. Sinds 2014 bieden wij formeel, in samenwerking met de inspectiediensten van de bevoegde overheden, hulp aan in de vorm van een uitbraakondersteuning [1] voor ziekenhuizen die kampen met moeilijk te behandelen bacteriën. De Belgische ziekenhuizen* zijn bij Koninklijk Besluit (c dd 8 januari 2015, BS 27/1/ art 5, p 7134) verplicht om deel te nemen aan onze surveillanceprojecten rond methicilline resistente Staphylococcus aureus (S. aureus), systemisch antibioticagebruik (omzendbrief aan de antibiotherapiebeleidsgroepen - 25/4/2008), multiresistente Gramnegatieve organismen (zoals extended spectrum beta-lactamase (ESBL) als carbapenemase producerende (CPE) enterobacteriën), ziekenhuisverworven bloedstroominfecties (in alle ziekenhuisdiensten). Ze moeten bovendien ook nog deelnemen aan minstens één van de volgende vier surveillanceprojecten: bacteremieën en longontstekingen op de dienst Intensieve Zorgen, Clostridium difficile, postoperatieve wondinfecties of vancomycine resistente enterokokken (VRE). Missie 11

12

13 2. Zorginfecties in ziekenhuizen voornaamste resultaten 2.1. Bloedstroominfecties Bloedstroominfecties (BSI) zijn zeer ernstig met vaak een dodelijke afloop. De in het ziekenhuis verworven (synoniem nosocomiaal; per definitie >2 dagen na ziekenhuisopname) bloedstroominfecties worden in België sinds 1992 op vrijwillige basis opgevolgd. Sinds 2014 is deelname aan de surveillance van ziekenhuis-geassocieerde bloedstroominfecties (NSIH- SEP) verplicht. Het landelijk voorkomen in 2016 (incidentie van 7,8/ ligdagen) is vergelijkbaar met de afgelopen jaren [2] ). Net zoals voorgaande jaren vonden we in 2016 een grote variabiliteit in voorkomen tussen de ziekenhuizen onderling. Dit suggereert mogelijkheden voor preventie en/of de noodzaak voor gegevensvalidatie. BSI worden het meest gerapporteerd in tertiaire ziekenhuizen (universitair karakter). De afdelingen die het vaakst getroffen worden, zijn de eenheden voor intensieve zorgen (in 2016 een ongeveer vier maal hogere incidentie op de afdeling intensieve zorg dan de incidentie voor het hele ziekenhuis). De belangrijkste ingangspoort voor BSI blijft een centrale lijn (centrale veneuze katheter, CVC), hoewel deze sinds 2013 minder gerapporteerd worden. Van alle ziekenhuis-geassocieerde bloedstroominfecties was in % rechtstreeks (CVC) of onrechtstreeks (urinaire sonde of endotracheale tube) geassocieerd met een invasief hulpmiddel (Figuur 1). Deze met een invasief hulpmiddel geassocieerde infecties vormen een prioriteit voor preventieve interventies [2]. Escherichia coli (E. coli) en Staphylococcus aureus (S. aureus) waren in 2016 de meest voorkomende micro-organismen geïsoleerd uit ziekenhuis-geassocieerde BSI. De incidentie van ziekenhuis-geassocieerde BSI met E. coli en Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) is sinds 2000 continu gestegen. Figuur 1 Vermoedelijke oorsprong van ziekenhuis-geassocieerde bloedstroominfecties, België 2016 (N=7.627) Zorginfecties in ziekenhuizen voornaamste resultaten Vanaf 1 juli 2017 geschiedt de invoer van surveillancegegevens voor NSIH-SEP via Healthdata [3] Intensieve zorgen & postoperatieve wondinfecties Sinds 1997 organiseert het WIV-ISP de nationale surveillance Infecties verworven op eenheden voor intensieve zorgen (NSIH-ICU, intensive care units) en sinds 2000 de nationale surveillance Post-operatieve wondinfecties (NSIH-SSI, surgical site infections). Sedert 2003 maken de NSIH-ICU en -SSI surveillances gebruik van Europese definities en dataverzamelingsmethodes. Deze worden sinds 2008 uitgevaardigd door het Europese centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC, Stockholm). Resultaten van de NSIH-ICU surveillance zijn beschikbaar tot en met 2015 [4]. In 2015 bedroeg de gemiddelde ligduur van de opgevolgde patiënten 7.9 dagen op intensieve zorgen (IZ). Het

14 gemiddelde gebruik van beademing (via invasieve intubatie) en centrale lijnen (CVC) bedroeg respectievelijk 443 intubatiedagen en 738 catheterdagen per 1000 IZ dagen. Gemiddeld verwierf 4.2% van de opgevolgde patiënten in 2015 een pneumonie (longontsteking) op IZ. De incidentie van IZ-verworven pneumoniën was 6.7 episodes per 1000 ligdagen, terwijl deze van intubatiegeassocieerde pneumoniën (IAP) 8.5 episodes per 1000 intubatiedagen bedroeg. Met name deze laatste indicator ondergaat een dalende historische trend, waarbij de incidentie van IAP in 2015 slechts 30% bedraagt van deze van 1997 (Figuur 2). BSI op IZ werden in 2015 door 1.6% van gevolgde patiënten verworven. De incidentie van IZ-verworven BSI bedroeg in episodes per 1000 patiëntdagen en deze van CVC-geassocieerde BSI bedroeg 2.1 episodes per 1000 CVC dagen. De incidentie van BSI met gedocumenteerde oorsprong catheter of onbekend bedroeg 1.3 episodes per 1000 patiëntdagen. De dalende trend die ziekenhuisbreed gerapporteerd werd (zie hoger), werd voorlopig nog niet gevonden in de surveillance op de afdeling intensieve zorgen. Merk op dat naast de klassieke microorganismen, Candida species (C. albicans en C. glabrata) de laatste jaren quasi constant in de top 10 van meest voorkomende organismen worden gerapporteerd [4]. Zorginfecties in ziekenhuizen voornaamste resultaten Wegens de sporadische deelname aan de NSIH-SSI surveillance werd in 2015 geen nationaal rapport gepubliceerd. In 2017 werden beide surveillanceprotocols van de NSIH-ICU en SSI surveillances geactualiseerd [5,6]. Een nieuwe versie van de registratie- en opvolgingsoftware NSIHwin [7] werd ook uitgebracht. Verder staat in 2017 en 2018 de migratie van de modules voor dataverzameling en -analyse naar het nieuwe Healthdata [3] platform gepland, alsook de introductie van registratiemodules voor structuur en procesindicatoren voor preventie van IZ-verworven infecties en postoperatieve wondinfecties. 14 Figuur 2 Evolutie van Intensieve Zorgen (IZ) verworven en intubatie geassocieerde pneumoniën, en intubatie gebruik op IZ, NSIH-ICU surveillance België,

15 2.3. Antibioticaresistentie : nationaal protocol In 2016 bedroeg het gemiddelde resistentiecijfer voor S. aureus 15.9% (0%-42.9%) in acute ziekenhuizen. De gemiddelde incidentie van nosocomiaal verworven (niet aanwezig bij opname) methicilline resistente S. aureus (MRSA) (klinische stalen) bedroeg 0.9 gevallen/1000 opnames (0 5.2/1.000) of 0.14 gevallen/1000 ligdagen (0-0.57/1000). De evolutie van deze resistente bacteriën, gunstig evoluerend sinds 2004, wordt voorgesteld in Figuur 3a. Een omgekeerde evolutie wordt waargenomen betreffende de incidentie en multi-resistentie in Gramnegatieve micro-organismen (Figuur 3b). In 2016 bedroeg de gemiddelde proportie van ESBL (extended spectrum beta-lactamase)-productie 12.3%, 7.7% en 18.6% voor respectievelijk Enterobacter cloacae (inclusief screeningsstalen), E. coli en K. pneumoniae. De gemiddelde incidentie per 1000 opnames van ESBL-producerende Enterobacteriaceae bedroeg in voor E. cloacae, 5.86 voor E. coli, en 3.36 voor K. pneumoniae. Een toename in carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE) werd in de afgelopen jaren eveneens waargenomen. De gemiddelde proportie van carbapenemase-positieve E. cloacae, E. coli, en K. pneumoniae bedroeg in 2016 respectievelijk 1.4%, 0.1%, en 1.1%. Hoewel een stijgende trend in de resistentie van Enterokokken wordt vermoed, is de optionele surveillance te jong om iets over deze evolutie te kunnen zeggen. Enterococcus faecalis (E. faecalis) was veruit het meest frequent gerapporteerde species in 2016 (65.1% van al de geïsoleerde enterokokken in 95 ziekenhuizen), driemaal frequenter dan E. faecium (19.5%). Resistentie kwam echter frequenter voor bij dit laatste micro-organisme, met 1.5% resistent voor glycopeptide (vancomycine + teicoplanine) vergeleken met 0.03% bij E. faecalis. Trends van antibioticumresistentie zijn vergelijkbaar met deze waargenomen in andere EU-landen [8] en in lijn met de bevindingen betreffende pathogenen geïsoleerd in onze andere surveillances (bloedstroominfecties, cfr. supra en EARS-net, cfr. infra). a. b. Zorginfecties in ziekenhuizen voornaamste resultaten 15 Figuur 3 Voorkomen van methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) ziekenhuisverworven (a, bovenaan; ziekenhuizen met minstens 5 deelnames) en extended spectrum betalactamase producerende (ESBL+) K. pneumoniae (b, onderaan; ziekenhuizen met minstens 3 deelnames) per 1000 opnames in Belgische ziekenhuizen, per regio

16 2.4. Antibioticaresistentie : Europees protocol Het Europees Antimicrobiële Resistentie Surveillance Network (EARS-Net) volgt de evolutie van verworven antimicrobiële resistentie op Europees niveau [9] op. Dat gebeurt vrijwillig aan de hand van resultaten die door klinische laboratoria jaarlijks zo gestandaardiseerd en automatisch mogelijk aan het WIV-ISP gecommuniceerd worden [10]. Om de Europese cijfers zo vergelijkbaar mogelijk te houden beperken de resultaten zich tot die van invasieve isolaten (bloed en cerebrospinaal vocht) van acht bacteriële patogenen: S. aureus, Streptococcus (S) pneumoniae, E. faecium, E. faecalis, E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas (P) aeruginosa en Acinetobacter species. Zorginfecties in ziekenhuizen voornaamste resultaten In 2016 leverden 31 van 102 Belgische klinische laboratoria gegevens. De dalende trend voor nietgevoeligheid tegenover meticilline van S. aureus (MRSA) tussen 2012 en 2015 stabiliseerde in 2016 op ongeveer 12,2%. De toenemende trend van fluorochinoloneresistentie van E. coli tussen 2012 en 2015 zette zich niet voort in Andere bevindingen benadrukken echter de noodzaak tot verdere waakzaamheid. Klebsiella pneumoniae verliest meer en meer gevoeligheid voor cefalosporinen van de 3de generatie en ook voor carbapenems, wat resulteert in gemiddelde resistentiepercentages van respectievelijk 22,9% en 2,4%. Na een daling van de gentamicineresistentie in E. faecalis tot 12,5% in 2015 konden we in 2016 een sterke stijging zien (19,8%). Resistentieniveaus van P. aeruginosa tegenover ceftazidime, carbapenem, aminoglycosiden, amikacine en fluorochinolonen stegen allemaal in 2016 ten opzichte van Voor meer details en een uitgebreide discussie van de resultaten verwijzen wij naar het Belgische EARS-Net jaarrapport [9] Zorginfecties met natuurlijke antibioticumresistentie Clostridium difficile (NSIH-CDIF) infectie is een belangrijke oorzaak voor diarree en pseudomembraneuze colitis, vaak verworven in het ziekenhuis en chronische zorginstellingen, met per jaar naar schatting episodes in Belgische ziekenhuizen. Antibiotica, meestal gegeven voor een andere bacteriële infectie, zijn veruit de belangrijkste risicofactor voor het oplopen van deze infectie omdat C. difficile van nature uit resistent is voor verschillende antibiotica. De C. difficile incidentie in Belgische acute ziekenhuizen was in 2016 de hoogste incidentie (1,99/1.000 opnames) gerapporteerd sinds Ongeveer 60% wordt hierbij toegeschreven als zijnde in het ziekenhuis verworven (Figuur 4). Regionale verschillen, nog verwaarloosbaar in 2015, zijn wat meer uitgesproken in De hoogste cijfers worden in Wallonië aangetroffen en de laagste in Vlaanderen. De mortaliteit is sinds 2009 landelijk constant aan het dalen. Merk evenwel op dat de mortaliteitscijfers slechts beschikbaar zijn tot en met

17 Figuur 4 Gemiddelde incidentie* van C. difficile infecties (CDI) in acute ziekenhuizen, België, *Alleen acute ziekenhuizen die gegevens voor het hele jaar verstrekken, werden opgenomen in de incidentieberekening. (N=aantal) De distributie en variatie van ribotypes gevonden in de geteste stalen zijn vergelijkbaar met de vorige jaren en getuigt van een mogelijke diversiteit aan infectiebronnen. De hypervirulente stammen BRO27 en BRO78 blijven landelijk circuleren in de ziekenhuizen en worden in respectievelijk 26% en 38% van de ziekenhuizen gerapporteerd (tegenover 22% en 50% in 2015). Ondanks nieuwe diagnostica en de opkomst van faecale transplantatie ter behandeling [11] blijft het voorzichtig gebruik van antibiotica de meest zinvolle en nodige manier om C. difficile in België onder controle te houden, naast een snelle en correcte isolatie en ontsmetting van de omgeving. Zorginfecties in ziekenhuizen voornaamste resultaten 17

18

19 3. Antibioticumverbruik Antibiotica, samen met ondermeer antimycotica (schimmel- en gistbestrijdende middelen) en tuberculostatica (voor tuberculose) behoren tot de geneesmiddelengroep van antimicrobiële middelen. Het WIV-ISP verzorgt, in nauwe samenwerking met het RIZIV (Rijksinstituut voor ziekteen invaliditeitsverzekering RIZIV - dienst Research, Development & Quality en dienst Farmanet), de opvolging van zowel het gebruik in de ambulante praktijk (huisartsen) als het intramuraal gebruik (ziekenhuizen). Hierbij wordt momenteel de nadruk gelegd op de antibiotica-selectiedruk, gelet dat dit de meest urgente resistentieproblematiek behelst in België en de omliggende landen [12] Selectiedruk in de ambulante praktijk - Huisartsen ESAC-Net is het Europese netwerk van nationale surveillancesystemen van antimicrobiële consumptie [13]. In België werden de RIZIV-verbruikgegevens hiervoor geëxtrapoleerd naar 100% voor de volledige Belgische populatie [14]. Het gebruik wordt uitgedrukt in het aantal voorgeschreven dagdoses per 1000 inwoners (DID). Uit de ESAC-Net cijfers voor België blijkt dat in 2016 het antibioticaverbruik voor systemisch gebruik (J01) in de ambulante sector gedaald is ten opzicht van de vorige jaren (27.51 DID, 6.1% daling in vergelijking met 2015). De evolutie van het antibioticaverbruik doorheen de jaren, met een onderverdeling van de antibiotica-subklassen, wordt weergegeven in Figuur 5. De grootste daling in consumptie werd gezien in de groep van de penicillines (J01C), meer bepaald bepaald voor penicillines in combinatie met een beta-lactamase inhibitor (J01CR, daling van 14.5% in vergelijking met 2015). Daarnaast werd er eveneens een daling waargenomen in de consumptie van andere antibioticaklassen in vergelijking met 2015, voornamelijk voor tweede generatie cefalosporines (J01DC, -8.1%), fluorochinolones (J01MA, -7.6%) en macroliden (J01FA, -2.1%). Desalnietemin blijft het verbruik van azithromycine (+4.7%) wel stijgen. Antibioticumverbruik Figuur 5 Evolutie van antibioticaverbruik voor systemisch gebruik (J01) in de ambulante sector in België tussen 1997 en 2016, uitgedrukt in voorgeschreven dagdoses per 1000 inwoners per dag (DID) Selectiedruk intramuraal - Ziekenhuizen Er werd in België sinds 2007 een gedetaileerde surveillance per ziekenhuis opgezet van de antimicrobiële consumptie [uitgedrukt in defined daily dose (DDDs) per 1000 ligdagen en DDDs per 1000 opnames]. In het huidige opvolgproject BeH-SAC (Belgian Hospitals Surveillance of Antimicrobial Consumption) worden administratieve gegevens van het RIZIV gebruikt (zowel voor de teller als de noemer), gecombineerd met een geoptimaliseerde rapportage op Healthstat. Deze nieuwe methodologie heeft als voordelen dat er verminderde registratielast voor de ziekenhuizen is en een verhoogde vergelijkbaarheid van de gegevens, ook retrospectief, tussen verschillende ziekenhuizen.

20 Het antibioticaverbruik voor systemisch gebruik (J01 [15] ) in acute Belgische ziekenhuizen (N=102) in 2016 is vergelijkbaar met de vorige jaren met een mediaan van 577,1 DDDs per 1000 ligdagen. Het antibioticaverbruik lag hoger in de tertiaire ziekenhuizen (N=7, mediaan: 715,0 DDDs per 1000 ligdagen) in vergelijking met de andere ziekenhuizen. De meest verbuikte antibioticaklassen waren penicillines in combinatie met een beta-lactamase inhibitor (J01CR, 34.3% van het totaal aantal DDDs in J01), gevolgd door de fluorochinolones (J01MA, 11.0%). De top 3 van antibiotica met de hoogste consumptie bestaat uit amoxicilline in combinatie met clavulaanzuur (J01CR02), ciprofloxacine (J01MA02) en cefazoline (J01DB04). Figuur 6 Evolutie van antibioticaverbruik voor systemisch gebruik (J01) in acute Belgische ziekenhuizen (N=102) tussen 2003 en 2016 uitgedrukt in daily defined doses (DDDs) per 1000 ligdagen (links), en tussen 2008 en 2015 uitgedrukt in DDDs per 1000 opnames (rechts) * Legende boxplot : a. maximum (zonder outliers, 1.5x interkwartiel range), b. 75 percentiel, c. mediaan, d. gemiddelde, e. 25 percentiel, f. minimum (zonder outliers, 1.5x interkwartiel range) Antibioticumverbruik Op basis van de huidige cijfers voor 2016 kunnen we in de ambulante sector voorzichtig spreken over een daling in het antibioticaverbruik. Dit, alsook de daling voor specifieke groepen zoals de fluorochinolones, is conform het strategisch plan van BAPCOC [16]. Desondanks deze daling blijft dit verbruik hoog ten opzichte van andere Europese landen [17]. In ziekenhuizen blijft het antibioticaverbruik stabiel doorheen de tijd. Er moet dus verder ingezet worden op het verantwoord gebruik van antimicrobiële middelen. Een surveillance op basis van diagnoses (APR-DRG s: All Patient Refined Diagnosis Related Group) kan helpen om meer gerichtere terugkoppeling voor voorschrijvers te voorzien. 20

21 4. Terreinondersteuning 4.1. Campagne ter promotie van de handhygiëne Tweejaarlijks wordt een monitoring van het naleven (compliantie) van de internationale richtlijnen handhygiëne georganiseerd (NSIH-HH). Het naleven van de HH-richtlijnen steeg in 2015 significant van 69,1% voor tot 77,7% na de campagne (nationaal gewogen gemiddelde P <0.0001). Het percentage naleving steeg voor alle type gezondheidswerkers (rond 6% tot 12%), met de beste resultaten voor verpleegkundigen. Vergeleken met vorige campagneresultaten is het naleven van richtlijnen nog steeds aanzienlijk hoger voor na patiëntencontact en na blootstelling aan lichaamsvloeistoffen in vergelijking met voor patiëntencontact. De mogelijkheid van automatisatie-systemen (bv. handscans) van handhygiëne voor patiëntencontact dient aan de hand van onderzoeksprojecten onderzocht te worden. Met betrekking tot de verschillende specialiteiten was er een algemene stijging van de naleving van handhygiëne met de beste resultaten op pediatrie/neonatologie en op IZ. In Figuur 7 wordt de stijging van de naleving van handhygiëne op de diensten IZ getoond. Merk op dat in het jaar 2012 een nieuwe informaticatoepassing (NSIHweb2.0) werd gelanceerd met een stijging van zowel het aantal observaties (circa verviervoudigd) als een significante verbetering van de handhygiëne [18]. De recente tendens van ziekenhuis-accreditaties kan ook een invloed hebben gehad. Terreinondersteuning 21 Figuur 7 Evolutie van handhygiëne naleving (compliantie) in Belgische eenheden intensieve zorgen (IZ) van 2005 tot 2015, opgemeten tijdens de tweejaarlijkse nationale campagnes voor (Before) en na (After) een sensibilisatieperiode

22 4.2. Uitbraak ondersteuning Het Outbreak Support Team (MDRO-OST) voor moeilijk te behandelen bacteriën (multidrug resistant organisms, MDRO) werd in 2014 opgericht om zorginstellingen te ondersteunen in hun beheersing van een MDRO-uitbraak en streeft naar aangepaste hulp. Deze hulp omvat verschillende niveaus: wetenschappelijk advies, begeleiding bij prioritisering van maatregelen, bemiddelende rol tussen verschillende actoren, interventie ter plaatse gericht op constructieve dialoog, beoordeling van de werkplek en bemonstering, en (uitzonderlijk) handhaving via formeel schrijven van bevoegde inspectiediensten. De resultaten van de surveillances van zorginfecties, antibioticumresistentie en -gebruik worden hierbij gebundeld en geconsulteerd en bediscussieerd met het team ziekenhuishygiëne en de betrokken directies van de zorginstelling. Het MDRO-OST bestaat uit de gezondheidsinspecties of diensten infectieziektebestrijding van de gefedereerde entiteiten, deskundigen van het WIV-ISP (dienst NSIH) en wordt ondersteund door de relevante nationale referentiecentra (NRC) en - indien nodig - externe deskundigen. De ziekenhuis- of woonzorginstelling bepaalt zelf om hulp van het OST in te roepen. Deze vraag is mogelijk na de melding van de uitbraak aan de gemeenschappen/regio s (Tabel 1.). Het aantal gemelde uitbraken en de hierop volgende bezoeken vormen een objectieve waarneming, maar dit weerspiegelt geenszins de complexiteit van de betrokken situaties noch de geleverde inspanningen. Deze declaraties maken echter wel een schatting van de nationale evolutie van uitbraken in tijd en plaats in België mogelijk, met name etiologie, ernst en omvang. In de periode werden 13 van 15 uitbraken met moeilijk behandelbare bacteriën tijdig onder controle gebracht door een goede samenwerking tussen het WIV-ISP, de bevoegde overheden en het betrokken ziekenhuispersoneel. Deze missie loopt gelet op de nieuwe opdrachten in dit kader in 2017 door (Tabel 1.). Tabel 1 Overzicht van uitbraken van multidrug resistente organismen (MDRO) waarbij uitbraakondersteuning (outbreak support team, OST) werd verleend, België Dec Jan Start hulpvraag Regio MDRO groep Resistentie-mechanisme (virulentie) Bacteriële soort (Genus species of familie) Terreinondersteuning 22 12/18/2014 Vlaanderen VRE VanA Enterococcus faecium 01/09/2015 Vlaanderen CA-MRSA, (PVL+) Staphylococcus aureus 01/29/2015 Vlaanderen CPE VIM Enterobacteriaceae 03/23/2015 Vlaanderen VRE VanA Enterococcus faecium 05/21/2015 Vlaanderen CPE oxa -48 Klebsiella pneumoniae 06/10/2015 Wallonië CPE oxa -48 Klebsiella pneumoniae 09/24/2015 Brussel NF Pseudomonas aeruginosa 01/18/2016 Vlaanderen CA-MRSA (PVL+) Staphylococcus aureus 02/19/2016 Wallonië CPE NDM Enterobacteriaceae 02/19/2016 Wallonië VRE VanA Enterococcus faecium 04/25/2016 Vlaanderen CA-MRSA Staphylococcus aureus 05/23/2016 Wallonië CPE oxa-48 + NDM Klebsiella pneumoniae 07/05/2016 Wallonië VRE VanA Enterococcus faecium 07/01/2016 Vlaanderen VRE VanA Enterococcus faecium 12/07/2016 Wallonië CPE Klebsiella pneumonia 01/18/2017 Vlaanderen VRE VanB Enterococcus faecium 01/30/2017 Wallonië CPE oxa -48 Enterobacteriaceae 03/21/2017 Vlaanderen CPE Enterobacteriaceae 03/29/2017 Vlaanderen VRE VanB Enterococcus faecium 04/21/2017 Wallonië PSAR Pseudomonas aeruginosa 08/02/2017 Vlaanderen VRE VanA Enterococcus faecium 09/01/2017 Vlaanderen CPE Klebsiella oxytoca *VRE: vancomycine resistente enterococcus; CA-MRSA : community-associated methicilline resistente Staphyloccocus aureus ; PVL : Panton-Valentine leukocidine; CPE : carbapenemase producerende enterobacteriaceae ; VIM : Verona Integron-encoded Beta-Lactamase; oxa-48: Oxacillinase-48; NDM: New Delhi Metallo BetaLactamase; NF : Non Fermenting Bacteria

23 5. Kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen Een tweede datacollectie-ronde vond in 2016 (gegevens 2015) plaats en toonde in vergelijking met de vorige datacollectie-ronde (gegevens 2013) een duidelijke verbetering van sommige zwakke punten, bv. de integratie van een strategisch infectiecontroleplan in het strategisch plan van het ziekenhuis (39% versus 70%). Surveillance van postoperatieve wondinfecties blijft een verbeterpunt voor een groot aantal ziekenhuizen, en de oorzaken van deze lage deelname worden onderzocht. Voor het stimuleren van verantwoording door de ziekenhuizen zijn indicatoren en scores per ziekenhuis voor het publiek beschikbaar [19]. Het openbaar maken van dergelijke gegevens bleek een krachtig hulpmiddel voor verantwoording te zijn. Echter, er was geen externe controle van de gegevens en het aantal indicatoren was beperkt. Het protocol werd inmiddels gereviseerd door het federaal platform ziekenhuishygiëne (BAPCOC) dat bevoegd is om kwaliteitsindicatoren te definiëren. In de herwerkte versie dekt de reeks indicatoren nu de meeste gebieden van infectiepreventie die samenhangen met de ziekenhuiszorg. Het WIV-ISP streeft tevens naar een verdere harmonisatie met regionale initiatieven rond transparantie binnen de zorgsector zoals het VIP2 project ( en PAQS ( Kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 23

24

25 6. Chronische zorginstellingen - Woonzorgcentra 6.1. Dragerschap resistente bacteriën bij residenten in woonzorgcentra In 2015 werd een derde nationale prevalentiestudie m.b.t. dragerschap van resistente bacteriën uitgevoerd bij bewoners in 29 Belgische woonzorgcentra (WZC). In 2015 werd bij 9.0% van de bewoners MRSA-dragerschap vastgesteld, 3.2% minder dan in de vorige nationale prevalentiestudie (2011). Deze studie toonde evenwel een duidelijke toename van het aantal bewoners, dragers van ESBL-producerende Enterobacteriaceae (11.8% in 2015 versus 6.2% in 2011). E. coli was het meest frequent geïsoleerde ESBL+ species (82.7%), gevolgd door K. pneumoniae (14.9%). Verder droeg 2.4% van de bewoners zowel een ESBL+ E. coli als een ESBL+ K. pneumoniae. Het relatieve aandeel van K. pneumoniae nam in 2015 significant toe (17%) vergeleken met 2011 (5%; p<0.001). Slechts één bewoner was drager van een CPE en één bewoner van een VRE. De prevalentie van deze kiemen bij WZC-bewoners was dus zeer laag (< 0.1%). Toch is in dit type zorginstellingen een zekere waakzaamheid geboden en is het zeker nuttig om dergelijke prevalentiestudies regelmatig te herhalen [20] Zorginfecties en antibioticumgebruik In werd een derde Europese prevalentiestudie uitgevoerd naar zorginfecties en het antibioticumgebruik in woonzorgcentra (HALT-3; point prevalence survey on Healthcare-associated infections and Antimicrobial use in Long-Term care facilities). De organisatie van de studie in de deelnemende Europese landen werd door ECDC (European Centre for Disease Prevention & Control, Stockholm, SE) uitbesteed aan het WIV-ISP. Tussen september en november 2016 konden in België 165 instellingen Op vrijwillige basis gerecruteerd worden: 158 WZC, drie psychiatrische instellingen en vier revalidatiecentra. Chronische zorginstellingen - Woonzorgcentra 25 Figuur 8 Overzicht van zorginfecties in chronische zorginstellingen (n=165) in België, 2016 (HALT-3 studie) In totaal vertoonde 4.5% van de residenten op de dag van de studie een zorginfectie (min-max : %). De meest voorkomende infecties waren luchtweginfecties (40.9%), urineweginfecties (29.5%), alsook huid- en wondinfecties (17.2%) (Figuur 8). Hiervan werd 77.3% van de zorginfecties gelinkt aan de eigen chronische zorginstelling. Het aantal residenten met minstens één systemisch antimicrobiële behandeling bedroeg 5.5% (minmax : %). De meerderheid van de voorschriften waren systemische antibiotica (code ATC J01, 94.4%) en 97.5% betrof een product dat oraal werd toegediend. Deze antimicrobiële middelen

26 werden in 82.5% van de gevallen in de zorginstelling waar de resident verbleef voorgeschreven. Van de voorschriften waren 63.7% curatieve (therapeutische) voorschriften. Van de preventieve (profylactische, 35.8%) voorschriften was 78.3% bestemd voor de bescherming van de urinewegen. Chronische zorginstellingen - Woonzorgcentra 26

27 7. Slotbeschouwingen Het WIV-ISP monitort verschillende aspecten van zorginfecties, die getuigen van historische klemtonen en evoluties in regionale en internationale onderzoeksprojecten. Onze dienstverlening en onderzoeksactiviteiten beperken zich niet langer tot specifieke zorginfecties of de omgeving van ziekenhuizen, maar bestrijken een zo breed mogelijk veld van deelaspecten, inclusief woonzorgcentra. Ook de continu wijzigende softwaremogelijkheden van gegevensleveranciers en analisten beïnvloeden onze werking. De onmiddellijke terugkoppeling van de naleving van handhygiëne heeft het aantal observaties en de compliantie sterk begunstigd, maar nieuwe technologieën dienen te worden onderzocht voor een verdere en nodige verbetering. Gunstige evoluties werden opgemerkt voor MRSA in al onze surveillances en voor alle types zorginstellingen. Deze kiem wordt in de neus en op de huid aangetroffen van dragers, en opsporing, contactisolatie en dekolonisatie met lokale behandelingen is goed mogelijk. De handhygiënecampagnes hebben hier ook een positieve rol in gespeeld. De compliantie van handhygiëne is immers erg gunstig geëvolueerd de laatste jaren en dit in het bijzonder op de diensten IZ sinds 2013, waar simultaan een sterke daling van het aantal respiratoire zorginfecties werd gerapporteerd. Een ongunstige evolutie wordt gezien voor zorginfecties die ontstaan vanuit het darmstelsel en dit tevens in de verschillende surveillances en types zorginstellingen. Het darmstelsel wordt onder invloed van een grote antibioticaselectiedruk omgevormd tot een reservoir van multiresistentie. Oorspronkelijk gevoelige kiemen worden resistent en oorspronkelijk minder gevoelige of resistente bacteriën worden hierbij bevoordeeld. Dit wordt duidelijk weerspiegeld in de opkomst van multiresistente Gram-negatieve (ESBL, CPE) en Gram-positieve (C. difficile en VRE) bacteriën. Dergelijke tendensen zijn ook in andere landen merkbaar [21-22], en de alertheid voor de problematiek is derhalve verhoogd. De twee hier genoemde tegengestelde evoluties zien we dus eveneens in chronische zorginstellingen, en de prevalentie van ESBL-dragerschap was in 2015 zelfs hoger dan die van MRSA-dragerschap. Gelukkig blijven de absolute aantallen van de moeilijk te behandelen darmbacteriën CPE en VRE erg beperkt. Een andere selectiedruk in chronische zorginstellingen (ander antibioticaklassen) ligt hier waarschijnlijk mede aan de basis. Op middellange termijn is echter de uitwisseling tussen verschillende types zorginstellingen onvermijdbaar gelet op het percentage incontinente personen bij deze leeftijdscategorie gecombineerd met het feit dat deze kiemen geborgen zitten in het spijsverteringsstelsel, onbereikbaar voor decontaminatie en desinfectie. Een verdere integratie van onze surveillances binnen Healthdata (data collectie) en Healthstat (terugkoppeling) is in volle voorbereiding en dit in samenwerking met bevoegde werkgroepen (technische cel (TC) MDRO en BAPCOC). Er wordt hieromtrent nagedacht om een snellere terugkoppeling te organiseren en ook nieuwe dreigingen (bv. Candida bloedstroominfecties) sneller te kunnen opvolgen. Zoals gebleken uit de enquête rond kwaliteitsindicatoren dient de surveillance van postoperatieve wondinfecties gestimuleerd te worden. Op lange termijn is een restrictiever antibioticumbeleid, waarvan we gelukkig de eerste tekenen opmerken (daling verschillende klassen betalactams en fluorochinolones) na een lange periode van stijging, de enige duurzame benadering van deze problematiek. Een surveillance op basis van diagnoses (APR-DRG s: All Patient Refined Diagnosis Related Group) kan helpen om meer gerichtere terugkoppeling voor voorschrijvers te voorzien. De uitbraakondersteuning en samenwerking met de bevoegde overheden verloopt in de meerderheid van de meldingen goed tot uitstekend en dient verder te worden geconsolideerd met een nog snellere terugkoppeling van surveillancegegevens van antibioticumgebruik. In de periode werden 13 van 15 gemelde uitbraken waarbij assistentie (OST) werd verleend tijdig onder controle gebracht Slotbeschouwingen 27

28

29 8. Referenties 1. MDRO-protocol akkoord Koninklijk Besluit; c-2013/24362 (OST, outbreak support team) 2. Duysburgh E, Lambert ML, Surveillance of bloodstream infections in Belgian hospitals (SEP) Report Mertens K, National Surveillance of Infections Acquired in Intensive Care Units National Report Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Brussel, Beschikbaar op 5. National Surveillance of Infections Acquired in Intensive Care Units, HELICS Protocol Belgium, Addendum V Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Brussel, Beschikbaar op 6. National Surveillance of Surgical Site Infections, NSIH protocol, Addendum V14/4/2017. Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Brussel, Beschikbaar op nsih.be/surv_ssi/inleiding1_fr.asp 7. NSIHwin software V4.11. Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Brussel, Beschikbaar op : 8. Albiger B, Glasner C, Struelens MJ, Grundmann H, Monnet DL, and the European Survey on Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE) working group. Carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national experts from 38 countries. May Euro Surveill ;20(45). 9. Struyf T, Mertens, K, European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) Belgium. Annual report 2017 (data referring to 2016), Belgium, Available at nsih.be/surv_ears/reports_fr.asp 10. EARS-Net Belgium 2016 protocol : Including data call, instructions for participating laboratories, data definition, reporting procedure. Version 7, 6/7/2017. Available at download/earsnet_be_2016_v7.pdf 11. Hocquart M, Lagier JC, Cassir N, Saidani N, Eldin C, Kerbaj J, Delord M, Valles C, Brouqui P, Raoult D, Million M. Early Faecal Microbiota Transplantation Improves Survival in Severe Clostridium difficile Infections. Clin Infect Dis Aug 24. doi: /cid/cix European Commission. The new EU One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance. June Available at European Center for Disease Prevention and Control TESSy ESAC-Net. Antimicrobial consumption (AMC) reporting protocol Available at partnerships-and-networks/disease-and-laboratory-networks/esac-net Referenties Eurostat World Health organisation (WHO). ATC-classificatie. Available at ddd_index/ 16. Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Beleidsnota Available at avis-et-de-concertation/ commissions/bapcoc 17. European Center for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption interactive database (ESAC-Net). Available at

30 18. Fonguh S, Uwineza A, Catry B, Simon A. Belgian hand hygiene campaigns in ICU, (2016) Archives of Public Health, 74 (1), art. no European Centre for Disease Prevention and Control. The bacterial challenge: time to react. Stockholm : ECDC ; Available at publications/publications/0909_ter_the_bacterial_challenge_time_to_react.pdf 22. Carattoli A, Villa L, Feudi C, Curcio L, Orsini S, Luppi A, Pezzotti G, Magistrali CF. Novel plasmid-mediated colistin resistance mcr-4 gene in Salmonella and Escherichia coli, Italy 2013, Spain and Belgium, 2015 to Euro Surveill ;22(31):pii= DOI : org/ / es Referenties 30

31 Het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP) is de wetenschappelijke referentie voor de volksgezondheid. Wij ondersteunen het gezondheidsbeleid door innovatief onderzoek, analyses, surveillance en expertadvies. Zo dragen wij bij tot een langer gezond leven voor iedereen.

32 Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid OPERATIONELE DIRECTIE VOLKSGEZONDHEID EN SURVEILLANCE Juliette Wytsmanstraat Brussel België Verantwoordelijke uitgever : Dr Myriam Sneyers D/2018/2505/1