De Oudere Centraal in samenhangende zorg

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "De Oudere Centraal in samenhangende zorg"

Transcriptie

1 De Oudere Centraal in samenhangende zorg Identificatie en interventies bij kwetsbare ouderen in de huisartspraktijk Hein van Hout Afdeling Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde ANH Amsterdam 14 januari 2015

2 Inhoud presentatie 1. Geriatrische zorg in de huisartspraktijk 2. Identificatie van kwetsbare ouderen 3. Resultaten 2

3 Geriatrisch zorgmodel 1. Identificeer kwetsbare personen 2. Beoordeling met comprehensive Geriatric Assessment (CGA) 3. Zorgplannen multidisciplinair team: Kern: huisarts & POH Expertteams: SO/Geriater & geriatrisch verpleegkundige 4. Stimuleer zelf-management ouderen 5. Benchmark patient uitkomsten (QIs) 6. Digitale informatiedeling naadloze ICT ondersteuning 3

4 4

5 Geriatrisch zorgmodel Huisarts POH patient mantel MDO SOG/Geriater Ger.Vpk Bodenheimer & Wagner JAMA 2003 Muntinga et al. BMC ger

6 Geriatrisch zorgmodel Huisarts Advies & (zelf)zorg ondersteuning POH patient mantel Assessment,monitoring & beslisondersteuning (RAI) MDO SOG/Geriater Consultatie & educatie spiegelinfo (RAI) Ger.Vpk Afstemming externe organisaties 6

7 Identificatie kwetsbare ouderen in de huisartspraktijk? 7

8 Hoe goed identificeren verschillende methoden kwetsbaarheid? Gouden standaard: geriatrisch panel fried index 1. PRISMA-7 >2 diagnostische waarde Prevalentie % frail rapport cijfer eigen gezondheid <7 3. Oordeel huisarts Polyfarmacie >5 meds Groninger Frailty Index > Chronische ziektes>3 35 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 AUC Hoogendijk et al Age Ageing 8

9 PRISMA-7 (score >2 ja ) Bent u ouder dan 85 jaar? Man? Heeft u gezondheidsproblemen die u beperken in uw activiteiten? Heeft u regelmatig hulp van anderen nodig? In geval van nood, kunt u dan rekenen op een naaste? Gebruikt u regelmatig een stok, rollator of rolstoel? Heeft u in het algemeen gezondheidsproblemen die u dwingen thuis te blijven? 9

10 Effect studie 1147 ouderen (prisma>2) uit 35 praktijken (verdeeld in 4 groepen) zijn 2 jaar gevolgd RCT Gerandomiseerd gecontroleerd experiment Loting naar startmoment Geriatrisch zorgmodel (GZM) Loting Praktijken 0-6 mnd 6-12 mnd mnd mnd Groep 1 GZM GZM GZM GZM Groep 2 Gebruikelijk GZM GZM GZM Groep 3 Gebruikelijk Gebruikelijk GZM GZM Groep 4 Gebruikelijk Gebruikelijk Gebruikelijk GZM 10

11 TRAZAG FIT RAI CHA RAI HC zorgdoelen client -? v v HDL / ADL v v v v voeding v v v v mobiliteit & vallen v v v v medicatiegebruik v v v v zintuigen v v v v cognitie v v v v stemming v v v v sociaal welzijn 2e v v v continentie 2e v v v ziekten - v v v pijn - v v v Leefstijl - - v v preventieve procedures - - v v financiën - v v v gedrag - v v v instabiliteit gezondheid - - v v veiligheid woonsituatie - v v v mantelzorg 2e v - v huid v mond - v - v afname tijd volgsysteem -? - v v ondersteuning zorgplan acties - v v v beslisondersteuning? v v v software web / offline v/- v/- v/v v/v benchmark indicatoren training nodig?? 2 dagdelen 2 dagdelen internationaal gebruik - - v v ZZPs indicaties v 11

12 Kenmerken patienten N=1147 Leeftijd, gemid (sd) 81 (sd 8) Vrouwen 67% Geen partner 63% Opleidingsniveau lagere school Middelbaar HBO+ 34% 48% 18% ADL limitations, 0-15, mean (sd) 3.9 (2.8) Chronische aandoeningen: Artrose 58% Diabetes mellitus II 28% Astma - COPD 27% kanker 11% CVA 7% Aandoenigen opgeteld 0-5, gemid (sd) 1.3 (0.9) Frailty index 0.3 (sd 0.1) Thuiszorg op baseline 63% 12

13 Geidentificeerde gezondheidsrisico s (RAI CHA) % Cardiorespiratoir (pijn op de borst, ademhalingsproblemen, duizeligheid, onregelmatige Bewegingsarmoede (fitheid, voldoende beweging) Depressieve klachten Urine incontinentie Pijnklachten Sociaal functioneren (eenzaamheid, sociale isolatie) Valgevaar (spierkracht, valincidenten in het verleden) Afhankelijkheid van tabak en alcohol Medicatiegebruik (polypharmacie en de daarbij behorende risico s)

14 Van zorgbehoeften naar zorgplan (N=787 ~78%) Depressief Urine Incontinentie Pijn Prevalentie RAI 45% 41% 39% Zorgdoel patient 62% 70% 79% Onbekend huisarts 23% 48% 27% POH ca 6 uur per patiënt per jaar ~ 60% indirect : zorgplan schrijven, papieren CGA invoeren, overleg huisarts, MDO 14

15 Effecten GZM vs. gebruikelijk zorg Effectsize IADL 0,30 0,25 ** ** ** 0,20 * 0,15 0,10 0,05 0,00 allen subgroep: alleen subgroep: 80+ subgroep: met thuiszorg Significantie: * p<0.05 **p<

16 Kwaliteitsrisico s : Benchmarkrapport A dam tov rest interrai CHA: REGIO Amsterdam Rangorde 2-e van de 12 Risico score RISICO s Gevonden Verwacht Percentiel Pijnbeheersing 49,5% 26,1% 100 Pijn 33,9% 40,4% 92 Uitdroging 17,2% 7,2% 83 Ziekenhuisopnamen 13,8% 23,5% 27 Gewichtsverlies 7,1% 11,5% 25 Isolement 19,7% 30,6% 7 Geen griepprik 0,6% 32,8% 0 Verwondingen 1,8% 13,5% 0 Incontinentie urine--gelijk of achteruit 39,1% 37,1% 0 Communicatieprobleem-gelijk of achteruit 3,6% 8,8% 0 Slechte behandeling 0,2% 4,6% 0 Geen fysio-, ergo- of bewegingstherapie (wther) 50,0% 78,0% 0 Delier (delir) 0,0% 9,7% 0 Depressief (dep) 3,6% 9,9% 0 Valpartijen (falhp) 2,0% 21,7% 0 Doorligwonden-gelijk of achteruit (ulcer) 0,0% 2,9% 0 Cognitieprobleem-gelijk of achteruit (cogdec) 5,0% 32,1% 0 12 regio s n=5000 kwetsbare ouderen Indicatoren : casemix adjusted zodat praktijkvergelijking mogelijk wordt.

17 Geriatrisch zorgmodel 1. Identificeer kwetsbare personen 2. Beoordeling met comprehensive Geriatric Assessment (CGA) 3. Zorgplannen multidisciplinair team: Kern: huisarts & POH Expertteams: SO/Geriater & geriatrisch verpleegkundige 4. Stimuleer zelf-management ouderen 5. Benchmark patient uitkomsten (QIs) 6. Digitale informatiedeling naadloze ICT ondersteuning 17

18 Conclusies Bij ouderen in GZM groep blijft zelfredzaamheid beter (IADL) Sterker bij alleenstaanden, 80+, en thuiszorg cliënten. Geen effecten op andere maten ziekenhuisopnames, kwaliteit van leven. Voor identificatie lijkt PRISMA-7 score prima (geen GFI!) Toespitsen op alleenstaanden, 80+ers en thuiszorg cliënten? Huisartsen, POHs, patienten en verzekeraars positief over het geriatrisch zorgmodel: Implementatie in West-Friesland en Amsterdam zuid. Ontwikkelpunten? oa Patient selectie MDOs, zelf-management, mobiele ICT assessment, agenda voor continue scholing.. 18

19 Onderzoeksteam: Emiel Hoogendijk Hein van Hout Danielle Jansen Karen van Leeuwen Maaike Muntinga Giel Nijpels Zorgteams: Marijke Boorsma Jos van Campen Gea de Klerk Rolinka Romkes meer info: Literatuur RAI: of GZM film Muntinga, M.E. et al. (2012). Implementing the chronic care model for frail older adults in the Netherlands: study protocol of ACT. Study protocol. BMC Geriatrics, 12, 19. Hoogendijk et al. (2013) The identification of frail older adults in primary care: comparing the accuracy of five simple instruments.. Age Ageing 42(2):262-5 Boorsma et al. (2011) Effects of multidisciplinary integrated care on quality of care in residential care facilities for elderly people: a cluster randomized trial. CMAJ;183:

20 ???? 20

21 Toegift : perspectief van ouderen Vragen? Moeten alle kwetsbare ouderen wel een zorgplan krijgen? Hoe zou zelfmanagement voor ouderen vormgegeven kunnen worden?