Brochurereeks Gezondheidsrecht. Deel 6 Ethiek en kwaliteit

Transcriptie

1 Brochurereeks Gezondheidsrecht Deel 6 Ethiek en kwaliteit

2 Inhoud Inleiding... 4 De Wet op de Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV)... 5 Verbodsregelingen...5 Financiële ondersteuning...6 Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMWOM)... 7 Doelstelling en reikwijdte van de wet...7 Inhoud van de wet...7 Doelgroep van het onderzoek...8 Verzekering...8 Toetsing...9 Wet op de Orgaandonatie (WOD) Reikwijdte van de wet...11 Orgaandonatie bij leven...11 Postmortale orgaandonatie...12 Donorregistratie...13 Overtreding van de WOD...13 Wijziging van de wet...13 Wet Veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL) Reikwijdte van de wet...14 Inhoud van de wet...14 Begin en einde van het leven Achtergrondinformatie...15 Recht op bescherming van leven...15 Embryowet Reikwijdte van de wet...17 Klonen...18 Embryoselectie...18 Wetenschappelijk onderzoek met embryo s...18 Wet afbreking Zwangerschap (WAZ) Bedenktijd...20 Zwangerschapsafbreking in een later stadium...20 Wet Foetaal Weefsel (WFW) Reikwijdte van de wet...22 Inhoud van de wet...22 CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 2

3 Wet Toetsing Levensbeëindiging WTL Ontstaan van de WTL...24 Inhoud van de WTL...25 Reikwijdte van de wet...25 Straf- en schulduitsluiting...26 Zorgvuldigheidseisen...27 Schriftelijke wilsverklaring...27 Melding van actieve levensbeëindiging...28 Toetsing...28 Actieve levensbeëindiging bij wilsonbekwamen...28 Levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen...29 Terminale sedatie en andere vormen van levensbeëindiging...30 Bronvermelding Index Afkortingen Colofon CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 3

4 Inleiding Patiëntenrechten en ethiek zijn niet los te zien van elkaar. Zoals in deel 5 al aan de orde kwam, is de WGBO rechtstreeks voortgekomen uit de medische ethiek van artsen. Naar aanleiding van experimenten met gevangenen in de tweede wereldoorlog zijn de Verklaring en het Verdrag van Helsinki opgesteld. Daarmee is het uitgangspunt van het patiëntenrecht, het feit dat de arts moet handelen in het belang van de patiënt, geboren. Een aantal wetten binnen het gezondheidsrecht hebben een hele duidelijke rechtstreekse link met de ethiek. Zoals: - de Wet op de bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) uit 1997, - de Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMWOM) uit 1999, - de Wet op de orgaandonatie (WOD) uit 1996, - de Wet Veiligheid en Kwaliteit Lichaamsmateriaal (WVKL) uit 2003, - de Embryowet uit 2002, - de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) uit 1984, - de Wet Foetaal Weefsel (WFW) uit 2001, - en de Wet Toetsing Levensbeëindiging (WTL) uit In dit deel van de brochurereeks passeren deze wetten, hun achtergrond en de inhoud ervan de revue. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 4

5 De Wet op de Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) Eind 1997 kwam de Wet op de bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV), voor een deel voort uit de Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV). Deze wet gaat uit van: - De regulering van de bijzondere medische voorzieningen (topklinische zorg) door planning en een vergunningsysteem. - Aanbodregulering via het geheel verbieden van medische verrichtingen (nuloptie) of het financieel ondersteunen van gewenste verrichtingen (concentratie). De wet wijst Bijzondere Medische Verrichtingen aan, de zogenaamde topklinische zorg, waarvoor een vergunning nodig is. Daarnaast wordt het aanbod van zorg binnen deze wet geregeld door het geheel verbieden van bepaalde medische verrichtingen (nuloptie) of het financieel ondersteunen van gewenste verrichtingen (concentratie). De WBMV is van toepassing als: - Zelfregulering niet tot stand komt. - Zelfregulering maatschappelijk of ethisch ongewenste effecten heeft. - Zelfregulering leidt tot verminderde kwaliteit. - Zelfregulering leidt tot ongewenste kostenstijging van de zorg, uitsluiting van groepen. - Etc. Verbodsregelingen Wanneer een medische verrichting, gezien de maatschappelijke, ethische of juridische aspecten ongewenst is, kan bij Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) verboden worden een dergelijke verrichting uit te voeren. Dit heet het uitvaardigen van een nuloptie (een algemeen verbod voor onbepaalde duur). Ook is het mogelijk dat de minister een verbod uitvaardigt op het uitvoeren van bepaalde verrichtingen zonder vergunning (criterium van gewichtige belangen). Tot slot is in artikel 4 van de wet geregeld dat het uitvoeren van bepaalde medische verrichtingen verboden is, tenzij deze worden uitgevoerd in een bij een ontwikkelingsgeneeskundig project betrokken instelling. Het kan zijn dat een vergunning onder beperkingen wordt verleend en dat er voorschriften aan een vergunning zijn verbonden. In ieder geval is een vergunninghouder verplicht periodiek gegevens te verstrekken die voor de minister van belang zijn om een goede uitvoering te kunnen geven aan de wet. In artikel 6a van de WBMV zijn specifieke verboden opgenomen. Bij algemene maatregel van bestuur kan een begrip dat in een dergelijk verbod is opgenomen (bijv. Xenontransplantatie) nader worden omschreven en kunnen verrichtingen worden aangewezen waarbij naar het huidige medische inzicht onaanvaardbare risico s voor de patiënt en de volksgezondheid redelijkerwijs zijn uitgesloten. Deze verrichtingen vallen dan niet onder het verbod. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 5

6 Financiële ondersteuning Een ander woord voor regulering door financiële ondersteuning is begunstigingsstelsel. In dit stelsel staan medische verrichtingen waarvoor een verbod te zwaar wordt geacht, maar waarbij men van oordeel is dat enige sturing wel gewenst is. Toezicht De wet regelt ook het toezicht door ambtenaren van het Staatstoezicht op de volksgezondheid. Zij kunnen in het kader van toezicht een woning binnen treden zonder toestemming van de bewoner voor zover deze woning deel uitmaakt van een instelling. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 6

7 Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMWOM) In diverse internationale verdragen zijn bepalingen opgenomen die het folteren van mensen verbieden en die een aantal eisen stellen aan medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen. In 1998 is het wetsvoorstel Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen door de kamer aanvaard. En daarmee was de WMWOM een feit. Doelstelling en reikwijdte van de wet De WMWOM heeft betrekking op: - Medisch wetenschappelijk onderzoek, - Waarvan deel uitmaakt het onderwerpen van personen aan handeling of het opleggen aan personen van een gedragswijze, - voorzover dat niet uitsluitend t.b.v. hulpverlening gebeurt, - met uitzondering van wetenschappelijk onderzoek waarvoor een vergunning is vereist op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek. Dus ook paramedisch, psychologisch, epidemiologisch en verpleegkundig onderzoek vallen hieronder. Daarbij moet worden opgemerkt dat wetenschappelijk onderzoek iets anders is dan experimentele behandeling. Bij experimentele behandeling staat de behandeling van de patiënt centraal en is alles daarop gericht. Bij medisch wetenschappelijk onderzoek is het primaire doel meer te weten te komen over bepaalde behandelmethoden. Hoewel experimentele behandeling wel een bijdrage kan leveren aan de wetenschap, valt het vanwege zijn primaire behandeldoelstelling niet onder de WMWOM. Inhoud van de wet De WMWOM formuleert de normen inzake de toelaatbaarheid van medischwetenschappelijk onderzoek met mensen: - Het moet aannemelijk zijn dat het leidt tot vaststelling van nieuwe inzichten. - Er geldt een eis van subsidiariteit: er is geen vergelijkbaar alternatief voor handen. - Er geldt een eis van proportionaliteit: de risico s moeten in verhouding staan tot de baten. - Er geldt een eis van wetenschappelijke deugdelijkheid: de juiste methodologie moet worden gevolgd en er moet goede begeleiding zijn voor de patiënt. - Er geldt een eis van informed consent: de patiënt moet volledig (schriftelijk via een patiënteninformatieformulier) geïnformeerd zijn en op grond daarvan op de juiste wijze toestemming geven voor het onderzoek. De informatie moet zijn begrepen en er moet zoveel bedenktijd worden gegeven als nodig is. De informatie komt op het patiënteninformatieformulier, wat moet worden overlegd aan de toetsende commissie. De informatie moet helder, begrijpelijk en volledig zijn. - De wijze van rekrutering van deelnemers moet correct en niet te wervend zijn. - Aan het dossier moet een informed consent formulier worden toegevoegd. Hierop staat: een verwijzing naar de informatie op het patiënteninformatieformulier, een verklaring dat de proefpersoon goed is ingelicht, dat de proefpersoon de mogelijke risico;s en ongemakken begrepen heeft, CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 7

8 dat de proefpersoon tijdig op de hoogte wordt gesteld van nieuwe informatie, dat deelname vrijwillig is, dat de proefpersoon diverse instanties toestemming verleent zijn medische dossiers in te zien, dat de proefpersoon begrijpt dat de onderzoeker gegevens registreert, dat de proefpersoon toestemming geeft het dossier 15 jaar integraal te bewaren, dat de dossiers vertrouwelijk worden behandeld, dat de medische gegevens die beschikbaar komen aan de huisarts/vertrouwensarts worden gestuurd (als hiertegen geen bezwaar bestaat), dat de proefpersoon is verzekerd, contactgegevens voor nadere informatie namen van de onderzoeker en de proefpersoon, handtekeningen en datum. Als onderzoeksgegevens op een later tijdstip gebruikt worden voor nader onderzoek, dan is hiervoor een apart informed consent nodig voor zover er nog niet in is voorzien in het oorspronkelijke informed consent. Doelgroep van het onderzoek Voor de WMWOM geldt een meerderjarigheidsgrens van 18 jaar. Medischwetenschappelijk onderzoek met minderjarigen en wilsonbekwamen is alleen toegestaan als: - De resultaten van het onderzoek de potentie hebben te resulteren in een daadwerkelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt, - de patiënt meewerkt aan het onderzoek, - de risico s verwaarloosbaar en de bezwaren minimaal zijn. Noodsituaties daar gelaten, is altijd toestemming nodig van de vertegenwoordiger. Patiënten mogen op geen elke wijze blijk van bezwaar hebben gegeven. De informatieverstrekking moet plaatsvinden op een wijze die past bij het bevattingsvermogen van de minderjarige patiënt. Het is verboden medisch wetenschappelijk onderzoek te verrichten met mensen in een afhankelijkheidspositie, zoals gevangenen, militairen, geneeskundestudenten of medische promovendi. Ook is het verboden een hogere vergoeding aan proefpersonen toe te kennen dan een bedrag dat in redelijke verhouding staat tot de aard, de omvang en het doel van het onderzoek. Verzekering Bij de toetsing moet de indiener van het onderzoeksverzoek een verzekeringsverklaring overleggen. Het Besluit Verplichte Verzekering bij Medischwetenschappelijk Onderzoek met Mensen schrijft onder meer voor dat de te verzekeren bedragen minimaal per proefpersoon en per onderzoek zijn. Alleen onderzoeken met een kleiner of verwaarloosbaar risico mogen CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 8

9 tegen lagere bedragen verzekerd worden. In uitzonderlijke gevallen kan de toetsende commissie ontheffing van verzekering verlenen. Toetsing Mensen mogen uitsluitend worden gebruikt voor medisch-wetenschappelijk onderzoek als het bijbehorende onderzoeksprotocol is getoetst en goedgekeurd door een erkende Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC). Soms moet het protocol worden voorgelegd aan de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Deze beoordeelt vormen van medisch wetenschappelijk onderzoek ten aanzien van welke een schaarse deskundigheid bestaat. Deze vormen van onderzoek zijn opgenomen in het Besluit Centrale Beoordeling Medisch- Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen. In dit besluit staan onder andere: - Gentherapie. - Xenotransplantatie. - Onderzoek met Opiumwetmiddelen in het kader van verslavingsbehandeling. - Onderzoek met geslachtscellen. - Onderzoek gericht op ontwikkeling van vaccins, onderzoek gericht op ontwikkeling van celtherapie met gebruikmaking van levende cellen. - Onderzoek met geneesmiddelen met bepaalde genetisch gemodificeerde organismen. Daarnaast toetst de CCMO interventie met wilsonbekwame proefpersonen die niet op therapeutische indicatie geschiedt. Ook heeft de CCMO de taak de lokale METC s te erkennen. Deze werken voor algemene ziekenhuizen, academische ziekenhuizen, verpleeghuizen, onderzoeksinstellingen of farmaceutische bedrijven. Een lokale METC komt voor erkenning in aanmerking als zij de condities van de WMWOM vervult, onder meer - de minimumeisen van samenstelling (een of meer artsen en personen die deskundig zijn op het gebied van de rechtswetenschap, de methodologie van wetenschappelijk onderzoek, de ethiek, een persoon die het wetenschappelijk onderzoek beoordeelt vanuit de invalshoek van proefpersonen, en indien het geneesmiddelen betreft een deskundige op het gebied van farmacie en de klinische facacologie). Het instellingsbestuur heeft, na goedkeuring door de CCMO, het laatste woord over het al dan niet toelaten van de METC. Bij de aanvraag voor een goedkeuring, moeten de volgende documenten aan de METC worden toegestuurd: - Onderzoeksprotocol. - Informed-consent formulier. - Patiënteninformatieformulier. - Investigator s Brochure: een samenvattend overzicht van klinische en preklinische gegevens. - CCMO vragenlijst: een standaardformulier met te beantwoorden vragen om de toetsing te vergemakkelijken. - Documentatie omtrent veiligheid van het product. - Informatie over betaling en vergoeding. - Het CV van de onderzoeker. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 9

10 - De verzekeringsverklaring. De indiener van de aanvraag kan worden uitgenodigd voor mondelinge toelichting. Van ieder besluit stuurt het lokale METC een afschrift naar de CCMO. Bij (gemotiveerde) afwijzing kan de aanvrager het onderzoeksprotocol aanpassen of binnen zes weken na de afwijzing in beroep gaan bij de CCMO. De CCMO kijkt in beroep of zij het eens is met het oordeel van de METC. Zo niet, dan volgt een volledige herbeoordeling. Zij heeft hiervoor in principe 16 weken de tijd. Beide partijen kunnen desgewenst in een hoorzitting hun standpunten nader toelichten. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 10

11 Wet op de Orgaandonatie (WOD) De WOD stamt uit Deze wet kent een uitgebreide regeling van orgaandonatie na overlijden van een persoon, de zogenaamde postmortale orgaandonatie. De regeling voor orgaandonatie bij leven is minder uitgebreid. Reikwijdte van de wet De WOD richt zich op het uitnemen van organen bij een donor. Met een orgaan wordt een bestanddeel van het menselijk lichaam bedoeld, met uitzondering van bloed en geslachtscellen en bestanddelen van de menselijke vrucht. Daarmee vallen bloeddonatie, donatie van geslachtscellen en verwijderen van bestanddelen van de menselijke vrucht niet onder de WOD. De implantatie van de organen bij de ontvanger valt ook niet onder de WOD, maar onder de WGBO. De uitgangspunten van de WOD zijn: - Verhoging van het aantal donororganen. - Rechtvaardige verdeling van donororganen. - Tegengaan van handel in organen. - Beschermen van de donor. Een donor is een persoon of stoffelijk overschot, door of ten aanzien van wie op grond van de WOD toestemming is verleend voor het verwijderen van een orgaan uit zijn lichaam ten behoeve van een ander persoon of de wetenschap. Orgaandonatie bij leven Het afstaan van een orgaan tijdens het leven is geregeld in hoofdstuk 2 van de wet. Hiervoor is altijd schriftelijke toestemming van de donor vereist. Voor minderjarige donoren geldt dat, naast schriftelijke toestemming van de ouders en/of voogd, ook aanvullende toestemming van de kinderrechter of de rechtbank noodzakelijk is. De meerderjarigheidsgrens voor de WOD is 18 jaar. Wanneer donatie blijvende schade voor de donor betekent, mag dit alleen wanneer de ontvanger in levensgevaar verkeert wat niet op andere wijze dan door de donatie kan worden afgewend of waarbij het alternatief matig is (zoals dialyse bij een nierpatiënt). Ook is in de wet geregeld dat er geen winstoogmerk mag bestaan en dat de vrijwilligheid van de donor gegarandeerd moet zijn. Een eventuele onkostenvergoeding voor de donor mag bestaan uit vergoeding van de behandelkosten van de donor tot drie maanden na de extirpatie (uitneming van het orgaan). Deze kosten worden vergoed door de verzekeraar van de orgaanontvanger. Eventueel blijvende gevolgen voor de donor kunnen vervolgens op de AWBZ worden verhaald. Kosten van complicaties worden verhaald op basis van een speciaal daarvoor afgesloten risicoaansprakelijkheidsverzekering. Orgaandonatie bij leven mag ten behoeve van een bepaalde persoon. Dit kan ook een cross-over transplantatie zijn (ontvangerruil). In 2007 heeft de gezondheidsraad voorgesteld dat mensen die binnen dit cross-oversysteem geen geschikt orgaan konden krijgen, de mogelijkheid zouden moeten krijgen bovenaan de wachtlijst van CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 11

12 postmortale orgaandonatie te komen in ruil voor een orgaan van een levende relatie. Dit voorstel is door de minister van VWS afgewezen omdat het negatieve gevolgen kan hebben voor bepaalde groepen wachtenden op postmortale orgaandonatie. Er bestaat nog veel discussie over het afstaan van een orgaan, bijvoorbeeld een nier, voor een willekeurig persoon. Het gaat hier om gevallen waarin iemand iets goeds wil doen voor de maatschappij of voor een ander. Zonder er iets voor terug te krijgen. Een verbod op een dergelijke onbaatzuchtige daad is niet in de wet terug te vinden. Wel zijn er volgens critici kanttekeningen bij te plaatsen in het kader van de ethiek. Bij orgaandonatie moet altijd sprake zijn van vrijwilligheid. In geval van het zomaar afstaan van organen is de kans groot dat iemand dat onder sociaal emotionele druk doet en dat de vrijwilligheid in het geding is. Postmortale orgaandonatie In geval van postmortale orgaandonatie is onderscheid te maken tussen het toestemmingssysteem, het bezwaarsysteem en het volledige beslissysteem. Dit laatste systeem is in Nederland van toepassing. Iedere meerderjarige Nederlander krijgt een formulier waarop hij/zij toestemming kan verlenen maar ook bezwaar kan aantekenen. Ook kan op dit formulier worden aangegeven dat het besluit wordt overgelaten aan nabestaanden of aan een concreet aan te wijzen persoon. De wilsverklaring kan op elk moment worden herroepen of gewijzigd. Naast het donorformulier is ook het oude donorcodicil (wat uitging van het toestemmingssysteem) nog geldig. Een meerderjarige die niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en dat evenmin geweest is, komt niet voor orgaandonor in aanmerking. Vervangende toestemming na het overlijden is ook niet mogelijk. Minderjarigen kunnen wel postmortaal orgaandonor worden. Bij minderjarigen onder de twaalf is hiervoor toestemming van ouders of voogd noodzakelijk. Minderjarigen boven de twaalf kunnen een donorformulier invullen. Als zij als minderjarige overlijden, kunnen ouders of voogd wel bezwaar maken tegen het donorschap. Bij afwezigheid of onbereikbaarheid van ouders of voogd kan dan wel orgaanuitname plaatsvinden. Indien een orgaan na uitname niet geschikt blijkt voor implantatie, wordt geacht toestemming te zijn gegeven voor het verrichten van met transplantatie verband houdend wetenschappelijk onderzoek. Dit laatste kan op het donorformulier worden uitgesloten. Uitname van organen mag pas na vaststelling van hersendood door een arts. Het vaststellen van hersendood mag pas gebeuren wanneer aannemelijk is dat andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid niet aanwezig zijn. Er is onderscheid tussen: - Voorbereidende handelingen: handelingen die voor het overlijden van een persoon worden verricht ter voorbereiding van de transplantatie. Deze zijn erop gericht om snel na overlijden een orgaanuitname mogelijk te maken. Bijvoorbeeld bloedafname voor weefseltypering. Deze handelingen mogen alleen bij positieve registratie in het donorregister of bij bezit van een codicil. De CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 12

13 handelingen mogen niet uitstelbaar zijn tot na overlijden en niet strijdig met de geneeskundige behandeling van de donor. - Preserverende handelingen: handelingen die na het overlijden, maar voor het verkrijgen van toestemming via donorregister of van nabestaanden worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld het beademen van de donor. Deze handelingen moeten gestaakt zodra duidelijk is dat geen toestemming wordt gegeven. Donorregistratie De minister van VWS is verantwoordelijk voor het versturen van het donorformulier naar iedereen die 18 is geworden en nog niet geregistreerd staat. De formulieren worden geregistreerd in het Donorregister, wat door artsen raadpleegbaar is via de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS). Beschikbare organen worden aangemeld bij het Nederlandse orgaancentrum. Toewijzing vindt plaats op grond van medische urgentie. Begin 2007 is voorgesteld om, als een bij leven afgestane nier niet voor de ontvanger geschikt is, deze toe te wijzen aan een andere ontvanger. Dit in ruil voor een eerste plek op de wachtlijst. De Gezondheidsraad heeft hierop aangegeven dat hierover vanuit ethisch perspectief verschillend gedacht kan worden, maar dat het op grond van de wet niet is toegestaan. Overtreding van de WOD Het verwijderen van een orgaan zonder toestemming of via een verkeerde procedure, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste een jaar of een geldboete van maximaal ,00. Dit geldt ook voor handelen of bemiddelen in organen. Overtreding van artikel 19 WOD (aanmelden organen bij orgaanbank) wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste zes maanden of een geldboete van maximaal ,00. Wijziging van de wet Er is veel discussie geweest over het wijzigen van de WOD. In eerste instantie was sprake van een overgang van een toestemmingssysteem naar een (geen)bezwaarsysteem. Dat wil zeggen dat mensen altijd als donor geregistreerd zouden worden, tenzij ze hier bezwaar tegen zouden maken. Dit bleek echter niet goed verenigbaar met het zelfbeschikkingsrecht. Daarop bereidde het kabinet bereidt een wijziging van de WOD voor die in zou houden dat in de toekomst iedereen in het Donorregister zou worden opgenomen, ook diegenen die geen donorformulier invullen. Voor hen zou gaan gelden dat ze geregistreerd worden met de keuze mijn nabestaanden beslissen. Ook hier bleken veel bezwaren aan te kleven. Intussen is de campagne Nederland zegt ja van start gegaan. Met deze campagne is het belang van registratie in het donorregister nog eens extra onder de aandacht gebracht. In de praktijk blijkt dit te hebben geleid tot een aanzienlijke toename van het aantal mensen dat zich in het donorregister heeft laten registreren. Met het succes van de campagne is volgens de minister de noodzaak van wetswijziging van de baan. Vooralsnog zal dus niets aan de WOD wijzigen. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 13

14 Wet Veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL) Deze wet is erop gericht de veiligheid van lichaamsmateriaal dat voor geneeskundige behandeling wordt ingezet zoveel mogelijk te waarborgen. Vormen van gebruik van lichaamsmateriaal die we kennen, zijn: - Transplantatie van weefsel en organen van levende en overleden donoren. - Winnen van bloedcellen uit de navelstreng. - Uitname van eigen lichaamsmateriaal voor bewerking en herplaatsing. - Ontwikkeling van stamcellijnen voor kweek van embryonale cellen. Gevaren van gebruik van lichaamsmaterialen zijn overdracht van ziekten en ziekteverwekkers. Veiligheid wordt mede bepaald door: - Kwaliteit van het lichaamsmateriaal. - Instellingen die met het lichaammateriaal werken. - Bewerkingen van het lichaamsmateriaal. Reikwijdte van de wet In de WOD staan uitsluitend regels voor de orgaantransplantatie naar een ander lichaam. De WVKL regelt zaken als uitnemen, bewaren, bewerken. De wet gaat niet over lichaamsmateriaal t.b.v. onderwijs of onderzoek. Inhoud van de wet De WVKL gebruikt ter waarborging van de veiligheid van lichaamsmateriaal voor geneeskundig gebruik de zogeheten kanalisatie. De weg die het lichaamsmateriaal gaat wordt zoveel mogelijk in kaart gebracht en er worden kwaliteitseisen gesteld aan de wijze waarop een en ander gebeurt: - Lichaamsmateriaal moet ter beschikking worden gesteld aan een door de minister van VWS erkende orgaanbank (kanalisatie). - In de wet staan eisen met betrekking tot wegnemen, bewaren, bewerken, vervoeren, overdragen en invoeren. - Er is een verbod bewerkt lichaamsmateriaal af te leveren zonder goedkeuring van een door de minister aangewezen instelling. Ziekenhuizen mogen zelf geen lichaamsmateriaal bewaren of bewerken, zelfs als het wordt aangewend voor een andere patiënt in datzelfde ziekenhuis, tenzij het ziekenhuis een erkenning als orgaanbank heeft. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 14

15 Begin en einde van het leven Binnen de wetgeving is veel te doen omtrent het begin en het einde van het leven. Dat betreft vaak ethische vraagstukken, waar niet een eenduidig antwoord op te geven is. Zaken als abortus en actieve levensbeëindiging zijn en blijven verbonden met de normen en waarden van verschillende personen en met de emoties die daarmee gepaard gaan. Achtergrondinformatie Om wetgeving rondom het begin van het leven te begrijpen, is het noodzakelijk iets te weten van het ontstaan van leven, de verschillende fases die een vrucht doormaakt en de levensvatbaarheid in deze verschillende fases. Conceptie leidt tot een zygote. Dit is een eencellige vrucht. Zodra deze zich gaat delen, ontstaat de morula. Deze bestaat uit 12 tot 16 cellen. Vervolgens groeit dit uit tot de blastula van 16 tot 32 cellen, vier tot vijf dagen na de conceptie. Na drie weken spreekt men van een pré-embryo. In deze fase is deling tot een meerling niet meer mogelijk. Vervolgens vindt innesteling (nidatie) plaats, waarna men met acht weken spreekt van een foetus. Menselijk ingrijpen kan het proces van nidatie belemmeren of juist bevorderen. Voor dit stadium wordt ook de term status potentialis gebruikt. Op het moment dat de foetus 25 weken oud is, is deze volgens de huidige medische normen levensvatbaar. De cellen die in de blastulafase aan de binnenkant van de blastula ontstaan, heten embryonale stamcellen. Deze zijn omnipotent, wat betekent dat ze in staat zijn zich te ontwikkelen tot alle typen cellen die het lichaam kent. Een vrucht kan maximaal twee weken na de bevruchting buiten de baarmoeder in leven worden gehouden. Recht op bescherming van leven Het Europese Verdrag voor de Rechten van de Mens bepaalt dat ieder leven door de wet beschermd wordt. Bovendien legt het vast dat ieder leven gevrijwaard moet blijven van een onmenselijke en vernederende behandeling. Daarbij is voor velen de vraag wanneer je van leven spreekt. Van een pre-embryo is sprake wanneer versmolten geslachtscellen zich nog niet hebben ingenesteld. In die fase kunnen de verschillende cellen zich nog in uiteenlopende richtingen ontwikkelen. Dit stadium leidt tot een beperkte bescherming door het recht. Het doorkweken van embryo s in vitro na twee weken is in principe niet geoorloofd, omdat de termijn van de status potentialis van het pre-embryo in vitro na twee weken is geëindigd en het stadium van embryo dan is ingetreden. Juridisch gezien rust de beschikkingsbevoegdheid over het pre-embryo dat in het lichaam verblijft bij de zwangere vrouw. Voor het pre-embryo in vitro ligt dit zowel bij de vrouw als bij de man. In de volgende hoofdstukken wordt achtereenvolgens ingegaan op voorwaarden en grenzen die de wet stelt aan: CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 15

16 - Het gebruik van geslachtscellen en embryo s met de embryowet. - Het afbreken van een zwangerschap in de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ). - Regels omtrent het gebruik van lichaamsmateriaal en daarvan afgeleide producten in de Wet Veiligheid en Kwaliteit Lichaamsmateriaal (WVKL). - Het gebruik van foetaal weefsel in de Wet Foetaal Weefsel (WFW). - Orgaantransplantatie via de Wet op de Orgaandonatie (WOD). CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 16

17 Embryowet Een grens tot hoever een medicus mag gaan ligt in het opofferen van het ene leven voor het andere, het ingrijpen in menselijke eigenschappen waardoor zijn individuele identiteit wordt aangetast en het inzetten van menselijk leven in dienst van een andere mens. Op het randje van het toelaatbare is het zwanger worden alleen om een patiënt bij genezing te helpen. In Nederland mag dit niet, in België is het wel toegestaan. De bescherming die een embryo geniet is niet gebaseerd op een recht tot mens uit te groeien, maar op hetgeen toelaatbaar is in het kader van respect voor menselijk leven. Dit respect voor menselijk leven en hoe ermee om te gaan is vastgelegd in de Embryowet. Reikwijdte van de wet De embryowet heeft een status als lex specialis. Dat wil zeggen dat hij voorrang heeft boven algemene wetgeving. Hij omvat bepalingen: - Over medisch-wetenschappelijk onderzoek met embryo s. - Over geneeskundige behandeling met behulp van cellen uit ongeboren leven. - Over donatie van geslachtscellen en levende embryocellen en embryo s. In wezen legt de embryowet ook grenzen aan strikt geneeskundig handelen. Bijvoorbeeld bij het tot stand brengen van een vrucht, alleen om een levend kind te genezen. De Embryowet regelt: - Het door menselijk ingrijpen laten ontstaan van embryo s anders dan in het kader van kunstmatige bevruchting, bedoeld om een kind tot stand te brengen. - Het gebruik van embryo s voor andere doeleinden dan om daarmee een zwangerschap tot stand te brengen. - Kunstmatige beïnvloeding van het geslacht. - Zeggenschap over embryo s. - Wetenschappelijk onderzoek aan foetussen. - Ter beschikking stellen van geslachtscellen ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. - Ontwikkeling van een embryo buiten het menselijk lichaam. - Mens - diercombinaties. Buiten de wet vallen handelingen als kunstmatige bevruchting. Dit valt onder Artikel 7:446 van het burgerlijk wetboek en onder de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). Een uitzondering hierop is het splitsen van embryo s. In de embryowet is het uitdrukkelijk verboden om bij IVF of ICSI het ontstane embryo te splitsen, ook als dit met het oog op verhoogde kans op zwangerschap is. Andere zaken die niet onder de embryowet vallen zijn: - Abortus provocatus: Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ). CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 17

18 - Onderzoek en gebruik van dode cellen van embryo s en foetussen: Wet Foetaal Weefsel (WFW) en Wet Veiligheid en Kwaliteit Lichaamsmateriaal (WVKL) en - Het gebruik van menselijke geslachtscellen anders dan voor medisch wetenschappelijk onderzoek: dit is nog niet bij wet geregeld. Klonen Klonen is het scheppen van genetisch identieke individuen door embryosplitsing (twee tot acht cellig stadium) of celkerntransplantatie (= reproductief kloneren). Wanneer celkerntransplantatie gericht is op de kweek van bepaalde organen of weefsel, heet dit therapeutisch klonen. Klonen is volgens de Embryowet onvoorwaardelijk verboden. Ook bestaat er een verbod op het samenbrengen van een menselijke met een dierlijke geslachtscel, waaruit een organisme ontstaat dat over gaat tot celdeling tot een meercellige hybride. Ook is het verboden om dierlijke embryo s in een mens in te brengen en menselijke embryo s in een dier. Een chimère is een organisme waarbij twee embryo s of onderdelen daarvan zijn samengevoegd. Zowel mens-dier chimèren als mens-mens chimèren mogen tot stand worden gebracht voor onderzoek. Deze moeten uiterlijk 14 dagen na de totstandkoming vernietigd worden. Embryoselectie In een advies uit 2006 bepleitte de gezondheidsraad een uitbreiding van bepaling van genetische eigenschappen en selectie van IVF embryo s. Deze selectie zou toegestaan moeten worden wanneer het embryo zelf een risico heeft op een ernstige ziekte of drager ervan is. Ook zou het selecteren van embryo s die later geschikte stamcellen uit navelstrengbloed kunnen leveren om levende zieke familieleden te genezen, mogelijk moeten worden. Dit laatste leverde veel ethische discussie op omdat het zou leiden tot vernietiging van embryo s die de gewenste eigenschappen missen. Geslachtskeuze mag volgens de embryowet alleen wanneer er risico bestaat voor een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening bij het kind en de handeling plaatsvindt ter voorkoming daarvan. Dit mag alleen op basis van een indicatiestelling in een klinisch genetisch centrum met een vergunning op basis van de WBMV. Sinds juli 2008 heeft de kamer bovendien ingestemd met embryoselectie om dodelijke, erfelijke ziekten bij het embryo uit te sluiten. Dit onder strikte voorwaarden. Embryoselectie met als doel stamcellen te winnen om familieleden te genezen blijft vooralsnog verboden. Wetenschappelijk onderzoek met embryo s Onderzoek met ongeboren leven en geslachtscellen kan door: - Donatie van geslachtscellen. - Donatie van restembryo s. - Onderzoek met embryo s bedoeld voor zwangerschap. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 18

19 - Onderzoek met foetus (valt onder de Wet Foetaal Weefsel). Voor onderzoek met embryonale cellen of geslachtscellen is toestemming van de donor nodig. Eenmaal toestemming gegeven is het niet meer mogelijk om alsnog bezwaar te maken. Voor de donatie van embryo s geldt dat uitsluitend restembryo s die buiten het lichaam tot stand zijn gebracht mogen worden gedoneerd voor wetenschappelijk onderzoek. Het is verboden hiervoor embryo s te gebruiken die in het lichaam zijn ontstaan. De donor van de embryo s dient meerderjarig en wilsbekwaam te zijn. Bovendien is toestemming van beide wensouders noodzakelijk. Als eenmaal toestemming is verleend, kan deze niet worden ingetrokken. Wetenschappelijk onderzoek met restembryo s is alleen toegestaan indien redelijkerwijs aannemelijk is dat het leidt tot nieuwe inzichten. Aan onderzoek met embryo s die bedoeld zijn voor zwangerschap worden zwaardere eisen gesteld. Deze embryo s zijn immers bedoeld om uit te groeien tot een nieuw leven. Ook hier mogen alleen wilsbekwame meerderjarigen toestemming geven en is een schriftelijke toestemming nodig van de vrouw en diens levenspartner en, indien dit niet dezelfde zijn, degenen die het kind gaan opvoeden. Bovendien moet de toestemmingsprocedure omschreven worden in het onderzoeksprotocol en zijn goedgekeurd door de CCMO. Onderzoek moet in ieder geval redelijkerwijs leiden tot nieuwe inzichten gericht op het uitgroeien van het embryo tot een gezond kind. Daarbij moeten eventuele bezwaren en risico s voor het toekomstige kind te rechtvaardigen zijn tegenover de bezwaren van niet onderzoeken. Tot slot is het noodzakelijk dat men gehouden wordt aan het subsidiariteitsprincipe (eerst moet gekeken worden of er geen minder omstreden methode bestaat met hetzelfde effect). Onderzoek met embryo s mag alleen volgens een vooraf door de Centrale Commissie voor Mensgebonden Onderzoek (CCMO) goedgekeurd protocol. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 19

20 Wet afbreking Zwangerschap (WAZ) De Wet afbreking zwangerschap (WAZ) heeft enerzijds als doel het ongeboren leven te beschermen, terwijl anderzijds de wet de hulpverleningsmogelijkheden voor vrouwen die ongewenst zwanger zijn geraakt moet garanderen. Voordat de WAZ op 1 november 1984 in werking trad, was abortus provocatus in het Wetboek van Strafrecht strafbaar gesteld. In beginsel is afbreking van zwangerschap in het Wetboek van Strafrecht nog steeds strafbaar. Artikel 296 van het wetboek van strafrecht is aangevuld met de bepaling dat abortus provocatus niet strafbaar is wanneer de handeling wordt verricht door een arts in een ziekenhuis of kliniek waarin deze handeling volgens de WAZ verricht mag worden. Bedenktijd Een vrucht die minder dan 24 weken leeft, wordt als niet levensvatbaar beschouwd. Dit is dan ook de grens waarop abortus is toegestaan, mits uitgevoerd volgens de WAZ. Belangrijk is dat een vrucht wel als levensvatbaar wordt beschouwd wanneer zij alleen met behulp van medische apparatuur kan blijven leven. De WAZ stelt een verplichte bedenktijd voor de vrouw van vijf dagen, na gesprek met een arts. Uitzondering op deze regeling is de situatie waarin de arts ingrijpt om een dreigend gevaar voor het leven of de gezondheid van de vrouw af te wenden. De vijf dagen bedenktijd is veelvuldig besproken. Er gaan stemmen op dat een vrouw zeer goed weet wat ze doet en dat de bedenktijd een vorm van paternalisme is. Het is echter ook in overeenstemming met de rol die het zelfbeschikkingsrecht vervult; namelijk als afweerrecht (het recht zich te verzetten tegen ingrijpen van derden) en niet als recht anderen tot actie te dwingen of de rechten van in dit geval ongeboren leven ongeclausuleerd opzij te zetten. Het recht van de ongeborene op bescherming van zijn leven is overigens geen persoonlijk recht, maar een recht dat is afgeleid van het recht van de vrouw op lichamelijke integriteit. Zwangerschapsafbreking in een later stadium Wanneer in een gevorderd stadium van de zwangerschap zeer ernstige afwijkingen worden vastgesteld die niet met het leven verenigbaar zijn, kan het uitdragen van de zwangerschap voor de vrouw een te zware belasting zijn. Zij kan de arts verzoeken de zwangerschap af te breken. Dit is toegestaan wanneer het de volgende soorten aandoeningen betreft: - Categorie 1: dodelijke aandoeningen die onbehandelbaar zijn en waaraan het kind, ook na voldragen van de zwangerschap, snel zal overlijden. - Categorie 2: aandoeningen die tot ernstige en niet te herstellen functiestoornissen leiden en waarbij naar verwachting een beperkte kans op overleven bestaat (spina bifida, hydrocefalie). Late zwangerschapsafbreking valt niet onder de WAZ. Het valt in geval van een Categorie 1 aandoening onder Artikel 82a van het strafrecht, volgens welke het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mocht worden buiten het moederlichaam in leven te blijven, strafbaar is gesteld. Als de vrucht niet levensvatbaar is, kan zwangerschapsonderbreking wel straffeloos plaatsvinden als voldaan is aan de voorwaarden van de WAZ. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 20

21 Als het gaat om een categorie 2 aandoening blijft een late zwangerschapsafbreking strafbaar. In deze omstandigheid kan de arts wel een beroep doen op een bijzondere strafuitsluitingsgrond (artikel 296 van het Wetboek van Strafrecht) of op overmacht in de zin van noodtoestand (artikel 40 van het Wetboek van Strafrecht). Bij late zwangerschapsafbreking moet altijd op grond van de Wet op de lijkbezorging melding worden gemaakt bij het Openbaar Ministerie (OM) van een niet-natuurlijke dood. De gemeentelijke lijkschouwer stelt op zijn beurt de officier van justitie op de hoogte. In een richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstretrie en Gynaecologie (NVOG) staat dat in geval van late zwangerschapsafbreking: - De diagnose gesteld moet zijn in samenspraak met een kinderarts en/of deelspecialist en/of klinisch geneticus. - Er zekerheid moet zijn over de diagnose. - Voortzetten van de zwangerschap geen grotere nauwkeurigheid van de diagnose of prognose oplevert. - Met de ouders besproken moet zijn of uitdragen geen beter alternatief is. - De ouders schriftelijk moeten verklaren akkoord te gaan met de zwangerschapsafbreking. - Het verzoek tot afbreking van de ouders zelf afkomstig moet zijn. Als tussen de beide ouders geen overeenstemming bestaat, prevaleert de wens van de vrouw. Ieder verzoek tot late zwangerschapsafbreking wordt besproken in een overlegteam van behandelend gynaecoloog, onafhankelijk gynaecoloog, kinderarts en evt. klinisch arts. Dit team controleert rechtvaardiging, mate van voorlichting, mate van vrijwilligheid en weloverwogenheid, mate waarin de kinderarts bereid is bij levendgeboorte en bevestiging van de diagnose het prenatale beleid te continueren en of de medisch directeur geïnformeerd is. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 21

22 Wet Foetaal Weefsel (WFW) Foetaal weefsel omvat bestanddelen die deel uitmaken van een na zwangerschap van minder dan 24 weken ter wereld gekomen, niet meer in leven zijnde menselijke vrucht of delen daarvan. Reikwijdte van de wet De WFW is uitsluitend van toepassing op foetaal weefsel van een doodgeboren vrucht van minder dan 24 weken oud. Het is niet van toepassing op het bewaren en gebruiken van dergelijk weefsel voor pathologisch-anatomisch onderzoek ten behoeve van de betreffende vrouw of op obductie. Ook geldt de wet niet voor ondersteunend weefsel, zoals de placenta, navelstreng en vliezen. De wet is bedoeld als aanvulling op de WMWOM, welke alleen van toepassing is op onderzoek met proefpersonen. De ethische gevoeligheid ligt in het feit dat het een overleden te vroeg geboren vrucht betreft. Inhoud van de wet De wet gaat over het omgaan met foetaal weefsel. In art.10 WFW staat een uitdrukkelijk verbod om bestanddelen van een foetus te bewaren voor nietgeneeskundige doeleinden. Daarnaast zijn procedures opgenomen van informatie aan en toestemming van de donerende vrouw krijgen en is opgenomen wat wel en wat niet met foetaal weefsel mag gebeuren. Om foetaal weefsel te mogen gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek, moet toestemming zijn gegeven door de betrokken vrouw. Er mag geen winstoogmerk bestaan en donatie moet om niet gebeuren. Dat betekent dat de donerende vrouw er geen geld mee mag verdienen. Het gebruik van het weefsel mag alleen geneeskundige en medisch-wetenschappelijke doeleinden kennen. Ook is bepaald dat het weefsel van de geboren foetus niet verwijderd mag worden zolang deze nog leeft. Bij een ter beschikking stelling worden geen gegevens van de betrokken vrouw verstrekt, tenzij het onderzoek dat vergt (omdat afkomst herleidbaar moet zijn). Ook moeten afspraken worden gemaakt over hoe en hoe lang foetaal weefsel wordt bewaard. Bij een vrouw tussen 12 en 15 jaar is ook toestemming nodig van de vertegenwoordiger. De levenspartner van de vrouw hoeft niet om toestemming te worden gevraagd, maar degene wiens zaadcellen betrokken zijn kan wel bezwaar maken. Toestemming voor het gebruik van een foetus voor wetenschappelijk onderzoek impliceert tevens toestemming voor het opzetten van een cellijn (een verzameling van gelijke cellen). Voor wetenschappelijk onderzoek met foetaal weefsel moet een reglement zijn met daarin in elk geval: - De keuze van de vrouwen aan wie toestemming is gevraagd. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 22

23 - De wijze van inlichtingen geven en toestemming vragen. - De wijze en voorwaarden van bewaren van foetaal weefsel. - De openbare verslaglegging over de toepassing van bovenstaande. Toezicht vindt plaats door de Inspectie Gezondheidszorg. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 23

24 Wet Toetsing Levensbeëindiging WTL Het actief beëindigen van een menselijk leven, ook wel euthanasie genoemd, is strafbaar. De Wet Toetsing Levensbeëindiging (WTL) regelt dat de arts, mits hij voldaan heeft aan de zorgvuldigheidseisen, in beginsel gevrijwaard is van strafvervolging. De werkwijze van de arts wordt getoetst door een regionale toetsingscommissie, samengesteld uit een arts, een ethicus en een jurist door de minister van VWS benoemd. Het niet melden van euthanasie is strafbaar. Medisch handelen is onder te verdelen in twee categorieën: normaal medisch handelen en niet normaal medisch handelen. Tot de laatste categorie behoort de actieve levensbeëindiging. Ontstaan van de WTL De bekendste voorstander van het recht op een zelfgekozen einde en ook initiatiefnemer tot regulering is de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie (NVVE). Deze is opgericht in 1973 als reactie op de zaak Postma. De zaak Postma Op 19 oktober 1971 dient een Friese arts haar doodzieke moeder een dodelijke injectie morfine toe. De arts was tot haar daad gekomen nadat haar moeder haar bij herhaling had verzocht een einde aan haar leven te maken. De Rechtbank spreekt uit dat levensverkortend handelen gerechtvaardigd kan zijn als aan bepaalde voorwaarden is voldaan, te weten: - De patiënt is door ziekte of ongeval ongeneeslijk ziek; - Het lichamelijk of geestelijk lijden is voor de patiënt ondraaglijk; - De patiënt heeft te kennen gegeven het leven te willen beëindigen; - De ingreep is door een arts verricht. Omdat de door de arts gebruikte methode als onjuist werd beoordeeld, werd in deze rechtzaak haar beroep op overmacht verworpen. Zij werd, wegens overtreding van art. 293 van het wetboek van Strafrecht, veroordeeld tot een voorwaardelijke gevangenisstraf van een week met een proeftijd van een jaar. Bron: Gedurende vele jaren strijdt deze vereniging tot het maatschappelijk en juridisch aanvaardbaar maken dat in bepaalde situaties actieve levensbeëindiging wordt toegepast. Eind jaren tachtig probeert de politiek openheid rondom actieve levensbeëindiging te bereiken. Hiertoe werd in 1990 de multidisciplinaire Commissie Remmelink benoemd met daarin juristen (waaronder voorzitter Remmelink), een aantal artsen en mevr. Borst-Eilers. Zij kregen de opdracht advies te geven over het beleid inzake euthanasie en overige medisch handelen rond het levenseinde. Na vele onderzoeken en (ethische) discussies, leidt dit in april 2001 tot de WTL. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 24

25 Inhoud van de WTL Met de inwerkingtreding van de WTL werden in het wetboek van strafrecht twee wetsartikelen aangepast. Aan Artikel 293, dat levensbeëindiging op nadrukkelijk verzoek verbiedt, werd een lid toegevoegd waarbij de arts die aan de zorgvuldigheidseisen van de WTL voldoet straffeloos wordt gesteld. Aan Artikel 294 van het wetboek van Strafrecht werd een passage toegevoegd van dezelfde strekking. De WTL zegt dat een arts het leven van een patiënt kan beëindigen als hij heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van de WTL. Deze zorgvuldigheidseisen gaan over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek in samenhang met het ontbreken van enig medisch perspectief op genezing of verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt. Bij het beëindigen van het leven moet de arts handelen volgens zijn beroepsstandaard. Hij is bij het sterven van de patiënt aanwezig en verzamelt de juiste middelen op kundige wijze en dient deze ook zo toe of reikt ze zo aan. De arts moet na het beëindigen van een leven melding aan de gemeentelijke lijkschouwer doen van een niet natuurlijke dood. Reikwijdte van de wet Tot normaal medisch handelen behoren zaken als abstinerend beleid (afzien van verdere behandeling wegens medische zinloosheid), eventueel gekoppeld aan palliatieve (of terminale) sedatie. In dergelijke gevallen kan een natuurlijke doodsoorzaak worden aangegeven. Daarom vallen dit soort handelingen niet onder de WTL. Euthanasie is niet normaal medisch handelen en in beginsel strafbaar. Dit valt onder de WTL. Het gaat dan over euthanasie bij wilsbekwame patiënten. Actieve levensbeëindiging bij wilsonbekwamen (waaronder kinderen tot en met elf jaar) is niet normaal medisch handelen, maar valt toch niet onder de WTL. Hiervoor geldt nog het in 1994 van kracht geworden meldingsprocedure euthanasie. Wanneer iemand onmisbaar is voor het overlijden van een patiënt, is sprake van hulp bij zelfdoding. Hiervoor is geen lijfelijke aanwezigheid nodig. Het voeren van gesprekken omtrent mogelijkheden tot zelfdoding en verleende morele bijstand is niet strafbaar. Hulp bij zelfdoding mag uitsluitend verleend worden door een arts, met inachtneming van de WTL. De WTL geeft geen recht op actieve levensbeëindiging. De arts kan niet gedwongen worden tot handelingen welke niet binnen diens beroepsnorm vallen. Zo kan een arts om die reden weigeren door te verwijzen naar een arts die wel mee wil werken aan euthanasie. Wel moet de arts zorgen voor een goed alternatief in de strijd tegen het lijden. Ook moet een arts meewerken als een patiënt ervoor kiest zich te wenden tot een andere arts. De arts kan zich in geval van euthanasie niet beroepen op de wet BIG, omdat het geen normaal medisch handelen betreft. Dit betekent bijvoorbeeld dat hij niet een andere arts onder supervisie de opdracht kan geven de invasieve handelingen uit te voeren. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 25

26 Ook geniet de arts hier geen strafrechtelijke bescherming op grond van het enkele feit dat hij volgens de medische beroepsstandaard een normale medische handeling verricht heeft. Straf- en schulduitsluiting Ook met de komst van de WTL is euthanasie nog steeds strafbaar. Een arts kan echter worden ontslagen van rechtsvervolging op strafuitsluitingsgronden. Dat betekent dat de arts iets doet wat volgens de wet strafbaar is, maar dat hij op strafuitsluitingsgronden hiervoor niet gestraft wordt. Strafuitsluitingsgronden kunnen zijn: - Rechtvaardigingsgronden: de omstandigheden rechtvaardigen een strafbaar feit: Ontbreken van materiele wederrechtelijkheid: een handeling kan gezien worden als een correct middel om een doel te bereiken. Een voorbeeld hiervan is het toebrengen van letsel aan een ander in de boksring (binnen de grenzen van proportionaliteit), Medische exceptie: een gedraging is niet strafbaar als deze geboden is op grond van medische noodzaak of medisch dringend wenselijk is. Een chirurg mishandelt niet als hij in een lichaam snijdt en Overmacht in de zin van noodtoestand: conflict van plichten, gebaseerd op Artikel 40 wetboek van Strafrecht. Niet strafbaar is hij die een feit begaat waardoor hij door overmacht is gedwongen. Als iemand voor de keuze van twee kwaden staat, dient het zwaarstwegende te worden nagekomen. Sinds de inwerkingtreding van de WTL (1 april 2002) is dit artikel nog van belang voor artsen die zich niet aan alle zorgvuldigheidseisen hebben gehouden. Voor met succes een beroep op noodtoestand dient te zijn voldaan aan: - Gehandeld naar verantwoord medische inzicht. - Overeenkomstig in medisch ethiek geldende normen. - Waarbij de arts kennis van zaken heeft die hij geacht wordt te hebben. - En een keuze is gemaakt uit twee met elkaar strijdige plichten. Naast strafuitsluitingsgronden, kan ook sprake zijn van schulduitsluitingsgronden. Iemand heeft dan weliswaar een strafbaar feit begaan, maar het is hem of haar niet toe te rekenen. Een beroep doen op schulduitsluiting kan bij: Overmacht in de zin van gewetensdrang: Dit beroep heeft voor een arts weinig kans van slagen vanwege de professionaliteit die bij een arts verwacht mag worden of Afwezigheid van alle schuld (rechtsdwaling): Er bestaat onzekerheid over de precieze strekking van de regelgeving. Hierbij moet aantoonbaar meermalen raad zijn gevraagd en overleg zijn gevoerd met deskundig te achten mensen of instanties. De arts kon redelijkerwijze niet weten dat hij strafbaar handelde. Met de WTL is dit bij euthanasie definitief onmogelijk geworden. CNV Publieke Zaak Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 6, 2 e druk 26