Zelfverwonding nooit negeren

Transcriptie

1 Zelfverwonding nooit negeren Vroeger was negeren het geijkte antwoord op zelfverwonding. Maar hier komt de psychiatrie op terug, want cliënten raken er meestal slechts verder door in de put. De veranderde visie op het verplegen van psychiatrische patiënten met zelfverwondend gedrag. Rita heeft zojuist haar zus aan de telefoon gehad, de enige van de familie met wie ze nog contact heeft. Zij is haar steunpilaar. De zus is boos op haar omdat Rita hun vader openlijk beschuldigd heeft van incest. Ze gelooft het niet en wil niets meer met Rita te maken hebben. Het telefoongesprek eindigt in een fikse ruzie. Rita loopt terug naar de afdeling en zet keihard de muziek aan. Een medecliënt die zegt dat ze niet zo asociaal moet doen en de muziek weer zacht zet, krijgt een snauw. Rita gaat in een hoekje zitten en wordt plots heel somber; ze voelt zich alleen op de wereld. Ze krijgt het verwijt dat ze met zo n chagrijnig gezicht beter ergens anders kan gaan zitten. Een verpleegkundige vraagt wat er aan de hand is. Rita reageert niet en tuurt naar buiten. Even later loopt ze naar haar kamer. Iemand roept haar na dat ze daar maar even moet gaan afkoelen. Beelden en gedachten uit het heden en verleden lopen door elkaar. Rita kan dit proces niet meer stoppen, het wordt een chaos in haar hoofd. De spanningen lopen op en de situatie wordt ondraaglijk. Plots snijdt ze een paar keer fors in haar armen met een scheermesje dat onder haar matras ligt. Het bloed dat over haar lichaam vloeit, brengt Rita tot rust. Ze komt in een soort roes. Zo n tien minuten later schrikt ze op van het geklop op haar kamerdeur en ziet ze wat ze zichzelf heeft aangedaan. Negeren is uit Wat te doen als een cliënt zichzelf herhaaldelijk krast of snijdt? Verbandje erom en over gaan tot de orde van de dag, oftewel geen aandacht eraan besteden en vooral zo neutraal mogelijk reageren op de cliënt. Dit was in het verleden vaak het antwoord op zelfverwondend gedrag van psychiatrische patiënten. En op sommige psychiatrische afdelingen is dit nog steeds de praktijk. Waarom? Negeren werd toegepast vanuit de gedachte dat cliënten door te snijden de aandacht willen trekken van de verpleegkundige of hiermee een reactie willen uitlokken bij hun omgeving. Dit vond men ongewenst en daarom werd verpleegkundigen lange tijd geleerd om positieve en negatieve bekrachtiging van snijden en krassen te voorkomen: niet empathisch reageren, geen bezorgdheid laten blijken of extra aandacht geven, maar ook niet boos worden, afkeurend of geïrriteerd reageren. De achterliggende gedachte is dat cliënten ermee zullen stoppen als ze de begeerde aandacht niet krijgen. Maar de psychiatrische verpleegkunde komt terug op deze houding. Want de praktijk wijst uit dat het negeren van zelfverwondend gedrag de cliënt alleen maar bevestigt in haar gevoel van waardeloosheid. Het blijkt dat voor negeren heel wat betere alternatieven bestaan. In dit artikel gaan we in op de achtergronden van zelfverwonding en op de alternatieven voor negeren. We baseren ons hierbij op een onderzoek naar verpleegkundige interventies bij zelfverwondend gedrag. Het onderzoek werd gesubsidieerd door het Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging.De gegevens werden verzameld door middel van literatuuronderzoek, interviews met verpleegkundigen, behandelaars en cliënten en raadpleging van een panel met ervaringsdeskundigen en hulpverleners die in de praktijk veel met cliënten met zelfverwondend gedrag te maken hebben. 1

2 Achtergronden onderzoeken Negeren komt vaak voort uit onwetendheid over de achtergronden en betekenis van zelfverwondend gedrag. Belangrijk is de betekenis van zelfverwondend gedrag te achterhalen en na te gaan wat er precies gebeurt met de cliënt voor, tijdens en na de zelfverwonding. Is het echt bedoeld om te manipuleren of aandacht te vragen? Nee, als de cliënt echt aandacht wil trekken, zijn daar andere manieren voor die haarzelf minder fysieke en psychische schade berokkenen. Zelfverwonding, vaak in de vorm van snijden, krassen of branden, is een teken van onmacht en ernstig lijden. De spanningen zijn om wat voor reden dan ook hoog opgelopen en cliënten zoeken daar een uitweg voor. Het ontbreekt hen aan vaardigheden om deze spanningen op een constructieve manier te ontladen; ze zijn niet in staat er met de verpleegkundige over te spreken. Sommige cliënten gaan dissociëren om angst en andere overweldigende gevoelens te begrenzen. Ze verliezen het contact met de realiteit, worden gevoelloos en raken vervreemd van zichzelf en van anderen. Daarna komt het snijden. Anderen gaan juist dissociëren nadat ze zichzelf verwond hebben. Het gemeenschappelijke is dat ze allemaal de controle verliezen en zelfverwonding het gevolg is. Zelfverwonding is vaak een zeer impulsieve daad. Over de actie zelf en de gevolgen ervan denkt de cliënt niet na. Zo vlak na de zelfverwonding voelt ze zich voor een korte tijd bevrijd van spanningen, heeft ze het gevoel weer in haar lijf te zitten of de controle weer terug te hebben. Maar deze ontspanning is van korte duur. Achteraf voelen veel cliënten zich schuldig of schamen ze zich voor hun verwondingen en verbergen ze deze onder een T-shirt met lange mouwen. Ook negatieve gedachten, zelfhaat en het gevoel slecht te zijn, spelen cliënten achteraf parten. Waarom niet negeren Ook als is zelfverwondend gedrag soms een poging tot communiceren over het onuitspreekbare, dan nog is negeren daar niet het beste antwoord op. Dan blijft immers onduidelijk waarover de cliënt wil communiceren. Belangrijker is samen met de cliënt naar de redenen te zoeken waarom de spanningen zo hoog zijn opgelopen, proberen na te gaan wat ze duidelijk wil maken en samen met haar alternatieve oplossingen te bedenken. Het verpleegdoel is dan beter leren communiceren met de verpleegkundigen en op een meer effectieve manier met anderen leren omgaan. Enkele voorbeelden van alternatieve interventies uit de praktijk zijn: het actief hulp zoeken stimuleren, onderhandelen als de cliënt iets wil afdwingen, haar leren zich bewust te worden van haar gevoelens, en boosheid of teleurstelling te uiten. Directe aanleiding zoeken Uitzoeken dus wat de betekenis van zelfverwonding is voor de cliënt en niet te snel zelf conclusies trekken zonder deze bij de cliënt te verifiëren. Dit brengt bij het volgende argument tegen negeren. De verpleegkundige mist de informatie uit monde van de cliënt zelf over de directe aanleiding voor het snijden. Goede diagnostiek blijft zo achterwege. De aanleiding kan een kleine gebeurtenis zijn die de cliënt van haar stuk heeft gebracht, bijvoorbeeld een bepaalde reactie van een verpleegkundige of medecliënt die haar doet denken aan haar vader door wie ze vroeger misbruikt is. In korte tijd kan de situatie voor de cliënt heel onveilig worden, zonder dat de ander zich daarvan bewust is. Als de zelfverwonding niet of pas een paar dagen later ter sprake komt, loopt men het risico dat de 2

3 cliënt alweer kwijt is wat haar toen zo van streek bracht. Belangrijke informatie voor het creëren van veiligheid in het contact gaat met het negeren dus verloren. Negatief zelfbeeld tegengaan Een andere reden om niet te negeren heeft te maken met het negatieve zelfbeeld van cliënten die zichzelf verwonden. Als verpleegkundigen de cliënt negeren (of de situatie waarin de zelfverwonding optreedt), versterkt dit de gevoelens van waardeloosheid. Het geeft cliënten het gevoel dat ze als persoon niet de moeite waard zijn om mee om te gaan en dat hun zelfverwondend gedrag ondraaglijk is om te zien, te horen of over te spreken. Het zal de drempel voor de cliënt zeker verhogen op deze verpleegkundige af te stappen voor hulp als ze een volgende keer erg gespannen raakt. En dat vertrouwen op de verpleegkundige terug te kunnen vallen in noodsituaties, is nu juist zo belangrijk voor cliënten om hun zelfverwondend gedrag onder controle te kunnen krijgen. Het gevoel niet de moeite waard te zijn, kunnen verpleegkundigen bij de cliënt oproepen door negatief en bestraffend te reageren nadat de cliënt zich weer gesneden heeft en er gehecht moet worden. Cliënten met chronisch zelfverwondend gedrag zijn gewend aan afwijzing, bijvoorbeeld op de EHBO, waar ze naar toe moeten voor hechtingen. Ze voelen zich vernederd door opmerkingen van medisch personeel of verpleegkundigen die ze ervaren als straffend, sarcastisch, bekritiserend of spottend. Zoals een arts die reageert in de trant van je hebt het toch zelf gedaan, dan moet je niet klagen nu als de cliënt zegt dat ze pijn heeft. Suïcidepoging of niet? De cliënt voelt zich door herhaaldelijke afwijzing niet geaccepteerd en dit versterkt het negatieve zelfbeeld en soms zelfs de neiging tot suïcide. Sommige cliënten die zichzelf snijden zijn immers ambivalent over hun wens tot leven en hebben een doodswens. Ze zijn depressief en denken heel negatief over zichzelf. Als anderen dit door hun reacties ook nog eens bevestigen, kan dit de drempel om een eind aan het leven maken verlagen. Het is dus heel belangrijk om met een zekere regelmaat te checken of de cliënt suïcidale gedachten of plannen heeft. Zeker als het suïciderisico onbekend is of de cliënt voor het eerst suïcidaal is, mag zij niet genegeerd worden, vinden de deskundigen uit de praktijk. Is de zelfverwonding een overlevingsstrategie en bedoeld om erger namelijk suïcide te voorkomen? Of moet dit gedrag begrepen worden als een manier om het leven te verdrijven en de dood te voelen? De grens tussen zelfverwonding en suïcidaal gedrag kan gemakkelijk vervagen. Als de cliënt in crisis is en als de verwondingen ernstig zijn, is niet altijd duidelijk wat de intentie van de cliënt was. Zelfs als de verwondingen oppervlakkig zijn, mag nooit zonder dit te staven geconcludeerd worden dat de cliënt dus niet suïcidaal is. Door zelfverwonding te negeren kan de verpleegkundige onbedoelde en soms onomkeerbare risico s nemen. Daar zit natuurlijk niemand op te wachten. Psychose De deskundigen uit de praktijk vinden tot slot dat negeren ook bij cliënten die psychotisch zijn, niet aan te bevelen is. Een stem kan de opdracht hebben gegeven zichzelf te verwonden. Of de cliënt heeft misschien een waan waarin zichzelf straffen noodzaak is. Als de 3

4 verpleegkundige na een gesprekje met de cliënt een duidelijke relatie signaleert tussen de zelfverwonding en de psychose kan ze overleggen met de arts over medicatieverhoging of andere maatregelen. 4

5 Alternatieven voor negeren Tegen een cliënt zeggen dat zelfverwondend gedrag moet stoppen, werkt niet als de cliënt geen andere manieren heeft om met haar problemen om te gaan. Die ontbrekende vaardigheden moeten dus worden aangeleerd. Tot op heden bestonden in de praktijk geen goede richtlijnen voor verpleegkundigen om de cliënten te kunnen helpen. In het onderzoek naar hulp bij zelfverwonding hebben de onderzoekers getracht deze leemte op te vullen. Hieronder komen, aan de hand van de casus van Rita, enkele alternatieven aan de orde. Rita is niet in staat de oplopende spanningen, paniek en angst de baas te blijven. Zelfverwonding is het gevolg. Hoe kan de verpleegkundige haar helpen te voorkomen dat ze in paniek raakt en zichzelf in een impuls verwondt? Hierbij kan de verpleegkundige gebruik maken van de interventie Veiligheid vergroten en angst en spanningen verminderen, die direct ingrijpt op de fase voorafgaand aan het zelfverwondend gedrag. Bij deze interventie hoort een aantal verpleegkundige activiteiten. De verpleegkundige kiest daarbij de activiteiten die bij Rita passen. In een gesprek naar aanleiding van de zelfverwonding komen de verpleegkundige en Rita samen tot de volgende oplossingen. Als Rita zich gespannen voelt, blijft ze op de groep in plaats van dat ze zich terugtrekt op haar kamer. Ze zal regelmatig even contact maken met de verpleging om te voorkomen dat ze wegzakt en last krijgt van nare beelden uit het verleden. Als de spanningen niet vanzelf weggaan, zal Rita uit haar lijstje activiteiten bij spanningen een activiteit kiezen en die uitvoeren. Omdat Rita aangaf regelmatig last te hebben van beelden van vroeger, hebben ze afgesproken dat Rita deze ervaringen opschrijft in haar dagboek en bespreekt met haar behandelaar of persoonlijk begeleider. Hierdoor leert Rita meer grip te krijgen op datgene wat haar overkomt. Tot slot zal de verpleegkundige overleggen met de behandelend arts over kalmerende medicatie die zo nodig kan worden verstrekt als de rest niet helpt. Ook kernproblemen aanpakken Het verhinderen van angst en spanningen is niet het enige dat moet gebeuren om de zelfverwonding van Rita te verminderen. Ook de achterliggende problemen vragen om een gerichte aanpak, waaraan verpleegkundigen een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Uit het onderzoek blijkt dat er vier kernproblemen achter zelfverwonding schuilgaan: stoornissen in het gevoelsleven, de impulscontrole, de zelfbeleving en de omgang met anderen. In plaats van zelfverwonding te bestempelen als een poging tot aandacht trekken, dient de verpleegkundige na te gaan welke van deze vier kernproblemen een rol spelen. Afhankelijk daarvan kan ze kiezen voor de juiste verpleegkundige interventies en activiteiten. Het gaat om de volgende interventies: Cliënt leert controle te krijgen over impulsief gedrag. Hierbij gaat het erom dat de cliënt: - vaardiger wordt in het oplossen van haar eigen problemen; - haar eigen gedachten, gevoelens, motieven en gedrag leert onderzoeken en evalueren; - realistischer naar haar omgeving en zichzelf leert kijken; - het denkpatroon dat tot zelfverwonding leidt, verandert. Cliënten leren gevoelens te hanteren. Hierbij gaat het om het vergroten van de vaardigheden om gevoelens te herkennen, benoemen, ervaren, tolereren of herleiden. Cliënten leren op een effectieve manier met elkaar om te gaan. 5

6 De cliënt leert op zo n manier met anderen om te gaan, dat ze in staat is deze relaties te handhaven én haar zelfrespect te behouden. Cliënt helpen haar gevoel van eigenwaarde te vergroten. In het boek Hulpverlening bij zelfverwonding komen deze vier interventies uitgebreid aan bod. Ze hebben tot doel de achterliggende kernproblemen van zelfverwonding aan te pakken. Er is in totaal een keuze uit meer dan vijftig concrete verpleegkundige activiteiten. Er zijn dus genoeg alternatieven voor negeren. Ella Broers en Jacomine de Lange, Trimbos-Instituut Utrecht In dit artikel wordt gesproken over vrouwelijke cliënten. Het lijkt er namelijk op dat vooral vrouwen zelfverwondend gedrag vertonen: zelfverwonding komt het meest voor bij borderline persoonlijkheidsstoornissen, dissociatieve stoornissen en eetstoornissen, en deze stoornissen worden veel vaker bij vrouwen dan bij mannen gediagnosticeerd. Waltz (1994) meldt dat 73% van de personen met een borderline persoonlijkheidsstoornis vrouw is. Het is onbekend hoe de man-vrouwverhouding is bij ernstige automutilatie zoals amputatie van ledematen of ogen uitsteken. Dit gedrag komt relatief weinig voor en wordt vaker geassocieerd met andere psychopathologie, zoals psychose, manie, depressie of acute intoxicatie. Literatuur - Broers, E., J. de Lange. Hulpverlening bij zelfverwonding in de psychiatrie. Achtergronden, verpleegproces en keuzen in de zorg. Utrecht, Trimbos-instituut. Dit boek is te bestellen bij het Trimbos-instituut te Utrecht (tel ) onder vermelding van reeksnummer Coons, P.M., V. Milstein. Self-mutilation associated with dissociative disorders. Dissociation, 1990, 3, Feddema, K. Agressie en automutilatie bij seksueel getraumatiseerde vrouwen stelt veel hulpverleners voor (te) grote problemen. Sociale psychiatrie, 14 (1995), 42, Herpertz, S. Self-injurious behaviour: psychopathological and nosological characteristics in subtypes of self-injuries. Acta Psychiatrica Scandinavica, 91 (1995), 1, Hofhuis, L.J., L. van Ginkel. De effecten van automutilerend gedrag op medepatiënten en verpleging. In: Twistappels. Zelfbeschadiging in de psychiatrie. Ermelo, Psychiatrisch Ziekenhuis Veldwijk, Pawlicki, C.M., C. Gaumer. Nursing care of the self-mutilating patient. Bulletin of the Menninger Clinic, 57 (1993), 3, Valente, S.M. Deliberate self-injury: management in a psychiatric setting. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 29 (1991), 12, Waltz, J. Borderline disorder. In: M. Hersen, R.T. Ammerman, L.A. Sisson (eds.). Handbook of agressive and distructive behavior in psychiatric patients. New York/London, Plenum Press, Wijk, K. van. De behandeling van automutilatie met behulp van een zelfcontroleprocedure. Directieve therapie, 16 (1996), 1, NEGEREN UITZONDERING In zeer specifieke gevallen kan negeren van zelfverwondend gedrag worden overwogen. Maar dan moet volgens de deskundigen wel aan vijf voorwaarden zijn voldaan: - Er is voldoende diagnostische informatie, er zit een patroon in de zelfverwonding en de uitlokkers zijn bekend. - Negeren is in overleg met de cliënt afgesproken; de cliënt kent en begrijpt de achtergrond van het negeren en ze weet dat er op een later tijdstip wel aandacht is voor de zelfverwonding. - Negeren is in het behandelplan opgenomen. 6

7 - Er is een teamafspraak gemaakt over negeren. - Met de cliënt zijn van tevoren afspraken gemaakt over de interventies die de verpleegkundige na zelfverwonding toepast en wat de cliënt na zelfverwonding doet. Maar zelfs als aan deze voorwaarden is voldaan, is negeren voor verpleegkundigen een grote opgave. Het zelfverwondend gedrag roept ook bij henzelf allerlei gevoelens op, zeker als ze geconfronteerd worden met ernstige en shockerende vormen van zelfverwonding, waarvoor specialistische medische hulp nodig is. En als ze wel proberen hun emoties achterwege te laten, dan komt dit vaak onecht over. Bovendien worden non-verbaal toch allerlei signalen afgegeven. De cliënt is een expert in het opvangen van die tekenen. Dus zelfs in de weinige gevallen dat negeren is toe te passen, blijft het een lastig uit te voeren verpleegkundige activiteit. (Bron: bejegening bij zelfbeschadiging, uit; Nursing 1998, vakmagazine voor verpleegkundigen) 7